Противогерпетические препараты для парентерального введения. Противогерпетические и протицитомегаловирусни препараты
Для цитирования:
Семенова Т.Б. Принципы лечения простого герпеса // РМЖ. 2002. №20. С. 924
Московский городской противогерпетический центр
С реди вирусных заболеваний герпетическая инфекция занимает одно из ведущих мест, что определяется повсеместным распространением вируса простого герпеса (ВПГ) , более чем 90%-ным инфицированием им человеческой популяции, пожизненной персистенцией вируса в организме, полиморфизмом клинических проявлений заболевания, торпидностью к существующим методам лечения.
К сожалению, современная медицина не располагает методами лечения, позволяющими элиминировать ВПГ из организма человека. Поэтому целью лечебных мероприятий является: а) подавление репродукции ВПГ в период обострения, б) формирование адекватного иммунного ответа и его длительное сохранение с целью блокирования реактивации ВПГ в очагах персистенции, в) предотвращение развития или восстановление тех нарушений, которые вызывает активация ВПГ в организме.
В настоящее время существуют два основных направления в лечении простого герпеса:
1) использование противовирусной химиотерапии , основное место в которой отводится ациклическим нуклеозидам и в первую очередь ацикловиру;
2) комплексный метод лечения , включающий иммунотерапию (специфическую и неспецифическую) в сочетании с противовирусной терапией.
Создание ацикловира (АЦВ) открыло новый этап в лечении герпеса. Во многих странах мира налажен промышленный выпуск ацикловир-содержащих препаратов (АЦВ-препаратов).
Противовирусная химиотерапия
Этиопатогенетическая терапия основана на способности химиотерапевтических препаратов избирательно нарушать процесс взаимодействия ВПГ и клетки, включаться в цикл развития только ВПГ на стадиях синтеза вирусной ДНК и сборки вирусных частиц, тормозя их репродукцию, что приводит в конечном итоге к вирусостатическому эффекту. Химиотерапия занимает ведущее место при острой герпетической инфекции, протекающей с поражением ЦНС и других систем и органов, а также при герпесе новорожденных. Велико значение противовирусных средств при лечении рецидивирующих форм простого герпеса с поражением кожи, слизистых оболочек.
Ацикловир - синтетический ациклический аналог дезоксигуанозина, природного компонента ДНК, и сегодня остается стандартом противогерпетического лечения. Ацикловир проникает преимущественно в зараженную вирусом клетку, где под воздействием вирусспецифической тимидинкиназы переходит в результате фосфорилирования в активную форму с образованием моно-, ди- и трифосфата. Ацикловир нашел свое применение для лечения всех форм герпетической инфекции. Выраженная противогерпетическая активность, малая токсичность, наличие нескольких лекарственных форм (мазь, таблетки, крем, суспензия, раствор для внутривенного введения) позволяют широко и эффективно использовать препарат в медицинской практике.
Установлено, что у 5-7% пациентов, страдающих рецидивирующим герпесом (РГ) , в процессе лечения развивается резистентность к ацикловиру или он изначально не оказывает лечебного действия. Механизм возникновения резистентности связан со снижением активности или отсутствием вирусной тимидинкиназы, повреждением субстратной специфичности этого фермента и появлением мутаций в гене ДНК-полимеразы.
На основе ацикловира разработан препарат второго поколения валацикловир , представляющий собой L-валиновый эфир ацикловира. Достоинство валацикловира в сравнении с ацикловиром состоит в том, что его оральный прием создает концентрации ацикловира в сыворотке крови и других внутренних средах, эквивалентные тем, которые достигаются только при внутривенном введении ацикловира. Именно это позволяет пациенту уменьшить число приемов препарата при рецидиве до 2-х раз в день (в отличие от ацикловира, который принимают 5 раз в день) и принимать валацикловир 1 раз в день при супрессивной терапии.
Фамцикловир трансформируется в организме в активное противовирусное соединение - пенцикловир, эффективный в отношении ВПГ-1, ВПГ-2 и других герпесвирусов. Пенцикловир достигает инфицированных ВПГ клеток, где он превращается в трифосфат под действием вирусной тимидинкиназы.
Ацикловир, вал ацикловир и фамцикловир являются средствами «скорой помощи» при любых формах герпеса. Однако АЦВ-препараты оказывают свой опосредованный вирусостатический эффект, взаимодействуя с тимидинкиназой герпесвирусов, что в определенной степени ограничивает универсальность их действия на штаммы ВПГ с генетически измененной активностью вирусной тимидинкиназы. Поэтому список специфических противогерпетических препаратов дополнен фоскарнетом.
Фоскарнет представляет собой конкурентный ингибитор пирофосфата и обладает широким спектром противовирусной активности, угнетая ДНК-полимеразу герпесвирусов. Вместе с тем необходимо отметить, что этот фосфорсодержащий препарат обладает большей токсичностью, чем ацикловир, что, возможно, будет ограничивать его применение.
Известен целый ряд препаратов с различным механизмом противовирусного действия, которые можно применять при герпесе: бривудин, рибамидил, метисазон. И все же они значительно уступают ацикловиру в терапевтической эффективности.
Иммунотерапия простого герпеса
Нарушение иммунного ответа - важнейшее звено в патогенезе простого герпеса. Как правило, заболевание протекает на фоне подавления иммунных реакций: отмечаются снижение общего количества Т- и В-клеток, изменение их функциональной активности, нарушения в макрофагальном звене иммунитета, в системе интерферона. Коррекция нарушений неспецифического и специфического звеньев иммунитета - одно из направлений в комплексной терапии простого герпеса.
Неспецифическая иммунотерапия включает в себя использование:
1) иммуноглобулина;
2) интерферонов и индукторов интерферона;
3) препаратов, стимулирующих Т- и В-звенья клеточного иммунитета и фагоцитоз.
Механизм действия иммуноглобулинов при герпесе длительное время объясняли заместительным эффектом на фоне присущей для этого заболевания несостоятельности гуморального иммунитета. В последние годы было установлено, что препараты иммуноглобулинов обладают также иммуномодулирующим и антитоксическим действием, активируют опсоно-фагоцитарные реакции.
Для лечения рецидивирующего герпеса применяют иммуноглобулин человеческий нормальный. Препарат содержит достаточное для достижения терапевтического эффекта количество специфических противогерпетических антител, что объясняется почти 100%-ным носительством ВПГ в популяции.
Для лечения тяжелых форм герпетической инфекции (поражение ЦНС, герпес новорожденных, первичный герпес у беременной) можно использовать иммуноглобулин человека с повышенным содержанием противогерпетических антител (Сандоглобулин) или отечественный иммуноглобулин для внутривенного введения.
Широкий спектр противовирусной активности, отсутствие резистентных к интерферону (ИФ) штаммов вирусов предопределили перспективу использования интерферона, как средства этиопатогенетической терапии простого герпеса. Интерфероны являются факторами естественного иммунитета, продуцируются клетками в ответ на воздействие вирусов, бактерий, чужеродных антигенов и вызывают активацию эффекторных клеток иммунитета, участвующих в реакциях элиминации из организма возбудителей инфекции. Согласно современным представлениям интерфероны наряду с противовирусной активностью обладают антипролиферативным и иммунорегулирующим действием. ИФ повышает неспецифическую резистентность клеток (стимулирует фагоцитоз, увеличивает активность естественных киллеров), а по уровню интерферонообразования можно судить об общей иммунологической реактивности организма.
Выпускаемые отечественной промышленностью коммерческие серии человеческого лейкоцитарного интерферона (ЧЛИ) обладают видовой специфичностью, быстро выводятся из организма (при в/в введении через 4-6 часов, при в/м - через 20 часов). Дороговизна и сложность промышленного получения ЧЛИ в известной мере ограничивают его применение. В практическом здравоохранении в настоящее время используют ЧЛИ в нескольких лекарственных формах: 1) капли в нос; 2) ЧЛИ для инъекций - смесь интерферонов-a , продуцируемых лейкоцитами клинически здоровых доноров, вводится в/м, п/к, в/в; активность 1 дозы препарата составляет 100.000 МЕ, 500.000 МЕ, 1000.000 МЕ; 3) лейкинферон (для инъекций) - природный комплексный препарат, содержащий интерферон-a и цитокины (1 доза - 10000 МЕ); 4) интерлок (для инъекций), в 1,0 мл - 50000 МЕ.; 5) ЧЛИ в ректальных свечах (в 1 свече 40000 МЕ противовирусной активности).
Свое развитие идея интерферонотерапии нашла в создании генно-инженерных интерферонов и в использовании индукторов эндогенного интерферона.
Для лечения различных форм рецидивирующего герпеса используются отечественные ректальные свечи виферон, в состав которых входит рекомбинантный a 2 -интерферон. Создан комбинированный препарат кипферон (состоит из иммуноглобулинов и рекомбинантного a 2 -интерферона) в виде суппозиториев для ректального и вагинального введения.
С помощью препаратов интерферона (природных или генно-инженерных) осуществляется заместительная терапия, в результате чего может блокироваться продукция собственного эндогенного ИФ пациента. Это необходимо принимать во внимание при назначении длительных (более 2-х недель) курсов ИФ-терапии, особенно генно-инженерных форм (реаферон, виферон). В случаях длительного назначения больным ИФ отменять их следует постепенно, урежая прием до 3-х, далее 2-х раз в неделю с последующей полной отменой препарата.
Способностью индуцировать выработку эндогенного ИФ обладает большая группа природных и синтетических соединений: левамизол, дибазол, витамин В 12 , пирогенал, продигиозан, являющиеся препаратами выбора при лечении герпеса.
Выраженным лечебно-профилактическим эффектом при рецидивирующем герпесе обладает синтетический индуктор интерферона - отечественный препарат полудан (поли А:У), который с 1970-х гг. и до настоящего времени широко используется в виде глазных капель и субконъюнктивальных инъекций для лечения офтальмогерпеса и других вирусных заболеваний глаз. Получены убедительные клинические данные о высокой эффективности полудана для лечения рецидивирующего герпеса с поражением кожи и слизистых оболочек. При поражении гладкой кожи при рецидивирующем герпесе ягодиц, бедер проводят обкалывание очага поражения полуданом (200-400 мкг под очаг). Полудан обладает общим иммуностимулирующим действием, что позволяет использовать его при вторичных иммунодефицитных состояниях, вызванных не только герпесвирусными инфекциями.
Преимуществом, безусловно, будут пользоваться индукторы ИФ, применяемые per os , что позволяет больным самостоятельно проводить рекомендуемые врачом профилактические и противорецидивные курсы лечения.
Амиксин, алпизарин, флоказид, арбидол, являясь индукторами ИФ, стимулируют выработку эндогенного ИФ в организме больного. Этим объясняется положительный терапевтический эффект перечисленных препаратов при многих вирусных заболеваниях (рецидивирующем герпесе, гриппе, аденовирусной инфекции), что позволяет рекомендовать их в комплексном лечении герпесвирусных инфекций, особенно у больных, страдающих частыми простудными заболеваниями и ОРВИ.
Для стимуляции Т- и В-звеньев клеточного иммунитета у больных рецидивирующим герпесом успешно применяются препараты тактивин, тималин, тимоген, миелопид и др. Лечение необходимо проводить под контролем иммунограммы.
Специфическая иммунотерапия состоит в применении отечественной герпетической вакцины (поливалентной, тканевой, убитой). Лечебный эффект вакцины связан со стимуляцией специфических реакций противовирусного иммунитета, восстановлением функциональной активности иммунокомпетентных клеток и специфической десенсибилизацией организма.
Комплексное лечение простого герпеса
Учитывая особенности патогенеза простого герпеса, наиболее целесообразным для достижения терапевтического эффекта является использование препаратов с различным механизмом действия. Так, использование химиопрепаратов с различным механизмом противовирусного действия препятствует появлению резистентных штаммов ВПГ; применение интерферонов и их индукторов в сочетании с герпетической вакциной и иммуномодуляторами позволяет комплексно решать вопросы терапии простого герпеса.
Схемы лечения рецидивирующего герпеса могут быть различны, что определяется клиническими проявлениями ВПГ-инфекции, иммунным статусом больного и выбором врача.
Лечение рецидивирующего герпеса
Наиболее выраженный терапевтический эффект достигается при комплексном подходе к терапии
, который включает в себя несколько этапов:
1) противовирусная терапия в сочетании с иммунокоррекцией и интерферонотерапией, с учетом данных иммунологического обследования и изучения интерферонового статуса;
2) противорецидивное лечение герпетической вакциной в сочетании с иммуномодуляторами и симптоматическое использование противовирусных препаратов;
3) применение адаптогенов, повторные курсы вакцинотерапии (ревакцинация), симптоматическое использование противовирусных препаратов.
Длительность наблюдения и интенсивность терапии больных зависят от тяжести герпетической инфекции, которая определяется частотой рецидивов, наличием или отсутствием продромального периода, явлений интоксикации, болевого синдрома и вовлечением в инфекционный процесс различных систем и органов (табл. 1).
Эффективность проводимой терапии оценивается по уменьшению длительности и частоты рецидивов, а также интенсивности общих симптомов заболевания.
Основным средством для купирования рецидивов простого герпеса являются АЦВ-препараты (ацикловир, вал ацикловир и фамцикловир). Существуют два принципиально отличающихся подхода к назначению противогерпетических химиопрепаратов:
а) эпизодическое лечение - прием АЦВ-препаратов в момент рецидива, в терапевтических дозах, с соблюдением кратности и длительности приема препарата.
б) супрессивная терапия - длительный, многолетний, постоянный прием АЦВ-препаратов вне рецидива в более низких дозах.
При эпизодическом лечении в период рецидива больным рекомендуется включать в курс лечения препарат ИФ или оральный индуктор интерферона с целью усиления противовирусного иммунитета и профилактики возможных осложнений вирусной инфекции (например, виферон и арбидол).
Лечение легкой формы РГ нередко ограничивается назначением во время рецидива АЦВ-препарата в мазевой и таблетированной формах и одного-двух курсов амиксина или алпизарина, поливитаминов. Учитывая, что у большинства больных РГ есть нарушения интерферонового статуса, им целесообразно во время рецидива назначать индуктор ИФ или виферон, кипферон.
При отсутствии эффекта от нескольких повторных курсов неспецифической иммунотерапии больным с легкой формой герпеса показана вакцинотерапия. Методами выбора являются: повторные курсы иммуноглобулина (2-3 в год), длительное (до 1,5 месяцев) назначение амиксина или алпизарина в сочетании с антиоксидантами, курсовой прием дибазола с элеутерококком, поливитаминов, продигиозана и др.
В курс лечения больных, страдающих среднетяжелой и тяжелой формами РГ, необходимо включать герпетическую вакцину. Целесообразно сочетать вакцинотерапию с иммуномодуляторами (полудан, миелопид), повышающими ее иммуногенность. В этом случае противогерпетическая вакцина назначается после курса иммуномодулятора.
Терапию больных с частыми рецидивами (среднетяжелая «б» и тяжелая формы) начинают с неспецифической иммунотерапии, включающей иммуноглобулин, стимуляторы Т- и В-клеточного иммунитета (под контролем иммунограммы). На фоне проводимой иммунотерапии больные отмечают улучшение общего самочувствия, повышение работоспособности и уменьшение частоты и тяжести рецидивов. По окончании неспецифической иммунотерапии больным назначается герпетическая вакцина.
Больным с непрерывно рецидивирующей формой герпеса показано проведение вакцинации на фоне 3-4-х месячного курса супрессивной терапии АЦВ-препаратами.
Каждые 6-8 месяцев больным, страдающим РГ, необходимо проводить ревакцинацию. В промежутках между ревакцинациями больным этих групп (по показаниям) можно назначать поддерживающие курсы неспецифической иммунотерапии.
Особенности местного лечения при РГ
Проблема местного лечения РГ кожи и слизистых оболочек была решена с появлением ацикловира в виде крема и мази. При своевременном применении препарата (при первых признаках рецидива или при появлении продромальных местных явлений) рецидив купируется за 1-2 суток. Пациентам с непереносимостью АЦВ или при низкой его эффективности назначают кремы, мази, гели, примочки, спреи с другими противогерпетическими препаратами.
Наружное назначение противовирусных препаратов при герпесе кожи и слизистых оболочек необходимо для уменьшения клинических проявлений в очаге поражения, ускорения эпителизации и сокращения длительности выделения вируса из очага.
Без проведения местного лечения при герпетическом поражении органов мочеполовой системы у мужчин значимого терапевтического эффекта достичь почти невозможно. Для лечения герпетического уретрита можно использовать линимент циклоферона или полудан, которые в виде инстилляций вводят в уретру. При герпетическом проктите выраженный терапевтический эффект наблюдается при назначении больным раствора полудана в виде микроклизм, а также при ректальном введении свечей кипферон.
Наряду с лекарственным местным лечением мужчинам с хроническими герпетическими заболеваниями органов малого таза проводят традиционные местные манипуляции: бужирование уретры, массаж простаты с последующей тотальной инстилляцией раствора полудана или линимента циклоферона. Для достижения более выраженного противовоспалительного, рассасывающего и анальгезирующего эффекта таким больным в курс лечения следует включать низкочастотную лазеротерапию.
Местное лечение уретрита и проктита у женщин проводится так же, как и у мужчин. Для лечения герпетических цервицитов, кольпитов используются свечи кипферон (вагинально), линимент циклоферона.
Вместе с тем даже при таком комплексном подходе к лечению РГ встречаются случаи с низкой терапевтической эффективностью , проявляющиеся:
1) торпидностью к проводимой терапии, когда несмотря на проводимое противовирусное и иммунокорригирующиее лечение (включая вакцинотерапию), частота и интенсивность рецидивов герпеса у больных остается прежней;
2) сохранением симптомов стойкого нарушения общего самочувствия (слабость, недомогание, психоастения) и снижения трудоспособности на фоне достигнутого в результате лечения выраженного улучшения в клиническом течении РГ (уменьшение частоты и длительности рецидивов).
При вирусологическом обследовании больных с низкой терапевтической эффективностью часто выявляется ассоциация двух герпесвирусов: ВПГ и ЦМВ , что требует коррекции в проводимой терапии.
Заключение
Современные международные стандарты ведения больных с герпесвирусными инфекциями определяют следующие требования к врачам:
1. Минимальный стандарт наблюдения за больным - установить точный диагноз. Для этого необходимо осмотреть больного, взять мазок с места поражения кожи или слизистых и провести вирусологическое обследование.
2. Больной должен получить аргументированные советы по здоровому образу жизни и рекомендации по противовирусной терапии. Врач должен отдавать себе отчет в том, что пациент нуждается в полной информации о болезни.
3. Как и при других ЗППП, при генитальном герпесе необходимо получить биологические материалы для диагностики других генитальных инфекций, и это должно быть обсуждено совместно врачом и больным.
4. Обязанностью врача является:
- постановка диагноза больному с клинической симптоматикой герпеса;
- ознакомление больного на основе диагноза с прогнозом заболевания, риском передачи инфекции и с возможностями противогерпетического лечения;
- вовлечение больного в решение вопроса о выборе метода (эпизодического или профилактического) и программы лечения при рецидивирующих формах генитального герпеса.
Историческая справка
.
До появления противовирусных препаратов для наружного применения важное место при герпетическом поражении кожи и слизистых оболочек занимала симптоматическая терапия . Лечение состояло в местном применении антисептических препаратов, способствующих обеззараживанию и ограничению распространения очагов инфекции, уменьшению субъективных ощущений. В течение 60-80 гг. ХХ века советскими учеными был создан ряд противовирусных препаратов различного механизма действия, позволяющих проводить этиотропную терапию . К наиболее многочисленной группе противовирусных препаратов относятся аналоги нуклеозидов, сходные по структуре с промежуточными продуктами биосинтеза ДНК и РНК. Механизм противовирусного действия пуриновых и пиримидиновых аналогов заключается в том, что они включаются в молекулу вирусной ДНК, замещая тимидин, и это приводит к образованию дефектной вирусной нуклеиновой кислоты, лишенной инфекционных свойств. Выраженный ингибирующий эффект в отношении ДНК-содержащих вирусов, в том числе ВПГ, оказывает группа химических соединений - галогенопроизводных дезоксиуридина: 5-бром-2"-дезоксиуридин (ИДУ), 5-бромуридин, 5-фторурацил, цитозинарабинозид, аденин-арабинозид (видорабин, Ара-А). Для системной терапии применялся рибавирин, проявляющий антивирусную активность против 20 РНК- и ДНК-вирусов. Клинически наиболее изученными из этих препаратов являются ИДУ и АЗУР (6-азауридин). Они нашли применение в офтальмологии, преимущественно при поверхностных формах кератита. Однако препараты этой группы не обладают способностью преодолевать гематоэнцефалический барьер, что не позволяло использовать их при ВПГ-поражении ЦНС. Для наружного применения при герпетическом поражении кожи и слизистых оболочек отечественными учеными были созданы: оксолин, флореналь, теброфен, бонафтон, риодоксол, адималь, госсипол, мегосин и др. |
Уколы от герпеса требуются только в случаях обширной или часто рецидивирующей инфекции. Обычно такое состояние наступает при отсутствии лечения болезни в острой стадии или достаточно пониженном иммунитете, вызванным нездоровым ритмом жизни, трансплантацией костного мозга или другими вирусами (например, ВИЧ).
Инъекционный прием противогерпетических препаратов следует проводить исключительно по назначению врача, изучившего полный анамнез пациента. Выбор медикаментов основывается на состоянии больного и других его индивидуальных особенностях. Применение столь серьезных средств без консультации с врачом может значительно усугубить положение.
Лечение герпеса уколами может быть противовирусным, иммуномодулирующим или комбинированным. Адекватная терапия отсрочит рецидив на 3-5 лет (с учетом здорового образа жизни пациента). Чтобы продлить период ремиссии рекомендуется ежегодная профилактика неинъекционными средствами.
Комбинированная терапия проходит по схеме: первые 5-10 дней (в течение острого воспаления) назначают противовирусные препараты, как только наступает ремиссия – иммуномодулирующие.
Препараты этой группы делятся на два вида – растительные и на основе ацикловира. Одни действуют на симптоматику болезни, притупляют ее и переводят в ремиссию, другие – проникают в зараженные клетки и блокируют их размножение и активность на ДНК-уровне (т. н. химиотерапия).
Наиболее часто применяются следующие препараты:
- Ацикловир;
- Ганцикловир;
- Зовиракс;
- Валацикловир;
- Герпевир;
- Панавир.
Эти препараты подавляют активность зараженных герпесом клеток, внедряясь в их ДНК. Здоровые клетки не затрагиваются. Выбор конкретного лекарства зависит от наличия/отсутствия устойчивости вируса к нему и анамнеза больного. Все вещества выпускаются в форме разводимых порошков для раствора для инъекций по 250 и 500 мг.
Правила применения Ацикловира и его аналогов (Зовиракс, Герпевир):
- Каждые 250 мг порошка разводятся в 10 мл стерильной воды или раствора 0,9% хлорида натрия. В полученный раствор добавляют еще по 40 мл растворителя.
- Дозировка для взрослых и детей старше 12 лет – 5 мг/кг массы пациента. Детям младшего возраста дозировку уменьшают вдвое. До 3 месяцев использовать препарат не рекомендуется.
- Если у больного менингоэнцефалит, вызванный герпесом, дозировка повышается до 10 мг/кг.
- Максимальная суточная дозировка – 30 мг/кг.
- Периодичность инъекций – каждые 8 часов трижды в сутки.
- Лекарство вводится капельно, длительностью не менее часа.
- Обычно терапия длится 5-7 суток, иногда ее продлевают еще на 3 дня.
- Если больной имеет выраженный иммунодефицит, терапевтический курс длится месяц, после чего переходят на таблетки.
Использование Валацикловира. Точную дозировку назначает врач, но обычно это 450 мг раз-два ежедневно. Детям до 12 препарат противопоказан. Лечение занимает меньше времени, чем при употреблении ацикловира.
Инструкция по использованию Ганцикловира:
- Необходимую дозу вещества набирают из флакона и смешивают с 100 мл инфузионного раствора.
- Препарат вводят внутривенно, аналогично Ацикловиру (медленно).
- Дозировка взрослого человека – 5 мг/кг, имеющего почечную недостаточность – 2,5 мг/кг.
- Прием лекарства проводится дважды в день через равные временные интервалы (12 ч.).
- Длительность лечения – 2-3 недели.
- Если Ганцикловир назначен как поддерживающая терапия (при выраженном иммунодефиците), его принимают по 5 мг/кг ежедневно или по 6 с двухдневными перерывами через каждые 5 суток.
- Пациенту необходимо принимать много воды.
- Панавир разводить не требуется – он продается в ампулах по 200 мл, что и является рекомендуемой взрослой дозировкой. Препарат вводят медленно, внутривенно.
- Курс – две инъекции, промежуток между которыми составляет 1-2 дня.
- Если это необходимо, терапию повторяют спустя месяц.
- Герпетическую инфекцию у людей с ревматоидным артритом лечат дольше – требуется 5 инъекций с такими же интервалами. Повтор курса возможен через 2 месяца.
- Пациентам 12-18 лет назначают уменьшенную вдвое дозировку. Детям младше препарат противопоказан.
Важно! Любые противовирусные уколы от герпеса противопоказаны в период планируемого зачатия, во время беременности и при лактации. Во время лечения следует соблюдать адекватную контрацепцию.
Иммуномодуляторы
Ацикловир и все его производные, а также растительные препараты (Панавир) не способны надежно подавить вирус герпеса. Они снимают симптоматику, «глушат» инфекцию, но лишь временно. Рецидива не избежать, но срок его появления можно оттянуть, если дать иммунной системе толчок к работе.
Поэтому последние 20 лет в лечении герпеса применяются иммуномодуляторы. Эти препараты назначают после курса противовирусных средств, чтобы восстановить естественную защиту организма, блокируя тем самым возможность его активизации.
В практике чаще используют следующие уколы иммуномодуляторов:
Также при герпесе врачи назначают и другие иммуномодуляторы – Виферон, Амиксин, Ридостин, Ларифан, Камедон, Реаферон, Кагоцел, Имунофан, Галавит, Ликопид, Тамерид.Герпетические заболевания многие привыкли лечить при помощи мазей и таблеток, однако далеко не все знают, что бывают также уколы от герпеса. Как правило, к данной разновидности лечения прибегают, если инфекция начинает часто рецидивировать и распространяться на обширные участки тела.
Подбирать инъекционные лекарственные средства необходимо с учетом общего состояния больного и индивидуальных его особенностей. Далеко не во всех ситуациях одни и те же инъекции одинаково хорошо помогают пациентам с аналогичными диагнозами, даже если их клинические симптомы во многом схожи.
В каких случаях назначаются?
Использование уколов против герпеса может потребоваться в следующих случаях:
- когда на остром этапе заболевания не применялось адекватное лечение;
- при выраженном иммунодефиците;
- когда пациенту предстоит оперативное вмешательство;
- когда наблюдаются обширные инфекционные процессы, который затрагивает кожный покров, слизистые оболочки, дыхательные пути, пищеварительные органы, головной мозг и гепатобилиарную область;
- все чаще повторяются случаи рецидивов заболевания;
- в случаях инфицирования сексуального партнера;
- при дегенеративно-деструктивном пораженим периферических нервов;
- при нарушениях или задержки процессов мочеиспускания;
- у женщин при вирусе герпеса в комбинации с ВПЧ.
Инъекции от герпетической инфекции оказывают серьезное влияние на организм. Терапия может осуществляться при помощи иммуностимулирующих или противовирусных препаратов, а также может быть комбинированной с применением нескольких фармакологических средств одновременно. Правильно организованная терапия является залогом продолжительного периода, когда вирус будет пребывать в «спящем» состоянии и не будет проявляться в виде патологических симптомов.
Итак, какие уколы при герпесе эффективны?
Противовирусные медикаменты
Все противовирусные средства для инъекционного использования делятся на две категории:
- растительные, которые способны устранить признаки заболевания и перевести вирус в продолжительное неактивное состояние;
- неорганические, производимые на основе ацикловира, которые проникают в структуры поврежденных клеток, проявляя функциональность на уровне ДНК, лишая вирусы возможности размножаться.
Инъекции против герпетической инфекции успешно купируют и предупреждают рецидивы патологи, ускоряют процессы регенерации кожного покрова и слизистых, снижают частоту и тяжесть патологических проявлений болезни и предупреждают распространение вируса на окружающих людей.
Уколы от герпеса необходимо подбирать с учетом устойчивости конкретной разновидности вируса к ним. На здоровые клетки данные медикаментозные средства не воздействуют.
Названия
Популярные лекарственные препараты:
- «Панавир»;
- «Зовирак»;
- «Ацикловир»;
- «Медовир»;
- «Герпевир».
Эти названия уколов от герпеса известны многим.
«Панавир»
Данное противовирусное лекарство содержат биологически активный элемент - гексозный гликозид, добываемый из Solanum tuberosum. Он является высокомолекулярным полисахаридом, который увеличивает уровень общей сопротивляемости организма к разнообразным вирусным возбудителям и повышает выработку собственного интерферона белыми клетками крови. Помимо этого, он оказывает незначительное противовоспалительное и обезболивающее действие.
При парентеральном введении этого медицинского средства его действующее вещество в высокой концентрации обнаруживается в плазме через 5 минут. Выведение медикамента начинается примерно через полчаса. Он покидает организм через мочевыделительную систему и дыхательные пути. Лекарство «Панавир» рекомендовано к применению в следующих ситуациях:
- При развитии патологий, вызванных герпесвирусом (включая оральный, глазной и генитальный), ВПЧ (включая возникновение остроконечных кондилом), а также другими ДНК и РНК энтеровирусами.
- При цитомегаловирусной инфекции у женщин.
- При нарушении функций иммунной системы на фоне инфекционных заболеваний либо после них.
- При локальных дефектах слизистого покрова гастродуоденальной зоны, природно-очаговых вирусных инфекциях, передающихся клещами, воспалительных процессах в простате бактериального происхождения и аутоиммунных заболеваниях суставов и соседних тканей в сочетании с рецидивирующим герпесвирусом.
При заражении герпесвирусом первого и второго типа назначают, как правило, 2 инъекции раствора «Панавир» (5 мл) с интервалом в 24 часа либо двое суток. Если возникает такая необходимость, то терапия повторяется по прошествии еще одного месяца.
Фармакологическое средство «Панавир» вводится внутривенно. Набирать это лекарство в один шприц с другими нельзя. Введение медикамента должно быть струйным и очень медленным.
Какие еще уколы от герпеса применяются?
«Ацикловир»
Данный медикаментозный препарат активно применяется против герпеса Ⅰ типа. Им лечат герпетические инфекции на гениталиях, а также в форме опоясывающего лишая. Парентеральная форма представляет собой лиофилизат с активным действующим элементом, из которого приготавливают растворы для инфузий. Каждый флакончик содержит 250 мг ацикловира в виде натриевой соли.
Взрослым и детям назначают капельницы с ацикловиром или осуществляют внутривенную инъекцию данным медикаментом. Расчет дозировки производится индивидуально с учетом массы тела и возраста больного. Интервал между введениями должен составлять 8 часов. Для парентерального использования содержимое флакона необходимо растворить в 10 мл инъекционной воды или в физиологическом растворе.
Если лекарственное средство вводится методом струйной инъекции, то такое мероприятие должно проводиться очень медленно (по времени - приблизительно 60 минут). Если лекарство вводится капельно, то медицинский раствор разводят дополнительно в растворителе (общий объем раствора должен составить 50 мл).
При необходимости введения препарата в высоких дозировках (до 1000 мг), объем вводимого раствора пропорционально увеличивается. Длительность терапевтического курса зависит от состояния пациента и его реакции на проводимое лечение. Инъекции осуществляются, как правило, на протяжении 7 дней.
В качестве уколов для лечения герпеса применяются иммуномодулирующие медикаменты.
Иммуномодулирующие медикаменты
Иммунитет защищает организм от агрессивного влияния внешних патогенов и внутренней агрессии (аутоиммунные процессы). Одним из способов улучшения иммунитета является применение в организме уменьшается уровень Т и В-лимфоцитов, падает их функциональная активность, изменяется работа зрелых моноцитов и процессы выработки интерферонов.
Кроме противовирусной терапии лечение патологии подразумевает коррекцию выработки антител и процесса фагоцитоза. Широко используются иммуноглобулин и интерферон в качестве уколов от герпеса.
Названия лекарств следующие:
- «Витагерпавак»;
- «Тактивин»;
- «Иммуноглобулин»;
- «Тимоген»;
- «Имунофан»;
- «Галавит»;
- «Полиоксидоний»;
- «Циклоферон»;
- «Ферровир».
«Витагерпавак»
Этот медикамент является противогерпетической вакциной и используется при лечении и профилактики обострения простого герпеса.
Несмотря на то, что это лекарство не способно навсегда избавить от данного заболевания, она имеет множество преимуществ:
- способствует клеточного иммунитета;
- защищает от рецидивов;
- не оказывает токсичного влияния.
Препарат вводится подкожно на предплечье в объеме 0,2 мл. Курс уколов от герпеса должен составить 5 инъекций - раз в 7 дней.
«Иммуноглобулин»
Активными веществами средства являются антитела к антигенам герпеса, которые способны нейтрализовать его действие. При рецидиве или первичной инфекции препарат вводится внутримышечно по 1,5 мл раз в 3 дня. Для полноценного лечебного курса необходимо сделать семь уколов. Для усиления эффекта данное лекарственное средство применяют местно - раствор используется для обработки пузырчатых высыпаний в зоне гениталий.
В зоне риска находятся беременные женщины, однако использование данного препарата возможно только после первого триместра. Средство вводят внутримышечно по той же схеме, как и прочим пациентам, но для терапевтического курса будущей матери достаточно шести инъекций. После этого делается перерыв и повторяется курс уже после 36 недели вынашивания.
РОССИЙСКИЙ РЫНОК АНТИГЕРПЕТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ О.А. Мирошник, Э.Ф. Зайкова
ЗАО "Биомедсервис", ГКИБ №1 им. Д.М. Далматова (Омск)
Последнее десятилетие характеризуется неуклонным ростом герпетических заболеваний у взрослых и детей. В настоящее время описано более 100 типов герпесвирусов, из которых клинически значимы по крайней мере 8 типов:
- Вирус простого герпеса 1 и 2 типов (возбудители простого герпеса (ПГ) кожи и слизистых, офтальмогерпеса, генитального герпеса (ГГ), нейрогерпеса у новорожденных).
- Вирус варицелла-зостер - 3 тип (возбудитель опоясывающего герпеса (ОГ)).
- Вирус Эпштейна-Барра (ВЭБ) - 4 тип (возбудитель инфекционного мононуклеоза, лимфомы Беркитта, рака носоглотки).
- Цитомегаловирус - 5 тип (возбудитель цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ)).
- Герпесвирус 6 типа (вызывает фатальные интерстициальные пневмонии и инфекционные розеолы новорожденных).
- Герпесвирус 7 типа (предположительно вызывает синдромом хронической усталости).
- Герпесвирус 8 типа (ассоциированный с саркомой Капоши и лимфопролиферативными заболеваниями).
Наибольшее клиническое значение представляют заболевания, обусловленные первыми 5 типами вирусов, среди которых, в свою очередь, доминируют инфекции, связанные с вирусом простого герпеса 1 и 2 типов, охватывающими по различным данным от 50 до 100% населения.
Широкое распространение герпесвирусных инфекций диктует необходимость разработки эффективных методов профилактики и лечения разнообразных проявлений данной патологии. Арсенал существующих противогерпетических препаратов за последние несколько лет существенно увеличился [ 2, 3, 4, 9, 10 ]. Однако многие из новых препаратов, доступные для использования в клинической практике, практическим врачам не известны. Задачей настоящей работы является ревизия и систематизация препаратов разных фармакотерапевтических групп, применяемых для лечения герпетической инфекции. При этом наибольший акцент сделан на препаратах, применяемых для лечения герпетической инфекции, вызываемой первыми двумя из названных выше типов герпесвирусов.
Среди всех существующих на российском фармацевтическом рынке препаратов нами были отобраны противовирусные или иммуномодулирующие препараты, в сопроводительной документации к которым указано на возможность их применения для лечения герпетической инфекции. Препараты систематизированы по фармакотерапевтическим группам в виде сводной таблицы. Помимо наименования, состава, формы выпуска, фармакологического действия, показаний, способа применения и дозировки препаратов указана также их розничная цена, что должно ориентировать врача в экономической целесообразности выбора той или иной схемы лечения для пациентов с различным уровнем доходов. В таблице указаны средние розничные цены на иммуноактивные препараты в г. Омске (в аптеке ЗАО "Биомедсервис") в первом полугодии 2002 г.
В таблицу не вошли традиционно упоминающиеся в обзорах данной тематики препараты, производство которых в России остановлено (хелепин, флакозид, флореналь, таблетированная форма бонафтона, теброфеновая мазь), еще не начато (гефин (3,13 % крем фоскарнета), кемантан, бромантан) или экспорт которых не осуществляется (госсипол, менасин, ларифан, леакадин, крем виразол (рибавирин) и триаптен (фоскарнет), глазные капли вира-МП (видарабин), витоптик (трифлюридин) и берофор). В России в настоящее время не производится и не экспортируется инъекционная форма фоскарнета - препарата резерва при формировании резистентности к ганцикловиру и ацикловиру при лечении ЦМВИ и герпеса у иммунодефицитных больных.
В таблицу не включены цитарабин и рибавирин. Цитарабин нецелесообразно рассматривать как реальный противогерпетический препарат в силу его цитотоксичности и иммуносупрессивного действия. Рибавирин, обладая широким спектром противовирусного действия, вряд ли найдет практическое применение в России в качестве средства для лечения герпеса из-за токсичности и, в большей степени, из-за высокой стоимости (от 6,5$ за 1 капсулу 200 мг Ребитола производства "Шеринг-Плау" до 1,3$ за 1 капсулу 200 мг производства ЗАО "Биофарма", Россия).
Зарегистрированные в России препараты,
используемые в лечении больных с герпетической инфекцией
|
Основными задачами противогерпетической терапии являются уменьшение клинических проявлений инфекции, частоты рецидивов, а также предупреждение передачи инфекции половому партнеру или новорожденному. Лечение при этом нацелено на подавление репродукции вирусов герпеса в период обострения, формирование адекватного иммунного ответа и его длительное сохранение с целью блокирования реактивации вирусов в очагах персистенции. Существуют два основных подхода к лечению герпетической инфекции: этиотропная противовирусная терапия и комбинированная терапия с одновременным или поэтапным использованием иммуномодуляторов и противовирусных средств.
1. Этиотропная противовирусная терапия
Основное место в этиотропной терапии занимают аномальные нуклеотиды (препараты группы 1.1.). При низкой терапевтической эффективности этой группы препаратов применяются противогерпетические лекарственные средства с другим механизмом противовирусного действия (препараты групп 1.2. и 1.3.). Большинство зарубежных специалистов отдают предпочтение противовирусной химиотерапии аномальными нуклеотидами, так как применение иммуномодулирующих препаратов, по их мнению, нецелесообразно в связи с несформированной концепцией иммунодефицита, возникающего при герпетической инфекции.
В рамках этиотропного подхода к терапии герпетической инфекции выделяют два варианта противовирусной терапии: эпизодическая (в период обострения) и превентивная супрессивная терапия (ежедневно в непрерывном режиме в течение года и более).
2. Комбинированное использование иммуномодуляторов и противовирусных средств
Именно этот комплексный метод лечения хронической рецидивирующей герпетической инфекции получил в России наиболее широкое распространение. Вместе с тем необходимо признать, что в связи с недостаточной расшифровкой иммунопатогенеза герпетической инфекции и наличием в арсенале герпетологов достаточно большого перечня иммуноактивных препаратов, в настоящее время не еще выработана единая схема или тактика иммунотерапии при данной инфекционной патологии. По нашему мнению, при назначении иммуномодуляторов целесообразно придерживаться общих принципов иммунотерапии, разработанных в ГНЦ "Институт Иммунологии" [ 8 ]:
- Иммуномодуляторы назначают в комплексной терапии одновременно с противовирусными средствами. Тем самым достигается эффект двойного удара, когда иммуномодулятор повышает активность иммунной системы, а химиотерапевтическое средство снижает функциональную активность возбудителя.
- Целесообразным является раннее назначение иммуномодуляторов, а именно с первого дня применения химиотерапевтических этиотропных средств.
- При вторичной иммунной недостаточности основанием для назначения иммуномодуляторов является клиническая картина заболевания.
- Применение иммуномодуляторов желательно проводить под контролем иммунного статуса.
- Иммуномодуляторы можно применять в виде монотерапии при проведении иммунореабилитационных мероприятий (т.е. при восстановлении
Классификация:
1. Препараты резорбтивного действия ацикловир, валацикловир, ганцикловир, фамци- кловир (фамвир), видарабина, цитарабин.
2. Препараты для местного применения: идоксуридин.
Ацикловир - эффективный препарат.
Фармакокинетика. При назначении препарата внутрь в кровоток поступает около 20 % введенной дозы. Ацикловир удовлетворительно проникает через гематоен- цефалическая барьер. В крови 9-33 % связывается с белками. В организме препарат фосфорилируется. При внутривенном введении период полувыведения составляет около 3:00. Выводится через почки, в основном в неизмененном виде, а 10-15% - в виде метаболитов.
Фармакодинамика. В пораженной вирусом клетке ацикловир фосфорилируется в ацикловирмонофосфат, который под воздействием тимидинкиназы хозяина превращается в ацикловирдифосфат, а затем на активный ацикловир трифосфат, который подавляет фермент ДНК-полимеразы. Это сопровождается нарушением синтеза вирусных нуклеиновых кислот и подавлением репликации вирусов. ДНК-полимераза вирусов в 100 раз чувствительнее к действию препарата, чем аналогичный фермент человеческого организма.
Показания. Показан ацикловир при простом герпесе, опоясывающем лишае, герпетические поражения глаз и гениталий, а также при цитомегаловирусной инфекции. Назначают ацикловир внутрь, внутривенно или местно (в виде 5 % крема на кожу, или 3 % глазной мази, которую закладывают за нижнее веко 5 раз в день). При значительных по объему поражениях кожи и слизистых оболочек назначают внутрь в таблетках по 0,2-0,4 г 5 раз в день. Внутривенно ацикловир вводят при герпетических инфекциях у больных с иммунодефицитами, при тяжелых формах поражения герпесом половых органов и др.
Побочные эффекты. Побочные эффекты при назначении ацикловира наблюдаются редко. При приеме внутрь могут наблюдаться диспепсические расстройства (тошнота, рвота, понос), головная боль, аллергические реакции. При внутривенном введении развиваются обратимые неврологические осложнения (спутанность сознания, галлюцинации, возбуждение), нарушение функции почек, флебиты, кожные высыпания, ге патотоксичнисть. При местном применении возможны ощущение прижигания, шелушение и сухость кожи.
Валацикловир (валтрекс) - препарат для лечения герпеса, который характеризуется высокой биодоступностью (около 54%) при приеме внутрь, чем ацикловир. Собственно валацикловир противовирусной активности не проявляет. Из него в кишечнике и печени образуется ацикловир, который и действует на вирусы.
Валацикловир лучше всасывается из желудочно-кишечного тракта, а в кишечнике и печени превращается в активный метаболит. Биодоступность составляет около 60%.
Подобными ацикловира являются препараты фамцикловир (фамвир ), ганцикловир (цимевен ) и фоскарнет, которые оказывают более сильный эффект при цитомегаловирусной инфекции.
Видарабина в организме человека подвергается фосфорилирования. Фосфорилированный метаболит подавляет ДНК-полимеразы и процесс репликации вируса. Назначают препарат для лечения герпетических энцефалита (снижает летальность на 30-75%). Иногда видарабина применяют при опоясывающем лишае и герпетическом кератоконъюнктивит. Видарабина используют у больных с аллергическими реакциями на
идоксуридин. Из побочных эффектов при применении видарабина могут наблюдаться диспепсия, нарушения функций ЦНС (тремор, психозы и др.), Аллергические высыпания. Аналогичное действие у препарата цитарабина, что эффективен при миелоидного лейкоза.
Для лечения цитомегаловирусной инфекции используют такие препараты, как ганцикловир, валацикловир, фоскарнет (фоскарвир), витравен.
Механизм действия ганцикловира подобен механизму действия ацикловира и связан с блокированием синтеза вирусной ДНК. Препарат используют при ретините на фоне цитомегаловирусной инфекции. Его вводят внутривенно, а также применяют местно в полость конъюнктивы. Из побочных эффектов могут наблюдаться неврологические расстройства (головная боль, психоз, судороги), гранулоцитопения, тромбоцитопения, кожные высыпания и поражения печени.
Фоскарнет имеет такой же механизм действия. Применяют при цитомега- ловирусному рините у больных СПИДом. Может быть использован при простом герпесе, опоясывающем лишае в случаях неэффективности ацикловира. Вводят препарат внутривенно или используют местно в виде мази. Фоскарнет хуже переносится больными, чем ганцикловир, однако в меньшей степени угнетает лейкопоэз. Из побочных эффектов возможны лихорадка, диспепсия, головная боль, судороги.
Витравен используют для лечения ринита цитомегаловирусной природы.