Тема №10: Ранения и закрытые повреждения головы и шеи.

Голова. Повреждения головы встречаются, к сожалению, достаточно часто. Это могут быть ушибы и раны мягких тканей, черепно-мозговые травмы, а также повреждения лица и челюсти.

Ушибы. Основными признаками ушибов являются боль, припухлость, изменение цвета кожи.

Первая помощь заключается в наложении давящей повязки и применении холода (пузыри со льдом, бутылки с холодной водой, снег, завернутый в клеенку, и т.п.). Больные с ушибами головы нуждаются в медицинском обследовании, чтобы исключить переломы костей черепа и сотрясение мозга.

Раны мягких тканей головы . Их характерные особенности - очень большая кровоточивость и отслойка мягких тканей с образованием лоскутов кожи (так называемые скальпированные раны).

Первая помощь заключается в наложении давящей повязки стерильным бинтом (или чистой, по возможности проглаженной тканью). При артериальном кровотечении (кровь бьет алой пульсирующей струёй) давящая повязка малоэффективна. Если струя бьет из раны на волосистой части, можно наложить жгут (медицинский резиновый или из подручного материала), проведя его горизонтально через лоб и над ушами. Если рана небольшая, пострадавший потерял немного крови и состояние его удовлетворительное (нет резкой бледности, головокружения), его можно отправить пешком с сопровождающим в ближайший травматологический пункт или в больницу. При большой кровопотере (с бледностью и головокружением) больного надо положить горизонтально на носилки (специальные или импровизированные) и транспортировать в больницу.

Особо следует оговорить момент, когда при отслоении лоскута мягких тканей он полностью отрывается. Оторванный лоскут надо завернуть в чистую (стерильную) ткань и отправить вместе с пострадавшим - этот лоскут может быть потом использован травматологами для закрытия дефекта.

Закрытые повреждения черепа и головного мозга. При закрытом переломе наружной части черепа, так называемого свода, при отсутствии повреждений кожи подчас очень трудно определить, имеется ли перелом костей или это только сильный ушиб мягких тканей. Это может сделать достаточно точно лишь врач с помощью рентгеновского снимка. При малейшем подозрении на перелом костей черепа надо оказывать помощь, как при явном переломе - уложить пострадавшего на носилки без подушки, на голову положить холод и транспортировать его в больницу.

Особого внимания заслуживают те пострадавшие, у которых перелом свода черепа сочетается с повреждением головного мозга (сотрясение, ушиб, ушиб со сдавлением). Им надо оказывать помощь в полном соответствии с тяжестью их состояния, вплоть до искусственного дыхания.

Перелом основания черепа - это очень тяжелое повреждение центральной части черепа. Оно возникает чаще при падении с высоты на голову или на ноги и, как правило, сопровождается повреждением или ушибом головного мозга. При переломе основания черепа ушибы мягких тканей не обнаруживаются. Характерным признаком при этом является кровотечение (или истечение прозрачной спинномозговой жидкости) из носа и ушей. Ранними симптомами этого перелома могут быть асимметрия лица (при сдавлении и повреждении лицевого нерва), резкое урежение пульса (до 35-30 ударов в минуту) из-за повышения внутричерепного давления. Через 18-24 ч появляются весьма типичные для перелома основания черепа признаки, например обширные кровоподтеки вокруг глаз в виде «очков».

Первая помощь. Пострадавшему кладут холод на голову и транспортируют его на носилках в больницу. Если больной без сознания, то у него может западать язык и возникает опасность удушья. Поэтому для транспортировки можно выбрать один из вариантов:

1) лежа горизонтально на животе - тогда язык не западает, а при рвоте массы из желудка свободно вытекают наружу и не попадают в дыхательные пути. Однако, так транспортировать больного можно лишь при достаточном контроле за ним - ведь его лицо обращено книзу;

2) лежа горизонтально на спине с фиксацией языка проколом (отступя на 2 см от его кончика, безопасной булавкой прикрепить язык к тесьме или полоске бинта, завязанной вокруг шеи) или давящей повязкой, прижимающей язык к нижней челюсти. При положении на спине надо внимательно следить за пострадавшим и при позывах на рвоту повернуть его голову набок так, чтобы рвотные массы не попали в дыхательные пути. Необходимо подчеркнуть, что больные с переломом основания черепа, особенно если он сопровождается повреждением мозга и затемнением сознания, нуждаются в очень аккуратном перекладывании на носилки и щадящей транспортировке. Если под рукой нет носилок, их надо соорудить из подручных средств. Те, кто несет носилки, должны идти не в ногу: это обеспечивает больший покой пострадавшему.

Повреждения челюстно-лицевой области . Ушиб лица характеризуется припухлостью и болезненностью в месте травмы, что требует наложения холода и давящей повязки. При ранении губ раны зияют и кровоточат, развивается быстрый отек, губы становятся массивными и малоподвижными. Нередко повреждается околоушная железа, лицевые нервы, слюнные железы, зубы и т.д. Очень важно отличить ушиб лица от перелома челюсти.

Перелом нижней челюсти бывает наиболее часто. Следует помнить, что он отличается от ушиба тем, что при переломе больной не может говорить, жевать и глотать. Рот обычно полуоткрыт и из него обильно течет слюна. Кроме того, у пострадавшего (хоть он и в сознании) может западать язык (опасность удушения!). Нередко можно обнаружить неправильный прикус и перелом зубов.

Перелом верхней челюсти бывает не так часто, как нижней. Нередко он возникает как дополнительная травма при переломе основания черепа. Характерными для такого перелома считаются сильная болезненность при ощупывании места травмы и резкое изменение лица (обезображивание) из-за быстро нарастающего кровоизлияния в ткани.

Первая помощь. Прежде всего нужно предотвратить удушение от западения языка. Язык надо вытянуть вперед и зафиксировать. После этого пальцем, обернутым какой-либо тканью, удалить кровь и рвотные массы из ротоглотки.

При переломах челюстей бывает очень сильное струйное (артериальное) кровотечение. Как правило, его не удается остановить с помощью давящей повязки. Поэтому спасателю надо знать точки на лице, нажимая на которые можно придавить артериальные сосуды и остановить струю крови. Таких точек две: одна чуть впереди козелка ушной раковины (артерию в этой точке нужно прижимать к скуловой кости), вторая - на нижней челюсти чуть впереди переднего края жевательной мышцы. Если, сильно нажимая пальцем на эти точки, не удастся остановить кровотечение, придется до прихода врача или до момента доставки в больницу прижимать с этой стороны сонную артерию.

Отломки верхней челюсти закрепляют. Узкую палочку, обернутую носовым платком или бинтом, подводят под зубы верхней челюсти и фиксируют за выступающие изо рта концы этой палочки бинтом или тесьмой, укрепляя их несколькими турами вокруг головы.

Транспортировать таких больных надо в положении на животе, чтобы кровь не попала в дыхательное горло. Если кровотечение было сильным и у больного кружится голова, летают «мушки» перед глазами и он резко бледнеет, надо немного приподнять ножной конец носилок, чтобы увеличить приток крови к голове и избежать шока.

Среди повреждений довольно часто встречается вывих нижней челюсти, который возникает при ударе, чрезмерном раскрывании рта в момент зевания, смеха или еды, когда суставная головка выходит из суставной впадины и выдвигается вперед. У людей пожилого и старческого возраста нередко наблюдаются так называемые привычные вывихи.

Распознавание вывиха нижней челюсти не представляет затруднений: рот открыт, движения челюсти ограничены, глотание затруднено, обильное слюноотделение.

Что при такой травме следует предпринять? Исходить надо из того - привычный это вывих или травматический. Привычный вывих вправляют на месте. Методика вправления очень простая. Больного сажают на стул. Оказывающий помощь становится впереди, вводит в рот пострадавшего по нижним коренным зубам свои большие пальцы, обернутые бинтом, и, надавливая на коренные зубы, смещает челюсть вниз и назад, одновременно подправляя ее пальцами снизу.

После вправления пострадавший свободно двигает челюстью и внятно говорит. При травматическом вывихе вправление на месте не производят, пострадавшего доставляют в травматологическое отделение, предварительно наложив на подбородок пращевидную, удерживающую челюсть повязку.

Повреждения шеи. Различают закрытые и открытые повреждения шеи. Закрытые повреждения возникают при тупом ударе, сильном толчке, падении на голову с высоты, при сдавлении Ш. руками или петлей. При этом могут наблюдаться ушибы мягких тканей, переломы хрящей гортани, трахеи и редко - подъязычной кости. При ударе и повешении возможны вывихи или переломы шейных позвонков. Главной непосредственной опасностью при закрытых повреждениях шеи являются нарушение дыхания и повреждения спинного мозга.

При лечении закрытых повреждений шеи в первую очередь восстанавливают проходимость дыхательных путей, интубируя трахею, а по показаниям производят трахеостомию или коникотомию. При переломе подъязычной кости смещенные отломки вправляют, а при безуспешности бескровного вправления прибегают к оперативному вмешательству. При переломах и вывихах шейных позвонков осуществляют вытяжение и иммобилизацию шейного отдела позвоночника.

Среди открытых повреждений шеи в мирное время чаще встречаются ранения, причиненные острым или колющим, реже огнестрельным оружием. Резаные и колотые раны шеи опасны и часто приводят к повреждениям органов шеи, т.к. расстояние от поверхности кожи до крупных сосудов, воздухоносных путей, пищевода незначительно. Диагноз наружного кровотечения не вызывает затруднений. При внутреннем кровотечении можно наблюдать пульсирующую гематому, ослабление пульсового наполнения поверхностной височной артерии, сосудистые шумы. О повреждении гортани или трахеи свидетельствуют нарушение дыхания вплоть до асфиксии, выход воздуха через рану, изнуряющий кашель, кровохарканье, нарушение фонации, подкожная эмфизема. При проникающих ранениях глотки и пищевода наблюдается нарушение глотания, может выделяться через рану пища или слюна. Во время хирургической обработки проводят ревизию органов шеи, при этом рану рассекают до дна. При ранении крупных сосудов и крупных их ветвей накладывают сосудистый шов, мелкие ветви перевязывают в ране или на протяжении.

Кроме повреждений органов шеи, магистральных сосудов и позвоночника, встречаются травмы возвратного гортанного нерва, IX, X, XI и XII черепных нервов, симпатического ствола, шейного сплетения и плечевого сплетения.

Первая медицинская помощь раненным в шею предусматривает временную остановку наружного кровотечения путем наложения на рану асептической повязки с помощью индивидуального перевязочного пакета. При продолжающемся кровотечении применяют повязку по Каплану: запрокинутую за голову руку раненого (на стороне, противоположной стороне повреждения шеи) закрепляют бинтом, на рану накладывают ватно-марлевый валик, который плотно фиксируют к ране бинтом, проводят его через плечо запрокинутой руки. Аналогичным образом может быть использована лестничная шина Крамера. Для профилактики аспирации крови раненых, особенно потерявших сознание, укладывают лицом вниз или на бок. При западении языка используют воздуховод. В случаях, когда возникает подозрение на повреждение шейного отдела позвоночника, его иммобилизируют с помощью стандартных шин или подручных средств.

На этапе оказания квалифицированной помощи по показаниям осуществляют противошоковую терапию, трахеостомию, окончательную остановку кровотечения (сосудистый шов, перевязка сосудов в ране или на протяжении), наружное дренирование ран глотки и пищевода. Питание таких пострадавших проводится с помощью зонда, введенного через нос или рот в желудок.

Заболевания. Острые и хронические неспецифические воспалительные заболевания шеи чаще всего вызывают гноеродные бактерии, иногда анаэробы, особенно неспорообразующие. Гнойный лимфаденит и флегмона шеи могут развиться в связи с наличием очагов инфекции в кариозных зубах, при ангине, фарингите, ларингите, тиреоидите, гнойных заболеваниях слюнных желез, кожи лица и волосистой части головы, детских инфекционных болезнях, а также ранениях.

Наиболее тяжелым воспалительным заболеванием шеи, требующим экстренного оперативного вмешательства, является флегмона, которая может локализоваться в любом клетчаточном пространстве. Обычно флегмона протекает остро, за исключением так называемой деревянистой флегмоны Реклю. Особенности анатомического строения способствуют быстрому распространению гнойного процесса с одного клетчаточного пространства на другие, в средостение, в полость черепа, подмышечную и подключичную ямки, на переднюю грудную стенку.

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫЕ ТРАВМЫ

(КЛАССИФИКАЦИЯ)

Открытые ЧМТ: с повреждением твердой мозговой оболочки;

Закрытые ЧМТ: без повреждения твердой мозговой оболочки;

Классификация закрытых повреждений головного мозга:

Сотрясение мозга : в клинике – общемозговая симптоматика (кратковременная потеря сознания, головная боль, тошнота, м.б. однократная рвота, ретроградная амнезия, легкое кратковременное угнетение рефлексов и т.д.), терапия включает постельный режим, седативные препараты, сосудистые препараты, улучшающие кровоснабжение и трофику мозга, витамины; курс – около трех недель.

Ушиб мозга (легкой, средней или тяжелой степени тяжести): в клинике наряду с общемозговой, сразу же появляется очаговая симптоматика – выпадение рефлексов и т.д., в терапии добавляются седативные препараты; могут быть стойкие последствия.

Сдавление мозга: причиной могут быть гематомы (чаще всего), отломки, инородные тела и т.д. В клинике общемозговая и очаговая симптоматика. При внутричерепных гематомах очаговые симптомы присоединяются медленно по мере нарастания гематомы, характерен «светлый промежуток». Лечение при гематомах подразумевает обязательное оперативное вмешательство, затем то же, что при ушибе мозга с добавлением легкой дегидратации для предотвращения отека мозга.

Классификация закрытых переломов черепа:

Линейный, вдавленный и оскольчатый;

Перелом свода черепа, перлом основания, перелом свода и основания.

Классификация проникающих (открытых) огнестрельных ранений черепа и головного мозга:

1. 2. 3. 4.

1) сквозные; 2) слепые (кортикальные, радиарные, сегментарные, диаметральные); 3) касательные; 4) рикошетирующие (внутренние или наружные).

ПЕРИОДЫ ТЕЧЕНИЯ ЧМТ

Начальный период – общемозговые симптомы (кома, сопор, ступор, расстройства дыхания, ССС); по мере обратного развития – очаговые симптомы (параличи, парезы);

Период ранних реакций и осложнений (2-3 дня – 1 месяц);

Период ликвидации ранних последствий (осложнений) – (1-6 месяцев) – заживают раны мягких тканей, нарушенные функции ЦНС восстанавливаются;

Период поздних осложнений – (до 2-3 лет) – слипчивый арахноидит, эпилепсия, гидроцефалия и др.;

Период отдаленных последствий (годы, десятилетия).

АЛГОРИТМ ЭТАПНОЙ ПОМОЩИ ПРИ СКВОЗНОМ ПУЛЕВОМ РАНЕНИИ СВОДА ЧЕРЕПА

Первая медицинская помощь:

Освобождение верхних дыхательных путей от слизи, рвотных масс; голову следует повернуть набок;

Введение воздуховода или осуществление фиксации или прошивания языка;

Введение наркотических анальгетиков (S. Promedoli 1 мл – 2%; в/м);

Наложение асептической повязки;

Иммобилизация головы скаткой шинели;

Эвакуация на МПБ на носилках лежа; голова повернута набок.

Доврачебная помощь:

Контроль правильности выполнения мероприятий предыдущего этапа; коррекция, дополнение; при необходимости – осуществление профилактики аспирации рвотными массами, кровью и т.д., западения языка;

Введение анальгетиков (S. Promedoli) по показаниям; холод на голову;

Иммобилизация валиком;

Эвакуация на МПП на носилках лежа; голова повернута набок.

Первая врачебная помощь:

Оценка состояние по сх. Колесникова (критическое);

Сортировка (в перевязочную в первую очередь или в эвакуационную);

Введение воздуховода (если не было сделано);

Исправление или замена повязки, применение антисептиков;

ПСС по Безредко; АС 0.5 мл п/к;

Введение антибиотиков парентерально;

Введение анальгетиков (S. Promedoli) по показаниям; холод на голову;

Заполнение первичной медицинской карты (ф. 100);

Эвакуация по назначению (в I очередь лежа (голова повернута набок) в ОМедБ (ОМО) дивизии).

ГЛАВА 19 БОЕВАЯ ТРАВМА ШЕИ

ГЛАВА 19 БОЕВАЯ ТРАВМА ШЕИ

К боевым травмам шеи относятся огнестрельные травмы (пулевые, осколочные ранения, МВР, взрывные травмы), неогнестрельные травмы (открытые и закрытые механические травмы, неогнестрельные ранения) и их различные сочетания.

На протяжении многих столетий частота боевых ранений шеи оставалась неизменной и составляла всего 1-2%. На эти статистические данные огромное влияние оказывала высокая частота гибели раненных в шею на поле боя, которая в патологоанатомическом профиле достигала 11-13%. В связи с совершенствованием средств индивидуальной защиты военнослужащих (шлемов и бронежилетов) и их быстрой авиамедицинской эвакуацией, удельный вес ранений шеи в вооруженных конфликтах последних лет составил 3-4%.

Впервые в мире наиболее полный опыт лечения боевых ранений шеи был обобщен Н.И Пироговым во время Крымской войны (1853-1856 гг.). В период второй мировой войны отечественными ЛОР-специалистами (В.И. Воячеком, К.Л. Хиловым, В.Ф. Ундрицем, Г.Г. Куликовским ) были разработаны система и принципы этапного лечения раненных в шею. Тем не менее, из-за сдержанного отношения к ранним оперативным вмешательствам, летальность при ранениях шеи на передовых этапах медицинской эвакуации превышала 54% и почти у 80% раненых развивались тяжелые осложнения.

В локальных войнах и вооруженных конфликтах второй половины XX в. лечебно-диагностическая тактика в отношении раненных в шею приобрела активный характер, направленный на быстрое и полное исключение всех возможных сосудистых и органных повреждений (тактика обязательной диагностической ревизии внутренних структур). При использовании этой тактики во время войны во Вьетнаме летальность при глубоких ранениях шеи снизилась до 15%. На современном этапе в лечении боевых ранений шеи огромное значение имеет ранняя специализированная помощь, при оказании которой летальность среди раненных в шею не превышает 2-6% (Ю.К. Я н о в, Г.И. Буренков, И.М. Самохвалов, А.А. Завражнов ).

19.1. ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ШЕИ

Согласно общим принципам классификации боевой хирургической травмы, различаются изолированные, множественные и сочетанные травмы (ранения) шеи . Изолированной называется травма (ранение) шеи, при которой имеется одно повреждение. Несколько повреждений в пределах шейной области называется множественной травмой (ранением). Одновременное повреждение шеи и других анатомических областей тела (головы, груди, живота, таза, грудного и поясничного отделов позвоночника, конечностей) называется сочетанной травмой (ранением). В тех случаях, когда сочетанное ранение шеи вызвано одним РС (чаще всего сочетанное ранение головы и шеи, шеи и груди) для ясного представления о ходе раневого канала, целесообразно выделять цервикоцеребральные (цервикофациальные, цервико-краниальные) и цервикоторакальные ранения.

Огнестрельные и неогнестрельные ранения шеи бывают поверхностными , распространяющимися не глубже подкожной мышцы (m. platis-ma), и глубокими , распространяющимися глубже нее. Глубокие ранения, даже при отсутствии повреждений сосудов и органов шеи, могут иметь тяжелое течение и заканчиваться развитием тяжелых ИО.

В пределах шейной области могут быть повреждены мягкие ткани и внутренние структуры. К внутренним структурам шеи относятся магистральные и второстепенные сосуды (сонные артерии и их ветви, позвоночная артерия, внутренняя и наружная яремные вены, подключичные сосуды и их ветви), полые органы (гортань, трахея, глотка, пищевод), паренхиматозные органы (щитовидная железа, слюнные железы), шейный отдел позвоночника и спинного мозга, периферические нервы (блуждающие и диафрагмальные нервы, симпатический ствол, корешки шейных и плечевых сплетений), подъязычная кость, грудной лимфатический проток. Для морфологической и нозологической характеристики ранений внутренних структур шеи используются частные классификации (гл. 15, 18, 19, 23).

По характеру раневого канала ранения шеи разделяются на слепые, сквозные (сегментарные, диаметральные, трансцервикальные - проходящие через сагиттальную плоскость шеи) и касательные (тангенциальные) (рис. 19.1).

Необходимо также учитывать локализацию раневого канала относительно предложенных еще Н.И. Пироговым трех зон шеи (рис. 19.2).

Рис. 19.1. Классификация ранений шеи по характеру раневого канала:

1 - слепое поверхностное; 2 - слепое глубокое; 3 - касательное; 4 - сквозное

сегментарное; 5 - сквозное диаметральное; 6 - сквозное трансцервикальное

Рис. 19.2. Зоны шеи

Зона I , часто относимая к верхней апертуре груди, располагается ниже перстневидного хряща до нижней границы шеи. Зона II находится в средней части шеи и распространяется от перстневидного хряща до линии, соединяющей углы нижней челюсти. Зона III располагается выше углов нижней челюсти до верхней границы шеи. Необходимость такого деления обусловлена следующими положениями, оказывающими существенное влияние на выбор хирургической тактики: во-первых, значимым различием между зональной локализацией ран и частотой повреждения внутренних структур шеи; во-вторых, принципиальным отличием методов диагностики объема повреждения и оперативных доступов к сосудам и органам шеи в этих зонах.

Более 1 / 4 всех ранений шеи сопровождаются развитием жизнеугрожа-ющих последствий (продолжающееся наружное и ротоглоточное кровотечение, асфиксия, острое нарушение мозгового кровообращения, воздушная эмболия, восходящий отек ствола головного мозга), которые могут приводить к летальному исходу в первые минуты после ранения.

Все приведенные разделы классификации огнестрельных и неогнестрельных ранений шеи (табл. 19.1) служат не только для правильного построения диагноза, но и являются определяющими в выборе рациональной лечебно-диагностической тактики (в особенности разделы, которые описывают характер ранения, локализацию и характер раневого канала).

Механические травмы шеи возникают при прямом ударном воздействии на область шеи (удар тупым предметом), при резком переразгибании и ротации шеи (воздействие ударной волны, падение с высоты, подрыв в бронетехнике) или удушении (во время рукопашного боя). В зависимости от состояния кожного покрова, механические травмы шеи могут быть закрытыми (при целостности кожных покровов) и открытыми (при образовании зияющих ран). Наиболее часто механические травмы шеи сопровождаются повреждением шейного отдела позвоночника и спинного мозга (75-85%). Реже наблюдаются закрытые травмы гортани и трахеи (10-15%), которые в половине случаев сопровождаются развитием дислокационной и стенотической асфиксии. Могут встречаться ушибы магистральных артерий шеи (3-5%), приводящие к их тромбозу с последующим острым нарушением мозгового кровообращения, а также тракционные повреждения периферических нервов (корешков шейного и плечевого сплетений) - 2-3%. В единичных случаях при закрытых травмах шеи происходят разрывы глотки и пищевода.

Таблица 19.1. Классификация огнестрельных и неогнестрельных ранений шеи

Примеры диагнозов ранений и травм шеи :

1. Пулевое касательное поверхностное ранение мягких тканей I зоны шеи слева.

2. Осколочное слепое глубокое ранение мягких тканей II зоны шеи справа.

3. Пулевое сквозное сегментарное ранение I и II зон шеи слева с повреждением общей сонной артерии и внутренней яремной вены. Продолжающееся наружное кровотечение. Острая массивная кровопотеря. Травматический шок II степени.

4. Осколочное множественное поверхностное и глубокое ранение II и III зон шеи с проникающим ранением гортаноглотки. Продолжающееся рото-глоточное кровотечение. Аспирационная асфиксия. Острая кровопотеря. Травматический шок I степени. ОДН II -III степени.

5. Закрытая травма шеи с повреждением гортани. Дислокационная и стенотическая асфиксия. ОДН II степени.

19.2. КЛИНИКА И ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ШЕИ

Клиническая картина ранений и механической травмы шеи зависит от наличия или отсутствия повреждений внутренних структур.

Повреждения только мягких тканей шеи наблюдаются в 60-75% случаев боевой травмы шеи. Как правило, они представлены слепыми поверхностными и глубокими осколочными ранениями (рис. 19.3 цв. и лл.), касательными и сегментарными пулевыми ранениями, поверхностными ранами и ушибами при механической травме. Для повреждений мягких тканей характерно удовлетворительное общее состояние раненых. Местные изменения проявляются припухлостью, напряжением мышц и болезненностью в области раны или в месте приложения удара. В некоторых случаях из ран шеи наблюдается неинтенсивное наружное кровотечение или по ходу раневого канала формируется ненапряженная гематома. Следует помнить, что при поверхностных огнестрельных ранениях (чаще пулевых касательных) за счет энергии бокового удара могут происходить повреждения внутренних структур шеи, которые вначале не имеют каких-либо клинических проявлений и диагностируются уже на фоне развития тяжелых осложнений (острого нарушения мозгового кровообращения при ушибе и тромбозе общей или внутренней сонных артерий, тетрапареза при ушибе и восходящем отеке шейных сегментов спинного мозга, стенотической асфиксии при ушибе и отеке подскладочного пространства гортани).

Клиническая картина повреждений внутренних структур шеи определяется тем, какие сосуды и органы повреждены, или же сочетанием этих повреждений. Чаще всего (в 70-80% случаев) внутренние структуры повреждаются при ранении II зоны шеи, в особенности при сквозном диаметральном (в 60-70% случаев) и сквозном трансцерви-кальном (в 90-95% случаев) ходе раневого канала. У 1 / 3 раненых встречаются повреждения двух и более внутренних структур шеи.

Для повреждений магистральных сосудов шеи характерно интенсивное наружное кровотечение, рана шеи в проекции сосудистого пучка, напряженная внутритканевая гематома и общеклинические признаки кровопотери (геморрагического шока). Сосудистые повреждения при цервикоторакальных ранениях в 15-18% случаев сопровождаются образованием гематомы средостения или тотального гематоракса. При аускультации гематом на шее можно выслушать сосудистые шумы, которые указывают на формирование артерио-венозного соустья или ложной аневризмы. Достаточно специфичными признаками повреждения общей и внутренней сонных артерий являются контралатеральный гемипарез, афазия и синдром Клода Бернара - Горнера. При ранении подключичных артерий наблюдается отсутствие или ослабление пульса на лучевых артериях.

Основными физикальными симптомами повреждения полых органов (гортани, трахеи, глотки и пищевода) являются дисфагия, дисфония, диспноэ, выделение воздуха (слюны, выпитой жидкости) через рану шеи, распространенная или ограниченная подкожная эмфизема области шеи и асфиксия. У каждого второго раненого с такими повреждениями отмечается также ротоглоточное кровотечение, кровохарканье или сплевывание крови. В более поздние сроки (на 2-3-и сутки), проникающие повреждения полых органов шеи проявляются симптомами тяжелой раневой инфекции (флегмонами шеи и медиастинитом).

При ранениях шейного отдела позвоночника и спинного мозга чаще всего наблюдаются тетраплегия (синдром Броун - Секара) и истечение из раны спинномозговой жидкости. Повреждение нервов шеи можно заподозрить по наличию парциальных двигательных и чувствительных расстройств со стороны верхних конечностей (плечевое сплетение), пареза лицевой мускулатуры (лицевой нерв) и голосовых связок (блуждающий или возвратный нерв).

Ранения щитовидной железы характеризуются интенсивным наружным кровотечением или образованием напряженной гематомы, слюнных (поднижнечелюстных и околоушных) желез - кровотечением

и скоплением слюны в ране. При повреждении наблюдается лимфорея из раны или образование хило-торакса (при цервикоторакальных ранениях), которые проявляются на 2-3-и сут.

Клиническая диагностика ранений сосудов и органов шеи не представляет трудностей, когда имеются достоверные признаки повреждения внутренних структур : продолжающееся наружное или ротоглоточное кровотечение, нарастающая внутритканевая гематома, сосудистые шумы, выделение воздуха, слюны или спинномозговой жидкости из раны, паралич Броун - Секара. Эти признаки встречаются не более чем у 30% раненых и являются абсолютным показанием к выполнению неотложных и срочных оперативных вмешательств. Остальным раненым, даже при полном отсутствии каких-либо клинических проявлений ранений внутренних структур, необходим комплекс дополнительных (рентгенологических и эндоскопических) исследований.

Среди рентгенологических методов диагностики наиболее простым и доступным является рентгенография шеи в прямой и боковой проекциях. На рентгенограммах можно обнаружить инородные тела, эмфизему перивисцеральных пространств, переломы позвонков, подъязычной кости и гортанных (особенно кальцифицированных) хрящей. Для диагностики повреждений глотки и пищевода используется пероральная контрастная рентгеноскопия (рентгенография ), но тяжелое и крайне тяжелое состояние большинства раненных в шею не позволяет применять этот метод. Ангиография через катетер, введенный в дугу аорты по методу Seldinger?а, является «золотым стандартом» в диагностике повреждений четырех магистральных артерий шеи и их основных ветвей. При наличии соответствующего оборудования в ходе ангиографии возможна эндоваскулярная остановка кровотечения из позвоночной артерии и труднодоступных для открытого вмешательства дистальных ветвей наружной сонной артерии. Неоспоримыми преимуществами при исследовании сосудов шеи (быстрота, высокая разрешающая способность и информативность, а главное - малоинвазивность) обладает спиральная КТ (СКТ) с ангиоконтрастированием. Основными симптомами сосудистой травмы на СК-томограммах являются экстравазация контраста, тромбоз отдельного участка сосуда или его сдавление паравазальной гематомой, формирование артерио-венозной фистулы (рис. 19.4).

При ранениях полых органов шеи на СК-томограммах можно увидеть газ, расслаивающий перивисциральные ткани, отек и утолщение их слизистой, деформацию и сужение воздушного столба.

Рис. 19.4. СКТ с ангиоконтрастированием у раненого с краевым повреждением общей сонной артерии и внутренней яремной вены: 1 - смещение пищевода и гортани внутритканевой гематомой; 2 - формирование гематомы в предпозвоночном пространстве; 3 - артерио-венозная фистула

Более специфичными методами диагностики повреждений полых органов шеи являются эндоскопические исследования. При прямой фаринголарингоскопии (которая может выполняться ларингоскопом или простым шпателем) абсолютным признаком проникающего ранения глотки или гортани является видимая рана слизистой, косвенными признаками - скопление крови в гортаноглотке или нарастающий надгортанный отек. Аналогичные симптомы повреждения полых органов шеи выявляются при проведении фиброларинготрахео- и фиброфарингоэзофагоскопии.

Для исследования состояния мягких тканей, магистральных сосудов, спинного мозга также применяются ядерная МРТ , ультразвуковое сканирование и допплерография. Для диагностики глубины и направления раневого канала шеи только в условиях операционной (в связи с опасностью возобновления кровотечения) можно произвести исследование раны зондом.

Следует отметить, что большинство из вышеперечисленных методов диагностики могут быть выполнены только на этапе оказания СХП . Это

Обстоятельство является одной из причин применения у раненных в шею диагностической операции - ревизии внутренних структур . Современный опыт оказания хирургической помощи в локальных войнах и вооруженных конфликтах показывает, что диагностическая ревизия обязательна при всех глубоких слепых, сквозных диаметральных и трансцервикальных ранениях II зоны шеи, даже если результаты инструментального обследования оказываются отрицательными. Раненым с локализацией ран в I и/или III зонах шеи без клинической симптоматики повреждения сосудистых и органных образований целесообразно провести рентгенологическую и эндоскопическую диагностику, и оперировать их только по факту выявления инструментальных признаков повреждения внутренних структур. Рациональность такого подхода в лечении боевых ранений шеи обусловлена следующими причинами: в силу относительно большей анатомической протяженности и малой защищенности II зоны шеи ее ранения встречаются в 2-2,5 раза чаще, чем ранения других зон. При этом повреждения внутренних структур шеи при ранениях II зоны наблюдаются в 3-3,5 раза чаще, чем в I и III зонах; типичный оперативный доступ для ревизии и хирургического вмешательства на сосудах и органах II зоны шеи малотравматичен, редко сопровождается значительными техническими трудностями и не занимает много времени. Диагностическая ревизия внутренних структур шеи выполняется с соблюдением всех правил хирургического вмешательства: в оборудованной операционной, под общей анестезией (эндотрахеальный интубационный наркоз), при участии полноценных хирургической (как минимум двухврачебной) и анестезиологической бригад. Обычно она производится из доступа вдоль внутреннего края грудино-клю-чично-сосцевидной мышцы на стороне локализации раны (рис. 19.5). При этом раненый укладывается на спину с валиком под лопатками, а голова его поворачивается в сторону, противоположную стороне оперативного вмешательства.

Если во время проведения операции заподозрено контрала-теральное повреждение, то возможно выполнение аналогичного доступа с противоположной стороны.

Несмотря на большое количество отрицательных результатов диагностической ревизии внутренних структур шеи (до 57%), это оперативное вмешательство позволяет практически во всех случаях своевременно поставить точный диагноз и избежать тяжелых осложнений.

Рис. 19.5. Доступ для проведения диагностической ревизии внутренних структур во II зоне шеи

19.3 ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ШЕИ

При оказании помощи раненным в шею необходимо решить следующие основные задачи:

Устранить жизнеугрожающие последствия ранения (травмы)

Шеи; восстановить анатомическую целостность поврежденных внутренних структур; осуществить профилактику возможных (инфекционных и неинфекционных) осложнений и создать оптимальные условия для заживления ран. Жизнеугрожающие последствия ранения (асфиксия, продолжающееся наружное или ротоглоточное кровотечение и т.д.) наблюдаются у каждого четвертого раненного в шею. В основе их лечения лежат неотложные манипуляции и операции, которые производятся без

предоперационной подготовки, нередко без анестезии и параллельно с реанимационными мероприятиями. Устранение асфиксии и восстановление проходимости верхних дыхательных путей производится наиболее доступными методами: интубацией трахеи, типичной тра-хеостомией, атипичной трахеостомией (коникотомией, введением интубационной трубки через зияющую рану гортани или трахеи). Остановка наружного кровотечения первоначально производится временными методами (введением пальца в рану, тугой тампонадой раны марлевой салфеткой или катетером Фолея), а затем выполняются типичные доступы к поврежденным сосудам с осуществлением окончательного гемостаза путем их лигирования или проведения восстановительной операции (сосудистый шов, сосудистая пластика).

Для доступа к сосудам II зоны шеи (сонным артериям, ветвям наружной сонной и подключичной артерий, внутренней яремной вене) применяется широкий разрез по медиальному краю грудино-ключич-но-сосцевидной мышцы на стороне повреждения (рис. 19.5). Доступ к сосудам I зоны шеи (плечеголовному стволу, подключичным сосудам, проксимальному участку левой общей сонной артерии) обеспечивается путем комбинированных, достаточно травматичных разрезов с пере-пиливанием ключицы, стернотомии или торакостернотомии. Доступ к сосудам, расположенным близко к основанию черепа (в III зоне шеи), достигается разделением грудино-ключично-сосцевидной мышцы перед местом ее прикрепления к сосцевидному отростку и/или вывихом височ-но-нижнечелюстного сустава и смещением нижней челюсти кпереди.

У раненных в шею без жизнеугрожающих последствий ранения оперативное вмешательство на внутренних структурах выполняется только после предоперационной подготовки (интубации трахеи и ИВЛ, восполнения ОЦК, введения зонда в желудок и т.д.). Как правило, используется доступ по внутреннему краю грудино-ключично-сосце-видной мышцы на стороне повреждения, позволяющий произвести ревизию всех основных сосудов и органов шеи. При сочетанных ранениях (травмах) основополагающим является принцип иерархии оперативных вмешательств в соответствии с доминирующим повреждением.

Для восстановления целостности поврежденных внутренних структур шеи применяют следующие виды оперативных вмешательств.

Магистральные сосуды шеи восстанавливаются боковым или циркулярным сосудистым швом. При неполных краевых дефектах сосудистой стенки используется аутовенозная заплата, при полных обширных дефектах - аутовенозная пластика. Для профилактики ишемического

повреждения головного мозга, которое может произойти за период восстановления сонных артерий (особенно при разомкнутом Виллизиевом круге) применяется интраоперационное временное протезирование. Восстановление общей и внутренней сонных артерий противопоказано в случаях отсутствия по ним ретроградного кровотока (признак тромбоза дистального русла внутренней сонной артерии).

Без каких-либо функциональных последствий возможна одно-или двусторонняя перевязка наружных сонных артерий и их ветвей, односторонняя перевязка позвоночной артерии и внутренней яремной вены. Перевязка общей или внутренней сонной артерий сопровождается 40-60% летальностью, а у половины выживших раненых формируется стойкий неврологический дефицит.

При отсутствии острой массивной кровопотери, обширного травматического некроза и признаков раневой инфекции, раны глотки и пищевода должны быть ушиты двухрядным швом. Линию швов желательно прикрыть прилежащими мягкими тканями (мышцами, фасцией). Восстановительные вмешательства обязательно завершаются постановкой трубчатых (лучше двухпросветных) дренажей и введением зонда в желудок через нос или грушевидный синус глотки. Первичный шов полых органов противопоказан при развитии флегмон шеи и меди-астинита. В таких случаях производится: ВХО ран шеи из широких разрезов с применением большеобъемных противовоспалительных блокад; область раневого канала и клетчатка средостения дренируются широкими двухпросветными трубками; для обеспечения энтерального питания выполняется гастроили еюностомия; небольшие раны полых органов (до 1 см по длине) рыхло тампонируются мазевыми турунда-ми, а в случаях обширных ран пищевода (дефект стенки, неполное и полное пересечение) - проксимальный его участок выводится в виде концевой эзофагостомы, а дистальный ушивается наглухо.

Небольшие раны (до 0,5 см) гортани и трахеи могут не ушиваться и лечиться дренированием области повреждения. Обширные ларин-готрахеальные раны подвергаются экономной первичной хирургической обработке с восстановлением анатомической структуры поврежденного органа на Т-образном или линейном стентах. Вопрос о выполнении трахеостомии, ларингоили трахеопексии решается индивидуально, в зависимости от объема ларинготрахеальных повреждений, состояния окружающих тканей и перспектив быстрого восстановления самостоятельного дыхания. При отсутствии условий для ранней реконструкции гортани выполняется трахеостомия на

уровне 3-4 колец трахеи, а операция завершается формированием ларингофиссуры путем сшивания краев кожи и стенок гортани с тампонадой ее полости по Микуличу.

Раны щитовидной железы ушиваются гемостатическими швами. Размозженные участки резецируются или выполняется гемиструмэк-томия. При огнестрельных ранениях поднижнечелюстной слюнной железы, во избежание формирования слюнных свищей, лучше произвести полное ее удаление.

Повреждения грудного лимфатического протока на шее обычно лечатся его перевязкой в ране. Осложнений при перевязке, как правило, не наблюдается.

В основе профилактики осложнений и создания оптимальных условий для заживления ран при боевых ранениях шеи лежит операция - ПХО . По отношению к ранениям шеи ПХО имеет ряд особенностей, вытекающих из патоморфологии повреждения и анатомического строения шейной области. Во-первых, она может выполняться как самостоятельная операция рассечения - иссечения нежизнеспособных тканей (при клинико-инструментальном исключении всех возможных органных и сосудистых повреждений, т.е. при ранении только мягких тканей шеи). Во-вторых, включать в себя как хирургическое вмешательство на поврежденных сосудах и органах шеи , так и диагностическую ревизию внутренних структур шеи.

При выполнении ПХО раны мягких тканей шеи, ее этапы сводятся к следующему:

Рациональное для заживления (формирования тонкого кожного рубца) рассечение отверстий раневого канала;

Удаление поверхностно расположенных и легкодоступных инородных тел;

В связи с наличием важных анатомических образований (сосудов, нервов) на ограниченной площади - осторожное и экономное иссечение нежизнеспособных тканей;

Оптимальное дренирование раневого канала.

Хорошее кровоснабжение шейной области, отсутствие признаков раневой инфекции и возможность последующего лечения в стенах одного лечебного учреждения позволяют закончить ПХО ран шеи наложением первичного шва на кожу. У таких раненых дренирование всех образовавшихся карманов выполняется трубчатыми, желательно двухпросветными, дренажами. В последующем осуществляется фракционное (не реже 2 раз в сут) или постоянное (по типу приточ-

но-отливного дренирования) промывание раневой полости раствором антисептика в течение 2-5 дней. Если после ПХО ран шеи формируются обширные тканевые дефекты, то зияющие в них сосуды и органы (по возможности) прикрываются неизмененными мышцами, в образовавшиеся полости и карманы вводятся пропитанные водорастворимой мазью марлевые салфетки, а кожа над салфетками сближается редкими швами. В последующем могут быть выполнены: повторная ПХО, наложение первичного отсроченного или вторичного (раннего и позднего) швов, в т.ч. и кожная пластика.

Хирургическая тактика по отношению к инородным телам шеи основывается на «четвертичной схеме» В.И. Воячека (1946). Все инородные тела шеи подразделяются на легкодоступные и труднодоступные, а по обусловливаемой ими реакции - на вызывающие какие-либо расстройства и не вызывающие таковых. В зависимости от сочетания топографии и патоморфологии инородных тел, возможны четыре подхода к их удалению.

1. Легкодоступные и вызывающие расстройства - удаление обязательно в ходе первичного оперативного вмешательства.

2. Легкодоступные и не вызывающие расстройств - удаление показано при благоприятной обстановке или при настойчивом желании раненого.

3. Труднодоступные и сопровождающиеся расстройствами соответствующих функций - показано удаление, но с особой осторожностью, квалифицированным специалистом и в условиях специализированного стационара.

4. Труднодоступные и не вызывающие расстройств - операция или противопоказана, или выполняется при появлении угрозы тяжелых осложнений.

19.4. ПОМОЩЬ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

Первая помощь. Устраняется асфиксия путем очистки полости рта и глотки салфеткой, введения воздуховода (дыхательной трубки ТД-10) и придания раненому фиксированного положения «на боку» на стороне раны. Наружное кровотечение вначале останавливается пальцевым прижатием сосуда в ране. Затем накладывается давящая повязка с противоупором через руку (рис. 19.6 цв. илл.). При ранении

шейного отдела позвоночника производится иммобилизация головы повязкой-воротником с большим количеством ваты вокруг шеи. На раны накладывается асептическая повязка. С целью обезболивания внутримышечно вводится анальгетик (промедол 2%-1,0) из шприц-тюбика.

Доврачебная помощь. Устранение асфиксии осуществляется теми же способами, что и при оказании первой помощи. В случаях развития обтурационной и клапанной асфиксий, фельдшером выполняется коникотомия или через зияющую рану гортани или трахеи в их просвет вводится трахеостомическая канюля. При необходимости производится ИВЛ с помощью ручного дыхательного аппарата и осуществляется ингаляция кислорода. При продолжающемся наружном кровотечении производится тугая тампонада раны, накладывается давящая повязка с противоупором через руку или лестничную шину (рис. 19.7 цв. илл.). Раненым с признаками тяжелой кровопотери осуществляется внутривенное введение плазмозамещающих растворов (400 мл 0,9% раствора натрия хлорида или других кристаллоидных растворов).

Первая врачебная помощь . В вооруженном конфликте первая врачебная помощь рассматривается как предэвакуационная подготовка к авиамедицинской эвакуации тяжелораненных в шею непосредственно в МВГ 1-го эшелона для оказания ранней специализированной хирургической помощи. В крупномасштабной войне после оказания первой врачебной помощи все раненые эвакуируются в омедб (омедо).

В неотложных мероприятиях первой врачебной помощи нуждаются раненые с жизнеугрожающими последствиями ранения шеи (асфиксией, продолжающимся наружным или ротоглоточным кровотечением). Им в условиях перевязочной в неотложном порядке выполняется: при нарушениях дыхания - интубация трахеи (при стеноти-ческой асфиксии), атипичная (рис. 19.8 цв. илл.) или типичная трахеостомии (в случаях развития обтурационной или клапанной асфиксии), санация трахеобронхиального дерева и придание фиксированного положения «на боку» на стороне раны (при аспи-рационной асфиксии); при наружном кровотечении из сосудов шеи - наложение давящей повязки с противоупором через руку или лестничную шину, либо тугая тампонада раны по Биру (с ушиванием кожи над тампоном). При ротоглоточных кровотечениях, после выполнения трахеостомии или интубации трахеи, производится тугая тампонада полости ротоглотки;

При всех глубоких ранениях шеи - транспортная иммобилизация шеи воротником Шанса или шиной Башманова (см. Гл. 15) в целях профилактики возобновления кровотечения и/или усугубления тяжести возможных повреждений шейного отдела позвоночника; при явлениях травматического шока - инфузия плазмозамеща-ющих растворов, применение глюкокортикоидных гормонов и анальгетиков; при сочетанных ранениях с повреждением других областей тела - устранение открытого или напряженного пневмоторакса, остановка наружного кровотечения другой локализации и транспортная иммобилизация при переломах костей таза или конечностей. Раненые с признаками повреждения внутренних структур шеи, но без жизнеугрожающих последствий ранения нуждаются в первоочередной эвакуации для оказания специализированной хирургической помощи по неотложным показаниям . Мероприятия первой врачебной помощи таким раненым оказываются в сортировочной палатке и заключаются в исправлении сбившихся повязок, иммобилизации шеи, введении анальгетиков, антибиотиков и столбнячного анатоксина. При развитии шока и кровопотери не задерживая эвакуации раненым налаживается внутривенное введение плазмозамещающих растворов.

Остальным раненным в шею первая врачебная помощь оказывается в порядке очереди в сортировочной с эвакуацией во 2-3-ю очередь (исправляются сбившиеся повязки, вводятся анальгетики, антибиотики и столбнячный анатоксин).

Квалифицированная медицинская помощь. В вооруженном конфликте с налаженной авиамедицинской эвакуацией, раненые из медицинских рот отправляются непосредственно в МВГ 1-го эшелона. При доставке раненных в шею в омедб (омедо СпН) им производится предэвакуационная подготовка в объеме первой врачебной помощи. Квалифицированная хирургическая помощь оказывается только по жизненным показаниям и в объеме первого этапа тактики запрограммированного многоэтапного лечения - «damage control» (см. гл. 10). Производится устранение асфиксии путем интубации трахеи, выполнением типичной (рис. 19.9 цв. илл) или атипичной трахео-стомии. Осуществляется временная или окончательная остановка кровотечения путем наложения сосудистого шва, перевязки сосуда или тугой тампонадой области повреждения, либо временнего протезирования сонных артерий (рис. 19.10 цв. илл.). Дальнейшее инфицирование мягких тканей шеи содержимым полых органов

Повреждение мягких тканей шеи. Больные с травмой вследствие переразгибания шеи (что случается при автокатастрофах, в спорте или при случайном падении) могут испытывать постоянный дискомфорт и боль, явно не поддающуюся лечению.

Часто обращает на себя внимание несоответствие между отсутствием четких объективных симптомов травмы и персистированием инвалидизирующей дисфункции, в результате чего возникают довольно стереотипные судебно-медицинские проблемы.

За подобной травмой закрепилось название "жертва кнута". Речь идет об очень резком сгибательном или разгибательном движении шеи, которое приводит к ее повреждению, т. е. травма возникает как бы в результате уклонения от удара бича. Если же травма связана с автомобильной катастрофой, то непременно присоединяется и вертикальное направление ударной силы, так как при этом шейный отдел позвоночника сдавливается поднимающимся кверху туловищем пострадавшего.

В результате удара в заднюю часть машины тело пострадавшего выбрасывается вперед по отношению к его тазу, голова отбрасывается назад при переразгибании шеи и перерастягивании ее передних структур.

Дело в том, что при таком ударе голова по инерции продолжает двигаться вперед, но резким рывком, в результате чего происходит чрезмерное сгибание шеи; рефлекторно же производится и резкое переразгибательное движение, как и перерастяжение передних структур шеи. Как показали эксперименты по воспроизведению механизма травмы шеи при автокатастрофе (на трупах), при этом возникают различные повреждения от перерастяжения мышц и связок до смещения шейных позвонков с их переломом; часто имело место и образование грыж в межпозвоночных дисках (МПД). Рывковое движение головы вперед приводит к повреждению структур на передней поверхности шеи, происходят кровоизлияние в грудино-ключично-сосцевидную мышцу и ее разрыв, а также разрыв передней продольной связки позвоночника и вентральных отделов фиброзных колец в межпозвоночных дисках.

Если механизм травмы был иным (не рывковое движение головы вперед), то часто обнаруживалось повреждение дорсальных отделов фиброзных колец МПД с массивным кровоизлиянием в задние мышцы шеи. Конечно, многое при этом зависит от индивидуальной эластичности шейного отдела позвоночника.

Очень часто посттравматические последствия бывают особенно серьезными в тех отделах шейных позвонков, где до травмы дегенеративные изменения были выражены в наибольшей степени. Таким образом, лица, пользующиеся автотранспортом, должны быть проинструктированы в отношении мер самозащиты при ударе в машину сзади: они должны развернуть голову и прижать подбородок к груди. Если голова находится в положении ротированного сгибания, то имеется больший риск разрыва связок и вывихов суставов шеи. Посттравматические симптомы весьма вариабельны и включают боль и дизестезию, нарушения зрения, шум в ушах, головокружение, дисфагию и охриплость.

Как правило, жалобы на боль в шее предъявляются лишь через несколько часов после травмы. Иногда она ощущается как локализованный дискомфорт, связанный с мышечным напряжением; боль может иррадиировать в затылок и (или) иметь радикулярный компонент.

Могут также присутствовать симптомы и признаки повреждения нижнечелюстного сустава или синдрома верхней апертуры грудной клетки. Ограничение подвижности шеи может сочетаться с радикулярным характером миотомной мышечной слабости, что предполагает поражение корешков шейного отдела позвоночника. Затуманенность зрения и боль в глазах могут сопровождаться периорбитальным отеком и кровоизлиянием. Нередко возникает пространственная нестабильность, нарушающая равновесие, которая описывается скорее как ощущение "соскальзывания" при изменении направления движения, нежели как ощущение вращения, ассоциирующееся с истинным вертиго.

Эта своеобразная пространственная нестабильность скорее связана с повреждением межпозвоночных суставов шейного отдела, нежели с поражением внутреннего уха. Для диагностики в подобных случаях большое значение имеет метод электронистагмографии. Может иметь место дисфагия в результате отека глотки или ретрофарингеального кровоизлияния.

Охриплость обычно связывают с перерастяжением гортани, которое часто сопровождается значительным отеком грудино-ключично-сосцевидных мышц и ложа сонных артерий, в результате чего окружность шеи может увеличиться на один размер. Симптомокомплекс, включающий шум в ушах, головокружение, нарушения зрения, боль в ухе и в глазах, а также головную боль, называется синдромом Барре Льеу. Получение рентгенограмм шейного отдела позвоночника необходимо для исключения травмы позвонков, в том числе переломов, смещения или подвывихов межпозвоночных суставов.

Вначале рентгенологические изменения могут сводиться лишь к исчезновению нормального шейного лордоза, а в более поздние сроки нередко выявляются признаки оссификации позвоночных связок. Снимки шейного отдела позвоночника с некоторым вытяжением могут обнаружить вакуумные щели по передней поверхности межпозвоночных дисков, что предполагает их смещение или разрыв. Вначале лечение состоит в назначении постельного режима, шинировании шеи (с помощью мягкого воротника-шины; фиксирующего ее в положении легкого сгибания) и в местном применении льда. Уже через 72 часа начинают раннюю мобилизацию (специальные упражнения) для восстановления гибкости шеи; одновременно применяется поверхностное влажное тепло и постепенно ограничивается использование воротника-шины. В ранний период выздоровления не рекомендуется применять диатермическое воздействие, а также тракции шейного отдела позвоночника, так как это может лишь ухудшить состояние больного.

Однако такие процедуры целесообразны в более поздний период, когда персистируют боли суставного, радикулярного или связочного происхождения.

Во всяком случае, лечение должно быть целенаправленным в соответствии с точным, а не симптоматическим (устранение боли) диагнозом. Для ослабления боли вначале могут использоваться пероральные анальгетики, включая наркотики. Мышечные релаксанты неэффективны, за исключением их снотворного действия. При хроническом дискомфорте целесообразно назначение нестероидных противовоспалительных препаратов.

В отдельных случаях, когда в качестве источника постоянной боли преобладают миофасциальные симптомы или затылочная невралгия, могут принести облегчение локальные инъекции длительно действующего стероида вместе с 1 % лидокаином с последующим ледяным массажем и ультразвуковым воздействием. Лечение амбулаторных больных может быть дополнено их инструктированием относительно выполнения реабилитационных мероприятий в домашних условиях, но опять-таки на основании точной диагностики. 6.

Конец работы -

Эта тема принадлежит разделу:

Боли в области шеи

Оценка состояния больного, поступающего в ОНП с симптомом боли в области шеи, основывается на знании анатомических особенностей шейного отдела.. Как известно, шейный отдел позвоночника состоит из 7 позвонков; пятый, шестой.. Геморрагические петехии и отек, возникающие в тех же фасциальных пространствах вследствие острой травмы, могут..

Если Вам нужно дополнительный материал на эту тему, или Вы не нашли то, что искали, рекомендуем воспользоваться поиском по нашей базе работ:

Что будем делать с полученным материалом:

Если этот материал оказался полезным ля Вас, Вы можете сохранить его на свою страничку в социальных сетях:

Саратовский государственный медицинский университет.

Кафедра общей хирургии.

по военно-полевой хирургии для студентов IV курса стоматологи­ческого факультета.

РАНЕНИЯ И ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВЫ, ШЕИ, ПОЗВОНОЧНИКА.

Саратов, 2000 год.

Учебная цель : ознакомить студентов с особенностями боевых пов­реждений головы, шеи, позвоночника - клиникой, диагностикой, помощью на этапах медицинской эвакуации, основами специализированного лечения.

Учебное время - 2 часа (90 минут).

Учебно-материальное обеспечение :

1). Слайды:

Классификация и схемы ранений черепа, операции на черепе.

Классификация ранений лица и челюстей, оказание медицинской помощи, пример операции.

Классификация боевых повреждений шеи, примеры медицинской помощи и лечения.

Классификация боевых повреждений позвоночника и спинного мозга, примеры медицинской помощи и лечения.

1). Учебник "Военно-полевая хирургия". Ю.Г.Шапошников, В.И.Маслов, 1995 г., главы 12,13.

2). Учебник "Военно-полевая хирургия". К.М.Лисицын, Ю.Г.Шапош­ников, 1982 г., главы 11, 14, 15.

3). Учебники по военно-полевой хирургии предыдущих лет издания.

ПЛАН ЛЕКЦИИ И РАСПРЕДЕЛЕНИЕ УЧЕБНОГО ВРЕМЕНИ.

Введение - 3 мин.

1. Ранения и закрытые повреждения черепа

и головного мозга - 35 мин.

2. Ранения и закрытые повреждения шеи и челюстей - 30 мин.

3. Ранения и закрытые повреждения позвоночника

и спинного мозга - 20 мин.

Заключение - 2 мин.

1. РАНЕНИЯ И ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВЫ.

Боевые повреждения черепа и головного мозга могут быть в виде закрытых травм и огнестрельных ранений. При применении ядерного оружия количество закрытых травм значительно увеличится, они составят третью часть всех повреждений черепа и головного мозга. В период ВОВ ранения этой локализации наблюдались у 6% раненых.

Закрытые травмы черепа и головного мозга.

Возникают такие повреждения вследствие разрушения зданий и оборонительных сооружений, опрокидывании транспортных средств. Тяжелая закрытая травма черепа, особенно с переломом костей, сочетается, как правило, с повреждением головного мозга, которое может быть в виде сотрясения головного мозга, ушиба мозга и его сдавления (см. схему 1). Сотрясение мозга относится к категории обратимых повреждений, при ко­торых нет локальных (очаговых) мозговых симптомов. Проявляется общими симптомами: потеря сознания разной продолжительности, головная боль, может быть рвота.

При ушибе (контузии) мозга кроме общих наблюдаются очаговые неврологические симптомы в зависимости от локализации ушиба мозга: афазия, нарушение слуха, зрения; характерны локальные парезы и парали­чи в зонах иннервации пораженных черепномозговых нервов и двигательных центров головного мозга. Ушиб мозга сопровождается обычно кровоизлия­нием в ткань мозга и по тяжести клинического течения может быть трех степеней (см. схему 1). Как правило, наблюдается более длительная по­теря сознания, повторная мозговая рвота.

Сдавление головного мозга , особенно нарастающее, весьма опас­но, так как быстро может привести к летальному исходу. Вызывается сдавление вследствие посттравматического нарастающего отека мозга с его набуханием. Это может наблюдаться на фоне ушиба мозга. Последний может сдавливаться костными отломками при вдавленных переломах костей черепа. Весьма опасно сдавление внутричерепной гематомой, возникающей вследствие повреждения мозговых сосудов. Различают эпидуральную, суб­дуральную, внутримозговую и внутрижелудочковую гематому. Важнейшее значение имеет ранняя диагностика нарастающего сдавления головного мозга, обеспечивающая раннюю операцию в интересах спасения жизни пост­радавшего.

Клиническая симптоматика сдавления головного мозга в динамике представлена на схеме 2. Нередко наблюдается "светлый промежуток": после потери сознания, связанной с травмой, сознание восстанавливает­ся, однако затем вновь утрачивается через несколько часов. Кроме обще­мозговых симптомов наблюдаются очаговые в виде анизокории (разная ши­рина зрачков правого и левого глаза с расширением его на стороне пора­жения). Повторная мозговая рвота. Характерны нарастающая брадикардия (в отличие от шока и других тяжелых состояний), нормальное или повы­шенное артериальное давление. Снижаются или отсутствуют корнеальные рефлексы.

Огнестрельные ранения черепа и головного мозга.

Огнестрельные ранения черепа, в том числе проникающие с пов­реждением головного мозга, не обязательно приводят к быстрой гибели раненого. Своевременной организацией помощи раненых во многих случаях удается спасти. При проникающих ранениях повреждается внутренняя плас­тинка костей черепа и твердая мозговая оболочка. Различают сквозные, слепые и касательные проникающие ранения черепа. Наблюдаются также и внутренние рикошетирующие ранения.

Различают 5 периодов течения огнестрельных ранений черепа и головного мозга. Начальный (острый) период сопровождается острым вос­палением, кровотечением из раны, отеком и набуханием головного мозга с выпячиванием его в рану. Второй период (ранних реакций и осложнений) начинается с 3-го дня, продолжается несколько недель. Может продол­жаться отек мозга, особенно при присоединении микробного воспаления: нагноения раны, гнойников мозга, менингитов, менингоэнцефалитов. Общее состояние ухудшается, повышается температура тела, могут усиливаться очаговые неврологические симптомы.

Третий период (ликвидации ранних осложнений) начинается через 3-4 недели - отграничиваются очаги инфекции, очищается рана мозга. Четвертый период может продолжаться 2-3 года. Это период поздних ос­ложнений . Могут возникать обострения воспалительного процесса. Период отдаленных последствий может длиться десятки лет в виде травматической эпилепсии, арахноидита, водянки головного мозга.

Помощь на этапах медицинской эвакуации при повреждениях головного мозга.

Доврачебная помощь заключается в наложении асептической повяз­ки. В бессознательном состоянии раненого следует транспортировать на боку в целях предотвращения аспирации рвотных масс. А рвота у этих ра­неных может возникать в любое время повторно. При западении языка в рот вводят воздуховод, который имеется в сумке медицинской войсковой (у санитара, санинструктора). При ранении сонной артерии и ее наружной ветви накладывают жгут на шею с противоупором на здоровой стороне под­нятой рукой, доской, лестничной шиной. А под жгут на поврежденной сто­роне в проекции артерии подкладывают скатанную головку бинта или плот­ный ватно-марлевый валик для локального давления на артерию.

В МПП очищают воздухоносные пути от рвотных масс, вводят воз­духовод при западении языка или прошивают язык толстой лигатурой, ко­торую с натяжением фиксируют вокруг шеи или к одежде.

В омедб (ОМО) оказывается квалифицированная медицинская по­мощь . Раненых с нарастающим сдавлением головного мозга (внутричерепная гематома, вдавленный перелом), значительным наружным кровотечением, аспирацией рвотных масс направляют в операционную или перевязочную для проведения соответствующих операций: трепанации черепа с удалением ге­матомы и остановкой кровотечения, наложением трахеостомы и др. При вы­раженном отеке головного мозга - в палату интенсивной терапии для про­ведения дегидратационной терапии (гипертонические растворы внутривен­но, диуретики). Остальных тяжелораненых после оказания помощи в сорти­ровочной (антибиотики, исправление повязки) - направляют на эвакуацию в специализированный госпиталь для раненых в голову, шею, позвоночник. Легкораненых направляют в госпиталь легкораненых.

После проведенной трепанации черепа раненых направляют в госпи­тальное отделение в связи с их нетранспортабельностью. В специализиро­ванном госпитале проводится лечение раненых в полном объеме.

2. РАНЕНИЯ И ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ШЕИ И ЧЕЛЮСТЕЙ.

Ранения огнестрельные шеи и челюстей имеют много общего в воз­никновении осложнений - кровотечение, асфиксия, нарушение приема пищи и другие. Возможны и одновременные ранения шеи и челюстей одним раня­щим снарядом. Помощь и лечение приходится проводить как хирургам, так и стоматологам, а также отоларингологам. Специфическим осложнением этих ранений является асфиксия. Без оказания экстренной помощи такие раненые погибают вскоре после ранения. Асфиксия развивается вследствие дислокации (смещения) костных отломков челюстей, а также фиксированно­го к ним языка, который закрывает вход в гортань, препятствуя прохож­дению воздуха в трахею во время акта вдоха (см. схему 3). Может раз­виться асфиксия вследствие обтурации верхних дыхательных путей костны­ми отломками, частью разорванного языка, оторванными другими мягкими тканями или инородными телами, а также от развития стеноза ротоглотки нарастающей гематомой в окружающих тканях. Наиболее часто асфиксию вы­зывает аспирация крови, поступающей в трахею из ротовой полости.

Ранения шеи могут сопровождаться массивным кровотечением при повреждении магистральных сосудов (сонной артерии и ее ветвей), щито­видной железы, которая обильно кровоснабжается (см. схему 4). Повреж­дение крупных вен шеи, кроме кровотечения, может приводить к возникно­вению воздушной эмболии вследствие присасывающего действия грудной по­лости в моменты вдоха. Воздух засасывается в вены и через правые отде­лы сердца попадает в малый круг кровообращения, эмболизируя легочные артерии, усугубляя дыхательную недостаточность. Наблюдаются также про­никающие ранения трахеи, гортани, глотки, пищевода, приводящие к раз­витию тяжелых осложнений, в том числе и смертельных. К развитию неиз­бежной асфиксии приводят ранения со значительным кровотечением в тра­хею. Кровь и ее сгустки закупоривают просвет трахеи и бронхов, насту­пает асфиксия и быстрая смерть раненого. Такой вид асфиксии имеет мно­го общего с ее генезом при ранении челюстей.

Ранение гортани, трахеи сопровождается, как правило, выражен­ным кашлем из-за затекания крови в трахею. Через рану шеи выделяется при кашле пенистая кровь и воздух. Возможно развитие подкожной эмфизе­мы на шее с распространением ее на лицо, грудь. При кашле поступающий под давлением из раны трахеи воздух проникает в подкожную клетчатку и межфасциальные промежутки шеи. Ранение пищевода проявляется периоди­ческим выделением из раны слюны, смешанной с кровью. Ранение глотки и пищевода часто сочетается с повреждением гортани и трахеи, расположен­ных близко друг к другу и повреждаемых одной и той же пулей или оскол­ком. Обширные ранения шеи и челюстей нередко сопровождаются травмати­ческим шоком.

На поле боя оказывается само- и взаимопомощь имеющимися инди­видуальными средствами. Внутримышечно вводят промедол шприц-тюбиком, накладывают повязку индивидуальным перевязочным пакетом. При развитии асфиксии вследствие дислокации отломков нижней челюсти или кровотече­ния в трахею элементарную помощь можно оказать, уложив раненого лицом вниз на скатку шинели или другой твердый предмет под грудь, опираясь лбом в верхнюю полуокружность скатки шинели или другой твердый предмет (противогаз). Такое положение обеспечит стекание крови из раны шеи или ротовой полости наружу, не затекая в трахею. Для фиксации западающего языка его прокалывают насквозь безопасной булавкой, которую, подтяги­вая язык, прикрепляют к одежде бинтом или вокруг шеи. Язык вытягивают до уровня передних зубов. Голову на скатке шинели удобнее укладывать не строго вниз лицом, а несколько повернув ее на бок.

Сильное кровотечение из сонной артерии и ее крупных ветвей ре­ально удается остановить прижатием сосуда пальцем к поперечным отрост­кам шейных позвонков у переднего края кивательной мышцы на середине ее длины. Если помощь оказывает подготовленный санинструктор или фель­дшер, то он на шею накладывает жгут, поместив под него в проекции пов­режденной артерии валик из индивидуального перевязочного пакета, а на противоположной стороне шеи под жгут подкладывают лестничную шину с опором ее на надплечье и боковую поверхность головы. Вместо шины можно использовать для противоупора поднятую кверху руку (плечо). Противоу­пор под жгут необходим для предотвращения сдавления сосудов шеи на не­поврежденной стороне.

Первая врачебная помощь.

Раненых в состоянии асфиксии или при ее угрозе, с продолжаю­щимся кровотечением и со жгутом направляют в перевязочную в первую очередь. Кровотечение останавливают наложением лигатуры или зажима на видимый поврежденный сосуд в ране. Чаще же приходится осуществлять ту­гое бинтование раны марлевыми салфетками с наложением швов на кожную рану над тампонами.

При асфиксии вследствие продолжающегося кровотечения в трахею производят экстренную трахеостомию или, что проще технически, кри­ко-коникотомию. Последняя менее опасна, так как на уровне перстневид­ного хряща нет щитовидной железы, повреждение которой чревато значи­тельным кровотечением. Производят продольно кожный разрез на шее спе­реди по средней линии на уровне перстневидного хряща (расположен под нижним краем щитовидного хряща). Обнажают и пересекают в вертикальном направлении перстневидный хрящ. Конусовидную связку (между перстневид­ным и щитовидным хрящами) рассекают поперечно, т.е. в горизонтальном направлении. Через образовавшуюся Т-образную рану гортани вставляют трахеотомическую трубку в трахею с использованием трахеотомического расширителя или обычного зажима Бильрота. Трубку подшивают двумя лига­турами к коже или фиксируют тесьмой вокруг шеи.

Через трахеотомическую трубку можно отсосать кровь из трахеи, обеспечить ингаляции кислорода. Затем осуществляется тугое тампониро­вание ротовой полости салфетками с целью остановки кровотечения. Пов­режденная челюсть фиксируется стандартной подбородочной шиной. По по­казаниям проводятся противошоковые мероприятия: промедол, струйное внутривенное введение полиглюкина. Вводят антибиотики, столбнячный анатоксин. Эвакуация в первую очередь.

При ранении передней стенки трахеи можно использовать имеющую­ся рану для введения трахеотомической трубки. Если использовать для этой цели имеющуюся рану невозможно, то ниже нее накладывают типичную трахеостому. При ранении пищевода кожную рану, через которую выделяет­ся слюна, не следует тампонировать, иначе слюна будет попадать в ткани шеи, вызывая развитие флегмоны, гнойного медиастенита. Если нет проти­вопоказаний по характеру ранения, то в желудок вводят назогастральный зонд, по которому можно осуществлять питание раненого.

Квалифицированная помощь (омедб, ОМО).

Здесь осуществляется окончательная остановка кровотечения пу­тем наложения сосудистого шва, перевязки поврежденного сосуда, наложе­ние временного эндопротеза артерии. Если невозможно остановить крово­течение обработкой сосуда в ране, то производят перевязку наружной сонной артерии на протяжении.

При асфиксии вследствие затекания крови, обтурации инородными телами, дислокации отломков и языка проводят меры по надежному устра­нению этих причин. Освобождают ротовую полость от инородных тел. Если не была наложена трахеостома, то ее накладывают. При продолжающемся кровотечении в ротовую полость и трахею накладывают трахеостому, вво­дят назогастральный зонд, а ротовую полость или рану шеи туго тампони­руют для остановки кровотечения. Челюсти иммобилизируют подбородочной шиной.

Если состояние раненого позволяет и нет продолжающегося крово­течения в ротовую полость, то осуществляют иммобилизацию челюстей на­зубными проволочными лигатурами. Полную хирургическую обработку ран здесь обычно не производят, за исключением жизненных показаний (асфик­сия, кровотечение). Питание раненых осуществляется через назогастраль­ный зонд или поильником. При ранении пищевода вводят назогастральный зонд для питания раненого.

Специализированная помощь оказывается в госпиталях для раненых в голову, шею, позвоночник. Здесь осуществляется радикальная хирурги­ческая обработка ран, репозиция и лечебная фиксация переломов челюс­тей, лечение возникших осложнений. На лице мягкие ткани иссекаются экономно. Здесь обычно хорошее кровоснабжение и заживление. Широко применяются антибиотики, вакуумное дренирование ран. Отломки нижней челюсти фиксируют проволокой, спицами, скобами. Применяют пластическое закрытие дефектов мягких тканей лица.

Свежие небольшие раны пищевода после иссечения краев ушивают двухрядными швами. К швам подводят дренажные трубки. Кожную рану не ушивают. Большие дефекты пищевода не ушивают, рану мягких тканей рас­секают для обеспечения свободного оттока слюны и экссудата с последую­щим формированием эзофагостомы. Питание осуществляется через назогаст­ральный зонд.

3. РАНЕНИЯ И ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА.

В период ВОВ огнестрельные ранения позвоночника наблюдались в1,5% от всех раненых. Нередко такие ранения были сочетанными с повреж­дениями органов грудной и брюшной полости, забрюшинного пространства, шеи. К проникающим относятся ранения, при которых повреждается позво­ночный канал и твердая мозговая оболочка спинного мозга. Закрытые пов­реждения позвоночника проявляются в виде переломов тел позвонков, ду­жек, остистых отростков, поперечных отростков или переломовывихов. Ра­нения и закрытые травмы могут сопровождаться повреждением спинного мозга в виде сотрясения, ушиба, сдавления, разрыва.

Нарушение проводимости спинного мозга возможно не только вследствие его разрыва, но и от ушиба силой бокового удара пули или осколка, обладающего большой кинетической энергией, даже при паравер­тебральных ранениях. Разрыв спинного мозга проявляется параличами ко­нечностей ниже уровня повреждения, нарушением функции тазовых органов, быстрым развитием пролежней и отеков нижних конечностей. Затем присое­диняется восходящая инфекция мочевых путей, уросепсис, приводящий к летальному исходу. Частичное повреждение спинного мозга без его разры­ва (ушиб, сдавление) может протекать в виде разной степени невроло­гических расстройств. Повреждение шейного отдела спинного мозга сопро­вождается, кроме того, нарушением функции дыхания, тетраплегией и обычно заканчивается летальным исходом.

В клиническом течении ранений и закрытых повреждений спинного мозга выделяют 4 периода. I период , продолжительностью 1-3 суток, про­является спинальным шоком с развитием параличей, нарушением чувстви­тельности ниже уровня ранения, задержкой мочи. Эти симптомы еще не свидетельствуют о разрыве спинного мозга, так как могут наблюдаться и при ушибе или отеке мозга, сдавлении его отломками, гематомой.

II период - ранний (2-3 недели). Нарушения проводимости спин­ного мозга продолжаются. Возможно развитие осложнений: менингита, мие­лита, флегмоны, цистита, пиелита, пролежней. При легком повреждении - постепенно восстанавливается проводимость.

III период - промежуточный (2-3 месяца). При разрыве мозга - спастические параличи, уросепсис, истощение. При ушибах мозга - посте­пенное восстановление проводимости. IV период - поздний, длится 2-5 лет. Продолжается восстановление функций. Возможны менингиты, арахнои­диты, обострение пиелоциститов, остеомиелитов.

Диагностика повреждений позвоночника и спинного мозга основы­вается на определении направления раневого канала и обстоятельств зак­рытой травмы, данных неврологического и рентгенологического исследова­ний. Проходимость субарахноидального пространства и изменения в цереб­роспинальной жидкости проверяют при спинномозговой пункции. Блок субарахноидального пространства может быть связанным со сдавлением отлом­ками, гематомой, отеком, смещением позвонков, переломовывихом их, внутримозговым кровоизлиянием. Точной диагностике уровня окклюзии субарахноидального пространства помогает контрастная миелография или пневмомиелография.

Помощь и лечение на этапах медицинской эвакуации.

На поле боя на рану накладывают асептическую повязку, вводят промедол. Вынос и вывоз с поля боя на жестких носилках, волокушах, де­ревянных щитах. На обычных носилках раненого укладывают на живот, подкладывая под верхнюю часть туловища скатку шинели или вещевой ме­шок. Вынос в положении на спине с помощью плащпалатки или, удерживая за верхние и нижние конечности, может привести ко вторичному смещению позвонков и их отломков, к дополнительному повреждению спинного мозга.

Первая врачебная помощь (в МПП). В перевязочную направляют ра­неных с продолжающимся кровотечением, ликворреей, тяжелым шоком, за­держкой мочеиспускания. Наружное кровотечение останавливают тампонадой раны. При тяжелом шоке вводят внутривенно полиглюкин, анальгетики. При переломах шейных позвонков накладывают иммобилизирующую повязку Башма­кова: одну лестничную шину укладывают, моделируя по задней поверхности головы, шеи и спины, вторую - сверху и по боковым поверхностям головы с переходом на надплечье с обеих сторон. Обязательно проверяют напол­нение мочевого пузыря. При задержке мочеиспускания мочу выводят кате­тером.

Дальнейшая эвакуация раненых производится на щите или на 3-4 связанных друг с другом лестничных шинах, уложенных для жесткости на обычные носилки. Парализованные нижние конечности фиксируют к носилкам.

Квалифицированная помощь (омедб, ОМО).

Раненых с сочетанными ранениями и массивным внутренним крово­течением, наружным кровотечением, ликворреей направляют в операционную в первую очередь. Им производят лапаротомию или торакотомию с останов­кой кровотечения; ламинэктомию с лигированием сосудов и ушиванием мяг­ких тканей для устранения ликворреи. Раненых с симптомами выраженного сдавления спинного мозга - направляют в операционную во вторую очередь для ламинэктомии и освобождения мозга от сдавления. Раненых с перело­мами шейных позвонков без иммобилизации, с задержкой мочи направляют в перевязочную во вторую очередь, где накладывают повязку Башмакова, вы­пускают мочу. Эвакуация раненых производится на щите.

Специализированная помощь осуществляется в специальном госпи­тале для раненых в голову, шею, позвоночник. Здесь есть возможность осуществить рентгенологическое обследование раненых. Производится пер­вичная хирургическая обработка огнестрельных ран, ламинэктомия с осво­бождением спинного мозга от сдавления костными отломками, гематомой, сместившимися позвонками, инородными телами. Проводится лечение ослож­нений огнестрельных ран: нагноений раны, гнойного менингита, цистита, пиелита. При стойком нарушении мочеиспускания накладывают эпицистосто­му. Лечение компрессионных переломов тел позвонков проводится методом длительной реклинации на щите с жестким валиком на уровне поврежденных позвонков.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Ранения головы относятся к сложным, часто сочетанным поврежде­ниям нескольких органов, относящихся к компетенции разных специалис­тов: нейрохирурга, стоматолога, отоларинголога, окулиста. На передовых этапах медицинской эвакуации помощь заключается преимущественно в уст­ранении патологических нарушений, явно угрожающих жизни раненого (кро­вотечение, асфиксия, сдавление головного мозга, шок) и в проведении мероприятий, направленных на предупреждение тяжелых осложнений. Лече­ние в полном объеме проводится в госпитальной базе. Важное значение имеет организация правильной эвакуации раненого (транспортировки), по­ложение его на носилках. Знание этих вопросов необходимо для врачей всех специальностей. Это же относится к оказанию экстренной помощи при угрожающих жизни состояниях.

Страница 1

Черепно-мозговая травма - это:

• повреждение черепа и головного мозга результате механического воздействия.

Различают:

• закрытые ЧМТ:не нарушена целостность покровов головы либо имеются раны мягких тканей головы без повреждения апоневроза
• открытые:имеются переломы костей свода черепа с ранением прилежащих тканей либо перелом основания черепа, сопровождающийся кровотечением или ликвореей (из носа или уха), а также раны мягких покровов головы с повреждением апоневроза. Открытые ЧМТ могут быть:

• проникающие:при нарушении целостности твердой мозговой оболочки
• непроникающие:без нарушения ее целостности.

Различают следующие клинические формы ЧМТ:

• сотрясение головного мозга
• ушиб мозга (легкой,средней,тяжелой степени)
• сдавление мозга.

С о т р я с е н и е головного мозга. Основной клинический признак - потеря сознания (от нескольких секунд до нескольких минут). Часто тошнота, рвота. После восстановления сознания обычно жалобы на головную боль, головокружение, общую слабость, шум в ушах, приливы крови к лицу, потливость, нарушение сна. Нередко - амнезия (больной не помнит ни обстоятельств травмы, ни короткого периода событий до и после нее). Общее состояние улучшается в течение 1-2 недель.

У ш и б головного мозга. Отличается от сотрясения наличием участков повреждения вещества мозга, субарахноидального кровоизлияния, а в ряде случаев и переломов костей свода и основания черепа.

Ушиб л е г к о й степени:потеря сознания от нескольких минут до 1 часа. После восстановления сознания жалобы на головную боль, головокружение и др. Может быть брадикардия или тахикардия, иногда повышение АД. Отмечается нистагм,ассиметрия сухожильных рефлексов,менингиальные симптомы и др., которые обычно исчезают через 2-3 недели.

Ушиб с р е д н е й степени:потеря сознания от десятков минут до 4-6 часов. Выражена амнезия, иногда расстройства психики. Возможна многократная рвота,преходящие нарушения жизненно важных функций. Очаговые неврологические расстройства. Исчезают обычно через 3-5 недель.

Ушиб т я ж е л о й степени:потеря сознания от нескольких часов до нескольких недель. Угрожающие нарушения жизненно важных функций с расстройствами дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, лихорадкой. Проявляется стволовая симптоматика.Выражена очаговая симптоматика. Иногда судорожные припадки. Общемозговые и особенно очаговые симптомы регрессируют медленно, часто отмечаются остаточные двигательные нарушения, изменения в психической сфере.

С д а в л е н и е головного мозга. Среди причин - внутричерепные гематомы, вдавленные переломы костей черепа,очаги размозжения мозга. Оно характеризуется:усилением головной боли, многократной рвотой, психомоторным возбуждением, гемипарезом, односторонним расширением зрачка, судорожными припадками, брадикардией, повышением АД, нарушением сознания до степени сопора или комы.

При закрытой ЧМТ:

1. первая медицинская и доврачебная помощь:

• при наличии коматозного состояния - удаление рвотных масс, мокроты, слизи,инородных тел из полости рта и носа
• при остановке дыхания - ИВЛ методом "рот в рот"
• при психомоторном возбуждении физическое ограничение (фиксация к носилкам)
• эвакуация - на жестких носилках в положении лежа на животе

• удаление рвотных масс из дыхательных путей
• при нарушении сердечной деятельности и дыхания 1-2мл 20% кофеина, 2мл кордиамина п/кожно
• при судорожном синдроме и травматическом психозе - смесь: 2,5% 2-3мл аминазин + 1% 2мл димедрол + 1-2мл кордиамин + 25% 5-8мл магния сульфат в/мышечно 2-3 раза в сутки
• при болевом синдроме 1мл 2% промедола п/кожно
• при сдавлении головного мозга 40мл 40% глюкозы в/в или 10мл 25% магния сульфата в/м,1-2мл 20% кофеина,2мл кордиамина п/к.

• неотложные мероприятия
• при нарастающем сдавлении головного мозга - трепанация черепа
• при отеке головного мозга - дегидратация (капельно в/в маннит из расчета 1-1,5 г 15% р-ра на 1кг массы тела в сутки
• при травматическом психозе смесь: 2,5% 2-3мл аминазин + 1% 2мл димедрол + 1-2мл кордиамин + 25% 5-8мл магния сульфат в/мышечно 2-3 раза в сутки
• при развитии эпилептического статуса 2 г глоралгидрата в клизме, при отсутствии эффекта 10мл 2% тиопентала натрия или наркоз закисью азота,фенобарбитал 0,1-0,2 х 3 раза в сутки
• при неукратимой рвоте 1мл 0,1% атропина и 1-2мл 2,5% аминазина
• при болевом синдроме 1мл 2% промедола п/кожно
• при задержке мочи - катетеризация мочевого пузыря
• мероприятия,которые могут быть отсрочены:
• введение антибиотиков