Пернициозная анемия симптомы. Злокачественная анемия - симптомы и лечение
Пернициозной анемии имеет общие симптомы с другими видами анемии, но диагноз основывается на очень точных клинических данных. Рассмотрим особенности и методы лечения этого типа анемии.
Особенности пернициозной анемии
Пернициозная анемия – это прогрессирующее заболевание , т.е. оно постепенно усиливается. Связана с дефицитом конкретного витамина В12 или кобаламина , важного для образования и созревания красных кровяных телец в крови.
Кроме того, ускоренное разрушение эритроцитов провоцирует повышение уровня билирубина , вещества, которое образуется в результате катаболизма гемоглобина.
Пернициозная анемия является достаточно распространенной в пожилом возрасте , из-за сниженной функциональности желудочно-кишечного тракта, который теряет способность к эффективному усвоению многих витаминов, в том числе В12.
Более редко мегалобластная анемия затрагивает детей , у которых, как мы увидим позже, она чаще всего связана с генетическими причинами или нарушениями в питании.
Симптомы мегалобластной анемии
Симптомы пернициозной анемии обуславливаются низкой эффективность транспортировки кислорода к тканям и, следовательно, являются общими для всех других видов анемии .
В частности:
- бледность , связанная с сокращением притока крови к коже
- усталость и апатия , вызванная гипоксией мышц
- тахикардия , из-за попытки сердца компенсировать сокращение притока кислорода
- головокружение, спутанность сознания и потеря памяти , в связи с тем, что витамин В12 является кофактором, важным для работы нервных клеток, и дефицит которого влечет неврологические изменения.
Как проводится диагностика пернициозной анемии
Диагностическое исследование в направлении пернициозной анемии включает, прежде всего, общий анализ крови , который подтверждает диагноз, если:
- количество эритроцитов меньше, чем 3 миллиона на мм 3
- отмечается снижение уровня сывороточного железа
- тест на витамин В12 ниже контрольных значений – 200 - 900 пг/мл
- снижен уровень ферритина , т.е. запасов железа
- повышен средний объем эритроцитов, так как недозревшие эритроциты имеют большие размеры
Другие тесты, используемые для диагностики пернициозной анемии :
- уровень непрямого билирубина , который повышается при пернициозной анемии
- уровень гастрина , – гормон, который присутствует в слизистой оболочке желудка и необходим для усвоения витамина В12
- уровень щелочной фосфатазы , который позволяет оценить активность белых кровяных клеток, чтобы выявить аутоиммунные причины заболевания
Уменьшение уровня эритроцитов и железа имеет отрицательный прогноз, если не будет устранено, так как может повлечь значительные осложнения, особенно при нагрузке нервной системы: дефицит кобаламина в течение длительного времени может привести к необратимому повреждению нервов.
Причины пернициозной анемии
Обычно витамин В12, присутствующий в продуктах животного происхождения, связывается с фактором Кастла, который секретируется слизистой оболочки желудка и имеет задачу способствовать усвоению кобаламина в кишечнике.
Таким образом, дефицит витамина B12 может возникнуть в результате:
- недостаточного потребления животной пищи (вегетарианская диета) : витамин B12 в природе встречается только в продуктах животного происхождения, поэтому вегетарианская диета (без использования пищевых добавок) неизбежно приводит к дефициту витамина B12.
- Дефицита внутреннего фактора , вызванного повреждением слизистой оболочки желудка. Повредить желудочные стенки может рак желудка , алкоголь, заражение желудка бактерий helycobacter , или болезнь Бирмера (аутоиммунное заболевание, при котором антитела атакуют и разрушают собственную слизистую оболочку желудка, вызывая её атрофию).
- Нарушение всасывания в кишечнике , как в случае болезни Крона , при которой клетки кишечника теряют способность усваивать витамин В12.
- Врожденный дефицит внутреннего фактора , редкая генетическая патология, при которой нарушается синтез фактора Касла. Болезнь присутствует с рождения и проявляется у детей до пятого года.
Терапия макроцитарной анемии: пищевые добавки и диеты
В случае пернициозной анемии терапия заключается во введении пациенту:
- таблеток витамина В12 , чтобы компенсировать его дефицит;
- железа , чтобы восстановить уровень этого минерала в крови;
- фолиевой кислоты , которая стимулирует синтез и производство красных кровяных клеток.
В случае нарушения всасывания витамина В12 или атрофии желудка, витамин В12 вводится с помощью инъекции или назального спрея.
Важную роль в профилактике и лечении злокачественной анемии играет питание. Кобаламин можно найти в таких продуктах, как:
- печень
- яичный желток
и в меньшей степени в:
- зрелых сырах
- водоросли спируллина
Разнообразный и сбалансированный рацион питания обеспечивает нужное количество витамина В12 , но вегетарианские диеты, и тем более веганские, требуют соответствующей интеграции этого важного витамина, чтобы не рисковать и не столкнуться с последствиями пернициозной анемии.
Здоровье
Злокачественная анемия является состоянием, при котором организм больного человека более не в состоянии вырабатывать необходимое количество здоровых красных кровяных телец ввиду дефицита витамина B12 (питательного вещества, содержащегося в определенных продуктах питания).
К примеру, организм людей, которые страдают от злокачественной анемии, не в состоянии поглощать достаточное количество витамина B12 из-за нехватки так называемого внутреннего фактора (белка, вырабатываемого в желудке).
Впрочем, к дефициту витамина B12 могут приводить и другие причины и состояния.
Причины злокачественной анемии и факторы риска
-- Одной из наиболее распространенных причин является недостаток "внутреннего фактора" желудка, который приводит к тому, что организм человека становится не в состоянии поглощать достаточное количество витамина B12.
-- Некоторые случаи злокачественной анемии возникают вследствие наличия вредоносных бактерий в тонком кишечнике, что, в свою очередь, приводит к тому, что тонкий кишечник не усваивает должным образом витамин B12; мешают усвоению витамина B12 и некоторые заболевания, прием определенных медикаментов, хирургическое вмешательство по частичному или полному удалению тонкого кишечника, а также тениидоз (наличие глистов определенной группы).
-- Еще одна причина, по которой организм человека может недополучать адекватное количество витамина B12, вследствие чего возникает злокачественная анемия, является недостаток данного витамина в рационе питания пациента.
Существует также несколько факторов риска, которые увеличивают вероятность возникновения злокачественной анемии:
-- Наличие семейной истории по данному состоянию (семейный анамнез).
-- Если имела место операция по частичному или полному удалению желудка.
-- Если имеют место некоторые аутоиммунные заболевания, которые поражают железы внутренней секреции (к примеру, хроническая недостаточность коры надпочечников (болезнь Аддисона), диабет первой группы, базедова болезнь и витилиго).
-- Если имела место операция по частичному или полному удалению тонкого кишечника .
-- При наличии определенных желудочно-кишечных заболеваний или нарушений, которые не позволяют организму пациента абсорбировать должным образом витамин B12.
-- Если принимаются определенные медицинские препараты, одно из побочных действий которых также заключается в том, что организм перестает временно должным образом усваивать витамин B12.
-- Если пациент придерживается строгой вегетарианской диеты, не позволяя себе ни грамма мясных и молочных продуктов питания и отказываясь от приема пищевых добавок на основе витамина B12. Очень часто фактором риска является неудовлетворительное питание в целом.
Симптомы и лечение злокачественной анемии
Помимо симптомов, характерных для всех видов анемии (усталость, головокружение и так далее), дефицит витамина B12 сопровождается характерными серьезными признаками:
-- Повреждения нервов.
-- Неврологические проблемы, такие как спутанность сознания, слабоумие, депрессия и потеря памяти.
-- Симптомы, относящиеся к желудочно-кишечному тракту и включающие в себя тошноту и рвоту, изжогу, вздутие живота и скопление газов, запоры или диарею, ухудшение аппетита и потерю веса .
-- Увеличение печени.
-- Опухание языка, который теряет шершавость и становится гладким.
-- Дети младенческого возраста, которые страдают от дефицита витамина B12, могут демонстрировать плохие рефлексы, неадекватные телодвижения и подергивание лицевых мышц.
Мероприятия по лечению злокачественной анемии обычно включают в себя замещение недополучаемого организмом витамина B12.
Лечение может характеризоваться весьма успешными результатами, однако требует длительного периода времени и длится порой на протяжении всей жизни пациента.
Картина крови: анемия гиперхромного типа, макроциты, мегалоциты, с тельцами Жолли, кольцами Кебота, лейкопения, (в период обострения).
Лечение проводится -100-200 мкг внутримышечно ежедневно или через день до наступления . При возникновении анемической комы - срочная госпитализация, лучше эритроцитной массы (150-200 мл). Для предупреждения рецидивов необходима поддерживающая терапия витамином В12. Показано систематическое наблюдение за составом крови у людей со стойкой ахилией, а также перенесших . Больные, страдающие пернициозной анемией, должны находиться под диспансерным наблюдением (возможно возникновение рака желудка).
1. Злокачественное малокровие (синоним: пернициозная анемия, болезнь Аддисона-Бирмера). Этиология и патогенез. В настоящее время пернициозно-анемический синдром рассматривают как проявление В12-авитаминоза, а болезнь Аддисона- Бирмера - как эндогенный В12-авитаминоз вследствие атрофии фундальных желез, вырабатывающих гастромукопротеин, в результате чего нарушается усвоение витамина В1а, необходимого для нормального, нормобластического, кроветворения, и развивается патологическое, мегалобластическое, кроветворение, приводящее к малокровию «пернициозного» типа.
Клиническая картина (симптомы и признаки). Заболевают лица в возрасте старше 40- 45 лет. Характерны нарушения со стороны сердечно-сосудистой, нервной, пищеварительной и кроветворной систем. Жалобы больных разнообразны: общая слабость, одышка, сердцебиение, боли в области сердца, отеки ног, головокружения, ощущение ползания мурашек в кистях и стопах, расстройство походки, жгучие боли в языке и пищеводе, периодические поносы. Внешний вид больного характеризуется бледностью кожи с лимонно-желтым оттенком. Склеры субиктеричны. Больные не истощены. Лицо одутловато, отечность в области лодыжек и стоп. Отек может достигать больших степеней и сопровождаться асцитом, гидротораксом. Со стороны сердечно-сосудистой системы - появление систолического шума на всех отверстиях сердца и шума «волчка» на луковице яремной вены, что связано с понижением вязкости крови и ускорением кровотока; возможна стенокардия аноксемического характера. При длительной анемии развивается жировое перерождение органов, в том числе сердца («тигровое сердце»), в результате стойкой аноксемии. Со стороны органов пищеварения - так называемый хантеровский (гунтеровский) глоссит, язык чистый, ярко-красного цвета, лишен сосочков. Анализ желудочного сока, как правило, обнаруживает гистаминоустойчивую ахилию. Периодические поносы являются следствием энтерита. Печень увеличена, мягкая; в некоторых случаях - незначительное увеличение селезенки. При значительном падении числа эритроцитов (ниже 2 000 000) наблюдается лихорадка неправильного типа. Изменения со стороны нервной системы связаны с дегенерацией и склерозом задних и боковых столбов спинного мозга (фуникулярный миелоз). Клиническая картина нервного синдрома складывается из сочетаний спастического спинального паралича и табических симптомов (так называемый псевдотабес): спастический парапарез с повышенными и патологическими рефлексами, клонусами, чувство ползания мурашек, онемение конечностей, опоясывающие боли, нарушение вибрационной и глубокой чувствительности, сенсорная атаксия и расстройство функции тазовых органов; реже-бульбарные явления.
Картина крови . Наиболее характерным признаком является анемия гиперхромного типа. Морфологический субстрат гиперхромии - большие, богатые гемоглобином эритроциты - макроциты и мегалоциты (последние достигают 12-14 мк и более). При обострении болезни резко уменьшается количество ретикулоцитов в крови. Появление большого количества ретикулоцитов предвещает близкую ремиссию.
Для обострения болезни характерно появление дегенеративных форм эритроцитов [пойкилоциты, шизоциты, базофильно-пунктированные эритроциты, эритроциты с тельцами Жолли и кольцами Кебота (цветн. таблица, рис. 3)], отдельных мегалобластов (цветн. таблица, рис. 5). Изменения белой крови характеризуются лейкопенией вследствие снижения числа клеток костномозгового происхождения - гранулоцитов. Среди клеток нейтрофильного ряда обнаруживаются гигантские, полисегментоядерные нейтрофилы. Наряду со сдвигом нейтрофилов вправо наблюдается сдвиг влево с появлением юных форм и даже миелоцитов. Количество тромбоцитов в период обострения значительно уменьшено (до 30 000 и менее), однако тромбоцитопения, как правило, не сопровождается геморрагическими явлениями.
Костномозговое кроветворение в период обострения пернициозной анемии совершается по мегалобластическому типу. Мегалобласты являются морфологическим выражением своеобразной «дистрофии» костномозговых клеток в условиях недостаточного подвоза специфического фактора - витамина В12. Под влиянием специфической терапии восстанавливается нормобластическое кроветворение (цветн. таблица, рис. 6).
Симптомы болезни развиваются постепенно. За много лет до заболевания обнаруживается желудочная ахилия. В начале болезни отмечается общая слабость; больные жалуются на головокружение, сердцебиение при малейших физических напряжениях. Затем присоединяются диспептические явления, парестезии; больные обращаются к врачу, будучи уже в состоянии значительной анемизации. Течение болезни характеризуется цикличностью - сменой периодов улучшения и ухудшения. При отсутствии надлежащего лечения рецидивы становятся все более длительными и тяжелыми. До введения в практику печеночной терапии болезнь полностью оправдывала свое название «гибельной» (пернициозной). В период тяжелого рецидива - резчайшей анемизации и бурного прогрессирования всех симптомов болезни - может развиться опасная для жизни кома (coma perniciosum).
Патологическая анатомия. При вскрытии умершего от пернициозной анемии обнаруживается резкое малокровие всех органов, за исключением красного костного мозга; последний, находясь в состоянии гиперплазии, заполняет диафизы костей (цветн. таблица, рис. 7). Отмечается жировая инфильтрация миокарда («тигровое сердце»), почек, печени; в печени, селезенке, костном мозге, лимфатических узлах - гемосидероз (цветн. таблица, рис. 8). Характерны изменения со стороны органов пищеварения: сосочки языка атрофичны, атрофия слизистой оболочки желудка и ее желез - анадения. В задних и боковых столбах спинного мозга отмечаются весьма характерные дегенеративные изменения, обозначаемые как комбинированный склероз, или фуникулярный миелоз.
Рис. 3.
Кровь при анемиях: 1 - 4 - эритроциты последнего этапа нормального кроветворения (превращение эритробласта в эритроцит); 5 -9 - распад ядра с образованием телец Жолли в базофильно пунктированных (5, 6) и полихроматофильных (7 - 9) эритроцитах; 10 и 11- тельца Жолли в ортохромных эритроцитах; 12 - хроматиновые пылинки в эритроцитах; 13 - 16 - кольца Кебота в базофильно пунктированных (13, 14) и ортохромных (15, 16) эритроцитах (пернициозная анемия); 17 - 23 - базофильно пунктированные эритроциты при свинцовой анемии; 24 и 25 - полихроматофильные эритроциты (микроцит и макроцит); мегалоцит (26) и пойкилоцит (27) при пернициозной анемии; 28 - нормоцит; 29 - микроциты.
Рис. 5.
Кровь при пернициозной анемии (тяжелый рецидив): мегалоциты ортохромные (1) и полихроматофильные (2), эритроциты с кольцами Кебота (3), тельцами Жолли (4) с базофильной пунктацией (5), мегалобласты (6), полисегментоядерный нейтрофил (7), анизоцитоз и пойкилоцитоз (8).
Рис. 6.
Костный мозг при пернициозной анемии (начальная ремиссия через 24 часа после введения 30мкг витамина В12): 1 - нормобласты; 2 - метамиелоциты; 3 - палочкоядерный нейтрофил; 4 - эритроцит.
Рис. 7.
Миелоидная гиперплазия костного мозга при злокачественной малокровии.
Рис. 8. Гемосидериновая пигментация периферии печеночных долек при пернициозной анемии (реакция на берлинскую лазурь).
Лечение . С 20-х годов для лечения злокачественного малокровия с большим успехом применяется сырая печень, особенно нежирная телячья, пропущенная через мясорубку (200 г в день). Большим достижением в терапии пернициозной анемии явилось изготовление печеночных экстрактов, особенно для парэнтерального введения (камполон, антианемин).Специфичность действия печеночных препаратов при пернициозной анемии обусловлена содержанием в них витамина В12, стимулирующего нормальное созревание эритробластов в костном мозге.
Наибольший эффект достигается при парэнтеральном применении витамина В12. Дневная доза витамина В2-50-100 мкг. Препарат вводится внутримышечно в зависимости от состояния больного - ежедневно или через 1-2 дня. Пероральное применение витамина В12 эффективно только в сочетании с одновременным приемом внутреннего антианемического фактора (гастромукопротеина). В настоящее время получены благоприятные результаты от лечения больных пернициозной анемией путем внутреннего применения препарата муковита (выпускается в виде драже), содержащего витамин В12 (по 200-500 мкг) в сочетании с гастромукопротеином (0,2). Муковит назначается по 3-6 драже в день ежедневно до наступления ретикулоцитарного криза и в дальнейшем 1-2 раза в день до наступления гематологической ремиссии.
Непосредственный эффект антианемической терапии в смысле пополнения крови вновь образованными эритроцитами начинает сказываться с 5-6-го дня лечения подъемом ретикулоцитов до 20-30% и выше («ретикулоцитарный криз»). Вслед за ретикулоцитарным кризом начинает нарастать количество гемоглобина и эритроцитов, которое через 3-4 недели достигает нормального уровня.
Фолиевая кислота, назначаемая внутрь или парэнтерально в дозе 30-60 мг и более (до 120-150 мг) в сутки, вызывает быстрое наступление ремиссии, ноне предотвращает развития фуникулярного миелоза. При фуникулярном миелозе витамин В12 применяется внутримышечно в больших дозах 200-400 мкг, в тяжелых случаях-500- 000 (!) мкг в день] до достижения полной клинической ремиссии. Общая доза витамина В12 в течение 3-4-недельного курса лечения анемии составляет 500-1000 мкг, при фуникулярном миелозе - до 5000- 10 000 мкг и выше.
Эффективность терапии витамином В12 имеет известный предел, по достижении которого рост количественных показателей крови прекращается и анемия приобретает гипохромный характер; в этот период болезни целесообразно применять лечение препаратами железа (по 2-3 г в день, запивать разведенной соляной кислотой).
Вопрос о применении гемотрансфузий при пернициозной анемии в каждом случае решается по показаниям. Безусловным показанием является пернициозная кома, представляющая угрозу жизни вследствие нарастающей гипоксемии. Повторные переливания крови или (лучше) эритроцитной массы (по 250-300 мл) нередко спасают жизнь больных до того момента, когда проявится лечебное действие витамина В12.
Профилактика . Минимальная суточная потребность человека в витамине В12 составляет 3-5 мкг, поэтому с целью профилактики рецидива пернициозной анемии можно рекомендовать вводить в инъекциях 100-200 мкг витамина В12 2 раза в месяц, а весной и осенью (когда чаще бывают рецидивы) - раз в неделю или 10 дней. Следует систематически следить за составом крови у лиц, перенесших обширную резекцию желудка, а также имеющих стойкую ахилию желудка, обеспечивать им полноценную диету, а в случае необходимости применять раннее антианемическое лечение. Следует помнить о том, что пернициозная анемия может быть ранним симптомом рака желудка. Вообще, известно, что больные ахилией желудка и особенно пернициозной анемии чаще других заболевают раком желудка. Поэтому все больные пернициозной анемией должны находиться под диспансерным наблюдением и ежегодно подвергаться контрольному рентгенологическому исследованию желудка.
Болезнь, описанная Addison в 1855 г. и Biermer в 1868 г., приобрела известность среди врачей как пернициозная анемия, т. е. болезнь гибельная, злокачественная. Лишь в 1926 г. в связи с открытием печеночной терапии пернициозной анемии было опровергнуто господствовавшее в течение столетия представление об абсолютной неизлечимости этого заболевания.
Клиника. Обычно заболевают лица старше 40 лет. Клиническая картина болезни складывается из следующей триады: 1) нарушения со стороны пищеварительного тракта; 2) нарушения со стороны кроветворной системы; 3) нарушения со стороны нервной системы.
Симптомы болезни развиваются незаметно. Уже за много лет до выраженной картины злокачественного малокровия обнаруживается желудочная ахилия, а в редких случаях отмечаются изменения со стороны нервной системы.
В начале болезни появляется нарастающая физическая и психическая слабость. Больные быстро утомляются, жалуются на головокружение, головные боли, шум в ушах, «летающие мушки» в глазах, а также на одышку, сердцебиение при малейших физических напряжениях, сонливость в течение дня и ночную бессонницу. Затем присоединяются диспепсические явления (анорексия, поносы), и больные обращаются к врачу уже в состоянии значительной анемизации.
У других больных вначале возникают боли и жжение в языке, и они обращаются к специалистам по болезням полости рта. В этих случаях одного осмотра языка, обнаруживающего признаки типичного глоссита, достаточно для постановки правильного диагноза; последний подкрепляется анемичным видом больного и характерной картиной крови. Симптом глоссита весьма патогномоничен, хотя и не строго специфичен для болезни Аддисона-Бирмера.
Сравнительно редко, по данным различных авторов в 1-2% случаев, пернициозная анемия начинается с явлений стенокардии, провоцированной аноксемией миокарда. Иногда болезнь начинается как нервное заболевание. Больных беспокоят парестезии- чувство ползания мурашек, онемения в дистальных отделах конечностей или боли корешкового характера.
Внешний вид больного в период обострения болезни характеризуется резкой бледностью кожи с лимонно-желтым оттенком. Склеры субиктеричны. Часто покровы и слизистые более желтушны, чем бледны. На лице иногда наблюдается коричневая пигментация в виде «бабочки» - на крыльях носа и над скуловыми костями. Лицо одутловатое, довольно часто отмечается отечность в области лодыжек и стоп. Больные обычно не бывают истощены; напротив, они хорошо упитаны и склонны к ожирению. Печень почти всегда увеличена, достигая иногда значительных размеров, нечувствительна, мягкой консистенции. Селезенка более плотной консистенции, обычно с трудом пальпируется; редко наблюдается спленомегалия.
Классический симптом - глоссит Хантера - выражается в появлении на языке ярко-красных участков воспаления, весьма чувствительных к приему пищи и лекарств, особенно кислых, вызывающих у больного чувство жжения и боли. Участки воспаления чаще локализуются по краям и на кончике языка, но иногда захватывают весь язык («ошпаренный язык»). Нередко на языке наблюдаются афтозные высыпания, иногда трещины. Подобные изменения могут распространяться на десны, слизистую щек, мягкого неба, а в редких случаях и на слизистую глотки и пищевода. В дальнейшем воспалительные явления стихают и сосочки языка атрофируются. Язык становится гладким и блестящим («лакированный язык»).
Аппетит у больных капризен. Иногда отмечается отвращение к пище, особенно к мясу. Больные жалуются на чувство тяжести в подложечной области, обычно после еды.
Рентгенологически часто определяют сглаженность складок слизистой желудка и ускоренную эвакуацию.
Гастроскопия выявляет гнездную, реже тотальную атрофию слизистой желудка. Характерным симптомом является наличие так называемых перламутровых бляшек - блестящих зеркальных участков атрофии слизистой, локализующихся главным образом на складках слизистой желудка.
Анализ желудочного содержимого, как правило, обнаруживает ахилию и повышенное содержание слизи. В редких случаях содержатся в небольшом количестве свободная соляная кислота и пепсин. Со времени введения в клиническую практику пробы с гистамином случаи пернициозной анемии с сохранившейся свободной соляной кислотой в желудочном соке стали встречаться чаще.
Проба Зингера - крысо-ретикулоцитарная реакция, как правило, дает отрицательный результат: желудочный сок больного пернициозной анемией при подкожном введении крысе не вызывает у нее повышения количества ретикулоцитов, что говорит об отсутствии внутреннего фактора (гастромукопротеина). Железистый мукопротеин не обнаруживается и при специальных методах исследования.
Гистологическое строение слизистой желудка, полученной путем биопсии, характеризуется истончением железистого слоя и уменьшением самих желез. Главные и обкладочные клетки атрофичны и замещены слизистыми клетками.
Указанные изменения наиболее выражены в фундальном отделе, но могут захватывать и весь желудок. Условно различают три степени атрофии слизистой: при первой степени отмечается простая ахлоргидрия, при второй - исчезновение пепсина, при третьей - полная ахилия, включая отсутствие секреции гастромукопротеина. При пернициозной анемии наблюдается обычно третья степень атрофии, однако бывают и исключения.
Желудочная ахилия, как правило, сохраняется и во время ремиссии, приобретая тем самым известную диагностическую ценность в этом периоде. Глоссит в течение ремиссии может исчезать; его появление предвещает обострение болезни.
Ферментативная деятельность кишечных желез, так же как и поджелудочной железы, понижена.
В периоды обострения болезни наблюдаются иногда явления энтерита с обильными, интенсивно окрашенными испражнениями, что обусловливается повышенным содержанием стеркобилина - до 1500 мг в суточном количестве.
В связи с анемией развивается аноксическое состояние организма, что в первую очередь отражается на системе органов кровообращения и дыхания. Функциональная недостаточность миокарда при пернициозной анемии обусловливается нарушенным питанием сердечной мышцы и ее жировой дегенерацией.
На электрокардиограмме можно отметить симптомы ишемии миокарда - отрицательный зубец Т во всех отведениях, низкий вольтаж, уширение желудочкового комплекса. В период ремиссии электрокардиограмма приобретает нормальный вид.
Температура в период рецидива нередко повышается до 38° и более высоких цифр, но чаще бывает субфебрильной. Повышение температуры в основном связано с процессом усиленного распада эритроцитов.
Весьма важны в диагностическом и прогностическом отношении изменения со стороны нервной системы. Патоморфологической основой нервного синдрома являются дегенерация и склероз задних и боковых столбов спинного мозга, или так называемый фуникулярный миелоз. Клиническая картина этого синдрома складывается из сочетаний спастического спинального паралича и табетических симптомов. К первым относятся: спастический парапарез с повышенными рефлексами, клонусами и патологическими рефлексами Бабинского, Россолимо, Бехтерева, Оппенгейма. К симптомам, симулирующим спинную сухотку («псевдотабес»), относятся: парестезии (ощущение ползания мурашек, онемение дистальных отделов конечностей), опоясывающие боли, гипотония и понижение рефлексов вплоть до арефлексии, нарушение вибрационной и глубокой чувствительности, сенсорная атаксия и расстройство функции тазовых органов.
Иногда доминируют симптомы поражения пирамидных путей или задних столбов спинного мозга; в последнем случае создается картина, напоминающая табес. При тяжелейших, редко встречающихся формах заболевания развивается кахексия с параличами, полной потерей глубокой чувствительности, арефлексией, трофическими расстройствами и расстройствами функции тазовых органов (наше наблюдение). Чаще приходится видеть больных с начальными явлениями фуникулярного миелоза, выражающимися в парестезиях, корешковых болях, легких нарушениях глубокой чувствительности, неуверенной походке и незначительном повышении сухожильных рефлексов.
Реже наблюдаются поражения черепных нервов, главным образом зрительного, слухового и обонятельного, в связи с чем появляются соответствующие симптомы со стороны органов чувств (потеря обоняния, понижение слуха и зрения). Характерным симптомом является центральная скотома, сопровождающаяся потерей зрения и быстро исчезающая под влиянием лечения витамином B12 (С. М. Рысе). У больных пернициозной анемией встречается и поражение периферического нейрона. Данная форма, обозначаемая как полиневритическая, обусловлена дегенеративными изменениями различных нервов - седалищного, срединного, локтевого и др. или отдельных нервных веточек.
Наблюдаются и нарушения психики: бредовые идеи, галлюцинации, иногда психотические явления с депрессивными или маниакальными настроениями; в пожилом возрасте чаще встречается деменция.
В период тяжелого рецидива болезни может наступить коматозное состояние (coma perniciosum) - потеря сознания, падение температуры и артериального давления, одышка, рвота, арефлексия, непроизвольное мочеиспускание. Между развитием коматозных симптомов и падением количественных показателей красной крови нет строгого соотношения. Иногда больные с 10 единицами гемоглобина в крови не впадают в состояние комы, иногда же кома развивается при 20 единицах и более гемоглобина. В патогенезе пернициозной комы главную роль играет быстрый темп анемизации, приводящей к резкой ишемии и гипоксии центров головного мозга, в частности области III желудочка (А. Ф. Коровников).
Рис. 42. Кроветворение и кроворазрушение при пернициозной B12 (фолиево)-дефицитной анемии.
Картина крови. В центре клинической картины болезни находятся изменения со стороны кроветворной системы, приводящие к развитию резчайшего малокровия (рис. 42).
Результатом нарушенного костномозгового кроветворения является своеобразная анемия, которая в период рецидива болезни достигает чрезвычайно высокой степени: известны наблюдения, когда (при благоприятном исходе!) гемоглобин снижался до 8 единиц (1,3 г%), а количество эритроцитов - до 140000.
Как низко ни снижается гемоглобин, количество эритроцитов падает еще ниже, вследствие чего цветной показатель всегда превышает единицу, в тяжелых случаях достигая 1,4-1,8.
Морфологическим субстратом гиперхромии являются большие, богатые гемоглобином эритроциты - макроциты и мегалоциты. Последние, достигая в диаметре 12-14 мкм и больше, являются конечным продуктом мегалобластического кроветворения. Вершина эритроцитометрической кривой сдвинута вправо от нормальной.
Объем мегалоцита составляет 165 мкм 3 и больше, т. е. в 2 раза больше объема нормоцита; соответственно этому и содержание гемоглобина в каждом отдельном мегалоците значительно выше нормы. Мегалоциты имеют несколько овальную или эллиптическую форму; они интенсивно окрашены, в них не обнаруживается центрального просветления (табл. 19, 20).
В период рецидива наблюдаются дегенеративные формы эритроцитов - базофильно пунктированные эритроциты, шизоциты, пойкилоциты и микроциты, эритроциты с сохранившимися остатками ядра в виде телец Жолли, колец Кебота и т. п., а также ядерные формы - эритробласты (мегалобласты). Чаще это ортохромные формы с маленьким пикнотическим ядром (неправильно обозначаемые «нормобластами»), реже - полихроматофильные и базофильные мегалобласты с ядром типичной структуры.
Количество ретикулоцитов в период обострения резко уменьшено.
Появление в крови ретикулоцитов в большом количестве предвещает близкую ремиссию.
Не менее характерны для пернициозной анемии изменения белой крови. Во время рецидива пернициозной анемии наблюдаются лейкопения (до 1500 и меньше), нейтропения, эозинопения или анэозинофилия, абазофилия и монопения. Среди клеток нейтрофильного ряда отмечается «сдвиг вправо» с появлением своеобразных гигантских полисегментоядерных форм, содержащих до 8-10 ядерных сегментов. Наряду со сдвигом нейтрофилов вправо наблюдается и сдвиг влево с появлением метамиелоцитов и миелоцитов. Среди моноцитов встречаются юные формы - монобласты. Лимфоциты при пернициозной анемии не изменяются, но процентное содержание их увеличено (относительный лимфоцитоз).
Табл. 19. Пернициозная анемия. Картина крови при тяжелом рецидиве болезни. В поле зрения видны мегалобласты различных генераций, мегалоциты, эритроциты с ядерными дериватами (кольца Кебота, тельца Жолли) и базофильной пунктацией, характерный полисегментоядерный нейтрофил.
Табл. 20. Пернициозная анемия. Картина крови в стадии ремиссии. Макроанизоцитоз эритроцитов, полисегментоядерный нейтрофил.
Количество кровяных пластинок в период обострения несколько уменьшено. В некоторых случаях отмечается тромбоцитопения - до 30 000 и менее. По величине тромбоциты могут быть атипичными; диаметр их достигает 6 мкм и более (так называемые мегатромбоциты); встречаются и дегенеративные формы. Тромбоцитопения при пернициозной анемии, как правило, не сопровождается геморрагическим синдромом. Лишь в редких случаях наблюдаются явления кровоточивости.
Костномозговое кроветворение. Картина костномозгового кроветворения при пернициозной анемии весьма динамична (рис. 43, а, б; табл. 21, 22).
В период обострения болезни костномозговой пунктат макроскопически представляется обильным, ярко-красным, что контрастирует с бледным водянистым видом периферической крови. Общее количество ядросодержащих элементов костного мозга (миелокариоцитов) повышено. Соотношение между лейкоцитами и эритробластами лейко/эритро вместо 3:1-4:1 в норме становится равным 1:2 и даже 1:3; следовательно, наблюдается абсолютное преобладание эритробластов.
Рис. 43. Кроветворение при пернициозной анемии.
а - костномозговой пунктат больного пернициозной анемией до лечения. Эритропоэз совершается по мегалобластическому типу; б - костномозговой пунктат того же больного на 4-й день лечения печеночным экстрактом (перорально). Эритропоэз совершается по макронормобластическому типу.
В тяжелых случаях, у нелеченых больных, при пернициозной коме Эритропоэз полностью совершается по мегалобластическому типу. Встречаются и так называемые ретикуломегалобласты - клетки ретикулярного типа неправильной формы, с широкой бледно-голубой протоплазмой и ядром нежно-ячеистой структуры, располагающимся несколько эксцентрично. По-видимому, мегалобласты при пернициозной анемии могут происходить как из гемоцитобластов (через стадию эритробластов), так и из ретикулярных клеток (возврат к эмбриональному ангиобластическому эритропоэзу).
Количественные соотношения между мегалобластами различной степени зрелости (или различных «возрастов») весьма изменчивы. Преобладание в стернальном пунктате промегалобластов и базофильных мегалобластов создает картину «синего» костного мозга. Напротив, преобладание полностью гемоглобинизированных, оксифильных мегалобластов производит впечатление «красного» костного мозга.
Характерной особенностью клеток мегалобластического ряда является ранняя гемоглобинизация их цитоплазмы при сохранившейся еще нежной структуре ядра. Биологическая особенность мегалобластов заключается в анаплазии, т.е. утрате клеткой присущей ей способности к нормальному, дифференцирующему развитию и конечному превращению в эритроцит. Лишь незначительная часть мегалобластов вызревает до конечной стадии своего развития и превращается в безъядерные мегалоциты.
Табл. 21. Мегалобласты в костном мозгу при пернициозной анемии (цветное микрофото).
Табл. 22. Пернициозная анемия в выраженной стадии болезни (пунктат костного мозга).
Внизу на 7 часах - промиелоцит, на 5 часах - характерный гиперсегментоядерный нейтрофил. Все остальные клетки - мегалобласты в различных фазах развития, начиная от базофильного промегалобласта с нуклеолами (на 6 часах) и кончая ортохромным мегалобластом с пикнотическим ядром (на 11 часах). Среди мегалобластов митозы с образованием двух- и трехъядерных клеток.
Клеточная анаплазия при злокачественном малокровии имеет черты общности с клеточной анаплазией при злокачественных новообразованиях и лейкозах. Морфологическое сходство с бластомными клетками особенно выступает в полиморфноядерных, «монструозных» мегалобластах. Сравнительное изучение морфологических и биологических особенностей мегалобластов при злокачественном малокровии, гемоцитобластов при лейкозах и раковых клеток при злокачественных новообразованиях привело нас к мысли о возможной общности патогенетических механизмов при этих заболеваниях. Имеются основания думать, что и лейкозы, и злокачественные новообразования, подобно злокачественному малокровию, возникают в условиях создающегося в организме дефицита специфических факторов, необходимых для нормального развития клеток.
Мегалобласты являются морфологическим выражением своеобразной «дистрофии» красной ядерной клетки, которой «не хватает» специфического фактора созревания - витамина В 12. Не все клетки красного ряда в одинаковой степени анаплазированы;-часть клеток представляется как бы в виде переходных клеток между нормо- и мегалобластами; это так называемые макронормобласты. Эти клетки, представляющие особые трудности для дифференцирования, обнаруживаются обычно в начальной стадии ремиссии. По мере прогрессирования ремиссии на авансцену выступают нормобласты, а клетки мегалобластического ряда отступают на задний план и совсем исчезают.
Лейкопоэз в период обострения характеризуется задержкой вызревания гранулоцитов и присутствием гигантских метамиелоцитов и полиморфноядерных нейтрофилов, размеры которых в 2 раза больше таковых нормальных нейтрофилов.
Аналогичные изменения - нарушение вызревания и выраженный полиморфизм ядер - отмечаются и в гигантских клетках костного мозга. Как в незрелых мегакариоцитах, так и в «перезрелых», полиморфных формах процессы образования и отшнуровки тромбоцитов нарушены. Мегалобластоз, полисегментоядерные нейтрофилы и изменения мегакариоцитов находятся в зависимости от одной и той же причины. Причина эта - недостаточность специфического гемопоэтического фактора - витамина B12.
Костномозговое кроветворение в стадии гематологической ремиссии, при отсутствии анемического синдрома, совершается по нормальному (нормобластическому) типу.
Повышенный распад эритроцитов, или эритрорексис, имеет место во всей ретикулогистиоцитарной системе, в том числе в самом костном мозге, где часть гемоглобинсодержащих эритромегалобластов подвергается процессу карио- и циторексиса, в результате которого образуются осколки эритроцитов - шизоциты. Последние частью поступают в кровь, частью захватываются фагоцитирующими ретикулярными клетками - макрофагами. Наряду с явлениями эритрофагии в органах находят значительные скопления железосодержащего пигмента - гемосидерина, происходящего из гемоглобина разрушенных эритроцитов.
Повышенный распад эритроцитов не дает оснований относить пернициозную анемию к разряду гемолитических анемий (как это допускалось старыми авторами), так как эритрорексис, происходящий в самом костном мозгу, обусловлен неполноценным кроветворением и носит вторичный характер.
Основными признаками повышенного распада эритроцитов при пернициозной анемии являются желтушная окраска покровов и слизистых оболочек, увеличенная печень и селезенка, интенсивно окрашенная золотистая сыворотка крови с повышенным содержанием «непрямого» билирубина, постоянное присутствие уробилина в моче и плейохромия желчи и кала со значительным повышением содержания стеркобилина в кале.
Патологическая анатомия. Благодаря успехам современной терапии пернициозная анемия на секции в настоящее время встречается весьма редко. При вскрытии трупа бросается в глаза малокровие всех органов при сохранении жировой клетчатки. Отмечается жировая инфильтрация миокарда («тигровое сердце»), почек, печени, в последней обнаруживаются также центральные жировые некрозы долек.
В печени, селезенке, костном мозгу, лимфатических узлах, особенно забрюшинных, определяется значительное отложение мелкозернистого желто-бурого пигмента - гемосидерина, дающего положительную реакцию на железо. Гемосидероз более выражен в купферовых клетках по периферии печеночных долек, в селезенке же и костном мозгу гемосидероз выражен значительно менее, а иногда и совеем не имеет места (в противоположность тому, что наблюдается при истинных гемолитических анемиях). Много железа откладывается в извитых канальцах почек.
Весьма характерны изменения со стороны органов пищеварения. Сосочки языка атрофичны. Аналогичные изменения можно наблюдать со стороны слизистой глотки и пищевода. В желудке обнаруживается атрофия слизистой и ее желез - анадения. Подобный атрофический процесс имеется и в кишечнике.
В центральной нервной системе, главным образом в задних и боковых столбах спинного мозга, отмечаются дегенеративные изменения, обозначаемые как комбинированный склероз или фуникулярный миелоз. Реже в спинном мозгу находятся ишемические очаги с некротическим размягчением нервной ткани. Описаны некрозы и очаги разрастания глии в коре головного мозга.
Типичным признаком пернициозной анемии является малиново-красный сочный костный мозг, резко контрастирующий с общей бледностью покровов и малокровием всех органов. Красный костный мозг обнаруживается не только в плоских костях и эпифизах трубчатых костей, но и в диафизах последних. Наряду с гиперплазией костного мозга отмечаются экстрамедуллярные очаги кроветворения (скопление эритробластов и мегалобластов) в селезеночной пульпе, печени и лимфатических узлах. Ретикуло-гистиоцитарные элементы в кроветворных органах и экстрамедуллярных очагах кроветворения обнаруживают явления эритрофагоцитоза.
Возможность перехода пернициозной анемии в апластическое состояние, признававшаяся прежними авторами, в настоящее время отрицается. Секционные находки красного костного мозга свидетельствуют, что кроветворение сохраняется до последнего момента жизни больного. Летальный исход наступает не вследствие анатомической аплазии органа кроветворения, а вследствие того, что функционально неполноценное мегалобластическое кроветворение не в состоянии обеспечить жизненно важные для организма процессы кислородного дыхания необходимым минимумом эритроцитов.
Этиология и патогенез. С тех пор как Biermer выделил «пернициозную» анемию в качестве самостоятельной болезни, внимание клиницистов и патологов привлек тот факт, что при этом заболевании постоянно наблюдается желудочная ахилия (оказавшаяся, по данным последних лет, гистаминоустойчивой), а на секции обнаруживается атрофия слизистой желудка (anadenia ventriculi). Естественно, возникло стремление установить связь между состоянием пищеварительного тракта и развитием анемии.
Согласно современным представлениям, пернициозноанемический синдром следует рассматривать как проявление эндогенного В12-авитаминоза.
Непосредственный механизм анемизации при болезни Аддисона-Бирмера заключается в том, что в связи с дефицитом витамина В12 нарушается обмен нуклеопротеидов, что приводит к расстройству митотических процессов в кроветворных клетках, в частности в эритробластах костного мозга. Замедленный темп мегалобластического эритропоэза обусловливается как замедлением митотических процессов, так и сокращением числа самих митозов: вместо трех митозов, свойственных нормобластическому эритропоэзу, мегалобластический эритропоэз протекает с одним митозом. Это означает, что в то время, как один пронормобласт продуцирует 8 эритроцитов, один промегалобласт продуцирует всего 2 эритроцита.
Распад множества гемоглобинизированных мегалобластов, не успевших «обезъядриться» и превратиться в эритроциты, наряду с их замедленной дифференциацией («аборт эритропоэза») является основной причиной, приводящей к тому, что процессы кроветворения не компенсируют процессов кроворазрушения и развивается малокровие, сопровождающееся повышенным накоплением неиспользованных продуктов распада гемоглобина.
Последнее подтверждается данными определения кругооборота железа (при помощи радиоактивных изотопов), а также повышенной экскрецией кровяных пигментов - уробилина и др.
В связи с бесспорно установленной «дефицитной» эндогенно-авитаминозной природой пернициозной анемии коренному пересмотру подверглись господствовавшие прежде взгляды на значение повышенного распада эритроцитов при этой болезни.
Как известно, пернициозную анемию относили к категории гемолитических анемий, а мегалобластический эритропоэз рассматривали как ответную реакцию костного мозга на повышенный распад эритроцитов. Однако гемолитическая теория не получила подтверждения ни в эксперименте, ни в клинике, ни в лечебной практике. Ни одному экспериментатору не удалось получить картины пернициозной анемии при отравлении животных гемолитическим ядром. Анемии гемолитического типа ни в эксперименте, ни в клинике не сопровождаются мегалобластической реакцией костного мозга. Наконец, попытки воздействовать на пернициозную анемию путем спленэктомии, чтобы уменьшить распад эритроцитов, тоже не увенчались успехом.
Повышенная экскреция пигментов при пернициозной анемии объясняется не столько разрушением новообразованных эритроцитов в циркулирующей крови, сколько распадом гемоглобинсодержащих мегалобластов и мегалоцитов еще до их выхода в периферическую кровь, т.е. в костном мозгу и очагах экстрамедуллярного кроветворения. Это предположение подтверждается обнаруженным нами фактом повышенного эритрофагоцитоза в костном мозгу больных пернициозной анемией. Отмечаемое в период рецидива пернициозной анемии повышенное содержание железа в сыворотке крови объясняется в основном нарушенной утилизацией железа, так как в период ремиссии содержание железа крови возвращается к нормальным цифрам.
Помимо повышенного отложения в тканях железосодержащего пигмента - гемосидерина и повышенного содержания в крови, дуоденальном соке, моче и кале безжелезистых пигментов (билирубина, уробилина), у больных пернициозной анемией в сыворотке крови, моче и костном мозгу обнаруживается повышенное количество порфирина и небольшие количества гематина. Порфиринемия и гематинемия объясняются недостаточной утилизацией кровяных пигментов кроветворными органами, в результате чего эти пигменты циркулируют в крови и выделяются из организма с мочой.
Мегалобласты (мегалоциты) при пернициозной анемии, так же как и эмбриональные мегалобласты (мегалоциты), чрезвычайно богаты порфирином и не могут быть полноценными переносчиками кислорода в такой степени, как нормальные эритроциты. Этому выводу отвечает установленный факт повышенного потребления кислорода мегалобластическим костным мозгом.
Общепризнанная современной гематологией и клиникой В12-авитаминозная теория генеза пернициозной анемии не исключает роли способствующих развитию анемии дополнительных факторов, в частности качественной неполноценности макромегалоцитов и их «осколков» - пойкилоцитов, шизоцитов и «недолговечности» их пребывания в периферической крови. Согласно наблюдениям ряда авторов, 50% эритроцитов, перелитых от больного пернициозной анемией здоровому реципиенту, пребывают в крови последнего от 10-12 до 18-30 дней. Максимальная продолжительность жизни эритроцитов в период обострения пернициозной анемии составляет от 27 до 75 дней, следовательно, в 2-4 раза меньше нормальной. Наконец, некоторое (отнюдь не первостепенное) значение имеют и слабо выраженные гемолитические свойства плазмы больных пернициозной анемией, доказываемые наблюдениями над эритроцитами здоровых доноров, перелитыми больным пернициозной анемией и подвергшимися ускоренному распаду в крови реципиентов (Hamilton с сотрудниками, Ю. М. Бала).
Патогенез фуникулярного миелоза, как и пернициозноанемического синдрома, связан с атрофическими изменениями слизистой желудка, ведущими к дефициту витаминного комплекса В.
Клинические наблюдения, установившие благоприятный эффект применения витамина В12 в лечении фуникулярного миелоза, позволяют признать нервный синдром при болезни Бирмера (наряду с анемическим синдромом) проявлением В12-витаминной недостаточности организма.
Вопрос об этиологии болезни Аддисона-Бирмера до настоящего времени следует считать еще неразрешенным.
Согласно современным взглядам, болезнь Аддисона-Бирмера представляет собой заболевание, характеризующееся врожденной неполноценностью железистого аппарата фундального отдела желудка, что выявляется с возрастом в виде преждевременной инволюции желез, продуцирующих гастромукопротеин, необходимый для ассимиляции витамина В12.
Речь идет не об атрофичесском гастрите (gastritis atrophicans), а о гастрической атрофии (atrophia gastrica). Морфологическим субстратом этого своеобразного дистрофического процесса является гнездная, редко диффузная атрофия, поражающая главным образом фундальные железы дна желудка (anadenia ventriculi). Указанные изменения, создающие известные еще патологоанатомам прошлого века «перламутровые пятна», обнаруживаются прижизненно при гастроскопическом исследовании (см. выше) или путем биопсии слизистой желудка.
Заслуживает внимания выдвинутая рядом авторов (Taylor, 1959; Roitt и сотрудники, 1964) концепция об аутоиммунном генезе гастрической атрофии при пернициозной анемии. В пользу этой концепции свидетельствует обнаружение в сыворотке крови у большинства больных пернициозной анемией специфических, временно исчезающих под влиянием кортикостероидов антител по отношению к париетальным и главным клеткам желудочных желез, а также данные иммунофлюоресценции, показавшие наличие антител, фиксированных в цитоплазме обкладочных клеток.
Полагают, что аутоантитела по отношению к желудочным клеткам играют патогенетическую роль в развитии атрофии слизистой желудка и последующих нарушений ее секреторной функции.
Путем микроскопического исследования биопсированной слизистой желудка в последней была обнаружена значительная лимфоидная инфильтрация, что рассматривается как доказательство участия иммунокомпетентных клеток в развязывании органоспецифического аутоиммунного воспалительного процесса с последующей атрофией слизистой желудка.
В этом плане заслуживает внимание частота сочетаний характерной для пернициозной анемии Бирмера гистологической картины атрофии и лимфоидной инфильтрации слизистой желудка с лимфоидным тиреоидитом Хашимото. Более того, у умерших больных анемией Бирмера нередко обнаруживаются (на аутопсии) признаки тиреоидита.
В пользу иммунологической общности анемии Бирмера и тиреоидита Хашимото говорит факт обнаружения антитиреоидных антител в крови больных анемией Бирмера, с другой стороны, антител против обкладочных клеток слизистой желудка у больных с поражением щитовидной железы. По данным Irvine и соавторов (1965), антитела против обкладочных клеток желудка обнаруживаются у 25% больных тиреоидитом Хашимото (противотиреоидные антитела у этих же больных обнаруживаются в 70% случаев).
Представляют интерес и результаты исследований родных больных анемией Бирмера: по данным различных авторов, антитела против обкладочных клеток слизистой желудка и против клеток щитовидной железы, равно как нарушение секреторной и адсорбционной (по отношению к витамину В 12) функции желудка, отмечаются не меньше чем у 20% родных больных пернициозной анемией Бирмера.
Согласно новейшим исследованиям, проведенным с помощью радиодиффузионного метода на 19 больных пернициозной анемией, группой американских исследователей было установлено существование в сыворотке крови у всех больных антител, либо «блокирующих» внутренний фактор, либо связывающих как внутренний фактор (ВФ), так и комплекс ВФ+В12.
Противо-ВФ-антитела обнаружены также в желудочном соке и слюне больных анемией Бирмера.
Антитела обнаруживаются и в крови младенцев (до 3-недельного возраста), родившихся от больных пернициозной анемией матерей, содержавших в крови анти-ВФ-антитела.
При детских формах В12-дефицитных анемий, протекающих с сохранной слизистой желудка, но с нарушенной продукцией внутреннего фактора (см. ниже), антитела по отношению к последнему (противо-ВФ-антитела) обнаруживаются примерно в 40% случаев.
Не обнаруживаются антитела при детской пернициозной анемии, возникающей в связи с нарушенной абсорбцией витамина В 12 на уровне кишечника.
В свете изложенных выше данных глубокий патогенез B12 дефицитной анемии Бирмера представляется в виде аутоиммунного конфликта.
Схематически возникновение нейроанемического (В12-дефицитного) синдрома при болезни Аддисона-Бирмера можно представить следующим образом.
Особого рассмотрения требует вопрос о взаимоотношениях пернициозной анемии и рака желудка. Этот вопрос издавна привлекал к себе внимание исследователей. Уже со времени первых описаний злокачественного малокровия было известно, что это заболевание нередко сочетается со злокачественными новообразованиями желудка.
По данным статистики США (цит. Wintrobe), рак желудка встречается у 12,3% (в 36 случаях из 293) умерших от злокачественного малокровия в возрасте старше 45 лет. По сводным данным, собранным А. В. Мельниковым и Н. С. Тимофеевым, частота рака желудка у больных злокачественным малокровием, установленная на основе клинико-рентгенологических и секционных материалов, составляет 2,5%, т.е. примерно в 8 раз больше, чем среди населения в целом (0,3%). Частота рака желудка у больных пернициозной анемией, по данным тех же авторов, в 2-4 раза превосходит таковую рака желудка у лиц соответствующих возрастов, не страдающих анемией.
Обращает на себя внимание учащение случаев рака желудка у больных пернициозной анемией в последние годы, что следует объяснить удлинением жизни больных (в связи с эффективной Bia-терапией) и прогрессирующей перестройкой слизистой желудка. В большинстве случаев это больные пернициозной анемией, заболевающие раком желудка. Не следует, однако, упускать из виду и возможность того, что рак желудка сам по себе иногда дает картину пернициозной анемии. При этом необязательно, как предполагали некоторые авторы, чтобы рак поразил именно фундальный отдел желудка, хотя локализация опухоли в этом отделе имеет безусловно «отягощающее» значение. По данным С. А. Рейнберга, из 20 больных с сочетанием рака желудка и пернициозной анемии только у 4 опухоль локализовалась в кардиальном и субкардиальном отделах; у 5 была обнаружена опухоль в антральном отделе, у 11 - в теле желудка. Пернициозноанемическая картина крови может развиться при любой локализации рака желудка, сопровождающейся диффузной атрофией слизистой с вовлечением в процесс желез дна желудка. Известны случаи, когда развившаяся пернициозноанемическая картина крови являлась единственным симптомом рака желудка (подобный случай описан нами) 1 .
Признаками, подозрительными в смысле развития раковой опухоли желудка у больного пернициозной анемией, следует считать, во-первых, изменение типа малокровия с гиперхромного на нормогипохромный, во-вторых, развивающуюся у больного рефрактерность к терапии витамином B12, в-третьих, появление новых симптомов, нехарактерных для пернициозной анемии как таковой: исчезновение аппетита, похудание. Появление указанных симптомов обязывает врача незамедлительно исследовать больного в направлении возможной бластомы желудка.
Следует подчеркнуть, что даже отрицательный результат рентгенологического исследования желудка не может служить гарантией отсутствия опухоли.
Поэтому при наличии даже одних клинико-гематологических симптомов, внушающих обоснованные подозрения на развитие бластомы, необходимо считать показанным оперативное вмешательство - пробную лапаротомию.
Прогноз. Печеночная терапия, предложенная в 1926 г., и современное лечение витамином В i2 в корне изменили течение болезни, утратившей свою «злокачественность». Теперь летальный исход злокачественного малокровия, наступающий при явлениях кислородного голодания организма (аноксии) в состоянии комы, представляет большую редкость. Хотя не все симптомы болезни исчезают во время ремиссии, тем не менее стойкая кровяная ремиссия, наступающая в результате систематического приема антианемических препаратов, фактически равносильна практическому выздоровлению. Известны случаи полного и окончательного выздоровления, особенно тех больных, у которых еще не успел развиться нервный синдром.
Лечение. Впервые Minot и Murphy (1926) сообщили об излечении 45 больных злокачественным малокровием при помощи специальной диеты с богатым содержанием сырой телячьей печени. Наиболее активной оказалась нежирная телячья печень, пропущенная дважды через мясорубку и назначаемая больному по 200 г в день за 2 часа до приема пищи.
Большим достижением в терапии пернициозной анемии явилось изготовление эффективных печеночных экстрактов. Из парентерально вводимых экстрактов печени наибольшей известностью пользовался советский камполон, добываемый из печени рогатого скота и выпускаемый в ампулах по 2 мл. В связи с сообщениями об антианемической роли кобальта были созданы печеночные концентраты, обогащенные кобальтом. Подобный советский препарат - антианемин - был с успехом применен в отечественных клиниках для лечения больных пернициозной анемией. Дозировка антианемина - от 2 до 4 мл в мышцу ежедневно до получения гематологической ремиссии. Практика показала, что однократное введение массивной дозы камполона в 12-20 мл (так называемый «камполоновый удар») равносильно по эффекту полному курсу инъекций того же препарата по 2 мл ежедневно.
По данным современных исследований, специфичность действия печеночных препаратов при пернициозной анемии обусловлена содержанием в них витамина кроветворения (В12). Поэтому основой стандартизации антианемических препаратов служит количественное содержание витамина B12 в микрограммах или гаммах на 1 мл. Камполон различных серий содержит от 1,3 до 6 мкг/мл, антианемин - 0,6 мкг/мл витамина B12.
В связи с получением синтетической фолиевой кислоты последняя была использована для лечения пернициозной анемии. Назначаемая per os или парентерально в дозе 30-60 мг и больше (максимально до 120-150 мг pro die), фолиевая кислота вызывает у больного пернициозной анемией быстрое наступление ремиссии. Однако отрицательное свойство фолиевой кислоты заключается в том, что она приводит к повышенному расходованию тканевого витамина B12. По некоторым данным, фолиевая кислота не предотвращает развития фуникулярного миелоза, а при длительном применении даже способствует ему. Поэтому фолиевая кислота при анемии Аддисона-Бирмера не получила применения.
В настоящее время в связи с введением в широкую практику витамина В12 указанные выше средства в лечении пернициозной анемии, применявшиеся на протяжении 25 лет (1925-1950), утратили свое значение.
Наилучший патогенетический эффект при лечении пернициозной анемии достигается от парентерального (внутримышечного, подкожного) применения витамина B12. Следует различать терапию насыщения, или «ударную терапию», проводимую в период обострения, и «терапию поддержания», проводимую в период ремиссии.
Терапия насыщения. Первоначально, исходя из суточной потребности человека в витамине B12, определявшейся в 2-3 мкг, было предложено вводить сравнительно малые дозы витамина B12 - по 15 ежедневно или по 30 через 1-2 дня. При этом считали, что введение больших доз нецелесообразно ввиду того, что большая часть полученного сверх 30 витамина В12 выводится из организма с мочой. Последующими исследованиями, однако, было показано, что В12-связывающая емкость плазмы (зависящая в основном от содержания -глобулина) и степень утилизации витамина B12 варьируют в зависимости от потребностей организма в витамине B12, иначе говоря, от степени дефицита витамина B12 в тканях. Нормальное содержание витамина B12 в последних, по данным Ungley, составляет 1000-2000 (0,1-0,2 г), из которых половина приходится на долю печени.
По данным Mollin и Ross, при выраженной В12-недостаточности организма, проявляющейся клинически картиной фуникулярного миелоза, после инъекции 1000 витамина B12 в организме удерживается 200-300 .
Клинический опыт показал, что хотя малые дозы витамина B12 практически приводят к клиническому улучшению и восстановлению нормальных (или близких к нормальным) показателей крови, все же они недостаточны для восстановления тканевых резервов витамина B12. Недонасыщенностъ организма витамином B12 проявляется как в известной неполноценности клинической и гематологической ремиссии (сохранение остаточных явлений глоссита и особенно неврологических явлений, макроцитоз эритроцитов), так и в наклонности к ранним рецидивам болезни. В силу указанных выше причин применение малых доз витамина B12 признано нецелесообразным. С целью ликвидации В12-витаминного дефицита в период обострения пернициозной анемии в настоящее время предложено применять средние- 100-200 и большие - 500-1000 - дозы витамина B12.
Практически в качестве схемы при обострении пернициозной анемии можно рекомендовать инъекции витамина B12 по 100- 200 ежедневно в течение первой недели (до наступления ретикулоцитарного криза) и в дальнейшем через день до наступления гематологической ремиссии. В среднем при продолжительности курса лечения 3-4 недели курсовая доза витамина B12 составляет 1500-3000 .
При фуникулярном миелозе показаны более массивные (ударные) дозы витамина B12 - по 500-1000 ежедневно или через день в течение 10 дней, а в дальнейшем 1-2 раза в неделю до получения стойкого терапевтического эффекта - исчезновения всех неврологических симптомов.
Положительные результаты - выраженное улучшение у 11 из 12 больных фуникулярным миелозом (причем у 8 больных с восстановлением трудоспособности) - получены Л. И. Яворковским при эндолюбальном введении витамина B12 в дозе 15-200 мкг с интервалами в 4-10 дней, всего на курс лечения до 840 мкг. Учитывая возможность возникновения осложнений, вплоть до выраженного менингеального синдрома (головная боль, тошнота, ригидность затылка, повышение температуры), следует ограничивать показание к эндолюбальному введению витамина B12 исключительно тяжелыми случаями фуникулярного миелоза. Применявшиеся в недавнем прошлом другие методы лечения фуникулярного миелоза: диатермия позвоночника, сырой свиной желудок в больших дозах (по 300-400 г в день), витамин B1 по 50-100 мг в день - в настоящее время утратили свое значение, за исключением витамина B1, рекомендуемого при неврологических расстройствах, особенно при так называемой полиневритической форме.
Продолжительность курса лечения витамином B12 при фуникулярном миелозе составляет обычно 2 месяца. Курсовая доза витамина B12 - от 10000 до 25000 .
Chevallier рекомендовал для получения стойкой ремиссии проводить длительное лечение витамином B12 в массивных дозах (по 500-1000 в день) до получения наивысших показателей красной крови (гемоглобин - 100 единиц, эритроциты - свыше 5000000).
В связи с длительным применением массивных доз витамина B12 возникает вопрос о возможности гипервитаминоза B12. Этот вопрос решается отрицательно ввиду быстрого выведения витамина B12 из организма. Накопленный богатый клинический опыт подтверждает практическое отсутствие признаков перенасыщения организма витамином B12 даже при длительном его применении.
Пероральное применение витамина B12 эффективно в сочетании с одновременным приемом желудочного антианемического фактора - гастромукопротеина. Получены благоприятные результаты лечения больных пернициозной анемией путем применения внутрь таблетизированных препаратов, содержащих витамин B12 в сочетании с гастромукопротеином.
В частности, положительные результаты отмечены при использовании отечественного препарата муковит (препарат выпускался в таблетках, содержащих 0,2 г гастромукопротеина из слизистой оболочки пилорического отдела сниного желудка и 200 или 500 мкг витамина B12).
В последние годы появились сообщения о положительных результатах лечения больных пернициозной анемией витамином B12, назначаемым перорально в дозе не менее 300 в день без внутреннего фактора. При этом можно рассчитывать на то, что всасывание даже 10% введенного витамина B12, т. е. примерно 30 , вполне достаточно для того, чтобы обеспечить наступление гематологической ремиссии.
Предложено также вводить витамин B12 и другими путями: сублингвально и интраназально - в виде капель или путем распыления - в дозе 100-200 мкг ежедневно до наступления гематологической ремиссии с последующей поддерживающей терапией 1-3 раза в неделю.
По нашим наблюдениям, трансформация кроветворения наступает в первые же 24 часа после инъекции витамина B12, а окончательная нормализация костномозгового кроветворения завершается спустя 48-72 часа после введения витамина B12.
Возможность трансформации мегалобластического типа кроветворения в нормобластический решается в свете унитарной теории с точки зрения генеза эритробластов того и другого типа из единой родоначальной клетки. В результате наступающего насыщения костного мозга «фактором созревания эритроцитов» (витамин B12, фолиновая кислота) изменяется направленность развития базофильных эритробластов. Последние в процессе дифференцирующего деления превращаются в клетки нормобластического ряда.
Уже через 24 часа после инъекции витамина B12 происходят радикальные сдвиги в кроветворении, выражающиеся в массовом делении базофильных эритробластов и мегалобластов с дифференциацией последних в новые формы эритробластов - преимущественно мезо- и микрогенерации. Единственным признаком, указывающим на «мегалобластическое прошлое» этих клеток, является диспропорция между высокой степенью гемоглобинизации цитоплазмы и сохранившим еще свою рыхлую структуру ядром. По мере созревания клетки диссоциация в развитии ядра и цитоплазмы сглаживается. Чем ближе клетка к окончательному созреванию, тем больше она приближается к нормобласту. Дальнейшее развитие этих клеток - их обезъядривание, окончательная гемоглобинизация и превращение в эритроциты - совершается по нормобластическому типу, в ускоренном темпе.
Со стороны гранулопоэза наблюдается усиленная регенерация гранулоцитов, особенно эозинофилов, среди которых отмечается резкий сдвиг влево с появлением значительного количества эозинофильных промиелоцитов и миелоцитов. Напротив, среди нейтрофилов отмечается сдвиг вправо с абсолютным преобладанием зрелых форм. Наиболее важным является исчезновение характерных для пернициозной анемии полисегментоядерных нейтрофилов. В этот же период наблюдается восстановление нормальной морфофизиологии гигантских клеток костного мозга и нормального процесса образования тромбоцитов.
Ретикулоцитарный криз наступает на 5-6-й день.
Гематологическая ремиссия определяется следующими показателями: 1) наступление ретикулоцитарной реакции; 2) нормализация костномозгового кроветворения; 3) нормализация периферической крови; 4) восстановление нормального содержания витамина B12 в крови.
Ретикулоцитарная реакция, выражаемая графически в виде кривой, в свою очередь зависит от степени анемии (она обратно пропорциональна исходному количеству эритроцитов) и быстроты ответной реакции костного мозга. Чем быстрее происходит подъем кривой, тем медленнее ее спадение, прерываемое иногда вторым подъемом (в особенности при нерегулярном лечении).
Isaacs и Friedeman предложили формулу, по которой в каждом отдельном случае можно вычислить ожидаемый под влиянием лечения максимальный процент ретикулоцитов:
где R - ожидаемый максимальный процент ретикулоцитов; En - исходное количество эритроцитов в миллионах.
Пример. Количество эритроцитов в день начала терапии равнялось 2 500 000.
Непосредственный эффект терапии витамином B12 в смысле пополнения периферической крови вновь образованными эритроцитами начинает сказываться лишь с 5-6-го дня после введения антианемического препарата. Процент гемоглобина возрастает медленнее, чем количество эритроцитов, поэтому цветной показатель в стадии ремиссии обычно снижается и становится меньше единицы (рис. 44). Параллельно с прекращением мегалобластического эритропоэза и восстановлением нормальной картины крови убывают и симптомы повышенного распада эритроцитов: исчезает желтушность покровов, печень и селезенка сокращаются до нормальных размеров, снижается количество пигментов в сыворотке крови, желчи, моче и кале.
Рис. 44. Динамика показателей крови под воздействием витамина B12.
Клиническая ремиссия выражается в исчезновении всех патологических симптомов, включая анемические, диспепсические, неврологические и глазные. Исключение составляет гистаминоустойчивая ахилия, которая обычно сохраняется и в период ремиссии.
Улучшение общего состояния: прилив сил, исчезновение поносов, падение температуры - наступает обычно раньше исчезновения анемических симптомов. Несколько медленнее ликвидируется глоссит. В редких случаях отмечается и восстановление желудочной секреции. До некоторой степени уменьшаются нервные явления: исчезают парестезии и даже атаксия, восстанавливается глубокая чувствительность, улучшается состояние психики. При тяжелых формах нервные явления малообратимы, что связано с дегенеративными изменениями нервной ткани. Эффективность терапии витамином B12 имеет известный предел, по достижении которого рост количественных показателей крови прекращается. Благодаря более быстрому росту количества эритроцитов по сравнению с повышением гемоглобина цветной показатель снижается до 0,9-0,8, а иногда и ниже, анемия приобретает гипохромный характер. Создается впечатление, что терапия витамином B12, способствуя максимальному использованию железа для построения гемоглобина эритроцитов, приводит к израсходованию его запасов в организме. Развитию гипохромной анемии в этом периоде благоприятствует и пониженное усвоение пищевого железа вследствие ахилии. Поэтому в данный период болезни целесообразно перейти к лечению препаратами железа - Ferrum hydrogenio reductum по 3 г в день (обязательно запивать соляной кислотой) или гемостимулина. Показанием к назначению железа больным пернициозной анемией может служить снижение железа плазмы с повышенных (до 200-300 %) в период обострения цифр до субнормальных в период ремиссии. Показателем полезного действия железа в этот период является повышение утилизации радиоактивного железа (Fe 59) с 20-40% (перед лечением) до нормы (после лечения витамином B12).
Вопрос о применении гемотрансфузий при пернициозной анемии в каждом случае решается согласно показаниям. Безусловным показанием является пернициозная кома, представляющая угрозу жизни больного вследствие нарастающей гипоксемии.
Несмотря на блестящие достижения в лечении пернициозной анемии, проблема окончательного ее излечения до сих пор остается неразрешенной. Даже в стадии ремиссии при нормальных показателях крови можно обнаружить характерные изменения эритроцитов (анизо-пойкилоцитоз, единичные макроциты) и сдвиг нейтрофилов вправо. Исследование желудочного сока выявляет в большей части случаев перманентную ахилию. Изменения со стороны нервной системы могут прогрессировать даже при отсутствии анемии.
С прекращением введения витамина B12 (в той или иной форме) возникает угроза рецидива болезни. Клинические наблюдения показывают, что рецидивы болезни возникают обычно в срок от 3 до 8 месяцев после прекращения лечения.
В редких случаях рецидивы болезни бывают через несколько лет. Так, у наблюдавшейся нами больной 60 лет рецидив наступил только через 7 (!) лет со времени полного прекращения приема витамина В12.
Терапия поддерживания заключается в назначении профилактического (противорецидивного) приема витамина B12. При этом следует исходить из того, что суточная потребность в нем человека составляет, по наблюдениям разных авторов, от 3 до 5 . На основании этих данных можно рекомендовать с целью профилактики рецидива пернициозной анемии вводить больному 2-3 раза в месяц по 100 или еженедельно по 50 витамина B12 в виде инъекций.
В качестве поддерживающей терапии в состоянии полной клинической и гематологической ремиссии и для профилактики рецидивов могут быть рекомендованы также препараты перорального действия - муковит с наличием или без внутреннего фактора (см. выше).
Профилактика. Профилактика обострений пернициозной анемии сводится к систематическому введению витамина B12. Сроки и дозировки устанавливаются индивидуально (см. выше).
Учитывая возрастные особенности (обычно пожилой возраст больных), а также существующий патоморфологический субстрат болезни - атрофический гастрит, рассматриваемый как преканкрозное состояние, необходимо проявлять по отношению к каждому больному пернициозной анемией разумную (не чрезмерную!) онкологическую настороженность. Больные пернициозной анемией подлежат диспансерному наблюдению с обязательным контролем крови и рентгеновским исследованием желудочно-кишечного тракта не реже одного раза в год (при наличии подозрений - чаще).
B12-дефицитная анемия
Такое заболевание, как пернициозная анемия имеет большую схожесть с обычным малокровием, вызванным нехваткой витамина В12. Оба недуга характеризуются неврологическими проявлениями и мегалобластным процессом кроветворения.
Перницио́зная анеми́я (от лат. perniciosus - гибельный, опасный) или B12-дефицитная анемия или мегалобластная анемия или болезнь Аддисона - Бирмера или (устаревшее название) злока́чественное малокро́вие - заболевание, обусловленное нарушением кроветворения из-за недостатка в организме витамина B12. Особенно чувствительны к дефициту этого витамина костный мозг и ткани нервной системы.
Специфичностью данной болезни является обязательное наличие трех составляющих причин:
- отягощенная стадия атрофического гастрита;
- дефицитность витамина В12, возникающая в результате сложности усвоения, независимо от количественного состава в пище;
- преобразование кроветворения на мегалобластный тип, который типичен для эмбрионального развития организма человека.
Второе название этой патологии это пернициозная или недоброкачественная анемия, встречающаяся у 1-2% в основном в возрасте после шестидесяти лет. Наиболее часто данным заболеванием страдают женщины, нежели мужчины. В случае, когда есть генетическая предрасположенность, то заболеть могут люди в молодом и среднем возрасте.
Причины пернициозной анемии
Первое описание симптоматики и причин пернициозной анемии было представлено во второй половине девятнадцатого века английским медиком Аддисоном, а вторая версия была описана Бирмером спустя тринадцать лет. Мнения обоих докторов заключалось в том, что заболевание невозможно вылечить, так как не были определены основные причины возникновения.
В 1870 году была доказана взаимосвязь анемии с атрофией слизистой желудка и с прерыванием вырабатывания песиногена.
В дальнейшем изучения болезни позволили определить характерные особенности и степень видоизменений в желудке. Выяснилось, что омертвление париетальных клеток происходит на большей части слизистой и наряду с этим теряется возможность выработки фермента. Омертвевшие клетки заменяются иными, похожими на кишечные по выработке слизи.
Стенки пищеварительного органа инфильтрируются лимфоцитами и плазмой. Такие изменения происходят не только при пернициозной анемии, а также при атрофическом гастрите и даже при долгом течении недуга не наблюдается малокровия.
Исследования показали, что для возникновения заболевания пернициозная анемия необходимы также присутствие еще двух факторов:
- Генетическая предрасположенность.
- Аутоиммунное состояние организма.
Воздействие иммунитета доказано методом иммунофлюоресценции 2 видов антител в сыворотке крови у больных:
- у 90% пациентов к париетальным клеткам;
- у 57% больных к внутреннему фактору, производящему фермент.
В основном антитела выявляются и в желудочном соке, которые тормозят всасывание витамина В12.
Современные познания об иммунитете дают возможность получить более полную картину о причинах болезни. Генетический фактор подтверждается наличием у здоровых родственников антител. При нарушениях функционирования иммунной системы появляются антитела против клеток в поджелудочной и щитовидной железе, а также надпочечников.
Определить какое проявление является первичным, заболевание пищеварительного органа или аутоиммунные процессы, пока не выяснено. Оба симптома усиливаются за счет друг друга и затрудняют восстановление слизистой.
Появление недостатка витамина В12 происходит постепенно по мере сокращения париетальных клеток. В некоторых случаях признаки малокровия проявляются через пять и более лет.
Нарушение кроветворенияКлиника заболевания Адиссона-Бирмера заключается в проявлении общих симптомов анемии в сочетании с пищеварительными и неврологическими нарушениями. К таким признакам относятся:
- сильная утомляемость, вялость;
- ощущение тяжести после приема пищи в эпигастральном участке;
- боли в ротовой полости и в языке;
- чувство онемения кожных покровов нижних и верхних конечностей;
- незначительное похудение, но в основном склонность к полноте;
- в острый период вероятно нарушение работы кишечника и изменение цвета кала;
- повышение температуры тела в связи с ускоренным распадом эритроцитов.
Также могут быть и другие симптомы, но их проявления случаются редко. К ним относят:
- ухудшение потенции у мужчин и нарушение мочеиспускания;
- изменение походки;
- дисфункция зрения.
При поражении зрительных, обонятельных и слуховых нервных волокон наблюдается нарушение зрения, обоняния и слуха. Очень редко фиксировались психические расстройства и галлюцинации.
Диагностика B12-дефицитной анемии
На приеме у доктора у больного, после тщательной диагностики В12 дефицитной анемии, может быть обнаружено:
- бледнота кожных покровов;
- припухлость лица;
- коричневые пигментные пятна в области носа и скул;
- незначительность истеричности склер.
При обследовании ротовой полости выявляются следующие симптомы:
- в начальной стадии недуга появляются болезненные повреждения в виде трещин;
- возникновение воспалительного процесса с язвами на деснах и слизистой, а затем с распространением в глотку и пищевод;
- в остром периоде болезни язык приобретает алый окрас из-за атрофии и отекания складок.
При прощупывании живота определяется мягкая часть печени с увеличением в размерах. Изменения в селезенке происходят крайне редко.
Какое дополнительное обследование необходимо?
Многообразность заболевания требует подтверждения диагноза у различных специалистов:
- Обследование у невролога помогает установить потерянную чувствительность ног и рук, нарушение двигательных функций, которые свидетельствуют о поражении миелиновых оболочек в спинном мозге.
- Чтобы исключить возможность образования недоброкачественного образования нужно провести эндоскопию желудка. Наличие атрофического гастрита характеризуется появлением блестящих зон, где происходит отмирание клеток.
- Проведение рентгеноскопии показывает усиление эвакуации и выравнивание складок слизистой.
- Для доказательства малой всасываемости витамина В12 в желудке делается диагностика по Шиллингу, при которой определяется количество выделенного элемента после введения. Также проводится проверка соответствия снижения уровня в крови и моче. Низкий показатель говорит о большом количестве антител в желудочном соке.
5. При исследовании желудочного сока обнаруживается малая насыщенность соляной кислотой или полное ее отсутствие и большой объем слизи.
6. Гистология слизистой показывает истончение и исчезновение железистого эпителия. Пернициозная анемия характеризуется отсутствием выделения гастромукопротеина и кислоты.
7. Кардиограмма выявляет кислородное голодание миокарда. Наличие тахикардии способствует развитию аритмии, ишемии и раннего кардиосклероза.
Картина крови при дефиците витамина В 12
При нехватке В 12Дефицит витамина В12 может привести к нарушению кроветворения в костном мозге. Происходит снижение гемоглобина, при этом падение количества эритроцитов еще больше.
Анализ периферической крови выявляет наличие крупных клеток мегалоцитов и макроцитов, которые в два раза больше эритроцита. Вероятно появление клеток с измененной структурой и остатками ядер.
Также наблюдается изменения следующих показателей:
- количественный состав ретикулоцитов уменьшается;
- угнетается рост белой крови, что способствует образованию лейкопении и относительного лимфоцитоза;
- падает количество тромбоцитов, но активизируется рост в размерах;
- в костном мозге преобладают бластные клетки эритроцитарного ряда разной зрелости.
В период ремиссии костномозговое кроветворение приходит в норму.
Лечение при пернициозной анемии
Основным направлением в лечебной терапии данного заболевания является устранение недостатка витамина В12. Для этого назначается лекарственный препарат Оксикобаламин, который считается самым эффективным в первой стадии лечения.
Если по истечении шести месяцев наблюдается нехватка железа, то назначается железосодержащие препараты в таблетках.
В результате лечения повышается количество ретикулоцитов, улучшается самочувствие, проходят головокружения, появляется сила в конечностях. Для стабилизации потребуется не менее полутора месяцев.
Особенности течения B 12 -дефицитная анемия
Сложности при диагностике возникают, когда присутствуют клинические симптомы без изменений в кроветворении. В этом случае ставится диагноз атрофический гастрит, а не заболевание Адиссона-Бирмера.
Колебания в правильности поставленного диагноза появляются при негативной реакции на введение витамина В12 и отсутствии неврологических признаков. Также стоит учитывать, что результативность лечения может быть ликвидирована уже имеющимися у больного заболеваниями:
- пиелонефрита в хронической форме;
- дисфункции почек;
- наличие инфекции в организме длительное время;
- заболевания щитовидной железы;
- злокачественные образования.
Прогноз
В настоящее время можно редко увидеть запущенную форму пернизиционной анемии, такое возможно только при отсутствии лечебной терапии. В данный момент недуг излечим, но требует медицинского наблюдения и предупреждения ремиссии.
При длительном протекании болезни у больных проявляется сопутствующая патология:
- токсическое диффузное заболевание щитовидной железы обнаруживается у 1,8% пациентов;
- эндокринный недуг микседема обнаруживается в 2,4% случаев.
Первичными симптомами рака являются:
- неспецифичная потеря веса;
- устойчивость к препарату Цианкобаламин;
- восстановление кроветворения при существующей симптоматике.
Неполное изучение причин возникновения и последствий анемии Адиссона-Бирмера является поводом для больного, чтобы принять активную позицию в предупредительных действиях от рецидивов. Для этого следует качественно и правильно питаться, отказаться от вредных привычек и следить за здоровьем.