Что это такое?

Заболевание, которое крайне редко диагностируется с первого раза – это фибромиалгия. Проявляется обширным хроническим симптомокомплексом в основе которого лежат патологические процессы в эндокринной и ЦНС, обусловленных дефицитом определенных гормонов и ферментативной недостаточностью катехоламинов – нейромедиаторов, участвующих в регуляции и контроле психических функций.

Данный дефицит приводит к развитию у человека низкого порога чувствительности боли. И обычные, для здорового человека физические, эмоциональные, либо температурные воздействия, у пациентов с фибромиалгией сопровождаются выраженной болевой симптоматикой и бурным психоэмоциональным ответом (хроническая усталость, депрессия…).

Существует так же, версия генетического наследования патологии, проявляющаяся под воздействием определенных пусковых механизмов:

• эмоциональных стрессов;
• физических травм и операций;
• вирусных инфекций;
• медикаментозных препаратов и вакцин;
• системных заболеваний;
• сбоев в эндокринной системе.

Проявляется фибромиалгия у взрослых и детей, но чаще заболеванию подвержены женщины.

Симптомы фибромиалгии - признаки болезни

Трудности в диагностике и лечении при симптомах фибромиалгии заключаются в том, что ее признаки способны варьироваться разной степенью выраженности, проявляясь у разных пациентов по-разному – в легкой или тяжелой степени, ежедневно или периодически, возобновляясь, спустя много времени.

К наиболее характерным признакам относятся проявления:

1) Болевого синдрома , возникающего одиночной локализацией, либо в нескольких анатомических зонах, проявляясь болезненностью в мышечно-связочном аппарате.

Классическими болезненными точками являются участки тела затылочной и шейной зоны, особенно болезненно прикосновение и незначительное надавливание на места болевых точек, расположенных на спине, локтях, бедрах и коленях.

Характер болей при фибромиалгии, может быть ноющим, колющим, жгучим и пульсирующим, вызывать явления парестезии (онемения) и неприятные ощущения покалывания. Отмечается циклическая выраженность болевого синдрома, зависящая от смены погодных условий (холод, влажность…), физических нагрузок, перенесенных инфекций, эмоциональных срывов (депрессии и тревожности).

2) Утренней мышечной скованности.

3) Усталости , выраженной различной степенью – легкая постоянная, ощущение полной утраты сил, сильная психическая усталость. Этот фактор вызывает у многих пациентов трудности в повседневной жизни.

4) Когнитивных нарушений , в виде трудностей сконцентрироваться, запоминать, воспринимать, либо перерабатывать новую информацию.

5) Инсомнии , проявляющейся всплесками мозговой активности, прерывающей даже самый глубокий сон. Пациент просыпается с чувством усталости, даже после, казалось бы, продолжительного и спокойного ночного сна.

К другим признакам синдрома фибромиалгии относятся:

• болезненная реакция на шум, запахи, светочувствительность;
• функциональные расстройства кишечника (СРК);
• болезненные менструальные циклы;
• неврологические двигательные расстройства (СБН).

Лечение фибромиалгии, препараты и диагностика

Что это такое фибромиалгия, как лечить такую проблему - знают неврологи, ревматологи и рефлексотерапевты. Лечение предусматривает комплексный подход на основании дифференциальной диагностики, исключающей сходные по признакам заболевания, так как обычная диагностика, включающая лабораторные исследования, не может дать однозначный ответ.

Диагноз «фибромиалгия» подтверждается на основании определенных критериев анамнеза:

• Проявления диффузных (распространенных) болей в течении трех и более месяцев;
• Наличия характерного симптомокомплекса;
• Подсчета болевых зон, отмеченных проявлением за прошедшие семь дней.

Последствия поражения фибромиалгией лечению поддаются трудно. Терапия комплексная и длительная, с консультацией и привлечением в лечебный процесс многих специалистов. Используют назначения индивидуальных курсов медикаментозной и немедикаментозной терапии.

Медикаментозное лечение фибромиалгии препаратами направлена на устранение болевой симптоматики и коррекции расстройства сна.

1. Среди обезболивающих и противовоспалительных средств эффективны нестероидные препараты «Ацетаминофен», «Ибупрофен» или их аналоги.
2. Трициклические и атипические антидепрессанты – «Сурмонтил», «Флуоксетин», «Тофранил» или «Дулоксетин». Снижающие боль, устраняющие тревожность и депрессии, нормализующие сон.
3. Предусмотрено так же, лечение фибромиалгии препаратами противоэпилептического свойства, избавляющие от проявления нейропатических болей различного генезиса – это «Габапентин» и «Прегабалин», эти препараты обладают более быстрым действием, по сравнению с антидепрессантами.

В качестве немедикаментозных методик применяются:

• Техники рефлексотерапии направленные на изменение циркуляции кровотока и контроль ферментативного уровня нейромедиаторов (катехоламинов), ответственных за регуляцию болевых ощущений.
• Методики мануальной терапии, способствующие снижению мышечных болей, их расслаблению и увеличению объема суставных движений.
• Массажные процедуры, для снятия стрессовых состояний, снижения мышечного напряжения и чувства беспокойства.
• Различные упражнения лечебной физкультуры, призванные улучшить настроение и мышечное состояние, нормализовать функциональную деятельность ЦНС.
• Практики медитации, расслабляющие и облегчающие функции глубокого дыхания, помогающие осуществлять контроль симптомакомплекса болезни.

Каков может быть прогноз?

Такая загадочная хворь, как фибромиалгия не представляет смертельной опасности для пациента, не прогрессирует, и не поражает внутренние органы, сосуды и суставы.

Но ее хроническое течение, без должного квалифицированного лечения, способно испортить всю дальнейшую жизнь, даже самого стойкого пациента, проявляясь ограничением активности и психоэмоциональным дискомфортом.

Неврология», 2010, № 5, с. 6-12

Д.м.н., профессор, А.Б. Данилов
Кафедра нервных болезней ФППО, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Фибромиалгия - заболевание, которое характеризуется хроническими диффузными болями, сопровождающимися такими симптомами, как повышенная утомляемость, нарушения сна, когнитивные нарушения и приступы депрессии. Характерными для фибромиалгии являются повышенная чувствительность и болезненность в определенных точках тела. Женщины более подвержены этому заболеванию, чем мужчины. Всего около 10 лет назад научная база патогенеза фибромиалгии и других идиопатических болевых нарушений была весьма условна. Однако в течение последних лет достижения в области инструментальной диагностики и генетики привели к значительному прогрессу в понимании фибромиалгии .

История

Хотя термин «фибромиалгия» введен сравнительно недавно, это состояние уже давно описано в научной литературе. В 1904 году William Gowers применил термин «фиброзит». Во второй половине XX века одни врачи считали, что фиброзит является типичной причиной развития болей в мышцах, другие полагали, что фиброзит представляет собой следствие «напряжения» или «психогенного ревматизма», а сообщество ревматологов вообще не рассматривало данную патологию. Современная концепция фибромиалгии была создана Smythe и Moldofsky в середине 1970-х годов. Они ввели новый термин «фибромиалгия». Окончание -алгия говорит о том, что это состояние в большей степени обусловлено болевым синдромом, чем воспалением соединительной ткани (-итис). Авторы определили наличие локальной повышенной чувствительности - так называемые болевые точки (tender points), как характерный симптом фибромиалгии. Кроме того, они установили, что у пациентов с фибромиалгией часто наблюдаются нарушения сна.

Следующим этапом исследования заболевания стала разработка диагностических критериев фибромиалгии Американской коллегии ревматологии (АКР), которые были опубликованы в 1990 году. . Согласно этой классификации у больного в анамнезе должны наблюдаться хронические диффузные боли и быть выявлено более 11 из 18 возможных болезненных точек. Существенный прогресс в изучении фибромиалгии был сделан после того, как исследователи пришли к выводу, что это состояние не обусловлено поражением или воспалением периферических тканей. Поэтому все усилия были направлены на изучение центральных механизмов патогенеза. По мнению большинства экспертов, фибромиалгия представляет собой мультисимптомное заболевание, характеризующееся центральными нарушениями восприятия боли.

Этиология

Исследователи установили, что в развитии фибромиалгии важную роль играет наследственность. У родственников первой линии больных с фибромиалгией риск развития фибромиалгии в 8 раз выше по сравнению с общей популяцией. Близнецовые исследования показали, что приблизительно половина риска развития хронической диффузной боли обусловлена генетическими факторами, а другая половина - факторами внешней среды. Как и в случае большинства болезней, имеющих генетическую основу, факторы окружающей среды играют важную роль в «запуске» фибромиалгии и сопутствующей патологии. К факторам, провоцирующим развитие фибромиалгии, относят физические травмы (особенно травмы туловища), некоторые инфекции (например, гепатит С, вирус Эпштэйна -Барр, парвовирус и клещевой боррелиоз), а также эмоциональное напряжение и др. Примечательно, что каждый из перечисленных факторов приводит к развитию хронической диффузной боли или к фибромиалгии приблизительно в 5-10% случаев.

Другими словами, эти факторы сами по себе не являются тем пусковым механизмом, который включает развитие патологии у больных на фоне инфекционного процесса или после травм.

Возможные факторы, запускающие развитие фибромиалгии и сопутствующей патологии:

• периферические болевые синдромы;
• инфекции (парвовирус, вирус Эпштэйна - Барр, клещевой боррелиоз, Q лихорадка);
• физическая травма (например, в дорожно-транспортном происшествии);
• психическое напряжение/дистресс;
• гормональные нарушения (гипотиреоз);
• медикаменты;
• вакцины.

Патогенез и патофизиология

Механизмы, отвечающие за клиническую манифестацию фибромиалгии и связанных с ней расстройств, скорее всего, являются весьма сложными и многофакторными. Существенную роль играет фактор хронического эмоционального стресса. Исследования взаимосвязи между стрессом и развитием фибромиалгии выявляют изменения в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе и вегетативной нервной системе. Исследования фибромиалгии последних двух десятилетий позволили лучше понять патофизиологию боли и процессы восприятия - они показали, что болевой порог зависит от степени дистресса. Многие психологические факторы, такие как сверхнастороженность, мнительность, катастрофизация, внешний локус контроля боли могут играть важную роль в степени выраженности симптомов фибромиалгии. Специальные исследования показали, что у пациентов с фибромиалгией снижена серотонинергическая и норадренергическая активность. Так же было обнаружено, что у пациентов с фибромиалгией наблюдается снижение уровня сывороточного серотонина и его предшественника L-триптофана и снижение основного метаболита серотонина в ликворе (5-гидроксииндол ацетат). В подтверждение этих данных говорит тот факт, что препараты, которые повышают уровни серотонина и норадреналина (трициклические антидепрессанты, дулоксетин, милнаципрам и трамадол), одновременно обладают эффективностью в лечении фибромиалгии. Нейробиологические доказательства того, что фибромиалгия является состоянием с повышенной болевой чувствительностью и нарушениями процессов восприятия, подтверждаются результатами аппаратных методов диагностики: однофотонной эмиссионной компьютерной томографией и функциональной магнитно-резонансной томографией . Хотя нарушения сна довольно часто встречаются у пациентов с фибромиалгией, они редко коррелируют с другими симптомами фибромиалгии. Многие клиницисты обнаружили, что выявление и лечение конкретных нарушений сна (например, обструктивное апноэ, повышение сопротивления верхних дыхательных путей или нарушения движения конечностей во время сна) не обязательно приведет к уменьшению основных симптомов фибромиалгии.

Поведенческие и психологические факторы играют определенную роль в развитии клинической картины фибромиалгии. Установлено, что распространенность психиатрических сопутствующих заболеваний у пациентов с фибромиалгией может достигать 30-60%, а частота психических расстройств еще выше. Депрессия и тревожные расстройства -это наиболее распространенные состояния.

Клиническая картина и диагностика

Некоторые врачи считают диагноз фибромиалгии весьма спорным и противоречивым. Другие не видят проблем при постановке диагноза. Разногласия при диагностике фибромиалгии возникают из-за отсутствия четко определенной патологии. Фибромиалгия классифицируется как функциональное нарушение, что подразумевает отсутствие органической патологии. Не существует специфических диагностических лабораторных анализов, рентгенологических или иных критериев данной патологии. Единственный симптом, который может обнаружить врач - повышенная чувствительность или болезненность мягких тканей при пальпации.

В 1990 году Американской коллегией ревматологии были разработаны методические рекомендации по диагностике фибромиалгии - критерии АКР (таблица 1) . Хотя эти критерии не предназначены для использования в клинических условиях, а только в рамках исследований, тем не менее, они обеспечивают более чем 85%-ную точность в дифференциальной диагностике пациентов с фибромиалгией от похожих заболеваний.

Таблица 1. Диагностические критерии и клинические характеристики фибромиалгии (Американская коллегия ревматологии, 1990)

Критерий АКР	Определение
Анамнез диффузной боли (более 3 месяцев)	Боль считается диффузной, если она присутствует в 4 квадрантах тела (слева и справа, выше и ниже пояса). Должна присутствовать боль в осевом скелете (шейный отдел позвоночника, или передняя часть грудной клетки, или грудной отдел позвоночника, или поясница). Боль в плечах и ягодицах рассматривается как боль для каждой пораженной стороны. Радикулит расценивается как боль в нижней части тела
Боль в 11 из 18 болезненных точек при пальпации	Затылок: двусторонние, в области затылочных мышц
	Нижняя часть шеи: билатерально, спереди от С5-С7
	Трапециевидные: билатерально, в средней части верхней границы
	Надостные: билатерально, над остью лопатки с медиального края
	Второе ребро: билатерально, в районе второго костно-хрящевого сустава немного латеральнее
	Латеральный надмыщелок: билатерально, 2 см дистальнее надмыщелков
	Ягодичные: билатерально, верхний наружный квадрант ягодиц
	Большой вертел: билатерально, кзади от вертлужного бугорка
	Колено: билатерально, медиальнее коленного сустава
Клинические симптомы	Описание со слов пациента
Повышенная утомляемость	Вялость, отсутствие мотивации, трудности при движении или физической нагрузке
Качество жизни	Влияние на способность составлять планы, достигать целей или выполнять задания
Общие функции	Снижение повседневной бытовой активности
Болезненность	Болезненность при касании
Сон	Плохо засыпает, поверхностный сон, вялое пробуждение
Нарушение когнитивных функций	Трудности концентрации внимания, заторможенность
Ригидность	Скованность по утрам
Депрессия/тревожность	Чувство усталости, разочарования, грусть

Основной симптом фибромиалгии - хроническая диффузная боль, не обусловленная какой-либо патологией скелетно-мышечного аппарата, которая беспокоит пациента не менее 3 месяцев. Боль носит диффузный характер, распространяется по всему телу выше и ниже талии. Обычно пациенты описывают свое состояние как «я чувствую, что у меня болит везде» или «я себя ощущаю постоянно простуженным». Пациенты обычно описывают боль, которая распространяется по всем мышцам, но иногда также отмечают боль и припухлость в суставах. Кроме того, больные часто жалуются на парестезии, онемение, покалывание, жжение, ощущение ползания мурашек по коже, особенно в области ног и рук. У пациентов с фибромиалгией при физикальном обследовании обнаруживается лишь повышенная чувствительность или болезненность в определенных точках тела. Исследование болезненных точек требует опыта. Врач должен знать, где именно пальпировать и с какой силой. Согласно критериям АКР, определено 9 пар болезненных точек (см. рисунок).

Рис. 1. Исследование болезненных точек (tender points)

Давление, производимое в этих точках, должно составлять 4 кг/см (давление, при котором белеют ногтевые ложа исследователя). При выполнении пальпации 18 болезненных точек рекомендуется оказывать равномерное давление на парные точки и с тем же усилием пальпировать другие участки тела для сравнения чувствительности. У больных с фибромиалгией в болезненных точках наблюдается повышенная чувствительность по сравнению с другими участками тела. Кроме того, необходимо провести обследование суставов, исключить наличие синовиита и определить чувствительность надсуставных областей. Болезненные точки отражают участки повышенной чувствительности к болевым стимулам, а не являются следствием локального воспаления или поражения тканей. Наличие положительной реакции более чем в 11 из 18 болезненных точек определено диагностическим критерием на основании анализа статистических данных больших популяций больных. Однако не у всех пациентов с фибромиалгией будет отмечаться повышенная чувствительность в более чем 11 точках. Еще раз отметим, что критерии фибромиалгии АКР предназначены для исследовательских целей, а не для постановки диагнозов конкретным больным. Тем не менее обследование болезненных точек считается важной частью изучения функционирования скелетно-мышечной системы у больных с синдромом генерализованной боли. Пальпация мягких тканей и суставов позволяет выявить зоны повышенной чувствительности. Это обследование позволяет исключить синовиит или миозит и является очень важным в диагностике фибромиалгии. Как видно из критериев АКР, фибромиалгия - это не только болевой синдром. Это состояние включает в себя целый комплекс беспокоящих больного симптомов. Наряду с хронической диффузной болью другим типичным симптомом фибромиалгии является повышенная утомляемость. Этот симптом наиболее ярко проявляется при пробуждении, но встречается и во второй половине дня. Незначительная физическая нагрузка способна резко усилить боль и усталость, хотя и длительный отдых и отсутствие активности также могут обострять симптоматику. Так как диффузная боль и повышенная утомляемость могут наблюдаться на начальных этапах гриппа, простуды или при перенапряжении, следует отметить, что для диагностирования фибромиалгии продолжительность этих симптомов должна быть более 3 месяцев.

Пациенты с фибромиалгией по утрам чувствуют скованность в теле и ощущают себя невыспавшимися, даже если спали 8-10 часов. Такие больные обычно спят некрепко, часто просыпаются и трудно засыпают. Обычно больные говорят «неважно, сколько времени я спал, но у меня ощущение, будто меня переехал грузовик». Кроме того, у большинства пациентов наблюдаются когнитивные нарушения и патология настроения. Чаще всего они описывают свои проблемы с концентрацией внимания как «туман в голове». Негативно влияет на самочувствие пациента и множество других клинических симптомов: головная боль (более чем в 50% случаев), головокружение, мышечные спазмы, шум в ушах, судороги ног, синдром беспокойных ног, болезнь Рейно, боль в грудной клетке, пояснице и челюсти. В результате описанных нарушений у пациентов, как правило, снижается качество жизни.

Немедикаментозное лечение

Специально проведенный анализ различных немедикаментозных методов лечения фибромиалгии показал, что достоверной эффективностью обладают два метода - когнитивно-поведенческая терапия и физкультура (таблица 2) . На фоне проведения обоих методов лечения отмечалось стойкое улучшение симптомов фибромиалгии на протяжении 1 года и более.

Таблица 2. Немедикаментозные методы лечения фибромиалгии

Медикаментозное лечение

Антидепрессанты. Среди лекарственных препаратов одними из первых для лечения болевого синдрома при фибромиалгии были использованы трициклические антидепрессанты (ТЦА). Было показано, что амитриптилин способен купировать интенсивность болей, укреплять сон и снижать утомляемость больных с фибромиалгией . При этом антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) (флуоксетин, сертралин, циталопрам, пароксетин) показали низкую эффективность в ходе рандомизированных, плацебо-контролируемых исследований .

Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН) (венлафаксин, дулоксетин, милнаципран) оказались более эффективными, чем СИОЗС. Эти препараты, так же как и ТЦА, ингибируют обратный захват серотонина и норадреналина, однако в отличие от ТЦА практически не влияют на другие рецепторы. Такая избирательность приводит к снижению побочных эффектов и лучшей их переносимости. Данные по венлафаксину говорят о его успешном применении для лечения нейропатической боли и фибромиалгии .

В исследованиях с использованием дулоксетина отмечалось более выраженное снижение общего балла по шкале тяжести фибромиалгии (FIQ) и 30%-ное снижение боли у 54% принимавших препарат по сравнению с 33% из группы плацебо . Наиболее частыми нежелательными явлениями были: тошнота (29,3%), головная боль (20,0%), сухость в рту (18,2%), инсомния (14,5%), повышенная утомляемость (13,5%), запор (14,5%), диарея (11,6%) и головокружение (11,0%). Дулоксетин утвержден FDA в качестве средства из группы ИОЗСН для лечения большого депрессивного расстройства, нейропатической боли при сахарном диабете и фибромиалгии.

Милнаципран, который широко используется в качестве антидепрессанта, также утвержден FDA для лечения фибромиалгии. В ходе 12-недельного рандоминизированного клинического исследования 125 пациентов с фибромиалгией получали либо милнаципран 1 или 2 раза в день (в дозах до 200 мг/ сут.), либо плацебо (10). Достичь 50%-ного снижения боли удалось у 37% пациентов с фибромиалгией на фоне двукратного приема, у 22% -на фоне однократного приема и у 14% - в группе плацебо. Статистическое преимущество перед плацебо показал только милнаципран по схеме 2 раза в день. Сообщалось лишь о незначительных побочных эффектах. В ходе 27-недельного исследования применения милнаципрана у 888 пациентов с фибромиалгией у 56% интенсивность боли уменьшилась не менее чем на 30%, тогда как в группе плацебо таких случаев было 40% . Побочные эффекты обычно были легкими, чаще всего наблюдались тошнота и головная боль.

Несмотря на то что многие хронические болевые синдромы, включая фибромиалгию, сопровождаются депрессиями, некоторые исследования показали, что анальгетическая активность антидепрессантов не зависит от их влияния на эмоциональный статус больных . Недавний мета-анализ результатов 18 РКИ подтвердил, что антидепрессанты могут снизить интенсивность боли при фибромиалгии, уменьшить депрессию, утомляемость, восстановить сон и повысить качество жизни . Антиконвульсанты. Прегабалин, лиганд а2-а кальциевых каналов, утвержден для лечения нейропатической боли и был первым препаратом, утвержденным FDA для лечения фибромиалгии.

Прегабалин (Лирика) является первым и пока единственным препаратом в России, официально зарегистрированным для лечения фибромиалгии. Прегабалин связывается с α2-σ участком потенциалозависимых кальциевых каналов в ЦНС. Вследствие уменьшения притока кальция внутрь нейронов снижается высвобождение субстанции Р, глутамата и норадреналина, обеспечивая анальгезирующее и анксиолитическое (противотревожное) действие прегабалина. Активность этого препарата ограничена нейронами и не влияет на сосудистые кальциевые каналы. В ходе крупного РКИ с участием 528 пациентов с фибромиалгией Прегабалин показал значительное снижение балла боли, повышал качество сна, снижал утомляемость и улучшал общее самочувствие . Участники исследования получали плацебо или одну из доз прегабалина (150, 300 или 450 мг/ сут.) в течение 8 недель. У всех пациентов, принимавших препарат, наблюдалось улучшение в течение 2 недель, которое сохранялось вплоть до окончания исследования. Лечение Прегабалином приводило к среднему, но статистически значимому снижению боли в зависимости от дозы препарата, улучшению сна и снижению утомляемости. Нежелательные явления встречались достаточно часто, но были легкими и кратковременными: головокружение (49%), сонливость (28%), сухость во рту (13%), периферические отеки (11%) и увеличение веса (7%). В последующем 6-месячном плацебо-контролируемом исследовании участвовали 566 пациентов с фибромиалгией, завершивших 6-недельное открытое исследование и ответивших на лечение (респондеры) . Проводилась монотерапия Прегабалином в дозах 300, 450 или 600 мг/день (2 раза в сутки). Главная цель этого исследования заключалась в оценке продолжительности эффекта терапии Прегабалином по сравнению с плацебо при лечении болевого синдрома при фибромиалгии у пациентов, ответивших на Прегабалин. Кроме того, оценивалась эффективность Прегабалина по сравнению с плацебо по обезболивающему эффекту, общему самочувствию пациентов, лечению расстройств сна, утомляемости и безопасности. В результате показано, что ответная реакция на лечение Прегабалином является протяженной во времени. Время до снижения терапевтического ответа у лиц, получавших плацебо, было значительно короче, чем у принимавших Прегабалин. В дозах 300, 450 и 600 мг/день Прегабалин показал превосходство над плацебо по времени до утраты ответа на лечение. Прегабалин при длительной терапии приводил к более позднему ухудшению таких параметров, как нарушение сна, усталость и общее самочувствие пациента.

В двух других крупных рандомизированных клинических исследованиях, где лечение продолжалось 13-14 недель показано, что монотерапия Прегабалином была эффективна для уменьшения интенсивности боли при фибромиалгии в дозировках 300, 450 и 600 мг/день . Эффект наступал быстро и сохранялся при продолжении лечения. Кроме того, терапия Прегабалином приводила к значительному и стабильному улучшению показателей самооценки состояния пациента по всем дозам в обоих исследованиях, а в одном из исследований - к значительному уменьшению тяжести фибромиалгии при приеме 450 и 600 мг/день. Отмечено улучшение качественных и количественных характеристик сна. Наконец, эффективность Прегабалина в лечении фибромиалгии оценивалась в ходе мета-анализа результатов 6 РКИ, в которых приняло участие более 2000 пациентов с фибромиалгией . Этот анализ показал, что Прегабалин вызывал снижение боли при фибромиалгии, улучшал сон и повышал качество жизни, но не влиял на тяжесть депрессивного настроения. Кроме того, у пациентов, получавших Прегабалин, отмечалось снижение утомляемости и тревожности.

Габапентин, чьи фармакологические свойства сходны с Прегабалином, применяли в ходе 12-не-дельного рандомизированного клинического исследования с участием 150 пациентов с фибромиалгией . В группе Габапентина отмечалось достоверное снижение среднего балла интенсивности боли, чем в группе плацебо. Кроме того, Габапентин значительно улучшал балл по шкале тяжести фибромиалгии (FIQ), шкале самостоятельной оценки пациентом своего состояния (PGIC) и по шкале оценки качества сна. По сравнению с плацебо Габапентин приводил к значительному повышению частоты встречаемости седативного эффекта, дурноты и головокружения.

Миорелаксанты. В настоящее время врачи используют в лечении фибромиалгии миорелаксанты (циклобензаприн, тизанидин), несмотря на отсутствие результатов соответствующих клинических исследований . Препарат Тизанидин зарегистрирован FDA как миорелаксант для купирования спастичности при рассеянном склерозе и нарушениях мозгового кровообращения. Он относится к группе агонистов а2-адренергических рецепторов. В исследовании Тизанидина при фибромиалгии (4-24 мг/сут.) показано снижение концентрации нейроаминов и субстанции Р в цереброспинальной жидкости . Трамадол - анальгетик центрального действия, который связывается с μ-опиоидными рецепторами и ингибирует обратный захват норадреналина и серотонина. Комбинация парацетамола (ацетаминофен) с трамадолом в отношении 8:1 показала синергизм обоих препаратов в условиях доклинических моделей боли. В ходе 13-недельного мультицентрового рандомизированного клинического исследования Трамадол / парацетамол в дозах 37,5 мг / 325 мг купировали боль при фибромиалгии более эффективно, чем плацебо . Все нежелательные явления, зарегистрированные в ходе этого исследования (транзиторные и несерьезные нежелательные явления), представляли собой хорошо известные осложнения трамадола: головокружение/вертиго, тошнота, рвота, запор, сонливость, головная боль и слабость.

Бензодиазепины. Эффективность бензодиазепинов в лечении фибромиалгии до конца не изучена. Многие исследования дали противоречивые результаты. Например, бензодиазепины, включая алпразолам (0,5-3,0 мг перед сном), не показали преимущество перед плацебо для лечения боли при фибромиалгии, но клоназепам достаточно эффективно купировал болевой синдром височно-нижнечелюстного сустава, который часто наблюдается при фибромиалгии . Кроме того, этот препарат достаточно эффективно купировал синдром беспокойных ног, который является частой причиной беспокойного и прерывистого сна у пациентов с фибромиалгией.

Местные анестетики. Системное применение лидокаина применялось для лечения пациентов с фибромиалгией: однократные и курсовые инфузии лидокаина в дозах 5-7 мг/кг приводили к достаточно заметному снижению боли у пациентов с фибромиалгией . В ходе недавнего рандомизированного клинического исследования с участием пациентов с фибромиалгией выполняли инъекции лидокаина 50 мг в болевую точку в области трапециевидной мышцы. В результате было замечено не только локальное снижение боли в месте инъекции, но и общий анальгезирующий эффект . Это исследование показало важную роль периферических тканей в развитии гипералгезии при фибромиалгии и доказало возможность клинического применения локальных инъекций анестетиков для купирования боли при фибромиалгии.

Заключение

Таким образом, сегодня существуют четыре основных направления в лечении фибромиалгии (таблица 3):

1. уменьшение периферической боли, в частности боли в мышцах;
2. профилактика центральной сенситизации;
3. нормализация нарушений сна;
4. лечение сопутствующей патологии, в частности депрессии.

Первый подход в большей степени направлен на купирование острой боли при фибромиалгии и включает в себя применение физиотерапии, миорелаксантов, мышечные инъекции и анальгетики. Центральная сенситизация успешно купируется когнитивно-поведенческой терапией, коррекцией сна, антидепрессантами и антиконвульсантами. Нарушения сна корректируются снижением стрессового воздействия, аэробными физическими нагрузками и агонистами ГАМК. Медикаментозная и поведенческая терапия вторичного болевого аффекта (тревожность, депрессия, страх) являются одними из самых перспективных лечебных стратегий при фибромиалгии. Хотя любые комбинации этих подходов могут быть весьма полезными для пациентов с фибромиалгией, только сравнительные исследования могут дать достоверные данные об эффективности того или иного метода лечения.

Фибромиалгия представляет собой состояние организма, при котором человек чувствует сильную боль в мышцах , носящую хронический характер. Патология характерна повышенным чувством тревоги, постоянной усталостью, депрессивным настроем, расстройствами в работе кишечника. Заболевание еще могут называть фибромиозитом.

Болезнью обычно страдают женщины возрастной группы от 40 до 55 лет . У мужской половины населения фибромиалгия диагностируется в редких случаях (всего 15–16 % от общего числа всех заболеваний). Патология практически не встречается у детей и подростков, болезненность в мышцах у них ощущается редко и носит временный характер.

Болевые ощущения при фибромиозите могут полностью исчезать, а потом внезапно появляться. Боль мигрирует по всему телу , локализуется в разных областях, поэтому диагностика фибромиалгии затруднена. Точные причины заболевания до сих пор не выяснены. В медицине принято считать, что фибромиозит является последствием физических или эмоциональных травм или перенесенных вирусных инфекций .

Симптомы и проявления

Клиника фибромиалгии проявляется следующими признаками:

Задайте свой вопрос врачу-неврологу бесплатно

Ирина Мартынова. Закончила Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко. Клинический ординатор и невролог БУЗ ВО \"Московская поликлиника\".

• костно-мышечные болезненные ощущения , которые разлиты по всему телу. Боль присутствует во всех частях тела – правой и левой стороне, в области позвоночника, выше и ниже пояса. Обычно болезненность начинается с шеи, плавно переходит на плечи, распространяется дальше по всему телу, носит ноющий характер. Ощущения изменяются в зависимости от погоды и времени суток;
• быстрая утомляемость ;
• усталость во всем теле , носящая хронический характер;
• больной ощущает периодическое «бегание мурашек» по кожным покровам;
• нарушение сна – пациенты жалуются, что плохо спят, не могут уснуть в течение долгого времени, поскольку им мешают болезненные ощущения. Просыпаются всегда уставшими и не выспавшимися;
• пациенты страдают регулярными головными болями, зачастую фиксируются мигрени;
• у больных отмечаются расстройства в психической сфере . Это проявляется в плохой памяти, беспокойстве, нарушении внимания;
• зачастую фиксируются головокружения ;
• боли в районе живота , проявляющиеся при пальпации;
• скованность суставов в утренние часы после пробуждения и продолжительная гипертермия.

Факторы риска

Восприимчивость к фибромиалгии наблюдается при стечении следующих условий:
1. половая принадлежность – женщины страдают болезнью значительно чаще,
2. возраст – группа риска начинается от 40 лет, иногда заболевание поражает и людей 20-летнего возраста,
3. постоянное психологическое давление , ведущее к тому, что больной находится в состоянии эмоционального стресса и подавленности,
4. физические и эмоциональные травмы , полученные в детском возрасте. Насилие, которому подвергался ребенок в собственной семье, способствует фибромиалгии в более взрослом возрасте. Принято считать, что женщины, которые пострадали от сексуального насилия, сталкиваются с высокими рисками заболеть фибромизиотом,
5. наследственные факторы – генетическая предрасположенность напрямую влияет на вероятность заболевания. У детей, чьи родители или сестры с братьями болели фибромиалгией, риск заболевания увеличивается в восемь раз.

С какими болезнями путают

Клинические симптомы заболевания можно сходны с признаками других патологий. Это может быть:
• ранний ревматоидный полиартрит,
• рассеянный склероз,
• болезнь Паркинсона,
• синдром хронической усталости,
• диабетическая полинейропатия,
• гипотериоз,
• красная волчанка и прочие аутоиммунные заболевания.

Диагностика

Если фибромиалгия будет диагностирована на ранних стадиях, то это поможет быстрее вылечить заболевание. Распознание болезни может занять около пяти лет . По статистике у 3 из 4 человек, страдающих фибромиалгией, врачи не могут диагностировать патологию. Это объясняется тем, что симптомы достаточно размыты, болезнь похожа на многие другие заболевания. Фибромиозит легко заподозрить у любого человек, который страдает мышечными и .

Первоначально пациент проходит обследование у врача. Физический осмотр не дает широкий спектр информации . Доктор может зафиксировать только болезненность точек, характерных для заболевания. Но при диагностировании эти точки вызывают только болевые ощущения, дополнительные симптомы должны отсутствовать (краснота, отечность или повреждения кожных покровов и суставов).

На следующем этапе больной сдает ряд анализов и других исследований:
• тестирование на антитела;
• развернутый анализ крови;
• общий анализ мочи;
• скорость, с которой оседают эритроциты;
• исследование С-реактивного белка;
• пациент должен проконсультироваться у эндокринолога, пройти необходимые исследования и сдать требуемые анализы;

Если лабораторные тесты не подтверждают наличие фибромиалгии, то врачи рассматривают болезни со сходной симптоматикой.

Лечение

Немедикаментозными средствами

Терапия фибромиозита включает в себя целый комплекс процедур. К ним относится лечение лекарственными препаратами, врачебные процедуры немедикаментозного характера. Параллельно может применяться лечение народными средствами. Перед их употреблением стоит проконсультироваться с лечащим доктором.

Традиционные методы лечения

• Включают в себя следующее:
  • когнитивная поведенческая терапия – особая методология, которая нацелена на работу с мыслями больного. Она помогает пациенту понять свои мысли и чувства. Данное лечение помогает при фибромиалгии, депрессивных состояниях, различных фобиях. Когнитивная терапия нацелена на то, чтобы люди смогли понять свои негативные установки в сознании и изменить соответствующее поведение;
  • физкультура и растяжка – комплекс специальных лечебных упражнений помогает уменьшить болезненные ощущения в мышцах, улучшить общее состояние организма. Вводить лечебную физкультуру необходимо постепенно. Сначала пациенты должны выполнять легкие упражнения, только потом нужно переходить к более тяжелым. Комплекс растяжек подбирается врачом в индивидуальном порядке;
  • массаж – лечебное массирование тела помогает уменьшить сердечный ритм, расслабить мышцы тела. Согласно исследованиям регулярный массаж (дважды в неделю) в течение 30 минут оказывает положительный результат, снижает напряжение организма, уменьшает чувство тревожности и беспокойства;

• иглоукалывание – данная процедура пришла родом из Китая. На теле человека есть чувствительные точки, на которые воздействуют специальными иглами. Акупунктура способствует улучшению самочувствия больного, способствует процессу выздоровления от фибромиалгии;

• бальнеотерапия – воздействие на организм с помощью минеральных вод. При данных процедурах используется наружное применение воды – ванна, умывание, орошение или промывание внутренних органов (например: кишечника). Бальнеотерапия благоприятно воздействует на организм в целом, повышает тонус, улучшает общее самочувствие больного. Врачи оставляют хорошие отзывы о данном способе терапии.

Альтернативные способы лечения

• • медитация – метод широко использовался еще в Древнем Востоке. Сегодня это хороший способ релаксации. Медитация нацелена на то, чтобы успокоить ум и мысли. Исследования показывают эффективность этого метода при лечении фибромиалгии. Медитации укрепляют организм, нормализуют сердечный ритм и артериальное давление;

• арт-терапия – относительно новый способ лечения, заключающийся в том, что больной изображает свои мысли, болевые ощущения и страхи на бумаге с помощью красок или карандашей. Пациенты рисуют то, что их беспокоит. Это помогает улучшить их состояние, снизить уровень тревоги и депрессивности;
• гипноз – способ воздействия на подсознание больного. Он должен проводиться только опытным врачом. Доктор работает со страхами и прошлыми установками пациента, блокирует его депрессивное состояние, негативное отношение к жизни.

Медикаментозное лечение

Лечение народными средствами

Ароматерапия

Для лечения фибромиалгии используют ароматерапию. Этот способ представляет собой разновидность альтернативной медицины, при котором на организм больного воздействуют летучие ароматические вещества (их обычно получают из растений). При лечении заболевания используют эфирные масла . Они улучшают сон, снимают стресс, уменьшают депрессивное состояние. Масла можно добавлять в ванну, делать с ними массаж или ингаляции, их добавляют в аромалампу.

В ванны можно добавлять следующие отвары:

• Возьмите 2 килограмма свежей сосновой хвои (используйте иглы). Залейте их ведром кипятка и настаивайте 30 минут. Добавьте получившийся раствор в ванну (37–38 градусов), предварительно процедив его. Принимайте ванну 20 минут;
• Приготовьте 100 граммов шалфея (он должен быть измельченным). Залейте его литром воды, кипятите на маленьком огне в течение 60 минут. Затем настаивайте отвар сутки. Добавьте его в ванну, принимайте 20–30 минут;
• Используйте ванны с отваром можжевельника. Они помогают снимать симптомы заболевания. Залейте стакан сушеных ягод двумя литрами воды, кипятите отвар 5 минут. Процедите его и добавьте его в ванну 37–38 градусов;
• Лиственница считается эффективным средством, устраняющим боль при фибромиалгии. Приготовьте пятьсот граммов растения, залейте двумя литрами воды, доведите до кипения. Настаивайте отвар шестьдесят минут, затем добавьте в ванну;
• Горчичные ванны улучшают кровообращение, увеличивают приток крови в пораженные органы. Добавьте 200–300 граммов сухой горчицы в полную ванну. Принимайте не дольше 10 минут, затем ополоснитесь.

Аромамасла помогут улучшить самочувствие и способствуют хорошему сну. Эфирные масла лаванды, сандала, ванили и иланг-иланга оказывают успокаивающее воздействие. Их можно добавлять в аромалампы :

• 2 капельки сандала, 2 нероли и 1 ладана;
• 6 капелек лаванды;
• 3 капли лаванды, 3 иланг-иланга;
• 4 капли лаванды и 4 ромашки.

Лечение отварами, травяными чаями, настойками.

Напитки из трав укрепляют состояние организма, улучшают настроение. Хорошо помогает ромашка, мята, сборы трав, которые действуют успокаивающе.

• Возьмите корень голубой синюхи, залейте столовую ложку растения 300 миллилитрами воды, кипятите полчаса. Принимайте по столовой ложке трижды в день. Лечитесь в течение 3 недель
• Смешайте три части шиповника и одну часть брусники. Измельчите ягоды, залейте 500 миллилитрами воды. Кипятите 10 минут на слабом огне. Пейте по полстакана, дважды в день. Курс лечения – неделя.

• Смешайте по чайной ложечке шалфей, эвкалипт и цветки ромашки. Залейте медицинским спиртом (100 миллилитров). Настаивайте неделю. Принимайте по 10 миллилитров 3 раза в день. Курс лечения – неделя;
• Нарежьте 10 лимонов с кожурой, смешайте их яичным порошком. Для его приготовления измельчите чистую скорлупу 5 яиц. Залейте средство полулитром водки, настаивайте 21 день. Настойку лимона принимайте по 2 чайных ложки трижды в день. Курс лечения – месяц. Средство снимает болезненные симптомы заболевания.
• можно употреблять настойку, основа которой состоит из пиона и валерианы.

Использование мазей

• Соберите стакан цветущих соцветий сирени, высушите их и измельчите. Разбавьте 250 граммами свиного жира. Растирайте болезненные участки два раза в день;
• используйте мазь « ». Врачи и пациенты оставляют хорошие отзывы о ее свойствах. Она снимает боль и улучшает состояние больного.

Лечение заболевания зависит от стадии фибромиалгии. Пациент должен помнить, что выздоровление не наступит через неделю – другую. Зачастую процесс лечения занимает от полугода до нескольких лет.

Важно не отчаиваться после первых неудач. Для успешного выздоровления стоит соблюдать все рекомендации врача, проводить комплексное лечение. Необходимо верить в выздоровление, в себя и свои силы.

Фибромиалгия – это заболевание, характеризующееся хронической диффузной мышечно-скелетной болью в различных частях тела, скованностью движений, утомляемостью и слабостью, депрессивными расстройствами, нарушениями сна. В последние годы интерес к данному неврологическому недугу возрос ввиду увеличения частоты заболеваемости приблизительно на 5%. При отсутствии лечения фибромиалгия значительно снижает трудоспособность больного и качество его жизни, приводит к ухудшению приспособляемости к внешним условиям, особенно в обществе.

У этой болезни есть характерная особенность: объективные методы исследования (анализы крови, мочи, рентгеновские снимки, компьютерная томография и др.) не выявляют каких-либо патологических изменений. Этот аспект делает диагностику данного заболевания весьма затруднительной. Но, тем не менее, опытный доктор при сопоставлении всех проявлений может заподозрить диагноз «фибромиалгия». Пускать процесс на самотек ни в коем случае нельзя, пациентам следует доверять врачу и назначенному им лечению данной патологии.

Диагностика

Диагноз «фибромиалгия» выставляется на основании данных тщательного опроса больного и его осмотра. Дополнительные методы исследования назначаются с целью исключить все другие возможные заболевания, которые могут давать хронические боли.

Долгое время в медицине не существовало четких критериев диагностики фибромиалгии. Нельзя достоверно утверждать, что их определили и сейчас, но все же на сегодняшний день существует шкала критериев возможного наличия фибромиалгии. Эта шкала была разработана в 1990 г. коллегией американских ревматологов. Она не предназначена для полноценного использования в клинике, большей частью в рамках исследований, но более четких критериев диагностики пока не разработано.

На данный момент заболевание диагностируется на основании некоторых факторов. Перечислим их.

Фибромиалгия – это патология, характеризующаяся поражением внесуставных мягких тканей. Ее ведущими симптомами являются диффузные костно-мышечные боли и появление специфических точек с повышенной чувствительностью или болезненных при пальпации. К числу прочих клинических проявлений относятся приступы , высокая утомляемость и когнитивные нарушения.

Обратите внимание

Фибромиалгия чаще диагностируется у женщин, причем, в основном страдают пациентки средней возрастной группы (около 45 лет).

Историческая справка

Несмотря на то, что современный термин появился в медицинской литературе сравнительно недавно, состояние было известно, по крайней мере, с начала ХХ века. Патология, названная тогда «фиброзит», рассматривалась как следствие «психогенного ревматизма» или напряжения . Концепция, которая рассматривается в настоящее время, впервые была разработана в середине 70-х годов прошлого столетия. Тогда же было установлено, что у пациентов появляются точки с гиперчувствительностью и развиваются нарушения сна.

Обратите внимание

Окончание «–алгия», используемое сейчас вместо «-итис» показывает, что ведущим проявлением является болевой синдром, а не воспалительный процесс в соединительной ткани.

Причины

Фибромиалгию относят к числу идиопатических (первичных) болевых нарушений. Точная причина появления данного синдрома остается неясной, хотя благодаря достижениям генетики и совершенствованию методов инструментальной диагностики специалисты далеко продвинулись в изучении этой патологии.

Большинство исследователей сходится во мнении, что ведущим механизмом становится центральное нарушение болевого восприятия.

В этиологии и патогенезе фибромиалгии большое значение имеет наследственность.

Обратите внимание

Если у родственников первой линии диагностирован данный симптомокомплекс, то вероятность заболеть возрастает в 8 раз.

Исследование близнецов показало, что примерно 50% факторов риска – генетические, а остальные представлены различными факторами внешней среды.

Факторы, провоцирующие развитие фибромиалгии:

• травматические повреждения (особенно – в области туловища);
• психоэмоциональные стрессы;
• эндокринные патологии (например – );
• прием некоторых фармакологических средств);
• вакцинация;
• инфекции.

Механизмы, влияющие на клиническую манифестацию патологии, являются многофакторными. Изучение связи между стрессами и фибромиалгией показали, что происходят определенные изменения со стороны вегетативной нервной системы и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой регуляции.

Симптомы фибромиалгии

Спецификой данной патологии является большое количество разнообразных субъективных ощущений и жалоб у больного на фоне крайне малого числа объективных клинических признаков.

Основные симптомы фибромиалгии:

• диффузная костно-мышечная боль;
• чувство «скованности» в утренние часы;
• быстрая мышечная утомляемость;
• парестезия конечностей («мурашки», онемение, жжение или ощущение покалывания);
• наличие болезненных точек;

Болевой синдром считается разлитым, если негативные ощущения большей или меньшей степени интенсивности отмечаются в различных областях правой и левой половины тела (как выше, так и ниже пояса).

Симптоматика имеет свойство усиливаться на фоне психоэмоционального или физического перенапряжения, а также при смене метеорологических условий (влажности, давления).

Согласно принятым в настоящее время критериям, диагноз «фибромиалгия» может быть поставлен, если симптомы отмечаются у больного на протяжении 3 и более месяцев . Менее продолжительные разлитые боли, и мышечная усталость могут быть обусловлены бессонницей, инфекционными заболеваниями и т. д.

Наличие психологических расстройств на фоне фибромиалгии, определяет определенное сходство патологии с синдромом хронической усталости.

К числу наиболее частых жалоб пациентов относится высокая утомляемость . Она выявляется почти у 90% пациентов. На бессонницу жалуется 79% больных; процесс засыпания в вечернее время затруднен, ночной сон характеризуется беспокойностью (человек часто пробуждается), а утром отсутствует чувство восстановления. Свыше половины пациентов, страдающих фибромиалгией, жалуются на регулярные мигренозные головные боли.

Психоэмоциональные расстройства могут варьировать он незначительных перепадов (ухудшения) настроения до тревожно-мнительных и .

Среди пациентов, страдающих фибромиалгией, распространенность сопутствующих психиатрических заболеваний может достигать 60%!

Некоторые клинические проявления встречаются существенно реже.

Фибромиалгия может сопровождаться следующими расстройствами:

Диагностика фибромиозита

К числу важных диагностических критериев относится наличие болезненных точек. Данный признак позволяет дифференцировать фибромиалгию от других патологий, сопровождающихся костно-мышечными болями.

Симптом считается положительным, если обследуемый испытывает болевой синдром при пальцевом давлении с усилием ≤ 4 кг. Существует 18 возможных точек, локализованных преимущественно в области поясницы, крестца, ягодиц, спины и плечевого пояса. Если обнаруживается 11 и более из них – диагноз «фибромиалгия» считается подтвержденным.

Обратите внимание

Для большей объективности исследование должно проводиться несколькими диагностами. Чтобы выявить порог болевого восприятия у пациента, пальпируются контрольные зоны (в частности – над головкой малоберцовой кости).

При постановке диагноза учитывается анамнез (со слов пациента). Врачу необходимо обратить внимание на такие проявления, как отсутствие мотивации, трудности при движении, снижении способности к планированию задач и уменьшении обычной (бытовой) активности.

Чем лечить фибромиалгию?

Существует 4 основных направления в лечении фибромиалгии:

• уменьшение интенсивности диффузных мышечных болей;
• нормализация сна;
• предупреждение центральной сенситизации (изменения реакции организма);
• терапия сопутствующих патологий.

Фармакотерапия

Для купирования боли используют анестетики местного действия. Борьба с центральной сенситизацией предполагает применение антидепрессантов и антиконвульсантов. Для нормализации сна эффективны агонисты гамма-аминомасляной кислоты, а для терапии аффективных расстройств – антидепрессанты.

Поскольку патология зачастую сопровождается достаточно ярко выраженными психологическими нарушениями, целесообразным представляется использование . 1 раз в сутки (перед вечерним сном) назначают Мелипрамин или Амитриптилин по 10-25 мг. В качестве альтернативы может назначаться Флуоксетин (20 мг, однократно, в утренние часы). Препараты применяются для курсового лечения; продолжительность курса составляет 1-1,5 месяца.

Для купирования воспаления и болевого синдрома назначаются НПВП . Средства данной клинико-фармакологической группу не рекомендуется в течение длительного времени принимать перорально, т. к. не исключены поражения слизистых оболочек ЖКТ. Нестероидные противовоспалительные препараты целесообразно наносить местно в виде гелей и мазей. Хорошо помогает также инъекционное введение раствора в проблемной области (в сочетании с анестетиком – например, 2% лидокаина гидрохлоридом). Заметное снижение боли вызывают также системные вливания Лидокаина (курсовые либо однократные). Дозы составляют 5-7 мг/кг массы тела пациента.