Врачи и ученые много десятилетий исследуют особенности пищеварения детей и воздействие на него различных факторов. Рекомендации по питанию из года в год претерпевают изменения, пересматриваются в соответствии с современными данными и совершенствуются. Так как же все таки работает пищеварение крохи? И как правильно, с точки зрения физиологии, кормить младенцев? Поговорим об этом.

1. Поймать момент.

Пока малыш находится в животике у мамы, он получает питание через пуповину и плаценту. В это время его пищеварительная система работает еще не так активно, как у тех, кто уже появился на свет. Но все же младенец заглатывает околоплодные воды, и, следовательно, его железы постепенно включаются в работу. К моменту рождения в кишечнике крохи скапливается достаточное количество мекония, который состоит из остатков околоплодных вод и частичек слущенного эпителия. После обрезания пуповины малыш начинает питаться ртом, и его пищеварение активизируется.
Первые дни жизни - самые важные для нормализации работы пищеварения, поэтому необходимо знать некоторые особенности организма новорожденных, чтобы правильно организовать их питание. Полость рта у малышей относительно небольшая, но в ней отлично развиты жевательные мышцы. В дополнение к этому в щечках имеются особые комочки жира и по-особому устроена слизистая губ и язык. Все эти анатомические особенности нацелены на то, чтобы с самого рождения эффективно сосать мамину грудь. За счет такого строения ротового аппарата малыш захватывает сосок с околососковым кружком, выстилая язычок по нижней губке и выворачивая губки наружу - это позволяет создать вакуум и эффективно сосать.
Сосательный рефлекс у здорового доношенного малыша есть с рождения, но для того, чтобы запустить и закрепить его, нужно как можно раньше начать прикладывать маленького к груди (желательно в первые полчаса жизни). Если в это время разлучить малыша с мамой, а вместо груди дать соску, то врожденная программа собьется. И «переучивание» не даст эффекта - младенец все равно станет сосать грудь уже неправильно. Он будет травмировать соски матери, а может и вообще отказаться от груди.

2. Первые дни.

Одной из особенностей пищеварения крохи является слабое развитие слюнных желез, которые находятся в полости рта. Поэтому первые 1,5-2 месяца наблюдается некоторая сухость во рту, слюны выделяется мало, а увлажнение недостаточное. Из-за этих особенностей слизистая становится ранимой и чувствительной к инфекции. К тому же в первые месяцы на слизистой практически не вырабатывается защитный иммуноглобулин класса А - особые антитела, которые отвечают за защиту от проникновения микробов и вирусов. Именно поэтому у малышей часто развивается молочница - грибковое заболевание полости рта. Молочница создает неприятные ощущения во рту, дискомфорт при сосании, и ребенок может плакать, отказываться брать грудь. Если вы обнаружили творожистые налеты на щечках, деснах и языке (признаки молочницы), необходимо обработать грудь и рот малыша раствором соды и специальным средством от грибка, которое посоветует врач. При правильном лечении молочница пройдет за 4-5 дней.
Желудок малыша, в отличие от нашего, расположен почти горизонтально. Кроме того, его сфинктеры, круговые мышечные волокна на входе и выходе из желудка, имеют особенности. Кардиальный сфинктер - то есть входной, работает слабо, а вот пилорический, то есть выходной, - уже отлично развит. Поэтому если слишком растянуть желудок, вход в него останется открытым, а выход в кишечник будет закрыт и возможны срыгивание или рвота. Если в желудок попадет воздух, то при смене положения тела через приоткрытый верх он выйдет в пищевод и далее в рот - произойдет отрыжка.
Зная эти особенности строения сфинктеров, вы поймете, почему так важно следить за тем, чтобы малыш правильно прикладывался к груди и не «подсасывал» воздух (об этом свидетельствуют любые звуки при сосании, кроме глотков). Если малыш «искусственник», необходимо следить за объемом порций. Дело в том, что грудничок просто не сможет переесть, ведь молоко не льется из груди потоком, и малыш в состоянии регулировать его объем сосанием. Наевшись, он просто отпустит грудь. При кормлении же из бутылки молоко льется непрерывно, и младенцу не остается ничего, кроме как глотать, глотать и еще раз глотать. И, как следствие, - переедать. Рассчитывая объем питания для «искусственника», помните: объем желудка в период новорожденности - 25-30 мл, к месяцу он составляет до 100 мл, к 3 месяцам
до 150 мл, к полугоду до 200, к году до 250-300. И заполнен он должен быть не более чем на 2/3 !

3. Часто и помалу.

В животике у мамы малыш получал питание непрерывно. И потому сразу после рождения перестроиться на порционное «вкушение пищи» он не может. Из-за этого груднички и кормятся по требованию, получая молочко через короткие промежутки времени и понемногу. Обычно молоко в желудке находится 15-20 минут и постепенно мелкими порциями поступает в кишечник. Именно по этой причине не оправдали себя режимные кормления. Кроме того, частое прикладывание к груди эффективно опустошает и стимулирует грудь, давая прилив еще больших объемов. Детей-«искусственников» кормить малыми объемами постоянно крайне сложно, поэтому тут было выбрано кормление по часам. Однако в последнее время и этот метод пересматривается в сторону более свободного режима вскармливания, с вариацией объема смеси. Примерно до полугода пищеварительные железы желудка еще недостаточно активно вырабатывают желудочный сок, поэтому кроме молока или смеси ребенок не должен получать никакой другой пищи. Кишечник младенца более длинный, чем наш, но вот двигательная активность его еще недостаточна - не хватает скоординированной работы мышц по продвижению пищи от желудка к прямой кишке. Поэтому у малышей часты запоры и вздутия живота, в народе именуемые «коликами». Примерно к 3-4 месяцам активность мышц нормализуется, и все становится на свои места. В первые месяцы помочь крохе активировать перистальтику можно, почаще выкладывая его на животик или массируя переднюю брюшную стенку.

Кстати, особенности стула ребенка также обусловлены работой кишечника и сокращением мышц, а также типом кормления - грудным или искусственным. В течение двух первых суток после рождения кишечник должен опорожниться от мекония. Если в этот период малыш получает молозиво, которое обладает послабляющим свойством и активирует работу печени, меконий выводится быстрее. А следовательно, уменьшается вероятность развития желтухи, и даже если она возникнет, степень выраженности будет не такой яркой. На момент рождения кишечник младенца стерилен, и в первые же часы начинается его микробное заселение. Поэтому крайне важно, с какой микрофлорой желудочек познакомится - с кожи мамы и ее груди (при совместном пребывании и кормлении грудью) или из воздуха роддома и с рук персонала в детском отделении. И это еще один аргумент в пользу прикладывания к груди непосредственно после рождения и в пользу раннего совместного пребывания. На соске матери находится масса микробов, но они не опасны для малыша - с молоком он получает факторы, способствующие заселению полезных бактерий (они формируют лактои бифидофлору) и уничтожению вредных.
В первые 6-10 недель стул малыша часто пугает родителей, так как все время меняет свой характер. Но если ребенок находится исключительно на грудном вскармливании, его стул «имеет право» на подобное непостоянство. Это так называемый физиологический дисбактериоз - состояние, когда настраивается работа микрофлоры. Под действием иммунной защиты молока полезные микробы усмиряют и теснят буйных соседей (УПФ условно-патогенную флору). В это же время мама (через молоко) передает этой флоре уже сформированный иммунитет. Поэтому обнаруженные в кале грудничка стафилококк, клебсиелла или кишечная палочка не требуют специального лечения. Вся терапия заключается в кормлении грудью. На момент рождения кишечник малыша стерилен, и в первые же часы начинается его микробное заселение.
Настораживает зелень в стуле? Она обусловлена продуктами расщепления билирубина, который у малыша в первые месяцы жизни обычно повышен (что иногда проявляется желтушкой). А вот пенистый и водянистый стул объясняется избытком переднего молока, которое образуется между кормлениями. Первые месяцы жизни малыш испытывает относительный недостаток фермента лактазы, который расщепляет молочный сахар переднего молока (лактозу). В результате при избытке переднего молока не вся лактоза расщепляется, попадает в толстую кишку, где ее сбраживают микробы. Отсюда образование углекислого газа и избыток воды - пена и вода в стуле. В этом случае помогут более частые и продолжительные кормления.
Белые комочки в стуле обычно говорят о перенасыщении молоком, когда небольшая его часть не успевает перевариться и попадает в толстый кишечник в виде створоженных комочков. Отдельно стоит сказать о частоте стула ребенка. Она может быть различной: от нескольких раз в день до одного раза в несколько суток, но большего объема. Это касается, прежде всего, грудничков - молоко настолько хорошо усваивается ребенком, что почти не остается отходов, а стул происходит тогда, когда в прямой кишке накопится достаточный объем содержимого, чтобы вызвать рефлекс дефекации. При нормальном самочувствии, мягком животике и отхождении газов стул стимулировать не нужно, даже если его не было несколько суток - ребенок справится сам. У «искусственников» при адекватном подборе смеси и правильном ее дозировании допустимо ждать стула не более 2-3 суток. Увы, смеси не так хорошо перевариваются и даютсклонность к запору.

5. Новые блюда.

Когда же можно начинать прикорм? С точки зрения физиологии пищеварения, большинство ферментов желудка, печени и поджелудочной железы дозревают к 6-8 месяцам, а стенка кишечника становится менее проницаемой для аллергенов и вредных веществ к 4-6 месяцам. Поэтому правильным для детей всех типов вскармливания является введение прикорма в полгода, если по особым показаниям врач не назначит его раньше (например, введение в рацион каши при плохом наборе веса).

Материал взят из журнала Young Family за ноябрь 2011 года.

Лактазная недостаточность у новорожденных может быть причиной различных неприятных симптомов со стороны ЖКТ - это вздутие живота, чрезмерное образование газов, колики и диарея. Часто употребляется неправильное название этого заболевания - лактозная недостаточность. У грудничка при непереносимости лактозы требуется соответствующая диета с использованием безлактозного модифицированного молока. Что является причиной данного нарушения, и какое лечение при дефиците лактозы?

1 Что такое лактоза?

Лактоза является углеводом (сахар, такой как глюкоза или фруктоза), присутствует в молоке - как в коровьем, так и женском. Она состоит из молекул глюкозы и галактозы. После поступления в ЖКТ лактоза распадается в тонком кишечнике с помощью специального фермента до более простых продуктов, которые всасываются в кровь. В некоторых случаях, когда наблюдается дефицит лактозы, могут появиться различные клинические симптомы.

2 Дефицит лактазы

Врожденная лактазная недостаточность - это очень редкое явление. Первые симптомы болезни появляются уже в первые дни жизни новорожденного, сразу после приема молока матери или модифицированного молока, содержащего лактозу. Вскоре появляется тяжелая диарея.

В случае непереносимости лактозы следует как можно скорее исключить ее из рациона ребенка, что вызывает устранение симптомов болезни, а также определяет правильное развитие новорожденного. Дети с лактозной недостаточностью должны соблюдать безлактозную диету, чтобы исключить дискомфорт со стороны пищеварительной системы. Из рациона ребенка достаточно исключить молоко и молочные продукты, к которым добавляется сухое молоко.

В питании грудных детей, у которых возникают хроническая диарея, следует применять молочные смеси без лактозы или с ее ограничением. В некоторых случаях можно применять смеси с соей. Случается, что с возрастом ребенка симптомы непереносимости лактозы ослабевают, поэтому можно постепенно включать молоко в рацион. Кроме того, т.к. лактоза облегчает всасывание железа, безлактозную диету не следует использовать слишком долго. Рекомендуется давать детям молочные продукты: натуральные йогурты, кефир без добавления сухого молока, потому что они содержат пробиотические бактерии, которые благоприятно влияют на микрофлору и перистальтику кишечника.

3 Причины непереносимости молочных продуктов

Непереносимость лактозы у младенцев связана с переходной незрелостью эпителия кишечного тракта. Чаще дефицит лактазы наблюдается у недоношенных детей, однако у детей, рожденных вовремя, он тоже может быть временной проблемой. Активность лактазы иногда уменьшается с возрастом, поэтому взрослые иногда плохо переносят коровье молоко.

Считается, что непереносимость лактозы у младенцев может быть одной из возможных причин колик. Лактоза, которая попадает в ЖКТ ребенка из молока матери и молочных смесей, будет неправильно усвоена, задерживается в кишечнике. Она становится питательной средой для кишечных бактерий, а результатом является газ - водород и молочная кислота. Это выражается вздутием живота и поносом, иногда пенистым.

Непереносимость лактозы у детей может возникать из-за нескольких причин - первоначальная в отношении самого фермента лактазы (тогда, как правило, болезнь обусловлена генетически). И вторичная, когда в ходе различных заболеваний нарушается механизм переваривания и/или всасывания лактозы, несмотря на правильное действие лактазы. В случае вторичных причин - после выздоровления основного заболевания симптомы непереносимости, как правило, исчезают.

Вторичные причины возникают в результате повреждения кишечника в ходе следующих заболеваний.

Болезнь доходит до атрофии кишечных ворсинок, в эпителии которых возникает дефицит лактазы. Это вызывает симптомы непереносимости.

При болезни Крона - это воспалительное заболевание кишечника, в ходе которой повреждается вся стенка кишечника, что тоже ухудшает всасывание углеводов.

При использовании некоторых лекарственных препаратов, в основном антибиотиков или цитостатических препаратов в случаях раковых заболеваний возникает непереносимость. Это вызывает разрушение естественной бактериальной флоры кишечника, что способствует развитию болезнетворных микроорганизмов, перечисленных выше.

4 Симптомы недуга

Симптомы непереносимости лактозы могут возникнуть у детей в любом возрасте, однако чем младше ребенок, тем тяжелее симптомы. Выраженность симптомов зависит от количества потребляемого молока и от формы пищи (лучше переносятся такие продукты, как кефир и йогурт). Наиболее частыми симптомами непереносимости лактозы являются диарея, метеоризм и боли в животе, рвота и отрыжка. Они проявляются в разное время после еды.

5 Диагностические меры

В диагностике непереносимости врач, помимо проведения беседы на тему симптомов, может назначить дополнительные исследования.

После 2 недель применения безлактозной диеты симптомы должны отступить. Если после повторного включения этого сахара в рацион болезнь снова появится, можно заподозрить непереносимость лактозы у ребенка. Следует иметь в виду, что лактоза содержится не только в молоке и его продуктах, но может присутствовать и в таких продуктах, как хлеб, супы в порошке, торты, конфеты.

Дыхательный тест - ценное неинвазивное исследование. Заключается во введении перорально натощак определенной дозы лактозы и измерении концентрации водорода в выдыхаемом воздухе. Поскольку лактоза является средой для бактерий толстой кишки, у людей с непереносимостью этого сахара концентрация водорода во выдыхаемом воздухе будет больше, чем у здоровых.

Проводится исследование кала. Если он кислый, это свидетельствует о непереносимости углеводов. В случае этого исследования следует иметь в виду, что младенцы и маленькие дети имеют более кислый стул, т.к. они потребляют большое количество лактозы с грудным молоком, что способствует развитию анаэробных бактерий (Lactobacillus, Bifidobacterium), которые вызывают окисление кала.

6 Лечебные мероприятия

Лечение непереносимости лактозы у детей включает в себя диету с исключением продуктов, вызывающих неприятные симптомы. Однако их полное устранение из рациона требуется не всегда. Как правило, достаточно ограничить количество потребляемой лактозы до дозы, переносимой ребенком, а абсолютный запрет требуется только в редких случаях врожденной недостаточности лактазы.

Элиминационная диета может вызвать дефицит таких компонентов, как кальций (лактоза способствует его абсорбции в кишечнике) или белок, что у детей может привести к нарушениям роста. В таких случаях необходимо добавление в рацион препаратов кальция. Для детей до 2 лет рекомендуется использовать смеси с заменителями лактозы. Дети старшего возраста хорошо переносят кефиры и йогурты. Лечение проводится и с использованием препаратов, содержащих искусственно произведенный фермент - лактазу. Он дается ребенку вместе с продуктами, содержащими лактозу. Фермент лактаза в каплях доступен в аптеках. Соответствующее количество капель дать ребенку непосредственно перед кормлением грудью или добавить в молочную смесь. В случае добавления лактазы в молочную смесь следите за тем, чтобы она не была горячей, так как высокая температура вызывает разрушение фермента.

Лечение с препаратами лактазы можно безопасно использовать в течение нескольких месяцев, однако оно должно осуществляться под контролем врача.

Если в использовании лактазы не будет необходимости, отмена фермента должна проводиться постепенно.

Чтобы нивелировать избыток газов в желудочно-кишечном тракте, который является результатом дефицита лактазы, можно применять препараты, содержащие симетикон.

7 Мнение врача Комаровского о проблеме

Основной метод лечения лактозной недостаточности - это полное исключение из рациона пищи, содержащей лактозу. Лактазная недостаточность, говорит Комаровский, появляется не так часто, как ее диагностируют. Кроме того, детский врач уверен, что полностью отказываться от продуктов, содержащих лактозу, в первые месяцы жизни ребенка недопустимо. Многие врачи советуют кормящим матерям не кормить малыша грудью и перейти на безлактозную смесь. Комаровский категорически против такого метода. Он уверяет, что отмена грудного вскармливания нанесет больший вред здоровью малыша, чем его продолжение.

Лечение лактозной недостаточности у грудничка

Лактазная недостаточность Вы уверенны в правильности диагноза?

Чтобы избежать проблем с ЖКТ ребенка в случае кормления грудью, советует доктор Комаровский, следует соблюдать правильную технику кормления. Молоко, которое появляется в начале всасывания, богато лактозой, поэтому если через 1-2 часа ребенок будет кормиться из другой груди, снова получит порцию, насыщенную этим веществом. Если после кормления прошло много времени, лучше всего кормить ребенка из одной груди.

Комаровский считает, что колики из-за переходной непереносимости лактозы не являются показанием к прекращению без консультации с врачом кормления грудью или изменению молочной смеси на безлактозную. Фермент лактоза вырабатывается в ЖКТ новорожденного не сразу. На это нужно около 3-4 месяцев. Поэтому ставить ему диагноз лактозной недостаточности - настоящее преступление.

Врожденные пороки развития желудочно-кишечного тракта являются одной из наиболее сложных проблем неонатологии и смежных специальностей - детской хирургии, реаниматологии, интенсивной терапии и др. Их распространенность весьма неравномерна и, по данным ВОЗ, колеблется от 3,1 до 20 на 1000 новорожденных. За последние десятилетия достигнуты значительные успехи в диагностике и лечении этих заболеваний. Наибольшее значение в клинической практике имеют пороки развития пищевода, желудка, двенадцатиперстной и тонкой кишки.

Пороки развития пищевода - сравнительно редкая патология. Чаще всего встречаются атрезии, трахеопищеводные свищи, халазия и ахалазия, реже - дивертикулы, врожденные стенозы, удвоения.

Атрезия пищевода является сложным и тяжелым пороком развития. Порок формируется на ранних стадиях эмбрионального развития. Механизм возникновения атрезии связывают с нарушением процессов вакуолизации в солидной стадии, которую пищевод проходит вместе с другими образованиями кишечной трубки. В этих случаях формируется атрезия пищевода без свища.

При несоответствии направления и скорости роста трахеи и пищевода возможно развитие атрезии с трахеопищеводным свищом. Наиболее частым анатомическим вариантом порока является атрезия верхнего сегмента в сочетании с образованием нижнего трахеопищеводного свища, которая наблюдается у 95 % больных.

Клинические признаки заболевания отмечаются в первые сутки жизни и при внимательном осмотре должны быть выявлены до первого кормления новорожденного.

Классификация помогает врачу родильного дома оценить состояние больного и избрать оптимальный вариант лечебной тактики.

Лечение атрезии пищевода требует неотложной хирургической помощи в условиях специального стационара. Транспортировку больного из родильного дома осуществляют с соблюдением следующих условий. В верхний сегмент вводят пластиковый катетер для аспирации каждые 30-40 мин скапливающейся слюны. Положение больного возвышенное с целью профилактики желудочно-пищеводного рефлюкса. Необходимы поддержание постоянной температуры тела новорожденного, а также повышенная оксигенация. Перед отправкой новорожденному вводят антибиотики и викасол.

Результаты лечения атрезии пищевода в последние годы значительно улучшились. По данным разных авторов, удается спасти от 43 до 85 % новорожденных с атрезией пищевода. Лучшие результаты удается получить при поступлении детей в хирургические стационары в первые 12 ч жизни.

Халазия пищевода. В последнее время халазию пищевода относят к дисфункциям созревания новорожденных. В основе процесса лежит гетерохронное развитие иннервации кардиального отдела пищевода и желудка. При рождении ребенка с недоразвитием на этом участке симпатических ганглиев вход в желудок зияет, возникает пищеводно-желудочная недостаточность, или собственно халазия. В случае дефицита парасимпатических образований - кардиоспазм новорожденных.

Клинические проявления халазии начинаются с конца 1-й недели жизни. У ребенка после кормления появляются обильные срыгивания, особенно в горизонтальном положении. Дозированное кормление и нахождение ребенка в вертикальном положении 20-30 мин после кормления содействует улучшению усвоения молока. При прогрессировании заболевания развивается эзофагит, в рвотных массах появляется примесь крови, состояние ребенка ухудшается. При высоком рефлюкс-эзофагите возможна аспирация желудочного содержимого в трахею. Возникает аспирационная пневмония, которая утяжеляет состояние больного.

Диагностику пищеводно-желудочной недостаточности проводят рентгенологическим и эндоскопическим методами. Задачей рентгенологического исследования является выявление причин постоянных срыгиваний и рвоты. При халазии контрастное вещество (10-15 мл бариевой взвеси) свободно поступает в желудок, а при повышении внутрибрюшного давления забрасывается обратно в пищевод. Эзофагоскопия позволяет оценить степень вторичных изменений в пищеводе. У больных с выраженным эзофагитом эндоскопия может иметь лечебный эффект, под визуальным контролем на кровоточащую поверхность слизистой оболочки наносят пленку лифузоля или орошают ее раствором аминокапроновой кислоты.

Лечение халазии в периоде новорожденности - консервативное. Принципиальное значение имеет постуральная терапия. В клиниках неонатологии детской хирургии ЦОЛИУВа постуральная терапия халазии применяется с 1978 г. Новорожденного с пищеводно-желудочной недостаточностью помещают в вертикальное положение, в специальной индивидуальной кроватке. Лечебный эффект получен в 65 % случаев. Однако в последние годы тактика изменилась. М. Ramenofsky , L . Leape при помощи рН-метрии верхнего отдела пищевода показали, что заброс желудочного содержимого практически не происходит в положении ребенка лежа на животе. Кроме того, подобное положение способствует дозреванию кардиального отдела пищевода и препятствует развитию аспирационной пневмонии. В положении на животе у 83 % больных удается получить благоприятные результаты. Из медикаментозных средств этим детям назначают витамины, анаболические средства, биогенные стимуляторы. Дозреванию также способствуют проведение физиотерапевтических процедур и воздействие механических факторов (ЛФК, массаж, бужирование).

Пилоростеноз - одна из частых причин рвоты у новорожденных. Отмечена связь между частотой случаев и кровным родством родителей. Семейно-наследственное предрасположение выявлено в 6,9%, установлено преимущественное (4:1) заболевание лиц мужского пола.

Порок развивается на ранних стадиях эмбриогенеза (6-7-я неделя) вследствие избыточной закладки мышц пилорической части желудка и нарушения парасимпатической иннервации этой области.

Острота и время возникновения симптомов пилоростеноза определяются степенью сужения привратника и компенсаторными возможностями желудка ребенка. Клинические проявления заболевания обычно наступают на 3-4-й неделе жизни. Появляется рвота «фонтаном» почти после каждого кормления. Объем рвотных масс превышает объем последнего кормления. Характерным является отсутствие в них примеси желчи. Стул скудный, темно- зеленого цвета из-за малого содержания молока и преобладания желчи и секрета кишечных желез. Количество выделяемой мочи и число мочеиспусканий уменьшены. Моча концентрированная, интенсивно окрашивает пеленки. Отмечают возрастной дефицит массы тела. В тяжелых случаях происходит нарушение водно-электролитного обмена и КОС в результате потери хлора с соляной кислотой при рвоте. Последнее приводит к увеличению щелочных резервов в крови и появлению умеренного алкалоза.

Диагностика пилоростеноза основана на данных анамнеза, осмотре больного, а в затруднительных случаях - на применении специальных методов исследования.

Состояние ребенка зависит от стадии заболевания. В последние годы, благодаря ранней обращаемости к врачу и интенсивной консервативной терапии, больные с запущенными формами пилоростеноза встречаются редко и удовлетворительный общий вид их, отличающийся от классических описаний пилоростеноза, может ввести врача в заблуждение. Особое внимание при пилоростенозе обращают на осмотр живота, при котором можно обнаружить увеличение эпигастральной области по сравнению с запавшими нижними отделами, выявить характерный симптом «песочных часов», обусловленный глубокой перистальтикой растянутого желудка.

Уточнение диагноза проводят методом пальпации привратника. Пальпировать привратник следует у наружного края правой прямой мышцы или под ней на уровне середины линии, соединяющей мечевидный отросток и пупок. Пальпация должна быть глубокой, практически до задней брюшной стенки, что удается при полном спокойствии ребенка. Исследование целесообразно проводить после кормления, ибо пустой желудок сокращается и смещает привратник под печень, где обнаружить его не всегда бывает возможным. Утолщенный привратник пальпируют в виде плотного, овальной формы, довольно подвижного образования. В сочетании с клиническими проявлениями пальпаторное обнаружение увеличенного привратника является прямым показанием для оперативного вмешательства.

Рентгенологическому исследованию при пилоростенозе как специальному диагностическому методу придают все меньшее значение. Рентгенологические симптомы пилоростеноза разнообразны - задержка контрастной массы в желудке свыше 24 ч, «сегментирующая перистальтика» желудка, симптом «антрального клюва», «усика», «фигурной скобки» и др. Однако патогномоничные для пилоростеноза симптомы, основанные на контрастировании суженного пилорического канала, встречаются только у 18 % больных детей. Это в настоящее время заставляет максимально ограничивать показания к применению рентгенологического метода.

В последние годы для диагностики пилоростеноза стали широко применять гастроскопию. Эндоскопически у всех больных отмечают резкое сужение входа в привратник и отсутствие его перистальтики. Измененный привратник не удается раскрыть инсуффляцией воздуха или непосредственно эндоскопом, даже после введения атропина. Выявлена определенная взаимосвязь состояния кардии и остроты течения пилоростеноза. Тяжелую форму заболевания наблюдают при сочетании пилоростеноза с нормальной функцией кардиальной части желудка, что приводит к длительной задержке пищи в желудке, гиперсекреции и более значительной потере хлора и калия. Проявления эзофагита у этих детей умеренные. Сочетание пилоростеноза с недостаточностью кардии приводит к рано возникающим частым срыгиваниям, меньшему застою в желудке и соответственно меньшим потерям электролитов, но к более тяжелым формам эзофагита. Применение эндоскопического метода прогрессивно, ибо способствует ранней диагностике пилоростеноза и позволяет определить схему рациональной предоперационной подготовки больного.

Дифференциальную диагностику пилоростеноза проводят с состояниями, которые у грудных детей сопровождаются рвотой. Наиболее часто приходится отличать врожденный пилоростеноз от пилороспазма. Несмотря на большое сходство этих заболеваний, дифференцировать пилоростеноз на основании клинических данных удается без больших трудностей. Этому в большой степени способствует хорошо известная таблица Н. И. Лангового, а также применение антиспастической терапии и нейроплегических средств (пипольфен по 2,5 мг 3 раза в день внутрь). Разработаны эндоскопические критерии дифференциальной диагностики пилоростеноза и пилороспазма. При пилоростенозе в желудке натощак имеется пищевое содержимое, стойкое сужение пилорического канала не позволяет провести оптическую систему в двенадцатиперстную кишку и хорошо видна сегментирующая перистальтика желудка. При пилороспазме полость желудка натощак свободна от пищевого содержимого, хорошо прослеживается перистальтика привратника и пилорический сфинктер беспрепятственно позволяет провести гастродуоденоскоп за пределы желудка.

Пилоростеноз иногда дифференцируют с сольтеряющей формой адрено-генитального синдрома (синдром Дебре-Фибигера). Общими являются характерное начало с 3-4-й недели жизни, обильная рвота, прогрессирующее падение массы, выраженные нарушения гомеостаза. Дифференциальная диагностика основана на биохимическом исследовании мочи. Избыточное (на 2-10мг/сут) выделение 17-КС с мочой имеет важное диагностическое значение, ибо считается патогномоничным для адреногенитального синдрома.

Дифференциальную диагностику пилоростеноза проводят с френопилорическим синдромом, который дает довольно сходную клиническую картину. В основе данного заболевания лежит грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с перемещением части желудка в грудную полость и спастическим сокращением пилорического канала. Решающее диагностическое значение имеет рентгенологический метод.

Следует помнить о таких пороках развития кишечника, как врожденный стеноз двенадцатиперстной кишки, сдавление ее просвета аномально расположенным сосудом или кольцевидной поджелудочной железой, врожденный предпилорический стеноз и другие, которые дают сходную с пилоростенозом клиническую картину. Диагноз в каждом случае ставят на основании рентгенологического обследования.

Лечение пилоростеноза оперативное. Результаты лечения хорошие.

Пороки развития кишечника возникают вследствие нарушения формирования кишечной трубки, неправильного развития иннервации в ее стенке или нарушения нормального вращения кишечника во внутриутробном периоде.

Кишечная трубка эмбриона закладывается в виде полого образования, имеющего до 3-4-й недели жизни внутренний просвет, выстланный однослойным эпителием. С 18-20-го дня эмбрионального развития эпителий превращается в многослойный и постепенно заполняет всю кишечную трубку («солидная» стадия развития, или стадия «плотного шнура»). В настоящее время доказано, что эту стадию проходят пищевод, двенадцатиперстная и тонкая кишка. В толстой кишке в эти же сроки отмечается частичное разрастание эпителия, который, как правило, не заполняет полностью просвета кишки. После 45-50-го дня эмбрионального развития начинается лизис эпителиальных клеток. Между ними появляются вакуоли, которые постепенно сливаются, в результате чего восстанавливается просвет кишечной трубки. При задержке развития в стадии «плотного шнура» ребенок рождается с полной атрезией кишки. Задержка развития в стадии вакуолизации приводит к возникновению мембранозных форм атрезии и врожденных стенозов. Врожденные атрезии и стенозы кишечника в 95-97 % локализуются в двенадцатиперстной и тонкой кишке.

Нарушение развития иннервации кишечной трубки заключается в полном отсутствии в ее стенке симпатических или парасимпатических нервных образований либо в их аномальной закладке, которая не обеспечивает регуляторную деятельность кишечника в постнатальном периоде. Нарушение иннервации может быть на любом уровне пищеварительного тракта (халазия, ахалазия пищевода, истинная мегадуоденум, нейрогенный илеус новорожденных, острая форма болезни Гиршспрунга).

Частой причиной непроходимости является нарушение вращения кишечника. Известно, что кишечник человеческого эмбриона переходит из первоначального вертикального в обычное положение, проходя три основных периода.

Первый период характеризуется быстрым ростом кишечной трубки, которая располагается у эмбриона вертикально вдоль хорды на очень короткой брыжейке. В ‘этот период кишечная трубка не помещается в брюшной полости и выходит за ее пределы через пупочное кольцо, образуя временную физиологическую грыжу пупочного канатика. Вышедшая наружу кишка поворачивается вокруг верхней брыжеечной артерии на 90° против часовой стрелки. После этого первый период считается законченным.

Во втором периоде брюшная полость эмбриона начинает быстро расти, что приводит к самостоятельному вправлению временной эмбриональной грыжи. Будущая нисходящая и сигмовидная кишка занимает свое обычное анатомическое положение. Оставшийся участок кишечной трубки, от дуоденально-еюнальной складки (трейцевой связки) до середины поперечной ободочной кишки (так называемая средняя кишка), поворачивается еще на 180° против часовой стрелки. Второй период завершается перемещением слепой кишки в правый верхний квадрант брюшной полости.

Третий период (период фиксации) заканчивается незадолго до рождения ребенка. Слепая кишка опускается в правую подвздошную область. Брыжейка кишечника прикрепляется к задней брюшной стенке. Формируется связочный аппарат толстой кишки.

Нарушение вращения приводит к возникновению большого числа пороков развития, которые обусловливают клиническую картину полной или частичной непроходимости. В случае задержки вращения в начале второго периода ребенок рождается с незавершенным поворотом кишечника. При этом пороке кишечник фиксирован к задней брюшной стенке только в одной точке - месте отхождения верхней брыжеечной артерии. Петли тонкой кишки располагаются в правой половине брюшной полости, слепая кишка - в эпигастральной области или правом подреберье, а толстая кишка - в левой половине брюшной полости. При подобном расположении имеются условия для заворота средней кишки вокруг верхней брыжеечной артерии и развития непроходимости. При задержке вращения на втором этапе развития слепая кишка, расположенная в верхнем правом квадранте брюшной полости, впереди двенадцатиперстной кишки, фиксируется здесь к задней брюшной стенке, сдавливая просвет двенадцатиперстной кишки. В зависимости от степени сдавления у ребенка возникают явления полной или частичной непроходимости. Нередко имеет место сочетание заворота средней кишки и сдавления двенадцатиперстной кишки тяжами, идущими от купола слепой кишки к задней брюшной стенке, - синдром Ледда.

Задержка вращения во время третьего периода и аномальное прикрепление брыжейки могут сопровождаться возникновением ее дефектов, в которых ущемляются попавшие туда петли кишок (внутренние ущемления грыжи).

Пороки развития двенадцатиперстной кишки занимают 4-е место среди других пороков развития пищеварительного тракта у новорожденных и грудных детей и, как правило, приводят к нарушению ее функции с клинической картиной полной или частичной непроходимости органа.

Полная непроходимость двенадцатиперстной кишки может быть обусловлена атрезией, тяжелыми формами аганглиоза, кольцевидной поджелудочной железой и аберрантным сосудом. Клинические проявления этих заболеваний сходны. Ведущим симптомом является рвота, которая возникает в конце 1-го дня. Первая порция рвотных масс в большинстве случаев состоит из заглоченных околоплодных вод и содержимого желудка, однако возможна примесь желчи.

Отхождение мекония наблюдают почти у всех детей, однако количество его несколько меньше. Он более светлой окраски и содержит много слизистых пробок.

Меконий — это первородный кал младенца

Ребенок с полной непроходимостью двенадцатиперстной кишки обычно спокоен, сосет удовлетворительно, и его общее состояние в первые дни жизни нарушено незначительно. При осмотре обращают внимание на внешний вид живота. Когда желудок и двенадцатиперстная кишка переполнены содержимым, имеют место вздутие эпигастральной области и западение остальных участков живота, над которыми определяют укороченный перкуторный тон. В редких случаях можно видеть перистальтику желудка. После рвоты вздутие исчезает, брюшная стенка представляется равномерно втянутой. При пальпации живот на всем протяжении мягкий, ребенок при этом остается спокойным. При аускультации перистальтические шумы не выслушивают.

Диагноз уточняют методом рентгенографии. Производят прямую и боковую обзорную рентгенографию грудной клетки и брюшной полости в вертикальном положении ребенка. Характерным симптомом для полной непроходимости двенадцатиперстной кишки является наличие двух горизонтальных уровней жидкости и двух газовых пузырей, соответствующих растянутому желудку и двенадцатиперстной кишке. В остальных отделах брюшной полости газ отсутствует. Может быть обнаружен и один уровень, принадлежащий желудку, что одинаково возможно при атрезии двенадцатиперстной кишки и пилорической атрезии желудка. С целью дифференциальной диагностики этих состояний в желудок вводят зонд, аспирируют его содержимое и повторяют рентгенологическое исследование. При появлении на повторной рентгенограмме второго газового пузыря ставят диагноз полной непроходимости двенадцатиперстной кишки. При сохранении одного воздушного пузыря устанавливают диагноз пилорической атрезии желудка.

Диагноз непроходимости двенадцатиперстной кишки служит показанием для срочного перевода больного в специализированное хирургическое отделение.

Частичная непроходимость двенадцатиперстной кишки у новорожденных может быть обусловлена незавершенным поворотом средней кишки, внутренней мембраной, имеющей отверстие, врожденным стенозом и аномальным отхождением верхней брыжеечной артерии. Отсутствие патогномоничных признаков, многообразие клинических симптомов и нетипичность времени их появления делают диагноз частичной непроходимости довольно трудным. В большинстве случаев основными симптомами являются перемежающаяся рвота, срыгивания и боли в животе, носящие непостоянный характер и периодически повторяющиеся со временем. Клиническое обследование не позволяет подтвердить или отвергнуть диагноз непроходимости и выявить причину заболевания.

Решающим для диагностики является рентгенологическое исследование, которое выполняют в несколько этапов. Первоначально производят обзорную рентгенографию брюшной и грудной полостей в вертикальном положении. Затем исключают или подтверждают наличие незавершенного поворота средней кишки, как наиболее частой причины частичной непроходимости у новорожденных. С этой целью проводят ирригографию с воздухом. Исследование позволяет определить местонахождение купола слепой кишки. Расположение его в области печени свидетельствует о наличии незавершенного поворота или синдрома Ледда. В случаях, когда при ирригографии выявляют нормальное расположение толстой кишки, прибегают к заключительному этапу - исследованию желудочно-кишечного тракта с бариевой взвесью. В процессе исследования последовательно оценивают форму, положение и состояние пищевода, желудка и других отделов пищеварительного тракта. Показателем нарушенного пассажа является нахождение контрастной массы в желудке более 3 ч. Как правило, исследование занимает 6-8 ч. Этого времени вполне достаточно, чтобы поставить диагноз непроходимости кишечника на уровне не только двенадцатиперстной кишки, но и на более низком. Частичная непроходимость двенадцатиперстной кишки требует хирургического лечения. Окончательную причину непроходимости уточняют на операции.

Пороки развития тонкой кишки занимают 5-е место.среди пороков развития пищеварительной системы. Основными пороками являются атрезии (полные и мембранозные), врожденный стеноз, удвоения, заворот, нарушение иннервации стенки. В периоде новорожденности чаше выявляют пороки развития, сопровождающиеся полной непроходимостью. Клинические симптомы носят острый характер и в зависимости от уровня препятствия появляются на 1-2-й день жизни. Ведущим симптомом также является рвота. Первые ее порции содержат заглоченные околоплодные воды, затем присоединяется примесь желчи, а в запущенных случаях - кишечного содержимого. Состояние ребенка прогрессивно ухудшается, нарастают эксикоз и токсикоз. За счет аспирации рвотных масс возможно развитие пневмонии. Живот равномерно вздут. Перкуторно - тимпанит на всем протяжении. Аускультативно определяют усиленную перистальтику, которую иногда видно и через брюшную стенку. Стул может быть 2-3 раза в сутки, такого же характера, как и у больных с полной непроходимостью двенадцатиперстной кишки.

Диагноз подтверждают рентгенологическим исследованием. Характерными признаками полной непроходимости тонкой кишки являются наличие на обзорной рентгенограмме множества уровней в верхних отделах брюшной полости и полное отсутствие газа - в нижних (симптом «немой зоны»). Рентгенологические данные настолько убедительны, что делают ненужным применение рентгеноконтрастных взвесей с целью уточнения диагноза.

Пороки развития толстой кишки частично проявляются и должны быть корригированы тотчас после рождения ребенка, частично - в более поздние сроки. В первую группу относят острую форму болезни Гиршспрунга, редкие случаи атрезии толстой кишки, врожденное отсутствие заднего прохода и прямой кишки, во вторую - прочие аноректальные пороки.

Болезнь Гиршпрунга у новорожденных протекает в острой форме, ибо клинические симптомы появляются на 2-3-й день жизни. Первыми симптомами заболевания могут быть отсутствие стула и постепенное прогрессирующее нарастание вздутия живота. В более поздние сроки появляется рвота с желчью. При попытке получить стул с помощью клизмы промывные воды с трудом выделяются обратно или их не получают совсем. Живот резко вздут, увеличен в размерах в результате выраженного метеоизма приводящих отделов кишечника. На обзорной рентгенограмме в брюшной полости онаруживают расширенные петли кишок и множественные уровни жидкости. Диагноз уточняют методом контрастной ирригографии. Целью исследования являются установление спастической зоны, определение ее длины и степени сужения, а также диаметра расширенного отдела толстой кишки. Сходные клинические проявления и методы диагностики применяют у новорожденных с подозрением на атрезию толстой кишки. Лечение этих заболеваний оперативное.

Атрезии заднего прохода и прямой кишки (простые). Первые признаки заболевания проявляются через 10-12 ч после рождения и заключаются в беспокойстве ребенка, периодическом потуживании, нарушении сна. Стул отсутствует. Если порок не распознают, то развивается клиника низкой кишечной непроходимости. Для своевременного распознавания атрезии необходим профилактический осмотр промежности при рождении ребенка и при отсутствии мекония - в первые 6-10 ч. Уровень атрезии устанавливают методом рентгенологического исследования. При атрезии заднего прохода необходимо срочно перевести ребенка из родильного дома в хирургическое отделение.

Атрезии заднего прохода и прямой кишки (со свищами). При отсутствии заднего прохода и прямой кишки свищи чаще всего открываются в половую систему. Подобная патология наблюдается исключительно у девочек. Свищ чаще сообщается с преддверием влагалища, реже - с влагалищем. Основным признаком атрезии со свищом в половую систему является выделение мекония и газов через половую щель с первых дней жизни ребенка. Решение о лечебной тактике принимает хирург. Если свищ короткий и достаточно широкий и у ребенка отмечается более или менее регулярный стул, то коррекцию порока проводят в более старшем возрасте. Если же свищ узкий и полного опорожнения кишки не происходит, то порок ликвидируют в первые недели жизни. Подобной тактики придерживаются и при свищах, открывающихся на промежность. Диагностика их не представляет особых трудностей.

Своевременное выявление пороков развития желудочно-кишечного тракта у новорожденных является основной, но не единственной задачей врача родильного дома. Второй, не менее важной, задачей является правильная транспортировка ребенка, предусматривающая предупреждение возможных осложнений, а также проведение непосредственно в родильном доме начальных этапов рациональной предоперационной подготовки.

Экскурс в физиологию

На протяжении всего периода внутриутробного развития пищеварительная система плода находится в состоянии относительного бездействия. Плод получает необходимые для его роста и развития питательные вещества с материнской кровью, поступающей через плаценту. После пересечения пуповины прекращается поступление питательных веществ этим путем, и возникает потребность в питании через рот.

Полость рта у новорожденного ребенка небольшая, достаточно хорошо развиты жевательные мышцы. Кроме этого, у новорожденного имеются особые жировые комочки в толще щек и особое строение слизистой губ, предусмотренные для облегчения акта сосания и обеспечивающие наиболее плотное захватывание ртом ребенка соска груди. Сосательный рефлекс у здоровых доношенных новорожденных детей сформирован полностью, однако для его укрепления необходимо как можно более раннее прикладывание ребенка к груди, буквально в первые минуты жизни. Если вследствие каких-то причин ребенок в первые часы жизни получает питание через соску, то мышцы полости рта «запоминают» форму соски, и формируется так называемое «сосковое» сосание. Это может значительно осложнить привыкание ребенка к материнской груди.

Еще одной особенностью пищеварительной системы новорожденного является то, что слюнные железы, находящиеся в полости рта, развиты слабо, вследствие чего слюны выделяется мало, и слизистая рта увлажняется недостаточно. Сухость слизистой рта делает ее уязвимой для мелких повреждений и инфицирования. Более легкому инфицированию способствует еще и то, что у новорожденных практически полностью отсутствует выработка иммуноглобулинов класса А - антител, отвечающих за местную защиту слизистых оболочек, в том числе и полости рта. Не случайно у детей первых месяцев жизни столь часто развивается молочница - воспалительное заболевание слизистой рта, обусловленное дрожжевыми грибками рода Кандида.

Молочница становится причиной появления у ребенка неприятных, вплоть до болезненных, ощущений при сосании. Малыш может плакать во время кормления, отказываться брать грудь. Питательной средой для роста этих грибков является молоко, поэтому при появлении во рту ребенка (на слизистой щек, губ и языка) белого творожистого налета необходимо после каждого кормления удалять остатки молока ватным тампоном, смоченным в растворе питьевой соды (1/2 чайной ложки на стакан воды). Для этого в аптеке надо приобрести стерильную вату и использовать ее только для обработки рта. Но проводить эту процедуру можно только после консультации с врачом: при появлении признаков молочницы необходимо обратиться к педиатру.

Желудок новорожденного ребенка расположен горизонтально. Сфинктер (мышечный «замок») его входной части развит слабо, а сфинктер, отделяющий желудок от тонкого кишечника (привратник), наоборот, достаточно хорошо. Именно поэтому у малышей так часты срыгивания. Объем желудка у новорожденного ребенка очень невелик и составляет всего 30 мл, но постепенно, по мере роста малыша, увеличивается и вместимость его желудка - в месяц желудок вмещает уже около 100 мл, в три - 150 мл, к шести месяцам - 200 мл, к году - 250 мл. В соответствии с этим и должен быть организован режим вскармливания.

Пищеварительные железы желудка новорожденного вырабатывают желудочный сок, но активность пищеварительных ферментов снижена, поэтому пища, которую получает младенец, должна быть легкоусваиваемой и легкоперевариваемой.

Кишечник новорожденного имеет большую длину по отношению ко всему телу, чем у взрослых. Двигательная активность желудка и кишечника детей первых месяцев жизни снижена вследствие слабости мышц, чем объясняется склонность малышей этого возраста к запорам. Однако к четырем месяцам двигательная активность кишечника улучшается, что проявляется нормализацией стула и постепенным прекращением срыгиваний.

После рождения кишечник ребенка заполнен меконием - густым первородным калом очень темного цвета. Он скапливается в кишечнике плода на протяжении всего периода внутриутробного развития и выделяется в течение первых двух дней жизни малыша. Кишечник на момент рождения стерилен, его заселение бактериями начинается с первых часов жизни крохи и проходит несколько стадий. Первая стадия микробного заселения очень важна, потому что от того, какие именно бактерии проникнут в стерильный кишечник еще совершенно не знакомого с микробами ребенка, во многом зависит здоровье малыша не протяжении многих месяцев и лет. Прикладывая ребенка к груди в первые минуты его жизни, помещая только что родившегося малыша рядом с матерью, мы даем возможность его кишечнику заселяться микроорганизмами материнского организма, что создает основу для правильного формирования микробного пейзажа.

Печень на протяжении всей жизни играет огромную роль в осуществлении процесса пищеварения, выделяя желчь, которая участвует в переваривании пищи в тонком кишечнике. В раннем возрасте ребенка печень выделяет желчь в малом количестве, поэтому включение в рацион малыша избыточно жирной пищи может привести к нарушению пищеварения. Кроме выработки желчи, печень играет основную роль в обезвреживании токсинов. Учитывая функциональную незрелость печени на протяжении первых месяцев жизни ребенка, следует с особой осторожностью подходить к приему медикаментозных препаратов как самим младенцем, так и кормящей матерью.

Как и чем кормить?

Принимая во внимание все возрастные особенности пищеварительной системы новорожденного, нельзя усомниться в целесообразности и жизненной необходимости грудного вскармливания с самых первых минут жизни ребенка. Материнское молоко наилучшим образом подходит для кормления малыша. Его состав так сбалансирован, что это питание усваивается легко, сведен к минимуму риск возникновения аллергических реакций. Кроме этого, материнское молоко имеет самую подходящую температуру и в норме стерильно, что делает процесс кормления удобным и для мамы, и для малыша.

В первые трое суток после родов из молочных желез матери выделяется молозиво. Его состав отличается повышенным содержанием белка и более высокой энергетической ценностью, чем зрелое молоко. Это имеет смысл потому, что количество молозива невелико, объем желудка новорожденного ребенка очень мал. Получая в первые сутки жизни около 10 мл молозива в одно кормление, ребенок удовлетворяет свои потребности в питательных веществах, никакого докармливания малышу не требуется. Молозиво является поистине бесценным продуктом для вскармливания детей первых дней жизни по той причине, что оно содержит иммуноглобулины (антитела) ко многим инфекционным заболеваниям, которыми переболела в течение своей жизни мать. Получая молозиво, ребенок получает своеобразную прививку от этих заболеваний.

В среднем с четвертого дня после родов из молочных желез матери начинает выделяться переходное молоко. Постепенно увеличивается объем желудка новорожденного, и вместе с ним растет и количество молока, выделяющегося из молочных желез. Содержание белков в его составе уменьшается, постепенно повышается содержание углеводов, энергетическая ценность приближается к таковой зрелого молока, которое вырабатывается с конца второй недели после рождения ребенка. Таким образом материнский организм регулирует соответствие состава и количества молока потребностям новорожденного. В период становления лактации очень важно совместное пребывание матери с ребенком для того, чтобы она имела возможность прикладывать новорожденного к груди в свободном режиме по требованию. Этим самым стимулируется лактация и обеспечивается привыкание ребенка к груди матери.

С рождения и до исполнения ребенку четырех - пяти месяцев материнское молоко является единственным необходимым питанием для малыша. В тех случаях, когда молока вырабатывается недостаточно, необходимо продолжать кормить ребенка по требованию с обязательными ночными кормлениями до тех пор, пока лактация не улучшится. В тех редких случаях, когда гипогалактия (недостаточное количество молока в молочных железах) является первичной и истинной, приходится решать вопрос о введении докорма искусственными молочными смесями. Принятие такого решения - шаг очень ответственный. В любом случае необходима консультация педиатра для того, чтобы это решение было оправданно и целесообразно.

Лактазная недостаточность у грудничка – опасное состояние, вызванное дефицитом фермента в кишечнике. Заболевание сопровождается неприятной симптоматикой, нарушается процесс переваривания пищи.

При любых проблемах с кишечником, отказе крохи от грудного молока, быстрой потере веса, урчании в животе, диарее покажите грудничка педиатру и детскому гастроэнтерологу. Чем раньше выявлена лактазная недостаточность (ЛН), установлены причины патологии, тем проще наладить режим питания, обеспечить нормальное функционирование ЖКТ у малыша.

Причины развития патологии

Синдром дефицита фермента лактазы возникает под влиянием нескольких факторов. Иногда проблема кроется в неправильном питании матери при грудном вскармливании, в других случаях заболевание развивается под действием внешних факторов, операций на кишечнике.

Причины зависят от формы заболевания:

• врождённая. Развивается при генетических мутациях, встречается нечасто, кишечные клетки не повреждены;
• транзиторная. Причина – недостаточно сформированный кишечник при рождении малыша раньше срока, до 34–36 недели беременности;
• вторичная. Недостаток полезного фермента возникает после повреждении клеток кишечника. Причина – лактаза находится ближе всего к просвету ворсинок, при повреждении получает наибольший удар. Провоцируют вторичную лактазную недостаточность кишечные инфекции, синдром короткой кишки или удаление части кишечника. Нередко клетки страдают от воздействия сильнодействующих препаратов, токсинов. Поражение нежной слизистой происходит при лямблиозе, ротавирусной инфекции у малышей, пищевой аллергии.

Виды заболевания

В зависимости от факторов, спровоцировавших недостаток фермента лактазы, врачи выделяют следующие разновидности патологии:

• первичная;
• вторичная.

К первому виду относится врождённая и транзиторная форма, ко второму – функциональная. Врождённая патология встречается редко, чаще диагностируется вторичный вид заболевания.

Чем опасно неправильное функционирование кишечника

Неправильное функционирование кишечника провоцирует серьёзные проблемы в организме:

• диарея, неукротимая рвота приводит к обезвоживанию;
• отсутствие молочного сахара замедляет рост полезных бактерий в кишечнике;
• застой молока в кишечнике у грудничка провоцирует брожение, повышенное газообразование, появляются болезненные колики;
• понижается перистальтика кишечника;
• нарушается процесс всасывания полезных микроэлементов: кальция, магния, калия и других;
• активно размножается гнилостная микрофлора;
• ухудшается процесс переваривания пищи;
• недостаток питательных веществ быстро приводит к снижению массы тела, малыш медленнее растёт;
• снижается иммунитет, чаще развиваются кишечные инфекции.

Признаки и симптомы

Заподозрить недостаток полезного фермента помогут следующие признаки:

• частое срыгивание после кормления;
• нежелание спокойно сосать грудь или пить молочную смесь из бутылочки;
• зеленоватый, пенистый стул с резким, кислым запахом;
• постоянное урчание в животе, частые, болезненные колики.

Нередко появляются опасные признаки:

• диарея;
• сильная рвота после каждого кормления;
• вялость либо повышенная раздражительность крохи;
• потеря аппетита;
• значительный недобор массы тела;
• резкое снижение веса, иногда до 200–300 граммов за два – три дня.

Обратите внимание! Симптоматика заболевания усиливается по мере накопления молочного сахара. Отмечено парадоксальное явление: в каловых массах анализы показывают высокий процент сахара, но ребёнок теряет вес, наблюдается обезвоживание организма.

Диагностика

При выявлении симптомов, указанных выше, не медлите, не занимайтесь самолечением. Целебные снадобья, природные отвары лишь временно снимут негативные проявления, но не решат проблему. При дефиците лактазы требуется целый комплекс мер, чтобы молочный сахар нормально усваивался.

Посетите педиатра. После осмотра младенца, беседы с родителями доктор направит к детскому гастроэнтерологу.

Уточнить диагноз помогут исследования:

• тест на выдыхаемый водород. Высокая концентрация элемента подтверждает проблему с ферментом;
• диетическая диагностика с исключением грудного молока;
• биопсия тонкой кишки. Исследование проводится при подозрении на врожденную патологию. Методика дорогостоящая, но даёт 100% ответ на вопрос о врождённой гиполактазии;
• анализ кала на содержание сахара, уровень кислотности. Иногда результат оказывается ложноположительным по причине несформированной микрофлоры крохотного кишечника у новорождённых и деток раннего возраста;
• проба с лактозной нагрузкой. Результативный метод больше подходит деткам старшего возраста: требуется отказ от пищи на протяжении 10 часов, что не всегда приемлемо для грудничков раннего возраста.

В первые месяцы жизни у крохи часто не усваивается весь объём лактозы. Нехватка фермента лактазы провоцирует накопление молочного сахара в каловых массах. Нередко пробы с нагрузкой и водородный тест оказываются положительными. Врачи учитывают этот факт при постановке диагноза, определяют лишь функциональную форму лактазной недостаточности.

Методы и общие правила лечения

Наибольшую проблему представляет врождённая ЛН. Терапия сопровождается сложностями с подбором смесей. Полностью отказываться от лактозы нежелательно: молочный сахар – природный пробиотик, формирующий полезную микрофлору кишечника. Но поступление молока вызывает серьёзные проблемы с пищеварительным трактом, нехватка питательных веществ снижает иммунитет.

Приходится переходить на безлактозные смеси, придерживаться диеты с исключением цельного молока. Творожок таким деткам разрешено давать не раньше года, когда кишечник немного адаптируется к другим продуктам.

Требуется постоянный приём ферментов, улучшающих работу поджелудочной. Гастроэнтеролог назначает симптоматическую терапию при коликах, вздутии живота, диарее. Для кормления ребёнка с врождённой ЛН требуется тщательный подбор блюд, щадящая тепловая обработка, снижающая нагрузку на желудок и кишечник.

Методы устранения признаков лактазной недостаточности у новорожденных при функциональной и транзиторной форме заболевания:

• ограничение молочного сахара. В острые периоды, при терапии тяжёлой степени патологии запрещено употребление молока и молочных продуктов;
• уменьшение объёма пищи за одно кормление. Гастроэнтерологи рекомендуют кормить грудничка чаще, но небольшими порциями. Благодаря такому подходу к питанию, молочный сахар успевает расщепляться даже при нехватке лактазы. Иногда дробное питание решает проблему ЛН;
• грудное и искусственное вскармливание: что предпочесть? Врачи рекомендуют сохранять лактацию, пока это возможно, хотя бы, до 1 года. Улучшить усваивание грудного молока помогут ферментные добавки: Лактазар, Лактаза Бэби. Перед кормлением разведите определённое количество препарата в грудном молоке, дайте малышу. Для деток-«искусственников» нужны безлактозные или низколактозные питательные смеси;
• назначение пробиотиков. Обязательный элемент терапии. Задача препаратов – улучшить перистальтику кишечника, скорректировать состав микрофлоры. Полезные составы назначает только врач. Важное условие: средства не должны содержать лактозу. Гастроэнтеролог подберёт препараты, активно расщепляющие углеводы;
• особый режим введения прикорма. Врачи рекомендуют осторожно предлагать новые виды пищи для грудничка. При выраженной лактазной недостаточности прикорм вводится в 7 месяцев, кисломолочные продукты низкого процента жирности разрешены малышу с 8 месяцев. Следите, нет ли урчания, расстройства, вздутия, болей в животе после употребления детского кефира или ряженки. Гречневую, кукурузную, рисовую каши готовьте только на воде;
• препараты для устранения негативных симптомов. При коликах, вздутии, избыточном газообразовании помогут следующие средства: укропная водичка, капли Боботик, чай Плантекс, препараты Дисфлатил, Саб-симплекс, Симикол, Эспумизан. При диарее давайте рисовый отвар, Бифидумбактерин, Смекту, Неосмектин, Диосмектит.

Возьмите на заметку! Специальная диета, режим питания, комбинация грудного молока или лактозных смесей с безлактозным детским питанием помогут устранить функциональную ЛН. Для лечения первичной формы патологии также требуется комплексный подход: правильное питание, исключение продуктов с молочным сахаром, регулярная поддерживающая терапия.

Грудное вскармливание при лактазной недостаточности

Даже при врождённой лактазной недостаточности врачи сразу назначают не безлактозную смесь, а материнское молоко. Причина – кишечник у новорождённого стерилен, без заселения полезных бактерий не запустится процесс выработки микрофлоры.

При неплохой переносимости низколактозной смеси давайте малышу этот продукт. Составы без лактозы оставьте для крайних случаев и периодов обострений.

Как давать новорожденному? Узнайте правила применения и дозировку.

О том, как лечить простуду у ребенка народными средствами написано странице.

По адресу прочтите о том, как оказать первую помощь и что делать при сотрясении мозга у детей.

• кормите кроху особым образом: слегка сцедите «переднее» молоко, содержащее наибольший процент лактозы;
• дайте грудь, не меняйте молочную железу до окончания кормления. Задача малыша – высосать питательное, жирное «заднее» молоко;
• при получении самого питательного продукта из задних долек молочной железы пища дольше остаётся в отделах желудочно-кишечного тракта. За этот период молочный сахар успеет расщепиться в кишечнике даже при дефиците лактазы;
• многим деткам эта методика помогает справиться с ЛН функциональной формы.

Теперь вам известны симптомы и признаки заболевания, достаточно часто встречающихся у новорождённых и грудничков. От дефицита лактазы страдают не только недоношенные детки, проблема нередко возникает после перенесённых кишечных инфекций, приёма сильнодействующих медикаментов, из-за непереносимости глютена. Иногда проблема появляется после пищевой аллергии.

Не отчаивайтесь, если крохе поставлен диагноз «лактазная недостаточность». При соблюдении рекомендаций кроха с ослабленным кишечником будет нормально развиваться, как другие детки.

Подробнее о лечении лактазной недостаточности у детей в следующем видео: