ЛЕКЦИЯ №22

Контрольные вопросы: 1. Определение геморрагических диатезов, классификация. 2. Определение, причины, основные этапы патогенеза, клиническая картина, осложнения, диагностика, принципы лечения тромбоцитопенической пурпуры. 3. Определение, причины, основные этапы патогенеза, клиническая картина, осложнения, диагностика, принципы лечения геморрагического васкулита. 4. Определение, причины, клиническая картина, осложнения, диагностика, принципы лечения гемофилии. 5. Мероприятия сестринского ухода, сестринский процесс при геморрагических диатезах, профилактика.

Геморрагические диатезы – это группа заболеваний с нарушением механизма свертывания крови.

Классификациягеморрагических диатезов :

1) Геморрагические диатезы, вызванные нарушением тромбоцитарного звена:

Уменьшение количества тромбоцитов (тромбоцитопении) – например, тромбоцитопеническая пурпура;

Нарушение функции тромбоцитов (тромбоцитопатии).

2) Геморрагические диатезы вследствие дефицита факторов свертываемости (коагулопатии) – например, гемофилия.

3) Геморрагические диатезы вследствие нарушения сосудистой стенки (вазопатии) – например, геморрагический васкулит.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (Болезнь Верльгофа) – это заболевание, проявляющееся повышенной кровоточивостью вследствие уменьшения количества или неполноценности тромбоцитов.

Этиология. Причины неизвестны. Предположительно, заболевание носит аутоиммунный характер. Способствующие факторы : начало заболевания могут спровоцировать вирусы, лекарственные средства (аспирин, кофеин, бутадион, барбитураты, антибиотики, сульфаниламиды), воздействие радиации, отравление бензолом. Это заболевание в 2-3 раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин.

Патогенез. В результате нарушенных иммунных реакций вырабатываются антитела, приводящие к разрушению тромбоцитов. Происходит преждевременное разрушение тромбоцитов в селезёнке, и вместо нескольких суток пребывания в периферической крови они там находятся всего несколько часов, так как в несколько раз уменьшается срок их жизни (вместо 8-10 дней срок жизни сокращается до 1-2 суток). В костном мозге снижается тромбоцитообразование.

Клиника. Симптоматика проявляется при снижении количества тромбоцитов до 50х10 9 /л. Появляется геморрагическая сыпь (петехии и кровоизлияния), в основном на нижних конечностях и передней поверхности тела, а также в местах инъекций. В зависимости от давности кровоизлияния его первоначальная багрово-красная окраска приобретает различные оттенки – синий, зеленый, желтый, что придает коже характерный вид «шкуры леопарда». Также возникают различной локализации кровотечения: носовые, десневые, для женщин характерны длительные и обильные менструации. Опасность представляют внутренние кровотечения (кровоизлияние в головной мозг, маточные, легочные, желудочно-кишечные, почечные кровотечения, кровоизлияние в склеру или сетчатку глаза). У женщин может быть кровоизлияние в яичники (apoplexia ovarii). Опасные для жизни кровотечения наблюдаются после тонзилэктомии, экстракции зубов. Обширные оперативные вмешательства, а также роды протекают с повышенной кровоточивостью.

Осложнения: профузныекровотечения и кровоизлияния различной локализации.

Рис. 57. Проявления геморрагического синдрома.

Течение заболевания многолетнее, хроническое рецидивирующее, с обострениями после воздействия лекарств, вакцин, инфекций.

Диагностика. При объективном исследовании выявляются проявления геморрагического синдрома, может быть увеличена селезенка. Положительны симптомы жгута, щипка. При лабораторном исследовании выявляется увеличение продолжительности кровотечения. В общем анализе крови снижено число тромбоцитов менее 100х10 9 /л при нормальном содержании эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов, причем преобладают измененные тромбоциты – тромбоциты больших размеров, что обусловлено выходом в периферическую кровь молодых форм. В миелограмме (пункция костного мозга) мегакариобласты, то есть незрелые предшественники тромбоцитов, составляют более 70% всех клеток.

Лечение. Необходимо исключить действие лекарств и веществ, нарушающих агрегацию тромбоцитов (аспирин, кофеин, барбитураты, некоторые антибиотики, уксус, алкоголь). В экстренных случаях, например, при подготовке к операции, родам проводят переливание тромбоцитарной массы . Такие меры эффективны только в течение короткого времени, так как перелитые тромбоциты живут всего несколько часов и быстро распадаются. При кровотечениях используется аминокапроновая кислота внутривенно капельно 5% раствор или этамзилат (дицинон) 12,5% по 2 мл внутримышечно (викасол и хлорид кальция неэффективны), местно применяют гемостатическую губку и криотерапию. Учитывая аутоиммунный характер заболевания, могут назначаться иммунодепрессанты (азатиоприн, винкристин, циклофосфамид), глюкокортикостероиды (преднизолон), иммуноглобулины (интерферон, сандоглобулин). Возможно применение плазмафереза , что способствует удалению антител. При отсутствии эффекта от лечения необходима спленэктомия .

Геморрагическийваскулит (Болезнь Шенлейн-Геноха) – это поражение микрососудов кожи и внутренних органов, которое проявляется тромбозами и кровотечениями.

Патогенез. Широко распространена теория аутоиммунного патогенеза заболевания: вырабатываются антитела, обладающие капилляротоксическим действием, что приводит к повышенной проницаемости сосудов, выходу плазмы и эритроцитов в окружающие ткани. В дальнейшем присоединяется воспалительный процесс в капиллярах по типу панваскулита, развивается тромбоз сосудов, кровоизлияния и инфаркты в различных органах.

Клиническая картина. Обычно болезнь начинается с недомогания, слабости и повышения температуры. Наиболее характерным симптомом болезни является геморрагическая кожная сыпь с элементами крапивницы, которая располагается симметрично на конечностях и ягодицах, реже на туловище. При надавливании сыпь не исчезает. Вторым важным симптомом является суставной синдром с поражением крупных суставов.

Выделяют следующие клинические формы болезни:

· Кожная форма проявляется петехиальной сыпью и лихорадкой до 38-39,5°С.

· Суставная форма проявляется сыпью и симметричным поражением крупных суставов с болями (артралгиями), припухлостью и обратимым характером поражения: боли и припухлость суставов через несколько дней исчезают, но при появлении новых высыпаний на коже появляются вновь.

· Абдоминальная форма : сильные постоянные или периодические схваткообразные боли в животе обусловлены кровоизлиянием в слизистую оболочку кишечника или брыжейку. Также появляется кровавая рвота, кровь в кале, беспокоит нарушение стула (частый стул или запоры), вздутие живота.

· Почечная форма протекает с появлением в моче гематурии, протеинурии. Поражение почек прогрессирует и заканчивается хронической почечной недостаточностью.

· Церебральная форма является наиболее опасной для жизни, так как проявляется кровоизлиянием в оболочки головного мозга.

Осложнения: кровоизлияние в головной мозг, желудочно-кишечное кровотечение, острая и хроническая почечная недостаточность.

Диагностика. Общий анализ крови : лейкоцитоз и ускоренная СОЭ, при кровотечениях развивается анемия с ретикулоцитозом. Биохимический анализ крови : повышение фибриногена, сиаловых кислот, гамма-глобулинов.

Лечение. Обязательна госпитализация пациента с соблюдением постельного режима в течение не менее 3 недель. Из диеты необходимо исключить аллергизирующие продукты – какао, кофе, цитрусовые, фруктово-ягодные соки, землянику. Питание должно быть полноценным по белку и витаминам, но не вызывать аллергизации. Противопоказаны лекарственные средства, которые могут провоцировать ухудшение течения заболевания (антибиотики, сульфаниламиды) и физиопроцедуры.

Медикаментозная терапия. Основной метод лечения – введение антикоагулянтов (гепарина, фраксипарина, кальципарина) под контролем показателей свёртывания крови. Для улучшения микроциркуляции применяются дезагреганты (курантил) в сочетании с аскорбиновой кислотой в больших дозах, рутином. Назначаются антигистаминные средства (димедрол, супрастин), кальция глюконат. При поражении суставов назначают нестероидные противовоспалительные средства , чаще ибупрофен, а также глюкокортикостероиды . Железодефицитную анемию лечат препаратами железа (ферроплекс, тардиферон). При высокой активности заболевания необходимо назначение иммунодепрессантов, проведение плазмафереза, гемосорбции . При инфекционных осложнениях назначают антибиотики .

Гемофилия – геморрагический диатез из группы врождённых коагулопатий, связанный с недостатком факторов свёртывания. Дефицит YIII фактора – гемофилия А, IX фактора – гемофилия В, XI фактора – гемофилия С, XII фактора – гемофилия Д.

Этиология. Болезнь носит наследственный характер. Ге­мофилия А и В наследуются по рецессивному сцепленному с Х-хромосомой типу, в связи с чем болеют только мужчины, но передается болезнь от матери. Бывает редкая возможность заболевания гемофилией А или В у женщин, если отец страдает гемофилией, а мать является кондуктором (носителем) болезни. Гемофилия С наследуется аутосомно, ею болеют муж­чины и женщины.

Клиника. Болезнь обнаруживается очень рано и даже зачастую в момент рождения – возникает кровотечение из пупочного канатика, возможно кровоизлияние в мозг. В раннем детстве наблюдаются обильные кровотечения при травме игрушками, обширные кровоподтеки при падении. Позже возникают кровоизлияния в суставы (гемартроз) после травматизации на уроках физкультуры, что характеризуется рез­кой болью в суставе, увеличением в объеме, кон­туры сустава сглажены, кожа гиперемирована, на­пряжена, горячая на ощупь. Малейшие движения сустава, а также пальпация резко болезненны. Большую опасность представляют кровоизлияния во внутренние органы сих сдавлением. Кровоизлияние в области шеи и глотки может привести к удушью. Почечные кровоизлияния приводят к нарушению оттока мочи и развитию приступов колики. Кровотечения из ЖКТ часто провоцируются приёмом аспирина и нестероидных противовоспалительных средств. При развитии профузного кровотечения возможен смертельный исход, что особенно опасно при проведении оперативных вмешательств. При травмах головы и спины возникают кровоизлияния в головной и спинной мозг.

Осложнения: профузные кровотечения и кровоизлияния различной локализации.

Диагностика: 1)определение времени свёртывания кровипо способу Ли-Уайта – замедление свёртывания более 12 минут; 2) определение недостающих факторов свёртывания крови путём коррекционных проб (при отсутствии какого-либо фактора кровь в пробирке пациента не свёртывается, но если добавляют этот фактор, кровь свёртывается); 3) общий анализ крови: количество тромбоцитов в норме, при значительных кровопотерях в крови картина острой постгеморрагической анемии.

Лечение. При травмах и кровопотерях проводится прямое внутривенное переливание крови от донора, переливание сухой или свежезамороженной плазмы, введение специально приготовленной антигемофильной плазмы , криопреципитата, концентрата фактора YIII (криофактор, гемофил), фактора IX (гемофактор) в сочетании с глюкокортикостероидами (преднизолон), антигемофильным гамма-глобулином. При гемартрозе необходим покой и фиксация конечности в физиологическом положении, согревающие компрессы, аспирация крови и введение в полость сустава глюкокортикостероидов (кеналог, депо-медрол) для предупреждения анкилоза сустава. Следует воздерживаться от внутримышечных инъекций, так как после них возникают обширные гематомы. При кровоподтеках местно применяется криопреципитат, участок кровотечения из носа, полости рта обрабатывается тромбином и тромбопластином, аминокапроновой кислотой.

Сестринский уход при геморрагических диатезах. Медицинская сестра четко и своевременно выполняет лечебные и гигиенические назначения врача, со­бирает материал для анализов (моча, кал, мокрота и др.), пе­редает его в лабораторию, своевременно получает результаты исследо­ваний и подклеивает их в медицинскую карту пациента; медицинская сестра принимает участие в переливании крови пациентам.

Особенности ухода за пациентом при переливании крови. Обычно переливают консервированную донорскую кровь – непрямой метод гемотрансфузии , но может быть и прямое переливание крови от донора к реципиенту. Перед перелива­нием крови необходимо: 1) определить группу крови и резус-принадлежность пациента ; 2) провести пробу на индивидуальную совместимость (реакция на стекле) крови донора и сыворотки пациента; 3) провести пробу на биологическую совместимость . Эти пробы проводит врач, медсестра тщательно подготавливает исследова­ния и только в экстренных ситуациях под контролем врача осуществляет их самостоятельно.

Годную для переливания кровь вынимают из холодильника и согре­вают при комнатной температуре (максимум 1 ч). Пациенту, которому назначено плановое переливание крови , накану­не делают анализы крови и мочи, берут у него кровь из вены в сухую пробирку и устанавливают в штативе (в пробирке кровь свертывается, образуется сыворотка, предназначенная для про­бы на индивидуальную совместимость). Перед трансфузией измеряют температуру тела, артериальное давление и просят пациента опорожнить мочевой пу­зырь, сохраняя дотрансфузионную мочу. За 2 ч до переливания крови не следует принимать пищу, можно выпить сладкий чай. Переливают кровь из тех же емкостей (ампула, флакон, пластиковый мешочек), в которых она хранится. Перед заполнением системы для переливания крови необхо­димо перемешать форменные элементы и плазму путем медленных по­вторных переворачиваний емкости из вертикального положения в гори­зонтальное и вращения по оси.

Надежно (глубоко) введенную в вену иглу подсоединяют к систе­ме, укрепляют полосками лейкопластыря и начинают переливание с биологической пробы на совместимость . После быстрого (за 20-30 с) струйного вливания первых 15-25 мл систему перекрывают и следят в течение 3-5 мин за состоянием пациента (осведомляются, нет ли го­ловокружения, тошноты, стеснения в груди, болей в пояснице, в гру­ди, в боку), отмечают частоту пульса, фиксируют внимание на появ­лении беспокойства, побледнения. При отсутствии реакции вновь быстро вливают 25 мл крови и, перекрыв систему, повторяют наблюдение. Если после вливания третьей порции (25 мл) реакции не наступило, можно продолжать непрерывное введение крови. Во время гемотрансфузии у пациента может повыситься температура тела, появиться озноб, одышка, недомогание, могут развиться явления дыхательной и сердечно-­сосудистой недостаточности.Медицинская сестра должна знать, какие осложнения могут возникнуть при внутривенных вливаниях крови, чтобы принять адекватные меры, в случае необходимости вызвать врача.

Заканчивая вливание , в емкости оставляют 5-10 мл крови и хранят ее в холодильнике в течение суток, чтобы в случае возникновения осложнений подвергнуть исследованию. После этого срока этикетку с флакона отмачивают, высушивают и вклеивают в медицинскую карту стационарного больного. После окончания гемотрансфузии пациент в течение 2 ч остается в постели. Первую посттрансфузионную мочу показывают врачу и направляют на анализ. Измеряют диурез. За пациентом устанавливают особое наблюдение, к его жалобам тщательно прислушиваются, так как они иногда служат первым признаком ослож­нений. Через 2 ч после переливания крови измеряют температуру тела и в случае ее повышения в течение 4 ч повторяют измерения каждый час.

В некоторых ситуациях, например, при кровотечении у больного гемофи­лией, незаменимо прямое переливание нестабилизированной крови (стабилизатор снижает свертывающие свойства крови) донора в сосу­дистое русло реципиента. Вены донора и реципиента соединяют специ­альной системой, которая исключает обратный ток крови. Немного крови донора (из системы, шприца) оставляют в холодильнике. После переливания пациент остается в операционной в течение 30 мин.

клиническому занятию

«ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ»

Продолжительность занятия: 4 часа Вид занятия - практическое

Цель и задачи занятия: изучить основные клинические формы геморрагических

диатезов у детей, научиться распознавать нарушения в системе гемостаза, ознакомиться с современными принципами терапии и профилактики геморрагических диатезов. Студент должен знать:

1. Этиологию и патогенез геморрагических диатезов у детей

2. Классификацию геморрагических диатезов

3. Ведущие клинические формы, симптоматику, лабораторную диагностику

4. Принципы лечения

5. Профилактику

6. Прогноз

Студент должен уметь:

1. Выявить жалобы, собрать и проанализировать историю болезни и жизни больного

2. Провести осмотр больного

3. Выделить ведущие клинические симптомы и синдромы

4. Составить план обследования э

5. Дать оценку результатам лабораторных исследований

6. Сформулировать клинический диагноз согласно классификации
Наметить план лечения

Основные вопросы темы:

1. Физиологические основы гемостаза

2. Основы диагностики геморрагических диатезов

3. Классификации геморрагических диатезов

4. Этиопатогенез, клиническая симптоматика, принципы патогенетической терапии, профилактика и прогноз основных форм геморрагических диатезов:

Геморрагические диатезы, обусловленные патологией сосудистой стенки - иммунный микротромбоваскулит (болезнь Шенлейн-Геноха)

Геморрагические диатезы, обусловленные патологией тромбоцитарного звена гемостаза - геморрагическая тромбоцитопеническая болезнь (болезнь Верльгофа)

Геморрагические диатезы, обусловленные дефицитом плазменных факторов свертывания крови (наследственные коагулопатии) - гемофилии А, В (болезнь Кристмаса), С (болезнь Розенталя), болезнь фон Виллебранда.

Вопросы для самостоятельного изучения:

1. Структурная неполноценность сосудистой стенки:

врожденная геморрагическая телеангиоэктазия (болезнь Рандю-Ослера) симптом Луи-Бар

2. Врожденные заболевания соединительной ткани:

симптом Марфана

несовершенный остеогенез (болезнь Лобштейна)

3. Приобретенные поражения соединительной ткани:

цинга - стероидиндуцированная пурпура

4. Психогенная пурпура (симптом Мюнгхаузена)

5. Поражение сосудов при различных заболеваниях: сахарный диабет варикозное расширение вен диффузная аыгиокератома (болезнь Андресепа - Фабри)

6. Неонатальная аллоиммуннная тромбоцитопеническая пурпура (НАТП)

7. Аутоиммунная тромбоцитопспия (АИТ11)

8. ДВС синдром

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

Геморрагический диатез - общее название состояний, характеризующихся повышенной кровоточивостью.

Схема свертывания крови

Схематический процесс свертывания крови можно разделить на три фазы:

1. протромбинообразование или контактно-калликреин - кенин - каскадная активация. Эта фаза приводит к образованию комплекса факторов, способных превратить протромбин в тромбин; этот комплекс (фактор Ха + фактор Va + ионы Са ++ + тромбоцитарный фосфолипид) называется протромбиназой. Имеются два пути активации этой фазы - внешний и внутренний. Первая фаза - фаза образования протромбиназы, продолжается от 4 мин. 50 сек. до 6 мин. 50 сек.

2. вторая фаза, или общий путь образования тромбина - тромбинообразование -превращение протромбина в тромбин под влиянием протромбиназы, она длится 2-5 сек.

3. третья фаза - фибринообразование, она длится 2-5 сек.

Наряду со свертывающей системой, обеспечивающей формирование тромба, существует система, функционирование которой направлено на устранение (лизирование) тромба. Фибринолиз имеет большое значение в заживлении ран, а также является способом борьбы организма с окклюзией кровеносного сосуда.

Фибринолиз - это физиологический процесс, который устраняет нерастворимые депозиты фибрина (фибриновый сгусток) путем ферментативного расщепления стабильных полимеров фибрина. Под влиянием плазмина тромб растворяется.

Существует плазменная и клеточная фибринолитические системы.

Фибринолитическая система плазмы Плазменная фибринолитическая система включает: плазминоген (профермент)

активаторы плазминогена

плазмин (фермент)

ингибиторы плазмина

ингибиторы активаторов плазминогена

Клеточная фибринолитическая система

Лейкоциты и макрофаги способны непосредственно участвовать в лизисе фибрина, выделяя протеолитические ферменты. Кроме того, лейкоциты и макрофаги фагоцитируют фибрин и различные фрагменты клеток, скопившихся в месте повреждения.

Ингибиторы свертывания крови - антикоагулянтная система

Наряду с системой свертывания крови существует антикоагулянтная система, представленная различными ингибиторами свертывания крови. Свертывающая система крови и антикоагулянтная система в норме находятся в хорошо сбалансированных отношениях. Задачи антикоагулянтной системы - препятствовать активации факторов свертывания, предупреждать возникновение массивного внутрисосудистого тромбоза, ограничить свертывающую реакцию местом повреждения.

Все образующиеся в организме антикоагулянтные вещества можно разделить на две группы:

Первичные антикоагулянты - вещества, синтезируемые постоянно , независимо от свертывания и фибринолиза крови, и с постоянной скоростью выделяемые в кровоток (антитромбин III, гепарин, гепариновый кофактор II, aI-Антитрипсин, протеаза нексин-I, тромбомодулин);

Вторичные антикоагулянты - вещества, образующиеся из факторов свертывания крови и других белков в результате гемокоагуляции и фибринолиза (антитромбин I, метафактор Va, метафактор Х1а, продукты фибринолиза).

ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА

Исследование сосудисто-тромбоцитарного гемостаза

Сосудистый компонент

Проба щипка. Врач собирает под ключицей кожу и делает щипок. В норме изменений нет ни сразу после щипка, ни в течение суток. При снижении резистентности -появляются петехии или кровоподтеки, особенно через 24 часа.

Проба жгута или манжеточная проба. На плечо накладывают манжету тонометра, поддерживая давление на уровне 90-100 мм. рт. ст. в течение 5 минут. Затем манжету снимают и через 5 минут подсчитывают количество петехии на внутренней поверхности предплечья 2 см книзу от локтевого сгиба в круге диаметром 5 см. В норме число петехии не превышает-10; 11-20 - слабоположительная проба; 20-30-положительная проба; 30 и более - резко положительная проба. f

Тромбоцитарный компонент

Определение количества тромбоцитов в крови. Количество тромбоцитов в капиллярной крови в норме составляет 150 - 350 х 10 /л.

Определение длительности кровотечения (по Дуке). Длительность кровотечения отражает эластичность кровеносных сосудов, их способность спазмироваться при травме, а также способность тромбоцитов к адгезии и агрегации. Принцип метода - определить длительность кровотечения из микрососудов кожи (область мочки уха после прокола ланцетом на глубину 3,5 мм). Норма - 2 - 3 минуты. Удлинение длительности кровотечения - при тромбоцитопениях, тромбоцитопатиях, нарушениях (повреждениях) сосудистой стенки.

Определение агрегационной функции тромбоцитов. Изучают с помощью агрегометра. В норме (по Вайсу) - при концентрации аденозиндифосфата (АДФ) 10 мкм/мл - 77,7%, при концентрации 1 мкм/мл - 30,7%. Агрегация снижается при врожденных и приобретенных тромбоцитопатиях, тробоцитопениях, при гипотиреозе, лечении нестероидными противоспалительными средствами. Повышение характерно для системных васкулитов, системных заболеваний соединительной ткани.

Исследование плазменного (коагуляционного) гемостаза

Оценка первой фазы свертывания крови -

фазы образования протромбиназы

Время свертывания крови (по Ли-Уайту). Метод заключается в определении скорости образования сгустка в венозной крови при температуре 37°. Норма 8-12 минут, по микрометоду - 5 - 10 минут. Выраженное удлинение времени свертывания крови наблюдается при глубоком дефиците факторов свертывания крови, при тромбоцитопении, тромбоцитопатии, при лечении гепарином. Укорочение времени указывает на гиперкоагуляцию.

Аактивировапное частичное тромбопластиповое время (А ЧТВ)

В норме - 30-42 сек

Удлинение- АЧТВ указывает на гипокоагуляцию и наблюдается при дефиците всех плазменных факторов, кроме VII, и лечении гепарином и антикоагулянтами

Активность факторов: норма

Аутокоагуляционный тест отражает состояние прокоагулянтного и антикоагулянтного процессов

Время рекальцификации плазмы В норме 80-140 сек Более 140 сек - гипокоагуляция Менее 80 сек - гиперкоагуляцияОценка второй фазы плазменного гемостаза - фаза образования тромбина

Протромбиновое (тромбопласптное) время. Норма - 11 - 15 секунд. При гипокоагуляции протромбиновое время увеличено. При гиперкоагуляции - уменьшено.

Протромбииовын индекс, % -

протромбиновое время контрольной плазмы.--_-_--_--_-__--_.-----__---_-._-_----„__х 100

протромбиновое время больного________

Норма - 80 - 100% (по некоторым данным до 120%).

Норма- от 1 до 1,4.

Оценка третьей стадии свертывания крови

Концентрация фибриногена в плазме. Норма - 1,8 - 4,01 г/л. повышение фибриногена отмечается при гиперкоагуляции, воспалительных процессах,

злокачественных образованиях, системных васкулитах, системных заболеваниях соединительной ткани, в первой стадии ДВС-синдрома. Снижение уровня фибриногена может быть врожденным и приобретенным (коагулопатия потребления при ДВС-синдроме, при первичном фибринолизе).

Тромбиновое время. Норма - 12 - 16 секунд. Удлинение свидетельствует о гиперкоагуляции и недостатке фибриногена в плазме.

Активность XIII фактора в плазме. Норма - 70 - 130%. Дефицит фактора XIII при С-авитаминозе, лейкозах, лучевой болезни, тяжелых заболеваниях печени, ДВС-синдроме с коагулопатией потребления. При повышение активности фактора XIII возрастает риск тромбозов.
СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ Анамнез заболевания

1. При выяснении жалоб обратить внимание на возникшее кровотечение из слизистых оболочек при экстракции зуба или во время прорезывания зубов, при проведении инъекции (чаще бывают при гемофилии и являются продолжительными) кровотечение из носа в ночное время свойственно ГТБ (болезни Верльгофа).

2. Обратить внимание на характер кожных геморрагии. При геморрагическом васкулит^ характерно мелкоточечные петехии, иногда - уртикарные и пятнисто-папуллезньк элементы, располагаются на конечностях, преимущественно - разгибателях, всегд; симметричны. При тромбоцитопенической пурпуре кровоизлияния асимметричны, бе: излюбленной локализации, носят полиморфный характер (от крупных экхимозов д(петехии, от багрового до сине-зеленого и желтого цветов), при гемофилии они обычш обширные, могут быть глубокими с медленным рассасыванием и обычно посттравматические. 3. Обратить внимание на боли в суставах при гемофилии и геморрагическом васкулите. При гем. васкулите могут быть артралгии и припухлость суставов, но они всегда обратимы, в то время как при гемофилии чаще поражаются крупные суставы , подвергшиеся травме. Следствием этих поражений могут быть гемартрозы.

4. Выяснить, предшествовало ли ранее (за 3 - 4 недели) какое-либо инфекционное заболевание (ангина, скарлатина, ОРВИ и пр.), не проводились ли прививки, не наблюдалась ли пищевая или лекарственная аллергия, не было ли травм.

5. Уточнить, впервые ли ребенок обращается с подобными жалобами, госпитализировался ли раньше, проводилась ли терапия, ее результаты.

Анамнез жизни

1. Необходимо узнать, наблюдались ли кровотечения у родителей больного и ближайших родственников: если больной мужского пола - то не было ли кровоточивости у деда и отца.

2. Узнать о перенесенных ранее заболеваниях и наличии хронических очагов инфекции (хронический тонзиллит, кариес зубов, тубинтоксикация и др.)

Объективное исследование

Определить состояние больного по степени тяжести с оценкой общего развития (астенизация, отставание в росте).

При осмотре по органам и системам прежде всего обращают внимание на:

1. Наличие геморрагических проявлений, кровотечения из носа, слизистых оболочек полости рта, десен, мест инъекции или повреждение кожи;

2. Состояние кожи - наличие асимметричных геморрагии на конечностях, примерно одного размера и формы или асимметричных геморрагии разной величины, возникших, в основном, спонтанно, обширных посттравматичных экхимозов;

3. Костно-суставную систему: форму суставов, их подвижность, наличие гемартрозов и анализов;

4. Лимфатическую систему: вовлечение в патологический процесс периферических лимфоузлов (при геморрагическом диатезе не вовлекаются);

5. Сердечно-сосудистую систему: возможности появления систолического (анемического) шума, чаще, после кровотечения;

6. Органы дыхания (при данной патологии изменения не характерны);

7. ЖКТ: наличие болей в животе, тошнота, рвота, иногда с кровью. Из-за выраженных болей в животе больной принимает вынужденное положение на боку с приведенными к животу ногами, возможен учащенный стул с кровью (абдоминальный синдром свойственен геморрагическим васкулитам), печень и селезенка не увеличены;

8. Почечный синдром: свойственен геморрагическому васкулиту (умеренная протеинурия с микрогематурией), в части случаев наблюдается подострый с переходом в хронический гломерулонефрит, возможны кровотечения, тромбоцитопении;

9. Наличие метроррагий у девочек в пубертатном периоде (при ГТБ);

10. Изменения ЦНС: для геморрагического васкулита характерны преходящие судороги, парезы. Возможны кровоизлияния в мозг и глазное дно.

На основании анамнеза и предварительных данных обосновать предварительный диагноз у конкретного больного. После обоснования предварительного диагноза наметить план обследования больного.

1. Общий анализ крови

2. Коагулограмма

3. Время кровотечения по Дуке

4. Ретракция кровяного сгустка5. Биохимические исследования крови (фибриноген, гаптоглобин, альфа- и гамма-глобу­лины, мочевина, креатинин)

6. Определение антигемофильных факторов (VIII - IX - XI)

7. Общий анализ мочи

8. Рентгенограмма костей и суставов

9. Исследование глазного дна

10. Осмотр ЛОР, стоматолога, хирурга, ортопеда, невропатолога.

На основании анамнеза, объективных данных и лабораторных исследований, поставьте клинический диагноз согласно классификации. Уточните, с какими заболеваниями необходимо дифференцировать данное заболевание.

СОСТАВЬТЕ ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО

3. Заместительная терапия (при гемофилии) - переливание свежезаготовленной крови, антигемофильной плазмы, гамма-глобулина.

4. Для остановки кровотечения, для местного гемостаза, применяют 5 -6% р-р эпсилонаминокапроновой к-ты, гемостатическую губку, тромбин, желатин, переднюю и заднюю тампонаду (при кровотечения).

5. При кровотечениях в сустав в острый период: иммобилизация, холод, при массивном кровоизлиянии - пункцию с аспирацией крови и последующим введением гидрокортизона.

6. Нестероидные противовоспалительные средства (индометацин) - при суставном и абдоминальном синдроме болезни Шенлейна-Геноха.

7. Кортикостероидная терапия коротким курсом при геморрагическом васкулите (при молниеносных формах и некротических вариантах), при тромбоцитопении.

8. Гепаринотерапия при геморрагическом васкулите. i - -

9. Перевод в хирургическое отделение для спленэктомии (при ИТП).

Нарушения в системе гемостаза могут касаться всех его звеньев: сосудистого, тромбоцитарного, коагуляционного (плазменного), поэтому принято выделение 3-х групп геморрагических диатезов:

1. коагулопатии

2. тромбоцитопении и тромбоцитопатии

3. вазопатии

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ (иммунный микротромбоваскулит, болезнь Шенлейн-Геноха)

Одно из наиболее распространенных геморрагических заболеваний (23-25 случае) на 10 000 детей до 14 лет) в основе которого лежит асептическое воспаление i дезорганизация стенок микрососудов, множественное микротромбообразование поражающее сосуды кожи и внутренних органов.

этиология

Неизвестна. Может быть связь со стрептококковой и вирусной инфекцией, пневмонией, пищевой и лекарственной аллергией, ожогами, переохлаждением и т.д. Примерно у 40 % больных какой-то конкретный фактор установить не удается.

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез заключается в повреждающем действии на микрососуды циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и активированных компонентов системы комплемента. В здоровом организме иммунные комплексы элиминируются из организма фагоцитирующими клетками. Чрезмерное накопление ЦИК в условиях преобладания антигенов (АГ) или при недостаточном антителообразовании приводит к отложению их на эндотелии микроциркуляторного русла с вторичной активацией белков системы комплемента по классическому пути и вторичной дезорганизации сосудистой стенки. В результате развивается микротромбоваскулит и происходят следующие сдвиги в системе гемостаза:

1. Значительная активация тромбоцитов, частая циркуляция в крови спонтанных агрегатов.

2. Выраженная гиперкоагуляция , сочетающаяся со снижением в плазме антитромбина III. что приводит к вторичному тромбофилическому состоянию, усилению гепаринорезистентности.

3. Тромбопения.

4. Повышение уровня фактора Виллебранда. отражающего тяжесть и распространенность поражения эндотелия сосудов.

5. Депрессия фибринолиза.

Таким образом, образование тромбоцитов и синтез прокоагулянтов при ГЕ превышает их потребление, что документируется стабильной гиперкоагуляцией i гиперфибриногенемией.

Клинические признаки кровоточивости - кишечные кровотечения, гематурия являются следствием некротических изменений, реорганизацией сосудистой стенки, a hi тромбоцитопенией и коагулопатией потребления (как при ДВС-синдроме). особенности следует учитывать при лечении больных ГВ.

КЛАССИФИКАЦИЯ

(А.С.Калиниченко, 1996 в модификации Г.А.Лыскина и соавт., 2000 г.)

1. Клинические формы (синдромы)

Кожная и кожно-суставная

Простая

Некротическая

С холодовой крапивницей и отеками

Абдоминальная и кожно-абдоминальная

Почечная и кожно-почечная (в том числе с нефротическим синдромом)

Смешанная2. Варианты течения

Молниеносное (у детей до 5-ти лет)

Острое (разрешается в течение 1 мес.)

Подострое (разрешается до 3-х мес.)

Затяжное (разрешается до 6 мес.)

Хроническое

3. Степень активности:

I степень (минимальная) - Состояние удовлетворительное. Температура нормальная или субфебрильная. Кожные высыпания необильные. Суставные проявления ввиде артралгий. Абдоминальный и почечный синдромы отсутствуют. СОЭ до 20мм/ч

II степень (умеренная) - Состояние средней тяжести. Выраженный кожный синдром, лихорадка, головная боль, слабость, миалгии. Выражен суставной синдром. Умеренный абдоминальный и мочевой синдром. В крови умеренный лейкоцитоз и нейтрофилез (до 10х 10 /л), эозинофилия, повышенная СОЭ - 20-40 мм/ч, диспротеинемия, повышение содержания гамма-глобулинов, снижение содержания альбуминов.

III степень (максимальная) - Состояние тяжелое. Выражены симптомы интоксикации, высокая температура, кожный синдром (сыпь сливная,часто с очагами некроза), суставной, абдоминальный синдром (приступообразные боли в животе, рвота, с примесью крови).

Выраженный почечный синдром

Может быть поражение ЦНС и периферической НС. Кровь: выраженный лейкоцитоз (10-20х10 9 /л) с нейтрофилезом, значительно повышено СОЭ (свыше 40 мм/ч)_, диспротеинемия, может быть анемия, снижение тромбоцитов.

Осложнения:

Кишечная непроходимость, перфорация кишечника, ЖК кровотечения, перитонит, ДВС - синдром, постгеморрагическая анемия, тромбозы и инфаркты в органах.

КЛИНИКА

1. Кожный синдром: папулезно-геморрагическая сыпь на фоне воспалительной инфильтрации и отеков, четко ограниченные элементы сыпи, редко сливающиеся, некротизирующиеся, расположение симметрично, оставляют после себя бурую пигментацию.

2. Суставной синдром: возникает вместе с кожным. Характерна отечность крупных суставов, боль летучего характера. Синдром быстро купируется, при рецидивах появляются сыпи.

3. Абдоминальный синдром: непродолжительный (не более 2 - 3-х дней). Возможно тяжелое течение: тошнота, рвота с сильными болями в животе, с признаками10

гемоколита с развитием осложнений (особенно у детей раннего возраста): перфорация, инвагинация кишечника, перитонит, желудочно - кишечное кровотечение

4. Почечный синдром: встречается у 1/3 - 1/2 больных. Развивается через 1-4 недели после начала заболевания. Протекает по типу ХГН с микро- и макрогематурией. Клинические признаки исчезают через несколько недель или месяцев.

5. Сосудистый синдром: поражает легкие и сосуды ЦНС. В клинике - головные боли, менингеальные симптомы. Изменения в анализе крови - повышение фибриногена, альфа-2 - и гамма-глобулина, фактора Виллебранда. Иногда может быть лейкоцитоз. При кровопотерях - анемия, ретикулоцитоз.

ЛЕЧЕНИЕ

Диета с исключением аллергизирующих продуктов

Строгий постельный режим не менее 3-х недель

Категорически противопоказано с гемостатической целью введение фибриногена, криопреципитата, сухой плазмы и всех ингибиторов протеаз, особенно эпсилонаминокапроновой кислоты. Эти препараты усиливают тромбогенный сдвиг, вызывая депрессию фибринолиза , индуцируют тромбоз почек и вызывают гибель больных.

Применение глюкокортикоидов в настоящее время считают нецелесообразным, так как он не укорачивает сроков течения болезни и не предупреждает поражение почек. Глюкокортикоиды значительно усиливают гиперкоагуляцию, вызывая депрессию фибринолиза. Преднизолон показан при: молниеносных формах и некротических вариантах

БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ

1. Дезагреганты. Курантил подавляет первую волну агрегации - доза 2-4 мг/кг массы. Трентал - внутрь или внутривенно капельно. Индометацин - обладает дезагрегационным действием - доза 2-4 мг/кг.

2. Гепарин - антикоагулянт - доза 200 - 700 Ед на кг массы в сутки п/к или в/венно, кратность введения не реже 4 раз в сутки под контролем свертываемости крови (по Ли-Уайту). Отмена препарата должна проходить постепенно с понижением разовой дозы каждые 2-3 дня с сохранением кратности введения. Если максимальная доза гепарина не дает эффекта, проводится этапный плазмаферез с трансфузией свежезамороженной плазмы. При тяжелых формах заболевания, особенно - при молниеносной, терапию начинают с интенсивного плазмафереза. Первые 3 - 4 сеанса ежедневно, затем с перерывом 1-3 дня. Параллельно используются дезагреганты и гепарин.

3. Активаторы фибринолиза. Никотиновая кислота и ее производные (теоникол, компламин).

ПРОФИЛАКТИКА

Санация очагов хронической инфекции, диспансерное наблюдение. Противопоказаны активные занятия спортом, различные физиопроцедуры и пребывание

на солнце. 11

ГЕМОФИЛИЯ

Гемофилия - это наследственная коагулопатия обусловленная нарушениями в системе свертывания крови, связанная с дефицитом или аномалиями плазменных факторов свертывания крови.

Гемофилией болеют только мужчины; заболевание обусловлено повреждением гена, расположенного на Х-хромосоме и контролирующего синтез антигемофильного глобулина А (фактора VIILC). Гемофилия передается рецессивным путем. Кондукторами (передатчиками) заболевания являются женщины. Если у мужчины, больного гемофилией, и, следовательно, имеющего аномальную Х-хромосому и нормальную Y-хромосому, и здоровой женщины с нормальными Х-хромосомами. родятся девочки, то все они станут носителями гемофилии, потому что унаследовали одну аномальную X-хромосому от отца и одну здоровую Х-хромосому от матери. Сами же дочери этих родителей не заболеют гемофилией, потому что генетический дефект одной Х-хромосомы компенсируется второй здоровой Х-хромосомой. Сыновья этих родителей не будут болеть гемофилией и не передадут се следующему поколению, потому что они унаследовали от отца здоровую Y-хромосому и здоровую Х-хромомсому от матери.

Таким образом, из всех детей мужчины, больного гемофилией, сыновья будут со 100% вероятностью здоровы, а дочери со 100% вероятностью носительницами (кондукторами) гемофилии. Женщины, носительницы гена гемофилии не имеют клинических проявлений гемофилии, но могут родить сыновей с гемофилией. Гели женщина носительница гемофилии имеющая одну здоровую и одну аномальную X-хромосому, вступит в брак со здоровым мужчиной, то ее сыновья могут быть или здоровыми, или больными гемофилией, а ее дочери - или здоровыми, или носительницами гена гемофилии. Следовательно, сыновья женщин-носительниц гемофилии имеют равные шансы получить патологическую или нормальную X-хромосому, т.е. 50% родится больными гемофилией. Дочери женщин - носительниц имеют 50% риск быть носительница гена гемофилии. Женщины - носительницы (кондукторы) гена гемофилии имеют вторую нормальную Х-хромосому и, как правило, не страдают кровоточивостью, коагулянтная активность антигемофильного глобулина (фактора УПГ.С) у них снижено в среднем в два раза и составляет около 50% нормы.

В редких случаях возможна гемофилия девочек, если они унаследуют 2 атипичных Х-хромосомы: одну от отца, больного гемофилией, другую - от матери, носительницы гема гемофилии.

Самым характерным клиническим симптомом при гемофилии является кровотечение, которое имеет особенности:

1. Кровотечение по сравнению с вызвавшей его причиной является чрезмерным;

2. Кровотечения при гемофилии продолжительны, длятся часами и могут сохраняться несколько дней;

3. Кровотечение при гемофилии возникает не сразу после травмы , а часа через два. Образующийся на месте повреждения сгусток рыхлый, широкий, объёмистый, но не способствует остановке кровотечения, так как по краям его продолжает сочиться кровь.

4. Гемофильные кровотечения склонны повторяться там, где раньше было кровотечение.

5. Кровотечения при гемофилии склонны к распространению, часто образуются гематомы, которые могут проникать в мышцы, суставы и внутренние полости.

Больной гемофилией кровоточит часто, легко, длительно и обильно. При нарушении целостности капилляров возникает в любом поврежденном участке тела. Больные гемофилией по внешнему виду ничем не отличаются от здоровых детей. Они становятся бледными только после кровопотерь. При появлении гемартрозов развивается местная12

мышечная атрофия. При развитии вторичной анемии появляется систолический шум на верхушке и небольшое расширение границ сердечной тупости.

Желудочно-кишечный тракт - без особенностей, печень и селезенка не увеличены.

Мочевыводящая система, если нет гематурий и камней - без особенностей.

При неврологических исследованиях изменения выявляются лишь в случаях сдавливания нервов гематомами. При кровоизлияниях в мозг неврологические симптомы зависят от локализации кровоизлияния.

Клинически при гемофилии различают следующие виды геморрагии:

Подкожные кровоизлияния

Кожные кровотечения

Кровотечения из слизистых оболочек

Гематомы и кровоизлияния в ЦНС

Кровоизлияния в суставы (гемартроз)

По клиническому течению гемофилия подразделяется на три формы:

* средней тяжести

* тяжелую: ,

Из лабораторных исследований наиболее важным являются:

1. Показатели замедленного свертывания венозной крови;

2. Показатели снижения активности VIII и IX факторов свертывания

3. Показатели снижения потребления протромбина

В настоящее время важно не только диагностировать гемофилию, но и установить форму гемофилии у данного больного: гемофилия А или В. При гемофилии А в крови больного отмечается недостаток лабильного антигемофильного глобулина (АГГ), при гемофилии В - имеется недостаток более стойкого компонента - тромбопластина плазмы (КТП). АГГ потребляется в процессе свертывания крови, а КТП действует каталитически.

С целью дифференциальной диагностики гемофилии А и В применяют следующие дополнительные лабораторные тесты:

1. Смешение плазмы крови больных гемофилией А и В нормализует время свертывания рекальцинированной оксалатной плазмы.

2. Добавление к исследуемой плазме АГГ вызывает нормализацию свертывания рекальцинированной оксалатной плазмы при гемофилии А, не оказывает влияния нг свертывание плазмы при гемофилии В.

3. Добавление к плазме больного гемофилией "лежалой" сыворотки здорового человеке нормализует свертывание рекальцинированной оксалатной плазмы при гемофилии В не эффективно при гемофилии А, так как "лежалая" сыворотка содержит КТП и ш содержит АГГ. 13

Патогенез кровоточивости при гемофилии сложен. Здесь имеется поражение системы гемостаза, зависящее от нарушения свертывания крови и от функционального поражения сосудов. Коагулопатия при гемофилии обусловлена замедлением образования активной тромбиназы вследствие недостатка в плазме крови АГГ или КТП. Некоторые значение имеет повышенная резистентность тромбоцитов. При гемофилии нарушается белковый обмен. Отмечаются изменения в ферментативном и минеральном метаболизме, а также эндокринно-вегетативные сдвиги. Патологическое преобладание андрогенных половых гормонов над эстрогенными способствует замедлению свертывания крови.

ДиффереНЦИаЛЬНЫЙ ДИаГНОЗ ГеМОфиЛИИ проводится со всеми врожденными геморрагическими диатезами:

1. гипотромбопластинемией (с-м Виллебранд - Юргенса, врожденный недостаток фактора Хагемана)

2. гипотромбинемией

Точный диагноз ставят при помощи исследования всех факторов свертывания, при ингибиторной гемофилии - положительная реакция на наличие положительных антикоагулянтов.

ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОФИЛИИ

Все наружные кровотечения при гемофилии лечатся местно. От сгустков рану промывают пенициллином, разведенным физиологическим раствором. Затем накладывается марля, пропитанная одним из кровоостанавливающих средств (адреналин, богатые тромбопластином гемостатические губки). Тампоны со свежим женским молоком хорошо применять при кровотечениях из полости рта и слизистой носа. Коровье молоко не обладает таким действием, так как не содержит достаточное количество тромбопластина. Надо помнить, что кровоточащая рана должна быть хорошо сдавлена и затампонирована.

По возможности, на рану не следует накладывать швы. Если под влиянием местного лечения кровотечение не останавливается, гемостатический эффект следует достигать общим лечением.

Первое место среди общих методов лечения кровоточивости у больных гемофилией занимает трансфузия крови. Гемостатический эффект от гемотрансфузий наступает вследствие:

1. Большого количества АГГ и КТП в переливаемой крови

2. Благоприятное влияние перелитой крови на капилляры, стенки которых при этом уплотняются. Кроме того, трансфузии крови стимулируют костный мозг и замещают кровопотерю.

При ГеМОфиЛИИ А следует переливать свежую кровь, богатую лабильным АГГ

(фактор VIII), а при ГСМОфиЛИИ В - обычную донорскую, "лежалую" кровь, так как последняя содержит стойкий компонент тромбопластина плазмы - КТП (IX фактор) в достаточном количестве. 14

В случае невозможности определить тип гемофилии, следует предпочесть

переливание СВСЖ6Й крови или плазмы (учитывая, что большая часть больных гемофилией относится к типу А).

Количество необходимых трансфузий у больных гемофилией неодинаково. Оно зависит от уровня VIII и IX факторов в крови больных и крови донора. Кровотечение останавливается, когда уровень VIII и IX факторов достигает 25 - 30%. В случаях больших кровопотерь принимается вливание больших доз крови: у младших детей - 5 - 10 мл/кг, у старших однократная доза - 150 - 2000 мл.

Последнее время готовят обогащенный АГГ препарат - криопреципитатный глобулин. Концентрация антигемофильного глобулина в 15 - 20 раз превышает его концентрацию в нормальной плазме.

Английский ученый Бринхауз получил крио преципитат , в котором концентрация АГГ в 100 раз больше по сравнению с его концентрацией в нормальной плазме. Хорошим гемостатическим эффектом обладает старая и свежая человеческая сыворотка при гемофилии В и С в дозе 20 мл под кожу.

С целью длительной профилактики кровотечений при гемофилии В следует ежемесячно в течение года вводить под кожу 20 мл человеческой сыворотки. Затем каждые 2 месяца в такой же дозировке.

Широко применяются препараты, уменьшающие проницаемость сосудистой стенки: хлористый, молочно-кислый, фосфорнокислый кальций, глюконат кальция.

Применение витамина К при гемофилии не дает удовлетворительных результатов, так как витамин К повышает протромбиновый уровень в крови, при гемофилии же количество протромбина нормально.

Витамин Р действует, в основном, на проницаемость сосудов и доминирующего места в лечении гемофилии не занимает.

Оперативное вмешательство у больных гемофилией может быть необходимо при заболеваниях, не связанных с гемофилией, при лечении осложнений гемофилии. Когда имеются жизненные показания для операции (ущемленная грыжа, острый аппендицит и т.д.), она должна проводиться безболезненно. За 1 час до операции делается трансфузия свежей крови при гемофилии А и обычной донорской - при гемофилии В.

Трансфузия повторяется через 12 часов после операции. При полостных операциях следует применять общий наркоз. Лечение проводится по общим хирургическим правилам.

Несмотря на достигнутые успехи в лечении гемофилии, прогноз остается серьезным, особенно у детей.

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ГТБ представляет собой общее заболевание организма с вовлечением в патологический процесс многих регуляторных механизмов. Поражение системы гемостаза является лишь частным выражением этого. Сущность процесса состоит в нарушении образования или «отшнуровывания» тромбоцитов от мегакариоцитов.

Заболевание может выявиться в любом возрасте, даже в период новорожденности, хотя чаще возникает у детей 5-6 лет.

В этиологии и патогенезе ГТБ имеют значение нарушение функции нервной системы, вегетативно-эндокринной системы, ретикулоэндотелиальной системы, изменения метаболизма. Основными патогенетическими факторами нарушенного 1

" " " 15

гемостаза являются изменение сосудистой стенки, тромбоцитбпения и связанные с ней физико-химические нарушения крови.

Клиническая классификация предусматривает деление ГТБ на три формы: легкую, средней тяжести и тяжелую. По течению болезни различают острую, пбдострую и

хроническую формы. " = ." "..-,

КЛАССИФИКАЦИ ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ДИАТЕЗОВ У ДЕТЕЙ

Тромбоцитопенической пурпуры по А.Б.Мазурину,1996г.

Тип: Л. Врожденный

Б. Приобретенный Форма:! неиммунная:

II аутоиммунная -

III изоиммунная " :

IV медикаментозная (аллергическая) Период: 1. Криз по тяжести: а) легкий

б) среднетяжелый

в) тяжелый

2. Клиническая ремиссия

3. Клинико-гематологическая ремиссия Течение: 1. Острое

2. Хроническое: а) с редкими рецидивами б) с частыми рецидивами ____________в) непрерывно рецидивирующее

геморрагического

васкулита по А.С.Калиниченко,1996г

По клиническим про­явлениям: простая. (поражения кожи) и смешанная (сустав-ной, абдоминальный и почечный синдром) По типам и вариантам течения: "" .

A)острое, ? Б) подострое (затяжное)

B)хроническое

Г) рецидивирующее

ИСХОДЫ: 1. Выздоровление

2. Переход в хроническую форму

3. Исход в хронический нефрит

Геморрагическая тромбоцитопеническая болезнь клинически проявляется подкожными и кожными кровоизлияниями, спонтанными кровотечениями из слизистых оболочек вследствие поражения кровеносных сосудов и резкого уменьшения количества тромбоцитов в крови. При этой болезни увеличена длительность кровотечения, отсутствие ретракции кровяного сгустка и снижена резистентность капилляров. Болезнь встречается у детей обоего пола. При объективном исследовании у детей с ГТБ отмечается пониженное питание, бледность кожи. Аускультативно слышен систолический шум у верхушки сердца. Селезенка прощупывается ниже реберной дуги. В остальном -отклонений со стороны внутренних органов не отмечается. Подкожные кровоизлияния при ГТБ характеризуются:

1. Полиморфностью: наряду с крупными эхкимозами обнаруживается мелкая петехиальная сыпь.

2. Полихромностью: ярко-красная, синяя, зеленоватая, желтая окраски.

3. Различной локализацией: кожа, слизистая неба, миндалин, зева, задней стенки глотки.

Волосяные фолликулы не поражаются, свободны от кровоизлияний, что служит отличием от цинги. 16

Подкожные кровоизлияния являются настолько частым симптомом, что при их отсутствии диагноз геморрагической тромбоцитопенической пурпуры обычно оказывается неверным. При геморрагической тромбоцитопении отсутствует склонность к распространению подкожных кровоизлияний, поэтому депо крови под кожей отсутствует, следовательно, редко бывают нагноения и парезы нервов.

Из полостных кровоизлияний у детей отмечаются кровоизлрмния в полость рта, носа, кровотечения из лунки удаленного зуба. Редко бывают кровоизлияния в области глаза, кровотечения из ушей, редко наблюдается гематурия. Возможны церебральные кровоизлияния, которые развиваются в течение болезни, а могут быть и ранними первыми признаками ее. Кожные кровотечения нередки, они могут быть длительными, но не имеют столь угрожающего характера, как при тяжелой форме гемофилии.

Гемартрозы и гематомы встречаются редко. Диагноз ставится на основании анамнеза, клиники и лабораторных исследований.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРИЗНАКИ

1 .Характерной особенностью геморрагической тромбоцитопенической болезни является уменьшение в периферической крови количества тромбоцитов. В норме у детей количество тромбоцитов 300.000 в I mm j (А.Ф.Тур). При ГТБ, у одной группы детей количество тромбоцитов снижено незначительно и колеблется в пределах 80.000 - 100.000, у других - резко снижено - до 20.000 - 30.000, у третьих - доходит до 10.000 и ниже. . ...

2.Длительность кровотечения увеличивается. В норме длительность кровотечения 2,5 - 3 мииуты(по Дуке). При ГТБ длительность кровотечения достигает 15-30 . -минут, а" в некоторых случаях и несколько часов. Длительность кровотечения зависит от пониженной резистентности капилляров- и нарушения сократительной реакции кровеносных сосудов.

3. Ретракция кровяного сгустка-значительно снижена или вовсе отсутствует. В нор-, ме индекс ретракции равен 0,3-0,5 . .-" . ч "

4.Определение степени резистентности и ломкости капилляров имеет большое диагностическое значение. При ГТБ симптом жгута резко положительный.

5.Время свертывания крови, обычно, нормально. " - . ;

6. Уровень протромбина в норме и про*ромбиновый показатель равен 83 - 100%.

7. Количество фибриногена в крови в норме. .

8. Ретикулоцитоз в период кровотечений хорошо выражен. Количеством ретикулоцитов увеличивается до 20- 40% 0 , в единичных случаях достигает 100% 0 .

Необходимо дифференцировать ГТБ с болезнью Шенлейн-Геноха при которой кровоизлияния локализуется в области крупных суставов и на ягодицах.

В отличии от ГТБ, при геморрагическом васкулите наблюдается отечность и болезненность суставов, схваткообразные боли в животе и диффузный геморрагический

Нефрит; кровотечение из слизистых оболочек не длительные, поэтому, вторичные анемии у этих больных не развиваются , селезенка не увеличена. Лабораторные данные противоположны данным, полученным при тромбоцитопенической болезни.

Количество тромбоцитов, длительность кровотечения и ретракция кровяного сгустка

В норме. Дифференциальной диагноз с гемофилией описан в разделе "Гемофилия".17

При диагностике с цингой необходимо учитывать, что кровоизлияния при последней локализуются вокруг волосяных мешочков, что не встречается при ГТБ. При обоих заболеваниях встречаются кровоизлияния в области десен. При ГТБ они расположены на здоровой слизистой, а при цинге - на воспаленной. Количество аскорбиновой кислоты в крови при цинге резко снижено.

Проводя дифференциальную диагностику с псевдогемофилиями, надо помнить, что при последних в крови понижено содержание факторов I, II, V или VII. При ГТБ содержание факторов свертывания нормально. У больных лейкозами рано появляются геморрагические явления и тромбоцитопения. Отличием служит выраженный гепато-лиенальный синдром. Наличие в крови молодых форм белой крови, прогрессирующая анемия и более тяжелое течение при лейкозах.

Для полного охвата геморрагического синдрома необходимо выделить заболевания, протекающие с нарушением ретикулоэндотелиальной системы, болезни обмена веществ, сердечно-сосудистой системы, и, сопровождающиеся геморрагиями в той или иной степени.

В клинике большинства заболеваний печени, особенно тяжелых (вирусного гепатита, цирроза, острой дистрофии), появляется геморрагический синдром. Активные протеины свертывания образуются внутри- и внепеченочно, поражение же паренхимы печени приводит к уменьшению плазменных факторов I, II, V, VII, IX, X.

При гликогенном гепатозе геморрагии обусловлены отсутствием глюкозо-6-фосфатазы в тромбоцитах.

При болезнях почек реже встречаются геморрагии, их удается обнаружить у 1/3 больных"острой и хронической уремией. Для уремии характерны геморрагии мозговы> оболочек, эндокарда, перикарда, плевры.

У больных.с врожденными пороками сердца, особенно при лево-правом шунте обнаруживается. склонность к геморрагиям, застойная печень, кислородна} недостаточность костного мозга и печени - хроническая гипоксия, реактивный эритроцитоз, которые способствуют- появлению значительных нарушений процесс; свертывания крови.

Клинически у больных с врожденными пороками сердца появляются диффузньк пятнистые кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, реже - кровотечения из верхни: дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта.

В каждом случае геморрагического синдрома у детей следует думать об острое лейкозе! "

Основные показатели нормальной коагулограммы (по Е.Иванову, 4983 год)

Фаза свертывания	Тесты	Нормы
1 . Протромбино-образование	Время свертывания крови по Ли -Уайту в мин. в несиликоновой пробирке	5-7 , 14-20
2. Тромбинообразование	Протромбиновый индекс (%) Протромбиновая время (сек.) Протромбиновый коэффициент	80-100 11-15 1-1,4
3. Фибринообразование	Фибриноген А (г/л) Фибриноген В, Тромбиновое время (сек.)	1,7-3,5 14-16
4. Антикоагулянтная система	Толерантность плазмы к гепарину (мин.)	10-16
5. Посткоагуляционные	Ретракция кровяного сгустка (%) Гемотокрит	60-15 0,35-0,f

ЛИТЕРАТУРА Основная:

1.Детские болезни. Под редакцией Л.А.Исаевой, 1996

2.Детские болезни.Под-редакцией Н.П.Шабалова, 2002

Дополнительная "

1.М.П.Павлова Гематологические болезни у детей. Минск, 1996

2.И.А.Алексеев Гематология детского возраста Санкт-Питербург,1998

3.Б.Я.Резник Гематология детского возраста с атласом миелограмм Киев,Г

Общая характеристика. Геморрагические диатезы (гемостазиопатии) - это группа заболеваний, в основе которых лежат нарушения различных звеньев системы гемостаза: коагуляционного (плазменного), тромбоцитарного и сосудистого. Клинически геморрагические диатезы характеризуются тенденцией организма к повторным кровоизлияниям, наступающим как самопроизвольно, так и под влиянием незначительных травм.

Геморрагические диатезы широко распространены, поскольку система гемостаза является неотъемлемым участником многих патологических процессов. Кровоточивость может быть первичной и вторичной, т.е. осложнением какого-либо заболевания (лейкозы, апластическая анемия, гломерулонефрит, ДВС-синдром и др.).

Геморрагические диатезы бывают наследственными и приобретенными . Наследственные дефекты в системе гемостаза - это аномалии мегакариоцитов и тромбоцитов, дефицит плазменных факторов свертывания крови, неполноценнность мелких кровеносных сосудов. Эти дефекты не связаны с приобретенными заболеваниями, временно могут быть устранены терапевтическим воздействием, однако затем проявляются снова и остаются практически на одном уровне в течение всей жизни больного. Из наследственных коагулопатий наиболее часто встречаются гемофилии А, В и С, вазопатий - геморрагическая телеангиэктазия (болезнь Рандю - Ослера); тромбоцитопатий - болезнь Гланцманна.

Приобретенные дефекты в системе гемостаза, как правило, множественные и обусловлены разными заболеваниями и патологическими воздействиями (ДВС-синдром, иммунные поражения сосудистой стенки и тромбоцитов, токсикоинфекционные поражения кровеносных сосудов, заболевания печени, действие лекарственных веществ и т.д.). Это тромбоцитопении и тромбоцитопатий (болезнь Верльгофа), гипопротромбинемия при механической желтухе и поражении печени, геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна - Геноха) и геморрагическая пурпура (инфекционная, токсическая, нейровегетативная, трофическая). Приобретенные дефекты в системе гемостаза меняются с изменением течения основного заболевания и если больной выздоравливает, то система гемостаза тоже нормализуется.

При всех геморрагических диатезах ведущим клиническим проявлением служит геморрагический синдром, который охватывает все виды кровоточивости.

Типы кровоточивости . При геморрагических диатезах в зависимости от преимущественного поражения того или иного звена гемостаза развивается достаточно характерный тип кровоточивости.

Определение типа кровоточивости позволяет сориентироваться в основной причине развития геморрагического диатеза и наметить наиболее рациональный путь обследования больного.

Выделяют пять типов кровоточивости: гематомный, петехиально-пятнистый, смешанный, васкулярно-пурпурный и ангиоматозный.

Для гематомного типа кровоточивости характерны массивные, глубокие, напряженные и очень болезненные кровоизлияния в крупные суставы, мышцы, подкожную и забрюшинную клетчатку, серозные оболочки. Возможно сдавление нервных стволов, кровеносных сосудов с нарушением их проходимости. Такой тип кровоточивости наблюдается при коагулопатиях, например, при гемофилии, передозировке антикоагулянтов и т.п.

Петехиально-пятнистый (микроциркуляторный) тип кровоточивости вызывается количественным или качественным дефектом тромбоцитов. Особенностями данного типа являются мелкие, размерами от точки до булавочной головки, кожные кровоизлияния, возникающие при минимальных ушибах, или как бы спонтанно, носящие название петехий. Наряду с ними могут появляться синяки и кровоподтеки больших размеров - экхимозы, возникающие в результате пропитывания кровью кожи и слизистых оболочек. Они легко появляются в местах давления на кожу резинок, ремней и т.п. Возникая в разное время, петехии и экхимозы, претерпевая стадии естественного развития и меняя свою окраску с багрово-синей на синюю, сине-зеленую, зелено-желтую и т.п., формируют у больного так называемую «шкуру леопарда». Они безболезненные, ненапряженные, не сдавливают окружающие ткани. Множественные поверхностные петехии и экхимозы не исчезают при надавливании. Поверхностные порезы и царапины сопровождаются длительной кровоточивостью.

Наряду с кожными проявлениями для тромбоцитарного дефекта характерны геморрагии на слизистых оболочках. Очень часты носовые и десневые кровотечения, могут возникать почечные и маточные кровотечения. Очень опасны хирургические вмешательства на органах полости рта и в области носоглотки. Экстракция зубов и удаление миндалин нередко вызывает массивные кровотечения, угрожающие жизни больного. Гематом нет.

При смешанном (микроциркуляторно-гематомном) типе кровоточивости имеют место признаки гематомного и петехиально-пятнистого типов. Однако, это не просто сочетание двух типов, а преобладание микроциркуляторной кровоточивости. Гематомы в суставы редкие, располагаются в подкожной иди забрюшинной клетчатке и могут имитировать картину острого живота, кишечной непроходимости или аппендицита. Такой тип кровоточивости наиболее часто наблюдается при остром и подостром вариантах синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синпром), называемого также тро-мбогеморрагическим, или коагулопатией потребления.

Поражения эндотелия сосудов воспалительного или иммунного характера проявляются васкулярно-пурпурным типом кровоточивости. Кожные петехии и геморрагические высыпания обычно располагаются на коже нижних конечностей, внизу живота и туловища. Высыпания симметричные, ярко-красного цвета. Характерна легко вызываемая или спонтанная кровоточивость из слизистых оболочек различной локализации. О сосудистых поражениях в качестве причины геморрагического синдрома можно говорить лишь при отсутствии патологии со стороны тромбоцитов и фибринообразования. Данный тип кровоточивости весьма типичен для геморрагического васкулита (болезнь Шенлейна - Геноха), узелкового артериита, васкулитов при инфекционных заболеваниях и воздействиях лекарств.

Ангиоматозный тип кровоточивости обусловлен кровотечением из мест, где имеются телеангиэктазии или ангиомы. Как правило, при этом типе геморрагического синдрома отмечаются весьма упорные кровотечения - носовые, реже маточные, легочные и желудочно-кишечные. Не бывает спонтанных и посттравматических кровоизлияний.

Наличие телеангиэктазов определяется отсутствием в отдельных участках сосудов эластической мембраны и мышечных волокон, т.е. стенка сосуда состоит лишь из эндотелия. Кроме того, формируются артерио-венозныс аневризмы. Нарушенное строение не позволяет сосудам сокращаться при повреждении, что и определяет кровоточивость. Ангиоматозный тип кровоточивости характерен для наследственной геморрагической телеангиоэктазии (болезнь Рандю - Ослера) и микроангиоматозов.

Лабораторные и инструментальные методы исследований позволяют окончательно верифицировать диагноз геморрагического диатеза. В широкой практической деятельности набор лабораторных диагностических тестов включает в себя определение количества тромбоцитов (норма 180 000 - 320 000 в 1 мкл крови), протромбинового времени по Квику (норма 12 - 18 с), частично активированного тромбопластинового времени плазмы или кефалин-каолинового времени (норма 35 - 50 с), а также времени кровотечения по Дуке (норма 2 - 4 мин).

Удлинение времени кровотечения при нормальных показателях протромбинового и частично активированного тромбопластинового времени свидетельствует о патологии тромбоцитарного звена. Подсчет количества тромбоцитов позволяет отделить тромбоцитопатии от тромбоцитопений. Удлинение частично активированного тромбопластинового времени дает основание предполагать наиболее распространенные гемофилии.

Определения количественной выраженности дефекта прокоагулянтов, дефектов функций тромбоцитов (адгезии, агрегации, реакции высвобождения, ретракции) осуществляются в специализированных лабораториях.

Обнаружить и оценить поражение эндотелия микрососудов позволяют манжеточная проба Кончаловского - Румпеля - Лееде (норма до 10 петехий) и баночная проба по А.И.Нестсрову (норма - появление петсхий при 197±7 мм рт.ст.).

Рабочая классификация геморраических диатезов. В настоящее время нет единой классификации геморрагических диатезов и нарушений гемостаза в целом, хотя наиболее частым принципом является подразделение по преимущественному нарушению того или иного звена гемостаза.

А. Нарушения сосудистого звева гемостаза (вазопитии).

Развиваются при капилляротоксикозе, болезни Рандю - Ослера, граммотрицательной инфекции (менингококцемия и др.), первичном амилоидозе, длительном приеме гормонов, сахарном диабете и т.д.

Б. Нарушения тромбоцитарного звена гемостаза.

1. Тромбоцитопении - в результате снижения продукции тромбоцитов (ионизирующая радиация, лейкозы, действие химических веществ и т.д.), повышенного разрушения тромбоцитов (иммунные, вирусные, при экстракорпоральном кровообращении, потребление при активации внутрисосудистого микросвертывания крови, наследственные формы синдрома Вискотта - Олдрича и т.д.).

2. Тромбоцитопатии (качественные нарушения тромбоцитов) - наследственные (типа болезни Гланцмана, синдрома Бернара - Сулье и т.д.) и приобретенные (болезни почек, печени, лекарственные воздействия и ар.).

В. Нарушения плазменного звена гемостаза (коагулопатии).

1. Врожденные коагулопатии (гемофилии А, В, С, гипо- и афибриногенонемии и др.).

2. Приобретенные коагулопатии. Это очень обширная группа нарушений гемостаза. Патогенез приобретенных коагулопатии разнообразен и часто сочетается с нарушениями в других звеньях гемостаза (тромбоцитарном, сосудистом). Приобретенные коагулопатии носят вторичный характер, т.е. возникают на фоне той или иной клинической ситуации, в частности:

У новорожденных, а также при тяжелых энтеропатиях у детей старшего возраста в силу дефицита К-витаминозависимых факторов VII, X, II, IX;

При паренхиматозных поражениях печени (нарушение синтеза факторов VII, X, II, IX);

При эмоциональных напряжениях и стрессе (первичное повышение фибринолитической активности, гипофибриногенемия);

При применении ряда лекарственных средств (антикоагулянта прямого и непрямого действия, фибринолитиков);

При появлении в кровотоке иммунных ингибиторов (антител) факторов свертывания (волчаночный актикоагулянт при системной красной волчанке, ревматоидном артрите, при активном лечении гемофилии препаратами свертывающих факторов и т.д.);

При разнообразных повреждениях сосудистой стенки (инфекционно-токсичсских, варикозных расширениях вен), иммунных повреждениях сосудов (комплексы АГ-АТ, вазоактивные компоненты комплемента при инфекциях, болезнях соединительной ткани, клеточном гемолизе), что может выражаться как в геморрагических проявлениях вследствие нарушения сосудистой проницаемости, так и тромботических осложнениях. формы

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ

Гемофилии. Гемофилии - геморрагические диатезы, связанные с наследственной недостаточностью плазменных факторов свертывания крови. При гемофилии А - недостаток VIII фактора и антигемофильного глобулина; при гемофилии В отсутствует К фактор; при гемофилии С - фактор XI; при гемофилии Д - фактор XII. Болеют лица мужского пола. Характерен гематомный тип кровоточивости с детства. Наиболее травматичны кровоизлияния в мышцы и суставы. Кровоизлияние в полость черепа часто заканчивается летальным исходом. Обращают на себя внимание длительные кровотечения после травм, операций, при смене молочных зубов, желудочно-кишечные, почечные и носовые кровотечения. Кровоточивость может провоцироваться инфекциями, вызывающими местное воспаление (ангина, цистит, острые респираторные инфекции и т.д.).

Лечение сводится к повышению в крови больных уровня антигемофильного глобулина, для чего используют его концентраты и свежезамороженную плазму. Большое внимание имеют профилактические меры, направленные на предупреждение травматизаций и инфекционных заболеваний. Рекомендуется избегать приема препаратов, содержащих аспирин.

Тромбоцитопении и тромбоцитопатии. Тромбоцитопении в зависимости от причины, их вызывающей, делятся на тромбоцитопении вследствие нарушенного воспроизводства тромбоцитов (радиация, иммунодепрессивное действие медикаментов и химических веществ, заболевание системы крови, злокачественные новобразования, авитаминоз и др.) и тромбоцитопении вследствие повышенного разрушения тромбоцитов аугоиммунного, иммунного и неимунного генеза. Тромбоцитопатии обусловлены неполноценностью тромбоцитов при сохранности их количества.

Примером аутоиммунной тромбоцитопении служит болезнь Верльгофа. Болеют чаще дети и молодые люди. Характерен петехиально-пятнистый тип кровоточивости. Типичны внезапно наступающие массивные кровоизлияния в слизистые оболочки. У женщин основными проявлениями часто являются меноррагии и метроррагии - длительные обильные менструации и нециклические маточные кровотечения.

Лечение аутоиммунных и иммунных тромбоцитопений основано на назначении больным кортикостероидных гормонов (преднизолон) и цитостатических препаратов (винкристин).

При неэффективности кортикостероидной терапии в течение одного года больным рекомендуется спленэктомия. Основанием для спленэктомии служит то, что в селезенке депонируется до 1 / 3 всех тромбоцитов.

Острый и подострый варианты синдрома диссемннированвого внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром). Особое место в числе приобретенных коагулопатий занимает так называемый синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром или тромбо-геморрагический синдром-ТГС). Принято считать, что он встречается при очень многих заболеваниях (акушерская патология, инфекционные болезни, травмы, операции, сердечно-сосудистые заболевания, нарушения кровообращения, диффузные болезни соединительной ткани, злокачественные новообразования, гсмолитическая анемия и др.). Может протекать хронически, подостро или остро. При остром и подостром течении ДВС-синдрома считается возможным развитие двух основных фаз - фазы ги-перкоагуляции и последующей фазы гипокоагуляции, которая обусловлена, прежде всего, внутрисосудистым потреблением факторов свертывания крови в первой фазе.

Однако, в последние годы стало накапливаться все больше данных, свидетельствующих о том, что развитие фазы гипокоагуляции не обусловлено потреблением факторов свертывания крови, т.е. патогенеза единого синдрома с взаимообусловленными фазами (гиперкоагуляция - потребление факторов свертывания крови и тромбоцитов - гипокоагуляция) собственно нет. Реально в патологии широко встречается феномен внутрисосудистой активации свертывания крови при разных заболеваниях с развитием признаков внутрисосудистого микросвертывания крови (ВМСК). В зависимости от выраженности защитных реакций противосвертывающих механизмов, накопления в кровотоке вторичных антикоагулянтов, блокирующих активированно ВМСК по принципу обратной связи, вслед за фазой гиперкоагуляции возможно развитие и признаков гипокоагуляции. Поэтому в настоящее время более предпочтительно говорить о широко встречающемся в патологии феномене ВМСК. Патогенез же возможных при этом и геморрагических проявлений весьма разнообразен (активация механизмов противосвертывания, действие вторичных антикоагулянтов - ПДФ и др., действие неспецифических антикоагулянгов из группы среднемолекулярных метаболитов - средних молекул, поражение сосудистой стенки и тромбоцитопения при эндотоксиновом шоке и т.д.), что требует не синдромной (единой), а нозологической, т.е. патогенетически обусловленной при каждом отдельном заболевании, терапии возникающих как ВМСК-признаков, так (особенно) и возможных геморрагических проявлений.

Хронические типы ДВС-синдрома, как правило, не проявляются кровоточивостью. Геморрагические проявления при остром и подостром вариантах ДВС-синдрома вторичны, представляют собой смешанный тип кровоточивости. Клинически диссеминированное внутрисосудистое микросвертывание крови проявляется крайне разнообразно, так как возможны многочисленные варианты тромбозирования микроциркуляторных путей тех или иных внутренних органов. При этом на первый план выступают явления функциональной недостаточности пораженного органа (головной мозг, почки, легкие и т.д.).

Лечение ДВС-синдрома предполагает удаление или активную терапию его основной причины (например, активное лечение недостаточности кровообращения, назначение антибиотиков при инфекционном заболевании). Для остановки внутрисосудистого свертывания крови назначают гепарин, антиагрегатные препараты (курантил, ацетилсалициловая кислота и др.). С целью подавления избыточного фибринолиза в схему лечения включаются -аминокапроновая кислота, парааминобенэойная кислота.

Геморрагический васкулит. Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна - Геноха, капилляротоксикоз) - иммуноаллергическая вазопатия, обусловленная микротромбоваскулитом преимущественно сосудов кожи, крупных суставов, брюшной полости и почек. Возникает после перенесенной инфекции (ангина, грипп), введения вакцин, сывороток, в связи с лекарственной непереносимостью. Чаще болеют дети и подростки. Характерен васкулярно-пурпурный тип кровоточивости. Кожным изменениям нередко сопутствуют признаки поражения суставов, желудочно-кишечного тракта и почек, которые могут быть в различном сочетании и неодинаково выражены. Основными средствами лечения являются гепарин, свежезамороженная плазма внутривенно струйно, никотиновая кислота, курантил, трентал. В тяжелых случаях болезни назначают глюкокортикоидныс гормоны и иммунодепрессанты. Следует избегать дополнительной сенсибилизации лекарственными препаратами, витаминами и пищевыми продуктами.

Болезнь Рандю - Ослера. Болезнь Рандю - Ослера (наследственная телеангиэктазия) обусловлена наследственной неполноценностью сосудистого эпителия, что приводит к легкой ранимости сосуда, его расширению и удлинению. На коже лица, слизистой носа, губ, пищеварительного тракта образуются телеангиэктазии, которые легко травмируются и дают массивные кровотечения. Диагноз ставится при наличии классической триады - кожные телеангиэктазии, наследственный характер заболевания и частые кровотечения. Специфической терапии нет Лечение таких больных направлено на остановку и предупреждение кровотечений. При ежедневной кровопотсре 50 - 100 мл рекомендуется применение препаратов железа, гсмотрансфузии.

Заболевание отличается разнообразием причин, форм, симптомов. Существует несколько классификаций геморрагических диатезов, в основу которых положены различные принципы.

Так, патогенетическая классификация подразумевает подразделение форм в зависимости от того, какое звено гемостаза страдает:

1. Дефект тромбоцитов - количественная недостаточность тромбоцитов в крови или их функциональная несостоятельность.
2. Нарушение механизмов коагуляции - недостаточное количество или ненормальное функционирование факторов свертывания плазмы.
3. Повышение проницаемости сосудистой стенки или вазопатия.

Выделяют также смешанный тип нарушения гемостаза.

Кроме того, геморрагические диатезы классифицируются по видам кровотечений:

• гематомный – характерен для выраженного сбоя гемостаза;
• капиллярный, или микроциркуляторный;
• смешанный, капиллярно-гематомный;
• пурпурный - встречается при васкулитах, геморрагической лихорадке;
• микроангиоматозный - обусловлен неправильным развитием некрупных сосудов.

Кожные высыпания различаются от точечных кровоизлияний до обширных гематом. Цвет сыпи может быть ярко-красным, бурым, фиолетовым, коричневы. Форма кожных элементов - от мелкого пятнышка до расплывающегося пятна или звездочки.

Выделяют следующие виды геморрагической сыпи:

• петехиальная сыпь;
• геморрагическая пурпура;
• экхимозы (синяки).

Причины

Заболевание может быть самостоятельной патологией или развиваться на фоне другой болезни. По этиологии различают первичную и вторичную формы.

Первичная форма - наследственная разновидность, чаще обусловленная недостатком определенного свертывающего фактора. Первые симптомы проявляются уже в детстве и сохраняются в течение жизни даже на фоне интенсивного лечения.

Вторичная, или приобретенная - следствие другого заболевания. Этим отличается геморрагический диатез у взрослых. Развивается при следующих патологических состояниях, особенно у пожилых людей:

• сепсис;
• отравления;
• облучение;
• онкологические проблемы;
• инфекции (геморрагические лихорадки, инфекционный эндокардит, ВИЧ, менингит);
• аутоиммунные заболевания;
• хронические болезни печени;
• химиотерапия;
• недостаток аскорбиновой кислоты, витамина K;
• передозировка антикоагулянтов, кортикостероидных гормонов.

Симптомы

Заболевание может возникнуть остро в виде кожных высыпаний или кровотечений. Симптомы геморрагического диатеза зависят от формы болезни и вида геморрагий.

Петехиальная сыпь характерна для капиллярного типа кровоточивости. Появляются мелкие кровоизлияния на коже и слизистых оболочках, диаметр которых не превышает 2–3 мм. Внешне они напоминают укус комара, но не возвышаются над кожей. Высыпания безболезненны, первоначальный красный цвет постепенно переходит в коричневый.

Гематомная разновидность отличается обширными кровоизлияниями в кожу, мышцы, внутренние органы или суставы. На коже появляются болезненные экхимозы, достигающие значительных размеров. Мягкие ткани отечны. Синяки не имеют четких границ, цвет меняется от красного до сине-желтого. Эти явления характерны для гемофилии, возникают после травм, операций.

При смешанных формах болезни возможно сочетание сыпи и кровоизлияний в подкожно-жировую клетчатку.

Пурпурная разновидность сыпи сопровождается жжением и кожным зудом. Элементы высыпаний багрового цвета, достигают 1 см, имеют тенденцию к слиянию. Постепенно цвет теряет свою яркость, становится темно-коричневым. Эти кожные признаки болезни возникают при микроангиоматозном типе кровоточивости на пораженном участке.

Васкулитно-пурпурная кровоточивость проявляется в виде симметричных мелкоточечных кожных элементов, слегка выпуклых и уплотненных, имеющих ярко-красный цвет.

Геморрагический диатез у детей обычно наследственного характера и возникает в раннем возрасте. Заболевание можно заподозрить по кожной сыпи, кровоточивости десен. В педиатрии при геморрагических диатезах происходят кровоизлияния в крупные суставы.

Какой врач лечит геморрагический диатез?

Практически всегда заболевания данной группы сопровождаются кожными высыпаниями. Именно это заставляет людей обращаться к дерматологам. Осмотрев пациента, для уточнения диагноза доктор рекомендует пройти полноценное обследование и получить консультацию терапевта или педиатра.

При подтверждении диагноза дальнейшее лечение назначает гематолог. Вместе с ним в определении врачебной стратегии участвуют и другие специалисты, в зависимости от основного заболевания, вызывающего повышенную кровоточивость.

Диагностика

Доктор проводит анализ жалоб, динамику их развития, выявляет наличие схожих случаев в семье, хронические болезни, перечень принимаемых лекарств. Осуществляется тщательный внешний осмотр пациента, так как характер кожных проявлений помогает диагностировать заболевание.

Важны следующие лабораторные обследования:

• общие анализы крови и мочи;
• кал на скрытую кровь;
• биохимия крови;
• коагулограмма;
• иммунограмма;
• стернальная пункция для оценки состояния костного мозга.

Дифференциальная диагностика геморрагических диатезов требует консультации дерматолога, аллерголога, инфекциониста. При подозрении на наследственную форму болезни нужна консультация генетика.

Стремительное развитие симптоматики опасно летальным исходом. В таком случае геморрагический диатез выявит патанатомия.

Лечение

Лечение геморрагического диатеза зависит от его этиологии, разновидности, сопутствующих болезней. Основные задачи: остановка кровоточивости и борьба с ее причинами.

Используют следующие лекарственные средства:

• витамины - Викасол (витамин K), аскорбиновую кислоту;
• препараты железа - Сорбифер, Актиферрин;
• гормоны - Преднизолон, Дексаметазон;
• иммунодепрессанты;
• аминокапроновую кислоту;
• препараты кальция.

При выраженной анемии применяется гемотрансфузионная терапия. Производят переливание крови, эритроцитарной и тромбоцитарной массы, используется плазмаферез. При лечении геморрагического диатеза с элементами сыпи на ногах хорошее действие оказывает магнитотерапия.

Геморрагическая сыпь лечится с помощью симптоматических мер, так как не представляет никакой опасности. Воздействовать на кожные высыпания можно с помощью следующих способов:

• антигистаминные препараты (Тавегил, Цитрин) - для уменьшения зуда и отека;
• сорбенты (Энтеросгель, Фильтрум) - для ускорения вывода токсинов;
• мази с противовоспалительным, рассасывающим действием (Диклофенак, Гепарин, Троксевазин);
• гели и кремы, содержащие антибиотики при гнойно-некротических осложнениях кожной сыпи (Синтомицин);
• мази с ранозаживляющим эффектом (Актовегин, Солкосерил).

В клинические рекомендации докторов при геморрагических диатезах входит гипоаллергенная диета с исключением острой, соленой, жареной и жирной пищи. Нужно больше есть следующие продукты: печень, помидоры, сельдерей, свеклу, яблоки.

Осложнения

Наиболее часто встречаются следующие негативные последствия:

• железодефицитная анемия;
• артрозо-артриты из-за повторных суставных кровоизлияний;
• геморрагический инсульт;
• кровоизлияния во внутренние органы;
• двигательные расстройства - парезы и параличи - при сдавлении нервов излившейся кровью;
• аллергия;
• смерть.

Профилактика

Если в семье были случаи болезни, женщина, планирующая беременность, должна проконсультироваться с генетиком о возможностях рождения здорового малыша.

Чтобы не заболеть, нужно соблюдать следующие правила:

• заниматься спортом, закаливанием;
• соблюдать диету, обогащенную витаминами, микроэлементами;
• ликвидировать очаги хронической инфекции;
• регулярно проходить диспансеризацию;
• исключить избыточную инсоляцию и отказаться от вредных привычек;
• соблюдать врачебные рекомендации при приеме лекарств;
• избегать травм.

Болезнь встречается в любом возрасте, наносит серьезный урон здоровью, приводит к опасным осложнениям. Поэтому при выявлении заболевания любой этиологии требуется оказание немедленной и грамотной медицинской помощи.

Полезное видео про диатез

Нет похожих статей.

Читайте также: II. Основные принципы и правила служебного поведения государственных гражданских служащих Федеральной налоговой службы II. Принципы разработки учебно-методического комплекса дисциплины (УМКД) R Принципы купирования пароксизмов мерцания и трепетания предсердий Амебиаз. Балантидиаз. Клиника, диагностика, осложнения, принципы терапии. Анафилактический шок. Диагностика, неотложные мероприятия. Ангионевротический отек, пузырчатка, крапивница. Диагностика, неотложные мероприятия. Анемии: этиология, патогенез, классификация, клинические проявления, диагностика, принципы лечения.

Геморрагические диатезы – патологические состояния, характеризующиеся повышенной кровоточивостью в результате недостаточности одного или нескольких элементов гемостаза.

Этиопатогенетическая классификация геморрагических диатезов:

а) наследственные – связаны с генетически детерминированными патологическими изменениями сосудистой стенки, аномалиями мегакариоцитов, тромбоцитов, адгезивных белков плазмы и плазменных факторов свертывающей системы крови.

б) приобретенные – обусловлены следующими причинами:

1) вследствие первичного поражения сосудистой стенки : наследственная геморрагическая телеангиэктазия Рандю-Ослера; геморрагический васкулит Шенлейна-Геноха; синдром Элерса-Данло, гиповитаминозы С и В и др.

2) вследствие первичного поражения мегакариоцитарно-тромбоцитарного ростка :

1. тромбоцитопении (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, повышенное потребление тромбоцитов при ДВС, перераспределение тромбоцитов и их депонирование в селезенке)

2. тромбоцитопатии (тромбастения Глянцмана, болезнь фон Виллебранда)

3) вследствие нарушения свертывания крови (коагулопатии) : витамин К-зависимые (при недостаточности функции печени, нарушении всасывания витамина К, алиментарной недостаточности витамина К и др.); печеночная недостаточность с дефицитом факторов свертывания и др.; патологические ингибиторы свертывания («волчаночный антикоагулянт»)

4) вследствие комплексных нарушений различных звеньев свертывающей системы : острые синдромы диссеминированного внутрисосудистого свертывания

Типы кровоточивости:

1) капиллярный (микроциркуляторный, петехиально-пятнистый, синячковый) – петехиальные высыпания, синяки и экхимозы на коже и слизистых; часто сочетается с кровоточивостью слизистых - носовыми кровотечениями, меноррагиями (тромбоцитопении, тромбоцитопатии)

2) гематомный – болезненные, напряженные кровоизлияния в подкожную клетчатку, мышцы, крупные суставы, брюшину и забрюшинное пространство; иногда почечные и желудочно-кишечные кровотечения (гемофилия А и В)

3) смешанный капиллярно-гематомный (синячково-гематомный) – петехиально-синячковые высыпания в сочетании с обширными плотными кровоизлияниями и гематомами; кровоизлияния в суставы не характерны

4) васкулитно-пурпурный – геморрагические или эритематозные (на воспалительной основе) высыпания различной величины; легко возникают в местах сдавления кожи поясом, носками (васкулиты)

5) ангиоматозный – упорные, строго локализованные и привязанные к локальной сосудистой патологии кровотечения (телеангиэктазии, гематомы)

Тромбоцитопеническая пурпура – группа заболеваний, объединяемых по принципу единого патогенеза тромбоцитопении (укорочение продолжительности жизни тромбоцитов, обусловленное действием АТ к ним или другими механизмами их разрушения).

В норме количество тромбоцитов 150-450/мкл, минимальный их уровень – критическая цифра Франка – 30/мкл (ниже нее можно ожидать спонтанных геморрагий).

Этиология идиопатической тромбоцитопенической пурпуры неизвестна, в основе патогенеза – фиксация на поверхности тромбоцитов IgG, направленных против АГ собственных тромбоцитов ® усиление фагоцитоза тромбоцитов макрофагами селезенки и печени ® повышенное разрушение тромбоцитов, укорочение продолжительности их жизни (с 7-10 дней в норме до нескольких часов)

Различают острую (обычно у детей 2-6 лет, длится не более 6 мес, характерны быстрое, внезапное начало, выраженный геморрагический синдром с последующим спонтанным выздоровлением или ремиссией) и хроническую (у врослых, длится несколько лет) формы заболевания.

Клиника хронической формы идиопатической тромбоцитопенической пурпуры.

Заболевание наиболее характерно для женщин, развивается постепенно, исподволь, носит хронический, рецидивирующий характер со сменой периодов обострения периодами ремиссии различной длительности

Геморрагический синдром:

а) кровоточивость петехиально-пятнистого типа в виде кожных геморрагий, локализующихся чаще всего на передней поверхности туловища, верхних и нижних конечностях, в местах инъекций; цвет геморрагических высыпаний меняется в зависимости от давности их появления: вначале пурпурно-красный, затем голубоватый, зеленоватый, желтый («цветение синяков»)

б) кровотечения из слизистых оболочек: носовые, десневые, полименорея, при тяжелом течении – почечные (макрогематурия), легочные (кровохарканье), желудочно-кишечные (мелена, рвота «кофейной гущей») и др. кровотечения

Могут наблюдаться внутримозговые и субарахноидальные кровоизлияния, кровоизлияния в склеру или сетчатку глаза, тяжелые кровотечения после тонзиллэктомии, экстракции зуба, во время операции и родов

При частых и обильных кровотечениях - признаки постгеморрагической анемии (бледность кожи и видимых слизистых и др.)

Диагностика тромбоцитопенической пурпуры:

1. ОАК: снижение общего количества тромбоцитов < 100*10 9 /л, их морфологические изменения (анизоцитоз, пойкилоцитоз и шизоцитоз); преобладают тромбоциты больших размеров (3-4 нм в диаметре),

встречаются тромбоциты малых размеров и фрагменты тромбоцитов («микрочастицы»); гипохромная анемия; умеренный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево после обильной кровопотери

2. Исследование гемостаза: увеличение времени кровотечения (до 15 мин и более при норме 2,0-7,5 мин); нарушение ретракции кровяного сгустка

3. Иммунограмма: повышенное содержание IgG к АГ тромбоцитов, увеличение циркулирующих иммунных комплексов

Лечение тромбоцитопенической пурпуры:

1. Преднизолон или метилпреднизолон в начальной дозе 1 мг/кг/сут ® нет эффекта 5-7 дней ®

увеличение дозы до 2-3 мг/кг/сут (возможна пульс-терапия метилпреднизолоном); длительность гормональной терапии от 1-4 месяцев до полугода, геморрагии купируются в первые дни лечения, а тромбоциты увеличиваются постепенно

2. При неэффективности ГКС в течение полугода – спленэктомия

3. При неэффективности спленэктомии – химиотерапия (винкристин, азатиоприн, циклофосфамид в сочетании с преднизолоном)

4. Возможно применение больших доз человеческого Ig в/в (сандоглобулин 0,25 г/кг, затем поддерживающая доза 0,5 мг/кг каждые 15 дней) – иммуноглобулин закрывает рецепторы макрофагов и те перестают поглощать тромбоциты

5. Плазмаферез для удаления АТ

6. Курсы лечения дициноном (этамзилатом) по 1,5 г/сут внутрь в течение 14 дней

7. Инфузии тромбоцитов не показаны и используются только по жизненным показаниям

Геморрагический васкулит (болезнь Шейлейна-Геноха) – васкулит, характеризующийся отложением в стенках мелких сосудов (артериолах, капиллярах, венулах) IgA-содержащих иммунных комплексов с характерными симметричными геморрагическими высыпаниями, артритом, абдоминальным синдромом и гломерулонефритом.

Эпидемиология : 1-оме место среди системных васкулитов; чаще болеют дети и молодые люди до 20 лет

Этиология геморрагического васкулита:

а) лекарственная аллергия

б) применение сывороток и вакцин

в) укусы насекомых

г) холодовая аллергия

д) пищевая идиосинкразия (молоко, яйца, земляника и др.)

Инфекционные агенты (чаще b-гемолитический стрептококк группы А, микоплазмы, вирусы) являются лишь разрешающим фактором, а не причинным.

Патогенез геморрагического васкулита: иммунокомплексное воспаление с образованием циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) с IgA ® отложение ЦИК в микрососудах кожи и внутренних органов ®

деструктивные и деструктивно-продуктивные микроваскулиты с множественными микротромбозами, увеличение проницаемости сосудистой стенки с выходом из сосудистого русла белков и эритроцитов

Клиническая картина геморрагического васкулита:

а) начало чаще острое, внезапное, с повышением температуры до субфебрильной, слабостью, недомоганием

б) кожный синдром – ведущий клинический синдром, присутствующий у всех больных:

Мелкопятнистая (2-3 мм в диаметре) симметричная склонная к слиянию геморрагическая сыпь, легко определяемая визуально и осязаема

Сыпь чаще расположена на разгибательной поверхности верхних и нижних конечностей, на ягодицах, реже – на туловище и практически никогда – на слизистых, усиливается в вертикальном положении

Элементы сыпи исчезают через 2-3 сут после появления

Обычно наблюдаются 2-4 волны высыпаний, поэтому одновременно на коже присутствуют и старые, и свежие элементы (картина пестрого вида)

Сливная пурпура может приводить к образованию геморрагических пузырей, которые затем вскрываются с образованием глубоких эрозий и язв

в) суставной синдром – встречается у 2/3 больных, чаще у взрослых:

Симметричное поражение крупных суставов, преимущественно нижних конечностей (коленный, голеностопный) с периартикулярным отеком, болью, ограничение функции, но без костных изменений

Характерно сочетание артрита с миалгией и отеком нижних конечностей

Длительность суставного синдрома 1-2 недели

г) абдоминальный синдром – более, чем у 50% больных, возникает из-за отека и геморрагий в брюшину, стенку кишки (чаще поражается начальный и конечный отделы тонкой кишки, реже наблюдаются геморрагические и язвенно-некротические изменения в толстой кишке, поражение пищевода и желудка):

Внезапное появление интенсивных болей в животе по типу кишечной колики, локализующихся в мезогастрии, схваткообразных, иногда сопровождающихся тошнотой, рвотой (в том числе и кровавой)

Может развиться типичное желудочно-кишечное кровотечение с дегтеобразным стулом

Осложнения: инвагинация (чаще у детей), кишечная непроходимость, перфорация с перитонитом

Длительность абдоминального синдрома от суток до 10

д) почечный синдром – у 10-50% больных, чаще у взрослых:

Гломерулонефрит обычно присоединяется в первые 4-6 недель после начала заболевания

Ведущие проявления – изолированная макрогематурия или ее сочетание с умеренной протеинурией; нефротический синдром и АГ нехарактерны

При персистирующей гематурии и протеинурии возможно развитие ХПН

е) легочной синдром - капиллярит межальвеолярных перегородок с кровоизлияниями в альвеолы:

Кашель со скудным количеством мокроты, кровохарканье, одышка

Несоответствие скудной аускультативной картины степени рентгенологических изменений (множественные инфильтраты в средних и нижних отделах)

Иногда – геморрагический плеврит

ж) поражение сердца - геморрагический перикардит, кровоизлияния в эндокард, на ЭКГ возможны инфарктные изменения

з) поражение ЦНС - приступообразные головные боли, головокружения, плаксивость, раздражительность, при отеке оболочек – менингеальные симптомы, эпилептиформные припадки и др.

Клинические варианты геморрагического васкулита:

а) молниеносная форма – смерть через несколько дней от инсульта или кишечного кровотечения

б) острая форма – от нескольких недель до нескольких месяцев; в исходе - выздоровление или рецидивирующее течение

в) рецидивирующее течение – характерны рецидивы с периодами ремиссии различной продолжительности (от нескольких месяцев до года и более)

Диагностика геморрагического васкулита:

1. Лабораторные данные неспецифичны :

а) ОАК: умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ (при абдоминальной форме и особенно при ГН); нередко эозинофилия до 10-15%; тромбоциты в норме

б) ОАМ: гематурия, протеинурия (при ГН)

в) БАК: диспротеинемия в острый период за счет повышения IgA

г) положительный анализ кала на скрытую кровь при абдоминальном синдроме

2. Инструментальные исследования :

а) биопсия кожи и ее иммуногистохимическое исследование – периваскулярные лейкоцитарные инфильтраты, отложение ІgA-содержащих иммунных комплексов

б) ФГДС – выявление эрозий в пищеводе, желудке, ДПК и др.

Лечение:

1. Постельный режим, ограничение приема экстрактивной, соленой, острой пищи

2. Основной метод лечения - гепаринотерапия: 300 ед/кг/сут п/к (дозу равномерно распределить на несколько введений через каждые 4-6 часов); контроль – тромбиновое время (оптимально) или время свертывания (менее чувствительный показатель), необходимо добиться их удлинения в 2 раза

3. При недостатом эффекте гепарина:

а) для восполнения антитромбина III – СЗП по 300-400 мл в/в

б) никотиновая кислота 0,1% - 1 мл (1 амп) в физ. р-ре в/в капельно медленно для стимуляции фибринолиза

в) дезагреганты – пентоксифиллин/трентал 2% р-р 5 мл на 200 мл физ. р-ра в/в капельно

г) лечение воспаления – НПВС, короткие курсы ГКС, при быстропрогрессирующем ГН - пульс-терапия метилпреднизолоном по 1000 мг/сут в/в в течение 3 дней

д) при высоком уровне ЦИК, длительном упорном течении васкулита – плазмаферез, иммунодепрессанты

Наследственные коагулопатии - генетически обусловленные нарушения в системе свертывания крови, связанные с дефицитом или молекулярными аномалиями плазменных факторов свертывания и участвующих в этом процессе компонентов калликреин-кининовой системы; 97% всех наследственных коагулопатий – гемофилии.

Структура гемофилий:

а) гемофилия А (85-90%) – коагулопатия, в основе которой лежит дефицит коагуляционной части плазменного фактора свертывания VIII - VIII:C (антигемофильного глобулина А) или его молекулярные изменения

б) гемофилия В / болезнь Кристмаса (6-13%) – коагулопатия, в основе которой лежит дефицит активности фактора IX (плазменного компонента тромбопластина)

в) гемофилия С / болезнь Розенталя (0,3-0,5%) – коагулопатия, в основе которой лежит дефицит свертывающего фактора ХI (участвует во внутреннем пути активации свертывания крови)

Этиология гемофилий: наследственные заболевания (гемофилии А и В наследуются по Х-рецессивному типу – болеют преимущественно мужчины, гемофилия С наследуется аутосомно – болеют и мужчины, и женщины).

Патогенез : дефицит факторов свертывания крови приводит к увеличению времени свертывания цельной крови и развитию геморрагического синдрома (гематомный тип кровоточивости).

Тяжесть гемофилии определяется активностью фактора свертывания в крови :

а) легкая форма – активность более 5%

б) среднетяжелая форма – активность 3-5%

в) тяжелая форма – активность 1-2%

г) крайне тяжелая форма – активность менее 1%

Клинические проявления гемофилий:

Заболевание обычно начинается в детском возрасте, болеют преимущественно мальчики (кроме гемофилии С); легкая форма гемофилии может начинаться в юношеском возрасте

Первые симптомы – кровоточивость при мелких травмах слизистых оболочек

Характерно чередование периодов повышенной кровоточивости и относительного благополучия

Кровоточивость по гематомному типу:

а) обильные и длительные кровотечения после любых, даже незначительных, травм и операций (экстракция зуба, прикус губы и языка и др.)

б) гемартрозы крупных суставов конечностей при незначительных травмах (ухудшение общего самочувствия, повышение температуры, сильнейшие боли, гиперемированная, напряженная, горячая на ощупь кожа); рецидивирование острых гемартрозов приводит к хроническим геморрагически-деструктивным остеоартрозам, заканчивающихся деформацией и ограничением подвижности, гипотрофией мышц

в) крупные межмышечные, внутримышечные, поднадкостничные, забрюшинные гематомы, вызывающие деструкцию окружающих тканей (гемофилические псевдоопухоли), приводящие к нарушению подвижности в суставах при сдавлении гематомой нервных стволов, сухожилий, мышц

г) ретробульбарные гематомы при травме глаза с потерей зрения

д) кровоизлияния в головной и спинной мозг

е) упорные почечные кровотечения (в 30% случаев)

ж) желудочно-кишечные кровотечения и склонность к язвообразованию

з) отсроченные (т.е. возникающие через 1-5 часов) кровотечения после травм и операций

Анемический синдром (слабость, бледность, головокружение и т.д.) при длительных кровотечениях

Диагностика гемофилии:

1. ОАК: при обширных гематомах и кровотечениях – постгеморрагическая анемия различной степени выраженности; нормальное количество тромбоцитов

2. Коагулограмма: длительность кровотечения – в норме (2,0-7,5 мин); ретракция кровяного сгустка не нарушена;

общее время свертывания крови в пробирке удлинено (в норме – 5-7 минут), АЧТВ удлинено (наиболее важный показатель для гемофилии, связанный с VIII, IX и XI факторами, в норме – 35-40 сек), протромбиновое время (характеризует процесс свертывания при запуске его по внешнему механизму) - в норме (11-14 сек) и тромбиновое время (характеризует состояние конечного этапа процесса свертывания) – в норме (14-16 сек).

3. БАК: снижение активности факторов свертывания крови (VIII, IX или XI в зависимости от типа гемофилии)

Лечение гемофилии:

1. Первоочередная задача – заместительная терапия гемопрепаратами , однако она сопровождается рядом осложнений:

а) перенос инфекции (ВИЧ, гепатит В, С)

б) пирогенные и аллергические реакции

в) образование ингибитора к необходимому фактору свертывания (!)

г) перенос невирусных патогенов (прионов – трансмиссионных спонгиформных энцефалопатий: болезнь Крейтцфельда-Якоба и ее варианты, бычий спонгиформный энцефалит).

д) объемная перегрузка (только криопреципитатат и СЗП)

е) гемолиз и др.

Выделяют 3 поколения препаратов заместительной терапии:

I поколение - криопреципитат и свежезамороженная плазма (СЗП)

II поколение – концентраты плазматических факторов свертывания низкой и средней степени чистоты

III поколение – концентраты плазматических факторов свертывания высокой степени чистоты, рекомбинантные факторы (рекомбинантный и моноклональный очищенный фактор VIII; моноклональный очищенный фактор IX).

Необходимые дозы факторов при кровотечениях у гемофиликов:

Клиническая активность	VIII	IX
Легкие кровоизлияния в суставы или мягкие ткани	20 ед/кг 1 раз в сутки	40 ед/кг 1 раз в сутки
Тяжелые кровоизлияния в суставы или мягкие ткани	40 ед/кг 1 раз, затем по 20 ед каждые 12 ч	80 ед/кг 1 раз, затем по 40 ед каждые 12 ч
“Compartment”-синдром (синдром повышенного внутрифасциального давления при субфасциальных гематомах)	40 ед/кг 1 раз, затем по 20 ед каждые 12 ч до разрешения	80 ед/кг 1 раз, затем по 40 ед каждые 12 ч до разрешения
Рваная рана со швами	20 ед/кг 1 раз при наложении швов, затем через день до снятия швов	40 ед/кг 1 раз при наложении швов, затем через день до снятия швов
Чистка и пломбирование зубов	20 ед/кг 1 раз в день и т.д.	40 ед/кг 1 раз в день и т.д.

Все антигемофильные препараты вводят в/в струйно сразу после их расконсервирования! Период полураспада фактора VIII - 12 ч., при гемофилии А его вводят 2 раза/сут; период полураспада фактора IX – 24 ч, при гемофилии В его вводят 1 раз/сут. Антигемофильные препараты нельзя разводить, вводить в/в капельно с другими кровезаменителями (т.к. снижается их концентрация за счет разведения)!!!

2. Вследствие заместительной терапии возможно образование ингибитора VIII фактора – нейтрализующих IgG (примерно у 15% больных с тяжелой гемофилией А и у 4% ­– с гемофилией В); уровень ингибитора определяется по уровню VIII фактора, оставшегося в нормальной плазме после 2 часов инкубации с плазмой больного, и измеряется в единицах Бетезды (ЕБ):

Низкий титр ингибитора (10 ЕБ и менее) – показано повышение количества вводимого фактора

Высокий титр ингибитора (40 ЕБ и выше) – показан плазмаферез (для удаления IgG) + большая доза вводимого фактора + ГКС (преднизолон до 4-6 мг/кг/сут)

3. Другие препараты для лечения гемофилий:

а) десмопрессин в/в взрослым 1–4 мкг/сут, детям - 0,4 мкг/сут - увеличивает концентрацию VIII фактора на 300-400% через 5 часов после введения

б) препарат протромбинового комплекса (ППСБ, аутоплекс, фейба), активированный протромбиновый комплекс (АППСБ) – содержат несколько плазменных факторов свертывания (II, IX, X).

4. Остановка кровотечений : аминокапроновая кислота по 4-12 г/сут в 6 приемов или другие ингибиторы фибринолиза (памба – аминометилбензойная кислота, трансамча – транексамовая кислота) + местная гемостатическая терапия (аппликации на кровоточащую поверхность гемостатической губки, примочек с раствором тромбина, аминокапроновой кислоты и др.)

5. Лечение гемартрозов :

а) заместительная терапия в остром периоде (начать как можно быстрее)

б) постельный режим 5-7 дней

в) при выраженных кровоизлияниях: пункция сустава с аспирацией крови и введением в его полость ГКС

г) иммобилизация пораженной конечности на 3-4 дня, затем – ЛФК и физиотерапия (под прикрытием заместительной терапии)