Черепно-мозговые травмы часто сопровождаются повреждением лица. У пострадавшего могут быть разорваны мягкие ткани, травмированы глазницы и др. Травмы лица опасны и нередко оставляют уродующие деформации и шрамы, требующие вмешательства пластического хирурга. Дефекты мягких тканей исправить проще. Восстановить твердые структуры бывает невозможно. Насколько эффективным будет лечение, зависит от сложности патологии и скорости реакции на травму.

Среди повреждений лица встречаются травмы мягких тканей и костей. В первом случае речь идет об ушибах, ранах и прочих поверхностных травмах. Во втором – о переломах. По статистике, закрытые повреждения костей лица и челюстей встречаются чаще. Тяжелее переносятся открытые переломы, они сопровождаются разрывами кожи и мягких тканей, высоким риском инфицирования. При травматизации лица у детей наблюдаются . Они сочетаются с травмами мягких тканей лица и сопровождаются сильной отечностью.

Сочетанные или комбинированные нарушения подразумевают вовлечение в патологический процесс нескольких структур. Пострадавший может иметь и одновременно клиновидной кости, сотрясение мозга и проникающие ранения. Множественные повреждения характерны для ДТП и падения с высоты. В этом случае наблюдаются раны, ушибы, разрывы тканей, трещины и .

Классификация травм подразумевает деление нарушений с повреждением кожных покровов на:

• неогнестрельные – рваные, резаные, укушенные, ушибленные;
• огнестрельные – пулевые, осколками от взрыва;
• термальные – ожоги, обморожения;
• электротравмы – полученные под воздействием электрического тока.

Выделяют касательные и сквозные раны, при том общая характеристика подобных повреждений включает разрыв кожных покровов, кровотечение, травматизацию подкожных структур. Деформациями лица сопровождаются повреждения твердых тканей. У детей младшего возраста встречаются преимущественно повреждения области рта и челюстей. Локализация травм лица у школьников более разнообразна. Чаще травмируются надбровные дуги и нижняя челюсть, скуловой отросток, нос. У взрослых наблюдаются .

Код травмы по МКБ 10

Повреждения головы, в том числе лица, входят в диапазон кодов по МКБ 10 S00-S09. по МКБ получает шифр S06.

Причины

Повредить лицо можно после аварии, при падении с высоты, в ходе драки. Прямой удар провоцирует ушибы, размозжения, переломы. Ужасные травмы сопровождают стихийные бедствия, ДТП, военные действия. Повреждению лицевых костей у детей раннего возраста способствуют , падения с пеленального столика либо из коляски. Ожоги лица возникают из-за неосторожности в быту или на производстве, во время пожара.

Частой причиной травматизма выступает активный спорт. Травмы лица получают в хоккее, боксе, мото- и велоспорте, в футболе и горных лыжах. Рекордсменами по лицевым нарушениям являются бойцы ММА. Не менее опасны и строительные травмы. Тяжелый травматизм на производстве влечет ответственность должностных лиц, не обеспечивших надлежащую безопасность. При выполнении строительных работ встречаются ожоги и колотые раны, ушибы различными инструментами – болгаркой, молотком, кувалдой.

Для детского травматизма характерны повреждения мягких тканей лица, органов зрения и слуха, слизистых оболочек рта, губ. Сложно охарактеризовать весь объем повреждений после ДТП – по причине аварии могут быть повреждены любые ткани и структуры. Бытовой травматизм часто связан с неосторожностью и пребыванием в состоянии алкогольного опьянения.

Симптомы

Из-за удара в нос или переносицу возникает слезотечение. В области повреждения имеются ссадины и царапины, возможно наличие кровоподтеков. Гематомы не всегда образуются в месте ушиба. Так, удар в переносицу может привести к появлению синяков под глазами.

При повреждении костей лицевого черепа боль будет резкой и острой. В месте перелома часто видны деформации, что говорит о смещении костных фрагментов. При осмотре обнаруживается асимметрия. Кровотечение и боль – отличительные черты открытых переломов. Если повреждена нижняя челюсть, ее движения, как правило, ограничены. Симптомами челюстных нарушений также выступают щелкающие звуки, затрудненность глотания и жевания.

Тяжелые травмы области лица и головы сопровождаются другими признаками. Под глазами появляются черные пятна, пигментация по типу очков может свидетельствовать о вовлечении в патологический процесс головного мозга. Помимо местных проявлений (гематом на лице, припухлости, локализованной боли), наблюдаются изменения общего состояния – повышение температуры тела, затрудненное дыхание, развитие травматического шока. ЧМТ зачастую приводят к ухудшению ориентации в пространстве, головокружению и тошноте, расстройствам ЦНС, потере сознания раненым.

Первая помощь

В медицинских учреждениях проводят санацию ран, репозицию костных фрагментов, реконструктивную пластику. В полевых условиях оказать первую помощь при лицевых травмах сложнее. Если речь идет об ушибе и поверхностных ранениях, осуществляют стандартную ПМП. Обработке ран ЧЛО уделяется повышенное внимание, поскольку из-за возможного инфицирования повышается риск вовлечения в опасный процесс структур головного мозга. Для обработки берут любой антисептик: раствор фурацилина, зеленку, хлоргексидин, перекись водорода.

Если раны и ссадины отсутствуют, ушибленное место охлаждают. Это остановит распространение отека, уменьшит боль и кровоизлияние. Держат холод 15-20 минут, затем делают перерыв, чтобы избежать .

В рамках неотложной помощи осуществляют наложение повязки, если рана кровит. Сильное кровотечение останавливают путем прижатия кровоточащего сосуда пальцем. Допускается именно передавливание сосуда, но никогда на лицо не накладывается жгут. Далее делают марлевую повязку.

При повреждении верхней или нижней челюсти рекомендуется обездвижить нижнюю часть лица с помощью бинта, которым обматывают голову вертикально по окружности. После проведенных манипуляций пострадавшего доставляют в больницу. Транспортировку в медучреждение тяжелобольных детей с острыми гнойными воспалительными процессами и обширной травмой лица осуществляет бригада скорой помощи.

Диагностика

Поставить диагноз зачастую удается в ходе первичного осмотра. Пострадавшие с травмами поступают к травматологу или челюстно-лицевому хирургу. Врач проводит тщательный осмотр лица при глубоких ранениях и рваных ранах. Повреждения дна полости рта и языка вызывают сильные отеки, что осложняет процесс дыхания. При осмотре врач выявляет западение языка и припухлость мягких тканей, что возможно при сквозных и компрессионных повреждениях. Если затронут лицевой нерв, могут беспокоить неврологические боли либо нарушение чувствительности.

Ушибы, ссадины и царапины не требуют детального изучения. Если имеются повреждения черепа, при пальпации появляется боль, участки вдавления сохраняют патологическую форму. При подозрении на травматизацию твердых структур назначают лучевую диагностику. Среди доступных методов обследования мягких тканей и костей лица – рентгенография, УЗИ, КТ.

Рентгенологическое исследование необходимо для обнаружения разлома костей, но при исследовании лица данный метод не всегда доступен. Больных с травмами лица и черепа также отправляют на МРТ. Дополнительное обследование пациентов с травмами ЧЛО включает лабораторные методы, оценку общего состояния нейрохирургом и невропатологом.

Лечение

Профилактика и лечение травм лица и органов полости рта входят в компетенцию челюстно-лицевых хирургов. Врач принимает решение о проведении терапии, опираясь на клинику. Серьезные травмы влекут за собой тяжелые последствия и требуют экстренного медицинского вмешательства. При развитии травматического шока пострадавшему вводят обезболивающий препарат, останавливают кровотечение, повышают объем циркулирующей жидкости.

К какому врачу обратиться за помощью ? Лечением лицевых нарушений занимаются медики различных специализаций, в том числе офтальмологи, ЛОР-врачи, психологи. Последние борются с психологическими проблемами, вызванными неприятием новой внешности. Пластический хирург подскажет, как избавиться от шрамов на лице, устранит подкожные рубцы и прочие косметические дефекты. Невролог объяснит, как вылечить патологии лицевого нерва. Терапевт расскажет, как убрать отек на лице и посттравматическую припухлость.

Для заживления поверхностных повреждений используют регенерирующие мази, противоотечные препараты. Убрать отек лица после неосложненной удается посредством лечебных и косметических масок, гелей и кремов с рассасывающим действием. Снять отек с лица, так же как устранить подкожные кровоизлияния, можно с помощью гепариновой мази. При травмах мягких тканей лица, а также от ушибов и синяков помогают «Троксевазин», «Лиатон».

Как быстро снять отек без лекарств ? От отеков хорошо помогают препараты бодяги и арники. Для ребенка подойдут средства с учетом возраста: «Спасатель», крем-бальзам «Целитель». Лечение последствий травм в домашних условиях проводится аптечными средствами и самодельными противоотечными препаратами для лица: капустным соком, камфорным маслом, настойкой багульника, лекарственными травами.

Куда обратиться за получением листа нетрудоспособности при травме ЧЛО ? Больничный выдают в учреждении, где пострадавший получил экстренное лечение, затем лист нетрудоспособности продлевают либо закрывают в поликлинике по месту жительства.

Оперативное лечение

Травма лица не всегда поддается консервативной терапии. Глубокие и гнойные раны требуют хирургической обработки. При разрыве оболочек рта и губ накладывают швы. требует репозиции височного отростка в области скулолицевой щели и последующей иммобилизации. Варианты сопоставления отломков и иммобилизации в хирургии многообразны. Хирургическое лечение при повреждении скелета подразумевает фиксацию костных структур металлическими стержнями и спицами.

Если травма привела к уродству, проводят реконструкцию лица. С помощью пластической операции удается восстановить форму лица после травмы. Показаниями к пластике лица выступают рубцы и шрамы, атрофия мышц, искажение лицевого контура. Хирург подскажет, как восстановить кожу после химического или термального ожога, рваных ран и укусов.

Коррекция считается полноценной операцией и требует тщательной подготовки. Пластический хирург работает совместно с неврологом, офтальмологом, стоматологом и др. После проведения операции врач объяснить, как осуществлять гигиену и на какой день можно снимать швы. Косметические операции помогут восстановить кожу лица, мимику, лицевой контур.

Реабилитация

Если известны причины травматизации, вовремя проведено хирургическое и медикаментозное лечение, риск нежелательных последствий минимален. Для стимуляции восстановительных процессов показаны методы физиотерапии: лекарственный электрофорез, УВЧ, массаж лица.

Тяжелее дается восстановление после перелома верхней челюсти, орбитальных костей, свода черепа. Реабилитационные мероприятия должны быть согласованы с врачом, во избежание побочных действий.

Осложнения и последствия

Негативные реакции на повреждение могут быть первичными и отсроченными. Наиболее опасны открытые переломы. По причине развития раневой инфекции возникает острый воспалительный процесс, который может принять генерализованную форму.

Распространенными последствиями травмы после выступают:

• асимметрия – искажение обнаруживается при боковом, а также фронтальном осмотре по срединной линии. Встречаются смещения носовых пазух в пределах 1 см;
• онемение лица – потеря чувствительности возникает как следствие поражения лицевого и/или тройничного нерва. Нередко сопровождается парезами;
• уплотнения и рубцы – практически не устраняются самостоятельно, требуют хирургического вмешательства.

Уважаемые читатели сайта 1MedHelp, если у вас остались вопросы по этой теме – мы с радостью на них ответим. Оставляйте свои отзывы, комментарии, делитесь историями как вы пережили подобную травму и успешно справились с последствиями! Ваш жизненный опыт может пригодиться другим читателям.

Причиной травмы мягких тканей лица может стать дорожно-транспортное происшествие, бытовая драка, случай на производстве и другие. Часто имеются сопутствующие травмы других частей тела, поэтому в ведении таких пациентов необходим междисциплинарный подход.

Наиболее тяжелые ранения лица могут привести к формированию грубых рубцов, параличу лицевого нерва, повреждению выводного протока околоушной слюнной железы. Укусы животных и людей могут стать причиной передачи инфекционных заболеваний. И хотя некоторые раны ушить невозможно, большая часть пациентов с открытыми ранениями лица нуждаются в тщательном обследовании, а раны ушивают по методикам, описанным в этой главе.

а) Частота травм мягких тканей лица . В 2006 году отделения неотложной помощи в США зарегистрировали более 5,4 миллионов обращений по поводу травм головы и шеи. Точное соотношение различных видов травм неизвестно, но, предположительно, поводом для множества из этих обращений были травмы мягких тканей лица.

б) Терминология . При тупой травме происходит повреждение тканей без нарушения целостности кожных покровов. При проникающих ранениях нарушение целостности кожи вызывает травму расположенных под ней тканей. Примером проникающих ран являются укусы животных или людей. Результатом разрыва является утрата ткани. При наложении первичных швов происходит сближение краев раны, устранение «мертвого пространства» и быстрая реэпителизация раневой поверхности.

При заживлении вторичным натяжением рана закрывается самостоятельно. Отложенное наложение швов, «третичное заживление», часто используется при лечении инфицированных ран, которые требуют ежедневного ухода до тех пор, пока не разрешится инфекционный процесс, после чего края раны могут быть сближены хирургически.

в) Анатомия травм мягких тканей лица . Лицевой нерв проходит через паренхиму околоушной слюнной железы, а затем покидает ее, разделяясь на несколько идентифицируемых ветвей. Височная ветвь лицевого нерва выходит из верхнего края околоушной железы, пересекает скуловую дугу на границе передней и средней третей.

Другим поверхностным ориентиром является точка пересечения двух линий: первая проходит через нижний край мочки, вторая соединяет козелок и наружный угол глаза. Щечная ветвь лицевого нерва идет вблизи выводного протока околоушной железы, проходящего вдоль линии между козелком и серединой верхней губы.

Краевая ветвь околоушной железы выходит у нижнего края околоушной слюнной железы возле угла нижней челюсти, спускается на 2 см ниже, к телу нижней челюсти, а затем делает поворот назад, иннервируя подбородочную мышцу и мышцу, опускающую угол рта.

Ход отпрепарированного лицевого нерва .
Темпоральная часть: 1 - меатальный сегмент; 2 - лабиринтный сегмент; 3 - барабанный сегмент; 4 - сосцевидный сегмент.
Экстратемпоральная часть: 5 - височные ветви; 6 - скуловые ветви; 7 - височно-лицевая порция;
8 - щечные ветви; 9 - шейные ветви; 10 - краевая нижнечелюстная ветвь; 11 - шейная часть; 14 - экстратемпоральная часть.
Другие структуры: 12 - проток околоушной железы; 13 - околоушная железа.
Наружные ориентиры лобно-височной ветви лицевого нерва.

д) Течение травм мягких тканей лица :
1. Этиология . Травмы мягких тканей лица возникают при самых разных обстоятельствах, чаще всего после дорожно-транспортных происшествий, драк, спортивных состязаний. Могут быть тупыми и проникающими.
2. Патогенез . Тяжесть травмы зависит от формы травмирующего объекта, силы воздействия и локализации травмы. Чем глубже проникновение травмирующего объекта, тем выше риск повреждения сосудов, нервов и желез.
3. Естественное течение заболевания . Большая часть открытых ранений мягких тканей считается «условно чистыми». Богатое кровоснабжение головы и шеи предотвращает инфицирование раны, обеспечивая максимальный приток кислорода к тканям и быструю активацию компонентов иммунной системы. При отсутствии лечения открытые раны подвержены риску замедленного заживления и грубого рубцевания.
И хотя строгих правил о времени ушивания ран не выработано, считается, что большая часть неинфицированных ран может быть ушита путем наложения первичных швов вне зависимости от давности травмы. Напротив, все инфицированные раны, сопровождающиеся воспалением подкожно-жировой клетчатки и образованием гноя, должны вестись открыто, а до разрешения инфекционного процесса необходимы перевязки и антибактериальная терапия.
В большинстве случаев для восстановления целостности лицевого нерва и выводного протока околоушной слюнной железы требуется ревизия раны и их ушивание.

е) Возможные осложнения травм мягких тканей лица . При отсутствии лечения раны инфицируются, а после их заживления остается грубый рубец. При повреждении крупных сосудов головы и шеи может развиться выраженное кровотечение. Нераспознанное повреждение лицевого нерва ведет к постоянному параличу. Повреждение паренхимы или выводного протока околоушной слюнной железы может сопровождаться формированием кожной фистулы или сиалоцеле.

ж) Диагностика травм мягких тканей лица . Собирается медицинский анамнез, уточняются обстоятельства травмы. Если пациент находится без сознания, полезными могут оказаться сведения, полученные от очевидцев. При подозрении на семейное насилие следует сообщать в правоохранительные органы.

1. Жалобы . При травах мягких тканей пациенты чаще всего жалуются на боль и дискомфорт в области раны. Также пациенты могут сообщать о нарушении подвижности мимической мускулатуры (поражение VII пары черепных нервов), нарушениях чувствительности (поражение V пары), которые могут возникать вследствие отека. При наличии жалоб, свидетельствующих о поражении близлежащих анатомических структур (изменения зрения, тризм, нарушения прикуса, нарушения дыхания или глотания), проводится соответствующее обследование.

2. Клиника, данные осмотра . У всех пациентов оценивается проходимость дыхательных путей, дыхание и кровообращение. При первичном осмотре определяют все возможные области повреждений, включая шейный отдел позвоночника.

Выполняется полный осмотр ЛОР-органов , необходимый для исключения повреждения верхних отделов дыхательного и пищеварительного трактов. Для исключения переломов лицевого скелета проводится пальпация, оценивается наличие тризма или изменений прикуса. Обследование и лечение при проникающих ранениях головы и шеи должно проводиться согласно четкому протоколу, необходимому для исключения повреждений сосудистых структур, дыхательного и пищеварительного трактов; подробнее этот вопрос разбирается в отдельных статьях на сайте - просим пользоваться формой поиска на главной странице сайта.

Анатомия периферического отдела лицевого нерва.

Оценка состояния мягких тканей подразумевает тщательный осмотр и документацию всех ссадин и ран. Для правильной оценки глубины поражения может потребоваться очистка раны. Не следует зондировать приникающие ранения шеи глубже платизмы, так как это может дополнительно травмировать уже поврежденные сосуды и привести к значительному кровотечению в условиях, не подходящих для его остановки. При потенциально опасных проникающих ранениях шеи выполняется КТ-ангиография.

Все раны лица могут быть безопасно промыты раствором перекиси водорода с физиологическим раствором в сочетании 1:1. Для разведения краев раны и оценки ее глубины удобно использовать стерильные ватные палочки. До проведения полноценного лечения кровоточащие раны могут быть временно затампонированы марлевым материалом. Также обеспечить гемостаз и визуализацию помогает подъем головы пациента и использование перевязочного материала, пропитанного адреналином. Зажимы на лице нужно использовать осторожно, поскольку ими легко можно повредить ветки лицевого нерва.

Всем пациентам с ранами , локализующимися в области прохождения лицевого нерва, проводится оценка его функции. О повреждении нерва свидетельствуют затруднения при подъеме , улыбке, сведении губ. Оценивать состояние лицевого нерва нужно до использования любых местных анестетиков. Если сознание пациента нарушено, либо он седирован, вызвать гримасу на лице можно болевым раздражителем (например, потереть ребра), чтобы тем самым убедиться в целостности VII черепного нерва.

Оценить состояние протока околоушной слюнной железы у постели больного может быть сложно из-за наличия крови, посторонних материалов, плохого освещения. Любое скопление прозрачной жидкости, особенно увеличивающееся при сдавлении железы, должно навести на мысль о ее поражении. Для идентификации протока околоушной железы и определения его положения в ране могут использоваться зонды для носослезного протока (при их доступности).

3. Методы обследования . Из лучевых методов исследования используется рентгенография шейного отдела позвоночника и КТ костей лицевого скелета и черепа. При подозрении на выраженную кровопотерю, нарушение функции-сердечной сосудистой системы и перед хирургическим восстановлением мягких тканей, выполняется ЭКГ и забор крови на гемоглобин и электролиты. Для судмедэкспертизы перед оперативным лечением необходимо провести фотодокументацию всех открытых ранений лица.

з) Дифференциальный диагноз . Помимо травм мягких тканей у пациента также могут иметься переломы костей черепа (глазница, верхняя и нижняя челюсти, переломы свода черепа),травмы сосудов и нервов. Возможно, потребуются консультации других специалистов, чаще всего офтальмолога, нейрохирурга, челюстно-лицевого хирурга, сосудистого хирурга.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА

План

1. Виды травм мягких тканей лица.

2. Повреждения без нарушения целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта.

3. Повреждения с нарушением целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта (ссадины и раны).

4. Хирургическая обработка неогнестрельных повреждений мягких тканей челюстно-лицевой области.

5. Особенности первичной хирургической обработки укушенных ран лица.

Среди травм мягких тканей лица выделяют повреждения без нарушения целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта и повреждения с нарушением целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта (ссадины и раны).

Повреждения без нарушения целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта.

Ушиб - это повреждение тканевых структур (подкожно-жировая клетчатка, мышцы, сосуды) без нарушения целостности кожи.

При этом происходит кровоизлияние, образуется поверхностная или глубокая гематома и появляется выраженный посттравматический отек тканей.

Возможны два варианта кровоподтеков:

гематома, при которой кровь выходит в межтканевое пространство с образованием полости;

имбибиция ткани и ее пропитывание кровью без образования полости.

Поверхностные гематомы возникают при повреждении сосудов, располагающихся в подкожно-жировой клетчатке, глубокие - в толще мышечной ткани, в глубоких клетчаточных пространствах, под надкостницей костей лицевого скелета.

Характер, цвет и время рассасывания гематомы зависят от ее локализации, глубины разможжения ткани и размеров повреждения.

В результате распада эритроцитов в зоне гематомы образуются гемосидерин и гематоидин, обусловливающие изменения ее окраски (вначале в зеленый, а затем в желтый цвет). По изменению цвета гематомы можно судить о давности травмы, что имеет значение в судебно-медицинской экспертизе.

Свежая гематома, проявляясь через кожу, имеет багрово-синий или синий цвет («синяк»). На 3-4 день она становится зеленоватой, на 5-6 сутки - желтеет. Полностью рассасывается к 14-16 дню.

Исходы гематом:

полное рассасывание,

нагноение гематомы,

гематома длительное время не рассасывается, а инкапсулируется, проявляясь в виде безболезненного узла, либо в процессе рубцевания может деформировать ткани

Лечение: в первые двое суток после ушиба показан холод, наложение давящей повязки, а при наличии полости гематомы - ее эвакуация. В последующем - тепловые процедуры (УВЧ, диадинамические токи), а также электромагнитотерапия и лучи низко интенсивного лазера.

При нагноении гематомы - хирургическая обработка гнойного очага.

Повреждения с нарушением целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта (ссадины и раны).

Ссадина - нарушение целостности поверхностных слоев кожи. За счет разможжения мелких сосудов, подкожно-жировой клетчатки, развития в дальнейшем фибринозного воспаления ссадина покрывается коркой (струпом). В связи с большим количеством рыхлой подкожно-жировой клетчатки в области травматического воздействия быстро возникает выраженный отек (особенно в области щек и губ).

Лечение: наложение швов не показано. Кожа должна быть обработана антисептическим средством (3% - ным раствором перекиси водорода либо 0,5% -ным раствором иодопирона, 0,1% -ным раствором иодинола, 0,05-0,1% -ным водным раствором хлоргексидина биглюконата), а поврежденная поверхность - 1% -ным раствором бриллиантового зеленого или 5% -ной настойкой йода. Хороший эффект дает неоднократная (с перерывами в 5-7 минут) обработка ссадины раствором перманганата калия (1: 10). Заживление ссадин происходит под корочкой (струпом); ее снимать нельзя, в противном случае раневая поверхность будет мацерироваться вследствие выделения из нее плазмы и лимфы.

Рана - повреждение мягких тканей с нарушением целостности покровов тела (кожи и слизистой) и возможным повреждением подлежащих тканей.

Признаки раны:

кровотечение,

инфицирование,

зияние краев раны,

боль,

нарушение функций.

В зависимости от глубины раневого канала они могут быть поверхностными и глубокими. При поверхностной ране повреждаются кожа и подкожно-жировая клетчатка, при глубоких - мышцы, сосуды, нервы, протоки слюнных желез.

Раны лица могут быть проникающими в полости рта и носа, в верхнечелюстную пазуху. Они могут сочетаться с повреждением других органов (ЛОР-органы, глаза, мозговой череп).

Различают ушибленные, резаные, колотые, колото-резаные, рубленные, укушенные раны.

Ушибленные раны чаще возникают в результате воздействия тупых предметов. Ушибленные раны имеют неровные разможженные края. Форма их может быть различной. При повреждении сосудов часто на дне раны возникают гематомы. В ушибленных ранах часто бывают инородные тела (стекло, металл, дерево, земля, мелкие камни и пр), что имеет существенное значение в судебно-медицинской экспертизе повреждений челюстно-лицевой области.

При ударе тупым твердым предметом с неровной поверхностью возникает ушиблено-рваная рана.

Резаные раны могут быть нанесены острыми предметами (опасной бритвой, лезвием безопасной бритвы, ножом, осколками стекла). К резаным ранам относят и операционные раны. Для них характерны острые, гладкие края, которые хорошо сближаются, указывая на форму разреза. Резаные раны имеют наиболее благоприятные условия для заживления.

Колотые раны образуются в результате воздействия шила, гвоздя, иглы, спицы, шампура и прочих колющих предметов. Колотые раны имеют входное отверстие, сквозные колотые - входное и выходное. Для этих ран характерна значительная глубина при небольшом входном отверстии. В случае повреждения и сокращения мышц могут образовываться карманы, по размеру превышающие наружную рану. При обработке этих ран необходимо тщательное обследование.

Колото-резаные раны представляют собой сочетанное повреждение, характерное для колотой и резаной ран. Они образуются вследствие воздействия предметов с острым концом и режущим краем (нож, ножницы). В такой ране различают основной и дополнительный раневые каналы. Основной разрез на коже по ширине соответствует клинку на уровне его погружения в ткани, дополнительный - возникает при извлечении клинка из раны.

Рубленные раны отличаются обширностью повреждений и рядом особенностей, зависящих от остроты рубящего оружия, его веса и силы, с которой наносится травма. К рубящим орудиям относят топоры, тяпки и пр. Если их лезвие острое, то рана, нанесенная ими, похожа на резаную. Затупленные края оружия разрывают ткани и вызывают кровоподтеки (разможжения) краев. Рубленые раны нередко сочетаются с повреждениями костей лицевого скелета.

Укушенные раны возникают при повреждении мягких тканей зубами человека или животных. Они склонны к нагноению, так как всегда сильно загрязнены патогенной микрофлорой. Края их неровные, часто имеются дефекты мягких тканей.

При укусах животными может произойти заражение бешенством (собака, кот, лиса и пр) или сапом (лошадь).

Виды заживления ран:

1. Первичное заживление ран, когда при сближенных и соприкасающихся краях и стенках раны, процессы заживления идут быстро, без нагноения с образованием малозаметного рубца.

2. Вторичное заживление ран, когда вследствие расхождения краев раны или нагноения ее, рана выполняется грануляционной тканью с последующей эпителизацией ее с краев и образованием обширных, грубых и заметных рубцов.

3. Заживление под струпом (при ссадинах).

Периоды течения раневого процесса.

Фаза воспаления. В течение 2-5 суток происходит четкая демаркация очага поражения с последующим отторжением погибших тканей вследствие их расплавления. После повреждения нарастает проницаемость сосудистой стенки, что обусловливает быстрое прогрессирование «травматического» отека. Сначала отделяемое из раны имеет серозный или серозно-геморрагический характер, позже становится серозно-гнойным. С 3-4 дня воспалительный процесс становится более интенсивным. Нарастают деструктивные изменения в мышцах, подкожной клетчатке и дерме, усиливается выделение экссудата. На фоне постепенного отторжения погибших тканей на 5-6-е сутки с момента ранения появляются уже клинически определяемые островки грануляций. Очищение раны и стихание воспалительного процесса происходит на 7-9-е сутки.

Фаза регенерации. К 7-9-м суткам заканчивается формирование грануляционной ткани, а начинающийся по периферии фиброз приводит к стягиванию краев раны - ее контракции. К концу 2-й недели регенеративные процессы в ране близки к завершению. Края ее еще больше сближаются. Раневая поверхность выполняется рубцующейся грануляционной тканью.

Фаза эпителизации и реорганизации рубца наступает на 12-30-е сутки. По мере увеличения количества коллагеновых волокон грануляционная ткань становится более плотной. Уменьшается количество сосудов, они запустевают. Параллельно с созреванием грануляционной ткани и организацией рубца идет и эпителизация раны с краев ее. Эпителий нарастает на поверхность грануляций с небольшой скоростью - 1 мм за 7-10 дней по периметру раны. Это значит, что рана больших размеров не может закрыться только путем эпителизации или заживление ее будет протекать многие месяцы. В заживлении раны имеет большое значение феномен раневой контракции (констрикции). Считают, что заживление инфицированной раны на 90% происходит за счет контракции и только 10% - за счет заполнения дефекта грануляционной тканью. Контракция раны начинается с 4-5-х суток после ранения и клинически наиболее ярко проявляется в конце 2-й - начале 3-й фазы заживления. Отмечается выраженное уменьшение размеров раны вследствие равномерного ее сужения миофибробластами. К 19-22-му дню раневой дефект закрывается и полностью эпителизируется.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Первичная хирургическая обработка - первая хирургическая операция, выполняемая пациенту по поводу раны с соблюдением асептических условий и обезболиванием.

Основные виды первичной хирургической обработки:

Ранняя первичная хирургическая обработка - производится до 24 часов с момента нанесения раны. Обычно заканчивается наложением первичных швов. Особенностью сроков ранней хирургической обработки раны лица является то, что она может быть проведена в срок до 48 часов. Возможность проведения первичной хирургической обработки раны в более поздние сроки на лице связана с хорошим кровоснабжением и иннервацией.

Отсроченная первичная хирургическая обработка - производится в течение 24-48 часов. Обязательно осуществляется на фоне введения антибиотиков. После проведения отстроченной первичной хирургической обработки рана остается открытой (не ушитой). В последующим накладываются первично-отсроченные швы.

Поздняя первичная хирургическая обработка - производится позже 48 часов.

Поздняя хирургическая обработка представляет собой оперативное вмешательство по поводу травмы, осложнившейся развитием раневой инфекции.

Этапы поздней хирургической обработки раны:

раскрытие раневого канала,

удаление некротизированных тканей и раневого детрита,

создание условий для адекватного дренирования.

Наложение глухого шва при данной обработке противопоказано, за исключением ран в области губ, век, крыльев носа, ушной раковины, в надбровной области и слизистой оболочки полости рта.

Классификация видов швов в зависимости от сроков их наложения

В зависимости от сроков наложения швов на рану различают:

Первичный глухой шов накладывается во время ранней хирургической обработки.

Первичный отсроченный шов накладывается 4 - 7-й день после травмы (до появления грануляции) после очищения раны и уменьшения отека. В рану вводится дренаж.

Ранний вторичный шов накладывают на 8-15 день при появлении в ране грануляционной ткани. При этом здоровые красно-розовые грануляции не иссекают; между швами оставляют резиновый дренаж или на дно раны через проколы кожи (контрапертуры) вне линии шва помещают вакуумный аспиратор.

Вторичный поздний шов накладывают на 20-30 сутки после травмы на рубцующуюся рану без клинических признаков инфекционного воспаления. В таких случаях иссекают избыточные грануляции, мобилизуют края раны и накладывают швы.

В настоящее время считается неприемлемой поэтапная хирургическая обработка ран в лечебных учреждениях, где нет возможности оказать специализированную помощь. В таких случаях следует ограничиваться оказанием первой врачебной помощи и как можно раньше доставить пострадавшего в специализированный стационар. Если же больной нетранспортабелен, его должен осмотреть стоматолог (совместно с другими специалистами территориального лечебного учреждения), чтобы решить вопрос о необходимости вызова челюстно-лицевого хирурга через санитарную авиацию из специализированного стационара областного или республиканского значения.

Первичной хирургической обработке не подлежат:

поверхностные раны, царапины, ссадины;

небольшие раны с расхождением краев менее 1 см.;

множественные мелкие раны без повреждения глубже

расположенных тканей (дробовое ранение);

колотые раны без повреждения внутренних органов, сосудов, нервов;

в некоторых случаях сквозные пулевые ранения мягких тканей.

Противопоказания к первичной хирургической обработке:

признаки развития в ране гнойного процесса;

критическое состояние больного (терминальное состояние, шок III ст)

Этапы ПХО раны:

рассечение раны;

ревизия раневого канала;

иссечение краев, стенок, дна;

гемостаз;

восстановление целостности тканей;

наложение швов на рану

Рассечение и ревизия раны: Края раны разводят острыми или пластинчатыми крючками-ретракторами. В обще хирургической практике при небольшом размере верхнего отдела раны и более значительном повреждении глубжележащих слоев ее расширяют путем рассечения для обеспечения доступа ко всем отделам.

Особенности ран лица. Расширение раневых каналов не производится ввиду возможного повреждения сосудов и нервов.

Иссечение краев раны. После инстилляции (промывания) раны и удаления кровяных сгустков, инородных тел рану осматривают, определяют границы поврежденных тканей и иссекают края раны на всю глубину.

Особенности на лице. Иссечению подлежат только заведомо нежизнеспособные ткани, что определяется их цветом, толщиной, состоянием капиллярного кровотечения. Достаточно широко следует иссекать размозженную и загрязненную подкожно-жировую клетчатку. Необходимо определить степень повреждения мимической и жевательной мускулатуры, исключить наличие инородных тел под сокращенными пучками мышечных волокон. Темные, дряблые, не сокращающиеся при раздражении участки мышц иссекают, а их сохранившиеся волокна сближают и сшивают. При этом не следует стремиться получить прямолинейные края кожи, так как фестончатые, зигзагообразные, прилежащие края в дальнейшем образуют менее заметный и более эстетический рубец.

Вопросы остановки кровотечения будут рассмотрены в разделе: «Осложнения травм челюстно-лицевой области»

Восстановление целости тканей.

Первичную хирургическую обработку раны необходимо закончить сближением ее краев и наложением первичного глухого шва.

Соединение тканей производят хирургическими иглами. По характеру воздействия на ткани выделяют травматические и атравматические иглы.

Травматическая хирургическая игла имеет ушко, через которое вдевается нить. Нить, продетая через ушко, складываемая вдвое, оказывает травмирующее воздействие на ткани в шовном канале.

Атравматическая хирургическая игла соединяется с нитью по типу конец - в - конец, благодаря чему последняя легче проходит через ткани.

Требования к шовному материалу:

иметь гладкую, ровную по всей длине поверхность;

быть эластичным и гибким;

сохранять прочность до образования рубца (для рассасывающихся материалов);

обладать атравматичностью: не вызывать пилящего эффекта, т.е. хорошо скользить;

соединяться с иглой по типу конец - в - конец, обладать хорошими манипуляционными свойствами;

рассасываться со скоростью, не превышающей скорость образования рубца;

обладать биосовместимостью.

По строению нити различают:

мононить (монофиламентная нить) - однородна по структуре в поперечном сечении, имеет гладкую поверхность;

полинить (полифиламентная нить) состоит из нескольких нитей и может быть крученой, плетеной, комплексной (с полимерным покрытием).

По способности к биодеструкции нити бывают:

рассасывающиеся (кетгут, окцелон, кацелон, викрил, дексон, и др.);

нерассасывающиеся (капрон, полиамид, лавсан, нейлон, этибонд, М-дек, пролен, пропилен, суржилен, суржипро, и др.)

В зависимости от исходного сырья различают нити:

натуральные:

а) рассасывающиеся монофиламентные - кетгут (простой и хромированный), серозофил, силиквормгут, хромированный коллаген;

б) нерассасывающиеся полифиламентные - шелк плетеный (в том числе с покрытиями парафином силиконом) и вощеный, линеен, каттон;

металлические нерассасывающиеся монофиламентные - танталовые скобки и проволока, флексон, проволока из нихромовой стали, полифиламентная стальная проволока;

синтетические из:

целлюлозы - рассасывающиеся монофиламентные (окцелон, кацелон, римин);

полиамидов - нерассасывающиеся монофиламентные (дермалон, нилон, этикон, этилон); мультифиламентные (капрон, нейлон); рассасывающиеся (летилан, сегилон, супрамид, сутурамид);

полиэфиров - нерассасывающиеся мультифиламентные (лавсан, астрален, мерсилен, стерилен, дакрон, тикрон, этибонд, тевдек, этифлекс);

полипропилена - нерассасывающиеся монофиламентные (полиэтилен, пролен);

полимера гликолевой кислоты (полиглактида) - рассасывающиеся полифиламентные (дексон, викрил, дезон плюс с покрытием);

полиоксанона (ПДС) - рассасывающаяся монофиламентная нить (этикон).

При операциях в челюстно-лицевой области для сшивания мягких тканей используют различные виды нитей. Для сшивания краев ран на коже применяют все виды нерассасывающихся материалов, кроме металлических скоб и проволоки, лавсана, шелка, а также рассасывающихся, кроме кетгута и коллагена, для мышц - все рассасывающиеся материалы, слизистой оболочки - то же самое.

Провести антивирусную обработку ран в соответствии с методическими рекомендациями МЗ РБ № 43-9804 от 27.07. 1998 г. «Применение рифамицина для послеэкспозиционного комплексного лечения бешенства». Края раны необходимо обколоть 30% раствором линкомицина с новокаином. В послеоперационном периоде рифампицин и линкомицин могут быть применены перорально (линкомицин - по 0,25г.3 раза в день в течение 5-7 дней, рифампицин - 0,45г.1 раз в день в течение 5-7 дней) или парентерально (линкомицин - внутримышечно, рифампицин - внутривенно).

Обработать края раны 5% йодной настойкой, наложить стерильную повязку.

Края раны нанесенные животным в течении первых трех дней не иссекать и не зашивать. Однако, с учетом косметической функции лица при укусах привитыми домашними животными мягких тканей лица, особенно у детей, считается возможным ПХО раны завершать наложением глухих швов.

Провести экстренную специфическую профилактику столбняка.

Зарегистрировать больного в Журнале приемного отделения (форма 001-у), а также в Журнале учета обратившихся за антирабической помощью.

При отсутствии показания к госпитализации направить больного в травмпункт для соответствующего антирабического лечения.

В течение 12 часов передать на каждого постарадавшего телефонограмму и экстренное извещение (форма 058-у) в Городской центр гигиены и эпидемиологии.

В случаях госпитализации пострадавших антирабическое лечение должно проводиться под контролем врача-рабиолога. Укушенные больные должны быть предупреждены о серьезности возможных осложнений.

Подобные документы

Повреждения мягких тканей лица у детей, их классификация и особенности. Ушиб - закрытое повреждение мягких тканей лица без нарушения их анатомической целости с возможным ограничением функции. Профилактика ушибов, лечение гематом на лице у детей.

презентация , добавлен 09.12.2014


Классификация и типы челюстно-лицевых повреждений: травмы мягких тканей лица, повреждения костей лицевого скелета, мягких и костных тканей. Виды переломов верхней и нижней челюсти, принципы оказания первой помощи при них, симптомы и клиническая картина.

презентация , добавлен 10.03.2014


Классификация, клинические признаки и симптомы травм челюстно-лицевой области. Виды раны в зависимости от источника травмы и механизма. Причины детского травматизма. Ожоги лица и шеи. Признаки ушибов, ссадин и царапин у детей. Степени отморожения.

презентация , добавлен 14.12.2016


Острая анаэробная клостридиальная хирургическая инфекция. Клинические признаки при поражении мягких тканей. Острое гнойное воспаление потовых желез. Формы и признаки сепсиса. Симптомы и осложнения рожи, методы лечения. Возбудители гнойной инфекции.

презентация , добавлен 25.05.2015


Травма-повреждение тканей, органов, сосудов, целости костей, в результате действия факторов внешней среды. Нарушение целости кожных покровов, мягких тканей-это раны. Раны различают: резаные, колотые, рубленые, рваные, ушибленные, огнестрельные.

реферат , добавлен 31.10.2008


Наружное травматическое кровотечение - осложнение ранений мягких тканей и слизистой оболочки полости рта, носовых ходов, наружных половых органов. Оказание первой помощи в зависимости от локации повреждения. Причины и помощь при внутреннем кровотечении.

реферат , добавлен 23.07.2009


Характеристика колотых, ушибленных, резаных, скальпированных и огнестрельных ран и профилактики раневой инфекции. Общие признаки закрытых и открытых переломов свода и основания черепа. Повреждения лица и мягких тканей, неотложная помощь и госпитализация.

реферат , добавлен 16.08.2009


Возможности применения метода инфракрасной диафаноскопии для оценки состояния мягких тканей пародонта. Виды диагностики полости рта. Наблюдение труднодоступных участков с применением интраоральной камеры. Схема проецирующей оптической системы осветителя.

курсовая работа , добавлен 04.08.2014


Понятие оттиска как негативного отображения поверхности зубов, формы твердых и мягких тканей полости рта. Понятие модели как позитивного отображения, копии твердых и мягких тканей. Анатомический и функциональный оттиски, основные способы их получения.

презентация , добавлен 30.10.2014


Экзогенные и эндогенные пролежни, роль фактора интенсивного длительного сдавливания мягких тканей в их развитии. Условия образования нейротрофических пролежней. Профилактика развития гнилостной и анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей.

Такой парадокс возникает из-за того, что мягкие ткани имеют различную степень устойчивости к поражающему воздействию при ушибе. Наша кожа, обладает прекрасной упругостью, прочностью и эластичностью, за счет большого содержания коллагена. Поэтому она способна сопротивляться негативным внешним воздействиям. А мышцы лица и рыхлая подкожная клетчатка очень чувствительны к любым травмам.

Ушиб мягких тканей лица может быть незначительным, поверхностным, без внешних проявлений. А может сопровождаться внутренним отеком, и кровоизлиянием при повреждении сосудов, которыми изобилует подкожная клетчатка.

Синяк на лице является ушибом мягких тканей

Ранение капилляров и мелких сосудов приводит к тому, что вытекающая кровь пропитывает межтканевое пространство и образует кровоподтек, который проявляется как синяк на лице. Повреждение же более крупного сосуда, сопровождающееся быстрым накапливанием кровяного сгустка, образует гематому, которая может повлечь за собой последствия опасные для здоровья.

Классификация ушибов

В зависимости от силы полученной травмы и размеров повреждений, ушибы классифицируются по следующим степеням:

1. степень. Для нее характерны незначительные повреждения подкожной клетчатки, без кровоподтека, или с образованием точечных кровоизлияний. Такой ушиб мягких тканей лица проходит самостоятельно, без какого либо лечения.
2. степень. При этой степени повреждения затрагивают мышечные ткани, образуется отек и кровоизлияние.
3. степень. В этом случае травма распространяется не только на мышцы, но и на сухожилия и фасции (соединительная ткань, покрывающая сухожилия, сосуды, нервные пучки).
4. степень. Наиболее опасная для здоровья степень ушибов. При ней нарушается функция жевательной системы, могут быть повреждены кости лица, не редко сопровождается сотрясением головного мозга.

Симптомы ушиба лицевых тканей

Отличить ушиб мягких тканей лица можно по таким симптомам как:

• Отек (припухлость). Выраженность этого симптома зависит от количества излившейся в окружающие ткани крови, лимфы или воспалительного экссудата. А так же от строения подкожной клетчатки и толщины коллагенового слоя. Так отеки наверняка появятся в области глаз и вокруг губ, где тонкий слой кожи и более рыхлая клетчатка.
• Кровоподтек. Пропитывание тканей кровью происходит так же не одинаково. Как и в случае с отеком, кровоизлияние легче распространяется под тонкой кожей в рыхлом подкожном слое. От того насколько глубоко в тканях находятся поврежденные сосуды, зависит время проявления кровоподтека на лице. Ранение сосуда, близко расположенного у поверхности кожи, проявится сразу, или через несколько часов. Ушиб более глубоких тканей образует синяк на лице через 2 – 3 дня.
• Боль. Лицевые нервы являются наиболее чувствительными, поэтому даже самые незначительные ушибы сказываются острой болью, которая усиливается при малейшем движении любой мышцы лица.
• Нарушение функции. При ушибах, затрагивающих область носа, развивается сильный отек, и затрудняется или прекращается носовое дыхание. Помимо этого возможно повреждение челюсти, что повлечет нарушение жевательной функции.Помимо этого ушиб мягких тканей лица может спровоцировать более глобальные повреждения, которые можно установить только с помощью визуальных методов диагностики.

Методы лечения ушибов на лице

Успех лечения травм в области лица во многом зависит от правильно оказанной первой помощи. Самым эффективным средством, предотвращающим появление и развитие кровоподтеков и гематом, является гипотермия (холод). Наложение холодного компресса, пузыря со льдом, любого холодного предмета, в первые минуты после получения травмы, может избавить от многих неприятностей.

Важно знать каждому, что после ушиба тканей лица может возникнуть такие проявления как:

• кровотечение из уха,
• образоваться темные круги под глазами,
• судороги,
• рвота, потеря сознания.

Все это симптомы тяжелой травмы головного мозга. И в первую очередь необходимо вызывать скорую помощь, обеспечив пострадавшему полный покой.

Медикаментозное лечение

Даже если получен несильный ушиб лица, заниматься самолечением очень опасно. Помимо того, что врач проведет тщательное обследование, которое исключит тяжелые повреждения, он назначит препараты, с учетом ваших индивидуальных особенностей.

По истечении суток после ушиба назначается рассасывающая терапия, в которую входит:

• Мазевые втирания. Применяются мази согревающего, обезболивающего и рассасывающего действия.
• Физиотерапия. УФО и электрофорез способствуют регенерации тканей и быстрому заживлению.
• Тепловые процедуры.

Ушиб мягких тканей лица относится к тем немногим заболеваниям, при которых народные средства прекрасно дополняют медикаментозное лечение, при условии, грамотного их применения.

Народные рецепты

Лечение ушибов лица будет более успешным, если вечером, после всех процедур поставить компресс на основе спиртовой настойки Багульника. Это растение обладает и антисептическим и согревающим свойством.

Отвар цветов Арники, принимаемый ежедневно, в течение всего срока лечения, укрепит иммунную систему, и простимулирует восстановительные процессы.

Наиболее эффективным средством от синяков на лице после ушиба является мазь, в состав которой входят листья Бодяги. Это растение является прекрасным антикоагулянтом, и обладает рассасывающим действием.

Травма мягких тканей лица, классификация, симптомы и методы лечения

УШИБЫ И РАНЕНИЯ ЛИЦА. Повреждения лица подразделяются на закрытые и

открытые. К закрытым повреждениям относятся ушибы, кровоизлияния, разры-

вы мышц, сухожилий и нервов, переломы костей и вывих нижней челюсти.

Ушибы мягких тканей лица характеризуются значительным отеком и кровоиз-

лияниями в ткани, что обусловлено богатым кровоснабжением тканей лица и

наличием значительного массива рыхлой жировой клетчатки. Ушибы являются,

как правило, результатом механического воздействия тупого или плохого

ранящего агента. Нередки случаи образования гематомы, легко определяемой

пальпаторно, и множественных ссадин. Выраженные отек и кровоизлияния,

возникшие от значительного по силе удара, могут сочетаться с повреждени-

ями зубов или костей лицевого скелета.

Диагноз закрытого повреждения лица устанавливается на основании дан-

ных анамнеза, осмотра кожных покровов и полости рта, пальпации. В сомни-

тельных случаях (при подозрении на переломы костей) необходимо рентгено-

логическое обследование.

Ранения мягких тканей лица характеризуются нарушением целости кожных

покрвов или слизистой оболочки, кровотечением, отеком и значительным

расхождением краев раны. Кажущееся несоответствие между тяжестью травмы

и размером зияющей раны возникает за счет рефлекторного сокращения мими-

ческих мышц. При сквозых ранениях нижней губы может быть обильное слюно-

течение наружу, что вызывает мацерацию кожи подбородка и шеи. Ранения

мягких тканей лица нередко сопровождаются повреждением ветвей лицевого

нерва, околоушной слюнной железы или ее выводного протока, при ранениях

шеи могут повреждаться поднижнечелюстная слюнная железа, крупные сосуды

и нервы, гортань, глотка. Ранения лица могут осложняться шоком, кровоте-

чением, асфиксией. Огнестрельные ранения чаще всего отличаются значи-

тельными разрушениями нередко с дефектами тканей, а также частым сочета-

нием повреждений мгяких и костных тканей. Из-за отека языка или его за-

падения может возникнуть обтурационная или дислокационная асфиксия, при

отеке тканей шеи может быть стенотическая асфиксия, а при попадании в

дыхательные пути крови или рвотных масс - аспирационная асфиксия. Если

раны мягких тканей лица имеют сообщение с полостью рта, могут развиться

воспалительные осложнения (нагноение раны, абсцесс, флегмону).

Симптомы. Ранения мягких тканей лица сопровождаются: зиянием раны и

кровотечением, болью, нарушением функций открывания рта, приема пищи,

речи, дыхания. Тяжесть повреждения зависит от локализации и размера ра-

ны. степени повреждения ее краев, глубины и наличия таких тяжелых ослож-

нений, как шок, асфиксия, кровопотеря, закрытая или открытая травма го-

ловного мозга. Диагноз шока устанавливают на основании резкой бледности

кожных покровов, слабого пульса, низкого АД, заторможенного сознания.

Для асфиксии характерны синюшность кожи и слизистых 060лочек, одышка,

выделение изо рта пенистой мокроты "вынужденное положение. Значительная

кровопотеря характеризуется бледностью кожи, спутанностью или потерей

сознания, резким падением АД и нитевидным пульсом.

Неотложная помощь. При ушибах мягких тканей накладывают давящую по-

вязку, местно - холод. Во избежании нагноения кровь из гематомы, если

имеется флюктуация, эвакуируют при помощи шприца.

На рану накладывают асептическую повязку. Остановка кровотечения дос-

тигается при помощи давящей повязки. тугой тампонады раны, наложения

кровоостанавливающего зажима, пальцевого прижатия крупных артериальных

сосудов (сонные артерии, лицевая артерия, затылочная или поверхностная

височная артерии). Остановку кровотечения из сосудов системы сонных ар-

терий производят путем пальцевого прижатия сосуда к поперечному отростку

шейного позвонка (рис. 25). Достаточно эффективен также метод Каплана:

давящую повязку или жгут накладывают на шею со стороны ранения и на под-

мышечную впадину со здоровой стороны (рука запрокинута на голову). Вре-

менную остановку кровотечения из сосудов системы сонных артерий можно

осуществить с помощью устройства Аржанцева. Резиновый пелот этого уст-

ройства плотно прижимает ствол общей сонной артерии, благодаря чему

окончательную остановку кровотечения можно отсрочить на 1 - 1/2ч.

Тампонада полости рта после трахеотомии показана в случаях обильного

кровотечения из поврежденных органов полости рта при невозможности или

безуспешности применения вышеуказанных приемов.

С целью предупреждения асфиксии раненого укладывают лицом вниз или

повертывают голову набок (рис. 26); из полости рта удаляют кровяные

сгустки и инородные тела. При западении языка и угрозе обтурационной ас-

фиксии язык необходимо прошить шелковой лигатурой, извелчь его до уровня

фронтальных зубов и зафиксировать к повязке или одежде. В случае разви-

тия стенотической асфиксии показана срочная трахеотомия.

Для профилактики шока основное значение имеет борьба с кровопотерей,

достаточное обезболивание, транспортная иммобилизация при переломах кос-

тей лицевого скелета, согревание, своевременная первичная хирургическая

обработка, при показаниях - сердечные средства и дыхательные аналептики.

Госпитализация. Больные с ушибами мягких костей тканей и кровоизлия-

ниями без повреждений костей в госпитализации не нуждаются. В случаях

значительных повреждений мягких и костных тканей пострадавшие нуждаются

в лечении в условиях специализированных или общехирургических стациона-

Больных с ранениями мягких костей лица госпитализируют в стационар,

где им производят первичную хирургическую обработку ран, окончательную

остановку кровотечения и предпринимают меры борьбы с осложнениями (шок,

кровопотеря, асфиксия и гнойная инфекция).

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ. Травматические повреждения зубов встречаются в ви-

де перелома коронки или вывиха зуба. Иногда бывает перелом корня зуба.

Повреждаются чаще всего фронтальные зубы. Вывих или перелом зуба возни-

кает под воздействием удара спереди назад или снизу вверх. иногда во

время удаления зуба.

Симптомы. Для перелома коронки характерны боль и наличие острых краев

оставшейся части зуба, зияние пульповой камеры или корневого канала. Не-

редко бывает кровотечение из поврежденной десны или пульпы. Вывих зуба

диагностируется на основании значительной подвижности и выстояния зуба

из лунки. Больные иногда предъявляют жалобы на невозможность плотно

сомкнуть челюсти. Для вколоченного вывиха характерно смещение коронки

зуба внутрь альвеолярного отростка челюсти и нарушение окклюзии. Диагноз

уточняют осмотром корневой части вывихнутого или удаленного зуба, зонди-

рованием и рентгенологическим исследованием.

Неотложная помощь. Обезболивание осуществляется путем инфильтрацион-

ной анестезии 2% раствором новокаина, наложением ватного шарика с камфо-

ро-фенолом на вскрывшуюся культю пульпы (1 г карболовой кислоты, 3 г

камфоры и 2 мл этилового спирта).

При неполном вывихе зуба больного следует направить к стоматологу по-

ликлиники, где будут произведены вправление и фиксация зуба к соседним

зубам при помощи металлической лигатуры, гладкой назубной шины или быст-

ротвердеющей пластмассы. Если данные электроодонтодиагностики свиде-

тельствуют о гибели пульпы, то через 20-25 дней после фиксации зуб сле-

дует трепанировать, удалив омертвевшую пульпу, а канал запломбировать,

предварительно обработав его антисептиками.

Полностью вывихнутый зуб следует промыть раствором антибиотиков, зап-

ломбировать канал и поместить в лунку; фиксация зуба к соседним зубам

осуществляется в течение 3-4 нед. Оставшийся после перелома коронки ко-

рень из лунки следует удалить. В некоторых случаях (корни фронтальных

зубов) корень может быть оставлен для использования его под штифт для

протезирования.

ПЕРЕЛОМ АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ. Переломы челюсти в об-

ласти альвеолярного отростка могут произойти под действием механической

травмы чаще всего во фронтальном отделе. Эта травма нередко сочетается с

переломами или вывихами стенки верхнечелюстной пазухи.

Симптомы. Перелом альвеолярного отростка диагностируют на основании

данных анамнеза, подвижности костного фрагмента вместе с зубами, крово-

течения из десны, слизистой оболочки щеки или губы. Смещение поврежден-

ного костного фрагмента происходит преимущественно кзади. При вколочен-

ных переломах альвеолярного отростка подвижность кости незначительная.

При повреждении стенок верхнечелюстной пазухи из раны выделяетя пенистая

кровь; может быть носовое кровотечение.

Неотложная помощь. Характер и объем помощи зависит от уровня располо-

жения щели перелома. Проводят местное обезболивание зоны повреждения 2%

или 1% раствором новокаина. Если щель перелома проходит на уровне корней

зубов и слизистая оболочка значительно повреждена, то костный фрагмент

альвеолярного отростка следует удалить вместе с поврежденными зубами,

острые края кости сгладить, извлечь остатки корней зубов. На рану накла-

дывают швы кетгутом.

В случае расположения перелома вне зоны размещения корней зубов кост-

ный фрагмент репонируют в правильное положение и фиксируют при помощи

назубной шины или быстротвердеющей пластмассы. На поврежденную слизистую

оболочку накладывают швы кетгутом. В дальнейшем по мере консолидации пе-

релома в зависимости от показателей электроодонтодиагностики может быть

проведено удаление пульпы мертвых зубов с последующим пломбированием

корневых каналов.

Госпитализация. Больных с переломами альвеолярых отростков направляют

в стоматологический стационар при значительных по объему повреждениях,

при сочетании с повреждением верхнечелюстной пазухи.

ПЕРЕЛОМ ТЕЛА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ. Под действием прямой механической травмы

переломы в области тела нижней челюсти встречаются наиболее часто. Пере-

лом происходит, как правило, в так называемых местах слабости; по сред-

ней линии, на уровне клыков или подбородочных отверстий, в области ниж-

него восьмого зуба и угла нижней челюсти. Переломы могут быть одинарные,

двойные. тройные, множественные. Смещение костных отломков происходит в

зависимости от направления удара, тяги мышц, прикрепляющихся к челюсти,

и расположения щели перелома. В связи с тем что переломы нижней челюсти

в пределах зубного ряда всегда сопровождаются повреждениями слизистой

фицированными.

Симптомы. Учитывают данные анамнеза и внешний вид пострадавшего (на-

личие кровоизлияний на коже лица и шеи, отек тканей). Больные жалуются

на боль в месте повреждения челюсти, усиливающуюся при речи, открывнии

рта, приеме пищи, невозможность плотно сомкнуть зубы. При осмотре полос-

ти рта отмечаются ограничение открывния рта, кровотечение из поврежден-

ной слизистой оболочки. обильное выделение слюны, нарушение прикуса.

Пальпаторно определяется подвижность отломков челюсти. резкая болезнен-

ность. иногда крепитация. При множественных переломах нижней челюсти

возможно западение языка. что чревато угрозой дислокационной асфиксии.

Нередко повреждение нижней челюсти сопровождается кратковременной лоте-

рей сознания. тошнотой или рвотой, ретроградной амнезией, что свиде-

тельствует о сочетании перелома с сотрясением головного мозга.

При позднем обращении больного за помощью (более 2-3 дней после трав-

мы) из щели перелома может выделяться гной. Для точного определения ло-

кализации перелома и степени смещения отломков обязательно рентгенологи-

ческое исследование в преднезадней и боковых проекциях.

Неотложная помощь. При переломах нижней челюсти в области тела помощь

должна предусматривать борьбу с болью, создание покоя поврежденному ор-

гану и профилактику воспалительных осложнений. Пострадавшему производят

иммобилизацию отломков челюсти при помощи подбородочной, пращевидной или

стандартной транспортной повязки, повязки Померанцевой - Урбанской или

лигатурного связывания зубо. в бронзовоалюминиевой проволокой сечением

0,5 мм (рис. 27,28,29,30).

При наличии квалифицированного специалиста (стоматолога или зубного

врача), особенно если транспортировка пострадавшего предстоит длительная

и на большее расстояние, целесообразно осуществить межчелюстную фиксацию

назубными проволочными или ленточными шинами с резиновой тягой (рис.

31). Противопоказанием к такому виду иммобилизации является транспорти-

ровка раненого воздушным транспортом или водным путем, а также в случае

сочетания с закрытой травмой головного мозга (возможна рвота или асфик-

сия). При западении языка его следует прошить лигатурой, сместив его до

касания кончиком передних зубов нижней челюсти. и фиксировать к шее или

одежде, пропустив лигатуру между зубами (рис. 32). С целью обезболивания

больному подкожно вводят 1 мл 2% раствора промедола, внутримышечно - 2

мл 50% раствора анальгина внутрь - сульфадимезин по 1 г 4 раза в день.

Госпитализация. Всех больных с переломами тела нижней челюсти госпи-

тализируют в стоматологический стационар. Зуб, который расположен в щели

перелома и может препятствовать срастанию кости, удаляют, лунку ушивают

с тем, чтобы открытый перелом нижней челюсти перевести в закрытый. Осу-

ществляют межчелюстную фиксацию проволочными или ленточными назубными

ПЕРЕЛОМ ВЕТВЕЙ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ. Наиболее часто переломы ветви нижней

челюсти возникают на уровне основания или шейки мыщелкового отростка.

Довольно редко встречаются косые или продольные переломы ветви. По меха-

низму повреждения эти переломы могут возникать как в результате прямого

воздействия травмирующего агента, так и от чрезмерного перегиба кости в

наименее прочных ее отделах.

Переломы в области ветвей нижней челюсти,

как правило, закрытые и поэтому менее подвержены инфицированию. Смещение

костных фрагментов зависит от места приложения силы, тяги мышц, а также

от направления плоскости излома кости. Отрыв венечного отростка встреча-

ется редко; он возможен при ударе в область подбородка сверху вниз при

сжатых зубах.

Симптомы. В анамнезе - травма. Больные жалуются на боль в области

ветви нижней челюсти, при двойных и множественных переломах могут ука-

зать все болезненные пункты. При одиночном переломе и смещении костных

отломков отмечается смещение подбородка в сторону повреждения, нарушение

прикуса, асинхронное движение головкой нижней челюсти. Открывание рта

ограниченное и болезненное, может быть припухлость тканей на уровне пе-

релома. Иногда определяется крепитация отломков. Диагноз уточняют рент-

генологически.

Неотложная помощь. Иммобилизация челюсти осуществляется при помощи

подбородочной пращи или повязки, лигатурного связывания зубов или назуб-

ных проволочных шин с резиновой тягой. Снятие боли достигается приемом

внутрь анальгина - 0,5 г 3-4 раза в день, подкожного введения 1-2 мл 2%

раствора промедола или внутримышечно 2 мл 50% раствора анальгина.

Госпитализация. Всех больных с переломами ветви нижней челюсти или ее

отростков госпитализируют в стоматологический стационар. Проводят лечеб-

ную иммобилизацию челюстей при помощи назубного шинирования или (при

значительном смещении отломков и переломе головки нижней челюсти) ка-

ким-либо хирургическим методом (проволочный шов, спица Киршнера и др.).

ВЫВИХИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ. В зависимости от направления смещения сустав-

ной головки подразделяются на передние и задние; смещение головки кнару-

жи или кнутри сочетаются с переломом мыщелкового отростка. Вывихи бывают

двусторонними и односторонними, острыми (от нескольких недель до нес-

кольких месяцев), привычными (возникают неоднократно). Передний вывих

может возникнуть при травме, максимальном открывании рта, что чаще всего

имеет место при зевании, рвоте, откусывании большого куска пищи, введе-

нии эндотрахеальной трубки, при введении желудочного зонда, удаления зу-

бов, введении слепочнойт ложки, раскрывании рта роторасширителем и др.

Способствующими факторами могут быть расслабление связочно-суставного

аппарата, уменьшение высоты суставного аппарата, бугорка, изменение фор-

мы суставного диска, а также подагра, ревматизм, полиартрит.

Симптомы. Наиболее часто встречающийся передний вывих возникает в ре-

зультате смещения головки нижней челюсти кпереди от суставного бугорка.

Клинически проявляется широко открытым ртом и невозможностью его закрыть

даже при применении усилия (при этом определяется пружинистое движение

челюсти) и выделением слюны изо рта, болью в области височно-нижнече-

люстного суставов, невозможностью приема пищи, уплощением щек. При двус-

тороннем вывихе подбородок смещен книзу, при одностороннем - в здоровую

сторону. Кпереди от наружных слуховых проходов определяется углубление,

а под скулой дугой - выпячивание. При внутриротовом обследовании опреде-

ляется резко смещенный кпереди венечный отросток. Рентгенологически в

боковой проекции видна суставная головка в необычном месте - кпереди от

суставного бугорка.

Вывихи нижней челюсти следует дифференцировать от переломом мыщелко-

ватых отростков, при которых движения в нижнечелюстных суставах сохраня-

ются, подбородок смещается в больную сторону (при одностороннем перело-

ме). При рентгенологическом исследовании при переломах суставные головки

остаются в суставных впадинах (если нет подвывиха).

Неотложная помощь. Больного усаживают на низкий стул, голова его

должна упираться в стену, подголовник или спинку стула. Врач располага-

ется лицом к больному. Большие пальцы врача, обернутые марлей или угол-

ками полотенца, укладываются на жевательные поверхности моляров нижней

челюсти или на альвеолярный отросток ретромолярной области, остальные

пальцы врача охватывают наружную поверхность нижней челюсти. Большими

пальцами врач надавливает на челюсть и смещает ее книзу (головка в это

время опускается ниже суставного бугорка), а затем остальными пальцами

смещает подбородочный отдел челюсти кверху. При этомголовка скользит по

суставному бугорку и возвращается на свое место в суставную впадину.

Поскольку челюсть смещается кзади довольно быстро, то врач в этот момент

должен убрать пальцы с зубовб чт обы предотвратить их прикусывание.

Вправление вывиха нужно производить медленно, давая возможность рассла-

биться жевательным мышцам. После вправления необходимо на 10-12 дней на-

ложить фиксирующую повязку или произвести лигатурное связывание зубов

верхней и нижней челюсти.

Бели вывих не поддается вправлению (застарелый), то необходимо произ-

вести проводниковую анестезию 2% раствором новокаина, вводя его в коли-

честве 5-7 мл по методу Берше - Дубова (к овальному отверстию через вы-

резку нижней челюсти, вводя иглу перпендикулярно к коже на глубину 4-4,5

см). В ряде случаев для этих целей показан наркоз. После вправления вы-

виха челюсть должна быть иммобилизована. Вправление застарелых вывихов

производят медленно, раскачивая челюсть и разрывая при этом рубцовые тя-

Привычные вывихи нижней челюсти возникают в результате значительного

растяжения суставной капсулы, неправильного лечения острых вывихов (пре-

небрежение иммобилизацией после вправления), а также при маловыраженных

суставных бугорках. Лечение привычных вывихов заключается в более дли-

тельном сроке иммобилизации (до 15-20 дней), длительном ношении ортопе-

дических аппаратов.

Госпитализация. Стационарное лечение показано при безуспешности

вправления вывихов. В стационаре при привычных вывихах производят опера-

цию с целью увеличения высоты суставного бугорка и уменьшения размеров

суставной капсулы. ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ.

Повреждение верхней челюсти неогнестрельного происхождения возникают

под действием механической травмы тупым твердым предметом. Смещение

костных отломков происходит в зависимости от направления удара. Тяжесть

состояния пострадавшего зависит от степени повреждения основания черепа,

основной кости, решетчатого лабиринта, орбиты, костей носа, скуловых

костей и стенок верхнечелюстных пазух. Щели переломов практически могут

располагаться в любом участке челюсти, однако они преимущественно прохо-

дят в участках пониженной прочности, т.е. местах соединения верхних че-

люстей между собой или с другими костями лицевого и мозгового черепа.

При переломах верхней челюсти имеется опасность повреждения твердой моз-

говой оболочки, что грозит возможностью возникновения менингита.

Наиболее часто среди переломов верхней челюсти различают три вида

повреждений в зависимости от уровня расположения щели перелома: 1 тип -

перелом тела верхней челюсти над альвеолярным отростком от основания

грушевидного отростка до крыловидных отростков: II тип - полный отрыв

верхней челюсти; щель перелома проходит по лобно-носовому шву, далее по

внутренней стенке глазницы, по скулочелюстному шву и крыловидным отрост-

ка; III тип, наиболее тяжелый, характеризуется полным отрывом костей ли-

цевого черепа от мозгового, нередко сочетается с повреждением основания

Симптомы. Для перелома верхней челюсти по 1 типу характерны боль,

кровотечение из слизистой оболочки полости рта, носовой полости или

верхнечелестной пазухи. При внешнем осмотре обращает на себя внимание

удлинение средней зоны лица, наличие кровоизлияния в конъюнктиве, веках

и в подглазничной области. Отмечается нарушение смыкание зубов; при

пальпации определяется подвижность альвеолярного отростка челюсти. Нару-

шен прием пищи, может быть изменено дыхание за счет смещения книзу мяг-

кого неба и уменьшения объема входа в верхние дыхательные пути.

При переломе верхней челюсти по II типу (в суборбитальной зоне) симп-

томы те жеб что и при переломе 1 типа, за исключением того, что более

выражен симптом очков, определяется подвижность всей верхней челюсти

вместе с корнем носа без движений в области скуловых костей. Может быть

кровотечение из полостей носа, рта и верхнечелюстной пазухи. При сочета-

нии повреждения верхней челюсти с переломом костей основания черепа мо-

гут быть выделения из носа, рта и ушей спиномозговой жидкости (ликвора),

а также тошнота, рвота, ригидность затылочных мышц, головная боль и го-

ловокружение; иногда можно определить патологические симптомы раздраже-

ния твердой мозговой ооолочки. Из-за кровоизлияния в ретробульбарную

клетчатку возникает экезофтальм. От сдавления нижнеглазичного нерва мо-

жет быть потеря чувствительности кожи крыла и ската носаб верхней губы и

Перелом верхней челюсти по III типу (суббазальный) располагается че-

рез носовые кости, слезную кость, дно глазницы, лобный отросток скуловой

кости, между скуловой костью и скуловой дугой и заканчивается в крыло-

видных отростках основной кости. Этот вид перелома верхней челюсти име-

нуется полным черепно-лицевым разъединением. Клиническая картина данного

повреждения характеризуется тяжелым состоянием пострадавшего с выражен-

ными признаками повреждения основания черепа.

Неотложная помощь. В зависимости от тяжести общего состояния в степе-

ни поражения головного мозга раненого следует направить в специлизиро-

ванный стационар в положении лежа на животе или на боку (профилактика

асфиксии!). Подвижные костные отломки необходимо установить в правильном

положении, контролируя прикус. Фиксацию отломков в качестве временной

иммобилизации можно осуществить при помощи теменно-подбородочной повязки

или прощевидной повязки, используя в качестве опоры неповрежденную ниж-

нюю челюсть. У больных с адентией поврежденный фрагмент верхней челюсти

удерживается съемными протезами и подбородочной прощевидной повязкой. В

качестве транспортной иммобилизации можно воспользоваться деревянной до-

щечкой, которую укладывают на жевательные зубы верхней челюсти, а высту-

пающие части дощечки крепят бинтами или резиновыми трубками к головной

повязке или шапочке (рис. 33). Подбородочную пращу и головную шапочку

можно изготовить из гипсовых лонгет. Раны на слизистой оболочке полости

рта ушивают кетгутом. На всех этапах важно проводить профилактику шока в

асфиксии.

Госпитализация. Все пострадавшие с переломами верхней челюсти нужда-

ются в стационарном лечении в специализированных отделениях хирургичес-

кой стоматологии или нейрохирургии. В стационаре осуществляют лечебную

иммобилизацию костных фрагментов консервативными или оперативными мето-

дами. Назначают постельный режим, противовоспалительные, седативные,

обезболивающие средства, рациональное питание, гигиенический уход за по-

лостью рта.

ПЕРЕЛОМЫ СКУЛОВОЙ КОСТИ И ДУГИ. Переломы скуловой кости возникают под

воздействием прямого удара тупым предметом или кулаком чаще всего спере-

ди назад, сбоку или от сдавливания костей лицевого скелета. Переломы мо-

гут быть закрытые и открытые, со смещением и без смещения костных отлом-

ков, с повреждением или без повреждения стенок верхнечелюстной пазухи.

Изолированные переломы скуловой кости встречаются редко, чаще всего при

этом повреждаются и соседние костные образования. В результате удара не-

большим по площади предметом могут произойти изолированные переломы ску-

ловой дуги на уровне срединной ее части.

Симптомы. Больные жалуются на боль в скуловой области и чувство оне-

мения в области крыла носа и верхней губы с пораженной стороны, двоение

в глазах. При осмотре определяется отек и кровоизлияние в области век в

подглазничной области, ограничение движений нижней челюсти. В момент

травмы иногда бывает кровотечение из носа. Пальпаторно определяется не-

ровность по нижнему орбитальному краю (симптом ступеньки), болезненность

на уровне "ступеньки", наружного орбитального края и в области скуловой

дуги. Диагноз уточняют рентгенологическим исследованием в аксиальной или

полуаксиальной проекции.

Неотложная помощь. При закрытых переломах скуловой кости без смещения

отломков лечение заключается в создании покоя нижней челюсти при приеме

пищи, даче анальгетиков (0,5 анальгина - 2 раза в день), местно - холод

на 2-3 ч. При смещении костных отломков необходимо произвести местное

обезболивание 5-10 мл 1% раствора новокаина, а затем репонировать отлом-

ки. Вправление их производят большим пальцем руки, введенным в область

переходной складки за 6-м верхним зубом, надавливанием на скуловую кость

кпереди и кверху. Если пальцевое вправление отломков не достигает успе-

ха, больного следует госпитализировать.

Госпитализация. В специализированный стоматологический стационар нап-

равляют больных с переломами скуловой кости или дуги со смещением кост-

ных фрагментов, повреждением стенок верхнечелюстной пазухи или других

костей лицевого скелета в сочетании с травмой головного мозга. В стацио-

наре производят репозицию отломков скуловой кости. В случаях, когда пе-

релом скуловой кости сопровождается значительным повреждением стенок

верхнечелюстной пазухи, необходимо провести гайморотомию, из пазухи уда-

лить кровяные сгустки, репонировать скуловую кость в правильное анатоми-

ческое положение и удержать ее тугой тампонадой в течение 12-14 дней.

При открытых переломах скуловой кости или дуги репозицию отломков произ-

водят во время первичной хирургической обработки раны.