Многие считают, что мастит - это заболевание, присущее кормящим женщинам. На самом деле, это воспалительный процесс, который может возникнуть не только у представительниц прекрасного пола в послеродовой период. На формирование заболевания влияет не половой признак, а инфекция. Возбудителем мастита у детей и взрослых являются патогенные микроорганизмы, быстрому распространению которых содействуют слабый иммунитет и несоблюдение норм гигиены.

О заболевании

Воспаление функционально активной и интерстициальной ткани молочной железы в медицине именуется мастит. Заболевание в основном встречается у женщин, особенно тех, кто рожал в первый раз. Но также может формироваться до родов или вообще не зависеть от этого физиологического процесса. Различают постнатальный и не лактационный. Особой формой считается грудница новорожденных - мастит у детей независимо от пола.

Возникает заболевание вследствие заражения молочных желез гноеродными бактериями. У 82% пациентов при диагностировании заболевания с помощью бакпосевов выделен стафилококк, у 3,4% возбудителем является кишечная палочка.

Не всегда мастит имеет инфекционное происхождение. Причиной могут быть фиброзно-кистозные изменения. Такое заболевание обычно называют мастопатией, но в международной классификации болезней она, как и мастит, причислена к доброкачественным дисплазиям молочной железы.

Разновидности мастита

Заболевание бывает хроническим (достаточно редкое явление) и острым. Последние классифицируют по клиническому течению:

• Серозный или начальный - возникает на 4-6 неделе у кормящей женщины. Характеризуется переполнением кровью сосудов груди и наличием серозного экссудата.
• Острый инфильтративный - острое воспаление молочной железы с формированием в ней уплотнения (инфильтрат).
• Абсцедирующий - основным отличием данной формы является гнойное воспаление тканей железы.
• Флегмонозный характеризуется общим увеличением и сильной отечностью груди.
• Гангренозный отличается появлением на поверхности кожи груди омертвевших тканей, заполненных сукровицей.
• Гнойный - инфекционное заболевание молочных желез с гнойным экссудатом.

Мастит у детей выделяют в отдельную форму, так как на его возникновение в одинаковой мере с инфекцией имеют влияние физиологические возрастные особенности. В грудном и переходном возрасте на груди под ареолой появляется уплотнение. Во время этого процесса железы более уязвимы и подвержены инфицированию.

Мастит у детей

Сразу после рождения организм малыша сталкивается с большим количеством микробов. Иммунная система не адаптирована (у недоношенных в особенности) и даже легкое инфекционное воспаление быстро перерастает в патологический процесс.

До года встречается не часто. Но заболевание имеется и представляет серьезную угрозу для грудничка. Мастит в детском возрасте имеет различные причины происхождения. У новорожденных (в основном в первые 2 недели) чаще всего заболевание инфекционного генезиса. Воспаление молочных желез встречается как у девочек, так и у мальчиков. В данный возрастной период патология особенно опасна, т. к. из-за анатомических особенностей возможно быстрое распространение инфекции и формированием сепсиса.

Мастит гормонального происхождения связан с физиологическим огрублением молочных желез. В их тканях возникают мелкозернистые образования, в некоторых случаях появляются серозные выделения из соска. Некоторые родители, не выяснив причины происхождения заболевания, начинают заниматься самолечением, что ухудшает состояние ребенка и опасно для его здоровья.

Факторы, влияющие на возникновение болезни

Детский организм постоянно развивается, иммунная система только формируется. На возникновение болезни обычно оказывают влияние сразу несколько обстоятельств.

Инфекционный мастит у ребенка до 1 года формируется из-за заражения тканей торакальной стенки. Возбудителем чаще всего является стафилококк. На его распространение влияют:

• Ненадлежащий уход за новорожденным.
• Несвоевременное устранение опрелостей.
• Наличие царапин и микротрещин на коже в области груди, которые не подвергаются регулярной обработке антисептическими средствами.
• Несоблюдение матерью элементарных правил гигиены (плохо вымыты руки).

Уплотнение молочных желез появляется через 1-2 недели после рождения. Процесс не относится к патологическому, если не имеет сопутствующих негативных симптомов (воспаление в области груди, повышение температуры).

Основными причинами развития мастита у детей, девочек в частности, в подростковом возрасте являются крово- лимфооттоки в период полового созревания. Так же как у грудничков, у ребят в пубертате набухание желез считается нормальным физиологическим процессом, который проходит без последствий через непродолжительный промежуток времени. Возникновение клинических проявлений может свидетельствовать о наличии нарушений в работе какого-нибудь органа или всей системы:

• Гормональные дисфункции.
• Повышенная активность щитовидной железы.
• Патологии гипоталамуса.
• Нарушение работы органов брюшной полости.

В некоторых случаях причиной возникновения фибрознокистозных изменений в молочных железах является наследственная предрасположенность.

Как развивается симптоматика

При инфекционном мастите у грудного ребенка и детей постарше свойственно развитие характерных для воспалительного процесса признаков:

• Ощущаются уплотнения (обычно только с одной стороны) в области ареолы и соска.
• Покраснение в месте воспалительного процесса, позже окрас становится багровым.
• Наблюдаются выделения при надавливании.
• Болевые ощущения.
• Значительное повышение температуры.

При нарастании гипертермии ухудшается общее состояние маленького пациента:

• Грудные дети постоянно капризничают, плачут.
• Наблюдается снижение аппетита.
• Расстройства работы ЖКТ (диарея).
• Из-за боли и высокой температуры ребенок не может нормально спать, в связи с этим наблюдается упадок сил.

Диагностика

При первых симптомах необходимо посетить педиатра. Обычно поставить диагноз мастит у грудного ребенка не представляется сложным. Основа диагностики состоит в осмотре, ощупывании, аускультации и расспросах родителей. Во время физикального обследования врач отмечает уплотнение или признаки наличия выпота, гноя, повышение температуры в месте воспаления или общей. Также методы и средства оценки патологического процесса включают общий анализ крови и бактериологические посевы экссудата.

Параллельно проводят дифференциальную диагностику мастопатии. Как правило, у грудных детей для исследования фибрознокистозных изменений ограничиваются применением ультразвукового сканирования молочных желез. У детей постарше возможно использование диафаноскопии. С помощью данного метода определяют наличие узлового уплотнения.

Терапия

Лечение мастита у детей назначается в зависимости от генезиса и формы заболевания. На начальных стадиях осуществляется консервативное лечение:

• УВЧ-терапия - воздействие высокочастотного электромагнитного поля оказывает антивоспалительный, репаративный эффект.
• УФО-терапия обладает общеукрепляющим, иммуностимулирующим действием.
• Курс антибиотиков назначается в зависимости от возбудителя, возраста и течения заболевания.

Хирургическое вмешательство применяют при гнойной, флегмонозной и гангренозной формах мастита. Задача операции - удаление гноя, омертвевших тканей и создание условий для оздоровления.

Прогноз и профилактика

Прогноз мастита груди у ребенка в 99% благоприятный. Осложнения возникают довольно нечасто и то из-за позднего обращения к врачу. Основой профилактики является соблюдение правил гигиены и постоянные осмотры тела мальчика или девочки. Также необходимо проводить мероприятия, направленные на активизацию иммунной системы. Своевременное распознавание мастита у детей позволит избежать тяжелых форм заболевания, а несложные меры профилактики - его появлени.

В первые дни после родов в организме новорожденных малышей происходят серьезные процессы. Они приспосабливаются к жизни вне маминого живота, и претерпевают изменения, в том числе в гормональном фоне, результатом которых становятся признаки полового криза.

Одним из его проявлений является набухание молочных желез, которое может происходить как у девочек, так и у мальчиков. Кроме этого, у детей может меняться цвет кожи, проявляются прыщики белого цвета, пятнышки, что вызывает родительское беспокойство, иногда приводящее к неоправданным действиям и лечению того, что лечить не нужно.

Что такое половой криз?

Половым кризом у новорожденных малышей называют типичное физиологическое состояние ребенка, которое характеризует его адаптивные возможности к жизнедеятельности после того, как он покинет утробу матери. Во время беременности в организм ребенка через плаценту проникают женские половые гормоны, эстрогены, которые дают возможность беременности продолжаться, и ребенку - развиваться. После того, как ребенок родится, у ребенка уровень эстрогенов резко снижается, этот процесс происходит на протяжении первых трех-четырех недель. Эстрогенов при рождении в теле ребенка очень много, но их количество снижается очень резко и быстро, это способствует изменению уровня и других гормонов. В результате в организме крошки формируется гормональный взрыв - своего рода «переходный возраст» в миниатюре. Основной причиной изменений в молочной железе являются гормональные изменения .

Изменения в молочной железе постепенно нарастают, а затем плавно исчезают без какой-либо терапии в течение двух-четырех недель. В среднем, изменения в груди и нагрубания испытывают до 70 малышей из ста. В основном нагрубание происходит у девочек, и примерно у каждого второго мальчика.

Признаки нагрубания и полового криза проявляются у доношенных детей, а вот недоношенные, дети с задержкой внутриутробного развития или незрелые дети реже дают проявления полового криза. Иногда врачи считают, что отсутствующие признаки полового криза являются скорее патологией, чем нормальным явлением.

В основном половой криз проявляется у здоровых и хорошо адаптирующихся к внеутробной жизни детишек, вынашивание которых протекало без каких-либо отклонений и патологий. Кроме того, считается, что половой криз выполняет важную функцию в развитии гипоталамуса и формировании половой дифференциации. Отмечено, что у детей с достаточно выраженным половым кризом очень редко проявляется физиологическая желтуха новорожденного. Итак, половой криз - нормальная физиологическая реакция тела ребенка на расставание с половыми гормонами материнского организма. Он не требует какого-либо лечения, терапии или специальных действий. Важно только ухаживать за ребенком, как того требуют правила.

Признаками полового криза у новорожденного можно считать:

• увеличение, нагрубание (набухание) в области молочных желез,
• выделения слизи или кровянистые из влагалища,
• высыпания милий на лице.

Особенности набухания груди

Физиологической мастопатией или нагрубанием молочных желез называют физиологическое состояние грудок ребенка, при котором они увеличиваются в размерах. Обычно молочные железы увеличены равномерно, изредка бывает одностороннее увеличение. Нормальным считается увеличение до 3 см в диаметре, если под кожей и на ее поверхности не имеется никаких покраснений и изменений.

Иногда из протоков молочной железы может выделяться сероватое или молочно-белое содержимое, по составу оно сравнимо с составом молозива.

Обычно грудки начинают увеличиваться на вторые сутки после рождения, и постепенно уменьшаются с конца первой недели, полностью же они пропадают к месяцу. Такая мастопатия не требует никакого лечения, нельзя давить грудки, пытаясь убрать из них молоко, прикладывать компрессы с мазями, особенно по типу мази Вишневского, камфоры и прочих, что широко рекомендуется в интернете.

Ребенку набухшие грудки не приносят никакого дискомфорта, их никак по-особенному не обрабатывают, только при сильном увеличении можно наложить чистую сухую и стерильную повязку. Нужно беречь грудки от трения одеждой.

Однако, многие родители переживают за увеличение грудок и начинают применять повязки, выдавливают молоко, выделения и теребят набухшие грудки, невольно занося в трещины сосочков микробы. Они проникают вглубь груди и вызывают развитие тяжелого осложнения - мастита новорожденных. Если запустить его начало, то течение болезни может быть тяжелым, вплоть до летального исхода. Как отличить начало мастита от физиологии?

Мастит новорожденных

Маститом называют острое или же перешедшее в хроническое воспаление молочной железы. Обычно принято говорить о мастите у женщины, кормящей грудью, но у детей тоже бывают маститы , особенно в периоде новорожденности, когда у малыша происходит половой криз с набуханием желез и родители пытаются этот самый криз «полечить» различными прогреваниями, мазями, настойками и выдавливанием молока из железок крошки. Обычно все эти попытки приводят ребенка и его родителей к хирургу в лучшем случае на прием, в худшем - на операционный стол с гнойным абсцессом.

Мастит может развиться и при дефектах ухода, когда на коже появляется потница с гнойничками, малыша редко моют или у него снижен иммунитет и инфекция проникает через зону сосков при травмировании их.

Проявления мастита у грудничков

Мастит начинает проявляться обычно в первые недели жизни ребенка, в равной степени страдают и мальчики, и девочки. Обычно на второй-третьей неделях, это совпадает моментом нагрубания, а точнее началом его спадания. Но при мастите вместо снижения проявлений они нарастают очень бурно, переходят в форму гнойного процесса, который чаще бывает односторонним.

К основным проявлениям мастита относятся симптомы интоксикации с изменением размеров железы, ее болезненностью.

Интоксикация проявит себя повышением температуры, от невысокой до очень высоких цифр и судорог на фоне лихорадки, ребенок при этом будет вялым или заторможенным, беспокойным, плаксивым. У него резко снижается аппетит, он плохо берет грудь или бутылочку, отказывается от еды. Могут нарушиться сон и работа системы пищеварения, появиться срыгивания, рвота или поносы. В начале болезни грудная железа практически не изменена, но по мере прогрессирования появляются краснота кожи, она увеличивается в размерах, уплотняется и становится очень болезненной и горячей. Прогрессирование процесса приводит к нагноению в зоне патологического процесса, может отмечаться движение жидкости под кожей в зоне абсцесса, сильно нарушается общее состояние. Если вовремя не пролечить проблему и не удалить гной, может поражаться грудная клетка и появляются флегмона и даже сепсис.

У девочек гнойный мастит очень неблагоприятен, может погибнуть часть железы, могут обтурироваться (закупориться) часть протоков железы, что в будущем отрицательно повлияет на лактацию. При неправильном лечении или его отсутствии происходит переход болезни в хроническую форму, может происходить образование обширных очагов гноя с вскрытием их наружу.

Как лечат такой мастит?

Если вы подозреваете гнойный мастит у ребенка, необходимо немедленно обратиться в детскую хирургрию или к хирургу поликлиники. Мастит новорожденных лечится исключительно в стационаре. Прежде всего, врачи возьмут посевы отделяемого с определением чувствительности микроба к антибиотикам. Тогда можно будет подобрать активное и хорошо помогающее средство. Лечение заключается в следующем:

• на стадии инфильтрации, когда гноя нет, применяют компрессы, антибиотики и средства, предотвращающие воспаление.
• при гнойной фазе необходимо вскрытие и удаление гноя с бережным сохранением ткани железы. Разрез желают под наркозом около соскового кружка, потом назначают рассасывающие и специальные повязки. Обязательно назначение антибиотиков и физиолечения.

Мастит - дело серьезное. Избежать его можно, если при нагрубании молочных желез у новорожденного не применять «бабушкиных советов» и средств народной медицины. Просто не трогайте область железы и не получите осложнений.

Мастит у новорожденных – это воспаление молочной железы у ребенка первого месяца после рождения. Данный процесс встречается и у детей более старшего возраста, но чаще именно у новорожденных из-за особенностей строения и функционирования молочной железы. Любой воспалительный процесс у такого малыша грозит серьезными осложнениями и генерализацией воспаления, поэтому проблема мастита так важна для своевременной диагностики.

Код по МКБ-10

P39.0 Неонатальный инфекционный мастит

Эпидемиология

Эпидемиология мастита у новорожденных такова, что около 65% всех деток первого месяца жизни страдают на физиологическую мастопатию, а около 30% случаев осложняется гнойным маститом. Смертность от гнойного мастита составляет 1 на 10 случаев заболевания, что невероятно большая цифра, не смотря на наличие новых современных методов лечения. Около 92% случаев мастита является первичным, вызванным экзогенным попаданием возбудителя через трещины или царапины соска. Такие данные позволяют профилактировать заболевание простыми разговорами с родителями о правилах ухода за ребенком, что уменьшит количество мастита.

Причины мастита у новорожденных

Мама – это первый человек, который замечает любые изменения состояния здоровья своего малыша. Мастит развивается очень быстро у такого ребенка, поэтому иногда сложно точно установить его причину. Но обязательно нужно знать о всех возможных факторах, которые влияют на развитие мастита, чтобы именно мама могла предупреждать их развитие.

Грудные железы у новорожденного ребенка имеют свои анатомические и физиологические особенности. Молочная железа состоит из железистой ткани, рыхлой соединительной ткани и молочных протоков. У новорожденных она лежит на большой «жировой подушке», которая состоит из соединительной ткани, имеющей рыхлое строение. Сами молочные протоки развиты не сильно, но они имеют небольшое разветвление в радиальном направлении. Под действием гормонов мамы может быть активация синтеза миоцитов и клеток соединительной ткани перед самыми родами, что через некоторое время после рождения дает клинические проявления физиологического нагрубания молочных желез. Это процесс считается нормальным и не сопровождается воспалением. Из соска может даже выделяться небольшое количество секрета – молозиво, что также не является патологией. Но часто родители по неопытности или просто по неосторожности травмируют железу или пытаются как-то лечить нагрубание, выдавливая секрет. Это зачастую является главной причиной мастита, как первичного осложнения физиологической мастопатии.

Патогенез развития воспалительного процесса заключается в том, что при малейших трещинах на соске или на ореоле бактерии, которые находятся на поверхности кожи, попадают в ткань железы. Это приводит к активации иммунной защиты и лейкоциты активизируются в данном месте проникновения бактерий. После этого начинается активная иммунная реакция и воспалительный процесс вызывает появление симптомов. Но особенностью строения молочной железы новорожденных является большое количество рыхлой соединительной ткани, что в свою очередь позволяет воспалительному процессу мгновенно распространиться далее с быстрым поражением других тканей. Такие особенности патогенеза развития мастита приводят к раннему появлению осложнений, что нужно учитывать при своевременной диагностике.

Еще частой причиной мастита у новорожденных можно считать неправильный уход за кожей малыша. Эта группа причин включает не только недостаточные гигиенические мероприятия, но и также чрезмерный уход. Под этим термином подразумевается, что часто мамы делают массаж ребенку неправильно, или пытаются тщательно его мыть, протирая кожу мочалкой. Это все является дополнительными факторами травматизации, и как последствие – входящими воротами для инфекции. Поэтому здоровому новорожденному ребенку не нужны такие мероприятия, достаточно легкого купания в водичке без растираний.

Причиной мастита может быть не только местная воспалительная реакция, но и системная. Например, у ребенка при наличии ангины или отита, который не диагностирован вовремя, может быть распространение инфекции лимфогенным или гематогенным путем. При этом на фоне ослабленного иммунитета или у недоношенных деток может быть генерализация инфекции с развитием вторичного по отношению к ангине мастита.

Говоря о причинах мастита у новорожденных нужно выделить главные этиологические факторы именно у деток такого возраста. Причиной чаще является стрептококки, стафилококки, энтерококки. Это важно не только с диагностической целью, но и для выбора тактики лечения.

Причины мастита у новорожденного – это патогенные бактерии, которые вызывают воспалительный процесс. На сегодняшний день этиологическое значение в развитии мастита имеют стрептококки группы В (которые являются частой причиной мастита у новорожденных), группы С (являются причиной сепсиса у новорожденных). Начиная с 80-х годов увеличивается число заболеваний, пиогенных инфекций, вызванных коагулазонегативными штаммами стафилококков St.epidermidis, St.saprophiticus, St. hemoliticus, St.xylosus, то есть изменяется видовой состав стафилококков. Поэтому деление стафилококков на "патогенных" и "непатогенных" на сегодняшний день является условным. Болезнетворное действие стафилококков объясняется их способностью выделять токсины (летальный токсин, энтеротоксин, некротоксин, гемотоксин, лейкоцидин) и ферменты агрессии(коагулаза, фибринолизин, гиалуронидаза), которые значительно облегчают распространение возбудителя в тканях организма младенца. Кроме того, большинство патогенных штаммов выделяют пеницилиназу, цефалоспориназу, которые разрушают пенициллины, цефалоспорины в обычных терапевтических дозах.

Дальше рядом со стафилококковой инфекцией, которая встречается у новорожденных в 45-50 % мастита и других инфекций кожи, увеличивается удельный вес грамм-негативной флоры. Начинают появляться вспышки, вызванные кишечной палочкой, клебсиеллой, серрацией, протеем, синегнойной палочкой (у 30-68 %), их ассоциацией. Граммотрицательная условно-патогенная флора владеет выраженной биологической пластичностью, которая позволяет им адаптироваться к разным экологическим нишам. Одни из них: кишечная палочка, клебсиела, протей, энтеробактер являются представителями нормальной микрофлоры человека, другие серрация, псевдомонас в основном находятся в окружающей среде. Они могут вызывать у новорожденных разные патологические процессы помимо мастита омфалиты, энтериты, пневмонии, конъюнктивиты, менингиты, сепсис. Особенную опасность составляют госпитальные штаммы, которые формируются в стационарах в результате широкого, часто нерационального использования антибиотиков широкого спектра действия. В результате чего формируются штаммы с высокой резистентностью к антибиотикам, к дезинфицирующим средствам.

Еще одной особенностью этиологической флоры мастита является наличие у бактерий факторов патогенности (энтеротоксигенность, адгезивность), ферментов агрессии (протеазы, ДНК азы), гемолитической активности, которые усиливают их патогенный потенциал. Особенностью является стойкость во внешней среде (способность их к длительному пребыванию и размножению во внешней среде при низкой температуре). Особенно благоприятными для них являются увлажненные места: унитазы, раковины, мыльнички, щетки для мойки рук, реанимационная аппаратура. Все это способствует широкому распространению их в условиях стационара и является фактором риска развития мастита у ребенка при его заражении еще в больнице.

Таким образом, причиной развития мастита у новорожденных являются бактерии, которые могут представлять нормальную флору ребенка или можно инфицироваться ими из внешней среды. Но в таком случае обязательным условием для развития воспаления в молочной железе ребенка является наличие входящих ворот для инфекции. Это может быть царапина или повреждение кожи молочной железы, трещина на соске при физиологическом нагрубании, что позволяет возбудителю попасть под кожу и способствует в дальнейшем развитию воспалительного процесса.

Причины мастита у новорожденных напрямую связаны с внешними факторами, поэтому очень важен правильный уход за малышом в этот период.

Факторы риска

Факторы риска развития мастита:

1. недоношенный ребенок имеет сниженную защитную функцию иммунной системы, что позволяет гнойному процессу быстрее распространяться;
2. физиологическое нагрубание молочных желез может быть предпосылкой к развитию мастита;
3. травмирование кожи молочной железы или соска;
4. предшествующие операции у ребенка с длительным пребыванием в стационаре и контакте с больничной флорой;
5. неблагоприятный акушерский анамнез: длительное бесплодие, соматические заболевания, экстрагенитальная патология;
6. патологическое течение беременности, угроза прерывания, урогенитальные заболевания, ОРВИ, обострение хронических очагов, длительная гипоксия;
7. патологическое течение родов, преждевременные роды, длительный безводный период, акушерские вмешательства, т в родах;
8. потребность в реанимации и интенсивной терапии, ИВЛ, интубация, катетеризация магистральных сосудов, ое питание;
9. искусственное вскармливание с первых дней.

Таким образом, мастит может развиваться у абсолютно здорового малыша без признаков патологии после рождения, и главным фактором в таком случае является инфицирование бактериальной флорой.

Патогенез

Патогенез образования воспаления молочной железы у новорожденного ребенка основывается на особенностях развития железы у деток после рождения. У каждого ребенка после рождения все органы и системы адаптируются к условиям внешней среды. Одним из таких состояний адаптации ребенка является половой криз. Появление гормонального кризиса обусловлено действием эстрогенных гормонов матери, которые начиная с 7-го месяца гестации внутриутробно переходят от матери к плоду.

Одним из проявлений полового криза является симметричное набухание молочных желез, которое появляется на 2-4 день жизни ребенка, и достигает максимальной величины до 6-7 дня. Это явление наблюдается как у девочек так и у мальчиков. Молочные железы, как правило, незначительно увеличиваются, иногда они набухают до размера грецкого ореха. Кожа над ними напрягается, может становиться гиперемированной. При нажатии из желез выделяется белесоватая жидкость, напоминающая молозиво. На фоне этого главным образом и развивается мастит. Для этого обязательным условием процесса воспаления должно быть проникновение патогенных бактерий внутрь ткани молочной железы. Только это подразумевает развитие в дальнейшем на фоне физиологической мастопатии – мастита.

Восприимчивость к инфекциям у новорожденных высокая, что предопределено анатомо-физиологическими особенностями кожи новорожденного и их сниженной иммунологической реактивностью, несовершенством системы неспецифической защиты:

1. Низкая фагоцитарная активность лейкоцитов, активность комплемента, низкий уровень лизоцима нарушает проницательность эпителио-эндотелиальной барьерной защиты
2. Специфическая защита обеспечивается гуморальным и клеточным звеном иммунитета, который также имеет свои особенности, которые содействуют развитию мастита у новорожденных:
   1. низкий синтез собственного Ig G, секреторного Ig А;
   2. преобладание синтеза макроглобулина Ig M, который в силу своего строения не имеет достаточных защитных свойств;
   3. низкая цитотоксичная активность Т-лимфоцитов, недостаточность клеточного звена.

Симптомы мастита у новорожденных

Первые признаки мастита у новорожденного могут появиться на фоне физиологической мастопатии. Тогда отмечается нарушение общего состояния ребенка, капризность или даже сильное беспокойство. Спустя несколько часов можно увидеть уже объективные симптомы мастита. Сама железа значительно увеличивается в размерах, кожа над ней становится красного цвета или даже с оттенком синего. Если попробовать грудку ребенка, то он мгновенно среагирует, поскольку это сопровождается сильной болью. Если образовался абсцесс, то можно почувствовать, как перемещается гной под пальцами при пальпации – симптом флюктуации. Это процесс, как правило, односторонний. Выделения также могут быть при этом из соска на стороне поражения в виде зеленого или желтого гноя. Это главные симптомы, которые свидетельствуют о местном воспалительном процессе. Они развиваются очень быстро, иногда на протяжении нескольких часов. Но не всегда можно обнаружить такие изменения. Иногда первым симптомом может быть значительное повышение температуры тела. Тогда ребенок кричит, иногда могут быть на фоне этого судороги.

Мастит у новорожденных девочек и мальчиков бывает одинаково часто и симптомы также не отличаются. Но выделяют стадии воспалительного процесса, которые отличаются проявлениями. Не всегда динамику стадий можно проследить у новорожденных, поскольку процесс быстро переходит от одной к другой.

Серозный мастит – это воспаление, которое характеризуется начальными изменениями в ткани молочной железы и накоплением серозного секрета. Эта стадия характеризуется начальными проявлениями заболевания в виде нарушения общего состояния и набухание железы. Изменения цвета кожи еще может не быть, но может повышаться температура тела.

Инфильтративная стадия наступает, когда активный иммунный ответ в ткани железы сопровождается инфильтрацией и образованием разлитого очага. Это уже манифестирует покраснением кожи, болью, высокой температурой тела. Далее очаги инфильтрации сливаются и количество умерших лейкоцитов образует гной, что приводит к следующей стадии.

Гнойный мастит новорожденного характеризуется крайней степенью выраженности симптоматики на фоне массивного инфекционного процесса, который легко может распространяться на ткани, расположенные глубже.

Формы

Виды мастита классифицируют соответственно стадиям, что иногда сложно выделить из-за быстрой динамики у таких деток. Поэтому главным заданием мамы является своевременное немедленное обращение к доктору, если есть симптомы покраснения или увеличения одной железы с нарушением общего состояния ребенка.

Симптомы мастита у новорожденного зависят от стадии заболевания. Различают несколько видов воспаления молочной железы.

1. По клиническому течению.
   1. Острый:
      1. стадия серозного воспаления;
      2. инфильтративная (флегмонозная) форма;
      3. стадия абсцедирования;
      4. гангренозного.
   2. Хронический:
      1. неспецифический;
      2. специфический.
2. По локализации:
   1. Субареолярный
   2. Антемамарный (премамарный).
   3. Интрамамарный:
      1. паренхиматозный
      2. интерстициальный.
   4. Ретромамарний.
   5. Панмастит.

У новорожденных в процесс чаще вовлекается одна молочная железа и вся сразу, поэтому речь идет о панмастите. Первые признаки заболевания проявляются местными симптомами. Начало заболевания, как правило, острое. В большинстве случаев заболевание начинается появлением затвердения молочной железы, быстро нарастающей болью. Боль интенсивная, может носить пульсирующий характер, не иррадиирует, усиливается при пальпации железы. Такой воспалительный процесс вызывает раннее повышение температуры тела до высоких цифр (39-40). Вследствие воспалительного процесса развивается слабость, беспокойствие малыша, пронзительный крик. Дальше появляется выраженная гиперемия и флюктуация кожи над местом воспаления. Общее состояние нарушено, выражен интоксикационный синдром, снижен аппетит, вялое сосание. Проходя последовательные стадии заболевания, на этапе формирования гангренозного или флегмонозного процесса, состояние ребенка может значительно усугубляться. Быстро поднимается температура тела, которая не поддается снижению. Ребенок начинает отказываться от еды, он может постоянно спать или наоборот кричит. На коже может быть видно темно-серый или синий цвет воспалительного процесса, который может просвечивать через тонкую кожу ребенка. Воспалительный процесс распространяется очень быстро и состояние ребенка может ухудшаться за несколько часов. Поэтому гнойный мастит у новорожденного встречается наиболее часто, когда процесс быстро переходит из серозной стадии в стадию гнойного воспаления. Это играет огромную роль в лечении и выборе тактики на каждом этапе заболевания.

Осложнения и последствия

Осложнениями мастита может быть генерализация инфекции с развитием сепсиса буквально за считанные часы, поэтому просто необходимо немедленно после установления диагноза начать лечение. Последствием проведенной операции может быть нарушения лактации в будущем, если это девочка, но такие последствия не сравнимы со здоровьем малыша. Прогноз может быть очень серьезным, поэтому нужно профилактировать такую патологию.

Диагностика мастита у новорожденных

Диагностика мастита не сложная, даже по внешним характеристикам. Для начала нужно выслушать все жалобы мамы и выяснить, как развивалась симптоматика. На пользу мастита свидетельствует высокая температура тела, острое начало заболевания, нарушение состояния ребенка.

При осмотре диагностические признаки патологии очень просты – видно увеличенную гиперэмированную молочную железу, иногда может быть повышена местная температура. При пальпации можно отметить, что ребенок начинает кричать и можно ощущать флюктуацию или неравномерную консистенцию из-за скопления гноя.

Как правило, диагноз не вызывает сомнения при наличии таких объективных симптомов. Дополнительные методы исследования для новорожденного ребенка могут быть сложными. Поэтому если ребенок до этого был здоров, то ограничиваются общеклиническими анализами. Изменения могут быть характерны для выраженной бактериальной инфекции с высоким лейкоцитозом и повышением СОЭ. Но отсутствие изменений в анализе крови не исключает острое бактериальное воспаление, поскольку из-за незрелости иммунной системы выраженной реакции может и не быть.

Инструментальная диагностика мастита не часто используется, поскольку нет необходимости при выраженной клинике. Поэтому только с целью дифференциальной диагностики можно проводить ультразвуковое исследование.

Термография: образовываются зоны с повышением температуры местно.

Инвазивное исследование с биопсией места воспаления и лабораторным исследованием экссудата, определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам это один из наиболее специфических методов для дальнейшей консервативной диагностики. Это позволяет точно определить возбудитель и при необходимости назначить те антибактериальные препараты, к которым точно возбудитель чувствителен.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика мастита у новорожденных должна в первую очередь проводиться с физиологической мастопатией. Физиологический «мастит» характеризуется симметричным увеличением железы до небольших размеров. Нет изменения цвета кожи и она не вызывает беспокойства у ребенка. При этом аппетит малыша сохранен, сон не нарушен, он достаточно прибавляет в весе, стул нормальный, а также нет никаких признаков интоксикации. А при гнойной мастопатии симптомы обратные.

Мастит также нужно дифференцировать с рожистым воспалением кожи, вызванным гемолитическим стрептококком. Рожа – это воспаление кожных покровов с четкими границами процесса и постепенным началом болезни. Оно вызывает постепенное и умеренное повышение температуры тела без других общих симптомов. Аппетит и сон ребенка, как правило, сохранен, в отличии от мастита.

Лечение мастита у новорожденных

Лечение мастита является комплексным – обязательно у таких маленьких детей используют оперативное вмешательство и массивную антибактериальную терапию.

Тактика лечения зависит от стадии заболевания и распространения воспалительного процесса. На начальных стадиях заболевания серозной и инфильтративной, проводят комплексную консервативную терапию, при формировании абсцесса и гнойного очага проводят оперативное вмешательство.

Консервативное лечение.

1. Режим: постельный; для молочной железы ребенка необходимо предоставить ей минимальные условия для травматизации с помощью суспензория, который должен удерживать железу, а не сдавливать ее.
2. Местно холод пузырь со льдом через марлевую ткань на пораженные участки железы на 20 минут через каждые 1-1,5 часа.
3. Ретромамарная новокаиновая блокада: 70-80мл 0,25-0,5% раствора новокаина + антибиотик у новорожденных проводится редко из-за сложности техники.
4. Антибиотикотерапия согласно современным принципам ее проведения и после проведения бактериального анализа и исследования флоры на чувствительность.
5. Стимуляция защитных сил организма: введение антистафилококкового J-глобулина, иммуномодуляторов, проведение аутогемотерапии.
6. Массаж железы.

Лечение мастита у новорожденного с применением лекарств предусматривает использование двух антибиотиков широкого спектра действия. С этой целью можно использовать следующие преператы:

1. Ампициллин – это антибиотик из группы аминопенницилинов, который действует на большинство микроорганизмов, которые у новорожденных могут вызывать воспаление кожи и развитие мастита. Препарат разрушает стенку бактерии и нейтрализует клеточную оболочку, нарушая ее размножение. Дозировка препарата для деток грудного возраста составляет не менее 45 миллиграмм на килограмм массы тела ребенка. Курс лечения не менее одной недели. Способ применения – в виде суспензии, разделив суточную дозу на три приема. Побочные действия могут быть в виде аллергических реакций, а также за счет действия у новорожденных на кишечник могут быть диареи. Меры предосторожности – не использовать при аллергии в анамнезе на эту группу препаратов.
2. Амикацин – это антибиотик из группы аминогликозидов, который широко используют в комбинации с ампициллином для лечения мастита. Механизм действия препарата связан с нарушением работы рибосом и нарушением включения аминокислот в цепь РНК. Это приводит к гибели бактериальной клетки. Для новорожденных при мастите целесообразно применять один антибактериальный препарат в оральном виде, а другой в парентеральном. Поэтому способ применения данного препарата рекомендуется внутримышечный или внутривенный. Дозировка составляет 15 миллиграмм на килограмм в два приема. Побочные эффекты могут быть в виде системных или кожных аллергических реакций.
3. Цефодокс оральный цефалоспорин III поколения, который не погибает в присутствии бактерий, которые содержат лактамазы. Препарат хорошо всасывается при внутреннем приеме и сразу разделяется на фракции, циркулируя по крови на протяжении суток. Это позволяет сохранять необходимую концентрацию лекарства в очаге воспаления, учитывая что другие антибиотики могут плохо накапливаться в ткани молочной железы при мастите. Механизм действия лекарства заключается в активации ферментов, которые способствуют разрушению бактериальной стенки и выходу эндотоксина бактерии (нарушение синтеза полисахаридов в стенке клетки микроорганизма). Это обеспечивает гибель возбудителя при мастите и предупреждает развитие дальнейшей инфекции. Дозировка по 10 мг / кг на сутки, разделив на один или два приема. Комбинировать применение цефодокса можно с парентральным антибиотиком из группы макролидов или аминогликозидов, а в тяжелых случаях – с фторхинолонами.
4. Парацетамол – это препарат, который применяют в лечении мастита для снижения высокой температуры тела у новорожденного. Главным механизмом действия парацетамола является угнетение синтеза простагландинов. Эти вещества потенциируют воспалительную реакцию за счет синтеза воспалительных веществ. Препарат блокирует выделение этих веществ и снижает температуру и другие симптомы воспаления. Также кроме снижения температуры тела парацетамол имеет обезболивающий эффект. Для новорожденных это единственный препарат, который можно применять с первых дней. Наилучший способ применения в виде сиропа. Дозировка 10-15 миллиграмм на килограмм массы тела на один прием. Повторить прием можно не менее, чем через 4 часа после последнего раза. Сироп выпускается в дозе 120 миллиграмм в пяти миллилитрах, что дальше уже рассчитывается на массу тела. Побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта в виде диспепсических расстройств, эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки, могут быть кровотечения и перфорации.

Из антибактериальных средств используют минимально два, а иногда три антибиотика, один из которых обязательно вводят внутривенно.

Местное лечение мастита проводится в зависимости от фазы воспалительного процесса на фоне общей консервативной терапии. В I фазе фазе воспаления, предпочтение следует предоставить многокомпонентным водорастворимым мазям на полиэтиленоксидной основе левосин, левомеколь, офлокаин. Они одновременно обладают антибактериальными, дегидратирующим и обезболивающим действием, а также за счет наличия в их составе такого компонента как метилурацил, способствуют активизации репаративного процесса. При наличии участков некроза, не удаленных во время оперативного вмешательства, применяют протеолитические ферменты. В фазе регенерации целесообразно применять водные растворы антисептиков диоксидин, хлоргексидин, фурацилин.

Обязательным элементом лечения мастита у новорожденных является оперативное лечение, поскольку скопление гноя у такого малыша быстро распространяется и без операции заболевание не разрешится. Сразу после определения диагноза ребенок немедленно госпитализируется в детское хирургическое отделение. Под общим наркозом в ургентном порядке делают операцию. Объем операции заключается в произведении насечек на коже пораженного участка молочной железы в шахматном порядке. Их может быть большое количество, что зависит от объема пораженной железы. Насечки делаются таким образом, чтобы они располагались на грани здоровой и пораженной кожи. Далее устанавливаются дренажи, по которым проводится активное промывание такого участка. Затем дренажи оставляют для лучшего оттока гноя. Перевязки нужно делать после операции несколько раз на день и мама должна следить за этим. Кормление такого ребенка продолжается в обычном режиме грудным молоком, что обеспечивает лучшую защиту ребенка. Кроме этого используют и симптоматическую терапию.

Для дренирования следует отдать предпочтение активным методам проточно-промывочное, вакуум-аспирация. Методы усовершенствованной хирургической обработки гнойной раны, которые применяют с целью уменьшения количества микроорганизмов в ней должны применять физиотерапевтическое лечение:

• обработка раны пульсирующий струей жидкости;
• вакуумная обработка раны;
• обработка лазерным лучами;
• обработка ультразвуком.

Витамины и физиотерапевтическое лечение может проводится на этапе реконвалесценсии, когда необходимо поддержать защитные силы малыша.

Народное лечение, лечение травами и гомеопатические средства при мастите не используются, поскольку такое заболевание в периоде новорожденности имеет летальные последствия, которые быстро развиваются. Народные методы не имеют такого свойства быстрой элиминации гноя, поэтому не рекомендуются к использованию докторами.

], ,

Важно знать!

Следует считать ошибкой рекомендовать матерям, инфицированным ВИЧ, переходить на искусственное вскармливание, поскольку, если младенец избежал инфицирования внутриутробно, маловероятно, что он может заразиться от матери, а преимущества грудного вскармливания могут перевешивать небольшой добавочный риск заражения.

Рождение ребенка – всегда огромная радость, но вместе с тем и немалая ответственность. Родители новорождённого, беспокоясь за здоровье малыша, часто замечают припухлость грудных желёз. Это состояние называют гормональным кризом или физиологическим маститом. Однако при попадании в железу инфекции может развиться гнойный мастит новорожденных.

Физиологический мастит

Гормональный криз бывает у 70% новорожденных. Большей частью мастит затрагивает девочек, но диагностируется и у каждого второго мальчика. У недоношенных детей встречается крайне редко.

Причины

Находясь в утробе матери, ребёнок через плаценту получает эстрогены (женские половые гормоны), необходимые для его развития и правильного протекания беременности. У новорождённого происходит их резкое уменьшение, которое занимает 2-4 недели, этот спад способствует изменению количества и других гормонов, результатом которого является «гормональный взрыв», приводящий к физиологическому маститу новорожденных.

Симптомы

Диагностировать гормональный криз у новорождённого можно по следующим признакам:

• набухание, нагрубание в области грудных желез. Первые признаки появляются, когда ребенку 3-4 дня, в полном объеме оно проявляется на 8-10 день. При надавливании из железы может выделяться молозиво. Отекать могут как обе железы, так и одна (чаще всего левая);
• выделения из влагалища у девочек;
• отёчность половых органов у мальчиков;
• появление на лице милий (мелких высыпаний белого цвета).

Лечение

Физиологический мастит у новорожденных проходит сам по себе, не требуя никакого лечения. Нельзя надавливать на грудь и прикладывать какие-либо компрессы. Необходимо следить, чтобы одежда не растирала кожу в воспалённом месте.

Гнойный мастит новорожденных

Гнойным маститом новорожденных называется инфекционное заболевание молочных желез ребенка, при котором воспаляются выводные протоки груди. Мастит поражает и мальчиков, и девочек, но для последних он намного опаснее, так как при отсутствии своевременного лечения может привести к частичной или полной гибели молочной железы.

Причины

Основная причина этой болезни – попадание инфекции (стафилококков, стрептококков и т.д.) в организм ребёнка. У грудного ребенка гнойный мастит возникает вследствие ряда факторов:

• различные компрессы, мази, которыми родители пытались лечить гормональный криз;
• выдавливание молозива из сосков во время физиологического мастита;
• недостаточный уровень гигиены (редкое купание, грязная одежда);
• наличие какого-либо врожденного заболевания;
• травмирование сосков неудобной одеждой.

Симптомы

Диагностировать гнойный мастит у новорожденных можно при появлении таких симптомов:

• резкое увеличение размера одной из грудных желез младенца;
• болезненность и гиперемия груди;
• очень высокая температура;
• беспокойность и плаксивость малыша;
• снижение аппетита;
• рвота, срыгивания;
• выделение гноя при надавливании или самопроизвольно;
• фебрильные судороги.

Диагностика

При появлении признаков мастита новорожденных родители немедленно должны обратиться к врачу. Диагноз ставится на основании осмотра ребенка, на котором выявляется общее ухудшение состояния и увеличение в размере грудных желез. Для определения возбудителя инфекции берётся посев выделений из железы, тогда же определяется и чувствительность к антибиотикам. Консультация детского хирурга обязательна.

Лечение

Лечение этой болезни возможно только в условиях стационара. Оно зависит от стадии заболевания:

1. Инфильтративная стадия. Лечение проводится при помощи консервативной терапии:

• повязки с ихтиоловой мазью или мазью Вишневского;
• полуспиртовые компрессы;
• физиотерапия.

Стадия нагноения. На этой стадии показано хирургическое лечение. Процедура проводится под наркозом. На расстоянии 3-4 миллиметра от околососкового кружка выполняются в радиальном направлении разрезы. Рана обычно не дренируется. Сверху накладывается повязка, пропитанная гипертоническим раствором натрия хлорида (на 2-3 часа), затем – повязка с мазью «Левомеколь». Кроме этого малышу делаются следующие назначения:

• антибиотики широко спектра действия;
• витамины;
• физиотерапия.

Осложнения

Если новорожденный не получает адекватного лечения, возможно развитие крайне серьезных осложнений:

• флегмона (гнойное воспаление жировой клетчатки);
• сепсис (заражение крови).

Данные заболевания могут привести к летальному исходу.

Последствием гнойного мастита у девочек может стать закупорка протоков грудной железы и отмирание ее тканей. Подобные осложнения будут иметь неблагоприятные последствия для грудного вскармливания в будущем.

Профилактика

Чтобы исключить возникновение гнойного мастита у младенца, следует соблюдать следующие правила:

1. Соблюдать гигиену новорожденного:

• использовать только чистое белье;
• ежедневно купать грудничка;
• своевременно менять пеленки;
• мыть руки каждый раз перед тем, как взять малыша.

Оградить грудного ребенка от контакта с людьми, больными инфекционными заболеваниями или имеющими на теле гнойные поражения.

При появлении у новорождённого симптомов физиологического мастита проконсультироваться у педиатра, а не пытаться вылечить его самостоятельно.

Избегать любого травмирования молочных желёз ребенка.

Столкнувшись с воспалением молочных желез у грудного ребенка, родители должны обязательно обратиться к врачу. Необходимо помнить, что запущенный гнойный мастит может привести к гибели новорожденного.

Младенец, который недавно родился, сразу же начинает привыкать к самостоятельной жизни без мамы. При беременности плод получает большое количество гормонов через плаценту, что после его появления на свет может привести к их всплеску, который также называют половым кризом.

Отекание молочной железы является одним из симптомов полового криза у новорожденных. Данный процесс может стать причиной инфицирования железы, вследствие чего и появляется мастит. Обычно патология развивается из-за несоблюдения правил гигиены. Инфекция проникает сквозь повреждённые участки кожного покрова или через грудные протоки. Мастит может развиться у всех новорожденных, независимо от пола. Чаще всего в первый месяц после появления новорожденного на свет.

Основные возбудители заболевания - это:

• туберкулёзная палочка,
• стрептококковая бактерия,
• стафилококковая бактерия,
• кишечная палочка.

Микробы, попадая в молочную железу через порезы, гнойные раны, ссадины и протоки, активизируются, и из-за этого начинается воспалительный процесс.

Факторами, провоцирующими развитие заболевания, являются:

• переохлаждение организма,
• ослабленный иммунитет,
• нарушение гормонального баланса,
• травмы груди.

Симптомы

Мастит у новорожденных может сопровождаться различными симптомами, среди которых:

• временное набухание молочных желёз;
• покраснение кожного покрова в поражённом участке;
• высокая температура тела;
• изменения в поведении младенца: вялость, постоянный плач, плохой аппетит;
• появление гнойных выделений из соска.

Мастит у новорожденных протекает в три основных стадии, каждая из которых характеризуются возникновением собственных признаков. В частности:

• Серозный мастит, при котором патогенные бактерии вызывают воспаление внутри молочной железы, проявляется в виде покраснения кожного покрова и сопровождается общим недомоганием младенца, появлением озноба и возникновением небольшого уплотнения.
• Инфильтративный мастит, при котором возникает отёк в тканях молочной железы, проявляется в виде усиления болевых ощущений в груди, высокой температуры, увеличения лимфоузла в подмышечной области и появления уплотнения в груди.
• Гнойный мастит, при котором уплотнение заполняется гноем, проявляется в виде ещё большего увеличения температуры, прогрессирования припухлости и сильных, пульсирующих болей в груди.

Диагностика мастита у новорожденного

Мастит у новорожденного диагностируется посредством визуального осмотра ребёнка, который осуществляет педиатр. Он осматривает молочную железу, измеряет температуру тела новорожденного. Из соска берётся проба выделений для проведения микробиологического исследования. В ходе него обнаруживается возбудитель заболевания и определяется его чувствительность к воздействию антибиотиков. При необходимости, ребёнку назначается консультация у детского хирурга.

Осложнения

В целом, заболевание достаточно хорошо и быстро излечивается, но при условии, что диагностика и терапия мастита были проведены вовремя. Если у ребёнка физиологическое нагрубание молочных желёз, лечить его не нужно - оно проходит самостоятельно в течение нескольких дней. Если не соблюдаются правила гигиены или родители пытаются выдавить жидкость из молочной железы ребёнка, это может привести к проникновению инфекции в протоки. В результате инфицирования может развиться гнойный мастит, который без оперативного вмешательства устранить не удастся. Гнойный мастит и является основным осложнением физиологического мастита. Без оперативного вмешательства вылечить его невозможно.

Важно помнить о том, что легче предупредить заболевание, чем лечить его впоследствии. Поэтому нужно со всем вниманием относиться к здоровью младенцев и при появлении первых тревожных симптомов сразу обращаться к педиатру.

Лечение

Что можете сделать вы

Если у родителей возникли подозрения на развитие патологии у новорожденного, не нужно заниматься самостоятельным лечением. Следует незамедлительно показать ребёнка доктору. Лечение мастита у младенцев осуществляется исключительно в условиях стационара.

Процесс воспаления молочной железы необходимо обнаружить вовремя. Избавляться от выделений, образующихся в молочных железах у младенца, ни в коем случае нельзя. Все требуемые меры должен принять педиатр. Задача родителей - правильно ухаживать за ребёнком, соблюдать гигиену и обязательно следовать рекомендациям врача. Чтобы симптомы мастита сошли на нет, необходимо исключить механические воздействия на молочные железы новорожденного.

Что делает врач

Доктор назначает консервативную терапию младенца в том случае, если гнойные выделения у него отсутствуют. Чтобы предотвратить воспаление может быть назначено сухое тепло, антибиотикотерапия, согревающие компрессы. Если процесс воспаления уже запущен, у новорожденного может развиться гнойный мастит. При его возникновении проводится хирургическое вмешательство. Гной удаляется оперативным путём, в рану вставляют дренаж, а затем накладывают повязки. В послеоперационный период назначают физиотерапевтические процедуры, антибиотикотерапию и витаминные препараты.

Профилактика

Профилактические мероприятия, позволяющие предупредить развитие мастита у новорожденных, включают в себя:

• обязательное соблюдение гигиены младенца;
• посещение доктора при появлении первых признаков физиологического мастита (уплотнений и болей в молочной железе);
• защиту новорожденного от переохлаждения;
• своевременное обращение к врачу при инфекционных заболеваниях.