Календарь развития ребенка до года 

Критерии клинической диагностики назофарингита. Особенности течения и лечения менингококковой инфекции у детей


Эпидемиология

Источник инфекции - больные (особенно в начале заболевания) и бактерионосители. Путь передачи инфекции: воздушно-капельный. Индекс контагиозности невысокий. Заболеваемость 5-5,5 на 100 тысяч населения. Преимущественно заболевают дети раннего возраста.

Этиология и патогенез

Менингококк (Neisseria meningitidis), грамотрицательный диплококк: неустойчив, быстро погибает во внешней среде.
В патогенезе развития геморрагической сыпи имеют значение нарушения процессов гемостаза, которые приводят к развитию ДВС-синдрома. Менингококки гематогенным путем могут преодолевать гематоэнцефалический барьер и попадать в мягкие мозговые оболочки, вызывая их воспаление.

Принципы классификации

По форме: локализованная - назофарингит, генерализованная - менингит, менингоэнцефалит, менингококкемия. По тяжести: легкая, среднетяжелая и тяжелая степень.

Клиника

Инкубационный период - от 1 до 7 дней. Длительность периодов разгара, обратного развития, реконвалесценции зависит от тяжести и клинической формы заболевания. Менингококковый назо-фарингит диагностируют редко, в случае установления положительного результата высева менингококка со слизнет1 ой оболочки носоглотки у контактных. Менингококкемия или менингококковый сепсис является опасной для жизни ребенка формой болезни. Средняя частота возникновения 1 на 1000 детей, инфицированных менингококком. Главными симптомами данной формы является быстро нарастающая тяжелая интоксикация и характерная уртикарная, макулопапулезная геморрагическая звездчатая сыпь. В первые часы заболевания элементы сыпи появляются на коже стоп, голени, ягодиц, затем распространяются на конечности, лицо и туловище. Сыпь багровая, синюшная, округлой или звезчатой формы, элементы могут сливаться. Обширные кровоизлияния, на месте которых возникают некрозы с последующим их отторжением и образованием дефектов и рубцов, сохраняющихся длительное время. При менингококкемии могут поражаться суставы (полиатриты), глаза (увеит, иридоциклжг, панофтальмит), сердце (эндо, мио-, перикардиты), печень (гепатолиенальный синдром), почки (пиелиты, гломерулонефриты), надпочечники (острая надпочечниковая недостаточность).
Менингококковый менингит (менингоэнцефалит) характеризуется острым началом, выраженным синдромом общей интоксикации, головными болями, повторной рвотой, менингеальными симптомами - ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Лесажа, симптомы Брудзинского, пульсация и выбухание большого родничка. Очаговые симптомы свидетельствуют о развитии энцефалита, отека мозга. В общеклиническом анализе крови: лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, анэозинофилия, увеличение СОЭ.

Диагностика

Консультация инфекциониста, невролога. Посев из носоглотки на менингококк. Бактериоскопия крови и ликвора на менингококк. Посевы слизи, крови и ликвора на менингококк. Серологическая диагностика - РПГА, ВИЭФ в динамике.


Дифференциальный диагноз

Проводят с ангиной, острым фарингитом, перитонзиллярным абсцессом, псевдотуберкулезом, скарлатиной, туберкулезным менингитом, надпочечниковой недостаточностью и пр.

Лечение и профилактика

Все больные с подозрением на менингококковую инфекцию подлежат госпитализации в инфекционный стационар. Этиотропная терапия. Пенициллин каждые 4-6 ч внутривенно в высоких дозах или эритромицин, при менингит» цефтриаксон (роцефин) или цефотаксим, левомицетин внутривенно в течение 1 нед. Детям 1-го года жизни при менингитах проводят короткий курс дексазона: 0,6 мг в сутки (на 4 введения) в течение 2 дней на фоне антибиотикотерапии. Неотложная помощь при острой надпочечниковой недостаточности: внутривенное введение струйно 10% раствора глюкозы, гидрокортизон 20-50 мг. После появления пульса переходят на капельное введение жидкости (суточную дозу преднизолона доводят до 2,5-7 мг/кг, гидрокортизона до 10-15 мг/кг). Общая длительность стероидной терапии составляет 3-5 дней.
Критерии выздоровления: полное исчезновение клинических симптомов. Проведение полного курса антибактериальной терапии. Двукратные отрицательные посевы со слизистой оболочки носоглотки на менингококк. Наблюдение после выздоровления педиатра и невропатолога по клиническим показаниям не менее 1 года. Противоэпидемические мероприятия: изоляция больного до полного клинического и бактериологического выздоровления. Карантин на контактных накладывают на 10 дней с момента разобщения с больным. За контактными проводят клиническое наблюдение с ежедневной термометрией. Всем контактным с инвазивными формами менинококковой инфекции (менингит, менингококкемия) назначают химиопрофилактику: 2 дня рифампицин или однократно цефтриаксон, ципрофлоксацин. Посев из носоглотки у контактных на менингококк не менее 2 раз с интервалами 3-7 дней, ежедневная влажная уборка и проветривание помещений.
Вакцинация: менингококковые А, С, Y вакцины вводят детям групп риска (аспления, дети до 2 лет, первичный иммунодефицит), при вспышках заболевания.

Менингококковая инфекция представляет собой острое инфекционное заболевание, которое вызывается менингококком (Neisseria meningitidis). Передаётся оно воздушно-капельным путём и в проявлениях характеризуется наличием нескольких клинических форм: менингококковый назофарингит, носительство, менингит и генерализованная форма с тяжёлыми, часто летальными изменениями в организме человека.

Этиология

Возбудителем болезни, как уже было сказано выше является Neisseria meningitides, которая представляется диплококком грамотрицательного типа. Менингококков в природе выделяют 13 серотипов. Вызывают заболевание в основном представители серотипов В и С.

Эпидемиология

Менингококк крайне неустойчив в окружающей среде. Он растёт при температуре 37С, а уже при 35С он не может размножаться и погибает. При этом в слизи из носоглотки он может находиться в живом виде до 2 часов. Микроб погибает в течение 5 минут при температуре окружающей среды +50С. При отрицательных цифрах температуры гибель его наступает спустя 2 часа.

Источником заражения служат бактерионосители и люди больные данной инфекцией. Иммунитет после болезни остаётся строго типоспецифический.

Патогенез

При попадании менингококка на слизистую оболочку дыхательных путей происходит развитие воспалительного процесса, который обычно возникает в результате сниженной активности местных факторов иммунной защиты. Так возникает менингококковый назофарингит.

После повреждения слизистой оболчки бактерия попадает в кровь, в связи с чем начинается манифестация генерализованной формы инфекции - бактериемия. Гнойный менингит и менингоэнцефалит появляются при прорыве инфекционного агента через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). В иные органы менингококк проникает реже.

Классификация менингококковой инфекции

Существуют локализованные формы:

  • Носительство менингококка;
  • Менингококковый назофарингит.

Кроме локализованных форм также имеют место генерализованные проявления инфекции в виде:

  • менингококкцемии;
  • менингита;
  • менингоэнцефалита.

Также встречаются и редки формы:

  • артрит;
  • эндокардит;
  • иридоциклит.

Симптомы менингококковой инфекции

Период скрытых проявлений как правило длится от 1-2 дней до 10 суток. Наиболее часто этот период длится 3-5 дней.

Клиника локализованный форм: менингококковый назофарингит

В начале заболевания резко поднимается температура тела до фебрильных значений. Появляется затруднение дыхания носом, из носа практически не бывает отделяемого. Глотка гиперемирована и зерниста, дужки отёчны и инъецированы. Пациент чувствует першение в горле из-за сухости.

Быстро нарастают симптомы интоксикации, проявляющиеся головной болью, снижением аппетита, вялостью, недомоганием. Улучшение состояния наступает спустя 3-4 дня, однако 2-3 недели ребёнок чувствует слабость и сонливость. В общем анализе крови при локализованных формах наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоряется СОЭ.

Клиника генерализованных форм: менингококцемия

Любая генерализованная форма такого заболевания, как , может начинаться с локализованной формы, то есть назофарингита. При генерализации процесса интоксикация нарастает, увеличивается лихорадка, появляется геморрагическая сыпь.


Температура тела в начале заболевания поднимается резко и внезапно. Родители могут назвать точное время возникновения болезни у ребёнка. Для данного патологического процесса характерны симптомы интоксикации: головная боль, тошнота, рвота, которая не приносит облегчения. При менингококцемии появляется сыпь.

Сначала сыпь имеет розеолёзный характер, затем элементы её меняются и появляются геморрагические высыпания. Эти элементы плотные, при надавливании не исчезают, диаметр их различен. Пятна геморрагий склонны к слиянию и образованию огромных площадей багрово-синюшных очагов. Чаще всего сыпь впервые появляется на ногах, ягодицах.

После купирования процесса розеолёзные элементы бесследно исчезают, а геморрагические проходят стадию пигментации. Если высыпания большие по площади происходит образование некрозов в их центральной части, трофических язв и впоследствии рубцовых изменений кожи. Если случай заболевания тяжёлый есть риск формирования сухой гангрены. При появлении сыпи на лице и веках на ранних стадиях прогноз болезни неблагоприятный.

Тяжесть течения инфекции

По тяжести течения менингококцемия разделяется на;


Клиника генерализованных форм: менингококковый менингит

Начало заболевания острое с лихорадки и невыносимой головной боли. Ребёнок беспокоен. При наличии звуковых раздражителей, при поворотах головы происходит усиление данного симптома. В связи с этим развивается рвота, которая может повторяться несколько раз. Во время осмотра пациента определяются резко положительные менингеальные симптомы Кернига, Брудзинского, Лесажа, выбухание большого родничка, если это ребёнок до года. Кожа малыша становится бледной.

Данное состояние подтверждает наличие менингеального синдрома, появление очаговой симптоматики в виде нистагма, наличие общемозговых симптомов.

В спинномозговой жидкости находят изменения типичные для менингита: жидкость мутная, нейтрофильный плеоцитоз, повышение содержания белка, жидкость вытекает из иглы под давлением.

Клиника генерализованных форм: менингококковый менингоэнцефалит

Чаще всего болеют дети раннего возраста. Начало данной формы болезни острое и стремительное. Как и при иных формах менингококковой инфекции повышается температура до фебрильных значений (38,5-40С). При менингоэнцефалите могут появляться судороги, двигательное возбуждение. Пациенты теряют сознание, возникают гемипарезы, поражения черепных нервов. Менингеальные синдромы выражены слабо. При этой форме высок процент смертельных случаев.

Клиника генерализованных форм: сочетанная форма

При этой форме поднимается температура тела, появляется озноб, тошнота и рвота.

Развивается менингеальный синдром и клиника менингококцемии.

Менингококковая инфекция у детей первого года жизни

У таких малышей инфекция чаще всего развивается в форме менингококцемии. А также сочетанных форм. При менингите резко выражен синдром интоксикации. Также может возникать подобие менингеального синдрома в виде проявлений беспокойства, монотонного крика (так называемый, мозговой крик), выбухание и пульсация большого родничка, положительный симптом Лесажа.

Менингеальный синдром в полном виде появляется с опозданием на 1-2 дня. У грудничков часто поражаются эпендима желудочков мозга, собственно вещество головного мозга, развивается гидроцефалия.


Осложнения менингококковой инфекции

Наиболее распространённым осложнением считается отёк-набухание головного мозга. При этом сознание ребёнка нарушено, возникают судороги и развивается очаговая симптоматика, которая является нестойкой, то есть может исчезать и вновь появляться.

Отёк способствует сдавливанию ствола мозга, что приводит к коме и учащению судорог.

Диагностика

Для выявления инфекции основными материалами для исследований являются носоглоточная слизь, ликвор и кровь.

При бактериоскопическом исследовании выявляются грамотрицательные диплококки. Однако они видны глазом только в половине случаев, поэтому используется широко культуральный метод.

Менингококковая инфекция у детей и её лечение

Генерализованные формы заболевания и лица с подозрением на менингококковую инфекцию должны лечиться только в условиях инфекционного стационара.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014

Менингококковая инфекция (A39)

Инфекционные болезни у детей, Педиатрия

Общая информация

Краткое описание

РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан


Менингококковая инфекция - острое инфекционное заболевание человека, вызываемое менингококком и характеризующееся разнообразными клиническими проявлениями: от назофарингита и здорового носительства до генерализованных форм в виде гнойного менингита, менингоэнцефалита и менингококкемии с поражением различных органов и систем.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ


Название протокола: Менингококковая инфекция у детей

Код протокола:


Код (коды) по МКБ-10:

A39 - Менингококковая инфекция

A39.0 - Менингококковый менингит

A39.1 - Синдром Уотерхауса-Фридериксена (менингококковый адреналовый синдром)

A39.2 - Острая менингококкемия

A39.3 - Хроническая менингококкемия

A39.4 - Менингококкемия неуточненная

A39.5 - Менингококковая болезнь сердца

A39.8 - Другие менингококковые инфекции

A39.9 - Менингококковая инфекция неуточненная


Сокращения, используемые в протоколе:

В/в - внутривенно

В/м - внутримышечно

ВОП - врач общей практики

ВР - время рекальцификации

ГОМК - гамма-оксимасляная кислота

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДДУ - детское дошкольное учреждение

ИВБДВ - интегрированное ведение болезней детского возраста

ИТШ - инфекционно-токсический шок

ИФА - иммуноферментный анализ

КДЦ - консультативно- диагностический центр
КОС - кислотно-основное состояние
КТ - компьютерная томография
КЩР - кислотно-щелочное равновесие
МНО - международное нормализованное отношение
МРТ - магнитно-резонансная томография
ЛОР - ларингооторинголог
ОПО - общие признаки опасности
ПВ - протромбиновое время
ПМСП - первичная медико-санитарная помощь
ПЦР-полимеразно цепная реакция
РНГА - реакция непрямой гемагглютинации
РПГА - реакция пассивной гемагглютинации
СЗП - свежезамороженная плазма
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
ФАП - фельдшерско-акушерский пункт
ЦСЖ - цереброспинальная жидкость
ЧМН -черепно-мозговые нервы
ЧМТ - черепно-мозговая травма
N. meningitidis

Дата разработки протокола: 2014 года.

Пользователи протокола: врач-инфекционист детский, врач общей практики, педиатр, врач скорой медицинской помощи, анестезиолог-реаниматолог, фельдшер.


Классификация

Клиническая классификация менингококковой инфекции

По клиническим формам:

1. Типичные:

А) локализованные формы: носительство; назофарингит;
б) генерализованные формы: менингококкцемия, менингит менингоэнцефалит; смешанная форма (менингит + менингококцемия);
в) редкие формы: эндокардит, артрит, пневмония, иридоциклит.


2. Атипичные:

А) субклиническая форма;
б) абортивная форма.

По тяжести процесса:

1. легкая;

2. среднетяжелая;

3. тяжелая.


По течению заболевания:

1. острое;

2. молниеносное;

3. затяжное;

4. хроническое.

Классификация осложнений :

По времени развития осложнений:
I. Ранние:

Инфекционно-токсический шок I, II, III степени;

Отек головного мозга;

ДВС-синдром;

Острая почечная недостаточность;

Церебральная гипотензия;

Субдуральный выпот;

Эпендиматит.


II. Поздние:

Нарушение интеллекта;

Гипертензионный синдром;

Гидроцефалия;

Эпилептический синдром;

Параличи и парезы;

Некрозы кожи и подкожной клетчатки;

Эндокринные нарушения (несахарный диабет, диэнцефальное ожирение, выпадение волос и др.);

Артриты;

Нарушение слуха.


Диагностика


ΙΙ. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне у пациентов с менингококковым назофарингитом, менингококконосительством и контактных лиц:

Общий анализ крови;


Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: не проводится.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию : (только при плановой госпитализации с назофарингитом и менингококконосительством):

Общий анализ крови;

Бактериологическое исследование мазка из носоглотки на N. meningitidis.


Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации) :

Общий анализ крови;

Общий анализ мочи;

Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, глюкоза, общий белок и белковые фракции, электролиты: калий, натрий, кальций, хлор, АЛТ, АСТ, билирубин);

Коагулограмма (ПВ-ПТИ-МНО, ПВ, АЧТВ, РФМК, фибриноген, ТВ, время свертывания, время кровотечения);

Спинномозговая пункция: исследование ликвора на цитоз, определение сахара, хлоридов, белка;

Бактериологическое исследование мазка из носоглотки на N. meningitidis

Бактериологическое исследование ликвора;

Бактериологическое исследование крови;

Кровь на «толстую каплю» для бактериоскопии;

Бактериоскопия ликвора.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации) :

Определение газов крови;

Бактериологическое исследование экссудата из петехий;

Рентгенография органов грудной клетки;

МРТ головного мозга (при отсутствии положительной динамики на фоне лечения);

КТ головного мозга (при отсутствии положительной динамики на фоне лечения);


Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:

Сбор жалоб и анамнеза заболевания (в том числе эпиданамнеза);

Физикальное обследование.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
Жалобы:

Повышение температуры;

Головная боль, беспокойство; болезненный пронзительный крик у младенцев;

Повторная рвота, не приносящая облегчения;

Сыпь на теле

Судороги;

Светобоязнь;

Заложенность носа;

Першение в горле;


Анамнез:

Острое начало заболевания;

Эпидемиологический анамнез: контакт с больным с лихорадкой, сыпью и катаральными явлениями, контакт с носителем N. meningitidis.


Физикальное обследование:

Бледность кожных покровов;

Сыпь с преимущественной локализацией на ягодицах, бедрах, голенях геморрагическая «звездчатая» с некрозом в центре в начале заболевания; наличие геморрагической сыпи на лице свидетельствует о тяжести заболевания и является неблагоприятным прогностическим признаком;

У детей до года - напряжение и выбухание большого родничка, положительный симптом Лессажа или «подвешивания»;

Возбуждение, сменяющееся заторможенностью;

Гиперестезия, «мозговой крик»;

Запрокидывание головы, поза «легавой собаки»;

Ригидность затылочных мышц;

Положительные симптомы Брудзинского, Кернига;

Снижение брюшных рефлексов;

Тахикардия, глухость тонов сердца, выслушивается систолический шум, снижение АД;

При развитии отека головного мозга: быстро проходящее поражение ЧМН - обычно III, VI, VII и VIII пар; положительный симптом Бабинского (в норме бывает у детей до 1 месячного возраста);

Гиперемия, отек и гиперплазия лимфоидных фолликул задней стенки глотки, выбухание боковых валиков, небольшое количество слизи.

Лабораторные исследования:
Общий анализ крови : лейкоцитоз нейтрофильного характера с палочкоядерным сдвигом влево, повышение СОЭ; возможны анемия, тромбоцитопения.
Общий анализ мочи : альбуминурия, цилиндрурия, микрогематурия (при тяжелом течении генерализованных форм в результате токсического поражения почек).
Исследование ЦСЖ:

Цвет - в первый день болезни ликвор может быть еще прозрачным или слегка опалесцирующим, но к концу суток - становится мутным, молочного-белого или желтовато-зеленого цвета (норма - прозрачный);

Давление - вытекает струей или частыми каплями, давление достигает 300-500 мм вод. ст. (норма - 100-150 мм. вод. ст.);

Нейтрофильный цитоз до нескольких тысяч в 1 мкл и более;

Повышение белка до 1-4,5 г/л;

Снижение сахара;

Снижение хлоридов;

При развитии менингоэнцефалита - высокое содержание белка.


Инструментальные исследования:

Рентгенография органов дыхания: признаки пневмонии, отека легкого (при развитии неспецифических осложнений);

КТ/МРТ головного мозга: отек головного мозга, наличие абсцессов головного мозга и объемного процесса.


Показания для консультации узких специалистов:

Консультация невропатолога (при менингите и менингоэнцефалите);

Консультация окулиста (при менингите и менингоэнцефалите);

Консультация хирурга (при менингококцемии - в случае развития некрозов);

Консультация нейрохирурга - при обнаружении патологических изменений на КТ/МРТ головного мозга;

Консультация отоларинголога - при назофарингите, дифференциальной диагностике менингитов.


Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз


Таблица (1) ***Дифференциальная диагностика бактериальных менингитов по этиологии

Симптомы

Менингококковый менингит Пневмококковый менингит Менингит, вызванный палочкой Hib
Возраст любой, чаще дети до 2-х лет любой 1-15 лет
Эпидемиологический анамнез из очага или без особенностей без особенностей
Преморбидный фон назофарингит или без особенностей пневмония пневмония, ЛОР-патология, ЧМТ
Начало болезни острое, бурное острое острое или постепенное
Жалобы резкая головная боль, повторная рвота, повышение температуры до 39-400С, озноб головная боль, повторная рвота, повышение температуры до 39-400С, озноб головная боль, лихорадка, озноб
Наличие экзантемы в сочетании с менингоккцемией - геморрагическая сыпь при септицемии -возможна геморрагическая сыпь (петехии) не характерна
Менингеальные симптомы резко выраженные с нарастанием в первые часы болезни становятся выраженными со 2-3-х суток становятся выраженными со 2-4-х суток
Поражение лимфоидной ткани - - -
Органные поражения пневмония, эндокардит, артрит, иридоциклит. При осложнении - кровоизлияние и некроз надпочечников, отек головного мозга и др. пневмония, эндокардит пневмония, отит, гайморит, артрит, конъюнктивит, эпиглотит
Общий анализ крови гиперлейкоцитоз, сдвиг формулы влево, повышение СОЭ выраженный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ
Цвет, прозрачность ликвора молочно-белая, мутная зелено-серая, мутная белая с зеленоватым оттенком, мутная
Плеоцитоз (кл/мкл) неисчислимый, нейтрофильный (до 1000-15000) нейтрофильный до 1000-2000
0,66-16,0 3,0-16,0 1,0-16,0
Диссоциация в ликворе чаще клеточно-белковая чаще белково-клеточная не характерна
Содержание глюкозы в ликворе снижено умеренно
снижено умеренно

Таблица (2) ***Дифференциальная диагностика вирусных менингитов по этиологии

Симптомы

Энтеровирусный менингит Паротитный менингит Туберкулезный
Возраст дошкольного и школьного возраста любой
Эпидемиологические предпосылки лето-осень зима-весна социальные факторы или контакт с больным, в анамнезе - легочной или внелегочной туберкулез, ВИЧ-инфекция
Начало болезни острое постепенное, прогрессирующее
Клиника головная боль, резкая, непродолжительная, многократная рвота, лихорадка до 38,5-390С, двухволновая лихорадка с интервалами между волнами 1-5 дней в разгар болезни, после воспаления слюнных желез, но иногда и до развития паротита появляется сильная головная боль, рвота, гипертермия умеренная головная боль, лихорадка до 37-39С
Органные проявления заболевания энтерит, экзантема, герпангина, миалгии, гепатолиенальный синдром поражение слюнных желез (паротит, субмаксилит, сублингвит), орхит, панкреатит специфическое поражение различных органов, туберкулез лимфоузлов при гематогенной диссеминации
Менингеальный синдром с 1-2- го дня болезни, слабо выражен, кратковременный, в 20% случаев отсутствует положительные менингеальные симптомы умеренно выраженные, в динамике с нарастанием
Общий анализ крови норма, иногда небольшой лейкоцитоз или лейкопения, нейтрофилез, умеренное повышение СОЭ незначительные изменения показателей лейкограммы, умеренное повышение СОЭ
Цвет, прозрачность ЦСЖ бесцветная, прозрачная прозрачная, при стоянии в течение 72 часов выпадает нежная пленка фибрина
Плеоцитоз (кл/мкл) в начале смешанный, затем лимфоцитарный до 400-800 лимфоцитарный до 500 смешанный до 50-500
Содержание белка в ликворе (г/л) в норме или снижен в норме или повышен до 1,0 1,0-10,0
Содержание глюкозы в ликворе умеренно повышено в норме или умеренно повышено значительно снижено
Содержание хлоридов (ммоль/л) умеренно повышено умеренно повышено значительно снижено

Таблица (3) ***Дифференциальная диагностика менингококцемии

Симптомы

Менингококковая инфекция, менингококцемия Корь Скарлатина Псевдотуберкулез Аллергическая сыпь
1 2 3 4 5 6
Начало заболевания острое, часто бурное, с повышением температуры тела, нарушением общего состояния катаральные явления и интоксикация, усиливающиеся в течение 2-4 дней острое, повышение температуры, боль в горле, рвота острое, с постепенным нарастанием симптомов, повышение температуры, боль в животе острое, сыпь и кожный зуд
Температурная реакция быстрый подъем до высоких цифр в первые часы заболевания до 38-390С, двухволновая (в катаральный период и в период высыпаний) высокая до 38-39С0 в течение 2-3 дней высокая, длительная лихорадка, может быть волнообразная -
Интоксикация выраженная выраженная в течение 5-7 дней выраженная выраженная, длительная не характерна
Катар верхних дыхательных путей выраженный: лающий кашель, ринит, коньюнктивит отсутствует отсутствует отсутствует
Время появления сыпи 1-й день болезни, первые часы заболевания На 3-4-й день болезни 1-2-й день болезни 3-8-й день заболевания 1-й день болезни
Порядок высыпаний одномоментно этапность высыпаний, начиная с лица, в течение 3-х дней одномоментно одномоментно одномоментно
Морфология сыпи геморрагическая, звездчатая неправильной формы, в центре -некроз, возможны единичные элементы пятнисто-папулезная, неправильной формы, склонная к слиянию на неизменнном фоне кожи мелкоточечная, обильная на гиперемированном фоне кожи полиморфная (мелкоточечная, мелкопятнистая) на неизменном фоне кожи пятнисто-папулезная, эритематозная, уртикарная
Размер сыпи от петехий до обширных кровоизлияний средней величины и крупные мелкая мелкая крупная и средней величины
Локализация сыпи ягодицы, нижние конечности, лицо, руки, туловище в зависимости от дня высыпаний (1-й день- на лице, 2-й день- на лице и туловище, 3-й день- на лице, туловище и конечностях) по всему телу (кроме носогубного треугольника), преимущественно на сгибательных поверхностях, симметричное сгущение в естественных складках на сгибательных поверхностях конченостей, вокруг сутавов, по типу «носков», «перчаток», «капюшона» по всему туловищу
Обратное развитие сыпи некрозы и рубцы в месте обширных кровоизлияний переходит в пигментацию в том же порядке, в каком и появилась исчезает бесследно через 3- 5 дней исчезает бесследно исчезает через несколько часов или дней, иногда с пигментацией
Шелушение отсутствует мелкое отрубевидное крупнопластинчатое, на 2-3 неделе заболевания мелкое отрубевидное на туловище и крупнопластинчатое на ладонях, стопах на 5-6 -й день отсутствует
Изменения в ротоглотке гиперемия, гиперплазия лимфоидных фолликул задней стенки глотки разлитая гиперемия слизистой, пятна Бельского-Филатова- Коплика, энантема на мягком небе ограниченная гиперемия зева, явление гнойной ангины, малиновый язык малиновый язык отсутствует
Изменения других органов и систем может сочетаться с менингитом конъюнктивит, ларингит, пневмония отсутсвует поражение кишечника, печени, селезенки, суставов отек Квинке
Общий анализ крови гиперлейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ лейкопения, нейтропения, при осложнениях - повышение СОЭ лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренное СОЭ высокий лейкоцитоз и нейтрофилез, значительное повышение СОЭ эозинофилия

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за границей

Как удобнее связаться с вами?

Медицинский туризм

Получить консультацию по медтуризму

Лечение за границей

Как удобнее связаться с вами?

Отправить заявку на медтуризм

Лечение

Цели лечения:

Купирование интоксикации;

Купирование менингеального синдрома и санация ликвора;

Эрадикация (элиминация) возбудителя.


Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:
Постельный режим (генерализованные формы).
Диета - полноценная, легкоусвояемая пища.

Хлорамфеникол - 40 мг/кг в сутки (таблетки по 0,25 и 0,5 гр.);

Эритромицин - от 20 до 50 мг/кг в сутки (таблетки по 0,1 и 0,25 гр.);

Амоксициллин - 45 мг/кг в сутки (таблетки по 0,25 гр, сироп в 5,0-125 мг).


Лечение менингококкового менингита
Антибактериальная терапия (курс лечения 7-10 дней):
Варианты схем антибактериальной терапии
Схема 1 : бензилпенициллина натриевая соль - по 300-500 тыс. ЕД/ кг в сутки, вводят через каждые 3 или 4 часа, в/м, в/в;
Схема 2 : бензилпенициллина натриевая соль - по 300-500 тыс. ЕД/ кг в сутки, вводят через каждые 3 или 4 часа, в/м, в/в; и/или цефтриаксон - 100 мг/кг в сутки (1-2 раза в сутки) в/м или в/в,
Схема 3 : бензилпенициллина натриевая соль - по 300-500 тыс. ЕД/ кг в сутки, (вводят через каждые 3 или 4 часа, в/м, в/в) в сочетании с цефотаксимом- до 200 мг/кг в сутки через каждые 6 часа.
При указании на тяжелые аллергические реакции на цефалоспорины и пенициллины назначить хлорамфеникол 100 мг/кг в сутки (в/в).

Лечение менингита в сочетании с менингококкцемией (без ИТШ)
Антибактериальная терапия (курс лечения 7-10 дней):
Хлорамфеникол - 100 мг/кг в сутки в/в 1-2 дня с последующим назначением бензилпенициллина натриевая соль - по 300-500 тыс. ЕД/ кг в сутки, вводят через каждые 3 или 4 часа, в/м, в/в; (при отсутствии развития ИТШ) или по вышеуказанным схемам.


Критерии отмены антибиотика :

Клиническое выздоровление;

Нормализация показателей общего анализа крови и санация ликвора (лимфоцитарный цитоз в 1 мкл менее 100 клеток или общий цитоз - менее 40 клеток).

Дезинтоксикационная терапия в режиме дегидратации
Инфузия в/в проводится в объеме 30-40 мл/кг в сутки.
С этой целью используют маннитол (15% раствор) с фуросемидом, кристаллоиды (физиологический раствор, 10% раствор декстрозы) и коллоиды (декстран, растворы гидроксиэтилкрахмала, гелафузин, меглюмина натрия сукцинат).

Патогенетическая терапия с целью купирования внутричерепной гипертензии:

Магния сульфат - 0,1-0,2 мл/кг 20% раствора в/м;

Ацетазоламид - по 10-15 мг/кг в сутки в сочетании с калия и магния аспарагинат (по схеме).


Противосудорожная терапия:

Фенобарбитал из расчета 1-3 мг/кг в сутки;

Диазепам - 5 мг/мл, раствор - по 0,1 мл/кг или 0,1мг/кг/сут.

Натрия оксибат - 20% раствор - по 50-150 мг/кг (разовая доза),

При отсутствии эффекта - тиопентал натрия -5- 10 мг/кг каждые 3 часа, суточная доза до 80 мг/кг;


Лечение менингококкцемии (без ИТШ):


Критерии отмены антибиотика:

Клиническое выздоровление;

Нормализация показателей общего анализа крови.

Лечение ИТШ
Для лечения больных ИТШ в стационаре необходимо:
Постоянная оксигенация путем подачи увлажненного кислорода через маску или назальный катетер;
Введение катетера в мочевой пузырь на срок до выведения больного из шока для определения почасового диуреза с целью коррекции проводимой терапии.

Последовательность введения препаратов при ИТШ
Оценить состояния больного - гемодинамика (признаки шока у детей до 5 лет по ИВБДВ), дыхание, уровень сознания, характер и нарастание сыпи.

Восстановить проходимость дыхательных путей, дать кислород, при необходимости - интубация трахеи и перевод на ИВЛ;

Венозный доступ. Начинать с катетеризации центральных/периферических вен.

Интенсивная инфузионная терапия последовательно 3 струйных введения по 20 мл/кг (соотношение кристаллоидов и коллоидов 1:1), если необходимо, то больше, на основании гемодинамического ответа на инфузию. Если ребенок сильно истощен, то объем жидкостей и скорость вливания должны быть другими, поэтому проверьте, нет ли у ребенка тяжелого нарушения питания.

Ввести преднизолон в дозе:

При ИТШ 1 степени - преднизолон 2-5 мг/кг/сутки, дексаметазон - 0,2-0,3 мг/кг/сутки, гидрокортизон - 12,5 мг/кг в сутки;

При ИТШ 2 степени - преднизолон 10-15 мг/кг/сутки, дексаметазон - 0,5-1,0 мг/кг/сутки, гидрокортизон - 25 мг/кг в сутки;

При ИТШ 3 степени - преднизолон 20 мг/кг/сутки, дексаметазон - 1,0 мг/кг/сутки, гидрокортизон - 25-50 мг/кг в сутки;

Ввести антибиотик - хлорамфеникол в дозе 25 мг/кг в/в (разовая доза), в сутки - 100 мг/кг, через каждые 6 часов;

Гепаринотерапия (через каждые 6 часов):

ИТШ 1 степени - 50-100 ЕД/кг,
ИТШ 2 степени-25-50 ед/кг,
ИТШ 3 степени -10-15 ЕД/кг

При отсутствии эффекта от гормональной терапии начать введение катехоламина первого порядка - Допамин с 5-10 мкг/кг/мин под контролем АД;

Коррекцию метаболического ацидоза: перевод на ИВЛ;

При отсутствии реакции гемодинамики на допамин (в дозе 20 мкг/кг/мин) начать введение Эпинефрин/норадренолина в дозе 0,05- 2 мкг/кг/мин;

Повторное введение гормонов в прежней дозе - через 30 мин при ИТШ компенсированном, через 10 мин при ИТШ декомпенсированном;

Ингибиторы протеаз - апротонин - от 500-1000 АТЕ/кг (разовая доза).

При стабилизации АД - фуросемид 1%- 1-3 мг/кг/сутки;

При наличии сопутствующего отека мозга - маннитол 15% - 1-1,5 г/кг;

Переливание СЗП, эритроцитарной массы.

Переливание СЗП 10-20 мл/кг, эритроцитарной массы при наличии показаний согласно приказа Министра здравоохранения Республики Казахстан от 06.11.2009 года №666.

Лечение отека головного мозга
Лечение отека мозга сводится к ликвидации гипоксии мозга, нормализации метаболизма мозговой ткани и осморегулирующих систем мозга.

Общие лечебные мероприятия при отеке головного мозга:
1. Обеспечить адекватную вентиляцию легких и газообмен . Это достигается либо различными способами оксигенотерапии, либо перевода больного на ИВЛ с добавлением в дыхательную смесь нетоксических концентраций кислорода (30-40%). Целесообразно поддерживать РаО2 на уровне 100-120 мм рт.ст. с умеренной гипокапнией (РаСО2 - 25-30 мм рт.ст.), т.е. проводить ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции.

2. Обеспечение сосудистого доступа

3. Дегидратационная терапия:

10% раствор натрия хлорида - 10 мл/кг в течение 1 часа

25% раствор сульфата магния - 0,2-0,8 мл/кг

Осмодиуретики - суточная доза раствора маннитол (10, 15 и 20%):

Для детей грудного возраста - 5-15 г

Младшего возраста - 15-30 г

Старшего возраста - 30-75 г.

Диуретический эффект выражен очень хорошо, но зависит от скорости инфузии, поэтому расчетная доза препарата должна быть введена за 10-20 мин. Суточную дозу (0,5-1,5 г сухого вещества/кг) необходимо разделить на 2-3 введения.


Следует обратить внимание!
Противопоказаниями к назначению маннитола являются:

Острый тубулярный некроз

Дефицит ОЦК

Тяжелая сердечная декомпенсация.

Салуретики - фуросемид в дозах 1-3 (в тяжелых случаях до 10) мг/кг несколько раз в день для дополнения эффекта маннитола (вводится через 30-40 мин после окончания инфузии маннитола)

Кортикостероиды - дексаметазон назначается по следующей схеме: начальная доза 2 мг/кг, через 2 часа -1 мг/кг, затем каждые 6 часов в течение суток - 2 мг/кг; далее 1 мг/кг/сут в течение недели.


4. Барбитураты . 10% раствор тиопентал-натрия внутримышечно по 10 мг/кг каждые 3 часа. Суточная доза до 80 мг/кг. Следует обратить внимание! Нельзя применять барбитураты при артериальной гипотензии и не восполненном ОЦК.

5. Антигипоксанты - натрия оксибат 20% раствор в дозе 50-70 мг/кг (разовая доза).


6. При выраженной периферической вазоконстрикции - допамин в дозе 5-10 мкг/кг/мин

7. Инфузионная терапия направлена на нормализацию показателей центральной и переферической гемодинамики, коррекцию показателей водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, профилактику и купирование ДВС-синдрома.

8. Ограничение водной нагрузки до 2/3 суточной потребности

Таблица Физиологические потребности в жидкости в зависимости от возраста ребенка

Возраст

Потребность в воде, мл/кг/сут
1 сут 60-80
2 сут 80-100
3 сут 100-120
4-7 сут 120-150
2-4 нед 130-160
3 мес 140-160
6 мес 130-155
9 мес 125-145
1 год 120-135
2 года 115-125
4 года 100-110
6 лет 90-100
10 лет 70-85
14 лет 50-60
18 лет 40-60

9. Расчет суточной потребности ребенка в жидкости : физиологическая потребность+дефицит жидкости+жидкость патологических потерь

10. Расчет дефицита жидкости:
обезвоживание 1 ст.:
до 1 года - 5% массы тела (50 мл/кг/сут)
> 1 года - 3% массы тела (40 мл/кг/мут)

Обезвоживание 2 ст.:
до 1 года - 10% массы тела (75 мл/кг/сут)
>1 года - 6% массы тела (60 мл/кг/сут)

Обезвоживание 3 ст.:
до 1 года - 15% массы тела (100мл/кг/сут)
>1 года - 10% массы тела (80 мл/кг/сут)

11. Расчет жидкости патологических потерь :

Потери на лихорадку - 10 мл/кг/сут на каждый градус Цельсия свыше 37;

Потери на тахипноэ - 10 мл/кг/сут на каждые 10 дыхательных движений свыше возрастной нормы;

Потери с рвотой - 10 мл/кг/сут;

Потери с диареей - 20-30 мл/кг/сут.

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне

Перечень основных медикаментов:
хлорамфеникол табл 250 мг, 500 мг
эритромицин - таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой 250мг
амоксициллин табл таблетки 250 мг

Ибупрофен - суспензия для перорального применения во флаконах 100мг/5мл 100г

Перечень дополнительных медикаментов:




Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне

Перечень основных лекарственных средств:
хлорамфеникол - таблетки 250 мг, 500 мг;
эритромицин - таблетки покрытые кишечнорастворимой оболочкой 250мг;
амоксициллин - таблетки 250 мг;
бензилпенициллина натриевая соль - порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения во флаконе 1000000ЕД;
цефтриаксон - порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения во флаконе 1г
цефотаксимом - порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения во флаконе 1г
Хлорамфеникол Порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения, в виде хлорамфеникола натрия сукцината - 0,5 г, 1,0 г.
Преднизолон раствор для инъекций в ампулах 30мг/мл 1мл
Дексаметазон раствор для инъекций в ампулах 4мг/мл 1мл
Гидрокортизон-гидрокортизона суспензия микрокристаллическая для инъекций во флаконах 5мл
Рингер - раствор для инфузий 200 мл, 400 мд
Реополиглюкин - раствор для инфузий 200 мл
Гелофузин-жировая эмульсия
Стерофундин- жировая эмульсия
Меглюмина натрия сукцинат- раствор для инфузий 1,5 % в бутылках по 100, 200 и 400 мл или в контейнерах полимерных по 250 и 500 мл

Альбумин - раствор для инфузий 20% 100 мл
Свежезамороженная плазма для инфузий
Эритроцитарная масса- раствор для внутривенного введения
Натрия хлорид- раствор для инфузий во флаконах 0,9% 200мл
Глюкоза- раствор для инфузий во флаконах 5%,10% 200мл
Кальция глюконат- раствор для инъекций в ампулах 10% 5мл, таблетки 0,5г
Гепарин- раствор для инъекций во флаконах 5000ЕД/мл 5мл
Адреналин- раствор для инъекций в ампуле 0,18 % 1 мл
Норадреналин- раствор для внутривенного введения
Апротинин- порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконах100000АтрЕ
Маннит- раствор для инъекций 15% 200мл
Ацетаминофен- капсулы, порошок шипучий для приготовления раствора для приема внутрь [для детей], раствор для инфузий, раствор для приема внутрь [для детей], сироп, суппозитории ректальные, суппозитории ректальные [для детей], суспензия для приема внутрь, суспензия
Ибупрофен- суспензия для перорального применения во флаконах 100мг/5мл 100г
Бензодиазепин- порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения во флаконе 1000000ЕД

Фенобарбитал- : таблетки 100 мг.
Диазепам- раствор для инъекций в ампулах 10мг/2мл 2мл
Сульфат магния- раствор для инъекций в ампулах 25% 5мл
Фуросемид- раствор для инъекций в ампулах 1% 2мл
Допамин- раствор для инъекций в ампулах 4% 5мл
Диакарб- таблетки 250мг
Аспаркам- таблетки 250мг
Диазепам- раствор для внутривенного и внутримышечного введения, раствор для инъекций
Натрия оксибат- раствор для инъекций в ампулах 20% 5мл

Перечень дополнительных лекарственных средств:
Метамизол натрия- раствор для инъекций в ампулах 50% 2мл
Дротоверин- раствор для инъекций в ампулах 40мг/2мл 2мл
Дифенгидромин- раствор для инъекций в ампулах 1% 1мл
Папаверина гидрохлорид- раствор для инъекций в ампулах 2% 2мл
Дибазол - ампула по 1, 2 и 5 мл 0,5 или 1% раствора
Дроперидол- раствор для инъекций 0.25%
Тиопентал натрия- порошок для приготовления раствора для внутривенного введения во флаконах 1г

Другие виды лечения: не проводятся.

Хирургическое вмешательство

Наличие глубоких некрозов при менингококкцемии: некроэктомия.
Наличие абсцессов и эмпием головного мозга: трепанация черепа для удаления абсцесса

Профилактические мероприятия:

Изоляция больных;

Частое проветривание помещения, где находится больной;

Влажная уборка в помещении;

В ДДУ, в т.ч. в детских домах, домах ребенка, школах, школах-интернатах, где зарегистрирован случай менингококковой инфекции, устанавливается карантин на 10 дней с момента изоляции последнего больного. В течение этого срока запрещается прием новых и временно отсутствующих детей, а также переводы детей и персонала из одной группы в другую;

Все лица, общавшиеся с больным должны подвергаться медицинскому наблюдению с ежедневным клиническим осмотром и термометрией, однократному бактериологическому обследованию;

Бактериологические обследования контактных в ДДУ, в т.ч. закрытого типа проводятся не менее 2-х раз с интервалом в 3-7 дней;

Лицам, общавшимся с больными и имеющими катаральные явления в носоглотке, проводят профилактическое лечение эритромицином в возрастных дозировках в течение 5 дней без изоляции от коллектива.

Дальнейшее ведение:

В школы, дошкольные учреждения, санатории, учебные заведения лица перенесшие менингококковую инфекцию, допускаются после однократного отрицательного бактериологического исследования, проведенного через 5 дней после выписки из стационара или выздоровления больного назофарингитом на дому;

Диспансеризация больных, перенесших генерализованную форму менингококковой инфекции (менингит, менингоэнцефалит) проводится в течение 2 лет: осмотр невролога в течение первого года наблюдения 1 раз в квартал., далее 1 раз в 6 месяцев.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Альбумин человека (Albumin human)
Амоксициллин (Amoxicillin)
Апротинин (Aprotinin)
Ацетазоламид (Acetazolamide)
Ацетазоламид (Acetazolamide)
Бендазол (Bendazol)
Бензилпенициллин (Benzylpenicillin)
Гепарин натрия (Heparin sodium)
Гидрокортизон (Hydrocortisone)
Гидроксиэтилкрахмал (Hydroxyethyl starch)
Дексаметазон (Dexamethasone)
Декстран (Dextran)
Декстроза (Dextrose)
Диазепам (Diazepam)
Дифенгидрамин (Diphenhydramine)
Допамин (Dopamine)
Дроперидол (Droperidol)
Дротаверин (Drotaverinum)
Ибупрофен (Ibuprofen)
Калия хлорид (Potassium chloride)
Калия, магния аспарагинат (Potassium, magnesium aspartate)
Кальция глюконат (Calcium gluconate)
Кальция хлорид (Calcium chloride)
Магния сульфат (Magnesium sulfate)
Маннитол (Mannitol)
Меглюмин (Meglumine)
Метамизол натрия (Metamizole)
Натрия оксибутират (Sodium hydroxybutyrate)
Натрия хлорид (Sodium chloride)
Норэпинефрин (Norepinephrine)
Папаверин (Papaverine)
Парацетамол (Paracetamol)
Плазма свежезамороженная
Преднизолон (Prednisolone)
Стерофундин изотонический (Sterofundin Isotonic)
Сукцинилированный желатин (Succinylated gelatin)
Тиопентал-натрий (Thiopental sodium)
Фенобарбитал (Phenobarbital)
Фуросемид (Furosemide)
Хлорамфеникол (Chloramphenicol)
Цефотаксим (Cefotaxime)
Цефтриаксон (Ceftriaxone)
Эпинефрин (Epinephrine)
Эритромицин (Erythromycin)
Эритроцитарная масса

Госпитализация

Показания для госпитализации

Показания для экстренной госпитализации:

Наличие ОПО (для детей до 5 лет по ИВБДВ);

Генерализованные формы менингококковой инфекции .

Больные с назофарингитом при выраженных явлениях интоксикации;


Показания для плановой госпитализации:

Носители N. meningitidis по эпидемиологическим показаниям (дети из школ-интернатов, детских домов, дома ребенка и семей с неблагоприятными социально-бытовыми условиями) .


Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2014
    1. 1) «Бактериальный менингит и менингококковая септицемия: Управление бактериального менингита и менингококковой СЕПТИЦЕМИЯ у детей и молодежи до 16 лет в первичной и вторичной помощи». КР 2010 г 2) Оказание стационарной помощи детям. Руководство ВОЗ по ведению наиболее распространенных заболеваний в стационарах первичного уровня адаптированное к условиям Республики Казахстан. С. 1- 36, 133- 170 3) Зинченко А.П. Острые нейроинфекции у детей. Руководство для врачей. – Л: «Медицина», 1986. 320с. 4) Учайкин В.Ф. «Руководство по инфекционным болезням у детей» - М: ГЭОТАР-МЕД,2002 509– 527 с. 5) Приказ Первого заместителя председателя Агентства Республики Казахстан по делам здравоохранения от 12.06.2001г. № 566 «О мерах по улучшению эпидемиологического надзора, профилактики и диагностики менингококковой инфекции 6) Извекова, И. Я. Менингококковая инфекция: учебное пособие / И. Я. Извекова, В. П. Арбекова. - Новосибирск: Сибмедиздат НГМА, 2005. - 168 с.: ил. (Шифр 616.831.9-002 И-33) 7) Менингококковая инфекция у детей / Н. В. Скрипченко [и др.] // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2005. - N 5. - C. 20-27. 8) Детская анестезиология и реаниматология. Михельсон В.А., Гребенников В.А. 480 стр. Год издания: 2001 г. 9) National Collaborating Centre for Women"s and Children"s Health. Bacterial meningitis and meningococcal septicaemia. Management of bacterial meningitis and meningococcal septicaemia in children and young people younger than 16 years in primary and secondary care. London (UK): National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); 2010 Jun. 10) Chaudhuri A, Martinez-Martin P, Kennedy PG, Andrew Seaton R, Portegies P, Bojar M, Steiner I, EFNS Task Force. EFNS guideline on the management of community-acquired bacterial meningitis: report of an EFNS Task Force on acute bacterial meningitis in older children and adults. Eur J Neurol. 2008 Jul.

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

1) Куттыкожанова Г.Г.- д.м.н., профессор, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней КАЗ НМУ им.С.Д. Асфендиярова.

2) Эфендиев И.М. оглы - к.м.н., доцент, заведующий кафедрой детских инфекционных болезней и фтизиатрии ГМУ г. Семей.

3) Баешева Д. А.- д.м.н., заведующая кафедрой детских инфекционных болезней АО «Медицинский университет Астана».

4) Бакыбаев Д.Е. - врач - клинический фармаколог АО «Национальный центр нейрохирургии».


Указание на отсутствие конфликта интересов : отсутствуют.

Рецензент:
Кошерова Бахыт Нургалиевна - доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет» Проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию, профессор кафедры инфекционных болезней, главный внештатный инфекционист МЗСР РК
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.

  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

    • Менингококковая инфекция – острая инфекционная болезнь, вызываемая менингококком (N. meningitidis ), с аэрозольным механизмом передачи возбудителя; клинически характеризуется поражением слизистой оболочки носоглотки (назофарингит), генерализацией в форме специфической септицемии (менингококцемия) и воспалением мягких мозговых оболочек (менингит).

    Этиология : менингококк – Гр-МБ.

    Эпидемиология : антропоноз; источник инфекции - больной человек и бактериовыделитель; путь передачи - воздушно-капельный.

    Патогенез : в месте внедрения возбудителя (верхние дыхательные пути, носоглотка) развивается воспалительный процесс; в случае преодоления защитного барьера слизистых менингококк проникает в кровь, развивается бактериемия, которая сопровождается массивной гибелью возбудителей и токсинов в крови, приводит к выбросу биологически активных веществ, повреждению эндотелия сосудов и развитию множественных кровоизлияний в различные ткани и внутренние органы; в результате проникновения менингококков и токсинов через гематоэнцефалический барьер, возникает серозно-гнойное, а затем и гнойное воспаление мягких мозговых оболочек.

    Классификация (Покровский В.И.)

      Локализованные формы

      носительство

      острый назофарингит

      Генерализованные формы

      менингококцемия

      менингит

      менингоэнцефалит

      смешанная

      Редкие формы

      эндокардит

      полиартрит

      пневмония

      иридоциклит

    Клиника : инкубационный период от 4 до 10 дней (чаще 4- 6 дней).

    Клинические формы:

    а) носительство - отсутствуют какие бы то ни были клинические проявления. Время здорового носительства колеблется от нескольких дней до нескольких недель, а иногда и месяцев.

    б) острый назофарингит - диагностируется при бактериологическом обследовании, особенно в периоды вспышек. Характерны: ”сухой насморк”, першение в горле, гнёздная гиперплазия фолликул задней стенки глотки. Интоксикация умеренная, хотя может отмечаться кратковременное повышение температуры до высоких значений.

    в) гнойный менингит - начинается остро с резкого озноба и повышения температуры тела до 38 - 40 о С, только примерно у половины больных за 1-5 дней появляются продромальные симптомы назофарингита. Характеризуется выраженной общей слабостью, болями в глазных яблоках, особенно при движении, сильной головной болью, не снимающейся обычными анальгетиками. Выделяют менингеальную триаду :

    1) головная боль - мучительная, острая, давящего или распирающего характера, локализующаяся преимущественно в лобной или лобно-теменной областях.

    2) рвота - появляется внезапно, без предшествующей тошноты и не приносит больному облегчения

    3) температура - повышается внезапно, среди полного здоровья, не склонная к спонтанному снижению и держится весь период разгара заболевания на высоких значениях.

    Как результат повышения внутричерепного давления у больного появляются менингеальные симптомы - ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского и др. У грудных детей отмечается напряжённость или выбухание родничка. Для больных менингитом характерна ”менингеальная поза” - пациент лежит на боку с запрокинутой назад головой и ногами, приведенными к животу, типичны фотофобия, гиперестезия, гиперакузия.

    При прогрессировании заболевания - нарастающие расстройства сознания, неадекватность пациента, сопор, мозговая кома, тонико-клонические судороги, склонные к повторению, расстройства дыхания и сердечной деятельности.

    В течение 3 – 4 суток болезни отсутствие адекватной терапии может привести к дислокационному синдрому и гибели больного из-за расстройства дыхания и сердечно-сосудистой деятельности по причине развития терминальной стадии синдрома отека и набухания головного мозга – фазы вклинения.

    В остром периоде нередко признаки поражения вещества головного мозга (пирамидная симптоматика, поражение III, IV, V, VI пар черепных нервов), обусловленные расстройствами кровообращения смешанного генеза (отек, в том числе воспалительного происхождения, эмболическая ишемизация и др.) в периоболочечных участках мозговой ткани. Однако эти признаки на фоне терапии обратимы.

    б) менингококковый менингоэнцефалит - в отличие от менингита, поражается вещество головного мозга, при этом отмечаются проявления со стороны черепно-мозговых нервов: птоз, анизокория, стробизм, снижение зрения, глухота. В некоторых случаях течение заболевания осложняется эпендиматитом, который характеризуется мышечной ригидностью, нарастающим отёком головного мозга.

    в) менингококцемия - характерна высокая степень интоксикации. Заболевание возникает остро с подъёма температуры, как правило, на фоне полного здоровья. Лихорадка сопровождается выраженным ознобом, часто артралгиями. Появляется полиморфная сыпь геморрагического характера. В начале заболевания сыпь может быть розеолёзной, а затем в центральной части элемента появляется увеличивающаяся в размерах геморрагия. Первично-геморрагические крупные элементы сыпи, склонные к слиянию, свидетельствуют о тяжести процесса. Чаще всего сыпь появляется на нижней половине туловища, мошонке, ягодицах. Для тяжёлых случаев менингококцемии типична бледность кожных покровов с цианотичным оттенком. При несвоевременной помощи элементы сыпи приобретают звёздчатый характер, сливаются в крупные, иногда сплошные пятна. Тяжёлые случаи менингококцемии осложняются инфекционно-токсическим шоком (ИТШ).

    г) сочетанная форма - менингококцемия + менингит - при такой форме у пациента есть как признаки менингита (головная боль, рвота, менингеальные симптомы), так и признаки менингококцемии (высокая интоксикация, геморрагическая сыпь, расстройства гемодинамики).

    Диагностика : эпидемиологический анамнез, клиника, лабораторные исследования - ОАК (гиперлейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, лимфопения, ускорение СОЭ), люмбальная пункция и исследование ликвора (“молочный характер”), бактериологическое исследование слизи из носоглотки (берут натощак стерильным тампоном до начала антибактериальной терапии; стерильный тампон, укреплённый на изогнутой проволоке, направляется концом вверх и подводится под мягкое нёбо в носоглотку. Обязательно следует надавливать шпателем на корень языка. При извлечении тампона он не должен касаться зубов, щёк и языка), крови и спинномозговой жидкости (при генерализованных формах), серологические методы экспресс-идентификации (ко-агглютинация, реакция латекс-агглютинации).

    Лечение.

    При локализованных формах - госпитализация по эпидпоказаниям, лечение среднетерапевтическими дозами АБ (пенициллин, макропен, эритромицин) с последующим бактериологическим контролем. Больных назофарингитом, находящихся на дому, ежедневно должен посещать медицинский работник.

    При генерализованных формах - обязательная госпитализация.

    1. На догоспитальном этапе при подозрении на менингит: преднизолон в дозе 60 - 90 мг, лазикс 40 мг, по показаниям – противосудорожные препараты (реланиум).

    2. Показания к госпитализации в ОИТАР: клинические (быстрая отрицательная динамика заболевания; уровень комы < 7 баллов по шкале Глазго; неадекватный моторный ответ на раздражения; нарушение функции черепных нервов; судорожный синдром; признаки отека-набухания головного мозга: АГ, брадикардия, нарушение самостоятельного дыхания или его патологический тип; шок; геморрагический синдром и др.) и лабораторные (ацидоз, гипоксемия, прогрессирующая тромбоцитопения, ДВС, гипонатриемия)

    3. Этиотропная терапия - пенициллин (200-300 тыс. ед. на кг веса в сутки в 6 приемов в/м) или ампициллин, цефтриаксон, в случае непереносимости бета-лактамных АБ - хлорамфеникол. Препарат резерва - меропенем.

    4. Патогенетическая терапия: в основе - принцип дегидратации (введение осмодиуретиков - маннита, концентрированных растворов глюкозы). При выраженном отеке мозга показана ИВЛ, дезинтоксикационная терапия, противошоковые мероприятия, борьба с тромбогеморрагическим синдромом. Экстракорпоральная детоксикация.

    5. Симптоматическая терапия: при наличии судорог и гипертермии: аминазин, оксибутерат натрия, дроперидол, реланиум, литические смеси.

    6.3 осложнение менингококковой инфекции (инфекционно-токсический шок, отек мозга, острая надпочечная недостаточность).

    Осложнения генерализованных форм менингококковой инфекции

    1) Синдром отека и набухания головного мозга (чаще при менингите) - проявляется синдромом церебральной гипертензии - повышение внутричерепного давления в результате гиперпродукции ликвора (при воспалении мозговых оболочек), отека-набухания головного мозга (энцефалиты, менингоэнцефалиты) или его токсического поражения вследствие инфекционной интоксикации, острой недостаточности функции выделительных органов.

    Клинические симптомы церебральной гипертензии : нарастающая головная боль, гиперестезия, повторная рвота. Характерны менингеальные симптомы Кернига, Брудзинского, ригидность затылочных мышц. Умеренно повышается АД (рефлекторная защитная реакция - рефлекс Кохера-Кушинга ). Наблюдаются брадикардия, лихорадка, гиперемия и «сальность» лица. Нарушается функция ЦНС, что проявляется симптомами инфекционно-токсической энцефалопатии.

    Вклинение продолговатого мозга в большое затылочное отверстие развивается остро на фоне прогрессирующей энцефалопатии. При этом появляются общий цианоз, брадипное и брадикардия, падает артериальное давление, лихорадка сменяется гипотермией. Отмечается мышечная атония, двигательная активность отсутствует. Зрачки становятся максимально расширенными, исчезает их реакция на свет, прекращаются движения глазных яблок. Сухожильные рефлексы резко снижаются, вплоть до полного их отсутствия. Перестают вызываться пирамидные симптомы. Отмечаются непроизвольные дефекация и мочеиспускание.

    При вклинении головного мозга в вырезку мозжечкового намета появляются размашистые беспорядочные движения, более выраженные в верхних конечностях. Зрачки становятся неравномерными, реакция их на свет ослабевает. Резко повышаются сухожильные рефлексы и патологические пирамидные симптомы. На фоне усиленной потливости растет температура тела. Характерная для ЦГ брадикардия переходит в тахикардию, сохраняется или появляется артериальная гипертензия. В терминальной стадии тахипное переходит в дыхание типа Биота или Чейна- Стокса. Симптомокомплекс вклинения мозга обычно развивается стремительно, а его угроза относит церебральную гипертензию в разряд критических состояний, требующих неотложных реанимационных мероприятий.

    Лечение : срочная дегидратация - осмотические диуретики - концентрированные 20% раствор маннитола или 30% раствор мочевины или реоглюман в/в со скоростью 120-140 капель/мин в разовых дозах 1,0-1,5 г/кг. При неэффективности - сочетать с салуретиками (лазикс, фуросемид). При появлении признаков дислокации головного мозга: перевод на ИВЛ, эндолюмбально 40-60 мл изотонического раствора натрия хлорида, энергичная дегидратация.

    2) Инфекционно-токсический шок (чаще при менингококцемии) - см. вопрос 6.3.

    Показатели ликвора

    Гнойные менингиты

    Вирусные серозные менингиты

    Туберкулезный менингит

    Давление, мм вод. ст.

    120-180 (или 40-60 кап/мин)

    повышено

    повышено

    умеренно повышенно

    Прозрачность

    прозрачный

    прозрачный

    опалесцирующий

    бесцветный

    белесоватый, желтоватый, зеленоватый

    бесцветный

    бесцветный, иногда ксантохромный

    Цитоз, Х10 6 /л

    обычно > 1000

    обычно < 1000

    Нейтрофилы, %

    Лимфоциты, %

    Эритроциты, Х10 6 /л

    может быть повышено

    Белок, г/л

    часто > 1,0

    обычно < 1,0

    Глюкоза, ммоль/л

    снижено, но обычно с 1-й недели болезни

    норма или повышена

    резко снижена на 2-3-й неделе

    Фибриновая пленка

    часто грубая, мешочек фибрина

    при стоянии в течении 24 ч – нежная "паутинная" пленка

    Прогноз при менингококковой инфекции очень серьезный, процент смертности при молниеносной и генерализованной форме остается на высоком уровне. Последствия могут серьезно влиять на дальнейшую жизнь ребенка. Поэтому важно вовремя выявлять характерные симптомы, которые вызывает менингококковая инфекция у детей.

    Одной из самых опасных по праву считается менингококковая инфекция у детей. Возбудитель встречается повсюду, в странах с прохладным и жарким климатом. Симптомы болезни развиваются стремительно. А итог заражения менингококком может быть самым плачевным. Поэтому важно знать, как не пропустить первые признаки менингококковой инфекции, особенности ее клинического течения, методы лечения.

    Возбудителем болезни выступают диплококки (округлые бактерии, расположенные парами) Neisseria meningitidis. Микроскопически выглядят как кофейное зернышко. Обладают низкой устойчивостью вне организма человека.

    Менингококки обитают и вызывают заболевание только у людей. Главным патогенным фактором является эндотоксин бактерии – отравляющее вещество, которое поступает в организм заболевшего при разрушении микроба. По силе действия токсина и соответствующей этому интоксикации, имеет течение такое же как

    Протекает менингококковая инфекция с различными, по своему характеру, клиническими проявлениями. В зависимости от этого можно классифицировать инфекцию, вызванную менингококком, как:

    • носительство микроба без выраженных симптомов заболевания;
    • назофарингит (воспаление слизистой носа и глотки);
    • генерализованные (распространенные) формы (менингит, менингококковый сепсис, энцефалит и их сочетания).

    Очень часто течение менингококковой инфекции молниеносно из-за массивного выделения токсина бактерий. Это приводит к стремительному развитию токсических форм и влечет за собой высокий риск смертельного исхода. При излечивании такой формы болезни возможно развитие тяжелых последствий, в том числе влияющих на нервно-психическое развитие ребенка.

    Осложнения при менингококковой инфекции у детей – это синдромы, которые возникают как в разгар болезни (чаще являются причиной смерти), так и при выздоровлении (остаточные явления). Выделяют следующие неблагоприятные последствия такой инфекции:

    • шок инфекционно-токсического происхождения;
    • кровоизлияния в надпочечники с развитием их острой недостаточности;
    • отек мозга с вклинением его жизненноважных структур в большое затылочное отверстие;
    • эпилепсия;
    • отек легких;
    • острая недостаточность сердечно-сосудистой системы;
    • присоединение вторичной бактериальной флоры;
    • кровотечения и кровоизлияния в различные органы;
    • массивные некрозы кожи;
    • гангрена кончиков пальцев, носа, ушных раковин;
    • гидроцефалия;
    • парезы и параличи;
    • астенический синдром и нейро-циркуляторная дистония.

    Во многом прогноз заболевания и жизни зависит от времени выявления правильного диагноза.

    Симптомы менингококковой инфекции

    Разнообразные симптомы менингококковой инфекции у детей зависят от формы болезни. Носительство протекает без каких-либо клинических проявлений. В сезон заболевания (зимне-весенний) оно может достигать практически 100% в закрытых коллективах.

    Период инкубации занимает от 1 до 10 дней. Возникновение заболевания острое. При всех видах течения инфекции в разной степени присутствует интоксикационный синдром: потливость, боли в голове, слабость, отсутствие аппетита, высокая температура. Особенности клиники менингококковой инфекции зависят от ее формы.

    Острый назофарингит

    Попадая на слизистую носовых ходов и глотки, возбудитель менингококковой инфекции находится там некоторое время, не вызывая никаких патологических проявлений. При снижении местных сил защиты развивается инфекционный процесс и появляются симптомы болезни.

    Протекать назофарингит менингококковой этиологии может, в зависимости от степени тяжести, по-разному. Отличить такое воспаление от поражения носоглотки другим возбудителем, не имея данных эпидемиологической ситуации, практически невозможно.

    Легкая форма характеризуется слабовыраженной интоксикацией, необильными выделениями из носа. Температура тела держится на субфебрильных цифрах (37 – 38°С). На задней стенке глотки умеренное покраснение. Самочувствие ребенка практически не страдает.

    Среднетяжелый назофарингит можно определить на основании таких признаков:

    • лихорадка имеет цифры 38-38,5°С;
    • интоксикация более выражена (разбитость, боли в голове сочетаются с головокружением, слабость);
    • в горле появляется болезненность и ощущение першения;
    • заложенность носа и выделение слизи гнойного характера;
    • кашель малопродуктивный;
    • кожа с бледным оттенком и сухостью.

    При тяжелой форме катаральные явления более выражены, на стенках глотки видны увеличенные фолликулы. Температура тела прогрессивно поднимается выше 39°С. Может возникнуть повторная рвота, не приносящая облегчения. Головная боль сочетается с явлениями менингизма (появление знаков раздражения мозговых оболочек без изменений в ликворе).

    Преодолев слизистую носоглотки, бактерии прорываются в кровь. Там они либо погибают, под действием активизированных иммунных сил, либо вызывают генерализацию процесса с развитием тяжелых форм менингококковой инфекции.

    Менингококковый менингит

    Возникает остро, причем родители сообщают не только день, но и точный час начала болезни. Поднимается температура тела до 40°С, которая плохо сбивается. Появляются такие общемозговые и менингиальные симптомы:


    Симптомы менингита у детей первого года жизни могут быть стерты. На первый план выходят судороги, необычная возбужденность или напротив – вялость, выбухание большого родничка, расхождение швов черепа, напряжение вен головы, пронзительный громкий или монотонный необычный крик.

    Менингококковый сепсис

    При попадании в кровь и разрушении капсулы бактерий, возникает массивный выброс эндотоксина, который распространяется с током крови и поражает все органы. Возникает менингококкемия – менингококковый сепсис.

    Он имеет такие клинические проявления:

    • острое начало и стремительное развитие;
    • высокая лихорадка, не поддающаяся жаропонижающим средствам, в последствии температура тела падает;
    • резкая бледность с сероватым оттенком кожи;
    • раннее появление геморрагической (в результате микрокровоизлияний) сыпи;
    • падение артериального давления;
    • кровоизлияния в слизистые оболочки глаз, носоглотки, внутренние органы;
    • кровотечения из носа, желудочно-кишечного тракта, матки.

    Сыпь при менингококковой инфекции обладает очень характерными особенностями. Локализуется она чаще на нижней поверхности живота, ягодицах, бедрах, голенях и стопах. При обширном поражении распространяется по всей поверхности кожи ребенка. Вначале имеет розеолезный (пятнистый) и папулезный (в виде бугорков) характер. Потом становится ярко розовой с синюшным оттенком. При надавливании не исчезает.

    Характерен «звездчатый» вид высыпаний. В центре больших элементов возникают очаги некроза (отмирания тканей), что в процессе заживления приводит к рубцовым косметическим дефектам. Фаланги пальцев, кончик носа и ушей подвергаются сухой гангрене, которая приводит у самоампутации этих частей.

    Менингококковый менингоэнцефалит

    Сочетанное поражение оболочек и тканей мозга протекает очень тяжело. Эта форма, при выздоровлении, оставляет после себя неблагоприятные последствия, в некоторых случаях, приводящие к инвалидности.

    Характеризуется менингококковый энцефалит такими проявлениями:

    • упорный судорожный синдром;
    • нарушенное сознание с первых дней болезни;
    • галлюцинации (слуховые, зрительные) и бред;
    • гиперкинезы (движение непроизвольные и чрезмерные);
    • параличи и парезы в ранний период заболевания;
    • повреждение черепных нервов;
    • потеря слуха.

    Течение заболевания может быть настолько стремительным, что ребенок погибает в считанные часы от появления первых признаков болезни. Поэтому оказание специализированной медицинской помощи должно быть неотложным.

    Лечение менингококковой инфекции

    Начинать лечение менингококковой инфекции у детей нужно немедленно при появлении малейших подозрений о ее наличии. Как можно раньше ребенок госпитализируется в инфекционное отделение в отдельный бокс. При тяжелом течении и осложнениях – в реанимацию.

    Основные направления в лечении различных форм менингококковой инфекции следующие:


    Особую роль играет сестринский уход за ребенком, который направлен на предотвращение распространения кожных поражений, которые вызывает менингококк. Он заключается в ежедневной обработке кожи и слизистых и включает в себя:

    • умывание;
    • протирание складок кожи раствором марганцовки;
    • смазывание питательными кремами и маслами;
    • легкий массаж грудной клетки, смена положения тела;
    • обработка краев некрозов антисептиками;
    • смазывание Солкосерилом, Олазолем;
    • протирание слизистой рта содовым раствором;
    • закапывание в глаза Левомицетина, Сульфацила натрия;
    • отсасывание слизи из носа и ротовой полости;
    • проведение очистительных клизм.

    Прогноз при менингококковой инфекции очень серьезный, процент смертности при молниеносной и генерализованной форме остается на высоком уровне.

    Последствия могут серьезно влиять на дальнейшую жизнь ребенка.

    Важно вовремя выявлять характерные симптомы, которые вызывает менингококковая инфекция у детей. А направленные на снижение излишних контактов маленьких детей, особенно грудничков, со взрослыми помогут уменьшить вероятность заболевания.