Обеспечение ресурсами психиатрической помощи в России осуществляют в расчете на количество населения. Для амбулаторного приема выделяется один участковый врач-психиатр на каждые 25 тыс. взрослого населения; один врач-психиатр для обслуживания детей и подростков – на 15 тыс. соответствующего контингента. Если населенный пункт позволяет создать четыре и более участков, они могут быть объединены в психоневрологический диспансер, который представляет собой медицинское учреждение, располагающее дополнительными кабинетами и соответствующим персоналом.

На каждый участок (25 тыс. населения) выделяется также социальный работник (с базовым средним социальным образованием), а на 75 тыс. населения, т.е. на три участка – один специалист по социальной работе (с базовым высшим социальным образованием), один психолог и один психотерапевт.

Психоневрологический диспансер может включать в свой состав дневной (ночной) стационар, лечебнотрудовые мастерские, общежитие для психически больных, утративших социальные связи, т.е. подразделения, деятельность которых направлена на реабилитацию и интеграцию психически больных в общество.

Психоневрологический диспансер может иметь также психиатрический стационар. В других случаях роль психоневрологического диспансера на тех же правах осуществляет диспансерное отделение психиатрической больницы.

В Российской Федерации в 2010 г. работали 276 психоневрологических диспансеров, включая диспансерные отделения психиатрических больниц. В сельской местности один врач-психиатр выделяется на 40 тыс. населения, но не менее одного врача на сельский район. Он ведет прием вместе с медсестрой в психиатрическом кабинете, который располагается обычно при центральной районной больнице. В крупных районах в составе кабинета могут работать два или три врача-психиатра.

Стационарная психиатрическая помощь осуществляется психиатрическими больницами различной мощности, которая зависит от величины района обслуживания. В крупных городах, а также в регионах (областях, краях, республиках) может быть одна, две и более психиатрических больниц или стационарных отделений при общесоматических больницах.

В части регионов в сельской местности имеются психиатрические отделения при центральных районных больницах. В некоторых больших городах в многопрофильных соматических больницах имеются соматопсихиатрические отделения, в которые при необходимости направляют лиц, страдающих одновременно тяжелыми психическими и тяжелыми соматическими заболеваниями.

Психиатрические больницы располагают общепсихиатрическими (районированными) и специализированными отделениями (геронтопсихиатрическими, детскими, подростковыми, психосоматическими, а также для больных пограничного профиля, иногда выделяют эпилептологические отделения и др.). Остальных больных, проживающих в данном районе обслуживания, независимо от состояния и нозологии, направляют в районированные отделения, часто имеющие две половины, в которых можно обеспечить раздельное пребывание острых (возбужденных) больных и упорядоченных в поведении (спокойных).

Оказание помощи осуществляется по участково-территориальному принципу. Врачи и другие специалисты каждых двух отделений больницы (женского и мужского) обычно лечат больных, поступающих из нескольких определенных территориальных участков. Вместе с врачами этих участков и другими специалистами диспансера они составляют практически единую бригаду.

Наиболее оптимальный вариант устройства стационарного отделения – 50 коек; его штат включает ставки заведующего отделением и двух врачей (по 25 коек на врача), старшую и лекарственную сестер, медицинского и младшего медперсонала, обеспечивающих круглосуточное обслуживание больных, а также психолога, социального работника. Отделения больницы в зависимости от контингента больных могут работать в режиме открытых дверей, в ряде случаев практиковать полустационарный режим и лечебные отпуска с целью предупреждения развития у больных госпитализма и для более быстрого социального восстановления.

Детские и подростковые отделения организовываются на 30 коек. В них, кроме медицинского, предусмотрен педагогический персонал, обеспечивающий возможность продолжения образования для больных в период стационарного лечения, а также должности воспитателей, логопеда.

Больница имеет лабораторно-диагностический блок, штат консультантов различного соматического профиля в зависимости от числа коек, располагает психологами. Кроме того, больница (как и диспансер) может иметь дневной стационар, лечебно-трудовые мастерские, общежитие для лиц, утративших социальные связи.

В стране в 2010 г. работали 234 психиатрических стационара, коечный фонд составлял около 150 тыс. коек.

Кроме перечисленных выше психиатрических учреждений, в зависимости от региона страны, имеются областные, краевые или республиканские психоневрологические диспансеры и больницы, обеспечивающие методическое единство оказания психиатрической помощи на конкретной территории, консультирование и помощь больным в более сложных случаях. Областная больница обычно предоставляет также стационарную помощь больным, проживающим в прикрепленных к ней сельских районах.

Для обеспечения консультативной и организационно-методической работы по психиатрии в штате областного, краевого или республиканского диспансера выделяются должности врачей-психиатров из расчета на 250 тыс. взрослого, на 100 тыс. подросткового и 150 тыс. детского населения данной территории, должность психотерапевта для больных, находящихся под диспансерным наблюдением (на 100 тыс. населения), а также должность заведующего организационно-методическим консультативным кабинетом.

Помимо базовых психиатрических учреждений, региональные психиатрические службы располагают рядом организационных звеньев, оказывающих суицидологическую, сексопатологическую, а также психотерапевтическую помощь лицам, обращающимся в районные поликлиники, а также страдающим различными вариантами патологии речи.

Консультативно-психологические кабинеты суицидологической службы имеются не только в психоневрологических диспансерах, но и в некоторых больницах скорой помощи, крупных вузах. Они могут быть предназначены для детского, подросткового, взрослого контингента больных.

Суицидологическую службу, которая организована во многих крупных городах, дополняют также кризисные стационары и телефоны доверия. Особенно большое развитие получили психотерапевтические кабинеты при районных поликлиниках.

Психотерапевтическая помощь представлена достаточно широко: в ряде регионов существуют кабинеты в учреждениях первичного звена здравоохранения, психотерапевтические центры, открыта возможность организации психотерапевтических отделений в общесоматических больницах.

Всего в России в 2010 г. работали 888 психотерапевтических кабинетов и отделений.

Оказывается экстренная психологическая помощь пострадавшим при чрезвычайных ситуациях.

Эти звенья помощи составляют внедиспансерный раздел психиатрической службы. Его развитие означает все большее перемещение психиатрической помощи в учреждения общей медицинской практики, а также в различные сферы функционирования общества.

В 2010 г. было занято оказанием психиатрической помощи 14 275 врачей-психиатров.

Всего занято ставок медицинских психологов – 3616; специалистов по социальной работе – 925; социальных работников – 1691.

Психоневрологические диспансеры и психиатрические кабинеты осуществляют внебольничную помощь двух видов: консультативно-лечебную (при которой больные обращаются в эти учреждения на добровольных началах) и диспансерное наблюдение (необходимость которого определяет комиссия врачей, оно предполагает наблюдение за состоянием больного путем периодических осмотров, осуществляемых врачом-психиатром).

Диспансерное наблюдение устанавливается за лицами, страдающими хроническими и затяжными психическими расстройствами с тяжелыми, стойкими и часто обостряющимися болезненными проявлениями.

Общее число инвалидов вследствие психических болезней составляет более 1 млн чел.

За последние десятилетия сокращается число инвалидов, работающих на обычных предприятиях – это 3,5% общего числа инвалидов. В три раза и более сократилось число инвалидов, работающих в специализированных цехах (0,1%) и занятых трудом в лечебно-трудовых мастерских (0,3%).

Около 60% инвалидов – лица трудоспособного возраста. Рост безработицы среди психически больных опережает рост безработицы среди населения в целом. По отдельным выборочным исследованиям он составляет 8–9%.

Возрастает роль дневных стационаров в структуре психиатрической службы. Число мест в них составило в 2010 г. более 16 600.

С 1990 г. уменьшилось число психиатрических больниц. Общее их число в 2010 г. составило 317. Существенно сократилось число коек в стационарах.

За последние 15 лет произошли значительные изменения в психиатрической помощи. Во-первых, это связано с переходом от медицинской модели оказания помощи к полипрофессиональному бригадному подходу с участием врачей-психиатров, психологов, психотерапевтов, специалистов по социальной работе и социальных работников; во-вторых – со все более широким внедрением в практику психосоциальной терапии и психосоциальной реабилитации.

В системе психиатрической службы особая роль принадлежит скорой психиатрической помощи.

Бригады скорой психиатрической помощи (врачебные в составе врача и двух фельдшеров или врача, фельдшера и санитара, а также фельдшерские в составе трех фельдшеров или двух фельдшеров и санитара) в большей части случаев находятся в ведении общей скорой психиатрической помощи, значительно реже включены в структуру учреждений психиатрической службы (диспансера или больницы).

Они располагают специально оборудованным санитарным автомобилем, специальным оснащением и при поступающих вызовах осуществляют скорую психиатрическую помощь, при необходимости – освидетельствование врачом-психиатром лица без его согласия или согласия законного представителя этого лица, а также госпитализацию в недобровольном порядке.

Кроме того, они (чаще фельдшерские бригады) осуществляют транспортировку лиц, страдающих психическими расстройствами, по направлению врача-психиатра. В крупных городах с населением более 1 млн человек могут выделяться специализированные бригады скорой психиатрической помощи (детско-подростковой помощи, соматопсихиатрического или реанимационно-психиатрического профиля). Психиатрические бригады не направляют на вызовы без указаний на наличие у предполагаемого больного психических расстройств.

Обычно причиной вызова скорой психиатрической помощи являются случаи внезапного развития и обострения психических расстройств. Психиатрическую бригаду чаще вызывают члены семьи больных и близкие, а также работники милиции, сотрудники по работе, соседи и другие лица или сами больные.

Существуют два вида лечебных мероприятий, осуществляемых бригадой скорой психиатрической помощи. Один из них – медицинские меры, не сопровождающиеся госпитализацией больного. Речь идет о лицах с широким кругом состояний, не являющихся тяжелыми психическими расстройствами (неврозы, психогенные реакции, декомпенсации при расстройствах личности, некоторые случаи экзогенно-органических психических нарушений, а также психопато- и неврозоподобные состояния при хронических психических болезнях, неглубокие аффективные расстройства, побочные эффекты психотропной терапии). В этих случаях помощь может быть оказана амбулаторно. Она, как правило, сопровождается психотерапевтической беседой, а также рекомендацией в последующем обратиться в диспансер для систематического лечения.

Другой вид лечебных мероприятий связан с решением о госпитализации больного. Назначение лекарственных средств в первую очередь имеет целью купировать или уменьшить выраженность психомоторного возбуждения, особенно в тех случаях, когда транспортировка больного занимает значительное время. При необходимости проводят также лечебные мероприятия, связанные с развитием судорожных припадков, отеком головного мозга, расстройствами гемодинамики. Бригада скорой помощи располагает обязательным набором лекарственных средств.

При оказании помощи необходимо строго соблюдать правовые нормы. Это особенно важно, когда бригаду скорой психиатрической помощи вызывают к лицам, не освидетельствованным ранее психиатром и не находящимся под диспансерным наблюдением, а также в случае осуществления недобровольной госпитализации.

Дневной (ночной) стационар для психически больных – это широко распространенная организационная форма, занимающая важное место в системе психиатрической помощи. Дневные стационары бывают профилированными: детскими, геронтопсихиатрическими, а также для больных с пограничными состояниями. Чаще их используют при манифестации или обострении болезни как альтернативу госпитализации или для долечивания как промежуточный этап после выписки больного из больницы и перевода его на амбулаторное лечение.

Пребывание в дневном стационаре без отрыва от привычной социальной среды позволяет сократить время лечения по сравнению с пребыванием в психиатрической больнице, а также способствует его скорейшей реадаптации.

Посещение больным дневного стационара делает возможным для врача ежедневно оценивать динамику его состояния, своевременно корректировать терапию, проводя лечение в менее ограничительных условиях и при сохранении привычных социальных условий и связей. Вторую половину дня больной проводит дома.

Ночной стационар используется по таким же показаниям. Лечение в нем проводят в вечерне-ночное время при продолжающейся трудовой деятельности. В отличие от дневного стационара, ночной не получил широкого развития. Иногда создают организационные формы, использующие оба режима – дневной и ночной.

Режим дневного стационара нередко вводится в отделениях психиатрических больниц, что создаст лучшие условия для социальной реадаптации больных.

В дневные и ночные стационары больные направляются участковыми психиатрами или переводятся для долечивания из психиатрической больницы.

Дневные стационары могут создаваться при всех психоневрологических диспансерах, в части случаев они существуют при больницах. В последнем варианте дневной стационар чаще используется для долечивания. Больного переводят сюда, если он не нуждается в обязательном пребывании в больнице, нуждается в усилении социально-восстановительных мероприятий, обнаруживает предрасположенность к отрицательным воздействиям длительной госпитализации.

Для направления в дневной стационар специалисты пользуются соответствующими показаниями и противопоказаниями. Помимо этого, при решении вопроса о направлении больного в дневной стационар или в больницу необходимо учитывать наличие конфликтных взаимоотношений в семье больного, способствующих, провоцирующих обострение или поддерживающих декомпенсацию состояния, а также выявляемое при оценке семейной ситуации неблагоприятное влияние, оказываемое больным в период обострения заболевания на имеющихся в семье детей. В этих случаях пациент должен быть госпитализирован в отделение психиатрической больницы. Наличие сопутствующих инфекционных, а также тяжелых соматических болезней, требующих специальной терапии или постельного режима, является основанием для направления пациентов в психосоматическое отделение.

В условиях дневного стационара используют в основном тот же арсенал терапевтических средств, что и в больнице. Исключают лишь методы, требующие круглосуточного наблюдения.

Из психосоциальных вмешательств обязательным является включение больных в групповые психосоциальные программы с использованием психообразовательной методики. Целями при этом являются формирование у больных правильного отношения к болезни, обучение их распознаванию у себя начальных проявлений приступа или обострения. Это важно для своевременного обращения к врачу при возникновении рецидивов.

Возможна также организация групповых сессий с тренинговыми программами навыков уверенного поведения и самопредъявления, семейного взаимодействия. Эти программы можно варьировать в зависимости от показаний. Возможно также проведение когнитивно-поведенческой психотерапии или психотерапии с использованием других методик. Одной из задач является создание и поддержание в дневном стационаре психотерапевтической среды.

Необходима постоянная индивидуальная или групповая работа с семьями (родственниками) больных, выработка у них правильных представлений о болезни, системе ухода и наблюдения, взаимодействия с больными, участия в обеспечении терапевтического процесса, коррекция конфликтных отношений в семьях, помощь в трудоустройстве, преодолении конфликтных ситуаций на производстве, в трудовых коллективах.

Эти задачи решаются терапевтической бригадой дневного стационара, включающей врача-психиатра, психолога, психотерапевта, социального работника, медицинскую сестру. Каждый из указанных специалистов решает в процессе ведения больного свои профильные задачи, намеченные сообща при обсуждении тактики лечения на разных его этапах с учетом динамики состояния.

В настоящее время психиатрической помощи уделяется огромное внимание, современное законодательство в этом плане постоянно совершенствуется. На сегодняшний день выделяются несколько различных видов психиатрической помощи, которые могут быть оказаны лицам с психическими заболеваниями. Для каждого из видов характерны свои различия в порядке представления, также они имеют индивидуальные особенности организационно-правового порядка. Психиатрическая помощь имеет три вида. Это психиатрическое освидетельствование, стационарная психиатрическая помощь, а также особенно эффективная амбулаторная психиатрическая помощь. Эти три вида являются основными, и работа с пациентами проводится с их применением.

Вид психиатрической помощи, называющийся психиатрическим освидетельствованием, применяется для выяснения – имеется ли у определенного лица психическое расстройство, или оно отсутствует. В том числе, на этом этапе выясняется, нуждается ли человек в том, чтобы ему была оказана психиатрическая помощь. Если принимается положительное решение, то далее устанавливается, какая именно помощь необходима в данном конкретном случае, и каким будет порядок ее предоставления. Существуют правила, согласно которым врач должен представиться лицу, которому предстоит пройти освидетельствование. Также врач может представиться законному представителю пациента. При этом психиатр излагает цель обзора, называет свою должность.

По окончании данного вида психиатрической помощи составляется письменное заключение, в котором указано состояние психического здоровья обследуемого. В том числе, излагаются причины, на основании которых состоялось обращение человека к врачу-психиатру. Обычно все медицинские рекомендации строго фиксируются. Следует уточнить, что данный вид психиатрической помощи врач проводит либо по просьбе лица, либо с его осознанного согласия. Если обследуемый является несовершеннолетним, то с просьбой могут обратиться родители. Кроме родителей, подобные действия могут совершать опекуны, законные представители.

Кроме психиатрического освидетельствования пациенту может быть оказан вид психиатрической помощи, являющейся амбулаторной. В этом случае производится обследование психического здоровья, и в дальнейшем пациент получает профилактическую помощь, диагностические процедуры, терапию, наблюдение медперсонала. Вид амбулаторной психиатрической помощи предусматривает проведение медико-социальной реабилитации, проводящейся в амбулаторных условиях. Как и предыдущий вид психиатрической помощи, оказание амбулаторной помощи производится психиатром, получившим согласие пациента. В отношении несовершеннолетних лиц необходимо наличие просьбы опекунов, родителей, или других официальных представителей.

В ряде случаев амбулаторная психиатрическая помощь может быть осуществлена и без согласия лица. Например, это является необходимостью, если пациент стремится совершать действия, опасные как для него самого, так и для окружающих. При этом, имеются значительные основания предполагать, что имеет место тяжелое психическое расстройство. Если оказание амбулаторной психиатрической помощи производится принудительно, то пациент осматривается врачом не реже, чем один раз в течение тридцати дней. К тому же, каждые полгода собирается комиссия специалистов, которая принимает решение о продолжении оказания данной помощи, или о прекращении.

Если возникает необходимость продолжить оказание амбулаторной психиатрической помощи, производимой принудительно, врач-психиатр должен подтвердить это письменно, и нередко дело решается через суд. Если пациент, который должен лечиться принудительно, уклоняется от предложенной амбулаторной психиатрической помощи, и при этом его психическое здоровье ухудшается, то пациент может быть принудительно направлен на стационарное лечение. Амбулаторно-поликлиническую помощь оказывают специализированные кабинеты, которые имеются в поликлиниках, школах, к этой же категории относятся амбулаторная психиатрическая помощь, оказываемая негосударственными учреждениями.

Данный вид психиатрической помощи подразумевает, что пациента госпитализируют. Лечение проводится в психоневрологических больницах и психиатрических клиниках. В том числе, для оказания стационарной психиатрической клиники предусматривается защищенное жилье, например, специальные интернаты, психоневрологические пансионаты, и прочее. К тому же, в наше время создаются специальные клубы, они предназначены для страдающих психиатрическими расстройствами лиц. Подобные учреждения функционируют при социальных центрах, различных пациентских организациях. Как один из вариантов подобного клуба, можно рассматривать лечебно-трудовые мастерские.

Обычно, лицо помещается на стационарное лечение, согласно его осознанной просьбе. Если речь идет о несовершеннолетнем пациенте, то в данном случае, его родители должны дать свое согласие на такое лечение. Главными звеньями в психиатрической помощи считаются психиатрическая больница и психоневрологический диспансер, которые ведут прием пациентов по территориальному признаку. Населению оказывается психиатрическая помощь трех основных видов. Первостепенную важность имеет добровольность оказания любых видов психиатрической помощи. Согласно закону, гарантируется соблюдение прав граждан, помощь оказывается при согласии непосредственно граждан, или представителей.

Следует отметить, что в некоторых случаях, когда больной становится опасным, ведет себя агрессивно, непредсказуемо, он направляется на лечение принудительно. То же самое касается пациентов, неспособных к удовлетворению своих основных жизненных потребностей. Если оставить такого человека без присмотра и профессионального ухода, его психическое состояние ухудшится. В других странах существуют сходные законы, предусматривающие оказание пациентам различных видов психиатрической помощи.

Психиатрическая служба имеет ряд особенностей в силу особенностей контингента психических больных. Следует учитывать не только медицинские, но и правовые аспекты оказания медицинской помощи, поскольку общество тоже нуждается в защите от противоправных действий, которые могут быть неосознанно ими предприняты. Поэтому психиатрическая служба вынуждена иногда предпринимать недобровольную (без согласия пациента) госпитализацию.

По закону РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» на психиатрическую службу возлагаются следующие функции:

Оказание неотложной психиатрической помощи

Осуществление консультативно-диагностической, психопрофилактической, социально-психологической и реабилитационной помощи во внебольничных и стационарных условиях

Проведение всех видов психиатрической экспертизы, в том числе определение временной нетрудоспособности

Оказание социально-бытовой помощи и содействие в трудоустройстве лиц, страдающих психическими заболеваниями

Участие в решении вопросов опеки указанных лиц

Проведение консультаций по правовым вопросам

Осуществление социально-бытового устройства инвалидов и престарелых, страдающих психическими расстройствами

Оказание психиатрической помощи при стихийных бедствиях и катастрофах

Особенностями психиатрической помощи в РФ являются ее дифференцированность, преемственность и ступенчатость.

Дифференцированность заключается в четкой организации помощи различным контингентам больных (общая, детская, подростковая, гериатрическая, пограничная психиатрическая помощь, судебно-психиатрическая экспертиза, наркологическая служба).

Преемственность работы основывается на тесном взаимодействии психиатрических учреждений различного уровня (стационарного, полустационарного, амбулаторного) обеспечивающих непрерывную, последовательную медицинскую и социальную помощь пациенту и при необходимости - его семье.

Ступенчатость психиатрической помощи заключается в возможности оказания психиатрической помощи в различных медицинских учреждениях (психиатрических кабинетов поликлиник, медсанчастей, в ПНД, ПБ).

Стационарная помощь осуществляется в условиях специализированных психиатрических больниц. По данным экспертов ВОЗ достаточной обеспеченностью койко-местами признается наличие 1-1,5 койки на 1000 человек. В РФ эта цифра составляет 1,2 койки, или 10% всего коечного фонда. В последнее время определилась четкая тенденция к сокращению числа стационарных психиатрических коек.

Работа ПБ строится по территориальному принципу, т.е. в каждую больницу поступают жители определенных районов. Этот факт имеет положительную роль – пациента «знают» в больнице.

В ПБ принята необходимая специализация отделений: обычных, подросткового, гериатрического, психосоматического, судебно-психиатрического. В психиатрических отделениях предусмотрены палаты для строгого надзора и усиленного наблюдения за беспокойными, агрессивными больными и пациентами с суицидальными тенденциями. Кроме того, как правило, в каждой ПБ есть лечебно-трудовые мастерские.

Больные поступают в ПБ по направлению скорой психиатрической помощи, врачей ПНД, или врачей-психиатров соматических стационаров.

Госпитализация - только добровольная (кроме особых случаев, оговоренных в Законе). При поступлении больной подписывает согласие на госпитализацию и согласие на лечение.

Согласие на лечение должно быть информированным. Больной должен быть проинформирован о характере психического расстройства, предполагаемой продолжительности лечения, о методах лечения, которые могут быть к нему применены. Оговариваются также возможные нежелательные явления, которые могут возникнуть в процессе лечения.

Далее больной осматривается врачом приемного покоя. Врач тщательно осматривает больного, описывает в истории болезни все имеющиеся шрамы, порезы, кровоподтеки, татуировки, кожные и костные повреждения. В истории болезни описываются психический, неврологический и соматической статусы больного и ставится предварительный диагноз.

В отделении существует 4 вида психиатрических режимов:

1. Ограничительное наблюдение . Оно предназначено для больных с агрессивными тенденциями и суицидными мыслями и намерениями. Эти пациенты находятся в наблюдательной палате и за ними установлен круглосуточный надзор. У таких больных забирают все острые и колющие предметы (очки, зубные протезы, снимают цепочки, эластические бинты). За пределы наблюдательной палаты больные выходят только в сопровождении персонала. Около наблюдательной палаты установлен специальный пост медсестры.

2. Лечебно-активирующий режим. Для больных, которые не представляют опасности для себя и окружающих. Они свободно передвигаются по отделению, читают, играют в настольные игры, смотрят телевизор. За пределы отделения эти больные выходят только в сопровождении персонала.

3. Режим открытых дверей. Такие больные, как правило, длительно находятся в ПБ по социальным показаниям. Они могут выходить без сопровождения персонала.

4. Режим частичной госпитализации. Больные отпускаются домой в лечебные отпуска на 7-10 дней в сопровождении родственников. На весь период больному выдаются лекарства и инструкция, как их принимать. Как правило, в домашние отпуска больных отпускают с реабилитационными целями, они вновь налаживают контакты с родственниками, привыкают к обычной жизни.

Кроме психиатрических режимов в отделениях существует дифференцированное наблюдение. Оно предназначено для наблюдения за больными с эпилептическими припадками, импульсивными действиями, для соматически ослабленных, для больных с отказом от еды и находящимися на принудительном лечении.

Осуществляется преемственность работы стационара и диспансера.

Амбулаторная психиатрическая помощь осуществляется сетью ПНД, работающих по территориальному принципу. Задачи ПНД – динамическое наблюдение за больными, осуществление поддерживающей терапии, оказание консультативной и социальной помощи.

Таким образом, амбулаторная помощь осуществляется в виде консультативной помощи и диспансерного наблюдения.

Консультативная помощь оказывается психиатром только при самостоятельном обращении больного в ПНД. Такие больные в дальнейшем не наблюдаются врачами ПНД («не состоят на учете»).

Диспансерное наблюдение устанавливается независимо от согласия больного и предполагает постоянное наблюдение за состоянием его психического здоровья и оказание ему необходимой медицинской и социальной помощи.

Диспансерное наблюдение обычно устанавливается за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями.

Группы динамического наблюдения:

1 группа – больные, недавно выписанные из ПБ (подострое состояние). Осматриваются психиатром 1 раз в 3 дня.

2 группа – больные, находящиеся на активном лечении. Осматриваются 1 раз в 2 недели.

3 группа – больные в ремиссии. Осматриваются 1 раз в 1 мес.

4 группа – больные в стойкой ремиссии. Осматриваются 1 раз в 3 мес.

5 группа – больные в стационарном состоянии (с олигофренией, деменциями). Осматриваются 1 раз в 6 мес.

6 группа – больные с пограничными состояниями. Осматриваются 1 раз в год.

7 группа - больные, которые в данный момент госпитализированы.

Дневной стационар ПНД. Он представляет собой полустационарное отделение, работающее в утреннее и дневное время. Пациенты получают необходимое обследование, лечение, питание. Показаниями для лечения в дневном стационаре являются: недостаточно устойчивое состояние при выписке из ПБ, необходимость коррекции поддерживающей терапии, профилактика начинающегося рецидива. Широко используется психотерапия.

ПНД осуществляет социальную помощь больным: проводит МСЭК, оформление инвалидности, решает вопросы трудоустройства (при ПНД существуют лечебно-трудовые мастерские, где могут работать инвалиды 2 группы).

Психиатрическое обслуживание детей в РФ обеспечивают детские психиатры при детских поликлиниках. Если по достижении 15-летнего возраста психическое состояние пациента требует специализированной помощи, он переводится для дальнейшего наблюдения и лечения в ПНД. В случае необходимости лечение детей проводится в специализированных психических стационарах и отделениях для детей и подростков.

Организация психиатрической помощи в России

Помощь больным с психическими расстройствами осуществляется в стационарах (больницах) и во внебольничных учреждениях. В 1923 г. специальным постановлением советского правительства впервые в мировой психиатрии были учреждены территориальные психоневрологические диспансеры (ПНД), ставшие основой дальнейшего развития внебольничной психиатрической помощи. Позже внебольничная система психиатрической помощи в разных формах получила развитие и в других странах мира.

Успехи психиатрии, связанные с введением психотропных средств в практику лечения психически больных со всей убедительностью подтвердили важность существования и необходимость совершенствования внебольничного звена психиатрической помощи, ибо она обеспечивает большую доступность психиатрической помощи и возможность проведения не только лечения, но и эффективной профилактики. Помощь психически больным, оказываемая ПНД, снижает риск повторного стационирования больных и повышает уровень их социальной и профессиональной реабилитации, т.е. позволяет лечить их без изоляции от семьи и общества.

Именно диспансеры позволяют получить наиболее надежную информацию о распространенности психических расстройств, поскольку, как показали наблюдения, при достаточно длительном их существовании (свыше 10 лет) в соответствующем регионе выявляются практически все психически больные, нуждающиеся в специализированной помощи (оценка заболеваемости основывается практически на показателях обращаемости в ПНД).

Принцип территориального обслуживания позволяет тесно интегрировать психиатрию с другими видами медицинской помощи. В целях более раннего выявления лиц с психическими нарушениями и проведения им необходимого лечения дополнительно к диспансерам были учреждены психотерапевтические кабинеты при территориальных поликлиниках общего профиля. Психиатры, работающие в психотерапевтических кабинетах, оказывают психиатрическую консультативную помощь в полном объеме обращающимся в общую поликлинику и проводят лечение в случае наличия у них психических нарушений. Больным с пограничными психическими расстройствами в психотерапевтическом кабинете общих поликлиник лечение может быть проведено в полном объеме. Больные с психозами, с затяжными формами пограничных психических расстройств, выявившиеся при обращении в поликлинику, как правило, направляются на лечение в ПНД.

Психиатрическое обслуживание детей в России обеспечивают детские психиатры при детских поликлиниках. Они выполняют функции психиатров, работающих в общих поликлиниках для взрослых. Особенность работы детских психиатров в детских поликлиниках состоит в том, что дети с психическими расстройствами находятся под наблюдением психиатра в детской поликлинике и получают необходимую помощь, независимо от степени выраженности данных расстройств. Если и по достижении пациентом 15-летнего возраста его психическое состояние требует специализированной помощи, он переводится для дальнейшего наблюдения и лечения в ПНД. В случае необходимости (при выраженных психических расстройствах) лечение детей может проводиться в специализированных психиатрических стационарах и отделениях для детей и подростков.

Стационарная помощь душевнобольным осуществляется в условиях специализированных психиатрических больниц. В последнее десятилетие определилась четкая тенденция к сокращению числа психиатрических коек. Если в начале текущего столетия их число в западных странах составляло 4-6 коек на 1000 населения, то сейчас этот показатель в ряде стран сократился в 2-3 раза. Обеспеченность психиатрическими койками в различных регионах нашей страны различна. В среднем этот показатель составляет 1,5-2 койки на 1000 населения.

Важными аспектами психиатрической помощи, получившими значительное развитие в нашей стране, являются трудовая терапия психически больных и создание условий вовлечения их в общественно полезную деятельность. Это направление в психиатрической помощи имеет глубокие традиции. Отечественными психиатрами были разработаны основы трудовой экспертизы и оценки трудоспособности психически больных. Эра психотропной терапии дала новые доказательства необходимости вовлечения больных в трудовую деятельность. При создании ПНД предусматривалось включение в их структуру и лечебно-трудовых мастерских для того, чтобы использовать труд как мощный лечебный фактор. Такие же лечебно-трудовые мастерские были созданы и при психиатрических больницах. Позже при общих промышленных учреждениях были организованы специализированные цеха, где работают больные со сниженной трудоспособностью.

Таким образом, психиатрическая помощь дифференцируется с учетом контингента больных и правовых условий ее проведения. Независимо от вида психиатрической помощи вся ее система строится вокруг диспансера.

Правовые основы оказания психиатрической помощи в России

Лица с психическими расстройствами (особенно с выраженными) всегда вызывали в обществе не только особое внимание, но нередко беспокойство и опасение. Нарушение правильной оценки окружающего, расстройства поведения больных приводят к тому, что их поступки часто представляются необычными, а порой опасными для них самих и окружающих. Это обстоятельство способствовало формированию в обществе особых принципов отношения к психически больным, позже закрепленных в виде законодательных мер, регулирующих эти отношения. В прошлом основной акцент в законодательных положениях делался на изоляции больных от общества. Это было обусловлено в первую очередь тем, что в поле зрения общества в основном попадали больные с выраженными психическими расстройствами, именовавшиеся душевнобольными.

В последнее время в законодательных актах особое внимание уделено защите гражданских прав психически больных. Так, на международных форумах Комитетом ООН по правам человека были приняты декларации и рекомендации по соблюдению прав лиц с психическими расстройствами.

В развитых странах оказание психиатрической помощи регламентируется законом. Принудительное стационирование психически больных осуществляется на основе соответствующих правовых актов. В некоторых странах оно связано с наложением опеки. В этом случае больной может быть помещен в больницу и ограничен в гражданских правах или даже полностью лишен их. Основанием для помещения больного в психиатрическую больницу без его согласия служат выраженные расстройства психики, делающие больного опасным для самого себя или для окружающих.

В России правовые основы психиатрической помощи до 1988 г. регулировались специальными инструкциями министерств и ведомств. В 1988 г. был издан указ, касающийся правовых основ оказания психиатрической помощи, а в 1993 г. - специальный Закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». В Законе подчеркивается, что квалифицированная психиатрическая помощь оказывается бесплатно, на основе достижений современной науки, технологии и медицинской практики. Подчеркивается также, что медицинская практика и отношение к психически больным должны исключать меры, унижающие их человеческое достоинство. В законодательном порядке предусмотрены организационные структуры и положения, обеспечивающие права больных и их законные интересы.

Психиатры в исполнении своих профессиональных обязанностей по оказанию помощи больным и в решении их социальных и профессиональных проблем действуют независимо, руководствуясь только медицинскими показаниями и законом. В связи с неоднозначным толкованием терминов «душевнобольной» или «психически больной» в закон введено понятие «психические расстройства», которые включают широкий спектр психических нарушений: с одной стороны, тех, которые ранее обозначались термином «душевные заболевания», «психозы», а с другой стороны, менее выраженные психические нарушения, определяемые как «пограничные». Наличие у того или иного лица психических расстройств еще не является основанием для ограничения его законных прав и ответственности. Определение психических расстройств проводится с учетом действующей в стране классификации. В заключениях судебно-психиатрических комиссий, решениях суда диагноз является медицинской предпосылкой в определении психолого-юридических вопросов, учитывается также, что действие настоящего Закона распространяется на граждан РФ, а также на иностранных граждан и лиц без гражданства, находящихся на территории РФ при оказании им психиатрической помощи (статья 3 упомянутого закона).

Лечение лиц, страдающих психическими расстройствами, проводится после их письменного согласия (статья 11), за исключением тех, кто находится на принудительном лечении по решению суда, а также больных, стационированных в недобровольном порядке. В этих случаях лечение проводится по решению комиссии врачей. Человек, страдающий психическим расстройством, может отказаться от предложенного лечения или прекратить его, за исключением указанных выше групп больных. В этом случае ему или его законному представителю должны быть разъяснены возможные последствия прекращения лечения (статья 12).

Амбулаторная психиатрическая помощь лицу, страдающему психическим расстройством, в зависимости от медицинских показаний оказывается в виде консультативно-лечебной помощи или диспансерного наблюдения (статья 26). При этом консультативно-лечебная помощь оказывается врачом-психиатром при самостоятельном обращении пациента, по его просьбе или с его согласия, а в отношении несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет - по просьбе или с согласия его родителей или иного законного представителя. Психиатр, оказывающий консультативную помощь, должен сообщить пациенту, что он специалист в области психиатрии. Лицо, поведение которого дает основание подозревать у него наличие выраженных психических расстройств, что может проявляться в его беспомощности, непосредственной опасности для него самого или окружающих и т.д., может быть освидетельствовано без его согласия и согласия его родственников. В других случаях для проведения психиатрического обследования необходимо согласие суда по месту жительства больного, куда предварительно направляется обоснованное медицинское заключение.

— Диспансерное наблюдение устанавливается за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми, стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями (статья 27). Диспансерное наблюдение может устанавливаться независимо от согласия лица, страдающего психическим расстройством, или его законного представителя и предусматривает наблюдение за состоянием психического здоровья пациента путем регулярных осмотров врачом-психиатром и оказания ему необходимой медицинской и социальной помощи. Решение вопроса о необходимости установления диспансерного наблюдения и его прекращении принимается комиссией врачей-психиатров, назначенной администрацией лечебного учреждения. Показанием к его отмене служит выздоровление или значительное стойкое улучшение психического состояния пациента. Решение врача об установлении диспансерного наблюдения может быть обжаловано в суде.

Основаниями для госпитализации в психиатрическую больницу могут быть наличие у лица психического расстройства и решение врача-психиатра о проведении обследования или лечения в стационарных условиях (статья 28). В этом случае стационирование в психиатрическую больницу осуществляется добровольно по просьбе больного, что подтверждается его письменным согласием. Несовершеннолетний в возрасте до 15 лет или лицо, признанное недееспособным, помещается в психиатрическую больницу по просьбе родителей или опекуна. Лицо, совершившее социально опасное действие, предусмотренное Уголовным кодексом, помещается в психиатрическую больницу для проведения судебно-психиатрической экспертизы в соответствии с уголовно-процессуальным законодательством, если возникают сомнения по поводу его психического здоровья.

В отдельных случаях Закон предусматривает возможность недобровольной госпитализации (статьи 29, 32-36). Основанием для применения такой меры является необходимость обследования и лечения в стационарных условиях больного с тяжелым психическим расстройством в связи с:

• его непосредственной опасностью для него самого или окружающих;
• беспомощным состоянием и неспособностью удовлетворять основные жизненные потребности;
• существенным вредом его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

Больной, поступивший в стационар в недобровольном порядке, в течение 48 ч подлежит обязательному освидетельствованию комиссией врачей, которая принимает решение об обоснованности госпитализации. Дальнейшее пребывание в больнице лица, недобровольно госпитализированного, требует санкции суда. Законом предоставляется право участия в судебном разбирательстве самого лица, недобровольно стационированного в психиатрическую больницу (статья 24, пункт 2). В случае, если больной не может по своему психическому состоянию присутствовать на заседании суда, судья обязан рассмотреть это дело в психиатрическом учреждении, лично познакомиться с больным и медицинской документацией на него.

Законом предусмотрены также условия и правила пребывания в стационаре лица, госпитализированного туда в недобровольном порядке. Во-первых, пребывание пациента в стационаре продолжается только в течение времени, пока сохраняются основания, на которых была проведена госпитализация. Во-вторых, это лицо в период пребывания в стационаре подлежит повторному комиссионному врачебному освидетельствованию для решения вопроса о продлении госпитализации не реже 1 раза в месяц в течение первых 6 мес и не реже 1 раза в 6 мес в последующем.

Законом определены органы контроля и прокурорский надзор за осуществлением психиатрической помощи (статьи 45 и 46), а также порядок обжалования действий по оказанию психиатрической помощи (статьи 47-50). При этом жалобы на действия медицинских работников и иных специалистов, врачебных комиссий, ущемляющих права и законные интересы граждан при оказании психиатрической помощи, могут быть переданы непосредственно в суд, а также в вышестоящие органы или прокуратуру.

Деонтология в психиатрии

Медицинская деонтология (греч. - учение о должном) - положения, правила, определяющие этические принципы поведения медицинских работников при выполнении их профессиональных обязанностей и во взаимоотношениях с коллегами. Идея о врачебной этике и врачебном долге своими корнями уходят во времена глубокой древности. Непреходящее значение имеют требования к врачу, его поведению и деятельности, сформулированные греческим врачом Гиппократом (V-IV вв. до н.э.), получившие название «Клятва Гиппократа». Вопросам медицинской этики и деонтологии врачи всех времен уделяли особое внимание. Большой вклад в развитие идей медицинской этики и деонтологии внес выдающийся русский хирург Н.И. Пирогов (1810-1881).

В условиях научно-технического прогресса вопросы медицинской деонтологии приобретают особое значение. Достижения в области таких наук, как генетика, иммунология, реаниматология, трансплантология, выдвинули ряд новых этических и правовых проблем, имеющих не только медицинский, но и междисциплинарный характер. Для обозначения и оценки всего комплекса этих проблем был предложен новый термин «биоэтика» [Поттер В.Р., 1971]. Содержание понятия «биоэтика» выходит за рамки сугубо профессиональной медицинской деятельности, оно включает в себя также философские, религиозные, правовые и другие составляющие.

Психиатрия отличается рядом особенностей от других медицинских дисциплин, ей присущи свои этические и медико-деонтологические проблемы. В последние десятилетия в сферу деятельности психиатров все больше включается, помимо выраженных психических расстройств, широкий спектр пограничных психических нарушений.

В обществе все еще существует настороженное и подозрительное отношение к психически больным. Поэтому наличие психиатрического диагноза у лица, его пребывание на лечении или под наблюдением психиатрического учреждения, если это становится известно окружающим, могут создать для него дополнительные трудности как в социальном существовании, так и в профессиональной деятельности.

Практика оказания психиатрической помощи регламентируется законом. Но законом не могут быть предусмотрены частные вопросы этики. Врач же имеет дело с конкретным человеком и индивидуальными особенностями его состояния. В своей практической деятельности врач-психиатр руководствуется положениями Закона и принципами врачебной этики, основные требования которой следующие: деятельность врача должна быть направлена на благо больного, соблюдение его интересов и врачебной тайны.

Следует иметь в виду, что успешность в осуществлении этико-деонтологического принципа во врачебной деятельности зависит не только от личных качеств и гуманистических установок врача, но и от его компетентности и уровня профессионализма.

У врача нередко возникают проблемы этико-медицинского и деонтологического характера, связанные с границами врачебного вмешательства. Речь идет, во-первых, об оформлении диагноза лицам, обнаруживающим пограничные психические расстройства, адаптированным к жизни и выявленным при массовых обследованиях (например, диспансеризации); и, во-вторых, об обоснованности применения к больным различных исследовательских методик. Конечно, в решении этих вопросов мнение врача имеет чаще всего решающее значение. Однако известно, что мотивами для проведения различных процедур могут быть не только необходимость получения дополнительных данных для оценки состояния больного, определения показаний к его лечению, но и стремление получить новую научную информацию, а также обучение медицинских работников. Поэтому правилом является то, что сложные методы исследования, травматичные лечебные мероприятия, съемки и звукозапись с научными и педагогическими целями проводятся только с согласия больного.

В последнее время терапевтический арсенал психиатрии обогатился новыми эффективными лекарственными лечебными средствами и нелекарственными методами, позволяющими существенно модифицировать психическое состояние и поведение индивидуума, причем степень такой модификации и ее направленность в силу специфики деятельности психиатра определяется им зачастую без учета мнения пациента. Влияние на индивидуума может осуществляться с помощью химических или физических воздействий, последствия которых не всегда можно предусмотреть или контролировать. Этическое значение вопросов, связанных с подобным воздействием, еще более возрастет, если в арсенал врачебных средств войдет целенаправленное влияние на те или иные структуры мозга, вызывающее изменение поведения. Последние достижения нейрофизиологии делают подобную перспективу достаточно реальной.

Другим путем, изменяющим психическое состояние и поведение индивидуума, являются различные методы психотерапевтического вмешательства. Несмотря на их разнообразие, все они сводятся в конце концов к тому, что поведение одного человека изменяется другим в ранее планируемом направлении и в соответствии с представлениями психотерапевта о желаемом и должном, которые не обязательно могут разделяться пациентом. Разумеется, психотерапия должна стремиться к использованию достижений научного прогресса для совершенствования методов исследования и воздействия, расширения возможностей врача и увеличения терапевтического эффекта. Однако при этом необходима разработка этических критериев, позволяющих определить приемлемые направления и допустимые пределы применения этих достижений.

Ниже будут приведены основные положения Кодекса профессиональной этики психиатров, принятого на пленуме правления Российского общества психиатров 19 апреля 1994 г.

Этот Кодекс гласит:

• Главной целью профессиональной деятельности психиатра является оказание психиатрической помощи всякому нуждающемуся в ней, а также содействие укреплению и защите психического здоровья населения.
• Профессиональная компетентность психиатра: его специальные знания и искусство врачевания - является необходимым условием психиатрической деятельности.
• Психиатр не вправе нарушать древнюю этическую заповедь врача: «Прежде всего не навредить!». Всякое злоупотребление психиатром своими знаниями и положением врача несовместимо с профессиональной этикой.
• Моральная обязанность психиатра - уважать свободу и независимость личности пациента, его честь и достоинство, заботиться о соблюдении его прав и законных интересов.
• Психиатр должен стремиться к установлению с пациентом «терапевтического сотрудничества», основанного на взаимном согласии, доверии, правдивости и взаимной ответственности.
• Психиатр должен уважать право пациента соглашаться или отказываться от предлагаемой психиатрической помощи после предоставления необходимой информации.
• Психиатр не вправе разглашать без разрешения пациента или законного представителя сведения, полученные в ходе обследования и лечения пациента и составляющие врачебную тайну.
• При проведении научных исследований или испытаний новых медицинских методов и средств с участием пациентов должны быть заранее определены границы допустимости и условия их проведения.
• Моральное право и долг психиатра - отстаивать свою профессиональную независимость.

Во взаимоотношениях с коллегами главными этическими основаниями служат честность, справедливость, порядочность, уважение к их знаниям и опыту, а также готовность передать свои профессиональные знания и опыт.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

• Каннабих Ю.В. История психиатрии: Репринтное издание. - М.: ЦРТ МГП ВОС, 1994.
• Медицинская этика и деонтология / Под ред. Г.В. Морозова, Г.И. Царегородцева. - М.: Медицина, 1983. - 270 с.
• О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании. Закон РФ. - М.: Изд-во Независимой психиатрической ассоциации, 1993.
• Постатейный комментарий к Закону России / Под ред. С.В. Бородина, В.П. Котова. - М.: Республика, 1994. - 242 с.
• Справочник по психиатрии. - 2-е изд. / Под ред. А.В. Снежневского. - М.: Медицина, 1985. - 416 с.
• Этика практической психиатрии: Руководство для врачей / Под ред. В.А. Тихоненко. - М: Право и Закон, 1996. - 192 с.
• Юдин Т.И. Очерки истории отечественной психиатрии. - М.: Медгиз, 1951. - 479 с.

Статья 23. Психиатрическое освидетельствование

• (1) Психиатрическое освидетельствование проводится для определения: страдает ли обследуемый психическим расстройством, нуждается ли он в психиатрической помощи, а также для решения вопроса о виде такой помощи.
• (2) Психиатрическое освидетельствование, а также профилактические осмотры проводятся по просьбе или с согласия обследуемого; в отношении несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет - по просьбе или с согласия его родителей либо иного законного представителя; в отношении лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, - по просьбе или с согласия его законного представителя. В случае возражения одного из родителей либо при отсутствии родителей или иного законного представителя освидетельствование несовершеннолетнего проводится по решению органа опеки и попечительства, которое может быть обжаловано в суд.
• (3) Врач, проводящий психиатрическое освидетельствование, обязан представиться обследуемому и его законному представителю как психиатр, за исключением случаев, предусмотренных пунктом «а» части четвертой настоящей статьи.
• (4) Психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено без его согласия или без согласия его законного представителя в случаях, когда по имеющимся данным обследуемый совершает действия, дающие основания предполагать наличие у него тяжелого психического расстройства, которое обусловливает: а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или
• (5) Психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено без его согласия или без согласия его законного представителя, если обследуемый находится под диспансерным наблюдением по основаниям, предусмотренным частью первой статьи 27 настоящего Закона.
• (6) Данные психиатрического освидетельствования и заключение о состоянии психического здоровья обследуемого фиксируются в медицинской документации, в которой указываются также причины обращения к врачу-психиатру и медицинские рекомендации.

Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы на нарушение конституционных прав положениями статьи 24 в связи с тем, что жалоба не отвечает требованиям допустимости, см. Определение Конституционного Суда РФ от 10.03.2005 № 62-0.

Статья 24. Психиатрическое освидетельствование лица без его согласия или без согласия его законного представителя

• (1) В случаях, предусмотренных пунктом «а» части четвертой и частью пятой статьи 23 настоящего Закона, решение о психиатрическом освидетельствовании лица без его согласия или без согласия его законного представителя принимается врачом- психиатром самостоятельно.
• (2) В случаях, предусмотренных пунктами «б» и «в» части четвертой статьи 23 настоящего Закона, решение о психиатрическом освидетельствовании лица без его согласия или без согласия его законного представителя принимается врачом- психиатром с санкции судьи.

Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы на нарушение конституционных прав положениями статьи 25 в связи с тем, что жалоба не отвечает требованиям допустимости, см. Определение Конституционного Суда РФ от 10.03.2005 № 62-0.

Статья 25. Порядок подачи заявления и принятия решения о психиатрическом освидетельствовании лица без его согласия или без согласия его законного представителя

• (1) Решение о психиатрическом освидетельствовании лица без его согласия или без согласия его законного представителя, за исключением случаев, предусмотренных частью пятой статьи 23 настоящего Закона, принимается врачом-психиатром по заявлению, содержащему сведения о наличии оснований для такого освидетельствования, перечисленных в части четвертой статьи 23 настоящего Закона.
• (2) Заявление может быть подано родственниками лица, подлежащего психиатрическому освидетельствованию, врачом любой медицинской специальности, должностными лицами и иными гражданами.
• (3) В неотложных случаях, когда по полученным сведениям лицо представляет непосредственную опасность для себя или окружающих, заявление может быть устным. Решение о психиатрическом освидетельствовании принимается врачом- психиатром немедленно и оформляется записью в медицинской документации.
• (4) При отсутствии непосредственной опасности лица для себя или окружающих заявление о психиатрическом освидетельствовании должно быть письменным, содержать подробные сведения, обосновывающие необходимость такого освидетельствования и указание на отказ лица либо его законного представителя от обращения к врачу-психиатру. Врач-психиатр вправе запросить дополнительные сведения, необходимые для принятия решения. Установив, что в заявлении отсутствуют данные, свидетельствующие о наличии обстоятельств, предусмотренных пунктами «б» и «в» части четвертой статьи 23 настоящего Закона, врач-психиатр в письменном виде, мотивированно отказывает в психиатрическом освидетельствовании.
• (5) Установив обоснованность заявления о психиатрическом освидетельствовании лица без его согласия или без согласия его законного представителя, врач-психиатр направляет в суд по месту жительства лица свое письменное мотивированное заключение о необходимости такого освидетельствования, а также заявление об освидетельствовании и другие имеющиеся материалы. Судья решает вопрос о даче санкции в трехдневный срок с момента получения всех материалов. Действия судьи могут быть обжалованы в суд в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Статья 26. Виды амбулаторной психиатрической помощи

• (1) Амбулаторная психиатрическая помощь лицу, страдающему психическим расстройством, в зависимости от медицинских показаний оказывается в виде консультативно-лечебной помощи или диспансерного наблюдения.
• (2) Консультативно-лечебная помощь оказывается врачом- психиатром при самостоятельном обращении лица, страдающего психическим расстройством, по его просьбе или с его согласия, а в отношении несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет - по просьбе или с согласия его родителей либо иного законного представителя.
• (3) Диспансерное наблюдение может устанавливаться независимо от согласия лица, страдающего психическим расстройством, или его законного представителя в случаях, предусмотренных частью первой статьи 27 настоящего Закона, и предполагает наблюдение за состоянием психического здоровья лица путем регулярных осмотров врачом-психиатром и оказание ему необходимой медицинской и социальной помощи.

Статья 27. Диспансерное наблюдение

• (1) Диспансерное наблюдение может устанавливаться за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями.
• (2) Решение вопроса о необходимости установления диспансерного наблюдения и о его прекращении принимается комиссией врачей-психиатров, назначаемой администрацией психиатрического учреждения, оказывающего амбулаторную психиатрическую помощь, или комиссией врачей-психиатров, назначаемой органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.
• (в ред. Федерального закона от 22.08.2004 № 122-ФЗ)
• (3) Мотивированное решение комиссии врачей-психиатров оформляется записью в медицинской документации. Решение об установлении или прекращении диспансерного наблюдения может быть обжаловано в порядке, установленном разделом VI настоящего Закона.
• (4) Установленное ранее диспансерное наблюдение прекращается при выздоровлении или значительном и стойком улучшении психического состояния лица. После прекращения диспансерного наблюдения амбулаторная психиатрическая помощь по просьбе или с согласия лица либо по просьбе или с согласия его законного представителя оказывается в консультативно-лечебном виде. При изменении психического состояния лицо, страдающее психическим расстройством, может быть освидетельствовано без его согласия или без согласия его законного представителя по основаниям и в порядке, предусмотренным частью четвертой статьи 23, статьями 24 и 25 настоящего Закона. Диспансерное наблюдение может быть возобновлено в таких случаях по решению комиссии врачей- психиатров.

Статья 28. Основания для госпитализации в психиатрический стационар

• (1) Основаниями для госпитализации в психиатрический стационар являются наличие у лица психического расстройства и решение врача-психиатра о проведении обследования или лечения в стационарных условиях либо постановление судьи.
• (2) Основанием для помещения в психиатрический стационар может быть также необходимость проведения психиатрической экспертизы в случаях и в порядке, установленных законами Российской Федерации.
• (3) Помещение лица в психиатрический стационар, за исключением случаев, предусмотренных статьей 29 настоящего Закона, осуществляется добровольно - по его просьбе или с его согласия.
• (4) Несовершеннолетний в возрасте до 15 лет помещается в психиатрический стационар по просьбе или с согласия его родителей или иного законного представителя. Лицо, признанное в установленном законом порядке недееспособным, помещается в психиатрический стационар по просьбе или с согласия его законного представителя. В случае возражения одного из родителей либо при отсутствии родителей или иного законного представителя помещение несовершеннолетнего в психиатрический стационар проводится по решению органа опеки и попечительства, которое может быть обжаловано в суд.
• (5) Полученное согласие на госпитализацию оформляется записью в медицинской документации за подписью лица или его законного представителя и врача-психиатра.

Статья 29. Основания для госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке

Лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в психиатрический стационар без его согласия или без согласия его законного представителя до постановления судьи, если его обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает:

• а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или
• б) его беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или
• в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

Статья 30. Меры обеспечения безопасности при оказании психиатрической помощи

• (1) Стационарная психиатрическая помощь осуществляется в наименее ограничительных условиях, обеспечивающих безопасность госпитализированного лица и других лиц, при соблюдении медицинским персоналом его прав и законных интересов.
• (2) Меры физического стеснения и изоляции при недобровольной госпитализации и пребывании в психиатрическом стационаре применяются только в тех случаях, формах и на тот период времени, когда, по мнению врача-психиатра, иными методами невозможно предотвратить действия госпитализированного лица, представляющие непосредственную опасность для него или других лиц, и осуществляются при постоянном контроле медицинского персонала. О формах и времени применения мер физического стеснения или изоляции делается запись в медицинской документации.
• (3) Сотрудники милиции обязаны оказывать содействие медицинским работникам при осуществлении недобровольной госпитализации и обеспечивать безопасные условия для доступа к госпитализируемому лицу и его осмотра. В случаях необходимости предотвращения действий, угрожающих жизни и здоровью окружающих со стороны госпитализируемого лица или других лиц, а также при необходимости розыска и задержания лица, подлежащего госпитализации, сотрудники милиции действуют в порядке, установленном Законом Российской Федерации «О милиции».
• (в ред. Федерального закона от 22.08.2004 № 122-ФЗ)

Статья 31. Освидетельствование несовершеннолетних и лиц, признанных недееспособными, помещенных в психиатрический стационар по просьбе или с согласия их законных представителей

• (1) Несовершеннолетний в возрасте до 15 лет и лицо, признанное в установленном законом порядке недееспособным, помещенные в психиатрический стационар по просьбе или с согласия их законных представителей, подлежат обязательному освидетельствованию комиссией врачей-психиатров психиатрического учреждения в порядке, предусмотренном частью первой статьи 32 настоящего Закона. В течение первых шести месяцев эти лица подлежат освидетельствованию комиссией врачей-психиатров не реже одного раза в месяц для решения вопроса о продлении госпитализации. При продлении госпитализации свыше шести месяцев освидетельствования комиссией врачей-психиатров проводятся не реже одного раза в шесть месяцев.
• (2) В случае обнаружения комиссией врачей-психиатров или администрацией психиатрического стационара злоупотреблений, допущенных при госпитализации законными представителями несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет либо лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, администрация психиатрического стационара извещает об этом орган опеки и попечительства по месту жительства подопечного.

Статья 32. Освидетельствование лиц, помещенных в психиатрический стационар в недобровольном порядке

• (1) Лицо, помещенное в психиатрический стационар по основаниям, предусмотренным статьей 29 настоящего Закона, подлежит обязательному освидетельствованию в течение 48 часов комиссией врачей-психиатров психиатрического учреждения, которая принимает решение об обоснованности госпитализации. В случаях, когда госпитализация признается необоснованной и госпитализированный не выражает желания остаться в психиатрическом стационаре, он подлежит немедленной выписке.
• (2) Если госпитализация признается обоснованной, то заключение комиссии врачей-психиатров в течение 24 часов направляется в суд по месту нахождения психиатрического учреждения для решения вопроса о дальнейшем пребывании лица в нем.

Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы на нарушение конституционных прав положениями статьи 33 в связи с тем, что жалоба не отвечает требованиям допустимости, см. Определение Конституционного Суда РФ от 10.03.2005 № 62-0.

Статья 33. Обращение в суд по вопросу о госпитализации в недобровольном порядке

• (1) Вопрос о госпитализации лица в психиатрический стационар в недобровольном порядке по основаниям, предусмотренным статьей 29 настоящего Закона, решается в суде по месту нахождения психиатрического учреждения.
• (2) Заявление о госпитализации лица в психиатрический стационар в недобровольном порядке подается в суд представителем психиатрического учреждения, в котором находится лицо.

К заявлению, в котором должны быть указаны предусмотренные законом основания для госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке, прилагается мотивированное заключение комиссии врачей-психиатров о необходимости дальнейшего пребывания лица в психиатрическом стационаре.

(3) Принимая заявление, судья одновременно дает санкцию на пребывание лица в психиатрическом стационаре на срок, необходимый для рассмотрения заявления в суде.

Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы на нарушение конституционных прав положениями статьи 34 в связи с тем, что жалоба не отвечает требованиям допустимости, см. Определение Конституционного Суда РФ от 10.03.2005 № 62-0.

• (2) Лицу должно быть предоставлено право лично участвовать в судебном рассмотрении вопроса о его госпитализации. Если по сведениям, полученным от представителя психиатрического учреждения, психическое состояние лица не позволяет ему лично участвовать в рассмотрении вопроса о его госпитализации в помещении суда, то заявление о госпитализации рассматривается судьей в психиатрическом учреждении.
• (3) Участие в рассмотрении заявления прокурора, представителя психиатрического учреждения, ходатайствующего о госпитализации, и представителя лица, в отношении которого решается вопрос о госпитализации, обязательно.

Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы на нарушение конституционных прав положениями статьи 35 в связи с тем, что жалоба не отвечает требованиям допустимости, см. Определение Конституционного Суда РФ от 10.03.2005 № 62-0.

Статья 35. Постановление судьи по заявлению о госпитализации в недобровольном порядке

• (1) Рассмотрев заявление по существу, судья удовлетворяет либо отклоняет его.
• (2) Постановление судьи об удовлетворении заявления является основанием для госпитализации и дальнейшего содержания лица в психиатрическом стационаре.
• (3) Постановление судьи в десятидневный срок со дня вынесения может быть обжаловано лицом, помещенным в психиатрический стационар, его представителем, руководителем психиатрического учреждения, а также организацией, которой законом, либо ее уставом, (положением), предоставлено право защищать права граждан, или прокурором в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации.
• (в ред. Федерального закона от 22.08.2004 № 122-ФЗ)

Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы на нарушение конституционных прав положениями статьи 36 в связи с тем, что жалоба не отвечает требованиям допустимости, см. Определение Конституционного Суда РФ от 10.03.2005 № 62-0.

ни сохранения оснований, по которым была проведена госпитализация.

• (2) Лицо, помещенное в психиатрический стационар в недобровольном порядке, в течение первых шести месяцев не реже одного раза в месяц подлежит освидетельствованию комиссией врачей-психиатров психиатрического учреждения для решения вопроса о продлении госпитализации. При продлении госпитализации свыше шести месяцев освидетельствования комиссией врачей-психиатров проводятся не реже одного раза в шесть месяцев.
• (3) По истечении шести месяцев с момента помещения лица в психиатрический стационар в недобровольном порядке заключение комиссии врачей-психиатров о необходимости продления такой госпитализации направляется администрацией психиатрического стационара в суд по месту нахождения психиатрического учреждения. Судья в порядке, предусмотренном статьями 33-35 настоящего Закона, постановлением может продлить госпитализацию. В дальнейшем решение о продлении госпитализации лица, помещенного в психиатрический стационар в недобровольном порядке, принимается судьей ежегодно.

Статья 37. Права пациентов, находящихся в психиатрических стационарах

• (1) Пациенту должны быть разъяснены основания и цели помещения его в психиатрический стационар, его права и установленные в стационаре правила на языке, которым он владеет, о чем делается запись в медицинской документации.
• (2) Все пациенты, находящиеся на лечении или обследовании в психиатрическом стационаре, вправе:

обращаться непосредственно к главному врачу или заведующему отделением по вопросам лечения, обследования, выписки из психиатрического стационара и соблюдения прав, предоставленных настоящим Законом;

подавать без цензуры жалобы и заявления в органы представительной и исполнительной власти, прокуратуру, суд и адвокату;

встречаться с адвокатом и священнослужителем наедине;

исполнять религиозные обряды, соблюдать религиозные каноны, в том числе пост, по согласованию с администрацией иметь религиозные атрибутику и литературу;

выписывать газеты и журналы;

получать образование по программе общеобразовательной школы или специальной школы для детей с нарушением интеллектуального развития, если пациент не достиг 18 лет;

получать наравне с другими гражданами вознаграждение за труд в соответствии с его количеством и качеством, если пациент участвует в производительном труде.

(3) Пациенты имеют также следующие права, которые могут быть ограничены по рекомендации лечащего врача заведующим отделением или главным врачом в интересах здоровья или безопасности пациентов, а также в интересах здоровья или безопасности других лиц:

вести переписку без цензуры;

получать и отправлять посылки, бандероли и денежные переводы;

пользоваться телефоном;

принимать посетителей;

иметь и приобретать предметы первой необходимости, пользоваться собственной одеждой.

(4) Платные услуги (индивидуальная подписка на газеты и журналы, услуги связи и так далее) осуществляются за счет пациента, которому они предоставляются.

Статья 38. Служба защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах

• (1) Государством создается независимая от органов здравоохранения служба защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах.
• (2) Представители этой службы защищают права пациентов, находящихся в психиатрических стационарах, принимают их жалобы и заявления, которые разрешают с администрацией данного психиатрического учреждения либо направляют в зависимости от их характера в органы представительной и исполнительной власти, прокуратуру или суд.

Статья 39. Обязанности администрации и медицинского персонала психиатрического стационара

Администрация и медицинский персонал психиатрического стационара обязаны создать условия для осуществления прав пациентов и их законных представителей, предусмотренных настоящим Законом, в том числе: обеспечивать находящихся в психиатрическом стационаре пациентов необходимой медицинской помощью;

предоставлять возможность ознакомления с текстом настоящего Закона, правилами внутреннего распорядка данного психиатрического стационара, адресами и телефонами государственных и общественных органов, учреждений, организаций и должностных лиц, к которым можно обратиться в случае нарушения прав пациентов;

обеспечивать условия для переписки, направления жалоб и заявлений пациентов в органы представительной и исполнительной власти, прокуратуру, суд, а также адвокату;

в течение 24 часов с момента поступления пациента в психиатрический стационар в недобровольном порядке принимать меры по оповещению его родственников, законного представителя или иного лица по его указанию;

информировать родственников или законного представителя пациента, а также иное лицо по его указанию об изменениях состояния его здоровья и чрезвычайных происшествиях с ним;

обеспечивать безопасность находящихся в стационаре пациентов, контролировать содержание посылок и передач;

выполнять функции законного представителя в отношении пациентов, признанных в установленном законом порядке недееспособными, но не имеющих такого представителя;

устанавливать и разъяснять верующим пациентам правила, которые должны в интересах других находящихся в психиатрическом стационаре пациентов соблюдаться при исполнении религиозных обрядов, и порядок приглашения священнослужителя, содействовать в осуществлении права на свободу совести верующих и атеистов;

выполнять иные обязанности, установленные настоящим Законом.

Статья 40. Выписка из психиатрического стационара

• (1) Выписка пациента из психиатрического стационара производится в случаях выздоровления или улучшения его психического состояния, при котором не требуется дальнейшего стационарного лечения, а также завершения обследования или экспертизы, явившихся основаниями для помещения в стационар.
• (2) Выписка пациента, добровольно находящегося в психиатрическом стационаре, производится по его личному заявлению, заявлению его законного представителя или по решению лечащего врача.
• (3) Выписка пациента, госпитализированного в психиатрический стационар в недобровольном порядке, производится по заключению комиссии врачей-психиатров или постановлению судьи об отказе в продлении такой госпитализации.
• (4) Выписка пациента, к которому по решению суда применены принудительные меры медицинского характера, производится только по решению суда.
• (5) Пациенту, помещенному в психиатрический стационар добровольно, может быть отказано в выписке, если комиссией врачей-психиатров психиатрического учреждения будут установлены основания для госпитализации в недобровольном порядке, предусмотренные статьей 29 настоящего Закона. В таком случае вопросы его пребывания в психиатрическом стационаре, продления госпитализации и выписки из стационара решаются в порядке, установленном статьями 32-36 и частью третьей статьи 40 настоящего Закона.

Статья 41. Основания и порядок помещения лиц в психоневрологические учреждения для социального обеспечения

• (1) Основаниями для помещения в психоневрологическое учреждение для социального обеспечения являются личное заявление лица, страдающего психическим расстройством, и заключение врачебной комиссии с участием врача-психиатра, а для несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет или лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, - решение органа опеки и попечительства, принятое на основании заключения врачебной комиссии с участием врача- психиатра. Заключение должно содержать сведения о наличии у лица психического расстройства, лишающего его возможности находиться в неспециализированном учреждении для социального обеспечения, а в отношении дееспособного лица - также и об отсутствии оснований для постановки перед судом вопроса о признании его недееспособным.
• (2) Орган опеки и попечительства обязан принимать меры для охраны имущественных интересов лиц, помещаемых в психоневрологические учреждения для социального обеспечения.

Статья 42. Основания и порядок помещения несовершеннолетних в психоневрологическое учреждение для специального обучения

Основаниями для помещения несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет, страдающего психическим расстройством, в психоневрологическое учреждение для специального обучения являются заявление его родителей либо иного законного представителя и обязательное заключение комиссии, состоящей из психолога, педагога и врача-психиатра. Заключение должно содержать сведения о необходимости обучения несовершеннолетнего в условиях специальной школы для детей с нарушением интеллектуального развития.

Статья 43. Права лиц, проживающих в психоневрологических

учреждениях для социального обеспечения или специального обучения, и обязанности администрации этих учреждений

• (1) Лица, проживающие в психоневрологических учреждениях для социального обеспечения или специального обучения, пользуются правами, предусмотренными статьей 37 настоящего Закона.
• (2) Обязанности администрации и персонала психоневрологического учреждения для социального обеспечения, или специального обучения для создания условий для реализации прав лиц, проживающих в нем, устанавливаются статьей 39 настоящего Закона, а также законодательством Российской Федерации о социальном обеспечении и об образовании.
• (3) Администрация психоневрологического учреждения для социального обеспечения или специального обучения обязана не реже одного раза в год проводить освидетельствования лиц, проживающих в нем, врачебной комиссией с участием врача- психиатра с целью решения вопроса об их дальнейшем содержании в этом учреждении, а также о возможности пересмотра решений об их недееспособности.

Статья 44. Перевод и выписка из психоневрологического учреждения для социального обеспечения или специального обучения

• (1) Основанием для перевода лица из психоневрологического учреждения для социального обеспечения или специального обучения в аналогичное учреждение общего типа является заключение врачебной комиссии с участием врача-психиатра об отсутствии медицинских показаний к проживанию либо обучению в специализированном психоневрологическом учреждении.
• (2) Выписка из психоневрологического учреждения для социального обеспечения или специального обучения производится: по личному заявлению лица при наличии заключения врачебной комиссии с участием врача-психиатра о том, что по состоянию здоровья лицо способно проживать самостоятельно;

по заявлению родителей, иных родственников или законного представителя, обязующихся осуществлять уход за выписываемым несовершеннолетним в возрасте до 18 лет либо за лицом, признанным в установленном законом порядке недееспособным.

• Статья 34. Рассмотрение заявления о госпитализациив недобровольном порядке
• Заявление о госпитализации лица в психиатрическийстационар в недобровольном порядке судья рассматривает в течение пяти дней с момента его принятия в помещении суда либо в психиатрическом учреждении.
• Пребывание лица в психиатрическом стационаре в недобровольном порядке продолжается только в течение време-