• Паллиативная медицинская помощь повышает качество жизни пациентов и их семей, которые сталкиваются с проблемами, сопутствующими опасным для жизни заболеваниям, будь то физические, психосоциальные или духовные.
• По оценкам, ежегодно в паллиативной медицинской помощи нуждаются 40 миллионов человек, 78% из которых проживают в странах с низким и средним уровнем дохода.
• Во всем мире паллиативную медицинскую помощь получают сегодня лишь около 14% людей, нуждающихся в ней.
• Чрезмерные нормативные ограничения в отношении морфия и других основных контролируемых паллиативных препаратов лишают людей доступа к надлежащему обезболиванию и паллиативной медицинской помощи.
• Серьезным препятствием для улучшения доступа являются отсутствие подготовки и информированности в области паллиативной медицинской помощи среди работников здравоохранения.
• Глобальная потребность в паллиативной медицинской помощи будет и далее возрастать вследствие увеличивающегося бремени неинфекционных заболеваний и старения населения.
• Оказание паллиативной медицинской помощи на раннем этапе сокращает ненужные госпитализации и использование медицинских служб.

Паллиативная медицинская помощь является подходом, который улучшает качество жизни пациентов (взрослых и детей) и их семей, которые сталкиваются с проблемами, сопутствующими опасным для жизни заболеваниям. Она предотвращает и облегчает страдания в результате раннего диагностирования, правильной оценки и лечения боли и решения других проблем, будь то физических, психосоциальных или духовных.

Противодействие страданию предполагает решение вопросов, выходящих за рамки физических симптомов. При оказании паллиативной помощи используется комплексный подход к оказанию поддержки пациентам и ухаживающим за ними лицам. Это включает удовлетворение практических потребностей и консультирование при потере близких. При этом обеспечивается система поддержки, чтобы помочь пациентам вести возможно более активный образ жизни до смерти.

Паллиативная медицинская помощь получила недвусмысленное признание в рамках права человека на здоровье. Ее следует оказывать силами ориентированных на человека и комплексных медицинских служб, уделяющих особое внимание конкретным потребностям и предпочтениям индивидуумов.

Паллиативная медицинская помощь необходима при многих заболеваниях. Большинство нуждающихся в ней взрослых страдают такими хроническими заболеваниями, как сердечно-сосудистые (38,5%), рак (34%), хронические респираторные заболевания (10,3%), СПИД (5,7%) и диабет (4,6%).

Паллиативная медицинская помощь может потребоваться при многих других нарушениях, в т.ч. почечной недостаточности, хронических заболеваниях печени, рассеянном склерозе, болезни Паркинсона, ревматоидном артрите, неврологических заболеваниях, деменции, врожденных нарушениях и туберкулезе с лекарственной устойчивостью.

Боль является одним из наиболее частых и серьезных симптомов, который испытывают пациенты, нуждающиеся в паллиативной медицинской помощи. Для устранения боли, сопутствующей многим прогрессирующим заболеваниям на поздней стадии, важное значение имеют опиоидные анальгетики. Например, в конце жизни боль от умеренной до острой будут испытывать 80% больных СПИДом или раком и 67% пациентов с сердечно-сосудистым заболеванием или хронической обструктивной болезнью легких.

Опиоидные препараты также могут облегчить другие распространенные мучительные физические симптомы, в том числе одышку. Борьба с такими симптомами на раннем этапе является частью этического долга облегчить страдание и соблюсти человеческое достоинство.

Ограниченный доступ к паллиативной медицинской помощи

По оценкам, ежегодно в паллиативной медицинской помощи нуждаются 40 миллионов человек, 78% из которых проживают в странах с низким и средним уровнем дохода. Что касается детей, то 89% детей, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи, проживают в странах с низким и средним уровнем дохода и почти половина из них — в Африке.

Для решения проблемы неудовлетворенной потребности в паллиативной медицинской помощи во всем мире необходимо устранить ряд серьезных препятствий:

• национальные меры политики и системы в области здравоохранения часто вообще не включают паллиативную медицинскую помощь;
• обучение работников здравоохранения в области паллиативной медицинской помощи нередко является ограниченным или отсутствует;
• доступ населения к опиоидным анальгетикам является недостаточным и не соответствует международным конвенциями о доступе к основным лекарственным средствам.

В исследовании 2011 года, 1 охватившем 234 страны, территории и района, был сделан вывод о том, что услуги паллиативной медицинской помощи были успешно интегрированы лишь в 20 странах, тогда как в 42% стран они отсутствуют, и еще в 32% стран носят лишь эпизодический характер.

В 2010 году Международный комитет по контролю над наркотиками пришел к заключению, что более чем в 121 стране уровень использования опиоидных анальгетиков является «недостаточным» или «крайне недостаточным», чтобы удовлетворить базовые медицинские потребности. В 2011 году 83% человечества проживало в странах, где доступ к опиоидному обезболиванию является низким или отсутствует 2 .

Другие препятствия к паллиативной медицинской помощи включают:

• отсутствие информированности среди лиц, формулирующих политику, работников здравоохранения и общественности о том, чтó из себя представляет паллиативная медицинская помощь, и какую пользу она может принести пациентам и системам здравоохранения;
• культурные и социальные барьеры (например, представления о смерти и процессе умирания);
• заблуждения относительно паллиативной медицинской помощи (например, мнение о том, что она предназначена только для онкологических больных, или что она полагается в последние недели жизни); и
• ошибочные представления о том, что доступ к опиоидным анальгетикам приведет к усилению токсикомании.

Что могут сделать страны?

На национальных системах здравоохранения лежит ответственность за включение паллиативной медицинской помощи в континуум помощи, оказываемой лицам с хроническими, опасными для жизни нарушениями в рамках с программами профилактики, выявления на раннем этапе и лечения. Это включает, как минимум, следующие элементы:

• Меры политики в области здравоохранения, интегрирующие услуги паллиативной помощи в структуру и финансирование национальных систем здравоохранения на всех уровнях оказания медицинской помощи.
• Меры политики, направленные на усиление и увеличение людских ресурсов, в том числе обучение имеющихся специалистов здравоохранения, включение паллиативной медицинской помощи в основную учебную программу всех новых работников здравоохранения, а также обучение добровольцев и общественности.
• Политику в отношении лекарственных средств, которая обеспечит наличие основных препаратов для воздействия на симптомы, в частности опиоидных анальгетиков для облегчения боли и дыхательной недостаточности.

Паллиативная медицинская помощь особенно эффективна, когда к ней обращаются на раннем этапе болезни. Ее раннее оказание не только улучшает качество жизни пациентов, но и сокращает ненужную госпитализацию и использование медицинских служб.

Паллиативную медицинскую помощь следует оказывать в соответствии с принципами всеобщего охвата медицинским обслуживанием. Все население, независимо от уровня доходов, характера заболевания или возраста, должно иметь доступ к установленному в национальных масштабах набору основных медицинских услуг, включая паллиативную медицинскую помощь. Финансовые системы и системы социальной защиты должны учитывать, что бедные и маргинализированные группы населения обладают правом человека на паллиативную медицинскую помощь.

Специализированная паллиативная помощь является компонентом паллиативного медицинского обслуживания, однако устойчивая, качественная и доступная система паллиативной помощи должна быть интегрирована в первичное медико-санитарное обслуживание, оказание помощи по месту жительства и на дому, а также должна оказывать поддержку семьям и добровольцам местных сообществ, которые оказывают поддержку. Обеспечение паллиативной помощи должно рассматриваться в качестве этического долга работников здравоохранения.

Деятельность ВОЗ

Препараты для оказания паллиативной медицинской помощи, в том числе анальгетики, включены в список основных лекарственных средств ВОЗ для взрослых и детей. Паллиативная помощь получила признание в основных глобальных уполномочивающих документах и стратегиях в отношении всеобщего охвата медицинским обслуживанием, неинфекционных заболеваний и ориентированных на человека и интегрированных служб здравоохранения.

В 2014 году первая в истории глобальная резолюция по паллиативной медицинской помощи WHA 67.19 призвала ВОЗ и государства-члены улучшить доступ к паллиативной медицинской помощи в качестве одного из ключевых компонентов систем здравоохранения, уделяя особое внимание первичной медико-санитарной помощи, оказанию помощи на уровне местных сообществ и на дому. Работа ВОЗ по укреплению паллиативной медицинской помощи будет сосредоточена в следующих областях:

• включение паллиативной медицинской помощи во все соответствующие глобальные планы по борьбе с болезнями и в отношении систем здравоохранения;
• разработка руководящих указаний и методических документов по интегрированной паллиативной помощи с охватом групп заболеваний и уровней медицинской помощи при надлежащем учете этических вопросов оказания всесторонней паллиативной помощи;
• оказание государствам-членам поддержки в улучшении доступа к препаратам, используемым в паллиативной терапии, путем совершенствования национальных нормативных положений и систем обеспечения;
• содействие расширению доступа к паллиативной медицинской помощи для детей (в сотрудничестве с ЮНИСЕФ);
• мониторинг глобального доступа к паллиативной помощи и оценка прогресса, достигнутого в осуществлении программ оказания паллиативной помощи;
• содействие выделению адекватных ресурсов на программы и исследования в области паллиативной медицинской помощи, особенно в странах с ограниченными ресурсами, и
• сбор фактических данных о моделях оказания паллиативной помощи, которые эффективны в условиях стран с низким и средним уровнем дохода.

1 Lynch T, Connor S, Clark D. Mapping levels of palliative care development: a global update. Journal of Pain and Symptom Management 2013;45(6):1094-106

2 Seya MJ, Gelders SFAM, Achara OU, Milani B, Scholten WK. A First Comparison between the Consumption of and the Need for Opioid Analgesics at Country, Regional and Global Level. J Pain & Palliative Care Pharmacother, 2011; 25:6-18.

Диагностируется при выявлении множественных узлов в ней, которые сочетаются с фиброзом. Такие проявления выявляются в ходе прямой визуализации, например, во время лапаротомии либо лапароскопии. Но проводить лапаротомию с диагностической целью нецелесообразно, так как данное оперативное вмешательство может стать основной причиной развития печеночной недостаточности. Так, при лапароскопии на самой поверхности печени можно увидеть узлы, которые можно подвергнуть так называемой прицельной биопсии.

В процессе сцинтиграфии (диагностической визуализации, в процессе которой непосредственно в кровяные русла осуществляется введение радиоактивно маркированных субстанций) выявляется не только снижение всасывания радиофармацевтического препарата, а и его неравномерное распределение, а, следовательно, неравномерное поглощение как селезенкой, так и костным мозгом. Сами узлы не визуализируются.

В ходе ультразвукового исследования выявляются неравномерная плотность ткани печени, не говоря уже про участки повышенной эхогенности. Но все же до появления асцита результаты, полученные в ходе УЗИ, не дают возможности диагностировать цирроз. В ряде случаев узлы регенерации напоминают участки очагового поражения. Чтобы исключить их злокачественную этиологию, следует провести динамическое наблюдение либо же определение уровня а-фетопротеина.

Наиболее экономически оправдана диагностика цирроза при помощи компьютерной томографии (или КТ), позволяющей оценить, во-первых, размеры печени, во-вторых, неровность ее поверхности. На КТ можно выявить жировую инфильтрацию, определить повышение плотности ткани самой печени, зафиксировать объемные образования. К тому же после внутривенного введения специального контрастного вещества отлично визуализируются вены (и воротная, и печеночная), не говоря уже про коллатеральные сосуды и увеличенную селезенку, что является достоверными признаками портальной гипертензии. Определение крупных коллатеральных сосудов, располагающихся вокруг селезенки либо пищевода, является дополнительной информацией, помогающей подтвердить хроническую портосистемную энцефалопатию. В ходе КТ можно выявить также асцит. Таким образом, компьютерная томография – это эффективный метод, посредством которого можно наблюдать за течением цирроза. Кроме того, под контролем КТ выполняется прицельная биопсия печени с наиболее минимальным риском.

Диагностика с помощью биопсии – это достаточно сложная процедура. Так, окрас на такие вещества как ретикулин и коллаген дает возможность выявить вокруг узлов фиброзную ткань. Немаловажное значение отводится таким показателям как отсутствие портальных трактов, полное либо частичное нарушение сосудистого рисунка, присутствие узлов с фиброзными септами, а также неоднородность размеров и, соответственно, внешнего вида гепатоцитов в разных участках.

Особое внимание уделяется оценке функции печени. Так, печеночная недостаточность проявляется следующими признаками: желтухой, асцитом, энцефалопатией, пониженным уровнем альбумина в самой сыворотке, а также недостаточностью протромбина, которую нельзя устранить посредством употребления витамина К.

Портальная гипертензия диагностируется на основании спленомегалии (увеличения селезенки) и варикозного расширения вен пищевода. Также учитывается повышенное давление в воротной вене, выявляемое при помощи современных методов исследования.

Динамическое наблюдение за симптоматикой, гистологической картиной и имеющимися биохимическими показателями функционирования печени позволяет максимально точно оценить степень течения цирроза, которое бывает прогрессирующим, регрессирующим или стабильным.

Лабораторные исследования

1. Общий анализ крови. Выявляется анемия, тогда как про увеличение селезенки свидетельствует панцитопения (низкое содержание эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов). Кроме того, при обострении цирроза наблюдается лейкоцитоз и увеличение показателей СОЭ.
2. Общий анализ мочи. При прогрессировании болезни и в ходе развития гепаторенального синдрома фиксируется протеинурия (белок в моче), цилиндрурия (обнаружение цилиндров), микрогематурия (кровь в моче).
3. Биохимический анализ крови. Фиксируются гипербилирубинемия (увеличение билирубина в сыворотке), гипоальбуминемия (снижение уровня альбумина), гипер альфа2- и у-глобулинемия. Также отмечаются высокие показатели тимоловой пробы и низкие титры сулемовой пробы, гипопротромбинемия (дефицит свертывающего фактора протромбина непосредственно в крови), снижение содержания мочевины, а также холестерина. В активной стадии цирроза печени ярко выражены такие биохимические проявления воспаления как увеличенное содержание гаптоглобина, фибрина, а также сиаловых кислот и серомукоида, повышенное содержание проколлаген III-пептида, являющегося предшественником коллагена.
4. Иммунологическое исследование. Выявляется повышение уровня иммуноглобулинов, увеличение гиперчувствительности Т-лимфоцитов к имеющемуся печеночному специфическому липопротеину. Все приведенные изменения наиболее выражены именно в активной стадии цирроза печени.

Лечение традиционными методами

К основным методам лечения ЦП относят:

• лечение причин развития заболевания, что помогает предотвратить дальнейшие патологические процессы в печени,
• исключение употребления веществ, способных повредить печень (крайне важно исключить прием алкогольных напитков),
• предотвращение и лечение симптоматики цирроза,
• пересадку печени (в случае, если орган существенно поврежден).

Цирроз печени – это болезнь, угрожающая жизни и возникающая по причине воспаления, а также рубцевания печени. Поэтому длительное лечение данного заболевания сконцентрировано в первую очередь на предотвращении и, соответственно, лечении не только симптомов, но и осложнений. Для этого прибегают к помощи медикаментов, диеты и хирургических методов лечения.

Накопление жидкости является основной проблемой, возникающей при циррозе, которая может угрожать жизни больного. И именно диета с достаточно низким содержанием соли способна предотвратить накопление жидкости, однако в большинстве случаев не обойтись без мочегонных средств (например, спиронолактона и фуросемида), выводящих жидкость из брюшины и иных частей тела. Данные препараты предотвращают и лечат водянку. Врачом также могут быть назначены средства, которые можно употреблять длительное время.

С целью удаления жидкости проводится процедура под названием парацентез, в ходе которой сквозь брюшную стенку вводится игла (именно через нее выводится жидкость). Парацентез может использоваться для устранения симптомов острой водянки, которые невозможно вылечить с помощью мочегонных средств либо диеты, ограничивающей употребление соли.

В ряде случаев показано применение антибиотиков (например, ципрофлоксацина или цефотаксима), что помогает устранить бактериальную инфекцию, развившуюся в брюшной полости вследствие накопления жидкости.

Еще одним распространенным и опасным для жизни проявлением ЦП по праву считается кровотечение из вен, относящихся к пищеварительному тракту. Так, при варикозном кровотечении либо риске его образования крайне важно исключить прием аспирина и различных нестероидных противовоспалительных средств.

Для лечения и предотвращение такого рода кровотечения применяются следующие группы препаратов:

• Бета-блокаторы. Так, пропранолол и надол снижают риск развития такого осложнения как варикозное кровотечение, спровоцированное портальной гипертензией. Препараты данной группы снижают давление непосредственно в портальных венах, уменьшая риск рецидивирующего кровотечения.
• Сосудосуживающие препараты. Применяются в лечении резкого возникшего варикозного кровотечения, поскольку они значительно уменьшают кровяной поток в портальных венах.

Для остановки кровотечения и лечения дальнейших осложнений используется эндоскопический варикозный бандаж либо склерозирующая терапия. Данные методы показаны для лечения предотвращения кровотечения в самом пищеводе. Ранее склерозирующая терапия была ведущим методом лечения при первичных кровотечениях, но сегодня к ее помощи прибегают лишь в неотложных случаях. На смену склерозирующей терапии пришел варикозный бандаж, который не вызывает никаких осложнений.

Достаточно редко для остановки кровотечения применяют и шунтирование, в процессе которого поток крови направляется в иные части тела. Данный метод используют в случае, когда варикозное кровотечение нельзя остановить посредством менее вредных и рискованных методов лечения.

Нельзя не сказать и про тампонаду резиновым баллоном, представляющую собой временный метод лечения, используемый для остановки сильного варикозного кровотечения и стабилизации состояние больного, перед тем как приступить к другим методам лечения. В ходе этой процедуры врачом вводится резиновый баллон прямо в желудок, при этом баллон надувается, вследствие чего начинает давить на расширенные вены, тем самым останавливая кровотечение. Данный метод используется редко.

При изменениях функций мозга (энцефалопатии), спровоцированной тем, что печень не в состоянии удалять из крови те вещества, которые вырабатываются болезнетворными бактериями в толстой кишке, необходимо действовать по следующей схеме:

• Принимать лактулозу, предотвращающую накопление аммиака и иных природных токсинов в самой толстой кишке.
• Употреблять определенное количество протеинов, необходимых для полноценного функционирования организма. Так, при серьезном повреждении печени организм не в состоянии нормально усваивать протеин, что может спровоцировать накопление токсинов. Составлением здорового рациона должен заниматься квалифицированный диетолог.
• Не принимать медикаменты, вызывающие сонливость (речь идет про снотворные, успокоительные препараты и наркотические средства), так как они могут значительно усугубить симптоматику энцефалопатии.
• Сотрудничать с лечащим врачом и осуществлять мониторинг состояния здоровья, ведь симптоматика может не проявляться до момента обострения заболевания.

Помимо регулярных осмотров и сдачи анализов, необходимо периодически проводить осмотр расширенных вен и сдавать анализ на выявление рака печени. Осмотр осуществляется при помощи эндоскопа. Если в ходе первичного осмотра варикозное расширение вен не обнаружено, следует повторить процедуру через один – два года. В случае, когда варикоз диагностирован, требуется незамедлительное лечение с применением бета-блокаторов. Также показано использование варикозного бандажа, предотвращающего дальнейшие кровотечения.

Трансплантация печени

На сегодняшний день именно трансплантация печени является тем единственным решением, которое способно возобновить функции печени и вылечить портальную гипертензию. Пересадка органа производится в том случае, когда имеющиеся повреждения печени ставят под угрозу жизнь больного. Большая часть пациентов, которым проводится трансплантация, пребывают на последней стадии болезни, а, следовательно, имеют серьезнейшие осложнения портальной гипертензии.

Пересадка печени – это очень дорогостоящая процедура, которую больной может ожидать длительное время, так как доступно незначительное число органов. При этом пациент должен помнить о том, что операция может не принести желаемого результата (возможно отторжение чужого органа). Учитывая показания и индивидуальные факторы, врач принимает наиболее благоприятное для пациента решение.

Трансплантация осуществляется лишь пациентам с последней стадией цирроза, являющимся кандидатами на пересадку. Кандидат на пересадку в обязательном порядке тщательно обследуется специалистами различных областей медицины, в том числе и психиатром. Кроме того, до операции проводится лечение всех сопутствующих заболеваний.

Кандидаты на пересадку не должны злоупотреблять алкоголем и наркотическими веществами на протяжении полугода до проведения операции, иметь поддержку в семье, должны соблюдать режим употребления послеоперационных медикаментов, предотвращающих отторжение органа.

Паллиативное лечение

При обострении цирроза в ряде случаев показано паллиативное лечение. Так, паллиативная помощь призвана, в первую очередь, повысить качество жизни больного, несмотря на предполагаемую незначительную продолжительность его жизни. Основной принцип такого лечения заключается в том, что какое бы заболевание не было тяжелое, всегда можно отыскать способ повышения качества жизни больного в его оставшиеся дни. Ведь именно облегчение страданий является этическим долгом всех медицинских работников. Любой без исключения пациент с активно прогрессирующим заболеванием, исход которого предрешен, имеет право на квалифицированную паллиативную помощь.

Посредством паллиативного лечения можно контролировать симптоматику, а также побочные эффекты лечения. К тому же этот вид терапии помогает справиться больному с пониманием того тяжелого факта, что в дальнейшем придется жить с неизлечимым заболеванием, планировать будущее, учитывая свое состояние здоровья. Большая работа проводится в рамках этого вида терапии и с родственниками смертельно больного человека, которые должны научиться понимать и поддерживать его. Лечащий врач поможет получить и организовать такое лечение.

Лечение народными средствами

Фитотерапия при лечении цирроза печени поможет улучшить работу печени и нормализовать ее функции.

Рецепт с калганом
Для приготовления настойки необходимо 30 г хорошо измельченных корней растения залить полулитрами водки, настоять в прохладном темном месте 21 день, при этом периодически встряхивая лекарство.
Затем настой процеживается и принимается по 30 капель, разбавляясь с водой, трижды в сутки за 20 минут до еды. Хорошо дополнит действие калгана трава володушка, являющаяся отличным гепатопротектором. Так, даже при отравлении сильным сильнейшим ядом отвар володушки спасет от смертельного исхода. Эта трава противопоказана людям с желчнокаменной болезнью.

Рецепт с расторопшей
Порошок расторопши принимается по половине чайной ложки порядка пяти раз в день (порошок запивается теплой кипяченой воды). Это растение абсолютно безвредно, оно не имеет никаких побочных явлений. Расторопша является самым эффективным растением по излечению всех заболеваний печени. Курс лечения расторопшей составляет один месяц, после чего делается двухнедельный перерыв, а далее курс снова повторяется. Лечение длительное.

Рецепт с цикорием
Корень цикория в качестве настоя либо сока принимается внутрь при циррозе и многих других болезнях печени. Свежеприготовленный сок принимается по одной чайной ложке не более пяти раз в сутки до еды. Для приготовления лекарства две столовые ложки корня настаиваются два часа в полулитре кипятка.

Рецепты со сбором трав
В равном количестве берутся такие травы: володушка, мята обыкновенная, ромашка, пустырник, полынь и чистотел, календула и леспедеца, шиповник красный, крапива, лопух и сенна, земляника, укроп, а также репешок и солянка. Перечисленные травы измельчаются. Так, одна столовая ложка сбора заливается 300 мл кипятка и оставляется в термосе на ночь. Готовый настой процеживается и отжимается. Принимается настой по трети стакана трижды в день, причем за полчаса до еды. Приготовленное лекарство хранится в холодильнике не больше трех суток. Перед употреблением настой нагревается до комнатной температуры. Курс лечения – месяц, дальше делается недельный перерыв и курс повторяется.

Для приготовления еще одного лекарственного средства необходимы следующие ингредиенты:

• цветки календулы – 1 ст. л.,
• цикорий – 2 ст. л.,
• подмаренник – 2 ст. л.,
• листья одуванчика – 2 ст. л.,
• листья лопуха – 2 ст. л.,
• череда трехраздельная – 1 ст. л.,
• крапива двудомная – 1 ст. л.,
• чистотел – 1 ст. л.

Перечисленные составляющие хорошо перемешиваются. Далее столовая ложка смеси заливается стаканом кипятка и оставляется настаиваться в термосе на всю ночь. Утром настой процеживается и принимается в теплом виде по трети стакана трижды в день примерно за полчаса до приема пищи. Перед употреблением лекарства рекомендовано пожевать десять зерен расторопши. Лечение длится месяц, после чего делается перерыв на две недели, и курс возобновляется.

Рецепт с татарником
В емкость помещается два листа растения, добавляется столовая ложка листьев эвкалипта. Полученная смесь заливается литром кипятка. Лекарство настаивается час и пьется частями на протяжении дня.

Рецепт с плауном булавовидным
Чайную ложку сухой травы плауна необходимо залить полным стаканом кипятка, настоять в течение 15 минут. Пьется лекарство по два стакана в день.

Соки
Следует отметить, что на ранних стадиях ЦП рекомендовано употреблять смесь морковного и томатного соков, моркови и шпината (пропорция 10:6). Можно приготовить полезный «коктейль» из моркови, свеклы и огурца (соотношение 10:3:3). Соки желательно пить во время еды, но отдельно от твердой пищи, при этом надо придерживаться определенного временного интервала: так, сначала принимается смесь соков, далее делается тридцатиминутный перерыв, после чего употребляется твердая пищи, требующая пережевывания.

Осложнения

Осложнения цирроза крайне опасны, поскольку могут привести к летальному исходу, поэтому их следует своевременно диагностировать и лечить.

• Портальная гипертензия. Этот синдром повышенного давления в воротной вене спровоцирован нарушением кровотока как в портальных сосудах, так и в печеночных венах (не говоря уже про нижнюю полую вену).
• Кровотечение из расширенных вен пищевода.
• Печеночная кома. Представляет собой расстройство функций ЦНС, сопровождающееся утратой сознания, отсутствием рефлексов, нарушением кровообращения.
• Первичная карцинома печени. Это злокачественная опухоль, которая развивается из гепатоцитов.
• Тромбоз воротной вены. Это процесс формирования тромба, в ходе которого может произойти полная окклюзия просвета сосуда, который дренирует русло органов ЖКТ.
• Гиперспленизм. Это синдром, который характеризуется снижением содержания форменных элементов крови.
• Анемия (либо малокровие).
• Лейкопения. Это снижение числа лейкоцитов непосредственно в периферической крови.
• Септицемия. Инфицирование крови, развившееся вследствие попадания болезнетворных бактерий в кровь из источника инфекции или же из очага воспаления.
• Холецистит (либо воспаление желчного пузыря).
• Холангит. Это воспаление желчных протоков, которое возникает из-за нарушения проходимости желчевыводящих путей, а также вследствие инфицирования желчи.
• Панкреатит (либо воспаление поджелудочной железы).
• Неспецифический терминальный эндокардит (или воспаление эндокарда).
• Гепаторенальный синдром. Это патологическое состояние, которое проявляется при тяжелом поражении печени и проявляется вторичным нарушением функции почек.
• Печеночная энцефалопатия. Представляет собой обратимое повреждение различными токсинами головного мозга. Сопровождается нарушениями сознания, интеллекта, поведения и нервно-мышечными расстройствами.

Следует отметить, что больные циррозом печени наиболее подвержены всевозможным бактериальным, а также вирусным инфекциям, нежели все здоровые люди. Зачастую у таких пациентов диагностируются инфекции как дыхательных путей, так и мочевой системы. В некоторых случаях температура у больных повышается без определенной причины. Данное обстоятельство связано в первую очередь с увеличенной всасываемостью из кишечника различных токсических микроорганизмов. Подобное состояние называется эндотоксемией.

Прогноз

Сформировавшийся цирроз печени – это необратимое состояние, но своевременно начатое грамотное лечение причины, спровоцировавшей развитие этой болезни, а также правильный образ жизни способствуют тому, что ЦП долгое время остается на компенсированной стадии.

Надо сказать, что прогноз цирроза печени достаточно непредсказуем и зависит от следующих факторов:

• причины развития заболевания,
• стадии течения,
• возраста пациента.

Не стоит забывать о том, что цирроз печени – это неизлечимая болезнь (исключением являются случаи, когда больным делают пересадку печени). При правильном и своевременно проведенном лечении цирроза можно компенсировать заболевание на протяжении продолжительного времени (вплоть до 20 лет и больше), тем самым поддерживая нормальное функционирование печени. Кроме того, четкое соблюдение предписанного лечения и разработанной диеты, а также полный отказ от алкоголя существенно увеличивают шансы больного на компенсацию заболевания.

Профилактика

Первичная профилактика ЦП заключается, прежде всего, в предупреждении и, соответственно, своевременном лечении болезней, которые и приводят к циррозу печени (речь идет в первую очередь об алкоголизме и вирусных гепатитах).

Вторичная профилактика включает следующие советы и предписания:

• Полноценный отдых. Так, больные ЦП должны отдыхать при первых же признаках усталости.
• Исключение поднятия тяжести (чрезмерные нагрузки могут спровоцировать такое осложнение как желудочно-кишечное кровотечение).
• Нормализацию частоты стула. Больные циррозом печени должны осуществлять дефекацию не меньше одного раза в сутки. С целью нормализации функционирования кишечника показан прием «полезных» бактерий (лактулозы).
• Прием полиферментных препаратов для улучшения пищеварения.
• Ежедневное измерение веса тела, объема живота на уровне пупка (так, увеличение объема живота и резкая прибавка в весе свидетельствуют о задержке жидкости в организме).
• Ежедневный подсчет баланса жидкости за сутки (или диурез): так, подсчитывается объем всей употребляемой внутрь жидкости и объем той, которая была выделена при мочеиспускании. Количество последней должно быть примерно на 250 – 300 мл больше, чем количество первой.

Диета

Крайне важно поддерживать диету при циррозе печени, что поможет устранить и предотвратить развитие различных осложнений. Так, из рациона больного исключаются такие продукты и напитки как минеральная вода с содержанием натрия, алкоголь, соль и продукты, в которых присутствует пекарный порошок, питьевая сода (пирожные, бисквит, печенье, а также торты и выпечка), соленья и оливки, ветчина и бекон, солонина и языки, устрицы и мидии, сельдь, рыбные, а также мясные консервы, колбаса и майонез, всевозможные баночные соусы, сыр и мороженое.

Рекомендовано при приготовлении пищи использовать разные приправы, среди которых лимонный сок и апельсиновая цедра, лук и чеснок, бессолевые кетчупы, перец, горчица, шалфей, а также тмин, петрушка, майоран, гвоздика и лавровый лист. В сутки разрешено употреблять 100 г говядины либо же мяса домашней птицы (можно готовить кролика либо рыбу), одно яйцо. А вот молоко в рационе следует ограничить до одного стакана в сутки. Разрешается есть нежирную сметану и сваренный без добавления соли рис. Показаны любые свежие овощи и фрукты.

Ниже приведено примерное дневное меню для больных ЦП.

• Завтрак. Крупяная каша (можно использовать манку, гречку, пшено и овсянку) со сливками, сахаром либо печеными фруктами. Утром можно съесть не больше 60 г бессолевого хлеба (подойдут бессолевые сухари с несоленым маслом или медом), одно яйцо, чай либо кофе с добавлением молока.
• Обед. Порядка 60 г говядины или же мяса домашней птицы (можно остановить свой выбор на 90 г белой рыбы), картофельный гарнир, зелень, фрукты (можно свежие, а можно печеные).
• Полдник. Бессолевой хлеб (60 г), несоленое масло, джем или помидор, чай либо некрепкий кофе с нежирным молоком.
• Ужин: Бессолевой суп, говядина, рыба либо мясо домашней птицы, гарнир из картофеля, зелень, фрукты, сметана, а также чай либо кофе с молоком.

Цирроз печени представляет собой состояние, при котором печень не функционирует должным образом из-за длительного её повреждения. Как правило, заболевание протекает медленно в течение нескольких лет. Изначально, заболевание не проявляется в виде каких-либо симптомов. По мере прогрессирования заболевания, человек может начать чувствовать усталость, слабость, зуд, отёк голеней, кожа становится желтоватой, синяки появляются легко, жидкость может накапливаться в брюшной полости, а на коже могут появиться паукообразные гемангиомы. Накопленная в брюшной полости жидкость может самопроизвольно инфицироваться. Другие осложнения включают в себя печёночную энцефалопатию, кровотечения из расширенных вен пищевода и рак печени. Печёночная энцефалопатия приводит к путанице у человека, а также потере сознания. Цирроз печени чаще всего вызывается употреблением алкоголя, гепатитом В, гепатитом С и неалкогольной жировой болезнью печени. Как правило, для того чтобы проявился цирроз печени, необходимо употреблять два или три алкогольных напитка в день в течение нескольких лет. Неалкогольная жировая болезнь печени происходит из-за ряда причин, включая избыточную массу тела, диабет, высокое содержание жиров в крови, а также высокое кровяное давление. Менее частыми причинами являются аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз печени, гемохроматоз, различные лекарственные препараты и камни в желчном пузыре. Цирроз печени характеризуется замещением нормальной ткани печени рубцовой тканью. Эти изменения приводят к нарушениям функции печени. Диагноз ставится на без анализов крови, медицинской визуализации и биопсии печени. Некоторые причины цирроза, такие как гепатит В, могут быть предотвращены с помощью вакцинации. Лечение, в частности, зависит от причины заболевания. Зачастую целью является предотвращение ухудшения состояния и избегание осложнений. Гепатит В и С могут лечиться при помощи противовирусных препаратов. Аутоиммунные гепатиты лечат с помощью стероидных препаратов. Урсодиол может быть полезным, если заболевание вызвано закупоркой желчных протоков. Другие препараты могут быть полезными в случае таких осложнений как опухоль, печёночная энцефалопатия, расширенные вены пищевода. При тяжёлом течении цирроза печени пересадка печени может быть одним из вариантов. В 2013 году цирроз печени унёс жизни 1,2 миллиона человека, в 1990 году - 0,8 миллионов. Из них, злоупотребление алкоголем вызвало 384000 смертей, гепатит С - 358000 смертей, гепатит В - 317000 смертей. В США от цирроза печени умирает больше мужчин, нежели женщин. Самым первым описанием данного состояния является описание Гиппократом, проведённое в 5 веке до н.э. Слово “цирроз” греческого происхождения; оно означает “желтоватое состояние”.

Признаки и симптомы

Цирроз печени имеет множество проявлений. Эти признаки и симптомы могут быть как прямым результатом нарушения клеток печени, так и вторичным проявлением портальной гипертензии. Существует несколько проявлений, причины которых являются неспецифическими, однако и они могут вызвать цирроз печени. Точно так же, отсутствие этих проявлений не исключает возможность развития цирроза. Цирроз печени прогрессирует медленно и постепенно. Когда его проявления являются заметными, стадия его прогрессирования заставляет бить тревогу. Слабость и потеря массы тела являются одними из ранних симптомов.

Дисфункция печени

Следующие показатели являются прямыми последствиями нефункционирования клеток печени.

Сосудистая звёздочка или паукообразный невус являются сосудистыми поражениями, состоящими из центральных артериол, окружённых многочисленными маленькими сосудами (отсюда и название “паукообразный”); этот процесс вызван увеличением уровня гормона эстрадиола. Одно исследование показало, что сосудистые звёздочки выявляются в трети случаев.

Ладонная эритема представляет собой покраснение ладоней на возвышении большого пальца кисти и возвышении мизинца, что также является результатом высокого уровня эстрогена.

Гинекомастия или увеличение размера грудной железы у мужчин, не являясь злокачественным проявлением, вызвана увеличение эстрадиола и может происходить у двух третей пациентов. Этот процесс отличается увеличения жира в груди у пациентов с избыточной массой тела.

Гипогонадизм, являющийся снижением половых гормонов и проявляющийся как импотенция, бесплодие, потеря сексуального влечения, атрофия яичек, могут быть следствием травмы или подавления функций гипоталамуса / гипофиза. Гипогонадизм связан с циррозом из-за алкоголизма и гемохроматоза.

Размер печени может быть увеличенным, нормальным или усохшим у больных с циррозом печени.

Асцит или накопление жидкости в брюшной полости приводит к увеличению боковой притуплённости (необходимо 1500 мл для обнаружения боковой притуплённости). Может быть замечен при увеличении обхвата живота.

Печёночное зловоние является затхлым запахом изо рта, вызванное повышением уровня диметилсульфида.

Жёлчность является жёлтым окрашиванием кожи и слизистых оболочек (особенно заметно на глазах) из-за повышения уровня билирубина (по крайней мере, 2-3 мг на дл или 30 мкмммоль на л). Моча также может стать более тёмной.

Портальная гипертензия

Цирроз печени сопротивление потоку крови, увеличивая давление в системы портальных вен, приводя к портальной гипертензии. Эффекты портальной гипертензии включают:

Спленомегалию (увеличение размера селезёнки), обнаруживаемую у 35-50% пациентов.

Варикозное расширение вен пищевода, возникающее тогда, когда коллатерный портальный кровоток проходит через сосуды в желудке и пищевода (процесс называется портокавальным анастомозом. Когда кровеносные сосуды становятся больше, такое состояние называются варикозным расширением вен, что говорит о риске того, что вены могут лопнуть.

Голова медузы представляет собой расширенные вены пупка в связи с портальной гипертензией. Кровь из системы портальных вен шунтируется через вены пупка и в итоге доходит до брюшных венозных стенок; конечный итог этот процесса внешне напоминает голову медузы.

Шум Крювелье-Баумгартена представляет собой гул, слышный в эпигсатральной области (при обследовании стетоскопом), вызванный побочными соединениями, которые образуются между портальной системой и венами пупка в результате портальной гипертензии.

Неустановленные причины

Существуют некоторые изменения, наблюдаемые при циррозе, причина которых не выявлена. Также может отмечаться признаки других не связанных с печенью причин.

Изменения ногтей:

Полосовидная лейкония - парные горизонтальные полосы, разделённые нормальным цветом, приводя к гипоальбуминемии (неадекватная выработка альбумина). Это не является специфичным для цирроза печени.

Ногти Терри (двойные ногти) - две трети ногтевой пластины белые, а одна треть красная, также вызвано гипоальбунемией.

Утолщение концевых фаланг пальцев - угол между ногтевой пластиной и прокисмальным ногтём превышает 180 градусов. Это не является специфичным для цирроза печени и может происходить при разных состояниях.

Гипертрофическая остеоартропатия. Представляет собой хронический пролиферативный периостит длинных костей, который может вызывать сильные боли. Не является специфическим проявлением для цирроза печени.

Контрактура Дюпюитрена. Представляет собой утолщение и укорочение ладонной фиксации (ткани на ладони рук), которая приводит к сгибательным деформациям пальцев. Вызывается фиброплатической пролиферацией (увеличение роста) и нарушениями отложения коллагена. Достаточно часто встречается (у 33% пациентов).

Другое. Слабость, утомляемость, анорексия, потеря массы тела.

Запущенное заболевание

По мере прогрессирования болезни могут развиваться осложнения. У некоторых людей эти проявления могут быть первыми признаками заболевания.

Синяки и кровотечение в результате пониженной выработки факторов свёртывания крови.

Печёночная энцефалопатия - печень не очищает организм от аммиака и связанных с ним азотистых веществ в крови, которые доставляются в головной мозг, поражая его функционирование; может проявляться пренебрежением собственным внешним видом, отсутствием реакции, забывчивостью, проблемами с концентрацией или изменениями в привычках сна. Это может отмечаться во время тестирования на астериксис, который представляет собой двусторонней асинхронное хлопанье вытянутыми, изогнутыми назад руками, у пациентов с печёночной энцефалопатией.

Чувствительность к лекарственным препаратам, вызванная снижением метаболизма активных соединений.

Острое повреждение почек (в частности, гепаторенальный синдром).

Причины

У заболевания может быть множество возможных причин; иногда более, чем одна причина может отмечаться у того же человека. В глобальном масштабе, 57% случаев цирроза печени связано или с гепатитом В (30%), или с гепатитом С (27%). Употребление алкоголя является ещё одним важным фактором, на который приходится около 20% случаев.

Алкогольная болезнь печени (АБП). Алкогольный цирроз печени развивается у 10-20% людей, которые злоупотребляют алкогольными напитками в течение десяти лет или более. Алкоголь, по-видимому, повреждает печень, блокируя нормальный метаболизм белков, жиров и углеводов. Это повреждение происходит через формирование ацетальдегида из спирта, который сам по себе является реактивным, а также способствует накоплению веществ в печени. У пациентов может отмечаться одновременное проявление гепатита с лихорадкой, гепатомегалией, желтухой и анорексией. AST и ALT повышены, но их значения меньшее 300 МК на литр, причём соотношение AST к ALT превышает 2,0; такой показатель достаточно редко отмечается при других заболеваниях печени. В США около 2/5 смертей, связанных с циррозом печени, вызваны алкоголем .

Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ). При НАСГ жир накапливается в печени, вызывая образование рубцовой ткани. Этот тип гепатита, по-видимому, связан с ожирением (40% пациентов с НАСГ), сахарным диабетом, белковой недостаточностью, ишемической болезнью сердца, лечением кортикостероидными препаратами. Это расстройство является аналогичным болезни печени, но пациент при этом не злоупотреблял алкоголем. Для постановки диагноза необходимо проведение биопсии.

Хронический гепатит С. Заражение вирусом гепатита С вызывает воспаление печени, поражая её в разной степени. В течение нескольких десятилетий это воспаление и изменение проявления воспаления может привести к циррозу печени. У 20-30% пациентов с хроническим гепатитом С развивается цирроз печени. Факторы риска включают в себя человеческие стимуляторы полиморфизма, такие как TGF-бета1 и ангиотензин, а также иммунные вариации фенотипа, такие как пациенты с иммунносупрессией. Цирроз печени, вызванный гепатитом С и алкогольной болезнью печени, представляют собой наиболее распространённые причины пересадки печени. Он может быть выявлен при помощи серологических анализов, которые обнаруживают антитела гепатита С или вирусного РНК. Иммуноферментный анализ (ИФА-2) представляет собой наиболее часто используемый скрининговый тест в США.

Хронический гепатит В. Вирус гепатита В вызывает воспаление в печени, повреждая её; течение такого процесса в течение нескольких десятилетий может привести к циррозу печени. Гепатит D зависит от присутствия гепатита В/ ускоряя вероятность проявления цирроза. Хронический гепатит В может быть диагностирован при обнаружении HBsAG спустя 6 месяцев после изначального заражения. HBeAG и HBV ДНК служат для оценки того, если пациенту необходима противовирусная терапия.

Первичный билиарный цирроз печени. Повреждение желчных протоков ведёт к вторичному повреждению печени. Заболевание может протекать бессимптомно или вызывать усталость, зуд и желтуху без гиперпигментации кожи с гепатомегалией. Отмечается увеличение щелочной фосфатазы, а также повышение уровней холестерина и билирубина. Золотым стандартом диагностики являются антимитохондриальные антитела (дают положительным результат в 90% случаев ПБЦП). Биопсия печени показывает наличие повреждений желчных протоков. Заболевание чаще встречается у женщин.

Первичный склерозирующий холангит. ПСХ представляет собой прогрессивное холестатическое расстройство, выражающееся зудом, стеатореей, недостатком жирорастворимых витаминов и болезнью метаболизма костей. Существует чётко выраженная связь с воспалительным заболеванием кишечника (ВЗК), в особенности с неспецифическим язвенным колитом. Наилучшим методом диагностики является контрастная холангиография, которая отображает диффузные, мультифокальные стриктур и фокусное расширение желчных протоков, которые выглядят, как бусы. Уровень неспецифического сывороточного иммуноглобулина также может быть повышен.

Аутоиммунный гепатит. Это заболевание вызвано иммунологическим повреждением печени, которое способствует воспалению, которое приводит к образованию рубцов и циррозу. Результаты исследований показывают увеличения глобулинов в сыворотке крови, в частности, гамма глобулинов. Благотворное влияние оказывает терапия преднизолоном и / или азатиоприном. Цирроз печени, вызванный аутоиммунным гепатитом, имеет уровень выживаемости в течение 10 лет, равный свыше 80%.

Наследственный гемохроматоз. Обычно присутствует наряду с семейной историей цирроза, гиперпигментацией кожи, сахарным диабетом, псевдоподагрой и / или кардиомиопатией; все они являются результатом перенасыщения организма железом. Лабораторные исследования натощак показывают перенасыщение трансферрином свыше 60% и ферритином свыше 300 нг на мл. Для определения мутаций HFE могут использоваться генетические тестирования. Если эти мутации выявляются, то необходимость биопсии отпадает. Лечение проводится при помощи кровопускания с целью снижения общего уровня железа в организме.

Болезнь Вильсона. Является аутосомно-рецессивным заболеванием с низким уровнем церулоплазмина в сыворотке крови и повышенным уровнем меди в печени при проведении биопсии; отмечается также повышенный уровень меди в моче в течение 24 часов. Могут также отмечаться кольца Кайзера-Флейшера в роговице и изменения психического состояния. Это заболевание поражает 1 из 30000 людей.

Индийский детский цирроз представляет собой форму неонатального холестаза, которая характеризуется осаждением меди печени.

Дефицит альфа-1-антитрипсина (ДА1А). Представляет собой аутосомно-рецессивное заболевание, сопрождающееся пониженными уровнями фермента альфа-1-антитрипсина. Пациенты могут также иметь ХНЗЛ, в частности, если они курили или курят на данный момент. Сывороточные уровни ААТ являются низкими, а биопсия печени показывает положительный результат в отношении реактива Шиффа. Рекомбинантный ААТ используется для предотвращения заболеваний лёгких, вызванных дефицитом ААТ.

Сердечный цирроз печени. Вызывается хронической правосторонней сердечной недостаточностью, что приводит к перегруженности печени.

Галактоземия.

Болезнь Андерсена.

Муковисцидоз.

Гепатотоксичные препараты или токсины.

Патофизиология

Печень играет важную роль в синтезе белков (например, альбумина, факторов свёртывания крови и комплементов), детоксификации и хранении (например, витамина А). Кроме того, он принимает участие в метаболизме липидов и углеводов. Циррозу печени часто предшествует гепатит и жировая дистрофия печени (стеатоз) независимо от причины. Если причина устраняется на этом этапе, изменения являются всё ещё обратимыми. Патологическим признаком цирроза печени является развитие рубцовой ткни, которая заменяет нормальную паренхиму. Эта рубцовая ткань блокирует портальный кровоток через органы, нарушая нормальную функцию. Последние исследования показывают ключевую роль звёздчатых клеток (тип клеток, которые обычно содержат в себе витамин А) в развитии цирроза печени. Повреждение паренхимы печени (вследствие воспаления) приводит к активации звёздчатой клетки, что увеличивает фиброз (через выработку миофибробластов), затрудняя циркулирующий кровоток. Кроме того, она секретирует TGF-бета1, что приводит к фиброзной реакции и разрастанию соединительной ткани. Кроме того, она выделяет TIMP 1 и 2, которые являются естественными ингибиторами матриксных металлопротеиназ, которые предотвращают разрушение фиброзного материала во внеклеточном матриксе. Фибринозные тяжи (перегородки) разделяют узелки гепатоцитов, которые, в конечном счёте, изменяют всю архитектуру печени, что приводит к общему снижению кровотока. Селезёнка становится перегруженной, что приводит к увеличению гиперспленизма и секвестрации тромбоцитов. Портальная гипертензия является ответственной за наиболее тяжёлые осложнения цирроза печени.

Диагностика

Золотым стандартом диагностики цирроза печени является биопсия печени, путём чрескожного, трансюгулярного, лапароскопического подходов или с помощью тонкой иглы. Биопсия не требуется, если клинические, лабораторные и радиологические данные говорят о циррозе печени. Кроме того, существует небольшой, но значительный риск при проведении биопсии печени, и цирроз печени сам по себе предрасполагает к осложнениям, вызванным биопсией печени. Лучшими предикторами цирроза печени являются асцит, количество тромбоцитов менее 160000 на мм3, паукообразная гемангиома и дискриминантный показатель Боначини при циррозе печени свыше 7.

Лабораторные данные

Следующие характеристики являются типичными для цирроза печени:

Тромбоцитопения - обычно является многофакторной. Из-за алкогольного подавления костного мозга, сепсиса или отсутствия фолиевой кислоты происходит секвестирование в селезёнке, а также уменьшение уровня тромбопоэтина. Тем не менее, это состояние редко приводит к снижению тромбоцитов до уровня менее 50000 на мл.

Аминотрасферазы - АСТ и АЛТ незначительно повышаются, причём АСТ превышает АЛТ. Тем не менее, нормальные уровни аминотрансфераз не исключают цирроза печени.

Щелочная фосфатаза - слегка увеличивается, однако менее, чем в 2-3 раза, чем верхний порог нормы.

Гамма-глутамил трансфераза - коррелирует с уровнями аминострансфераз. Обычно её уровня значительно повышен при хронической болезни печени, вызванной употреблением алкоголя.

Билирубин - уровень соответствует норме при компенсации, однако может увеличиваться по мере прогрессирования цирроза печени.

Альбумин - уровень падает при ухудшении синтетической функции печени наряду с ухудшением цирроза печени, так как альбумин синтезируется только в печени.

Протромбиновый индекс - увеличивает, так как печень синтезирует факторы свёртывания крови.

Глобулины - увеличиваются за счёт шунтирования бактериальных антигенов от печени к лимфоидной ткани.

Сывороточный натрий - гипонатриемия происходит из-за неспособности выводить свободную воду, что вызвано высокими уровнями АДГ и альдостерона.

Лейкопения и нейтропения - вызваны спленомегалией с селёзночным скоплением лейкоцитов по краю участка воспаления.

Дефекты коагуляции - печень вырабатывает большинство факторов коагуляции, и, таким образом, коагулопатия коррелирует с ухудшением болезни печени.

На сегодняшний день, существует 6 подтверждённых и запатентованных комбинаций этих маркеров в качестве неинвазивных биомаркеров фиброза (а также цирроза печени): ФиброТест. Другие лабораторные исследования, проведённые в отношении недавно диагностированного цирроза печени, могут включать:

Серологию вирусов гепатита, антитела (АНА, антигладких мышц, антимитоходрий, анти-LKM).

Ферритин и насыщение трансферрина: избыток маркеров железа, как при гемохроматозе, меди и церулоплазмина: маркеры перегрузки меди, как при болезни Вильсона.

Уровни иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgA) - эти иммуноглобулины являются неспецифическими, но могут помочь в различении причин.

Холестерин и глюкоза.

Альфа-1-антитрипсин.

Изображения

Для определения цирроза печени обычно используется ультразвуковое исследование. Оно может показать небольшую печень с узлами наряду с повышенной эхогенностью с нерегулярно появляющимися областями. Другие выводы, указывающие на цирроз, в рамках полученных изображений, включают увеличенную хвостатую долю печени, расширение трещин печени и увеличение селезёнки. Увеличенная селезёнка (спленомегалия), которая обычно занимает менее 11-12 см у взрослых, может говорить о циррозе с портальной гипертензии в определённых клинических условиях. Ультразвук может также экранировать гепатоцеллюлярную карциному, портальную гипертензию и синдром Бадда-Киари (по оценке кровотока в печёночной вене). Цирроз печени диагностируется различными эластографическими методами. Так как циррозная печень в целом жёстче, чем здоровая печень, выявление изображения жёсткой печени может предоставить диагностическую информацию о расположении и серьёзности цирроза. Используемые методы включают переходную эластографию, метод акустической лучевой импульсной визуализации, изображение сверхзвукового сдвига и магниторезонансную эластографию. По сравнению с биопсией, эластография может охватывать гораздо большую площадь и является безболезненной. Она показывает разумную корреляцию с тяжестью цирроза печени. Другие тесты, проведённые в конкретных условиях, включают КТ-сканирование живота и МРТ (МРХПГ) печени / желчного протока.

Эндоскопия

Гастроскопия (эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки) выполняется у пациентов с выявленным циррозом печени для того, чтобы исключить возможно варикозного расширения вен пищевода. Если оно обнаруживается, может быть применена профилактическая локальная терапия (склеротерапия или исчернённость), а также начато бета-блокаторное лечение. Достаточно редко могут встречаться заболевания желчных протоков, такие как первичный склерозирующий холангит, приводя к циррозу печени. Визуализация желчных протоков, таких как ЭРХПГ или MRCP (МРТ желчных путей и поджелудочной железы), может помочь в диагностике.

Патология

Макроскопически, печень является изначально увеличенной, однако по мере прогрессирования заболевания она становится меньше. Её поверхность является неровной, консистенция плотная, а цвет жёлтый (если отмечается связь со стеатозом). В зависимости от размеров узелков отмечается наличие трёх макроскопических типов: микродонулярный, макродонулярный и смешанный цирроз печени. В отношении микродонулярной формы (цирроз печени Лаэннека или портальный цирроз печени) регенерирующие узелки меньше 3 мм. При макродонулярном циррозе печени (постнекротический цирроз печени) узелки превышают 3 мм. Смешанный цирроз состоит из узелков различных размеров. Тем не менее, цирроз определяется своими патологическими особенностями при микроскопии: (1) присутствием регенерации гепатоцитных узелков и (2) присутствием фиброза или осаждения соединительной ткани между этими узелками. Клиническая картина фиброза может зависеть от основного раздражителя, приведшего к циррозу печени. Фиброз может также прогрессировать и далее, даже если основная причина, вызвавшая его. решена или подавлена. Фиброз при циррозе печени может привести к разрушению других нормальных тканей в печени, включая синусоиды, пространство Диссе и другие сосудистые структуры, что приводит к изменению сопротивления кровотоку в печени и портальной гипертензии. Цирроз может быть вызван различными субъектами, которые поражают печень различными методами, вызывая специфические аномалии. Например, при хроническом гепатите В, отмечается наличие инфильтрации паренхимы печени с лимфоцитами. При сердечном циррозе существуют эритроциты и большее количество фиброза в ткани, окружающую печёночные вены. При первичном билиарном циррозе печени отмечается наличие фиброза вокруг желчных протоков, гранулема и объединённой желчи. И, наконец, при алкогольном циррозе, отмечается наличие инфильтрации печени нейтрофилами.

Сортировка по классам

Тяжесть цирроза печени зачастую классифицируется при помощи балла тяжести печёночной недостаточности, согласно классификации Чайлда в модификации Пью. Эта система оценки включает билирубин, альбумин, INR, наличие и выраженность асцита и энцефалопатии для классификации пациентов на классы А, В и С. Класс А имеет благоприятный прогноз, в то время как класс С говорит о высоком риске смерти. Она была разработана в 1964 году Чайлдом и Туркоттом, а затем доработана в 1973 году Пью и другими учёными. Более современные оценки, используемые в распределении необходимости пересадки печени и других контекстах, включают в себя модель для конечной стадии заболевания печени (МКСЗП) и её педиатрический аналог. Печёночный градиент венозного давления (разница в венозном давлении между афферентной и эфферентной кровью к печени) также определяет тяжесть цирроза, хотя и тяжело измеряется. Значение, равное 16 мм или превышающее его, говорит о значительно повышенном риске смерти.

Профилактика

Основными стратегиями профилактики цирроза печении и его компенсации являются кампании по снижению потребления алкоголя (путём ценовых стратегий, кампаний общественного здоровья и индивидуальных консультаций), программы по снижению передачи вирусного гепатита, а также скрининги родственников людей с наследственными заболеваниями печени. Мало что известно о модуляторах риска и прогрессирования цирроза печени. Употребление кофе, по-видимому, помогает защитить от цирроза печени.

Лечение

Как правило, повреждение печени от цирроза имеет необратимый характер, однако лечение может остановить или отсрочить дальнейшее прогрессирование, уменьшив тем самым осложнения. Рекомендуется придерживаться здоровой диеты, так как цирроз печени является достаточно энергоёмким процессом. Необходимо старательно придерживаться такого образа жизни. Антибиотики прописываются при наличии инфекций, а различные лекарственные препараты могут помочь ослабить зуд. Слабительные, такие как лактулоза, снижают риск запоров; их роль в предотвращении энцефалопатии ограничена. Алкогольный цирроз печени, вызванный злоупотреблением алкоголем, лечится при помощи воздержания от алкоголя. Лечение вызванного гепатитом циррозов печени включает в себя препараты, используемые для лечения различных типов гепатита; они включают интерферон для вирусного гепатита и кортикостероиды для аутоиммунного гепатита. Цирроз печени, вызванный болезнью Вильсона, при котором медь накапливается в органах, лечится при помощи хелатной терапии (например, при помощи пеницилламина) с целью вывести из организма медь.

Предотвращение дальнейшего повреждения печени

Независимо от основной причины цирроза печени, не рекомендуется употребление алкоголя и парацетамола, а также других потенциально опасных веществ. Вакцинация восприимчивых пациентов должна рассматриваться в отношении гепатита А и гепатита В.

Трансплантация

Если осложнения не получается контролировать, или печень перестаёт выполнять свои функции, необходимо провести трансплантацию печени. Выживаемость на фоне трансплантации печени увеличилась в 1990-е годы, и показатель выживаемости в течение пяти лет составляет на данный момент около 80%. Выживаемость в значительной степени зависит от тяжести заболевания и других медицинских проблем у реципиента. В Соединённых Штатах шкала МКСЗП используется для выявления приоритетных пациентов для трансплантации. Трансплантация требует использования иммунных супрессантов (циклоспорин или такролимус).

Декомпенсируемый цирроз

У пациентов с ранее стабильным циррозом печени, декомпенсация может произойти по различным причинам, таким как запоры, инфекция (любого источника), злоупотребление алкогольными напитками, употребление лекарственных препаратов, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода или обезвоживание. Она может принимать форму любого из осложнений цирроза, которые описаны ниже. Пациентам с декомпенсированным циррозом обычно требуется госпитализация с тщательным мониторингом баланса жидкости в организме, психического состояния, также делается акцент на достаточное употребление пищи и медицинское лечение – зачастую используются диуретики, антибиотики, слабительные и / или клизмы, тиамин и иногда стероиды, ацетилцистеин и пентоксифиллин. Употребление жидкости, содержащей соль, избегается, так как это добавит натрий к уже высокому содержанию натрия в организме, которое свойственно при циррозе печени.

Паллиативная помощь

Паллиативная помощь является специализированной медицинской помощью, которая фокусируется на обеспечении пациентов процедурами, которые облегчают сипмтомы, боль, стресс на фоне серьёзного заболевания, например, цирроза печени. Целью паллиативной помощи является улучшение качества жизни для пациента и его семьи; является актуальной на любой стадии цирроза печени и при любом его виде. Особенно на запущенных стадиях, люди с циррозом печени чувствуют выраженные симптомы, такие как вздутие живота, зуд, отёки ног, хроническую боль в живота, которые могут поддаваться лечению при оказании паллиативной помощи. Так как заболевание не излечивается без трансплантации, паллиативная помощи может также помочь в отношении обсуждения касательно желания пациента составить доверенность на кого-либо, распоряжение от отказа от реанимации и поддержания жизнеспособности, а также переезда в хоспис. Людям, больным циррозом печени, редко оказывается паллиативная помощь.

Осложнения

Асцит

Ограничение употребления соли зачастую является необходимым условием, так как цирроз печени приводит к накоплению солей (задержка натрия). Для подавления асцита может понадобиться использование диуретиков. Мочегонные методы стационарного лечения включают антагонисты альдостерона (спиронолактон) и петлевые диуретики. Антагонисты альдостероны являются предпочтительными для людей, которые могут принимать пероральные препараты, и если им не нужно резкое уменьшение объёма. Петлевые диуретики могут использоваться в качестве дополнительной терапии. Если требуется быстрое снижение объёма, то предпочтительным вариантом является парацентез. Эта процедура заключается в введении пластмассовой трубки в брюшную полость. Также возможно употребление человеческого альбумина для предотвращения осложнений, которые могут иметь место при быстром снижении. Будучи более быстрым, чем диуретики, 4-5 литра парацентеза являются более эффективными в сравнении с терапией диуретиками.

Кровотечение из варикозных узлов пищевода

Для портальной гипертензии пропранолол является широко используемым веществом для снижения кровяного давления в рамках портальной системы. При серьёзных осложнениях, вызванных портальной гипертензией, обычно назначается трансяремное внутрипеченочное портосистемное шунтирование с целью уменьшения давления на воротную вену. Так как это шунтирование может ухудшить энцефалопатия, данный метод применяется в отношении тех пациентов, у которых отмечается низкий риск энцефалопатии. ТВПШ обычно является промежуточным этапом, за которым следует трансплантация печени, его также применяют в рамках паллиативной меры.

Печёночная энцефалопатия

Пища с высоким содержанием белка повышает азотный баланс, и теоретически она способствует увеличению энцефалопатии; в прошлом, подобная пища исключалась из рациона. Недавние исследования показали, что предположение оказалось неверным, и рацион с высоким содержанием белка может быть даже предпочтительным для поддержания адекватного питания.

Гепаторенальный синдром

Гепаторенальный синдром определяется как содержание натрия в моче на уровне менее 10 ммоль на л и сывороточного креатинина на уровне более 1,5 мг на дл (или 24-часовой клиренс креатинина на уровне менее 40 мл в минуту) после испытаний объёмного расширения без применения диуретиков.

Спонтанный бактериальный перитонит

Люди с асцитом, вызванным циррозом печени, находятся в условиях риска развития спонтанного бактериального перитонина.

Портальная гипертоническая гастропатия

Она относится к изменениям в слизистой оболочке желудка у людей с портальной гипертензией, будучи связанной с тяжестью цирроза печени.

Инфекция

Цирроз может вызвать дисфункцию иммунной системы, приводя к инфекции. Признаки и симптомы инфекции могут быть неспецифическими и тяжело распознаваемыми (например, ухудшение энцефалопатии, но не лихорадка).

Гепатоцеллюлярная карцинома

Гепатоцеллюлярная карцинома представляет собой первичный рак печени, который наиболее часто встречается у людей с циррозом печени. Люди, у которых выявлен цирроз печени, часто проходят скрининг для выявления ранних признаков опухоли, и скрининг, как выяснилось, улучшает общую картину в долгосрочной перспективе.

Эпидемиология

В 2001 году в США цирроз и хронические заболевания печени занимали десятую строчку среди причин смерти мужчин и двенадцатую строчку среди женщин; заболевания такого рода уносят примерно 27000 жизней ежегодно. Кроме того, цена цирроза печени с точки зрения человеческих мучений, затрат системы здравоохранения и потери производительности высока. Выявленный цирроз обладает показателем смертности в течение 10 лет на уровне 34-66%, завися от причины, вызвавшей цирроз печени; алкогольный цирроз имеет наихудший прогноз, нежели первичный билиарный цирроз печени и цирроз печени, вызванный гепатитом. Риск смерти по всем причинам увеличивается в двенадцать раз; если исключить прямые последствия болезни печени, существует пятикратный риск смерти во всех категориях заболевания.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Хабаровского края

Краевое государственное бюджетное общеобразовательное учреждение

среднего профессионального образования

«Хабаровский государственный медицинский колледж»

Паллиативная помощь при циррозах печени

Хабаровск, 2014

Введение

При циррозе печени наступает момент, когда пациент нуждается только в паллиативной помощи. Паллиативная помощь в первую очередь призвана, в первую очередь, повысить качество жизни больного, несмотря на предполагаемою незначительную продолжительность его жизни. Основной причиной такого лечения заключается в том, что какое бы тяжелое заболевание не было, всегда можно отыскать способ повышения качества жизни больного в его оставшиеся дни. Ведь именно облегчение страданий является этическим долгом всех медицинских работников. Любой без исключения пациент активно прогрессирующим заболевание, исход которого предрешен, имеет право на квалифицированную паллиативную помощь.

Посредством паллиативного лечения можно контролировать симптоматику, а также побочные эффекты лечения. К тому же этот вид терапии помогает справиться больному с пониманием того тяжелого факта, что в дальнейшем придется жить с неизлечимым заболеванием, планировать будущее, учитывая свое состояние здоровья. Большая работа проводится в рамках этого вида терапии и с родственниками смертельно больного человека, которые должны научиться понимать и поддерживать его. Лечащий врач поможет получить и организовать такое лечение.

цирроз печень билиарный гипертензия

1. Определение

Цирроз печени - заболевание печени с хроническим течением, характеризующееся дистрофией и некрозом печеночной паренхимы, сопровождающееся диффузным разрастанием соединительной ткани, диффузной перестройкой дольчатой структуры и сосудистой системы печени и развитием в последующем печеночной недостаточности и портальной гипертензии.

Классификация по МКБ 10:

1) Фиброз и цирроз печени;

2) Первичный билиарный цирроз печени;

3) Портальная гипертензия;

4) Алкогольный цирроз печени.

По морфологии:

1) Постнекротический (крупноузловый)

2) Портальный (мелкоузловый)

3) Билириарный

4) Смешанный

2. Этиология

Основным этиологичеким фактором цирроза печени считается перенесенный инфекционный гепатит и алкоголизм с выраженным нарушением питания(авитаминоз).

Также цирроз печени может сформироваться на фоне:

1) Обструкции желчных путей, внутри и внепеченочных (врождённые пороки развития желчевыводящих путей).

2) На фоне длительного венозного застоя в печени при хронической сердечной недостаточности (кардиальный цирроз печени)

3) Воздействие различных токсических факторов (производственные, химические вредности, злоупотребление лекарствами)

4) Обменные и эндокринные факторы (тиреотоксикоз, сахарный диабет)

В ряде случаев этиология цирроза печени является смешанной.

3. Патогенез

Основным фактором является гибель печёночных клеток, На месте погибших клеток образуются рубцы и нарушается ток крови в дольки.

Продукты распада клеток стимулируют воспалительную реакцию. В результате нарушаются все функции печени и кровоснабжения печеночных клеток, так как плотная соединительная ткань механически сдавливает сосуды печени, в результате начинает развиваться синдром портальной гипертензии. Вначале затрудняется венозный кровоток в самой печени, затем происходит венозный застой в варикозное расширение вен пищевода, кишечника, прямой кишки и передней брюшной стенки. Впоследствии начинает развиваться асцит и как осложнение- кровотечение из варикозного расширения вен.

4. Клиника

Зависит от этиологии, от степени нарушения функции печени и выраженности синдромов портальной гипертензии и печёночной недостаточности.

Жалобы: на боли в правом подреберье и подложечной области, усиливающиеся после еды(жирной, острой) и физических нагрузок.

Тошнота, периодическая рвота, чувство сухости и горечи во рту, общая слабость, утомляемость, раздражительность, кожный зуд, похудание. У женщин - нарушение менструального цикла. У мужчин - нарушение потенции.

Объективно: исхудание, вплоть до истощения, атрофия мускулатуры, кожа желтушно-бледная, сухая.

Может быть расширение вен передней брюшной стенки, увеличение живота, выпячивание пупка, отёки нижних конечностей. Сердцебиение, глухость сердечных тонов, аритмия, одышка, повышение артериального давления.

На фоне цирроза печени развивается хронический гастрит, язвенная болезнь, сахарный диабет, нарушается функция половых желез, надпочечников и развивается токсическая энцефалопатия. Она проявляется нарушением сна, головными болями, снижением памяти, дрожанием пальцев рук, апатией.

Печень при пальпации плотная, увеличена в размерах, с острым краем. На поздних стадиях цирроза может быть уменьшена в размерах.

5. Осложнения

Часто при циррозе развиваются осложнения:

Кровотечения из расширенных вен пищевода, или геморроидальных узлов.

Развитие печеночной недостаточности с исходом в печеночную кому.

Вторичная бактериальная инфекция (тяжелая пневмония, сепсис, перитонит).

6. Диагностика цирроза печени

ОАК - анемия, тромбоцитопения, лейкопения, увеличение СОЭ.

ОАМ - протеинурия, микрогематурия, билирубин в моче.

Иммунологический анализ.

Маркёры вирусной инфекции.

Биохимическое исследование крови - гипербилирубинемия, диспротеинемия, за счет увеличения количества глобулинов. Повышение уровня осадочных проб - сулемовая, тимоловая. Повышение уровня трансаминаз - Ал-Ат, Ас-Ат, и щелочной фосфатазы.

7. Инструментальные исследования

УЗИ печени и желчного пузыря(выявляется неравномерность ткани печени, увеличение размеров).

Компьютерная томография органов брюшной полости.

Гастроскопия.

Колоноскопия.

Пункционная биопсия печени с последующим гистологическим исследованием, может проводиться во время лапароскопии или чрезкожно. Позволяет судить об активности процесса и является важным дифференциальным критерием для отличия хронического гепатита от цирроза печени.

8. Лечение

Лечебный режим. Исключается работа с физическими и психоэмоциональными нагрузками. Показан кратковременный отдых в течении дня. Исключаются гепатотоксические препараты, физиолечение и бальниолечение. В период обострения - постельный режим.

Лечебное питание - диета № 5.

Исключаются: жирные сорта мяса и рыбы, жареные блюда, копчености, солёные и острые закуски, бобовые, щавель, шпинат, свежие фрукты, крепкий кофе, алкоголь, газированные напитки.

Противовирусное лечение: проводиться при гепатите в фазу размножения вируса и предупреждает развитие цирроза и рака печени. Интерфероны в течении 6 месяцев (Интерферон А, Велферон, Роферон).

Патогенетическое лечение: кортикостероиды, цитостатики.

Иммуномоделирующая терапия оказывает стимулирующее и нормализующее действие на иммунную систему: Тималин, Д-пенициллин, Тимоген, Т-активин.

Метаболическая и коферментная терапия направлена на улучшение процессов обмена в печеночных клетках. Поливитаминные комплексы: Декамевит, Ундевит, Дуовит, витамин Е, Рибоксин, Эссенциале.

Дезинтоксикационная терапия: Гемодез внутривенно-капельно, 5% глюкоза. Энтеросорбенты - Лактофильтрум, Фильтрум, Энтеросгель.

Гепатопротекторы: Корсил, Легалон, Катерген.

Лечение кровотечений из расширенных вен.

9. Профилактика

Первичная: профилактика вирусного гепатита, эффективное лечение острого вирусного гепатита, рациональное питание, контроль за приёмом лекарственных препаратов, борьба с алкоголизмом, наркоманией.

Вторичная: профилактика обострений заболевания. Ограничение физических нагрузок, правильное трудоустройство. Лечебное питание, лечение сопутствующих заболеваний ЖКТ.

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

Терапевтическая характеристика цирроза печени как тяжелого заболевания, сопровождающегося необратимым замещением паренхиматозной ткани печени фиброзной соединительной тканью. Эпидемиология, этиология, патогенез, клиника, осложнения и диагностика цирроза.

презентация , добавлен 06.04.2011


Классификация заболеваний печени по этиологии, морфологии, активности и степени функциональных нарушений. Патогенез, симптоматика, диагностика и профилактика цирроза печени. Купирование пищеводно-желудочного кровотечения. Лечение печеночной энцефалопатии.

презентация , добавлен 19.05.2012


Описание исследуемого заболевания. Причины возникновения, основные проявления цирроза печени. Сестринский процесс и проблемы пациентов. Сбор информации при первичном обследовании. Диагностика заболевания. Лечение, диета, осложнения, прогноз, профилактика.

реферат , добавлен 22.02.2016


Причины возникновения хронического прогрессирующего процесса в печени. Основные факторы, патогенез цирроза печени. Клинические признаки болезни и характеристика возможных осложнений. Диагностика цирроза печени, его лечение и методы профилактики.

презентация , добавлен 28.09.2014


Этиология и патогенез циррозов печени. Понятие о гемостазе. Морфологическое определение цирроза печени. Плазменные факторы свёртывания крови. Изменения показателей свёртывания при циррозе. Классификация и этиологические варианты цирроза печени.

курсовая работа , добавлен 17.01.2011


Патология, клинические проявления цирроза печени. Микроскопия печени. Классификация по Чайльду-Пью. Диагностика, осложнения, лечение, диета. Лечение отечно-асцитного синдрома и печеночной энцефалопатии. Купирование пищеводно-желудочного кровотечения.

презентация , добавлен 13.03.2016


На основании жалоб больного, данных анамнеза, лабораторных исследований, осмотра постановка заключительного диагноза "Вирусный цирроз печени (с гепатитом печени в анамнезе). Портальная гипертензия". Этиологическое и патогенетическое лечение заболевания.

история болезни , добавлен 16.03.2014


Выделение ведущего клинического синдрома асцита. Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования. Причины развития и особенности формирования цирроза печени. Этиотропное лечение гепатита С. Дифференциальный и предварительный диагноз.

история болезни , добавлен 18.12.2009


Понятие портальной гипертензии как синдрома повышенного давления в системе воротной вены. Симптомы портальной гипертензии, сопутствующие заболевания. Цирроз печени как одна из причин возникновения заболевания, его эпидемиология, классификация и патогенез.

презентация , добавлен 29.03.2015


Роль факторов в развитии заболевания. Процессы, вызывающие повреждение печени. Стадии первичного билиарного цирроза по характеру гистологических изменений. Его клинические признаки, осложнения и последствия. Методы диагностики и лечения болезни, прогноз.

В домашних условиях трудно соблюдать точно определенную диету. Однако примерный состав продуктов, технологию приготовления того или иного блюда, противопоказания к приему отдельных компонентов рациона при некоторых инфекционных болезнях можно освоить и дома.

Соответствующие диеты при гепатитах считаются обязательной составляющей комплексной терапии. Это особенно важно знать, когда лечение осуществляется в домашних условиях.

Полноценное и сбалансированное питание является существенным дополнением к лечению инфекционных больных, так как у них, наряду с нарушением многих функций организма, практически всегда страдает белковый, жировой, углеводный, минеральный и витаминный обмены. Согласно принятым физиологическим нормам питания для взрослого человека наиболее благоприятным соотношением белков, жиров и углеводов является 1: 1: 4, то есть на 1 г белков должны приходиться 1 г жиров и 4 г углеводов. При болезнях это соотношение меняется, так как потребности в определенных веществах становятся другими. Часто нарушается баланс минеральных солей, возникает повышенная потребность в витаминах, особенно А, С, РР, группы В. Своевременное восполнение питательных веществ и достаточное энергетическое обеспечение организма в условиях заболевания благоприятно сказывается и на его лечении специфическими методами. Так, например, действие антибиотиков может быть либо недостаточным, либо извращенным в условиях дефицита белка и витаминов.

Лучше всего пить отечественную минеральную воду давно известных и проверенных фирм, а также компоты и соки, приготовленные в домашних условиях и не содержащие консервантов.

При инфекционных болезнях особое внимание необходимо уделять восполнению недостатка витаминов, которое вполне возможно путем приема продуктов, их содержащих. Ниже приводится список витаминов, а также продуктов, которые их содержат.

Витамин С (аскорбиновая кислота): плоды шиповника, черная смородина, зелень петрушки, красный болгарский перец, хвойный экстракт, свежая и квашеная капуста.

Витамин В1 (тиамин): зерновые продукты, хлеб из муки грубого помола, неполированный рис, бобовые, дрожжи пивные.

Витамин В2 (рибофлавин): творог, сыр, печень, почки, дрожжи.

Витамин В6 (пиридоксин): печень, почки, мясо, рыба, бобовые.

Витамин В12 (цианкобаламин): печень, почки, говядина, яичный желток.

Фолиевая кислота : шпинат, спаржа, бобовые, печень.

Витамин Р: красный болгарский перец, цитрусовые.

Витамин А: молоко, сливки, сметана, сливочное масло, печень, почки.

Провитамин А: морковь, помидоры, тыква, абрикосы, салат, шпинат, бобовые.

Витамин К (антигеморрагический): горох, помидоры, шпинат, капуста, печень.

Витамин Е (токоферол): растительные жиры (кукурузное, соевое, облепиховое и другие масла).

Приведем основные принципы диеты, которую должны соблюдать больные гепатитами.

При хроническом гепатите необходимо полноценное диетическое питание. Оно должно быть дробным – 4–5 раз в день небольшими порциями. Блюда разрешены отварные, паровые или запеченные в духовке; жареные нельзя. Температура пищи обычная.

Носители поверхностного антигена вируса гепатита В и больные хроническим гепатитом находятся под постоянным медицинским наблюдением и 2 раза в год обследуются у инфекциониста. Они чрезвычайно уязвимы к вредным воздействиям, в первую очередь алкоголю.

Из рациона исключаются химические раздражители: экстрактивные, ароматические вещества, продукты, богатые эфирными маслами, холестерином, тугоплавкими животными жирами. Нельзя есть мясные, рыбные и грибные супы, крепкие овощные отвары. Запрещаются яичные желтки, мозги, почки, печень, жирные сорта мяса и баранина, жирная свинина, гуси, утки, телятина, рыба жирных сортов, все жирные блюда, копчености, консервы. Исключаются уксус, перец, горчица, хрен, алкоголь в любых видах. Соль нужно использовать как можно меньше. Следует отказаться от сдобы, пирожных, тортов, шоколада, какао. Не противопоказаны сахар, варенье, мед, сладкие соки, морсы, сиропы, арбузы, виноград.

Рекомендуются постное мясо, нежирная рыба, молочные продукты, лучше кисломолочные, все мучное, кроме сдобы, чуть зачерствевший хлеб, зелень и овощи в большом количестве, как в отварном и тушеном, так и в сыром виде, жиры молочные и растительные, чай или слабый кофе с молоком, соки фруктовые и овощные, отвары шиповника.

Целевое назначение диеты – содействовать нормализации нарушенной функции печени и желчевыводящих путей, стимулировать желчевыделительную систему и моторные функции кишечника.

Это диета с нормальным количеством белков, с ограничением жиров (за счет исключения бараньего, гусиного, внутреннего жира), уменьшением количества продуктов, способствующих брожению и увеличением в рационе овощей, фруктов, бахчевых (арбузы).

В данной диете содержание белков равно 100–200 г, жиров – 120–130 г, углеводов – 350–400 г. Калорийность – 3500 ккал, объем свободной жидкости – до 1,5 л, разрешенное количество поваренной соли – до 12 г в сутки.

Рекомендуемые продукты и блюда

Яйца: белковый омлет (без желтка) не чаще 2 раз в неделю.

Хлеб и хлебобулочные изделия: хлеб серый, грубый. Печенье не сдобное.

Мясные и рыбные блюда: нежирные сорта мяса, курица и нежирная рыба (треска, навага, щука) в отварном виде. Котлеты нельзя.

Супы: на овощном отваре или на молоке (с водой), фруктовые.

Жиры: масло сливочное, подсолнечное, добавляемое в готовые блюда.

Молоко и молочные продукты: сметана (добавляется в готовые блюда), творог обезжиренный, простокваша однодневная, кефир нежирный.

Фрукты, ягоды, сладости: спелые сорта фруктов и ягод в сыром и вареном виде, лимон с сахаром, арбузы, соевый шоколад, сахар.

Крупяные и макаронные изделия: различные крупы (гречневая, овсяная), макароны.

Напитки, соки: отвар из шиповника, различные соки, разбавленные водой, чай с молоком, чай с лимоном, компоты из сухофруктов.

Овощи и зелень: капуста, картофель, морковь, свекла в сыром и отварном виде, лук только после отваривания.

При циррозе печени

Лечение и уход при циррозе печени имеют своей целью прекращение воспалительного процесса, улучшение функций печеночных клеток и желчных путей, устранение обменных нарушений и задержки жидкости. Это достигается прежде всего соответствующей диетой. Следует предусмотреть ограничение животных жиров, повышенное содержание углеводов и витаминов. Рекомендуются супы из овощей, круп и макарон, молочные или фруктовые, вареное нежирное мясо и рыба, овощи, зелень, фрукты, мед, сахар, молоко и молочные продукты. При наличии асцита и отеков требуется ограничение жидкости и соли, повышенное содержание полноценных белков в хорошо усвояемом виде. Последнее связано с часто развивающимся у больных циррозом печени нарушением белкового обмена, что имеет значение в происхождении задержки жидкости. Как и при сердечной недостаточности, количество жидкости не должно превышать 80 % от выделенной за сутки мочи.

Следует следить за регулярной деятельностью кишечника, а также обеспечивать достаточный отток желчи из печени и желчного пузыря, для чего, помимо прочих желчегонных, следует принимать по утрам растворы сернокислой магнезии.

Безусловно исключение алкоголя, жареных и острых блюд. При болях в области печени возможно применение теплой грелки.

Следует наблюдать за цветом мочи и кала. Появление интенсивно окрашенной мочи, которая приобретает цвет пива, и светлого кала свидетельствует о задержке желчных пигментов и начинающейся желтухе.

При желчнокаменной болезни

Лечебно-профилактические мероприятия при желчнокаменной болезни включают: общий гигиенический режим, систематическую физическую нагрузку, рациональное дробное питание, предупреждение ожирения и нарушения функций желудочно-кишечного тракта, устранение застоя желчи.

Рекомендуют физиологическую, строго сбалансированную диету № 5 c исключением излишеств, жирной, высококалорийной и богатой холестерином пищи, особенно при наследственной предрасположенности к развитию желчнокаменной болезни.

Прием пищи при диете № 5 – дробный (5 раз в день). Продукты употребляют в теплом виде, холодные блюда исключают. Разрешаются вегетарианские супы (0,5 тарелки) с овощами или крупами, молочный суп. Нежирные сорта мяса можно давать в виде паровых котлет, курицу – куском, но в отварном виде. Разрешается рыба нежирных сортов в отварном виде, некислый творог (лучше домашнего приготовления), белковые омлеты, молоко, неострые сорта сыров, сливочное масло. Овощи назначают в сыром протертом виде. Рекомендуются спелые и сладкие фрукты и блюда из них, хлеб только белый, подсушенный. Исключают из рациона бобовые (горох, чечевица, фасоль), овощи и зелень, богатые эфирными маслами (чеснок, лук, редис, редька). Суточное количество жидкости доводят до 2–2,5 л.

Можно давать фруктовые и ягодные соки, отвар шиповника, минеральную воду, некрепкий сладкий чай с вареньем или медом, чай с молоком, компоты, морсы и др.

Жареные продукты исключают. Можно готовить блюда из тушеных продуктов, а также в запеченном виде (после предварительного отваривания). Количество жиров в диете доводят до физиологической нормы, одна треть их должна приходиться на растительное масло (оливковое, подсолнечное, кукурузное). Его добавляют в салаты, в овощные и крупяные гарниры.

Яйца являются ценным пищевым продуктом, обладают активным желчегонным действием, усиливают моторную функцию желчного пузыря. В то же время наличие этих свойств провоцирует у ряда больных при употреблении яиц возникновение болей, что заставляет в таких случаях ограничивать введение данного продукта в диету.

Рекомендуется употребление до еды 100–150 г сырых овощей и фруктов (морковь, кислая капуста, сельдерей, несладкие и некислые сорта фруктов) 3–4 раза в день. Диета должна быть насыщена пищевой клетчаткой с добавлением пшеничных отрубей (по 15 г 2 раза в день), что нередко устраняет литогенность желчи и нормализует перистальтику кишечника.

При желчнокаменной болезни высокоэффективно санаторно-курортное лечение, которое в фазе ремиссии проводят в Ессентуках, Железноводске, Пятигорске, Трускавце, Боржоми, Белокурихе, Моршине, а также в санаториях и профилакториях местного значения.

Комплексное лечение проводится на фоне правильно организованного охранительно-лечебного режима. Пациентам с желчнокаменной болезнью на весь период лечения показан щадящий режим, который предусматривает ограничение двигательной активности. Упражнения при занятиях лечебной физкультурой сочетаются с глубоким медленным дыханием преимущественно диафрагмального характера (дыхание животом), с акцентом на продолжительном вдохе с небольшой задержкой дыхания после него. Упражнения выполняются плавно, в медленном темпе. Резкие движения, натуживания, подскоки, бег не допускаются. Помимо лечебной гимнастики, назначается лечебная дозированная ходьба с частыми остановками.

Из методов курортного лечения основное значение имеет использование минеральных вод. При хронических заболеваниях билиарной системы показаны минеральные воды малой и средней минерализации (сульфатные, сульфатно-хлоридные с различным катионным составом). Оптимальный курс лечения минеральной водой – 3–4 недели; пить ее рекомендуется небольшими глотками, медленно. Принимать минеральную воду надо из расчета 3 мл воды на 1 кг массы тела больного перед едой – за 1,5 часа и за 30 минут (доза делится на два приема).

Страдающим желчнокаменной болезнью рекомендуются прежде всего: «Боржоми», «Ессентуки № 4», «Арзни», «Смирновская», «Славяновская». Для закрепления непосредственных результатов лечения следует провести повторные курсы питьевого лечения бутылочными минеральными водами в домашних условиях через 3–6 месяцев.

При холецистите

Пищевой режим в острый период холецистита строится с расчетом максимального щажения всей пищеварительной системы. С этой целью в первые дни болезни рекомендуется введение только жидкости. Назначают теплое питье (некрепкий чай, минеральная вода и сладкие соки пополам с кипяченой водопроводной водой, сладкие соки из фруктов и ягод, разведенные водой, отвар шиповника) небольшими порциями. Через 1–2 дня (в зависимости от уменьшения остроты болевого синдрома) разрешают в ограниченном количестве жидкую пищу: слизистые и протертые супы (рисовый, манный, овсяный), протертые каши (рисовая, овсяная, манная), кисели, желе, муссы из сладких фруктов и ягод. Далее в диету можно включать нежирный творог, нежирное мясо в протертом виде, приготовленное на пару, нежирную отварную рыбу. Разрешаются белые сухари. Пищу дают небольшими порциями (5–6 раз в день).

Через 5-10 дней после начала болезни назначают диету № 5а, вполне полноценную, но с некоторым ограничением жиров. Пищу готовят в основном в протертом виде, исключаются холодные и жареные блюда. Разрешаются вегетарианские супы (0,5 тарелки) с протертыми овощами и крупами, молочный суп, нежирные сорта мяса и рыбы в виде суфле, паровых котлет. Курицу можно принимать куском, но в отварном виде. Из молочных продуктов разрешается некислый творог (лучше домашнего приготовления), белковые омлеты, молоко, неострые сорта сыров, сливочное масло. Овощи назначают сырые в протертом виде. Рекомендуются спелые и сладкие фрукты и блюда из них. Хлеб только белый, подсушенный.

Исключают из рациона бобовые (горох, чечевица, фасоль), овощи и зелень, богатые эфирными маслами (чеснок, лук, редис, редька).

Переход на более разнообразную диету осуществляется при исчезновении всех острых явлений через 3–4 недели при хорошем общем состоянии больного и восстановлении у него аппетита. С этого момента разрешают те же блюда, но уже в не протертом виде. Протирают только жилистое мясо и овощи, очень богатые клетчаткой (капуста, морковь, свекла). Жареные продукты исключаются. Можно давать блюда из тушеных продуктов, а также в запеченном виде (после предварительного отваривания). Одну треть жиров восполняют за счет растительного масла (оливковое, подсолнечное, кукурузное). Его добавляют в салаты, овощные и крупяные гарниры. Наряду с белым хлебом (200 г) разрешается ржаной в небольших количествах (100 г).

В лечебном питании при заболеваниях желчных путей большое значение имеют овощи и фрукты. Из них запрещается только употребление в пищу слив, кислых сортов яблок, белокочанной капусты, редиса, редьки, лука, чеснока, клюквы.

В комплексе лечебных мероприятий в фазе ремиссии хронического холецистита существенное место занимают утренняя гимнастика и дозированная ходьба. В лечебную гимнастику входят упражнения для мышц туловища в положении стоя, сидя и лежа на спине, правом боку с постепенным увеличением объема движений и нагрузки на брюшной пресс. При использовании упражнений для брюшного пресса следует избегать статических напряжений. Следует также обращать внимание на развитие диафрагмального дыхания.

Для усиления влияния дыхательных упражнений на кровообращение в печени и желчном пузыре рекомендуется исходное положение лежа на правом боку. В качестве специальных упражнений для брюшного пресса в чередовании с дыхательной гимнастикой показаны упражнения с мячом в разных исходных положениях (лежа на спине, на боку, стоя на четвереньках, на коленях и т. д.), а также упражнения на гимнастической стенке.

Примерный комплекс лечебной гимнастики при хронических холециститах.

Вводная часть (5–7 минут).

I. Ходьба простая и усложненная. Простые активные упражнения для рук и ног в положении стоя в чередовании с дыхательными упражнениями.

II. Упражнения на внимание.

Основная часть (25–30 минут).

1. В положении стоя – движения руками вверх и в стороны; наклоны туловища вперед-назад; повороты туловища в стороны; пружинящие приседания; поочередное сгибание ног. Включаются упражнения с предметами – палкой, булавами, гантелями с малой массой.

2. В положении лежа на спине – поднятие рук и ног, чередующиеся с прижиманием согнутых ног к животу; «велосипед»; «ножницы».

3. В положении лежа на боку – поднятие рук и ног с прогибанием туловища; отведение и приведение ног в чередовании с дыхательными упражнениями.

4. В положении лежа на животе – «плавание»; переход в положение на четвереньках, далее сесть на пятки, повернуться влево, вправо и т. д.

5. Упражнения на гимнастической стенке в чередовании с упражнениями на стуле (сидя верхом) и дыхательной гимнастикой.

6. Элементы подвижных игр, танцев, эстафеты с предметами и т. п.

Заключительная часть (3–5 минут).

1. Простая ходьба.

2. Дыхательные упражнения.

3. Упражнения на внимание.

Продолжительность лечебной гимнастики – до 30–40 минут с инструктором по лечебной физкультуре и по 10–15 минут 1–2 раза в день в случае самостоятельных занятий (выполняются более простые и легкие упражнения).

При других заболеваниях печени и желчного пузыря

Довольно часто заболевания печени сочетаются с ожирением и атеросклерозом, особенно у пожилых.

Уход за больными имеет целью предотвратить спазмы гладкой мускулатуры пузыря и протоков и, следовательно, болевые приступы, способствовать оттоку желчи, тормозить процессы камнеобразования и повышать сопротивляемость организма.

При сочетании патологий печени и ожирения необходимо ограничение общего калоража питания не только за счет жиров, но и углеводов. Для улучшения деятельности желчного пузыря обязателен прием внутрь растительного масла, минеральных вод. Следует предусмотреть включение в рацион продуктов, обладающих послабляющим действием (черный хлеб, овощи, чернослив), а также содержащих витамины. Наряду с этим, необходимо исключение жареных и жирных блюд, копченостей, острых приправ.

Пациентам требуются достаточный сон, пребывание на свежем воздухе, гигиеническая гимнастика.

При приступе печеночной колики больные должны соблюдать строгий постельный режим, занять удобное положение в постели. Обычно это положение полусидя, с согнутыми в коленях ногами. Можно применять согревающий компресс. При затяжном приступе следует вызвать врача.

Ниже приведено примерное меню для больных хроническими заболеваниями печени и желчных путей.

Первый день

Завтрак: хлеб пшеничный, 10 г сливочного масла, творог со сметаной, стакан сгущенного молока.

Обед: хлеб пшеничный, суп молочный с тыквой, каша из овсяной крупы, запеченная или отварная рыба (нежирные сорта), 1 стакан простокваши.

Полдник: оладьи овощные со сметаной, отвар шиповника.

Ужин: яблочный пудинг с молочным соусом, каша гречневая со сливочным маслом, стакан кефира или простокваши.

Второй день

Завтрак: хлеб пшеничный, масло сливочное, картофельное пюре, рыба отварная нежирная, 1 стакан простокваши.

Обед: суп молочный с цветной капустой, хлеб пшеничный, каша пшеничная с тыквой, кусочек нежирной говядины, кисель молочный.

Полдник: сырники со сметаной или неострым сметанным соусом, чай сладкий с лимоном.

Ужин: плов с рисом, курицей и овощами, хлеб пшеничный, 1 стакан кефира.

Третий день

Завтрак: хлеб пшеничный, котлеты или запеканка из круп со сливочным маслом или сметаной, салат из свежей белокочанной или краснокочанной капусты, кофе с молоком.

Обед: суп молочный с морковью, хлеб пшеничный, каша вязкая молочная из овсяной, рисовой или пшеничной крупы, кусочек отварной курицы, кисель молочный.

Полдник: омлет на молоке сладкий, чай травяной или отвар шиповника.

Ужин: хлеб пшеничный, запеканка из творога и фруктов, сухой бисквит, стакан простокваши.

Четвертый день

Завтрак: хлеб пшеничный, 1 вареное яйцо, масло сливочное, салат из отварной моркови и цветной капусты, кусочек нежирной говядины или курицы, стакан кефира.

Обед: суп-пюре из цветной капусты, хлеб пшеничный, каша молочная рисовая или перловая, рыба отварная или запеченная нежирная, кисель молочный.

Полдник: сырники, чай с молоком сладкий.

Ужин: хлеб пшеничный, голубцы с овощами и рисом, кусочек рыбы отварной (нежирных сортов), стакан молока.

Пятый день

Завтрак: хлеб пшеничный, масло сливочное, каша пшенная молочная с отварной тыквой, стакан простокваши.

Обед: суп рисовый на овощном бульоне, винегрет овощной со сметаной, кусочек отварной нежирной говядины, хлеб пшеничный, отвар шиповника.

Полдник: бутерброд с сыром, кофе с молоком.

Ужин: котлеты капустные паровые с молочным соусом, хлеб пшеничный, запеканка из вермишели с творогом, 1 стакан простокваши или ряженки.

Шестой день

Завтрак: хлеб пшеничный, творог нежирный со сметаной, салат из отварной свеклы и моркови, кофе с молоком.

Обед: суп молочный с цветной капустой, хлеб пшеничный, каша овсяная со сливочным маслом, кусочек отварной курицы, 1 стакан кислого молока.

Полдник: яблоки печеные, фаршированные творогом, кисель молочный.

Ужин: пудинг из манной крупы, неострый сыр, хлеб пшеничный, кефир фруктовый.

Седьмой день

Завтрак: хлеб пшеничный, котлеты рыбные паровые с зеленым горошком, каша перловая рассыпчатая со сливочным маслом, 1 стакан простокваши.

Обед: суп из цветной капусты на овощном бульоне, картофель отварной, котлета из нежирной говядины паровая, хлеб пшеничный, чай с молоком.

Полдник: печенье сухое, кефир или йогурт.

Ужин: хлеб пшеничный, тыква отварная с кислым молоком, отварные макароны с сыром, отвар шиповника.