Лютеиновая фаза

Недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) проявляется в гипо­функции желтого тела вследствие недостаточности синтеза прогес­терона, что вызывает нарушение секреторной трансформации эндо­метрия. Все это является основой бесплодия и раннего выкидыша.

Впервые на НЛФ как возможную причину бесплодия указали J.Rock и M.Bartelt (1937).

Синдром недостаточности лютеиновой фазы составляет от 9 до 38% среди других причин бесплодия (Побединский Н.М. и др., 1988), а по данным В.П.Сметник, Л.Г.Тумилович (1997), - от 3 до 35%. При обследовании пациенток с привычным выкидышем В.М.Сидельникова (2002) выявила данный синдром в пределах до 85% случаев.

Патогенез. В генезе НЛФ рассматриваются различные факторы, и нет единого мнения. В.П.Сметник, Л.Г.Тумилович (1997) допуска­ют, что механизмы, контролирующие функцию желтого тела, вклю­чают факторы, вырабатываемые самим желтым телом, и внеовари-альные (белки, пептиды, стероиды и простагландины, окситоцин, вазопрессин, особенно в комбинации с ЛГ, ПРЛ, эстрогенами).

Н.И.Кондриков (1983) объясняет патогенез низким уровнем прогестерона или эстрогенов в крови, вызывающим уменьшение продолжительности второй половины менструального цикла и не­адекватную секреторную трасформацию эндометрия, характерную для недостаточной лютеиновой фазы.

В последующем гранулоциты, выделяя релаксин, способствуют расплавлению аргирофильных волокон в период менструации. Реге­нерация эндометрия при этом осуществляется за счет индифферент­ных клеток, имеющих стромальное происхождение и располагаю­щихся на границе между эпителием и стромой слизистой оболочки матки. Некоторые авторы считают, что индифферентными клетками являются мигрирующие лимфоидные элементы.

В литературе имеются сведения и о значении объема и гормо­нальной активности перитонеальной жидкости при бесплодии неяс­ного генеза. Перитонеальная жидкость (ПЖ) образуется из отделяе­мого маточных труб, секреторных выделений яичника и брюшины. Оказалось, что объем ПЖ непостоянен и меняется на протяжении менструального цикла, количество ее регулируется эстрадиолом, ко­торый повышает проницаемость сосудов. Количество ее возрастает во время овуляции и особенно в лютеиновой фазе цикла до 13-18-22 мл, увеличивается у больных с эндометриозом и спаечным процессом в малом тазу. Уровень Э 2 и П в перитонеальной жидкости резко повышается в лютеиновой фазе и сохраняется в течение одной недели. После овуляции количество эстрогенов уменьшается, а про­гестерона, тестостерона и андростендиола - возрастает.

Таким образом, использование этого теста для уточнения диа­гноза НЛФ имеет большое значение, особенно в комплексе с одно­временным исследованием гормонов в периферической крови, из­учением характера базальной температуры, прогестеронового ин­декса и других тестов функциональной диагностики.

В патогенезе данного синдрома имеет значение и гормональ­ный статус больных. Выявлены уменьшение секреции фоллитро-пина, лютеотропина в начале цикла, недостаточный выброс люте-отропина в середине цикла (Побединский Н.М. и др., 1991; Лев­ченко Р.Г. и др., 1989). Авторы пришли к заключению, что все это приводит к неадекватному развитию фолликула и желтого тела, т.е. недостаточной секреции прогестерона, приводящей к бесплодию. Однако ряд авторов определение количества только гонадотроп-ных гормонов гипофиза считают малоинформативным для сужде­ния о генезе НЛФ (Souleis M.B., 1987; Neelym M.J., Souleis M.B., 1988). Они связывают его с повышенным уровнем простагланди-нов, при этом снижается функция желтого тела, что отрицательно влияет на процессы овуляции и приводит к бесплодию. Подобного мнения придерживаются Л.С.Ситнова и З.Ш.Гилязутдинова (1991). При исследовании люминесцентно-гистохимическим методом уровня простагландина (ПГЕ 2а) У пациенток ими было выявлено повышение его уровня в периовуляторном периоде, что свидетель­ствует об отсутствии овуляции. Следовательно, лютеиновая недо­статочность связана с резким увеличением в крови ПГЕ 2а во 2-й фазе цикла. Подтверждением данных исследований явились поло­жительные результаты лечения при помощи ингибитора биосинте­за ПГ — индометацином (Окаев Г.Г., Хачикян М.А., 1989). Это по­зволило авторам подтвердить концепцию о лютеолитическом дей­ствии ПГЕ 2а и рекомендовать индометацин для больных с НЛФ (75 мг в 21-23-й дни цикла).

Таким образом, повышение уровня гистамина и ПГЕ 2а при сни­жении показателей гонадных гормонов в периовуляторном периоде позволило авторам говорить о нарушении периферического звена

гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы у больных с НЛФ в ре­зультате перенесенного воспалительного процесса гениталий.

Кроме того, нам удалось отметить, что возрастание пика ПГЕ 2 совпало со снижением показателя прогестеронового индекса до 57,0±16,3 по сравнению с нормой - 136+2, что свидетельствует о не­состоятельности секреторной фазы эндометрия.

Следовательно, на основании вышеизложенных данных причи­ны развития недостаточности лютеиновой фазы можно разделить на две группы.

Первая группа - периферический механизм, т.е. первичная или вторичная недостаточность гонад (наличие в анамнезе первичной недостаточности гонад и воспалительных процессов гениталий). Из­вестно, что перенесенный воспалительный процесс в половом аппа­рате влияет на состояние биологически активных веществ (простаг-ландины, гистамин), что влечет нарушение стероидогенеза в яични­ках, и по обратной связи вторично вызывает подавление гипотала-мо-гипофизарной системы. Кроме того, при функциональной недо­статочности желтого тела в маточных железах в секреторной фазе выявлено недостаточное количество гликогена - «гликопения мат­ки», что является препятствующим моментом для нидации оплодот­воренной яйцеклетки.

Вторая группа — это нарушение центральных механизмов репро­дуктивной системы (нейротрансмиттеры, ГРГ, гипофизарные гона-дотропные гормоны) со вторичным включением яичников. Обус­ловливающими моментами центрального генеза НЛФ усматривает­ся патология щитовидной железы, надпочечников, не исключаются психогенные, производственные и алиментарные факторы. Все эти заболевания могут оказать повреждающее воздействие на репродук­тивную функцию на различном уровне гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.

В.М.Сидельникова (2002) патогенез данного синдрома и послед­ствия объясняет следующими факторами:

1. Недостаточность синтеза прогестерона желтым телом, что вызы­вает нарушение секреторной трансформации эндометрия и бесплодие.
2. Поражение рецепторов прогестерона при воспалительных про­цессах, что в последующем обусловливает низкий показатель PJBF (прогестерониндуцированного блокирующего фактора). При этом им­мунный ответ матери на трофобласт сдвигается в сторону лимфокинак-тивированных киллеров (LAK), т.е. в сторону более активного ответа через Т-хелперы I типа (ТЫ) с продукцией противовоспалительных ци-токинов. Автор считает, противовоспалительные цитокины обладают не только прямым эмбриотоксическим эффектом, но также ограничи­вают инвазию трофобласта, нарушая его нормальное формирование.

Кроме того, эти цитокины ведут к активации протромбокиназы, вызывая тромбозы, инфаркты трофобласта и его отслойку, что вызы­вает выкидыш в I триместре.

Обобщая данные литературы о патогенезе этого синдрома и его последствиях, следует отметить многофакторность этой патологии и неполную разрешенность данного вопроса.

Исходя из вышеизложенного, нами (Гилязутдинова З.Ш. и др., 1991-1998) для выяснения некоторых сторон патогенеза данного синдрома и выбора патогенетически обоснованной терапии прове­дены исследования в двух направлениях.

Всего обследовано 100 больных с синдромом НЛФ при наличии поствоспалительных процессов в гениталиях. Клиническими осо­бенностями этих больных были длительное бесплодие (эндокрин-но-перитонеальное) и небольшие периодические боли внизу живота при нормальном менструальном цикле.

В анамнезе: высокая частота заболеваемости ОРЗ, ОРВИ (инфек­ционный индекс составил 2,36); у 20% больных выявлены признаки хронического стресса, связанного с длительным бесплодием и неэф­фективностью проводимой гормональной терапии и санаторно-ку­рортного лечения. Менструации в основном были цикличные, одна­ко у 70% больных отмечена поздняя менархе. Первичное бесплодие у 60% больных, вторичное - у 40%. В 100% случаев - поствоспали­тельные процессы в половом аппарате.

Объективный статус. Индекс Bray составил 25,06+1,1 (в преде­лах нормы). Гирсутное число у 90% пациенток в пределах нормы. Структура молочных желез не была изменена. В половом аппарате у всех больных выявлены различного характера поствоспалительные изменения, неправильное положение матки, спаечный процесс, подтвержденные УЗИ в 78% случаев. Базальная температура — уко­рочение 2-й фазы с небольшой разницей температуры между 1-й и 2-й фазами.

При фолликулометрии: размеры доминантного фолликула в пре-овуляторный период оказались от 12 до 16 мм с наличием признаков, характерных для недостаточности желтого тела (гетерогенность вну­тренней структуры и истончение его клеток); эти изменения у 3 больных подтверждены допплерометрией - отмечено обеднение со­судистого рисунка вокруг стенки предполагаемого неполноценного желтого тела. Однако наличие овуляции не означает полноценности желтого тела (Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 1997).

При гистеросальпингографии: у большинства больных трубы оказались проходимыми только до ампулярного отдела, были гипо-тоничными, с расширением ампулярных отделов и спаечным про­цессом, охватившим яичники и тазовую брюшину; у 25 больных тру-бы оказались проходимыми, но с наличием перитубарных спаек.

Рентгенокраниография. У ряда больных выявлены те или иные признаки эндокраниоза или эндокринопатии.

Гормональный статус: низкая величина прогестеронового индекса, низкий уровень ФСГ в 1-й фазе цикла, аномальный характер секреции ЛГ со снижением его в периовуляторном периоде, снижение уровня эстрадиола и прогестерона в течение всего менструального цикла. Все эти показатели подтверждали неполноценность лютеиновой фазы.

Как было сказано, исследование шло в двух направлениях.

Первое направление - изучение гормонального и гуморального статуса 50 больных. Проведено исследование содержания ФСГ, ЛГ, ПЛ, эстрадиола, прогестерона и гуморального звена КТ, серотонина, простагландина, гистамина.

Оказалось, что при одновременном снижении количества гормо­нов гипофиза и катехоламинов в периовуляторном периоде происхо­дило повышение уровня серотонина, гистамина, простагландина Е2 и снижение количества эстрадиола и прогестерона. За период менстру­ального цикла показатели простагландина Е 2 оказались следующими:

• в фолликулярной фазе цикла - (1,25+0,05) усл. ед. [контроль (1,3+0,04) усл. ед.];
• в периовуляторном периоде — (1,02+0,05) усл. ед. [контроль (0,7±0,06) усл. ед.] - резкое снижение;
• в лютеиновой фазе - (1,95+0,687) усл. ед. [контроль (1,7+ 0,092) усл. ед.].

Уровень ПГЕ 2а в периовуляторном периоде и лютеиновой фазе цикла при НЛФ оказался повышенным, что свидетельствует о нару­шении процессов овуляции и несостоятельности лютеиновой фазы. Кроме того, нами было отмечено, что возрастание пика ПГЕ 2а со­впадало со снижением показателя прогестеронового индекса до 57,0±16,3 по сравнению с нормой 136+2, что подтверждало несосто­ятельность секреторной фазы эндометрия.

С учетом наличия в анамнезе больных значительного числа ин­фекционных заболеваний, поствоспалительных процессов в поло­вом аппарате нами проведены исследования состояния системы ПОЛ и АОЗ. В решении вопроса патогенеза синдрома НЛФ это бы­ло второе направление. Мы допускаем, что одним из возможных ме­ханизмов патогенеза многофакторного синдрома НЛФ является и изменение состояния перекисного окисления липидов и антиок-сидантной защиты, проявляющееся в молекулярных механизмах адаптационных реакций на действие экстремальных и постоянных раздражителей (стресс, инфекция, психические переживания вслед­ствие бесплодия и др.) у больных данной категории.

Результаты обследования оказались следующими: содержание липидов и количество перекисных радикалов превышали показа­тели контрольной группы, а активность про- и антиоксидантной си­стемы была снижена по сравнению с контролем.

Таким образом, состояние системы ПОЛ и АОЗ было несколько нарушено у больных с синдромом НЛФ при наличии поствоспали­тельных процессов в гениталиях (табл. 16).

Таблица 16 Состояние системы ПОЛ и АОЗ у больных с синдромом НЛФ до и после лечения

Показатели	До лечения	После лечения	Контрольная группа (здоровые)
Общие липиды, г/л	3,785+0,12	3,651+0,21	3,71+0,17
h, усл. ед.	20,35±0,43	20,35+0,68	20,55+0,60
Н, усл. ед.	14,37+0,20	13,68+0,51	14,04+0,59
S, усл. ед.	4500+79	4469,9+87	4365,1 + 135,1
t, с	55,65+0,89	57,6+0,36	56,5+1,44
Т,с	626,3+3,92	626,6+4,3	626,3+5,44
tga	0,855+0,065	0,825+0,125	0,825+0,075
Витамин Е, мг/%	0,993+0,05	1,117+0,037	1,16+0,08

Следовательно, нами были получены однозначные результаты исследований в двух направлениях: как в отношении изменения уровней нейротранс-миттеров (КТ, серотонин и биологически ак­тивные вещества - гистамин, простагландин Е 2), так и показателей системы ПОЛ и АОЗ, свидетельствующие о причастности наруше­ния гормонального и гуморального гомеостаза к патогенезу синдро­ма НЛФ. Все это указывает на многофакторность патогенеза синд­рома НЛФ, что обусловливает сложность как диагностики, так и подбора патогенетической терапии.

Диагностика. С учетом многофакторности причин возникновения синдрома НЛФ рекомендуем комплексное обследование больных.

1. Тщательно проанализировать анамнез, выяснить наличие об­щих инфекций и в половом аппарате, факт лечения гормональными препаратами и другими методами.

1. УЗ-исследование половых органов для исключения поствоспа­лительных процессов и одновременного наблюдения за ростом фол­ликулов, овуляцией, выяснения толщины эндометрия, для уточне­ния состоятельности секреторной фазы. Наличие овуляции не озна­чает полноценности функции желтого тела.

Ch.M.March, D.Shoun (1991) считают, что ведущими ультразву­ковыми признаками являются отсутствие у желтого тела характер­ной гетерогенной внутренней эхоструктуры и истончение его сте­нок. При цветном допплерографическом картировании уже в ран­ней лютеиновой фазе выявляется картина обеднения сосудистого Рисунка вокруг стенок патологически измененного желтого тела в отличие от нормы, когда кровоток вокруг него обычно определяет­ся в виде сложного цветного ореола (Зыкин Б.И. и др., 1997). При ис­следовании кровотока в стенке желтого тела при недостаточности лютеиновой фазы выявляются снижение V max и повышение HP по сравнению с нормой.

1. Биопсия эндометрия за 2-3 дня до менструации. Ценным для диагностики является гистологическое исследование эндоме­трия в период расцвета желтого тела (выраженное отставание се­креторной реакции эндометрия с параллельным снижением ко­личества прогестерона свидетельствует о неполноценности люте­иновой фазы).
2. Провести тесты функциональной диагностики: кольпоцито-логия, прогестероновый индекс, базальная температура - обратить внимание на продолжительность 2-й фазы температуры (в норме 10-14 дней) и разницу температуры 1-й и 2-й фаз, она не должна быть менее 0,6°С. При этом учесть АД больных (гипотония) и об­щую температуру.
3. Исследование гормонов гипофиза (ФСГ, ЛГ, ПРЛ, гонадные гормоны) по фазам цикла. Определить уровень прогестерона за 5-8 дней до менструации.

Б.К.Арутюнян и соавт. (1990) для диагностики НЛФ считают на­иболее информативным определение уровня прогестерона на 20-й день цикла в связи с тем, что в этот период прогестеронемия зависит от степени развития эндометрия.

6. Для выяснения генеза НЛФ (центральный или периферический) рекомендуем исследование нейротрансмиттеров (КТ, серотонин) и биологически активных веществ (простагландин - ПГЕ 2а,
гистамин) с одновременным исследованием гонадотропных и гонадных гормонов.

На основании полученных данных - прогестеронового индекса и уровня свечения ПГЕ 2а в периовуляторном периоде и в лютеино­вой фазе мы рекомендуем проводить подсчет соотношения ПГЕ 2а и прогестеронового индекса. При НЛФ возрастание пика ПГЕ 2а в лютеиновой фазе совпадает со снижением показателя прогестеро­нового индекса до 57,0±16,3 по сравнению с нормой 136±27.

Как было уже сказано, многофакторность патогенеза синдрома НЛФ определяет сложность его диагностики. Поэтому необходимо применение различных методов обследования не только для уста­новления диагноза, но и для выяснения уровня поражения гипота-ламо-гипофизарно-гонадной системы с целью выбора соответству­ющей патогенетической терапии.

Лечение. Поданным литературы, при синдроме НЛФ в основном рекомендуется гормональная стимуляция овуляции. (Эти сведения приводятся ниже).

Исходя из того, что определяющими факторами возникновения синдрома НЛФ являются несостоятельность желтого тела и непол­ноценная трансформация эндометрия во 2-й фазе цикла, мы реко­мендуем более широкое применение средств неспецифического воз­действия на организм в целом, на яичники и эндометрий.

Применение только гормональных стимуляторов овуляции не всегда эффективно, более того - зачастую приводит к нежелатель­ным явлениям - гиперстимуляции яичников, синдрому вегетатив­ной дистонии (Пшеничникова Т.Я., 1991), росту аллергических ре­акций, аутосенсибилизации организма с выработкой антител к эн­догенным гонадотропным гормонам и другим осложнениям.

1. Акупунктура, направленная на общую стимуляцию и торможение процессов перекисного окисления липидов, активацию антиоксидантной защиты и стимуляцию рецепторных зон органов малого таза, способствующая стероидогенезу в яичниках.

Мы считаем, что эффект акупунктуры достигается усилением активности саногенетических механизмов и повышением резерв­ных возможностей функциональной активности гипоталамо-гипо-физарно-яичниковой системы с активацией процессов саморегуля­ции репродуктивной системы, без гормонов и лекарственных ве­ществ. Хорошие результаты при лечении синдрома НЛФ посред­ством акупунктуры получены О.К.Петуховой (1993), Г.М.Воронцо­вой (1982) и др.

2. Физиотерапия, направленная на гипоталамо-гипофизарную область и половой аппарат, - при центральном генезе НЛФ.

Для воздействия на область половой сферы рекомендуется инт-равагинальный фонофорез антиоксиданта - токоферол-ацетата для ликвидации поствоспалительных процессов в половом аппарате и стимуляции стероидогенеза в яичниках (Гилязутдинова З.Ш. и др., 1998). Подведение витамина Е - мощного антиоксиданта, участвую­щего в метаболизме стероидных гормонов в яичниках, - близко к гонадам является фактором, способствующим восстановлению ре­продуктивной функции путем восстановления морфологических и ферментативных процессов в половом аппарате. В.М.Сидельнико-ва (2002) рекомендует при поражении рецепторного аппарата эндо­метрия воспалительным процессом у больных с синдромом НЛФ при нормальном уровне эстрогенов и прогестерона во 2-й фазе цик­ла проводить электрофорез меди, начиная с 5-го дня цикла, - 15 процедур. Лечение проводится подряд 2 цикла. О.В.Паршутина (1989) считает целесообразным применение в лечении больных дан­ной категории электромагнитного поля мощностью 0,1 мВт/см, ча­стотой 57 Гц при экспозиции 30 мин в течение 10 дней в 1-й фазе Цикла. Автор отмечает в ходе лечения повышение уровня прогесте­рона, нормализацию активности плазмы и появление секреторной трансформации эндометрия.

3. Для гормональной стимуляции овуляции и восстановления полноценной секреторной фазы эндометрия мы рекомендуем циклическую стимуляцию по следующей схеме: в течение 28 дней микро-
фоллин по 0,02 или 0,05 мг и с 16-го по 26-й день цикла утрожестан по 3 капсулы (1 капсулу утром, 2 - на ночь) в течение 2-3 циклов. Дополнительно фолиевую, аскорбиновую кислоту по фазам цикла и комплекс витаминов В (В 6 , В 12) и Е.

Исключить применение норстероидов (норколут, премолют), так как они обладают лютеолитическим эффектом (Сметник В.П., Ту-милевич Л.Г., 1998). Норколут влияет на гемостаз, вызывая гиперко­агуляцию и склонность к тромбозам, неблагоприятно влияет на эм­брион, если при циклическом лечении произошло зачатие (Сидель-никова В.М., 2002).

4. Санаторно-курортное лечение особенно показано больным с наличием поствоспалительных процессов в половом аппарате.

Результаты лечения в двух группах больных (по 50 человек в каж­дой) оказались следующими.

В первой группе под влиянием акупунктурной терапии выявлена положительная динамика показателей гуморального и гормонально­го звеньев репродуктивной системы. В этой группе репродуктивная функция восстановлена в 36% случаев.

Отмечено усиление активности саногенетических механизмов: нормализация содержания нейротрансмиттеров (катехоламины и серотонин), стимуляция биологически активных веществ (ПГЕ 2а, гистамин) и стероидных гормонов гонад (Э 2 и П), повышение ре­зервных возможностей функциональной активности гипотала-мо-гипофизарно-яичниковой системы с нормализацией уровня ФСГ, ЛГ, с последующей саморегуляцией репродуктивной системы.

В лечении пациенток второй группы использовали акупунктуру, фонофорез витамина Е, а в отношении некоторых из них - допол­нительно физиотерапию. В конце лечения отмечено повышение уровня гипофизарных гормонов (ФСГ, ЛГ), количества прогестеро­на во 2-й фазе цикла и некоторое снижение интенсивности ПОЛ и повышение активности АОЗ-системы. Все это свидетельствует о благоприятном воздействии комплексной терапии на ГГЯ-систе-му: достигнуто восстановление 2-фазного менструального цикла у 56,6% пациенток, репродуктивной функции с благоприятным ис­ходом беременности у 42%, проходимости труб в 80% случаев. Кро­ме того, у 32 пациенток нам удалось при УЗ-исследовании выявить прогрессивное развитие доминантного фолликула с дальнейшей овуляцией и формированием образования, напоминающего желтое тело, а у 3 из них при допплерографии удалось подтвердить не толь­ко овуляцию, но и полноценность желтого тела. Отрицательный эф­фект лечения наблюдался у больных со значительно выраженными поствоспалительными процессами. Им было предложено санатор­но-курортное лечение.

Таким образом, благоприятные результаты, полученные нами в ле­чении синдрома НЛФ при наличии поствоспалительных процессов ге­ниталий, позволяют рекомендовать предварительное, до гормональ­ной стимуляции овуляции, проведение немедикаментозной терапии.

В.М.Сидельникова (2002) при гормональной стимуляции в лече­нии синдрома НЛФ рекомендует исходить из причинных факторов формирования данного синдрома.

1. При сниженном уровне эстрадиола, что ведет к неполноценной продукции прогестерона с последующей несостоятельностью транс­формации секреторной фазы эндометрия, — циклическую гормо­нальную терапию в течение 2-3 циклов под контролем базальной температуры. С этой целью: 2 мг микронизированного 17-р-эстради-ола в течение 28 дней и с 16-го дня - дюфастон по 10 мг. При отсут­ствии эффекта - стимуляция овуляции клостилбегитом в дозе 50 мг 1 раз в день с 5-го по 9-й день цикла, во 2-й фазе цикла - дюфастон.

1. При поражении рецепторного аппарата эндометрия (пороки развития матки, инфантилизм, гипоплазия матки) и нормальном уровне гормонов -использование иглорефлексотерапии, электро­фореза меди с 5-го дня цикла (15 раз) в сочетании с циклической гормональной терапией и комплексами метаболической терапии.
2. При повышенном уровне андрогенов: снижение массы тела, в течение 2-3 циклов - гестагены во 2-й фазе цикла. При отсутствии овуляции - циклическую гормональную стимуляцию 2-3 цикла.
3. При наличии хронического эндометрита - лечение антибио­тиками, антимикотиками, системная энзимотерапия, иммуномоду-лирующие средства и индуктор интерферона. Дополнительно дюфа­стон с 14-го по 25-й день цикла с целью стимуляции продукции PJBF (прогестерон-ингибирующего фактора) для снижения продукции провоспалительных цитокинов.

Вы молоды, полны сил и счастливы в браке. Муж носит на руках, отношения со свекровью почти идеальные, коллеги на работе уважают, а начальство ставит в пример и регулярно повышает зарплату. Казалось бы, жизнь сложилась и нужно только радоваться, что удача выбрала вас объектом для обожания. Но один момент не даёт покоя: одна линия на тестовой полоске, определяющая наступление беременности, точнее, её отсутствие . Вроде и муж здоров, и вы ни на что не жалуетесь, а детей нет. Долго. Несколько лет. Безуспешные попытки, которые ни к чему не приводят. И когда вы, наконец, поймёте, что надо идти к врачу, он, скорей всего, поставит диагноз «эстроген-прогестероновая недостаточность», которую иногда ещё называют «недостаточность лютеиновой фазы» (НЛФ).

Сразу же хотим успокоить паникёров. Во-первых, никакого интереса для науки вы не представляете, так как НЛФ встречается у 3–4% женщин с подтверждённым диагнозом «бесплодие» и является причиной 5–7% выкидышей. Во-вторых, это именно диагноз, а совсем не приговор. В-третьих, если вовремя начать лечение, вы определённо окажетесь по другую сторону статистики и сможете оценить все прелести хронического недосыпа, когда малыша придётся баюкать всю ночь. Потому не стоит заниматься самобичеванием и утирать слезы при виде счастливых мамаш, гуляющих со своими детьми. Лучшее, что вы можете сделать, – пойти к врачу. Не завтра, не через месяц, не после сдачи важного проекта, а тогда, когда поймёте, что есть проблема. Потому стоит разобраться с НЛФ более внимательно.

Симптомы НЛФ

Они весьма разнообразны, но, к сожалению, могут являться проявлениями десятка других заболеваний. Потому правильная диагностика эстроген-прогестероновой недостаточности – задача достаточно сложная. Сле довательно, наличие только одного или двух симптомов не может являться однозначным признаком именно недостаточности лютеиновой фазы . В общем же случае выделяют четыре основные проявления НЛФ.

Залог успешного лечения – квалифицированная диагностика НЛФ. Потому, если вы действительно хотите детей, не стоит заниматься самолечением. Особенно это касается женщин в возрасте и тех, у кого в медицинской карте присутствуют те или иные заболевания (особенно протекающие годами).

1. Хроническое бесплодие на фоне постоянных неудач с зачатием. Важно понимать, что оно может быть вызвано не только эстроген-прогестероновой недостаточностью, но и различными заболеваниями, изменением гормонального фона, аллергической реакцией на сперму мужа или низким её качеством, а также множеством других причин, разобраться в которых под силу только квалифицированным специалистам (гинеколог, терапевт, андролог, маммолог и эндокринолог).

Понижение температуры тела в нормальных условиях – признак недостаточности лютеиновой фазы

Пониженная температура тела. Естественно, если вы несколько минут назад вернулись домой, а на улице «мороз и солнце, день чудесный», то никаких поводов для беспокойства нет. Если же термометр стабильно показывает 35,5, стоит задуматься о визите к врачу.

2. Хронические заболевания органов ЖКТ, сопровождаемые вздутием живота. Взаимосвязь между этими симптомами и НЛФ объяснить нормальным бытовым языком достаточно тяжело, однако она все же существует. К сожалению, многие гинекологи в этом вопросе проявляют поразительную недальновидность, потому есть смысл сообщать своему лечащему врачу обо всех проблемах со здоровьем, даже если они, на первый взгляд, не имеют никакой связи с бесплодием.
3. Заболевания молочных желёз. Обоснованное беспокойство у женщины должны вызвать уплотнения, постоянные тянущие боли, зуд и изменение нормального цвета кожи груди . Не исключено (хотя и маловероятно), что подобные симптомы указывают недостаточность лютеиновой фазы.

Факторы риска НЛФ

К вероятным и наиболее часто встречающимся причинам, провоцирующим заболевание, относят:

К менее вероятным медики относят следующие причины: маточные кровотечения, авитаминоз, лечение тех или иных заболеваний без соответствующего контроля.

Внимание! Важно помнить о том, что причиной выкидыша (и развившегося в результате НЛФ) могут стать проблемы с предыдущей беременностью: сбой во внутриутробном развитии плода или если она продолжалась больше срока (41-42 недели).

Лечение НЛФ

Важно отметить, что терапия НЛФ должна быть комплексной, так как только в этом случае обычно удаётся добиться полного излечения и успешной беременности .

В наших поликлиниках и медицинских центрах распространены два подхода к лечению недостаточности лютеиновой фазы. Первый заключается в купировании симптомов, бесконечном сборе анализов, еженедельных визитах к врачу и задушевных беседах с барышней в регистратуре, которая принимает у вас деньги (клиника-то коммерческая). Разумеется, рассчитывать на успех в этом случае не приходится, и подобную методику можно рекомендовать только тем дамам, которые привыкли быть в центре внимания, а к беременности относятся с прохладцей.

Внимание! Грамотная и эффективная терапия эстроген-прогестероновой недостаточности – процесс достаточно сложный и совсем не такой быстрый, как хотелось бы. Потому, повторимся, затягивать с визитом к врачу не стоит.

Правильный же подход предполагает целый комплекс мероприятий и направлен на борьбу с причинами НЛФ, а не с её внешними проявлениями .

Итак, что же может предложить пациентке врач?

Не стоит бояться боли или травм при сеансе аккупунктуры у профессионального доктора

1. Сеансы акупунктуры. Считается, что лечебный эффект достигается за счёт торможения перекисного окисления липидов, стимуляции рецепторов органов малого таза, активизации антиоксидантной защиты и усиления стероидогенеза в яичниках. Традиционная медицина относится к этому методу достаточно прохладно, хотя и признает, что нередко он оказывается весьма полезным, но не как основной метод терапии.
2. Физиотерапия. В первую очередь это интравагинальный фонофорез витамина Е, лечение слабыми электромагнитными полями (0,1 мВт/см, частота 57 герц, экспозиция 30 мин) и электрофорез с медью или цинком. При этом нередко удаётся добиться повышение уровня прогестерона, нормализации активности плазмы и проявления секреторной трансформации эндометрия.
3. Лекарственная стимуляция овуляции (курс лечения микрофоллином и утрожестаном) в комплексе с витаминной терапией (B6, B12, T, фолиевая и аскорбиновая кислота).

Внимание! Процедура является достаточно опасной, потому должна проводиться строго (!) под контролем врача и при ежедневном УЗИ!

1. Санаторно-курортное лечение, особенно при наличии воспалительных процессов в органах малого таза.
2. Существенное уменьшение физических нагрузок. Помните, у Некрасова: «Коня на скаку остановит, в горящую избу войдёт»? Так вот, на время терапии вы должны стать нежными и слабыми, оставив подвиги сильному полу!
3. Нормализация рациона питания с одновременным отказом от любых вредных привычек (курение, алкоголь).
4. Гормональная терапия (инъекции прогестерона за 10 дней до начала менструации и обязательно под контролем врача).
5. Использование хорионического гонадотропина (так называемый «гормон плаценты») и фоллитропинов (препараты, стимулирующие образование и развитие фолликула). Форма выпуска – порошок для приготовления инъекций (500 и 1000 ЕД в одном флаконе). Дозировка и длительность рассчитывается лечащим врачом индивидуально.

Препараты на основе хорионического гонадотропина

Хорионический гонадотропин

Лютеиновая фаза: определение и симптомы. Каковы показатели гормонов при лютеиновой фазе? Недостаточность лютеиновой фазы: причины и лечение.

В организме женщины постоянно происходит масса различных процессов. Многие из них состоят их нескольких этапов или стадий. К примеру, менструальный цикл имеет четыре фазы:

• пролиферативная или фолликулярная
• овуляторная
• лютеиновая
• десквамативная

Каждая из перечисленных фаз имеет четкий порядок и следует одна за другой.

• Первой фазой (фолликулярной) является стадия, которая начинается сразу по окончанию кровяных выделений. Она длится от последнего дня месячных до дня овуляции
• Вторая (овуляторная) фаза непосредственно связана с процессом выхода яйцеклетки и созреванием фолликула. Овуляция, как правило, имеет продолжительность до трех дней
• После овуляторной стадии наступает лютеиновая фаза. Эту фазу еще называют фазой желтого тела, потому что во время нее и происходит формирование желтого тела
• Окончание лютеиновой фазы знаменует начало десквамативной стадии, то есть непосредственно самой менструации

Во время лютеиновой фазы происходит разрыв фолликула и созревание желтого тела. Желтое тело, в свою очередь, провоцирует выработку трех основных гормонов беременности:

• эстроген
• прогестерон
• андроген

Таким образом организм женщины готовится к возможной беременности. В случае наступления беременности выработка данных гормонов будет продолжаться до момента полного созревания плаценты.

Если же беременность так и не наступает, то выработка гормонов беременности сокращается, что провоцирует некроз и отторжение маткой своего внутреннего слоя (эндометрия). Отмершие клетки эндометрия выходят наружу в виде кровяных выделений. Такое отторжение и является непосредственно менструацией.

Как таковых признаков лютеиновой фазы не существует. Однако, если тщательно следить за состоянием своего организма и проводить ряд исследований, то можно легко вычислить наличие лютеиновой фазы. Вот некоторые ее проявления:

1. Повышенный уровень гормона прогестерона
2. Повышение базальной температуры
3. Увеличение объема выделений — объясняется повышением секреции для большей вероятности оплодотворения
4. Набухание сосков и неприятные ощущения в области груди также обусловлены подготовкой к возможной беременности

Есть два способа определения приблизительного начала лютеиновой фазы:

1. Первый способ основан на регулярном измерении базальной температуры. Как только температура повысится, можно считать, что овуляция наступила. То есть через пару дней начинается лютеиновая фаза
2. Для второго способа определения лютеиновой фазы можно заняться простыми арифметическими вычислениями. Для этого нужно вычислить продолжительность менструального цикла женщины — он будет равен количеству дней от первого дня одних месячных до первого дня вторых месячных. Полученное число необходимо разделить на два. Результат (с отклонениями в пару дней в одну или другую сторону) можно считать днем овуляции, а соответственно и ориентировочным днем начала лютеиновой фазы

• Продолжительность лютеиновой фазы, как правило, составляет от тринадцати до шестнадцати дней. Это число будет напрямую зависеть от количества дней в менструальном цикле женщины
• Для того чтобы определить длительность фазы желтого тела, нужно от количества дней месячного цикла отнять количество дней до начала овуляторной стадии, полученное с помощью вычислений вторым способом

Базальная температура в лютеиновой фазе

При регулярном измерении базальной температуре можно заметить, что в середине цикла она несколько повышается. В период лютеиновой фазы базальная температура, как правило, превышает тридцать семь градусов.

Уровень прогестерона

• В период лютеиновой фазы уровень гормона прогестерона значительно повышается
• Нормой для фазы желтого тела считается показатель прогестерона от шести до пятидесяти шести пикомоль на литр
• Слишком низкий уровень этого гормона может свидетельствовать о нарушениях в женском организме

Эстрадиол в этот период

• Норма уровня гормона эстрадиола в лютеиновой фазе составляет от девяноста одного до восьмисотых шестидесяти одного пикомоль на литр
• Отклонения от показателей нормы также могут свидетельствовать о каких-либо заболеваниях или сбоях в организме женщины

Недостаточность лютеиновой фазы, лечение

Симптомы и причины недостаточности лютеиновой фазы

Как говорилось выше, продолжительность лютеиновой фазы в норме должна составлять от тринадцати до шестнадцати дней. Однако, у некоторых женщин фаза желтого тела не насчитывает и двенадцати дней. Такое явление называется недостаточностью лютеиновой фазы и является заболеванием, требующим лечения. Особо важное значение эта болезнь имеет для женщин, стремящихся забеременеть.

Дело в том, что в период лютеиновой фазы начинается активная выработка гормона прогестерона, достаточный уровень которого играет одну из самых главных ролей при оплодотворении. Если стадия сокращается, сокращается и количество выработанного гормона, что в разы затрудняет возможность зачатия.

Основными проявлениями этого заболевания можно назвать следующие симптомы:

• сбои в менструальном цикле (как увеличение, так и уменьшение количества дней в цикле)
• сильные боли при месячных
• наличие розоватых выделений накануне начала менструации
• неудачные попытки забеременеть на протяжении длительного периода времени

Причинами возникновения недостаточности лютеиновой фазы медики называют следующие факторы и состояния:

• сбои в работе гипофиза и гипотоламуса
• психо-эмоциональные перенапряжения и стресс
• перенесенные травмы
• хронические или острые воспалительные процессы
• инфекции
• спайки в матке
• аборты и выкидыши
• недостаточное половое созревание
• аномалии и патологии органов половой системы
• нарушения работы щитовидной железы
• нарушения работы ЦНС
• нарушенный обмен веществ
• неправильное питание
• прием медицинских препаратов
• недостаточный приток крови к желтому телу
• отклонения от нормы биохимических показателей перитонеальной жидкости

Для того чтобы назначить адекватное лечение доктор должен, для начала, выяснить причины сокращения срока лютеиновой фазы. С этой целью он может назначить женщине ряд анализов и исследований, способных прояснить всю картину заболевания:

• гормональный анализ крови
• биопсия
• измерение базальной температуры
• тест на овуляцию
• анализ характера выделений
• осмотр состояния шейки матки

• После установления точной причины сокращения количества дней фазы желтого тела врач назначает лечение, направленное на устранения этой причины. Это может быть курс антибактериальных препаратов, противовоспалительных или иммуномоделирующих средств
• Если все дело в нарушении выработки гормона, то женщине может быть назначен прием дополнительной дозы гормона в форме таблеток, свечей или инъекций. Такая гормонотерапия в большинстве случаев очень эффективна для тех пар, кто хочет забеременеть
• Помимо традиционных способов лечения женщине показаны такие общеоздоровительные процедуры, как акупунктура, прием витаминных комплексов или санаторно-профилактические процедуры

• Считается, что после овуляции женщина абсолютно стерильна. Потому если встреча сперматозоида и яйцеклетки не произошла до наступления лютеиновой фазы, то шансы на оплодотворение равны нолю
• Другими словами секс во время лютеиновой фазы считается абсолютно безопасным, а вот наступление беременности в этот период практически невозможно

• Лютеиновая фаза крайне важна для женского организма и его репродуктивной функции. Ведь именно во время этой фазы идет основная подготовка всех систем и органов женщины к оплодотворению и нормальному течению беременности
• Если во время фазы желтого тела будет выработано достаточно гормонов беременности, то вероятность ее наступления в разы увеличивается
• Другими словами, лютеиновая фаза подготавливает фундамент для зачатия новой жизни
• Именно потому крайне важно следить за продолжительностью этой фазы. В случае обнаружения признаков недостаточности лютеиновой фазы, нужно обязательно обратиться к врачу, и, в случае необходимости, пройти курс лечения. Это в разы увеличит шансы на скорое оплодотворение

Нормальный менструальный цикл состоит из двух фаз. Первая, фолликулярная, длится от первого дня месячных до овуляции. В это время доминируют эстрогены. Вторая фаза называется лютеиновая и длится она около 14 дней после выхода яйцеклетки в маточную трубу. Сразу после этого фолликул лопается и на его месте образуется желтое тело, которое вырабатывает прогестерон. Он обеспечивает имплантацию зиготы и способствует нормальному течению беременности. Нарушения в работе желтого тела, которое приводит к недостаточной выработки прогестерона, называется лютеиновой недостаточностью.

Показать всё

Симптомы недостаточности второй фазы

Такое патологическое состояние проявляется следующими признаками:

1. 1. Различные нарушения в менструальном цикле:
• нерегулярность цикла. Он становится то меньше 21 дня, то происходит задержка;
• обильные кровянистые выделения со сгустками в период месячных;
• мажущие выделения, которые длятся менее 3 дней.
1. 2. Самопроизвольное прерывание беременности, особенно в первом триместре.
2. 3. Бесплодие - отсутствие наступления зачатия в течение года регулярной (т. е. 2-3 раза в неделю) половой жизни.

Причины возникновения патологии

Существуют три основных вида причин, из-за которых происходит нарушения во второй фазе цикла. Это функциональные, органические и ятрогенные:

1. 1. Функциональные - связаны с патологиями в работе репродуктивных и других органов, влияющих на цикл. К ним относятся:
• синдромом Сэвиджа (синдром резистентных яичников) - патология, при которой яичники перестают вырабатывать гормоны;
• синдром гиперторможения яичников - подавление функций яичников вследствие приема лекарственных средств, которые влияют на их стимуляцию. Вследствие чего менструальные выделения отсутствуют;
• поликистоз яичников - заболевание, при котором яичники вырабатывают большое количество фолликулов;
• истощение яичников - прекращение менструальных выделений вследствие недостаточности яичников раньше 40 лет;
• заболевания щитовидной железы - гипотиреоз (недостаточная выработка гормонов) и гипертиреоз (чрезмерная выработка гормонов);
• гиперпролактинемия - патология, при которой уровень пролактина повышен;
• гипофизарный гипогонадизм – уменьшенное продуцирование гормонов в гипофизе, которое оказывает влияние на функционирование половых желез.
1. 2. Органические причины связаны с нарушением функционирования органов в сочетании с изменениями в их строении. Такие патологии способствуют развитию нарушений в работе яичников и других органов. К ним относятся:
• синдром Ашермана - формирование синехий внутри матки;
• эндометриоз - образование слизистой матки вне ее пределов;
• аденомиоз - прорастание эндометрия в мышечный слой;
• миома – доброкачественное новообразование, расположенное в мышечной ткани;
• разрастание эндометрия или эндометриоз;
• полипы - доброкачественные образования, расположенные в эндометрии;
• злокачественные опухоли эндометрия и ячников;
• воспаление внутреннего слоя матки;
• жировая дистрофия печени (стеатоз)- замена нормальных клеток печени жировой тканью;
• цирроз печени - замена здоровой ткани соединительными клетками, вследствие чего меняется строение и функции органа;
• гепатит - вирусное заболевание печени;
• черепно-мозговые травмы.



1. 3. Ятрогенные причины возникают после лечебных мероприятий. К ним относятся:
• выскабливание матки с диагностической или лечебной целью;
• аборт.

Могут быть и другие причины возникновения лютеиновой недостаточности:

• дефицит массы тела – недостаток калорий в пище;
• резкое похудение вследствие соблюдения диеты;
• стресс, депрессия;
• смена климата и часового пояса;
• употребление наркотиков;
• сильные физические нагрузки.

Диагностика заболевания

При обнаружении симптомов недостаточности лютеиновой фазы (НЛФ) необходимо посетить гинеколога для установления причины данной патологии. На приеме врач проведет общий и гинекологический осмотр, соберет информацию для анамнеза, узнает о том, какие лекарства принимает женщина.

Для определения длины второй фазы гинеколог посоветует каждое утро измерять базальную температуру – в норме прогестерон увеличивает температуру. Вместо ее измерения можно воспользоваться тестами на определение овуляции, которые продаются в аптеках. Диагноз недостаточности второй фазы подтверждается, если после этих методов выясняется, что она длится меньше, чем 12 дней.

Врач назначит различные анализы:

• общий и биохимический анализ крови;
• кровь на половые гормоны и гормоны щитовидной железы;
• коагулограмму (анализ на свертываемость).

При подозрении на опухоли или воспаления пациентку направят на МРТ, УЗИ и биопсию. Для информации о состоянии эндометрия применяется гистероскопия (исследование полости матки, выполняемое эндоскопически).



Лечение недостаточности второй фазы

Лечение данной патологии должно быть комплексным и только консервативным. Для этого используют:

1. 1. В первую очередь лечат причину патологии. Если это воспалительный процесс, то применяется антибактериальная терапия. Если причиной недостаточности второй фазы стал стресс или депрессия, то прописываются успокаивающие средства.
2. 2. Немаловажную роль играет восполнение прогестерона. С этой целью назначаются препараты, содержащие этот гормон – Утрожестан или Дюфастон. Кроме этих препаратов могут быть назначены уколы или суппозитории с прогестероном. Если причиной нарушения выработки гормона стала ненадлежащая работа желтого тела, то проблема с помощью прогестеронсодержащих препаратов решится.
3. 3. Чтобы устранить избыток эстрогена, который является антагонистом, назначают антиэстрогеные препараты – Тамоксифен, Ралоксифен.
4. 4. Для достаточного развития фолликула рекомендуется принимать фоллитропины. Это препараты, используемые для усиления процесса овуляции и созревания фолликула. Такие средства выпускаются в форме инъекций, суппозиториев и таблеток.
5. 5. Физиотерапевтическое лечение также является эффективным. Одним из таких методов является внутривагинальный фонофорез. С помощью него вводится лекарство в глубокие слои посредством ультразвука.
6. 6. Некоторые врачи назначают уколы ХГЧ для стимулирования желтого тела и повышения прогестерона. Обычно инъекции назначаются после зачатия для поддержания желтого тела.
7. 7. Для улучшения общего состояния рекомендуется санаторно-курортное лечение, прием витаминов.

Народные рецепты в лечении заболевания

В некоторых случаях, с разрешения лечащего гинеколога, можно использовать рецепты народной медицины:

• Чай из сушеных листов малины. Сухие листья измельчить, взять 2 ложки и заварить в 500 мл кипящей воды. Настаивать полчаса, процедить и пить получившийся отвар в течение всего дня небольшими глотками.
• Измельчить семена подорожника, взять 1 ч. л. и 1 ст. л. манжетки обыкновенной, заварить стаканом кипятка. Дать отвару остыть, процедить и принимать по 15 мл утром, днем и вечером.
• 1 ст. л. травы горицвета заварить в стакане кипящей воды. Укутать на 2 часа, процедить. Пить вместо чая 3 раза в день.
• 3 ст. л. рамишии однобокой залить пол-литром кипятка и оставить на всю ночь отвар в термосе. Полученное средство пить по 150 мл 3 раза в день через час после приема пищи.

Следует помнить, что народные средства используются лишь в качестве вспомогательного средства. Ни в коем случае нельзя отказываться от основного лечения с помощью медицинских препаратов.

Стараться избегать стрессов.

Недостаточность лютеиновой фазы – достаточно серьезное заболевание. Без лечения оно приводит к бесплодию, нарушению менструального цикла, раку репродуктивных органов и пр. Поэтому при любых отклонениях в здоровье необходимо обращаться к врачу.

Бесплодие при этом развивается в связи с неполноценной секреторной трансформацией эндометрия, снижением перис­тальтической активности маточных труб вследствие дефицита прогестерона.

Этиологические факторы:

♦ дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы, воз­никшая после физического или психического стресса, травм, нейроинфекций;

♦ гиперандрогения яичникового, надпочечникового или смешанного генеза;

♦ функциональная гиперпролактинемия;

♦ воспаление придатков матки;

♦ гипо- или гипертиреоз.

264 Практическая гинекология

Клинически при НЛФ иногда отмечаются скудные предменс­труальные кровянистые выделения за 4-7 дней до очередной менструации. Гипоталамо-гипофизарная дисфункция прояв­ляется нарушением МЦ по типу олигоменореи или вторичной аменореи. Расстройства возникают после родов, выкидышей, абортов, перенесенных инфекций, интоксикаций, травм. Ги­поталамо-гипофизарная недостаточность проявляется сниже­нием базального уровня секреции ЛГ и ФСГ, эстрадиола, на фоне чего возникает гиподонадотропная аменорея, чаще пер­вичная. Выявляется гипоплазия молочных желез, наружных и внутренних половых органов, малое турецкое седло.

Гиперпролактинемия составляет 40 % в структуре эндок­ринного бесплодия. Ее диагноз подтверждается повышением концентрации пролактина более 500 нг/л в двух последователь­ных анализах (при аменорее - через 2 недели, при нормальном МЦ - на 5-7-й день следующего цикла). Органическая гипер­пролактинемия (микро- и макропролактиномы гипофиза) про­является аменореей, галактореей, хронической ановуляцией на фоне гипоэстрогении. Больные обычно имеют регулярный менструальный цикл или олигоменорею.

Синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула - пре­ждевременная лютеинизация фолликула без овуляции, харак­теризующаяся циклическими изменениями секреции прогесте­рона и запоздалой секреторной трансформацией эндометрия.

Этиология: стресс, гиперандрогения, гиперпролактинемия, воспалительные процессы в яичниках.

6.1.1.2. Диагностика эндокринного бесплодия

I. Установление характера менструальной функции:

1. Регулярный менструальный цикл - менструации насту­пают через 21-35 дней. При этом часто регистрируется неполноценность лютеиновой фазы.

2. Первичная аменорея - отсутствие хотя бы одной спон­танной менструации, что свидетельствует о выраженном угнетении функции яичников.

Вторичная аменорея - отсутствие спонтанной менстру­ации в течение 6 и более месяцев; в ее основе лежит хро­ническая ановуляция.

Глава 6. Бесплодие 265

Выявленные двухфазные циклы при первичной аменорее ука­зывают на пороки развития матки и влагалища; при вторичной - на атрезию цервикального канала или внутриматочные синехии, после повторных выскабливаний, воспалительных процессов.

3. Опсоменорея - редкие менструации с интервалом от
36 дней до 6 мес, при этом НЛФ и аменорея встречаются
одинаково часто.

Пройоменорея - частые менструации с интервалом ме­нее 21 дня.

4. Гипоменорея - скудные менструации, вследствие нару­
шений в эндометрии или снижения функции яичников
(переходное состояние к аменорее).

Гиперменорея - обильные менструации.

5. Олигоменорея - короткие менструации (менее 2-х дней). Полименорея - затяжные менструации (7-12 дней и более).

6. Метроррагия - беспорядочные кровянистые выделения различной интенсивности и продолжительности, сви­детельствующие об отсутствии циклических изменений в эндометрии.

II. Оценка гормональной функции яичников и наличия овуляции с помощью тестов функциональной диагностики (глава 1):

1. Измерение базальной температуры. Недостаточность лютеиновой фазы цикла характеризуется укорочением 2-й фазы цикла и разница температуры в обе фазы цикла составляет менее 0,4-0,6 °С.

2. Гормональная кольпоцитология.

3. Оценка уровня прогестерона в крови, определение экс­креции прегнандиола с мочой. Начинают исследование не ранее 4-5 дня после подъема ректальной температу­ры, так как пик прогестерона приходится на 7-8 день после овуляции. При НЛФ уровень прогестерона сни­жен. В норме уровень прогестерона в плазме крови 9-80 нмоль/л и прегнандиола в моче более 3 мг/сут.

4. При биопсии эндометрия, проводимой за 2-3 дня до начала менструации, выявляется недостаточность сек­реторной трансформации эндометрия.

5. Подсчет цервикального числа - количество слизи, ее вязкость, кристаллизация.

266 Практическая гинекология

6. УЗИ роста фолликулов и толщины эндометрия в дина­мике МЦ.

III. Гормональный скрининг.

Взятие крови на исследование необходимо проводить утром с 9 до 11 часов, после легкого завтрака. При регулярном ритме менструаций определяют следующие гормоны: ФСГ, ЛГ, эстра-диол, тестостерон, кортизол, дегидроэпиандростерона сульфат на 5-7-й день цикла, пролактин и прогестерон в фазу расцвета желтого тела (на 6-8 день после подъема базальной темпера­туры); уровень 17-КС в суточной моче определяют дважды: на 5-7 день и 21-22 дни цикла.

При олигоменорее и аменорее исследуют в крови концен­трацию пролактина, ЛГ, ФСГ, ТТГ, эстрадиола, тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата, кортизола, ТЗ и Т4; содер­жание 17-КС в суточной моче. Определение концентрации про­гестерона проводят при наличии двухфазной кривой базальной температуры.

При выявлении повышенного уровня пролактина в гоїазме крови исследование повторяют через неделю при аменорее и на 5-7 день МЦ при регулярном ритме менструаций и олигоменорее.

ГУ. Гормональные и функциональные пробы:

Подробное описание методики проведения гормональных проб содержится в главе 1 «Методы обследования гинекологи­ческих больных» (раздел 1.3.3):

Прогестероновая проба - определение уровня эстрогенной насыщенности организма при аменорее, адекватной реакции эндометрия на прогестероновое воздействие и особенностей его отторжения при снижении уровня прогестерона.

Кломифеновая проба - проводят при нерегулярных менс­труациях или аменорее после индуцированной менструально-подобной реакции. Проба указывает на количество синтезируе­мых стероидных гормонов в фолликуле и сохранении резервных способностей гипофиза.

Проба с церукалом - дифференциальная диагностика между функциональной и органической гиперпролактинемией.

Проба с тиролиберином - диагностика функции щитовид­ной железы.

Дексаметазоновая проба - показана пациенткам с гирсутиз-мом, для уточнения генеза гиперандрогении (надпочечикового или яичникового).

Глава 6. Бесплодие _______________________________________________ 267

Диагноз ановуляции можно поставить на основании следу­ющих тестов функциональной диагностики:

♦ монофазная базальная температура;

♦ цервикальное число менее 10 баллов;

♦ отсутствие секреторной трансформации эндометрия;

♦ снижение уровня прогестерона в плазме крови менее 15 нмоль/л;

Диагноз НЛФ основан на тестах функциональной диагно­стики:

♦ укорочение второй фазы МЦ до 10 дней и менее;

♦ снижение колебаний базальной температуры между 1 и 2 фазами цикла менее, чем на 0,4-0,6° С;

♦ снижение уровня прогестерона в плазме крови, в фазу расцвета желтого тела менее 15 нмоль/л;

♦ неполноценная фаза секреции в эндометрии по дан­ным гистологического исследования, проведенного на 4-6 день подъема базальной температуры.

Синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула (ЛНФ) диагностируется с помощью УЗИ и лапароскопии во 2-ю фазу МЦ. Первые УЗ-признаки растущего фолликула вы­являются на 9-11 день МЦ. Перед овуляцией размеры фол­ликула 20 мм в диаметре, а в стимулированном цикле - до 30 мм. Прирост диаметра фолликула составляет 2-3 мм в день. Эхографический признак овуляции - отсутствие изображения фолликула в середине цикла; при ЛНФ отмечается медленное постепенное сморщивание фолликула. Лапароскопическая картина ЛНФ характеризуется наличием геморрагического тела без овуляционной стигмы.

6.1.1.3. Лечение эндокринного бесплодия

Лечение бесплодия при регулярном ритме менструаций и олигоменорее, достаточном развитии женских половых органов на фоне нормального уровня пролактина, андрогенов и исключении эндометриоза

I. Однофазные КОК с 5-го по 25-й день цикла, с перерывом в 7 дней: жанин, ригевидон, логест, норинил, ярина. Проводят 3 курса по 3 цикла с перерывами между циклами 3 месяца (15 месяцев). Во время приема препарата базальная температура

268 Практическая гинекология

монофазная, увеличена до 37,5°С. При отсутствии эффекта от вышеуказанного лечения проводится прямая стимуляция ову­ляции.

11. Стимуляция овуляции:

1. Стимуляция овуляции кломифеном, хорионическим го-
надотропином, прогестероном.

С 5-го дня цикла назначают кломифен по 50 мг (1 табл.
на ночь) в течение 5 дней. Для усиления эффекта на­
значают хорионический гонадотропин: 10 000 ME
профази на 14 день или по 3000 ME хориогонина на 12,
14,16-йденьилипо 5000 МЕ прегнила на 13и 15день.
При отсутствии эффекта доза кломифена может быть
увеличена в 2 раза (во П-м цикле) и в 3 раза (в Ш-м
цикле) под контролем размеров яичников (УЗИ).

При возникновении овуляции на фоне гипопрогестероне-мии можно применять гестагены во 2-й фазе цикла в течение 10 дней:

прегнин по 20 мг (2 табл.) сублингвально 2 раз/сут.;

норэтистерон (норколут) по 2 табл. (по 5 мг) в сутки;

оргаметрил (линестренол) по 1 табл. (5 мг) в сутки;

прогестерон 1 мл 2,5 % раствора в/м через день 5 раз;

17-ОПК 1 мл 12,5 % раствора в/м однократно;

утрожестан по 200-300 мг в сутки в 2 приёма (1 кап­сула утром, не раньше чем через час после еды и 1-2 капсулы вечером) вагинально или per os;

дуфастон по 10-20 мг 1 раз/сут. ежедневно.
Рекомендуется проводить лечение 6 циклов подряд.
Контроль гиперстимуляции яичников!

2. Стимуляция овуляции с помощью ФСГ (гонал-Ф, мено-
паузальный гонадотропин, метродин, урофоллитропин)
и хорионического гонадотропина (хориогонин, профа­
зи, прегнил):

менопаузалъный гонадотропин (гонал-Ф, метродин,
меногон, урофоллитропин) назначают по 75 ME с на­
чала менструальноподобной реакции на протяже­
нии 7-12 дней до созревания фолликула под контро­
лем УЗИ. При отсутствии реакции доза ФСГ может
быть увеличена до 150-225 ME. Затем хориогонин по

Глава 6. Бесплодие _______________________________________________ 269

3000 ME на 12, 14, 16-й день лечения или прегнил по 5000 ME на 13 и 15 день. Лечение проводят на протя­жении 3 месяцев.

3. Стимуляция овуляции с помощью ФСГ и ЛГ (пергонал,
хумегон, пергорин) и хорионического гонадотропина
(хориогонин, профази, прегнил):

пергонал, хумегон (по 75 ME ФСГ и ЛГ) в/м с первых дней появления менструально подобной реакции в течение 7-12 дней;

пергорин (по 75 ME ФСГ и 35 ME ЛГ) по такой же схеме;

Затем (на 14-й день лечения) профази 10000 ME или прегнил по 5000 ME (на 13 и 15 день) или хориогонин по 3000 ME на 12, 14 и 16 день.

4. Индукция суперовуляции проводится по следующим
схемам:

«Длинная» схема стимуляции: сочетание агонистов гонадо-тропин-рилизинг гормона (а-ГнРГ) с человеческим менопау-зальным гонадотропином (ЧМГ). А-ГнРГ (трипторелин, нафа-релин, декапептил-депо) вводятся на 20-21 день предыдущего менструального цикла, а ЧМГ (гонал-Ф, метродин, урофоллит-ропин) вводят со 2-го дня стимуляции.

Агонисты ГнРГ подавляют выработку собственных ФСГ и ЛГ и тем самым предотвращают развитие спонтанной овуляции во время индукции суперовуляции. Кроме того, а-ГнРГ позво­ляют получить большее количество яйцеклеток, лучше подго­товить эндометрий.

«Короткая» схема: а-ГнРГ вводят со 2-го дня менструально­го цикла параллельно с ЧМГ.

Контроль развития фолликулов осуществляется с помощью УЗИ. При созревании фолликула (диаметр 22-25 мм) стиму­лируют овуляцию и образование желтого тела хорионическим гонадотропином (ХГ): 10000 ME профази на 14-й день или по 3000 ME хориогонина на 12, 14, 16-й день.

III. Профилактика отрицательного влияния гормонотерапии:

1. Диета, богатая витаминами и белками.

2. Препараты для улучшения пищеварения и функции пе­чени: фестал, мезин, креон по 1 драже 3 раз/сут. перед едой, облепиховое масло - по 1 ч. л. 2-3 раз/сут., мети-

270 _________________________________________ Практическая гинекол огия

онин - по 50 мг 3 раз/сут., легалон - по 1 драже (35 мг) 3-4 раз/сут. TV. Иммуномодуляторы:

♦ левамизол - по 150 мг 1 раз/сут., 3 дня;

♦ метилурацил - по 500 мг 4 раз/сут. во время или после еды, 7-Ю дней.

V. Антиоксиданти:

♦ унитиол - по 5 мл 5 % раствора в/м;

♦ аскорбиновая кислота - по 200 мг в сутки;

♦ токоферола ацетат - по 1 капсуле (100 мг) 2 раз/сут.

VI. Энзимотерапия:

♦ лидаза - 64 ЕД в/м, ежедневно, 10-15 дней;

♦ вобензим - по 5 табл. 3 раз/сут., 16-30 дней.

♦ серта - по 10 мг 3 раз/сут., 15 дней.

Лечение бесплодия при регулярном ритме менструаций, олигоменорее и недостаточном развитии внутренних половых органов

I. Циклическая гормонотерапия эстрогенами и гестагенами для доразвития внутренних половых органов. С 1 по 15 день лечения принимать эстрогены:

♦ микрофоллин (этинилэстрадиол) 8 дней по 1 табл. (50 мкг), на 9-14 дни менструального цикла - по 2 табл. (20 табл. на курс);

♦ прогинова 2\ (эстрадиола валерат) 7 дней по 1 табл. (2 мг), с 8 по 15 день по 2 табл. ежедневно (21 табл. на курс);

С 16 по 25 день лечения принимать гестагены:

♦ прегнин (10 мг) по 2 табл. сублингвально 2 раз/сут.;

♦ норколут (5 мг) по 2 табл. в сутки;

♦ утрожестан по 200-300 мг 1-2 раза в сутки.
Лечение продолжать 6-8 месяцев.

11. Ритмическая витаминотерапия на протяжении 6-8 ме­сяцев:

В первые 14 дней:

♦ тиамина бромид (6 % раствор) и пиридоксина гидрохлорид
(5 % раствор) - по 1 мл в/м ежедневно поочередно;

♦ фолиевая кислота - по 5 мг в сутки. Следующие 14 дней:

♦ «Аевит» - по 1 капсуле 3 раз/сут.

Глава_6. Бесплодие _____________________________________________ 271

В течение всего цикла лечения:

♦ рутин - по 50 мг 2-3 раз/сут.;

♦ аскорбиновая кислота - по 100 мг в сутки.

III. Физиотерапия- электрофорез органов малого таза
с солями меди с 1-го по 14-й день лечения, ежедневно и солями
цинка с 15-го по 25-й день лечения, ежедневно.

IV. Гинекологический массаж - ежедневно, 35-40 раз.

V. Стимуляция овуляции:

а) кломифеном и хорионическим гонадотропином:

кломифен (с 5-го дня цикла) - по 50 мг (1 табл. на
ночь) в течение 5 дней.

Для усиления эффекта назначают хорионический гона-дотропин:

профази - 10 000 ME на 14-й день;

хориогонин - 3000 ME на 12, 14, 16 день;

прегнил - 5000 ME в/м на 13 и 15 день.

При отсутствии эффекта доза кломифена может быть уве­личена в 2 раза (во II цикле) и в 3-4 раза (III цикле) под контро­лем размеров яичников на УЗИ.

б) ФСГ, ЛГ и хорионический гонадотропин:

пергогрин

пергонал, хумегон (по 75 ME ФСГ и ЛГ) по такой же схеме.

При созревании фолликула (диаметр 22-25 мл) стиму­лируют овуляцию и образование желтого тела хори­оническим гонадотропином:

профази - по 10000 ME на 14 день цикла;

хориогонин по 3000 ME на 12,14,16 день;

прегнил - по 5000 ME на 13 и 15 день.

Лечение бесплодия, обусловленного аменореей (нормо- и гипергонадотропной)

1. Вызвать менструальноподобную реакцию назначением комбинированных эстроген-гестагенных препаратов в течение

272 Практическая гинекология

21 дня с перерывами 7 дней (несколько курсов по 3 месяца): жанин, ригевидон, логест, ярина, норинил и др.

При недостаточном развитии внутренних половых орга­нов: циклическая гормонотерапия эстрогенами и гестагенами для доразвития внутренних половых органов на протяжении 6-8 месяцев (см.: с. 270).

2.Стимуляция овуляции кломифеном, хорионическим го-надотропином:

♦ кломифен (с 5-го дня цикла) - по 50 мг на ночь, 5 дней.
Затем назначают хорионический гонадотропин:

♦ профази - по 10 000 ME на 14 день цикла или хориого-нин по 3000 ME на 12, 14, 16 день;

♦ прегнил - по 5000 ME на 13 и 15 день.

При отсутствии эффекта доза кломифена может быть уве­личена в 2 раза (во II цикле) и в 3 раза (в III цикле) под контро­лем размеров яичников на УЗИ.

При возникновении овуляции на фоне гипопрогестероне-мии вводят гестагены во II фазе цикла. Назначают в течение 10 дней один из гестагенов:

♦ прегнин - по 20 мг (2 табл.) сублингвально 2 раз/сут.;

♦ норэтистерон (норколут) по 2 табл. (5 мг) в сутки;

♦ оргаметрил (линестерол) по 2 табл. (5 мг) в сутки;

♦ прогестерон по 1 мл 2,5 % раствора в/м через день 5 раз;

♦ 17-ОПК- по 1 мл 12,5 % раствора в/м однократно;

♦ утрожестан по 200-300 мг в сутки в 2 приема (1 капсула утром и 1-2 капсулы вечером) вагинально или per os;

♦ дуфастон - 10-20 мг 1 раз/сут., ежедневно.
Лечение проводится 6 циклов подряд.

3.Стимуляция овуляции с помощью ФСГ (менопаузальный гонадотропин, гонал-Ф, метродин, урофоллитропин) и ХГ (хо-риогонин, профази, прегнил):

♦ менопаузальный гонадотропин (гонал-Ф, метродин, уро­
фоллитропин, меногон) с первых дней менструальнопо-
добной реакции назначают по 75 ME на протяжении 7-
12 дней до созревания фолликула под контролем УЗИ;
при отсутствии реакции доза может быть увеличена до
150-225 ME (опасность гиперстимуляции яичников!). При
созревании фолликула (диаметром 22-25 мм) стимули­
руют овуляцию и образование желтого тела ХГ:

Глава 6. Бесплодие ___________________________________________ 273

♦ профази - по 10000 ME на 14 день цикла;

♦ хориогонин по 3000 ME на 12,14,16 день;

♦ прегнил - по 5000 ME на 13 и 15 день. 4,Стимуляция овуляции с помощью ФСГ и ЛГ (пергонал,

пергогрин, хумегон) и ХГ (хориогонин, профази, прегнил):

♦ пергогрин (по 75 ME ФСГ и 35 ME ЛГ) в/м по 1 мл с начала менструальноподобной реакции в течение 7-12 дней;

♦ пергонал, хумегон (по 75 ME ФСГ и ЛГ) - по 1 мл в/м с начала менструальноподобной реакции, 7-12 дней.

При созревании фолликула (диаметром 22-25 мм) стимули­руют овуляцию и образование желтого тела ХГ:

♦ профази - по 10 000 ME на 14 день цикла;

♦ хориогонин - по 3000 ME на 12, 14, 16 день;

♦ прегнил - по 10 тыс. ME однократно.

Лечение эндокринного бесплодия при гиперандрогении яичникового и надпочечникового происхождения

1. Дексаметазон - по 250-125 мкг (1/2-1/4 табл.) ежеднев­но до 6 месяцев. Лечение начинают при положительной дек-саметазоновой пробе. Повторно проводят постоянное наблю­дение, измерение базальной температуры, кольпоцитологию, ежемесячный уровень 17-КС (уровень должен сохраняться на нижней границе нормы). Во время лечения должна увеличить­ся эстрогенная насыщенность, возобновиться овуляция, вос­становиться II фаза цикла.

2. При отсутствии беременности в течение 6 месяцев про­водят стимуляцию овуляции кломифеном, хорионическим го-надотропином (ХГ) или с помощью ФСГ и ХГ, или с помощью ФСГ, ЛГ и ХГ (по описанным выше схемам: «Лечение беспло­дия, обусловленного аменореей»).

Лечение бесплодия при поликистозных яичниках

I этап лечения (длится 6-8 месяцев): проводится стимуля­ция овуляции (по описанным выше схемам: «Лечение беспло­дия, обусловленного аменореей»):

274 Практическая гинекология

1. С помощью кломифена и ХГ с поддержкой II фазы МЦ препаратами гестагенов.

2. С помощью ФСГ (гонал-Ф, менопаузальный гонадо-тропин, метродин, урофоллитропин) и ХГ (хориогонин, профази, прегнил).

3. С помощью ФСГ и ЛГ (пергонал, пергогрин, хумегон) и ХГ.

При увеличенном уровне андрогенов назначают дексамета-зон в комбинации с кломифеном, ФСГ, ЛГ, ХГ.

/7 этап лечения - оперативное лечение (клиновидная ре­зекция яичников с последующей стимуляцией) проводится при отсутствии клинического эффекта консервативной терапии.

Лечение бесплодия при гиперпролактинемии

Проводят с помощью ингибиторов секреции пролакти-на (ПРЛ), которые нормализуют уровень пролактина в крови, восстанавливают менструальный цикл и фертильность, пульси­рующую секрецию гонадотропинов и высвобождают ЛГ в сере­дине цикла, устраняют ановуляторные циклы и повышают кон­центрацию эстрогенов в организме, редуцируют выраженность гипоэстрогенных и гиперандрогенных симптомов.

Парлодел (бромкриптин) применяют у больных при аме­норее, олигоменорее, а также при регулярном менструаль­ном цикле. Перед лечением необходимо исключить аденому гипофиза! Лечение начинают с 1-го дня менструального цик­ла (или с любого дня при аменорее) с 1/4-1/2 табл. в сутки (1 табл. - 2,5 мг), увеличивая дозу на 1/2 табл. каждые 2-3 дня, до 2,5-5 мг в сутки. Принимают таблетки во время еды, в одно и то же время. Парлодел не принимают во время менс-труальноподобной реакции, которая возникает при лечении. Проводят контроль эффективности лечения: тесты функци­ональной диагностики (измерение базальной температуры, кольпоцитология, УЗИ), осмотр врача (на 5-8, 23-25 дни лечения). При отсутствии эффекта после 1-го курса (отсутст­вие овуляции, неполноценная II фаза) дозу увеличивают на 2,5 мг в сутки каждый курс, но не более 10-12,5 мг. Курс ле­чения - 6-8 месяцев.

Глава 6. Бесплодие ___________________________________ 275

Абергин обладает более продолжительной, чем бромкрип-тин, ПРЛ-ингибирующей активностью. Принимают по 4- 16 мг/сутки во время еды.

Квинагомид- является высокоэффективным препаратом длительного действия. Принимать в первые 3 дня по 25 мкг, следующие 3 дня по 50 мкг, в дальнейшем по 75 мкг. При от­сутствии нормализации уровня ПРЛ следует увеличивать дозу препарата ежемесячно на 75 мкг.

Каберголин - высокоселективный, мощный ингибитор сек­реции ПРЛ пролонгированного действия. Начинают с мини­мальной дозы - 0,25 мг 1 раз в неделю, при отсутствии эффекта повышают до 0,5 мг в неделю, а в дальнейшем, при необходи­мости, проводят ежемесячное увеличение дозы на 0,5 мг до 2 мг в неделю.

Мастодинон - гомеопатический препарат, вызывающий снижение продукции ПРЛ. При регулярном приеме препарата происходит ритмическая выработка и нормализация соотно­шения гонадотропных гормонов, второй фазы менструального цикла, ликвидируется дисбаланс между эстрадиолом и прогес­тероном. Применяют внутрь по 30 капель 2 раз/сут. (утром и вечером) длительно, без перерыва в период менструации. Улуч­шение наступает, как правило, через 6 месяцев.

Физиотерапия при эндокринном бесплодии

1. Квантовая гемотерапия- аутотрансфузия облученной ультрафиолетовыми лучами крови (АУФОК). В стерильный флакон емкостью 500 мл, содержащий 50 мл 0,9 % раствора на­трия хлорида и 5000 ЕД гепарина, забирают кровь из вены па­циентки из расчета 2,5 мл/кг при помощи перистальтического насоса. Затем кровь подвергают КУФ-облучению в кварцевой кювете и вводят в вену в течение 15-20 мин. Процедуру повто­ряют 2-10 раз через 2-3 дня.

2. Озонотерапия. Готовят озонированный физиологический раствор. Озонокислую газовую смесь с концентрацией озона 400 мкг/л пропускают через флакон (200 мл) со стерильным 0,9 % раствором натрия хлорида в течение 15 мин. Вводят в/в капельно со скоростью 10 мл/мин., продолжительность проце­дуры 20 мин. Проводят с 3-го по 11-й день МЦ через день.

276 Практическая гинекология

3. Сауна. Слабые тепловые процедуры (t = + 60 °С, отно­
сительная влажность 10-20 %, концентрация 0 2 21-26 %) или
умеренные тепловые нагрузки (t = +70 °С, относительная влаж­
ность 10-18 %, концентрация О 2 30 %).

Общее действие сауны: релаксация; усиление экскре­торных функций организма, антистрессовых механизмов, иммунитета, психоэмоциональной адаптации; тренировка терморегуляции.

4. Рефлексотерапия. Наряду с использованием иглорефлек-
сотерапии применяют электрические, тепловые и лазерные
воздействия на точки акупунктуры. Рефлексотерапия ликвиди­
рует воспалительные явления в области придатков матки, акти­
вирует перистальтическую активность маточных труб.

Для лечения овариальной гипофункции применяют гелий-неоновый лазер (20-25 мВт/см 2 , общая экспозиция 5-8 мин, 10-12 сеансов на курс) на биологически активные точки. Ле­чение начинают с 5-го дня МЦ. У женщин с редкими менстру­ациями (один раз в 3-4 мес.) и аменореей лазерное облучение начинают с 5-го дня после выскабливания матки. Используют также внутривенную терапию гелий-неоновым лазером (2 мВт, экспозиция 30 мин, 5 сеансов).