Инфекции мочевых путей детского возраста по распространению занимают второе место после респираторных заболеваний. У грудничков они могут «маскироваться» под патологию органов пищеварения: острый живот, кишечный синдром, диспепсическое расстройство.

Одним из симптомов пиелонефрита у детей постарше является «беспричинный» подъем температуры от субфебрильных до высоких цифр. Поэтому каждому ребенку с непонятным недомоганием и подъемом температуры необходимо сдать анализ мочи для исключения пиелонефрита.

Пиелонефрит (воспаление почек) у детей – это заболевание верхних мочевых путей, при котором возникает воспаление ткани почки, вызванное микробами. В процесс вовлекаются не только канальцы почки, но и кровеносные, лимфатические сосуды.

В домашних условиях частым возбудителем являются энтеробактерии (кишечная палочка, клебсиелла и протей). Лидирует кишечная палочка, она высевается в 80–90% случаев. Объясняется это тем, что у возбудителя имеется универсальный набор для поражения ткани мочевых путей. За счет специальных «фимбрий» бактерия цепляется за стенку мочевых путей и не «смывается» потоком мочи.

Причина инфицирования в стационарах – синегнойная палочка, протей и клебсиелла. Это необходимо учитывать при назначении лечения. Когда известен возбудитель, то лечить гораздо легче.

Пути заражения:

• из крови;
• из лимфы;
• из нижних отделов мочевого тракта.

Гематогенное (из крови) заражение чаще встречается у новорожденных. От матери к ребенку. Здесь важна профилактика во время беременности, нужно своевременно обследоваться на инфекции, передающиеся половым путем.

Лимфогенное инфицирование обусловлено наличием единой системы лимфообращения между кишечником и мочевыми путями. Длительно существующие болезни кишечника (дисбактериозы, колиты) снижают его защитные функции, движение лимфы останавливается. Застой во много раз увеличивает вероятность инфицирования почки кишечной флорой.

Восходящий путь инфекции (из нижних отделов мочевых путей ) встречается чаще других и характерен для девочек. Это объясняется строением урогенитальной области. Близость двух отделов способствует обсеменению. В норме продвижению колоний микробов у девочек препятствует обычная микрофлора влагалища, представленная лактобактериями, которые вырабатывают молочную кислоту и создают неблагоприятную среду – другое pH.

Выделяя перекись водорода, лактобактерии тормозят размножение вредной микрорфлоры. В некоторых случаях может наблюдаться нарушение числа влагалищной флоры (недостаток женских гормонов, снижение выработки локального иммуноглобулина А, лизоцима). Равновесие взаимоотношений организма и микробов нарушается, снижается местный иммунитет. Болезнетворные организмы начинают беспрепятственно подниматься от нижних отделов до самой почки.

Укрепление общего и местного иммунитета является надежной профилактикой пиелонефрита.

Причины заболевания

Мочевые пути постоянно контактируют с инфекцией, но заражения не происходит. Это объясняется наличием местных защитных функций. Их много и они дополняют друг друга. Любое нарушение их работы создает условие для болезни.

Факторы неблагоприятного воздействия делятся на внутренние и внешние:

• нарушение уродинамики (продвижения мочи) – наследственные аномалии, закупорка мочевых путей, камни в почках, опущение почки;
• изменение состава мочи – появляются примеси глюкозы, кристаллы, соли мочевой кислоты;
• бактериурия – наличие микробов в моче без признаков болезни;
• снижение общего иммунитета (лечение цитостатиками, химиотерапия);
• болезни кишечника;
• недоношенность, пол (девочки болеют чаще), группа крови IVAB и III B;
• болезни и вредные привычки матери;
• переохлаждение;
• ранняя беременность и половая жизнь;
• врачебные манипуляции в мочевых путях (катетеризация мочевого пузыря).

Если в школах будет своевременно проводиться профилактика, то заболеваемость детским пиелонефритом снизится. Девочкам особенно необходимо избегать переохлаждений, не носить в холодную погоду короткие юбки, ноги держать в тепле и соблюдать гигиенические мероприятия.

Особенности болезни у детей до года

Возбудителем у новорожденных и детей до года является в 85% случаев кишечная палочка. Впоследствии у мальчиков грудничков доля ее снижается до 40%, а возрастает протей 33% и стафилококк до 12%.

Развитию болезни способствует хламидиоз, и з матери, заражение происходит через кровь. Предрасполагают к появлению пиелонефрита у новорожденных иммунодефицитные состояния, такие как недоношенность, ВИЧ- инфекции. Тогда возбудителями будут грибы либо их сочетание с бактериальной флорой.

Строение почки у детей до года имеет свои особенности: лоханки расположены еще внутрипочечно, мочеточники извиты и имеют слабый тонус. Из-за слабой иннервации недостаточно сокращается мышечный аппарат почки.

По мнению специалистов, к болезни у грудничков располагает ранний перевод на искусственное вскармливание, особенно в первые полгода жизни. У этих детей риск заболеть возрастает в 2,3 раза. Таким образом, доказана защитная роль грудного вскармливания.

У детей раннего возраста болезнь носит генерализованный характер. Протекает тяжело, возможно, развитие менингеальных симптомов. Ребенок часто срыгивает, на высоте интоксикации появляется рвота. При мочеиспускании кряхтит и плачет. Хотя это не характерные признаки пиелонефрита, но заподозрить болезнь следует.

Лечить в домашних условиях детей до года не рекомендуется из-за тяжести состояния.

Формы и симптомы пиелонефрита

По течению заболевания пиелонефрит подразделяется на:

• острый;
• хронический.

Острый пиелонефрит имеет две формы: первичный и вторичный.

Как самостоятельное заболевание протекает первичный, а вторичный пиелонефрит у ребенка появляется на фоне различных болезней мочевых путей (аномалии мочеточников, камни в почках).

Острый пиелонефрит у детей протекает с высокой температурой 39-40°С. Характерны боли в пояснице, животе, суставах. Выражен потрясающий озноб. При острой форме болезнь протекает с выраженной интоксикацией. Беспокоит слабость, характерная поза ребенка – вынужденное сгибание и приведение конечности к животу на стороне больной почки.

Очень тяжело протекает обструктивный пиелонефрит, который сопровождается гибелью клеток органа. Возникает состояние шока с падением давления, отсутствием мочи, вплоть до развития острой почечной недостаточности. Для детей старшего возраста характерно протекание острого пиелонефрита под «маской» аппендицита или гриппа.

Для картины хронического пиелонефрита для детей характерны те же симптомы, но они менее выражены. Ребенок жалуется на утомляемость, частое мочеиспускание, которое может сочетаться с анемией или артериальной гипертензией. В отличие от острого, детский хронический пиелонефрит опасен структурной перестройкой чашечно-лоханочной системы почек.

Диагностика пиелонефрита

Первое, что необходимо сделать при повышении температуры, не связанной с простудой – проверить анализ мочи.

Исследование мочи включает два метода:

• микроскопический анализ;
• посев на бактериальную флору и чувствительность к антибиотикам.

Врачебная рекомендация: сбор мочи для микроскопического исследования осуществляется при свободном мочеиспускании в чистую емкость, до начала антибиотикотерапии. Предварительно нужно провести тщательный туалет наружных половых органов ребенка.

Чувствительность метода составляет 88,9%. При микроскопии осадка обращают внимание на лейкоциты, эритроциты, удельный вес мочи и наличие белка. Признаки пиелонефрита: появление в анализах мочи 5 и более лейкоцитов, изменение плотности мочи. Недостаток метода – это высокий риск попадания микробов из окружающей среды.

Для получения качественной диагностики микроскопический метод должен сочетаться с бактериологическим. Современным лабораторным методом, подтверждающим микробное инфицирование, считается прокальцитониновый тест. Его средний уровень у больных детей составляет 5,37 нг/мл.

УЗИ (ультразвуковое исследование) – использование цветной и импульсной доплерографии значительно расширяет возможности и точность метода. С его помощью можно выявить аномалии развития, расширение лоханок, мочекаменную болезнь, гидронефроз. Покажет признаки воспаления и сморщивания почки.

Реносцинтиграфия (Сцинтиграфия)

Исследование при помощи изотопа (Tc-99m-DMSA) позволяет выявить очаги, выпавшие из функционирования. Это самый точный метод для выявления сморщивания почек у детей. Кроме традиционного метода УЗИ, применяются МРТ (магниторезонансная терапия) почек и компьютерная томография.

Лечение

Терапия пиелонефрита складывается из следующих этапов:

1. Антибактериальная терапия.
2. Патогенетическая.
3. Симптоматическая.
4. Режим и правильное питание.

Рекомендации врачей: антимикробную терапию при пиелонефрите начинать следует как можно раньше, идеально в первые 24 часа. Запоздалое начало (на 3-5 сутки) ведет в 40% случаев к появлению в паренхиме почки участков сморщивания, иначе говоря, формируется дефект. Лечение проводится более длительным курсом, чем у взрослых.

Чем младше ребенок, тем продолжительнее терапия. Такой подход имеет простое объяснение: у ребенка еще не сформировался общий и местный иммунитет, анатомические особенности строения мочевых путей создают препятствие току мочи. Поэтому острый пиелонефрит у детей заканчивается хронизацией процесса с частыми рецидивами, если не соблюдаются сроки лечения.

Лечить надо длительно. Курс состоит из 2 этапов: стартовая антимикробная терапия на 14 дней и противорецидивный курс уросептиками на протяжении месяца. При аномалиях развития, где есть обратный заброс мочи, противорецидивное лечение проводится несколько месяцев иногда год, пока не будут устранены причины.

Доказано, что путь введения антибиотика не влияет на результат. В домашних условиях удобнее использовать таблетированные препараты. В стационаре начинают лечить инъекционно в течение 3-5 дней, затем переводят на таблетки.

Часто применяемые антибиотики представлены в таблице:

Идеальным вариантом для выбора антибиотикотерпии являются данные бакпосева мочи.

Тогда исключается лечение вслепую, вероятность вторичного случая снижается. Терапия будет направлена на причину заболевания и позволит минимизировать осложнения.

Противорецидивное лечение проводится производными 5-нитрофурана. К ним относятся: «Фурагин» либо « Фурамаг». Из других групп: «Палин», «Невиграмон», «Нитроксалин»

Нетяжелый пиелонефрит можно лечить в домашних условиях. Для поддерживающей и профилактической терапии хорошо зарекомендовала себя фитотерапия. С этой целью можно применять «Канефрон».

Диета при пиелонефрите у детей должна соответствовать возрасту. Быть сбалансированной, содержать больше белка. Следует избегать острой пищи и соли. Предусмотрено обильное питье, превышающее возрастную норму на 50%. Минеральная вода, лучше слабощелочная (Ессентуки 4, Смирновская) по 2-3 мл на килограмм массы тела за один прием.

Прогноз и профилактика

Неосложненный пиелонефрит при правильном лечении имеет благоприятный прогноз. Заботливая и выдержанная по срокам терапия позволит избежать рецидивов и хронической почечной недостаточности.

С целью профилактики детского пиелонефрита нужно придерживаться простых, но эффективных правил:

• физические упражнения и спорт улучшают кровообращение в почках;
• достаточное употребление жидкости дает хорошую циркуляцию;
• своевременные мочеиспускания убирают застой мочи.

Малыши, которые получали лечение пиелонефрита, подлежат наблюдению у педиатра и периодически должны сдавать анализы мочи. Желательно раз в год консультироваться у нефролога.

Разбор анализов мочи и мочевыводящих путей

Мне нравится!

Одним из самых распространённых заболеваний детского возраста является пиелонефрит, при котором возникает инфекционно-воспалительное поражение почек. Патология может развиться у детей любого возраста, но особенно подверженными ей оказываются малыши первых лет жизни. Хроническая форма заболевания считается более опасной, чем острая. Её подчас сложно вовремя диагностировать в силу нечёткости и малой выраженности симптомов. При этом длительное хроническое воспаление способно приводить к необратимым изменениям тканей почек.

Характеристика хронического пиелонефрита у детей

Хронический пиелонефрит у детей является воспалительным процессом с характерным рубцеванием в почках, которое возникает после повторных или постоянных инфекций. Патологический микроорганизм, очутившись в почке ребёнка, вызывает сначала острое воспаление в ней. Оно проходит в течение 1–1,5 месяцев под действием лечения или самостоятельно. В дальнейшем под влиянием многих факторов, в числе которых неэффективная терапия или её отсутствие, инфекция может возвращаться - рецидивировать. Такое повторение сценария болезни 2–3 раза за полгода и будет означать, что пиелонефрит перешёл в хронический процесс, для которого характерны периодические обострения.

Фиброз и деформация внутренней структуры почки - признаки хронического пиелонефрита

Примерно 9 из 10 больных детей успешно выздоравливают после перенесённого острого пиелонефрита. Но у 10% из них заболевание не проходит или рецидивирует в течение 6 месяцев. В этом случае у пациентов диагностируют хроническую форму недуга.

Воспаление в большинстве случаев происходит под действием бактериального возбудителя. Возможность вирусной природы болезни на сегодняшний день не подтверждена, хотя, безусловно, наличие вируса является своего рода «открытыми вратами» для развития будущей бактериальной инфекции.

В мочевыводящую систему ребёнка бактериальный возбудитель попадает тремя путями:

• гематогенным - через кровяное русло. Такое заражение особенно характерно для младенцев до 1 года, но возможно и в любом другом возрасте;
• лимфогенным (крайне редко) - по лимфатическим сосудам при тяжёлых кишечных инфекциях;
• уриногенным - инфекция оказывается в мочевом пузыре и мочеточнике, попадая туда из области заднего прохода или преддверия влагалища у девочек. Затем восходящим путём происходит инфицирование собственно почки.

Существует три пути проникновения инфекции в почку: гематогенный, лимфогенный и уриногенный

Хронический пиелонефрит в детской почке чаще всего вызван следующими возбудителями:

• кишечная палочка (лат. Escherichia coli);
• клебсиелла (лат. Klebsiella);
• протей (лат. Proteus);
• энтерококк (лат. Enterococcus);
• микробные ассоциации (смешанная флора).

Кишечная палочка - лидер среди возбудителей пиелонефрита

Эти виды энтеробактерий являются постоянными обитателями кишечника и условно патогенной составляющей частью его флоры. Это значит, что в определённой концентрации в пределах кишечника они неопасны. Однако, попадая в мочевые пути, провоцируют заражение. По кровяному руслу, как правило, проникают стафилококки и стрептококки.

Доктора выделяют возрастные группы риска, когда у детей регистрируется максимальная заболеваемость:

• грудные дети до года;
• малыши с 2 до 3 лет;
• дети младшего школьного возраста: с 4–6 до 7–8 лет;
• подростки.

Именно в эти возрастные периоды мочеполовая система детей наиболее уязвима.

Пиелонефрит у детей: видео

Этиология и патогенез

Основные причины хронического пиелонефрита у детей:

Согласно исследованиям, около 50% новорождённых, которые после рождения оказались в реанимации, имеют поражение почек.

Помимо причин, непосредственно вызывающих длительное воспаление, существуют также некоторые предрасполагающие факторы, способные косвенно влиять на патогенез процесса:

Классификация

В зависимости от того, какая почка инфицирована, различают правосторонний и левосторонний пиелонефрит. Болезнь классифицируют на два основных вида:

• первичный, или необструктивный - когда болезнь не отягощена анатомическими аномалиями, и это подтверждено лабораторными исследованиями;
• вторичный, или обструктивный - если процессу предшествовали какие-либо негативные отягощающие физические дефекты мочевыводящей системы.

Болезнь проходит несколько фаз активности:

• активная - воспаление, которое выражено симптоматически, подтверждено результатами лабораторных анализов и инструментального исследования;
• неактивная - скрытое, или латентное, течение, которое можно случайно обнаружить при плановой сдаче анализов;
• ремиссия - полное исчезновение всего симптомокомплекса, фактически - клиническое выздоровление.

Хроническое течение в основном соответствует вторичному пиелонефриту и бывает:

• обструктивным - воспаление на фоне органических (врождённых или приобретённых) нарушений тока мочи;
• необструктивным (дисметаболический) - когда сопутствующей патологией являются сосудистые нарушения, иммунологическая недостаточность и т. д.

Классификация пиелонефрита у детей - таблица

Симптоматика

Хронический пиелонефрит характеризуется волнообразным течением и сменой периодов: обострения и бессимптомного. Заболевание может протекать скрыто и никак себя не проявлять годами. Рецидивы сопровождаются всеми симптомами, которые типичны для острого течения болезни. Малыши становятся раздражительными, быстро утомляются. У школьников падает успеваемость в учёбе.

Признаки обострения у младенцев включают:

Такая симптоматика, конечно, не является специфической для данного заболевания у младенцев, в чём и состоит трудность диагностики хронического пиелонефрита у детей до года.

У ребят постарше симптомы значительно отличаются, и клиническая картина имеет характерные признаки, на которые ребёнок уже может самостоятельно жаловаться:

Особенность пиелонефрита у детей до 10–11 лет в том, что девочки этой возрастной категории болеют в 3–5 раз чаще мальчиков. Это связано с женской анатомией: близостью половых органов и более коротким мочеиспускательным каналом.

Диагностика и дифференциальная диагностика

На приёме детский нефролог оценит внешний вид кожи, отёчность лица. Прощупает область поясницы, лёгкими движениями постучит ребром ладони по боковым частям спины (перкуссия почек). Если возникнет боль или неприятные ощущения - это насторожит врача.

Подобный признак называют положительный симптом Пастернацкого, и говорит он о наличии воспаления в почке. Но главные методы диагностики - это инструментальные обследования и специфические анализы. Диагноз ставят прежде всего по результатам лабораторных исследований. Потребуются:

В норме белок в моче может содержаться в ничтожных количествах, практически его там быть не должно, как и мочевины в крови. Таким образом, можно проследить патологические тенденции нарушения выделительной функции почек.

С помощью инструментальных методов возможно оценить степень функциональных изменений и деформации почек. Наиболее информативные урологические обследования:

Хронический пиелонефрит у детей во время обострения имеет общие черты с такими заболеваниями, требующими дифференциальной диагностики:

• воспаление мочевого пузыря (цистит);
• паренхиматозный нефрит;
• гломерулонефрит;
• туберкулёз почки.

При постановке диагноза доктор учитывает совокупность клинических проявлений, данные опроса и осмотра ребёнка. Врач систематизирует жалобы, которые могут указывать на пиелонефрит. Таким образом, чтобы правильно определить заболевание нефролог или уролог должен учесть целый комплекс симптомов:

• признаки общей интоксикации;
• боль в области почек;
• нарушения мочеиспускания;
• изменения в анализах мочи: наличие нейтрофилов (белых лейкоцитов), белковых фракций, бактериальных возбудителей;
• деформации чашечно-лоханочных структур;
• функциональные нарушения.

В педиатрии обострение хронического пиелонефрита может напоминать симптомы «острого живота», кишечных и дыхательных инфекций. Характерным отличительным признаком заболевания считается односторонность патологического процесса или его асимметрия.

Лечение

В зависимости от тяжести состояния ребёнка определяют необходимость госпитализации. В активной фазе болезни обязателен постельный режим до спада таких клинических симптомов, как температура или интоксикация, в среднем около недели. Главные лечебные мероприятия - это антибактериальная, симптоматическая, патогенетическая терапия. Лечение хронического пиелонефрита необходимо проводить в три этапа:

• уничтожение возбудителя и прекращение бактериально-воспалительного процесса;
• коррекция иммунных реакций на фоне спада активного воспаления;
• предотвращение возможных рецидивов.

Основное лечение дополняют обязательной корректировкой рациона ребёнка.

Медикаментозная терапия

Основное медикаментозное лечение заключается в применении антибиотиков для подавления микробно-воспалительного процесса. В период активного воспаления это будет курс длительностью от недели до трёх, в неактивной фазе - короткие поддерживающие курсы с интервалами в 3–4 недели. Нефролог подбирает препарат согласно результатам антибиотикограммы - бакпосева на чувствительность флоры ребёнка к разным видам антибиотиков. Пока конкретный возбудитель неизвестен, эмпирически назначают противомикробное средство широкого спектра действия, но такие препараты имеют множество побочных эффектов. Поэтому после определения провокатора, на него воздействуют узкопрофильным антибиотиком, он более эффективно обезвреживает конкретные бактерии и меньше вредит здоровой флоре организма.

Подход детского нефролога к выбору антибиотика основан на ряде критериев. Лекарство должно быть:

Кроме того, во время продолжительных курсов антибиотикотерапии необходимо сменять разные группы препаратов примерно каждую неделю, чтобы не допустить бактериальной резистентности. В педиатрической практике лечения пиелонефрита чаще всего используют такие группы антибиотиков:

• полусинтетические пенициллины (Амоксиклав, Аугментин);
• цефалоспорины 2, 3 поколений (Кетоцеф, Мандол, Клафоран, Фортум, Эпоцелин);
• аминогликозиды (Амикацин, Гентамицин).

Антибиотики предлагают принимать внутрь или вводят внутримышечно, это зависит от возраста ребёнка и тяжести состояния. Схема приёма, прописанная нефрологом, должна быть в точности соблюдена. Это исключит вероятность развития устойчивости бактерий к действующему веществу лекарства.

Офлоксацин - антибиотик широкого спектра, который используют только в качестве резервного уросептика, когда остальные противомикробные препараты неэффективны.

Дополнительные группы лекарств в составе необходимой комплексной терапии включают:

• НПВС - нестероидные противовоспалительные средства (Сургам, Ортофен) - улучшают противовоспалительную эффективность антимикробных средств;
• противоаллергические (Кларитин, Тавегил) - прописывают в сочетании с антибиотиками для предупреждения аллергической реакции;
• мочегонные (Фуросемид) - усиливают почечный кровоток, снимают отёк паренхимы, их применяют в начале лечения, когда показан обильный приём жидкости;
• иммуностимуляторы (Виферон, Циклоферон, Лизоцим) - необходимы, если рецидивы пиелонефрита связаны со снижением защитных сил организма, в связи с тяжёлым течением болезни, а также при младенческом возрасте ребёнка. Решение об их применении принимает иммунолог строго по показаниям;
• ангиопротекторы (Трентал, Циннаризин) - улучшают микроциркуляцию тканей органа.

Медикаментозные средства - фотогалерея

Ортофен - нестероидное противовоспалительное средство
Тавегил - медикаментозное средство для лечения аллергических реакций Виферон - противовирусное и иммуномодулирующее средство Фуросемид часто прописывают в начале лечения пиелонефрита
Амоксиклав - полусинтетический антибиотик, разрешённый к применению у детей

Диета

Что касается питьевого режима и питания, то в первую очередь ребёнок должен употреблять в день как можно больше жидкости: компоты, некислые соки, слабозаваренный чай, но, главное, чистую воду. Обильное питье, если отсутствуют противопоказания к нему, способствует очищению крови от токсинов, вымыванию бактерий и тем самым облегчению работы почек.

Необходимо исключить из пищи ребёнка такие продукты:

Кроме того, нельзя злоупотреблять солёными продуктами и белковой едой, которые раздражают и нагружают почки лишней «работой».

Физиотерапия и пиелонефрит

Во время неактивной фазы актуальны поддерживающие физиотерапевтические процедуры. Показаны бальнеологические и минеральные курорты. Хороший мочегонный эффект оказывают воды умеренной и слабой минерализации (Нафтуся, Боржоми). Пациентам назначают процедуры, усиливающие локальный приток крови, активизирующие общий иммунологический статус:

Противопоказанием к физиотерапии при пиелонефрите является активный воспалительный процесс.

Хирургическое вмешательство

Показанием для хирургического лечения детей при рецидивирующем пиелонефрите является пузырно-мочеточниковый рефлюкс тяжёлой степени (4–5), который неоднократно провоцировал повторение инфекции. В этом случае уролог рекомендует малоинвазивную процедуру - эндоскопическую пластическую коррекцию устья мочеточника, куда специальной длинной иглой вводится некоторое количество коллагенового геля. Так искусственно формируют «заменитель» клапана между мочевым пузырём и мочеточником. Операция при ПМР нужна далеко не всегда, ведь часто ребёнок уже в младшем школьном возрасте самостоятельно «перерастает» дефект.

Другие случаи, когда может понадобиться оперативное вмешательство у детей при пиелонефрите, включают:

• обструкцию мочевыводящих путей - препятствие к нормальному оттоку мочи врождённого или приобретённого генеза;
• гнойное осложнение или развитие некроза во время острой стадии.

Во время серьёзных осложнений операция производится через открытый доступ при помощи классического разреза скальпелем. Поскольку хирургу необходимо воочию оценить картину болезни, санировать очаги гноя или некроза.

Лапароскопическая операция - щадящий метод хирургического вмешательства через 3–4 прокола диаметром по 5–10 мм

Для устранения механической обструкции мочевых путей применима лапароскопическая хирургия, когда доступ ко внутренним органам пациента производят через три небольших прокола, куда внедряют инструмент для манипуляций и миниатюрную камеру для трансляции происходящего внутри организма на специальный монитор, смотря на который хирург совершает необходимые действия. Лапароскопия хороша коротким восстановительным периодом и минимальной травматизацией тканей.

Народные средства

Народные средства не оказывают прямого лечебного эффекта, но могут быть полезными в составе комплексной терапии. Перед использованием таких рецептов необходимо проконсультироваться с врачом на предмет их уместности.

1. Ягоды можжевельника - применяют как обезболивающее и антисептическое средство при болезнях мочевыводящей системы. Приготовление: 10–12 ягод залить стаканом кипятка и настоять в течение двух часов. Процедить и принимать согласно предписанию врача.
2. Семя льна - снимает воспаление и очищает почки. Приготовление: 1 ч. ложку семян залить 250 мл кипятка, держать на слабом огне 10 минут, затем настоять около часа, процедить.
3. Кукурузные рыльца - общеизвестен их хороший мочегонный эффект. Приготовление: 30–40 г измельчённых кукурузных рылец залить 250 мл кипятка и настоять 45 минут. Остудить, процедить.

Педиатрические дозы народных средств для разных детских возрастов необходимо предварительно обсудить с лечащим нефрологом.

Народные средства против хронического пиелонефрита: фотогалерея

Лучшее время для сбора ягод можжевельника - сентябрь и октябрь Семена льна полезны при воспалительных заболеваниях мочеполовой системы Кукурузные рыльца - фитопрепарат с мочегонным действием

Особенности лечения хронического пиелонефрита у детей с удвоенной почкой

Удвоенная почка представляет собой врождённую генетическую мутацию и выглядит как два сросшихся органа. Сращение может быть полным - с наличием у каждой дочерней почки своей чашечно-лоханочной системы и мочеточника, или частичным - с одним на двоих мочеточником.

С удвоенной почкой полноценно живут, соблюдая повышенные меры профилактики

Бывают случаи, когда дочерний мочеточник не «впадает» в основной, а выведен в кишечник или влагалище. При таких патологиях у ребёнка будет присутствовать подтекание мочи.

Дети с удвоенной почкой изначально здоровы, но чаще подвержены заболеванию пиелонефритом - около четверти ребят с подобной аномалией страдает воспалением почек. Лечение двойной почки происходит по схеме, аналогичной при терапии стандартной. Если воспаление приобретает стойкий хронический характер, уролог принимает решение о резекции указанного органа, то есть об удалении части аномальной почки.

Прогноз

Вылечить хронический пиелонефрит полностью невозможно. Но реально добиться длительной или даже пожизненной ремиссии заболевания, когда рецидивы отсутствуют в принципе. Для этого родители ребёнка должны заниматься профилактикой в тесном сотрудничестве с нефрологом и урологом.

Длительное течение болезни без адекватного лечения способно приводить к очень серьёзным негативным последствиям вплоть до утраты нормальной функции органа. Возможные осложнения:

• нефросклероз почек - постепенное замещение функциональных клеток неактивными из-за длительного хронического воспаления;
• гломерулонефрит - поражение почечных клубочков;
• хроническая почечная недостаточность - утрата почкой своей функции.

У младенцев дополнительно могут развиваться сосудистые нарушения почечной ткани.

Профилактика хронического пиелонефрита у детей

Профилактика рецидивов пиелонефрита состоит из таких предупреждающих мер:

Дети с удвоенной аномальной почкой и повышенным риском инфицирования мочевыделительной системы должны также наблюдаться у нефролога.

Хроническое течение пиелонефрита может затянуться на долгие годы, даже десятилетия. А исход будет напрямую зависеть от распространённости самой инфекции и количества обострений в год.

Пиелонефрит – воспалительный процесс в почках и почечной лоханке – наиболее часто встречающееся заболевание среди детей, уступающее по частоте лишь воспалительным заболеваниям верхних дыхательных путей. Широкая распространенность заболеваемости среди детей раннего детского возраста, переход в хроническую форму и возможность появления необратимых последствий дают возможность считать данную болезнь очень серьезной патологией, требующей тщательного подхода к лечению, как со стороны врача, так и со стороны родителей.

Осведомлен – значит, вооружен! Вовремя заподозрить заболевание – уже половина успеха к выздоровлению!

Основные причины пиелонефрита у детей

Пиелонефрит у детей, как и любое воспалительное заболевание, вызывают микроорганизмы (бактерии), которые различными путями попадают в почку и начинают активно размножаться. Согласно этиологии и патогенезу пиелонефрита, в подавляющем большинстве случаев болезнь вызвана кишечной палочкой, которая заносится в почку с током крови из очага хронической инфекции, роль которого чаще всего играют кариозные зубы, хронический тонзиллит (ангина) и отит (воспаление уха). В более редких случаях инфекция попадает из мочевого пузыря или наружных половых органов. Именно этим обусловлен тот факт, что девочки, ввиду короткого мочеиспускательного канала, болеют пиелонефритом и циститом в 3 раза чаще, нежели мальчики.

Однако в нормальных условиях организм ребенка в состоянии справиться с микроорганизмами. Главной причиной развития воспаления считается снижение иммунитета, когда защитные силы организма не в состоянии бороться с инфекцией.

Существует множество причин, ведущих к снижению иммунитета, основные из которых:

• Осложнения во время беременности и родов
• Непродолжительное грудное вскармливание, раннее введение прикорма
• Недостаток витаминов
• Хронические воспалительные заболевания дыхательных путей и ЛОР-органов
• Наследственная предрасположенность

Существуют так называемые критические периоды развития ребенка, когда организм наиболее уязвим к воздействию инфекционных агентов:

• От рождения до 2 лет
• От 4-5 до 7 лет
• Подростковый период

Классификация пиелонефрита

Исходя из причин, вызвавших заболевание, пиелонефрит подразделяют на первичный и вторичный. Первичный пиелонефрит развивается у практически здорового ребенка на фоне полного благополучия, вторичный, в свою очередь, возникает при врожденных анатомических аномалиях почек, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, когда застой мочи дает предпосылки активному размножению бактерий.

Выделяют две формы пиелонефрита: острый и хронический. Острый пиелонефрит у детей протекает более бурно с явлениями тяжелой интоксикации, но при правильном лечении чаще всего заканчивается полным выздоровлением. В ряде случаев острая форма может перейти в хроническую, которая характеризуется периодическими обострениями, протекает очень длительно (вплоть до старости) и приводит к необратимым осложнениям.

Основные симптомы пиелонефрита у детей

Особенность пиелонефрита у детей такова, что в зависимости от возраста симптомы болезни проявляются по-разному. Признаки пиелонефрита у ребенка заподозрить не трудно, обычно болезнь протекает с характерными проявлениями, исключение лишь составляют дети младшего возраста.

Дети до 1 года

Пиелонефрит у детей до года обычно имеет следующие симптомы:

• Повышение температуры до 39-40 без признаков воспаления дыхательных путей
• Беспокойство и нарушение сна
• Снижение аппетита

Повышение температуры до высоких цифр без каких-либо на то причин должно сразу насторожить как родителей, так и врача на наличие у ребенка пиелонефрита. Температура при пиелонефрите плохо поддается лечению жаропонижающими препаратами и способна несколько дней держаться на высоких цифрах.

Дети от 1 года до 5 лет

У детей до 5 лет наряду с высокой температурой появляется боль в животе без определенной локализации, тошнота, иногда рвота. Ребенок беспокойный, не может четко указать место, где болит.

Старше 5 лет

Типичные симптомы со стороны органов мочевыделительной системы появляются лишь после 5-6 летнего возраста, когда ребенка начинают беспокоить ноющая боль в поясничной и надлобковой области и боль при мочеиспускании.

Таким образом, «типичный» комплекс симптомов острого пиелонефрита у детей старше 5 лет включает следующее:

• Острое повышение температуры тела до 39-40С. Важно помнить, что отличительной чертой воспаления почек от простудных заболеваний считается отсутствие воспаления дыхательных путей (насморка, кашля, першения и боли в горле, боли в ухе). Температура поднимается на фоне полного здоровья сразу до высоких показателей.
• Симптомы общей интоксикации – ребенок становится вялым, капризным, отказывается от пищи. Приступы озноба сменяются приступами жара. Нередко на фоне температуры появляется головная боль.
• Симптомы со стороны мочевыделительной системы – как правило, на второй день после повышения температуры появляется постоянная ноющая боль в поясничной области (чаще все с одной стороны), боль в надлобковой области, болезненность при мочеиспускании. При сопутствующем цистите позывы к мочеиспусканию становятся частыми до 20 и более раз в день.
• Моча при пиелонефрите у ребенка визуально темная, мутная, пенистая, иногда с красноватым оттенком (обусловлено наличием в ней крови).

Не смотря на тяжелое течение острого пиелонефрита, при своевременном обращении за медицинской помощью и правильном лечении заболевание имеет благоприятный исход. Однако часто острая форма переходит в хроническую.

Хронический пиелонефрит

Хроническим считают пиелонефрит, протекающий более 1 года и имеющий 2 и более эпизодов обострения за данный период. Эта форма представляет собой чередование периодически повторяющихся обострений (особенно в весеннее-осенний период) и бессимптомных периодов. Проявления хронической формы такие же, как и при острой, только чаще всего менее выраженные. Течение хронического пиелонефрита медленное и длительное. При частых обострениях, неправильном лечении и отсутствии профилактики заболевание может привести к такому серьезному осложнению, как почечная недостаточность.

Комплекс диагностических мероприятий

Опытному врачу поставить диагноз «Пиелонефрит» не трудно, особенно если в истории болезни уже были эпизоды заболевания. Как правило, диагностика пиелонефрита у детей обязательно включает в себя общий анализ мочи, общий анализ крови, посев мочи на микрофлору и УЗИ почек. При наличии в моче бактерий и лейкоцитов, и при соответствующей ультразвуковой картине врач уже может поставить соответствующий диагноз.

Видеолекция. Пиелонефрит у детей. «Медицинский вестник»:

Лечение пиелонефрита у детей

Основные принципы лечения

Важно понимать, что лечение любого заболевания, особенно такого серьезного, как пиелонефрит, не ограничивается лишь лекарственными препаратами. Лечение – широкий комплекс мер, направленных не только на устранение причины заболевания, но на профилактику последующих рецидивов (обострений).

Лечение любых воспалительных заболеваний почек комплексное состоит из следующих составляющих:

1. Режим
2. Диета
3. Медикаментозная терапия
4. Физиотерапия и лечебная физкультура

Всегда четко нужно соблюдать все рекомендации врача для скорейшего выздоровления и профилактике рецидивов.

Режим

В период выраженных проявлений заболевания рекомендован постельный или полупостельный режим. Об учебе, прогулках и, тем более, спортивных тренировках нужно на время забыть. На второй неделе заболевания, когда температура значительно спадает и проходит боль в пояснице, режим можно расширять, однако будет намного лучше, если весь период болезни ребенок проведет дома.

Соблюдение диеты

Диета при пиелонефрите у детей также, как и у взрослых – неотъемлемый атрибут успешного выздоровления. Из рациона ребенка обязательно следует исключить острую, соленую, жареную пищу, ограничить продукты с высоким содержанием белка. На 7-10 день течения острой формы необходимо перейти на молочнокислую диету с неполным ограничением соли и белка. Также рекомендовано обильное питье (компоты, морсы, некрепкий чай), а при хроническом пиелонефрите (в периоды ремиссии) обязательное питье слабощелочных минеральных вод.

Медикаментозная терапия

а) Антибиотики

Все воспалительные заболевания лечат специальными противомикробными препаратами (антибиотиками), и детский пиелонефрит – не исключение. Однако ни в коем случае нельзя заниматься самостоятельным лечением ребенка – назначение антибиотиков делает только врач(!), который способен учитывать все критерии подбора препарата, исходя из тяжести заболевания, возраста и индивидуальной особенности ребенка. Лечение острого и лечение хронического пиелонефрита у детей проводится по одинаковым принципам.

Антибиотики при пиелонефрите у детей представлены сравнительно небольшим ассортиментом, поскольку многие антибиотики противопоказаны до 12 или до 18 лет, поэтому специалисты, как правило, назначают следующие группы препаратов:

• Защищенные пенициллины (Аугментин, Амоксиклав). Помимо привычных таблеток, эти антибиотики выпускаются в форме сладкой суспензии для детей младшего возраста, а дозировка производиться при помощи специального мерного шприца или ложечки.
• Антибиотики цефалоспориновой группы, которые чаще всего бывают только в инъекциях, поэтому их применяют при стационарном лечении (Цефотаксим, Цефуроксин, Цефтриаксон). Однако некоторые существуют и в форме суспензии, капсул и растворимых таблеток (Цедекс, Супракс).
• Аминогликозиды (Сумамед, Гентамицин) и карбапенемы в редких случаях также имеют место быть, однако чаще всего их используют как альтернативный вариант и в составе комбинированной терапии.

При тяжелом течении врач может сразу несколько антибиотиков из разных групп (комбинированная терапия), чтобы как можно скорее избавиться от инфекционного возбудителя. Иногда один антибиотик приходится заменить на другой, и происходит это в следующих случаях:

• Если через 2-3 дня после приема препарата состояние не улучшилось или, наоборот, ухудшилось, и температура продолжает держаться на прежних цифрах
• При длительном лечении более 10-14 дней. В этом случае врач обязательно заменяет антибиотик для предотвращения развития привыкания организма ребенка к данному препарату.

б) Уросептики

Лекарственная терапия не ограничивается только антибиотиками – существуют и другие немаловажные группы лекарств, например, уроантисептики (налидиксовая кислота). Их назначают после курса антибиотиков детям старше 2 лет.

в) Витамины и иммуномодуляторы

Закончив курс основного лечения, обязательно нужно восстановить ослабленный иммунитет после болезни. С этой целью обычно назначают имунномодуляторы (виферон, реаферон), и комплекс поливитаминов соответственно возрасту ребенка.

г) Лечение травами

Фитотерапия заболеваний почек давно доказала свою эффективность, однако она может проводиться только в комплексе с основными лекарственными препаратами. Хорошо зарекомендовали себя медвежьи ушки, толокнянка, березовые почки, хвощ полевой. Эти растения обладают противовоспалительным и антисептическим действием, однако принимать их нужно длительным курсом.

Особенности стационарного лечения

Лечение пиелонефрита у детей до года проводится только(!) в стационаре под пристальным наблюдением медицинского персонала. Детей более старшего возраста при среднем или тяжелом течении также обязательно госпитализируют. Лечение острого пиелонефрита у детей старше 10 лет желательно всегда проводить в стационаре (даже при легкой степени тяжести) для того, чтобы вовремя провести комплекс диагностических процедур и выявить причину заболевания.

В госпитале ребенок получит всю необходимую помощь в полном объеме

Сестринский уход при пиелонефрите у детей включает в себя мероприятия по контролю за соблюдением режима в период лихорадки (особенно актуально для детей 3-10 лет), контроль за соблюдением диеты, проведением своевременной гигиены и прочих мероприятий, которые обеспечивают создание комфортных условий для скорейшего выздоровления ребенка.

Часто выбор лечения проводится вместе с детским хирургом-урологом для своевременного решения вопроса об устранении анатомических аномалий, если диагностирован вторичный острый или вторичный хронический пиелонефрит у детей.

Физиотерапия и лечебная физкультура

Физиотерапия зависит от тяжести заболевания, и чаще всего назначается физиотерапевтом после курса основного лечения, когда состояние ребенка нормализуется. Хорошо зарекомендовали себя ультразвуковые методы, УВЧ-терапия, магнитотерапия. Также при стихании воспалительного процесса показана лечебная физкультура в положении лежа или сидя, в зависимости от возраста и состоянии ребенка.

Профилактические мероприятия

Профилактика пиелонефрита у детей занимает важное место как при острой, так и при хронической форме болезни. Она подразделяется на первичную и вторичную.

Первичная профилактика (предотвращение развития болезни) включает своевременное устранение очагов хронической инфекции (кариозные зубы, хронический отит и тонзиллит), укрепление иммунитета и избегание переохлаждений, личная гигиена (особенно тщательная гигиена наружных половых органов).

Вторичная подразумевает под собой предупреждение обострений и включает рекомендации врача: соблюдение противорецидивной терапии, систематическое наблюдение, а также все вышеперечисленные мероприятия первичной профилактики.

Динамическое наблюдение

Как острый, так и хронический пиелонефрит у детей предполагают динамическое наблюдение у детского уролога, нефролога или педиатра с периодическим исследованием мочи и УЗИ почек:

После острого или эпизода обострения хронического – 1 раз в 10 дней

В период ремиссии - 1 раз в месяц

В первые 3 года после лечения – 1 раз в 3 месяца

До 15 лет – 1или 2 раза в год

Систематическое наблюдение позволит избежать отдаленных осложнений болезни: хронической почечной недостаточности, артериальной гипертензии, мочекаменной болезни.

Врач уролог-андролог первой категории, научный сотрудник кафедры Урологии и хиругической андрологии Российской медицинской академии последипломного образования (РМАПО).

Пиелонефрит - это инфекционное заболевание почек, у детей встречается достаточно часто. Неприятные симптомы, такие, как изменение характера мочеиспусканий, цвета мочи, боли в области живота, повышение температуры, вялость и слабость мешают ребенку нормально развиваться, посещать детские учреждения, - заболевание требует медицинской помощи.

Среди других нефрологических (с поражением почек) заболеваний у детей пиелонефрит встречается чаще всего, однако нередки и случаи гипердиагностики, когда за пиелонефрит принимают другую инфекцию мочевой системы (цистит, уретрит). Для того, чтобы помочь читателю сориентироваться в разнообразии симптомов, расскажем в данной статье об этом недуге, о его признаках и методах лечения.

Общие сведения

Пиелонефритом (тубулоинтерстициальным инфекционным нефритом) называют воспалительное поражение инфекционной природы чашечно-лоханочной системы почек, а также их канальцев и интерстициальной ткани.

Почечные канальцы – это своеобразные «трубочки», через которые фильтруется моча, в чашечках и лоханках моча накапливается, поступая оттуда в мочевой пузырь, а интерстиций представляет собой так называемую межуточную ткань почки, заполняющую пространство между основными почечными структурами, это как бы «каркас» органа.

Пиелонефриту подвержены дети всех возрастов. На первом году жизни девочки и мальчики им болеют с одинаковой частотой, а после года пиелонефрит встречается чаще у девочек, что связано с особенностями анатомии мочевыводящих путей.

Причины пиелонефрита

Кишечная палочка - основной возбудитель пиелонефрита у детей.

Инфекционное воспаление в почках вызывают микроорганизмы: бактерии, вирусы, простейшие или грибы. Основной возбудитель пиелонефрита у детей – кишечная палочка, далее идут протей и золотистый стафилококк, вирусы (аденовирус, вирусы гриппа, Коксаки). При хроническом пиелонефрите нередко обнаруживаются микробные ассоциации (несколько возбудителей одновременно).

В почки микроорганизмы могут попадать несколькими путями:

1. Гематогенный путь: по крови из очагов инфекции в других органах (легких, костях и т.д.). Этот путь распространения возбудителя имеет наибольшее значение у новорожденных и грудничков: у них пиелонефрит может развиваться после перенесенной пневмонии, отита и других инфекций, в том числе в органах, расположенных анатомически далеко от почек. У детей старшего возраста гематогенное распространение возбудителя возможно при тяжелых инфекциях (бактериальный эндокардит, сепсис).
2. Лимфогенный путь связан с попаданием возбудителя в почки через общую систему лимфообращения между органами мочевыделительной системы и кишечником. В норме лимфа оттекает от почек к кишечнику, и инфицирования не наблюдается. Но при нарушении свойств слизистой кишечника, застое лимфы (например, в случае хронических запоров, при диарее, кишечных инфекциях, дисбактериозе) возможно инфицирование почек кишечной микрофлорой.
3. Восходящий путь – от половых органов, ануса, уретры или мочевого пузыря микроорганизмы «поднимаются» к почкам. Это наиболее распространенный путь инфицирования у детей старше года, особенно у девочек.

Факторы, предрасполагающие к развитию пиелонефрита

В норме мочевыделительные пути сообщаются с внешней средой и не являются стерильными, то есть всегда есть возможность попадания в них микроорганизмов. При нормальном функционировании органов мочевыделительной системы и хорошем состоянии местного и общего иммунитета инфекция не развивается. Возникновению пиелонефрита способствуют две группы предрасполагающих факторов: со стороны микроорганизма и со стороны макроорганизма, то есть самого ребенка. Со стороны микроорганизма таким фактором является высокая вирулентность (высокая заразность, агрессивность и устойчивость к действию защитных механизмов организма ребенка). А со стороны ребенка развитию пиелонефрита способствуют:

1. Нарушения нормального оттока мочи при аномалиях строения почек и мочевыводящих путей, при камнях в мочевой системе и даже при кристаллурии на фоне дизметаболической нефропатии (мелкими солевыми кристалликами забиваются канальцы почек).
2. Застой мочи при функциональных расстройствах (нейрогенные дисфункции мочевого пузыря).
3. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (обратный заброс мочи из мочевого пузыря в почки) любого происхождения.
4. Благоприятные условия для восходящего инфицирования (недостаточная личная гигиена, неправильное подмывание девочек, воспалительные процессы в области наружных половых органов, промежности и ануса, непролеченный вовремя цистит или уретрит).
5. Любые острые и хронические заболевания, снижающие иммунитет ребенка.
6. Сахарный диабет.
7. Хронические очаги инфекции (тонзиллит, синуситы и др.).
8. Переохлаждение.
9. Глистные инвазии.
10. У детей до года развитию пиелонефрита предрасполагают переход на искусственное вскармливание, введение прикормов, прорезывание зубов и другие факторы, увеличивающие нагрузку на иммунную систему.

Классификация пиелонефрита

Российские нефрологи выделяют следующие виды пиелонефрита:

1. Первичный (при отсутствии явных предрасполагающих факторов со стороны органов мочевыделения) и вторичный (возникающий на фоне аномалий строения, при функциональных нарушениях мочеиспускания – обструктивный пиелонефрит; при дизметаболических расстройствах – необструктивный пиелонефрит).
2. Острый (через 1-2 месяца наступает полное выздоровление и нормализация лабораторных показателей) и хронический (болезнь продолжается более полугода, или за этот период возникает два и более рецидива). В свою очередь, хронический пиелонефрит может быть рецидивирующим (с явными обострениями) и латентным (когда симптомов нет, но периодически в анализах обнаруживаются изменения). Латентное течение хронического пиелонефрита – редкое явление, и чаще всего такой диагноз является следствием гипердиагностики, когда за пиелонефрит принимают инфекцию нижних мочевых путей или рефлюкс-нефропатии, при которых действительно отсутствуют или слабо выражены «внешние» симптомы и жалобы.

Симптомы острого пиелонефрита

Дети 3-4 лет жалуются на боли не в пояснице, а по всему животу или вокруг пупка.

Симптомы пиелонефрита достаточно сильно отличаются у разных детей в зависимости от остроты воспаления, тяжести процесса, возраста ребенка, сопутствующей патологии и т.д.

Можно выделить следующие основные симптомы пиелонефрита:

1. Повышение температуры – один из основных признаков, нередко являющийся единственным («беспричинные» подъемы температуры). Лихорадка обычно выраженная, температура повышается до 38°C и выше.
2. Другие симптомы интоксикации: вялость, сонливость, тошнота и рвота, снижение или отсутствие аппетита; бледный или серый оттенок кожи, периорбитальные тени («синева» под глазами). Как правило, чем тяжелее пиелонефрит и чем младше ребенок, тем более выраженными будут признаки интоксикации.
3. Боли в животе или в поясничной области. Дети в возрасте до 3-4 лет плохо локализуют боли в животе и могут жаловаться на разлитые (по всему животу) боли или боль вокруг пупка. Старшие дети чаще жалуются на боли в пояснице (чаще односторонние), в боку, внизу живота. Боли неострые, тянущие, усиливаются при перемене положения тела и стихают при согревании.
4. Нарушения мочеиспускания – необязательный признак. Возможно недержание мочи, учащенное или редкое мочеиспускание, иногда оно бывает болезненным (на фоне предшествующего или сопутствующего цистита).
5. Легкая отечность лица или век по утрам. При пиелонефрите выраженных отеков не бывает.
6. Изменения внешнего вида мочи: она становится мутной, может иметь неприятный запах.

Особенности пиелонефрита у новорожденных и грудничков

У младенцев пиелонефрит проявляется симптомами выраженной интоксикации:

• высокой температурой (39-40°С) вплоть до фебрильных судорог;
• срыгиванием и рвотой;
• отказом от груди (смеси) или вялым сосанием;
• бледностью кожи с периоральным цианозом (синева вокруг рта, синюшность губ и кожи над верхней губой);
• снижение массы тела или отсутствие прибавки в весе;
• обезвоживание, проявляющееся сухостью и дряблостью кожи.

Малыши не могут предъявить жалоб на боли в животе, и их аналогом выступает ни с чем не связанное беспокойство ребенка или плач. Примерно у половины детей грудного возраста отмечается также беспокойство при мочеиспускании или покраснение лица и «кряхтение» перед актом мочеиспускания. Нередко у младенцев на фоне пиелонефрита возникают расстройства стула (диарея), что в сочетании с высокой температурой, рвотой и признаками обезвоживания затрудняет диагностику пиелонефрита и ошибочно трактуется, как кишечная инфекция.

Симптомы хронического пиелонефрита

Хронический рецидивирующий пиелонефрит протекает с чередованием периодов полной ремиссии, когда никаких симптомов и изменений анализов мочи у ребенка нет, и периодов обострений, во время которых возникают те же симптомы, что и при остром пиелонефрите (боли в животе и спине, температура, интоксикация, изменения в анализах мочи). У детей, длительное время страдающих от хронического пиелонефрита, появляются признаки инфекционной астении: раздражительность, утомляемость, снижается успеваемость в школе. Если пиелонефрит начался в раннем возрасте, он может приводить к задержке физического, а в ряде случаев и психомоторного развития.

Диагностика пиелонефрита

Для подтверждения диагноза пиелонефрита используют дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования:

1. Общий анализ мочи – обязательное исследование для всех температурящих детей, особенно если повышение температуры у них невозможно объяснить ОРВИ или другими причинами, не связанными с почками. Для пиелонефрита характерно увеличение лейкоцитов в моче: лейкоцитурия вплоть до пиурии (гной в моче), когда лейкоциты покрывают сплошь поле зрения; бактериурия (появление в моче бактерий), возможно небольшое количество цилиндров (гиалиновых), легкая протеинурия (белок в моче не более 1 г/л), единичные эритроциты. Также о трактовке анализа мочи у детей вы можете прочитать в этой статье.
2. Накопительные пробы (по Нечипоренко, Аддис-Каковскому, Амбурже): в них выявляется лейкоцитурия.
3. Посев мочи на стерильность и чувствительность к антибиотикам позволяет определить возбудителя инфекции и подобрать эффективные антибактериальные препараты для лечения и профилактики рецидива заболевания.
4. В общем анализе крови обнаруживаются общие признаки инфекционного процесса: ускорение СОЭ, лейкоцитоз (повышение количества лейкоцитов по сравнению с возрастной нормой), сдвиг лейкоцитарной формулы влево (появление в крови незрелых лейкоцитов – палочек), анемия (снижение гемоглобина и количества эритроцитов).
5. Обязательно проводится биохимический анализ крови с определением общего белка и белковых фракций, мочевины, креатинина, фибриногена, СРБ. При остром пиелонефрите в первую неделю от начала заболевания в биохимическом анализе отмечается повышение уровня C-реактивного белка. При хроническом пиелонефрите на фоне развития почечной недостаточности повышается уровень мочевины и креатинина, снижается уровень общего белка.
6. Биохимический анализ мочи.
7. Функция почек оценивается при помощи пробы Зимницкого, по уровню креатинина и мочевины в биохимическом анализе крови и некоторым другим анализам. При остром пиелонефрите функция почек обычно не нарушена, а при хроническом часто обнаруживаются некоторые отклонения в пробе Зимницкого (изостенурия ­– монотонный удельный вес, никтурия – преобладание ночного диуреза над дневным).
8. Измерение артериального давления – обязательная ежедневная процедура для детей любого возраста, находящихся в стационаре по поводу острого или хронического пиелонефрита. При остром пиелонефрите давление находится в пределах возрастной нормы. Когда давление начинает повышаться у ребенка с хроническим пиелонефритом, это может свидетельствовать о присоединении почечной недостаточности.
9. Кроме того, всем детям проводится УЗИ органов мочевой системы, а после стихания острых явлений – рентгеноконтрастные исследования (микционная цистоуретерография, экскреторная урография). Эти исследования позволяют выявить пузырно-мочеточниковый рефлюкс и анатомические аномалии, способствовавшие возникновению пиелонефрита.
10. В специализированных нефрологических и урологических детских отделениях проводятся и другие исследования: разнообразные тесты, допплерография почечного кровотока, сцинтиграфия (радионуклидное исследование), урофлоуметрия, КТ, МРТ и др.

Осложнения пиелонефрита

Пиелонефрит – серьезное заболевание, требующее своевременного адекватного лечения. Отсрочки в лечении, недостаточный объем проводимых лечебных мероприятий могут привести к развитию осложнений. Осложнения острого пиелонефрита связаны чаще всего с распространением инфекции и возникновением гнойных процессов (абсцессы, паранефрит, уросепсис, бактериемический шок и др.), а осложнения хронического пиелонефрита обусловлены обычно нарушением функции почек (нефрогенная артериальная гипертония, хроническая почечная недостаточность).

Лечение пиелонефрита

При остром пиелонефрите ребенку показано обильное питье.

Лечение острого пиелонефрита у детей должно проводиться только в условиях стационара, причем крайне желательна госпитализация ребенка в ускоспециализированное отделение: нефрологическое или урологическое. Только в стационаре есть возможность постоянно оценивать динамику анализов мочи и крови, проводить другие необходимые исследования, подбирать наиболее эффективные лекарственные препараты.

Лечебные мероприятия при остром пиелонефрите у детей:

1. Режим – температурящим детям и детям, предъявляющим жалобы на боли в животе или поясничной области, в первую неделю болезни назначается постельный режим. При отсутствии лихорадки и сильных болей режим палатный (разрешаются передвижения ребенка в пределах своей палаты), затем – общий (включая ежедневные спокойные прогулки на свежем воздухе по 30-40-60 минут на территории больницы).
2. Диета, основной целью которой является уменьшение нагрузки на почки и корректировка обменных нарушений. Рекомендуется стол №5 по Певзнеру без ограничения соли и с расширенным питьевым режимом (жидкости ребенок должен получать на 50% больше возрастной нормы). Однако, если при остром пиелонефрите отмечается нарушение функции почек или обструктивные явления, соль и жидкость ограничивают. Диета белково-растительная, с исключением любых раздражающих продуктов (пряностей, острых блюд, копченостей, жирных блюд, наваристых бульонов). При дизметаболических нарушениях рекомендуется соответствующая диета.
3. Антибактериальная терапия – основа медикаментозного лечения острого пиелонефрита. Проводится в два этапа. До получения результатов исследования мочи на стерильность и чувствительность к антибиотикам препарат подбирают «наугад», отдавая предпочтение тем, которые активны в отношении наиболее частых возбудителей инфекции мочевой системы и при этом не токсичны для почек (защищенные пенициллины, цефалоспорины 2 и 3 поколения и др.). После получения результатов анализа выбирается препарат, наиболее эффективный в отношении выявленного возбудителя. Длительность антибактериальной терапии – около 4 недель, со сменой антибиотика через каждые 7-10 дней.
4. Уроантисептики – это препараты, способные обеззараживать мочевые пути, убивать бактерий или останавливать их рост, но антибиотиками не являющиеся: невиграмон, палин, нитроксолин и др. Их назначают еще на 7-14 дней приема.
5. Другие медикаментозные препараты: жапропонижающие, спазмолитики (при болях), препараты с антиоксидантной активностью (унитиол, бета-каротин – провитамин A, токоферола ацетат – витамин E), нестероидные противовоспалительные препараты (ортофен, вольтарен).

Лечение в условиях стационара продолжается около 4 недель, иногда дольше. После выписки ребенок направляется для наблюдения к участковому педиатру, если в поликлинике есть нефролог – то и к нему тоже. Наблюдение и лечение ребенка осуществляется в соответствии с рекомендациями, данными в стационаре, при необходимости их может подкорректировать нефролог. После выписки не реже 1 раза в месяц проводятся общий анализ мочи (и дополнительно на фоне любого ОРВИ), каждые полгода выполняется УЗИ почек. По завершении приема уросептиков на 1-2 месяца назначаются фитопрепараты (почечный чай, лист брусники, канефрон и др.). С учета ребенок, перенесший острый пиелонефрит, может быть снят только через 5 лет при условии отсутствия симптомов и изменений анализов мочи без проведения медикаментозных противорецидивных мероприятий (то есть ребенку за эти 5 лет не давали уросептиков или антибиотиков, и рецидива пиелонефрита у него не возникало).

Лечение детей с хроническим пиелонефритом

Лечение обострений хронического пиелонефрита проводится также в условиях стационара и по тем же принципам, что и лечение острого пиелонефрита. Детям с хроническим пиелонефритом в период ремиссии также может быть рекомендована плановая госпитализация в специализированный стационар для подробного обследования, выяснения причин заболевания и подбора противорецидивной терапии.

При хроническом пиелонефрите выявить причину его развития чрезвычайно важно, поскольку только после устранения причины можно будет устранить и само заболевание. В зависимости от того, что именно послужило причиной инфицирования почек, назначаются и лечебные мероприятия: оперативное лечение (при пузырно-мочеточниковом рефлюксе, аномалиях, сопровождающихся обструкцией), диетотерапия (при дизметаболической нефропатии), медикаментозные и психотерапевтические мероприятия (при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря) и т.д.

Кроме того, при хроническом пиелонефрите в период ремиссии обязательно проводятся противорецидивные мероприятия: курсовое лечение антибиотиками в малых дозах, назначение уросептиков курсами на 2-4 недели с перерывами от 1 до 3 месяцев, фитотерапия по 2 недели каждого месяца. Дети с хроническим пиелонефритом наблюдаются нефрологом и педиатром с проведением плановых обследований вплоть до перевода во взрослую поликлинику.

К какому врачу обратиться

При остром пиелонефрите обычно начинает обследование и лечение педиатр, а затем назначается консультация нефролога. Детей с хроническим пиелонефритом наблюдает нефролог, дополнительно может быть назначена консультация инфекциониста (в неясных диагностических случаях, подозрении на туберкулез и так далее). Учитывая предрасполагающие факторы и пути попадания инфекции в почки, полезно будет проконсультироваться с профильным специалистом - кардиологом, гастроэнтерологом, пульмонологом, неврологом, урологом, эндокринологом, ЛОР-врачом, иммунологом. Лечение очагов инфекции в организме поможет избавиться и от хронического пиелонефрита.

Хронический пиелонефрит: симптомы и лечение

Такой недуг, как пиелонефрит у детей требует оперативного выявления и адекватного лечения. Нужно внимательно наблюдать за крохой, так как воспаление почек опасное заболевание и нельзя игнорировать симптомы. Запрещено и самолечение, так как оно приводит к серьезным осложнениям и проблем со здоровьем. Какие причины возникновения пиелонефрита у детей, основные симптомы и лечение болезни.

Общая информация

Детский пиелонефрит - это воспалительные процессы, что развиваются на тканях почечной паренхимы и чашечно-лоханочной системы. При пиелонефрите у детей проявляются сильные боли в районе поясничного отдела, учащаются позывы к мочеиспусканию, случается недержание. Чтобы поставить точный диагноз, ребенка нужно показать врачу, который направит кроху на исследование. Если диагноз подтвердился, назначается курс антибактериальной и вспомогательной терапии.

Вернуться к оглавлению

Классификация

Врачи разделяют пиелонефрит у ребенка на 2 вида - первичный и вторичный пиелонефрит. При первичном проявлении воспаление вызвано патогенной микрофлорой, которая поразила почки и стремительно развивается в них. Особенности вторичного пиелонефрита в том, что первопричиной недуга не являются воспалительные процессы почек, чаще поражение происходит из-за образования камней, при аномалиях развития органа и мочеточниковом рефлюксе.

В зависимости от того, насколько долго недуг беспокоит ребенка, выделяется острый и хронический пиелонефрит. При хроническом течении ребенка беспокоят частые рецидивы, сохраняются все признаки инфекционного поражения органа. При обострении беспокоят сильные и острые боли, повышение температуры, проблемы при мочеиспускании, ухудшение общего состояния.

Вернуться к оглавлению

Симптомы недуга

Характерным симптомом острого пиелонефрита являются сильные боли в поясничном отделе, ухудшение самочувствия, увеличение температуры тела, интоксикация. Ребенка мучает длительный озноб, лихорадка, на фоне интоксикации развивается тошнота, рвота, понос, снижение веса, бактериурия. При обострении с присоединением бактериальной инфекции кроха испытывает боли при мочеиспускании, учащенные позывы опорожнить мочевой, недержание, жжение в органах мочеполовой системы.

При хроническом течении симптоматика выражена смазано. Ребенок раннего возраста сильно утомляется, становится раздраженным, бледным не сосредоточенным. Если недуг протекает в латентной форме, то признаки не проявляются, но анализы мочи покажут развитие воспаления. Если не прибегать к лечению хронического недуга, в более старшем возрасте он перетекает в нефросклероз, гидронефроз или хроническую почечную недостаточность.

Вернуться к оглавлению

Причины возникновения и предрасположенность

Причины пиелонефрита у детей раннего возраста чаще всего кишечно-бактериальные. Анализ мочи показывает и наличие протея, синегнойной палочки, золотистого стафилококка, энтерококка. Инфекция в почки попадает гематогенными, лимфогенными или уриногенными путями. Гематогенным путем заражаются новорожденные малыши, а старшие, до 12 лет, инфицируются чаще уриногенным путем. Несоблюдение правил гигиены, нерегулярная смена белья тоже провоцируют недуг.

Во время лечения малыш должен быть под присмотром врача.

Врожденные аномалии, осложнения после перенесенных тяжелых инфекционных заболеваний, при диагнозе гипотофия, рахит, тоже вызывают болезнь. Малыши с такими болезнями часто предрасположены к пиелонефриту. Ребенок должен быть под контролем врача-педиатра и при возникновении характерного симптома нужно немедленно идентифицировать недуг и начать своевременное лечение с применением адекватных препаратов.

Какая болезнь у детей до года проявляется просто повышением температуры, без каких-либо других симптомов? Что можно перепутать с острым аппендицитом или кишечной инфекцией у дошкольников и школьников? Это острый пиелонефрит – воспаление ткани почек с преимущественным поражением основных ее «рабочих элементов».

Это самое частое, после ОРЗ, заболевание у детей. 85% детей заболевают в первые 6 месяцев жизни, треть из них – еще в период новорожденности. Но даже у таких малышей болезнь может перейти в хроническую форму, если его вовремя не пролечить. А поражение почек у детей оказывает вред всему организму. И в тяжелых случаях даже может вызвать необходимость постоянного гемодиализа.

Он не переохлаждался, почему же заболел?

Острый пиелонефрит у детей развивается не только при переохлаждении. Более частыми причинами заболевания являются:

• ОРВИ: аденовирусная инфекция, грипп;
• кишечная инфекция, вызванная кишечной палочкой (E.coli) или вирусами Коксаки;
• длительное лечение антибиотиками, из-за которых в мочевыводящих путях развиваются патогенные грибы;
• хронические запоры, из-за которых кишечная флора мигрирует в лимфатическую систему и разносится к почкам;
• колиты (воспаления толстой кишки);
• дисбактериоз кишечника;
• воспаления половых органов: вульвит или вульвовагинит – у девочек, баланит, баланопостит – у мальчиков;
• циститы;
• наличие гнойного воспаления в организме: пневмонии, бактериального эндокардита, сепсиса.

Причины пиелонефрита у мальчиков первого года жизни – это физиологический фимоз, то есть являющееся нормальным сужение крайней плоти. Кроме того, у новорожденных и детей до года обоего пола пиелонефрит развивается как осложнение омфалита, воспаления легких, гнойной ангины, гнойного отита и других органов. В этом случае инфекция попадает в почки с током крови.

В первый год жизни острый пиелонефрит встречается у мальчиков и у девочек с одинаковой частотой. После этого возраста на 1 заболевшего мальчика приходится 3 девочки. Связано это с тем, что у девочек мочеиспускательный канал более короткий, и при неудовлетворительной гигиене половых органов бактерии поднимаются вверх по нему, достигая вначале мочевого пузыря, затем – мочеточников, а затем и почек.

Пиелонефрит у ребенка вряд ли разовьется, если в организме нет предрасполагающих факторов. Ими становятся:

• маленький возраст;
• недоношенность;
• ранний переход на искусственное вскармливание;
• особенности иммунитета;
• питание, при котором в моче выпадают в осадок соли-оксалаты;
• перенесенный во время беременности пиелонефрит;
• гестоз (нефропатия) во время беременности матери;
• профессиональные вредности у матери;
• нарушение сообщения между мочевым пузырем и нервной системой (нейрогенный мочевой пузырь), из-за которого развивается застой мочи;
• аномалии развития мочевыводящих путей;
• неблагоприятная экология;
• частые ОРВИ;
• эндокринные болезни;
• глисты;
• мастурбация;
• раннее начало половой жизни;
• хронические заболевания мочевыводящей системы в семье;
• частые хронические инфекции в семье;
• гипервитаминоз D.

Из бактерий пиелонефрит чаще всего (в 90%) вызывается кишечной палочкой. Именно у этого микроба есть несколько факторов патогенности. Это реснички и 3 антигена, которые сообща обездвиживают мочевыводящие пути, отключают местную иммунную защиту и позволяют бактерии спокойно двигаться против тока мочи.

Другими возбудителями пиелонефрита становятся протей, в том числе синегнойная палочка, энтерококки, энтеробактер, сальмонеллы, лептоспиры, гонококк, золотистый стафилококк аденовирус, вирус Коксаки. Роль хламидий, уреаплазмы и микоплазмы еще рассматривается. Также заболевание может быть вызвано грибами, например, Кандида. Воспалительный процесс в почках может быть вызван и микобактерией туберкулеза.

Виды пиелонефрита

В зависимости от условий развития, пиелонефрит делится на:

• первичный : появляется у ребенка с нормально развитыми и правильно соединяющимися между собой органами мочевыводящей системы;
• вторичный пиелонефрит : развивающийся или в мочевыводящей системе с аномалиями строения, или если есть нейрогенный мочевой пузырь, или если моча имеет другой pH – из-за гормональных нарушений или особенностей питания.

Вторичный пиелонефрит может быть:

• обструктивным, когда нарушены условия для оттока мочи;
• необструктивным, обусловленным или тубулопатиями, или обменными нарушениями, или врожденным нарушением развития.

По характеру течения заболевание разделяется на:

• хронический пиелонефрит , который может быть рецидивирующим (периодически обостряется) и латентным (который себя ничем не проявляет);
• острый пиелонефрит . У него такого деления нет. Все симптомы и изменения в моче должны исчезнуть в течение 6 месяцев, и больше не повторяться.

По своему течению болезнь разделяется на несколько стадий:

1. I активная стадия.
2. II активная стадия.
3. III активная стадия.
4. Частичная клинико-лабораторная ремиссия.
5. Полная клинико-лабораторная ремиссия.

Разделяется пиелонефрит также и по сохранению функции почек. Так, она может быть:

• сохраненной;
• парциально (частично) нарушенной.

При хроническом пиелонефрите может также развиваться хроническая почечная недостаточность.

Симптомы заболевания

Признаки пиелонефрита у детей разного возраста имеют различия. Рассмотрим их.

У новорожденных и грудничков

Острый пиелонефрит у детей до года проявляется следующими признаками:

• повышенная до высоких цифр температура;
• отказ от еды;
• рвота;
• срыгивание после еды;
• бледно-серый цвет лица;
• снижение или отсутствие набора веса;
• периодические приступы беспокойства, иногда – с покраснением лица, причем можно заметить, что это происходит при мочеиспускании или перед ним;
• может быть лежание с запрокинутой головой, что похоже на менингит.

Чаще всего болезнь начинается в 5-6 месяцев, когда ребенку или вводят первый прикорм, или переводят на искусственное вскармливание, или повторяют прививки. Начинаться заболевание может как кишечная инфекция (рвота, понос), но такие симптомы быстро проходят.

У дошкольников и школьников

Симптомы пиелонефрита у детей старше года уже дают более точное указание на то, что больны почки. Это:

Боль

• У детей школьного возраста она чаще ощущается в пояснице.
• У дошкольников – живот, возле пупка.
• Если воспалена правая почка, боль может напоминать на аппендицит.

Боль описывается как тупая, она усиливается при перемене положения тела, а уменьшается – при согревании живота или поясницы.

Расстройства мочеиспускания

• сильные позывы к мочеиспусканию;
• частое мочеиспускание;
• боль при мочеиспускании;
• зуд или жжение при мочеиспускании;
• изменение количества мочи;
• ночные позывы к мочеиспусканию;
• может быть энурез.

Другие симптомы

• Температура при пиелонефрите у детей школьного возраста редко достигает 38°C.
• Симптомы интоксикации: озноб, головная боль, отсутствие аппетита.
• Характерный внешний вид: бледность, отечность век, «тени» вокруг глаз.
• Моча при пиелонефрите может быть мутная, может быть с кровью, может иметь неприятный запах.

У детей 1,5-2 лет симптомов мало, боли может не быть, но зато выражены симптомы интоксикации, а иногда выявляется задержка мочи.

У детей 4-5 лет уже проявляется боль, но она не локализована строго в животе или в пояснице: ребенок ее чувствует, но описать локализацию не может. В этом возрасте преобладают неприятные ощущения при мочеиспускании, изменение количества мочи и частоты мочеиспусканий.

Признаки хронического пиелонефрита

Это заболевание редко развивается у совсем маленьких детей. Его симптомы зависят от стадии патологии.

Так, во время ремиссии наблюдаются:

• более быстрая утомляемость;
• раздражительность;
• снижение успеваемости;
• замерзание поясницы;
• более частые походы в туалет.

Если хронический пиелонефрит младше, чем 2 года, то ребенок отстает в росте и развитии. То есть родители должны обратить внимание, что их ребенок ниже, бледнее и не такой усидчивый, как другие дети, и обследоваться у врача-нефролога.

При обострении хронического пиелонефрита симптомы будут почти такими же, как и при первой атаке этого заболевания. Это и боль, и повышение температуры, и изменение характера мочи. Только выраженность этих признаков будет меньше, чем в первый раз.

Если хронический пиелонефрит прогрессирует, у ребенка:

• нарастает анемия (он становится более бледным);
• повышается артериальное давление, что может проявляться головными болями, покраснениями лица;
• уменьшение количества мочи.

Диагностика

Постановка диагноза в некоторых случаях была бы затруднительной, если бы врачи давно не договорились при поступлении в стационар, с любым диагнозом, брать общий анализ мочи. Эта диагностика и показывает, что в мочевыводящей системе есть воспаления.

Другие анализы при пиелонефрите – это:

• общий анализ крови;
• анализ Нечипоренко;
• бактериологическое исследование мочи;
• моча по Зимницкому;
• проба Реберга – определение креатинина в крови и в моче;
• исследование мочи методом ПЦР – для определения мико-, уреаплазмы, хламидий;
• посев мочи на среду Сабуро – для выявления грибковой флоры;
• анализ калия, натрия, мочевины и креатинина в крови;
• мазок из влагалища (у девочек) или из мочеиспускательного канала (у мальчиков);
• соскоб на энтеробиоз.

В постановке диагноза важно также пройти УЗИ мочевыводящей системы, рентгенологический метод – экскреторную урографию, иногда – радионуклидные исследования почек.

В дополнение к анализам нужно пройти консультации других врачей: окулиста, фтизиатра, стоматолога, ЛОР-врача. И если первый специалист оценивает состояние глазного дна – чтобы понять, как влияет поражение почек на сосуды, то остальные должны исключить хроническую инфекцию – как возможную причину пиелонефрита.

Лечение острого пиелонефрита

Цели лечения пиелонефрита у детей – следующие:

1. уничтожение вызвавшего пиелонефрит микроорганизма;
2. улучшение кровоснабжения почек;
3. увеличение объема выделяемой мочи.

Госпитализировать ребенка придется, если:

• это – ребенок до года;
• у него значительная интоксикация;
• у него высокая температура тела;
• у него уменьшилось количество мочи;
• у него сильно болит живот или поясница;
• у него повышено артериального давления;
• домашнее лечение не оказало эффекта.

В любом случае, останется ребенок дома или поедет в больницу, 3-5 дней ему нужно будет соблюдать постельный режим. Особенно при повышенной температуре, ознобе, наличии болевого синдрома или симптомов интоксикации. Как только симптомы начинают уменьшаться, двигательный режим расширяется. Очень важно заставлять ребенка мочиться каждые 2-3 часа: так будет и профилактика застоя в мочевыводящих путях, и суточное количество мочи подсчитать можно (если мочиться в утку или бутылочку).

Диета

Диета при пиелонефрите – следующая:

Питьевой режим

Нужно дополнительно принимать жидкость в виде клюквенного или брусничного морса , отвара из сушеных яблок, минеральных вод Славяновской, Смирновской. Расчет дополнительного употребления жидкости – такой:

• детям до 7 лет – выпивать 500-700 мл/день;
• в 7-10 лет – 700-1000 мл;
• старше 10 лет – 1000-1500 мл.

Курс приема жидкости – 20 дней.

Из лекарственных препаратов назначаются:

• антибиотики , чья эффективность оценивается каждые 3 дня. Это аугментин, цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон. После 14 лет можно применять ципрофлоксацин, норфлоксацин или левофлоксацин. Длительность лечения до 4 недель, каждые 10-14 дней возможна смена антибиотика;
• уроантисептики : фурагин, фурадонин, налидиксовая кислота, 5-нитроксолин, палин. Это не антибиотики, но препараты, способные останавливать рост бактерий. Назначаются после антибактериальной терапии, курс лечения 1-2 недели;
• противовоспалительные препараты : это НПВС (диклофенак, ортофен, вольтарен)
• глюкоза 5% , реже солевые растворы (натрия хлорид, раствор Рингера) в виде капельниц;
• препараты для улучшения почечного кровотока : эуфиллин, циннаризин;
• кроворазжижающие препараты : трентал и его аналоги пентоксифиллин и курантил;
• иммуномодуляторы и антиоксиданты – по мере стихания воспаления. Это витамин E, бета-каротин;
• отвары трав – после окончания курса антибиотиков и уроантисептиков:
  • противовоспалительные: ромашка, шалфей, зверобой;
  • мочегонные: полевой хвощ, листья брусники, шиповник, толокнянка;
  • улучшающие регенерацию: птичий горец, мята, корень солодки.

Завариваются травы по инструкции к каждой из них. В среднем, это 2 ст.л., которые нужно залить 250 мл горячей воды и держать на водяной бане 15 минут, после чего еще полчаса настаивать. Пьют стакан отвара за сутки, разделив его на 3-4 приема. Травы, имеющие разное действие, можно комбинировать.

Курс фитотерапии – 20 дней. Пить травы нужно 3-4 раза в год. Отвары трав можно заменить фитопрепаратами, например, канефроном, уролесаном или цистоном.

Физиопроцедуры

В активную стадию назначается также СВЧ-процедура, в периоде стихания заболевания – курс ЭВТ-процедур. Когда же ребенок себя хорошо чувствует, а изменения в моче исчезли, для профилактики хронизации процесса назначают:

• аппликации парафина на область почек;
• аппликации грязи на область почек;
• лечебные (минеральные, термальные, натриево-хлоридные) ванны;
• питье гидрокарбонатно-кальциево-магниевых минеральных вод.

Лечение в стационаре обычно в течение месяца, далее ребенок наблюдается у участкового педиатра и нефролога. После выписки 1 р/месяц контроль анализов мочи, крови, каждые 6 месяцев УЗИ. После острого пиелонефрита, если в течение 5 лет не было рецидива, анализы крови и мочи в норме, тогда ребенка снимают с учета.

Хроническое течение заболевания

Профилактика осложнений и хронизации

При рецидиве пиелонефрита, также лечение проводится в условиях стационара. Курсы терапии и принципы аналогичны тем, что при остром процессе.

Лечение назначается в зависимости от причины инфицирования почек. Возможно:

• оперативное лечение (при аномалии, приводящей к обструкции, пузырно-мочеточниковый рефлюкс);
• диетотерапия (дизметаболическая нефропатия);
• психотерапевтические методы при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.

В период ремиссии показана плановая госпитализация для обследования и подбора противорецидивного лечения.

Противорецидивная терапия включает:

• курс лечения антибиотиками в малых дозах;
• уросептики на 2-4 недели, затем перерыв 1 - 3 месяцев;
• фитотерапия по 14 дней в каждом месяце.

"Под маской" хронического пиелонефрита редко, но может протекать туберкулез почек, поэтому детям показана консультация фтизиатра. Ребенок с хроническим пиелонефритом до перевода во взрослую поликлинику стоит на учете у педиатра и нефролога, проводятся плановые обследования и профилактические мероприятия.

Осложнения

Последствиями пиелонефрита у детей являются серьезные заболевания:

• апостематозный нефрит (покрытая гнойничками почка);
• карбункул почки;
• мочекаменная болезнь;
• некроз почечных сосочков;
• сморщенная почка;
• повышение артериального давления;
• почечная недостаточность, чаще – развивающаяся по хроническому типу.

Прогноз

При хроническом пиелонефрите часто развивается такое состояние, как вторично сморщенная почка, когда почечная ткань перестает выполнять свои функции, и организм может «утонуть» в собственной же жидкости, скапливающейся в полостях тела.

Если пиелонефрит развивается, действующих рабочих единиц становится все меньше, развивается почечная недостаточность. Неблагоприятный прогноз также будет, если из-за пиелонефрита пострадала работа почек, развился интерстициальный нефрит.

И даже если работа почек не ухудшалась, все изменения в анализах мочи и крови ушли, а периодическое бактериологическое исследование мочи не показывает никаких бактерий, и то невозможно сказать, что ребенок полностью выздоровел.

Профилактика

Избежать пиелонефрита можно, если раз в полгода проходить профилактические осмотры и своевременно лечить все органы, могущие стать очагом хронической инфекции. Это кариозные зубы, хронический тонзиллит, аденоидит, гельминты (глисты).

Если ребенок уже перенес пиелонефрит, то он должен раз в 1-3 месяца сдавать общий анализ мочи и ее бактериологическое исследование. При наличии изменений в моче, даже если никаких симптомов у ребенка нет, показано профилактическое лечение антибиотиками, уроантисептиками, препаратами, улучшающими работу почек. Такая терапия может проводиться курсами до 5 лет, потому как задача – не допустить почечной недостаточности.

Таким образом, мы рассмотрели пиелонефрит у детей, сделав акцент на его симптомы и лечение.

Пиелонефрит — это неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), канальцев и интерстиция. Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), пиелонефрит относится к группе тубулоинтерстициальных нефритов и фактически представляет собой тубулоинтерстициальный нефрит инфекционного генеза .

На сегодняшний день актуальным остается вопрос о первичности и вторичности пиелонефрита, особенно хронического, а также о роли обструкции мочевых путей при развитии тех или иных его вариантов . Эти признаки положены в основу классификации пиелонефрита.

Общепринятой классификации пиелонефритов на сегодняшний день не существует. Наиболее часто используется классификация, предложенная М. Я. Студеникиным и соавторами в 1980 г. ( ), определяющая форму (первичный, вторичный), характер течения (острый, хронический), активность заболевания и функции почек. В. Г. Майданник и соавторы (2002) предложили указывать также стадию пиелонефритического процесса (инфильтративная, склеротическая) и степень активности заболевания .

Первичным называется пиелонефрит, при котором в ходе обследования не удается выявить никаких факторов, способствующих фиксации микроорганизмов в ткани почек, т. е. когда микробно-воспалительный процесс развивается в изначально здоровом органе. Вторичный пиелонефрит обусловлен конкретными факторами.

В свою очередь, вторичный пиелонефрит подразделяется на обструктивный и необструктивный. Вторичный обструктивный развивается на фоне органических (врожденных, наследственных и приобретенных) или функциональных нарушений уродинамики; вторичный необструктивный — на фоне дисметаболических нарушений (вторичный дисметаболический пиелонефрит), расстройств гемодинамики, иммунодефицитных состояний, эндокринных нарушений и др. .

Понятие о первичности или вторичности заболевания со временем претерпевает существенные изменения. Клинические и экспериментальные данные убедительно свидетельствуют о том, что без предварительного нарушения уродинамики пиелонефритический процесс практически не развивается. Обструкция мочевых путей подразумевает не только наличие механического препятствия току мочи, но и функциональные нарушения деятельности, такие как гипер- или гипокинезии, дистонии. С этой точки зрения первичный пиелонефрит уже не предполагает любое отсутствие нарушения пассажа мочи, так как при этом не исключаются динамические изменения мочевыделения .

Первичный пиелонефрит встречается достаточно редко — не более 10% от всех случаев, и доля его в структуре заболевания снижается по мере совершенствования методов обследования пациента.

Также весьма условным является отнесение вторичного дисметаболического пиелонефрита к группе необструктивных, поскольку при этом варианте всегда наблюдаются явления обструкции почечных канальцев и собирательных трубочек кристаллами солей .

Острый и хронический пиелонефрит выделяют в зависимости от давности патологического процесса и особенностей клинических проявлений.

Острое или циклическое течение пиелонефрита характеризуется переходом активной стадии заболевания (лихорадка, лейкоцитурия, бактериурия) в период обратного развития симптомов с развитием полной клинико-лабораторной ремиссии при длительности воспалительного процесса в почках менее 6 мес. Хроническое течение пиелонефрита характеризуется сохранением симптомов заболевания более 6 мес от его начала или наличием в этот период не менее двух рецидивов и, как правило, наблюдается при вторичном пиелонефрите. По характеру течения выделяют латентный или рецидивирующий хронический пиелонефрит. Рецидивирующее течение характеризуется периодами обострения, протекающими с клиникой острого пиелонефрита (мочевой и болевой синдромы, симптомы общей интоксикации), и ремиссиями. Латентное течение хронической формы характеризуется только мочевым синдромом различной степени выраженности .

Как показывает опыт, накопленный в отделении нефрологии РДКБ, хронический пиелонефрит всегда вторичен и развивается чаще всего по типу обструктивно-дисметаболического на фоне дисметаболической нефропатии, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, обструктивных уропатий и др. Среди 128 пациентов с хроническим пиелонефритом, наблюдавшихся нами в течение 2004 г., у 60 (46,9%) заболевание сформировалось на фоне дисметаболической нефропатии, у 40 (31,2%) — на фоне нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, у 28 (21,9%) — на фоне обструктивных уропатий (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, гидронефроз, гипоплазия и аплазия почки, подковообразная почка, поясничная дистопия почки и др.).

В зависимости от выраженности признаков заболевания можно выделить активную стадию хронического пиелонефрита, частичную клинико-лабораторную ремиссию и полную клинико-лабораторную ремиссию.

Активность хронического пиелонефрита определяется по совокупности клинических симптомов и изменениям в анализах мочи и крови.

К клиническим симптомам относятся:

• лихорадка, озноб;
• болевой синдром;
• дизурические явления (при сочетании с циститом).

Показатели анализа мочи следующие:

• бактериурия >100 000 микробных тел в 1 мл;
• лейкоцитурия > 4000 в анализе мочи по Нечипоренко.

Показатели анализа крови:

• лейкоцитоз с палочко-ядерным сдвигом;
• анемия;
• повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

Частичная клинико-лабораторная ремиссия характеризуется отсутствием клинических проявлений при сохраняющемся мочевом синдроме. На стадии полной клинико-лабораторной ремиссии не выявляется ни клинических, ни лабораторных признаков заболевания.

При обострении рецидивирующего пиелонефрита наблюдается клиника острой формы, хотя при этом общеклиническая симптоматика, как правило, выражена в меньшей степени. В периоды ремиссии заболевание чаще вообще не проявляется или имеет место только мочевой синдром.

Часто при хронической форме у детей выражена инфекционная астения: раздражительность, быстрая утомляемость, плохая успеваемость в школе и т. д.

Лейкоцитурия при пиелонефрите носит нейтрофильный характер (более 50% нейтрофилов). Протеинурия, если и имеет место, является незначительной, менее 1 г/л, и коррелирует с выраженностью лейкоцитурии. Нередко у детей с пиелонефритом отмечается эритроцитурия, обычно единичные неизмененные эритроциты.

При хроническом дисметаболическом варианте в общем анализе мочи выявляется кристаллурия, в биохимическом анализе мочи — повышенные уровни оксалатов, фосфатов, уратов, цистин и др., в анализе мочи на антикристаллообразующую способность мочи — снижение способности к растворению соответствующих солей, положительные тесты на кальцификацию и наличие перекисей.

Диагностика хронического пиелонефрита основывается на затяжном течении заболевания (более 6 мес), повторных обострениях, выявлении признаков поражения тубулоинтерстиция и ЧЛС вследствие бактериальной инфекции .

При любом течении заболевания больному необходимо провести весь комплекс исследований, направленных на установление активности микробно-воспалительного процесса, функционального состояния почек, наличия признаков обструкции и нарушений метаболизма, состояния почечной паренхимы . Мы предлагаем следующий комплекс исследований при хроническом пиелонефрите, позволяющий получить ответы на поставленные вопросы.

1. Исследования для выявления активности микробно-воспалительного процесса.

• Клинический анализ крови.
• Биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, мочевина, фибриноген, С-реактивный белок (СРБ)).
• Общий анализ мочи.
• Количественные анализы мочи (по Нечипоренко, Амбурже, Аддис-Каковскому).
• Морфология осадка мочи.
• Посев мочи на флору с количественной оценкой степени бактериурии.
• Антибиотикограмма мочи.
• Биохимическое исследование мочи (суточная экскреция белка, оксалатов, уратов, цистина, солей кальция, показатели нестабильности мембран — перекиси, липиды, антикристаллообразующая способность мочи).

• Исследование мочи на хламидии, микоплазмы, уреаплазмы (полимеразная цепная реакция, культуральный, цитологический, серологический методы), грибы, вирусы, микобактерии туберкулеза (посев мочи, экспресс-диагностика).
• Исследование иммунологического статуса (секреторный иммуноглобулин А (sIgA), состояние фагоцитоза).

2. Исследования для оценки функционального состояния почек и канальцевого аппарата.

Обязательные лабораторные исследования:

• Уровень креатинина, мочевины в крови.
• Проба Зимницкого.
• Клиренс эндогенного креатинина.
• Исследование рН, титруемой кислотности, экскреции аммиака.
• Контроль диуреза.
• Ритм и объем спонтанных мочеиспусканий.

Дополнительные лабораторные исследования:

• Экскреция с мочой β 2 -микроглобулина (мг).
• Осмолярность мочи.
• Ферменты мочи.
• Проба с хлористым аммонием.
• Проба Зимницкого с сухоедением.

3. Инструментальные исследования.

Обязательные:

• Измерение артериального давления.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов мочевой системы.
• Рентгеноконтрастные исследования (микционная цистография, экскреторная урография).
• Функциональные методы исследования мочевого пузыря (урофлоуметрия, цистометрия, профилометрия).

Дополнительные:

• Ультразвуковая допплерография почечного кровотока.
• Экскреторная урография с фуросемидовым тестом.
• Цистоуретроскопия.
• Радионуклидные исследования (сцинтиграфия).
• Электроэнцефалография.
• Эхоэнцефалография.
• Компьютерная томография
• Ядерно-магнитный резонанс.

Таким образом, диагноз пиелонефрита у детей устанавливается на основе сочетания следующих критериев .

• Симптомы интоксикации.
• Болевой синдром.
• Изменения мочевого осадка: лейкоцитурия нейтрофильного типа (более 50% нейтрофилов), бактериурия (более 100 тыс. микробных тел в 1 мл мочи), протеинурия (менее 1 г/л протеина).
• Нарушение функционального состояния почек тубулоинтерстициального типа: снижение осмолярности мочи менее 800 мосмоль/л при осмолярности крови менее 275 мосмоль/л, снижение относительной плотности мочи и показателей ацидо- и амониогенеза, повышение уровня β 2 -микроглобулина в плазме крови более 2,5 мг/л и в моче — выше 0,2 мг/л.
• Асимметрия контрастирования ЧЛС, огрубление и деформация сводов чашечек, пиелоэктазия.
• Удлинение секреторного и экскреторного сегментов ренограмм, их асимметричность.

Дополнительными критериями могут служить:

• Увеличение СОЭ (более 15 мм/ч).
• Лейкоцитоз (более 9Ё109/л) со сдвигом влево.
• Повышение титров антибактериальных антител (1:160 и более), дисиммуноглобулинемия, повышение количества циркулирующих иммунных комплексов.
• Повышение уровня СРБ (выше 20 мкг/мл), гипер-γ- и гипер-α 2 -глобулинемия.

Осложнения пиелонефрита связаны с развитием гнойных процессов и прогрессирующим нарушением функции канальцев, приводящих к развитию хронической почечной недостаточности при хроническом течении пиелонефрита.

Осложнения пиелонефрита:

• нефрогенная артериальная гипертония;
• гидронефротическая трансформация;
• пиелонефритически сморщенная почка, уремия;
• гнойные осложнения (апостематозный нефрит, абсцессы, паранефрит, уросепсис);
• бактериемический шок.

Пиелонефрит необходимо дифференцировать с хроническим циститом, интерстициальным нефритом, острым гломерулонефритом с изолированным мочевым синдромом, хроническим гломерулонефритом, туберкулезом почки и др. Нередко в детской практике пиелонефрит диагностируют как «острый живот», кишечные и респираторные инфекции, пневмонию, сепсис.

Лечение пиелонефрита

Лечение пиелонефрита предусматривает не только проведение антибактериальной, патогенетической и симптоматической терапии, но и организацию правильного режима и питания больного ребенка.

Вопрос о госпитализации решается в зависимости от тяжести состояния ребенка, риска развития осложнений и социальных условий семьи. В активной стадии заболевания при наличии лихорадки и болевого синдрома назначается постельный режим на 5-7 сут.

Диетические ограничения преследуют цель уменьшить нагрузки на транспортные системы канальцев и скорректировать обменные нарушения. В активной стадии используется стол № 5 по Певзнеру без ограничения соли, но с повышенным питьевым режимом, на 50% больше возрастной нормы. Количество соли и жидкости ограничивается только при нарушении функции почек. Рекомендуется чередовать белковую и растительную пищу. Исключаются продукты, содержащие экстрактивные вещества и эфирные масла, жареные, острые, жирные блюда. Выявляемые обменные нарушения требуют специальных корригирующих диет.

Основой медикаментозного лечения пиелонефрита является антибактериальная терапия, проведение которой основывается на следующих принципах :

• до начала лечения необходимо проведение посева мочи (позже лечение меняют исходя из результатов посева);
• исключают и по возможности устраняют факторы, способствующие инфекции;
• улучшение состояния вовсе не означает исчезновение бактериурии;
• результаты лечения расценивают как неудачу в случае отсутствия улучшения и/или сохранения бактериурии;
• первичные инфекции нижних мочевых путей, как правило, поддаются коротким курсам антимикробной терапии; верхних мочевых путей — требуют длительной терапии;
• ранние рецидивы (до 2 нед) представляют собой возвратную инфекцию и обусловлены либо выживанием возбудителя в верхних мочевых путях, либо продолжающимся обсеменением из кишечника. Поздние рецидивы — это почти всегда повторная инфекция;
• возбудители внебольничных инфекций мочевых путей обычно чувствительны к антибиотикам;
• частые рецидивы, инструментальные вмешательства на мочевых путях, недавняя госпитализация заставляют заподозрить инфекцию, вызванную устойчивыми возбудителями.

Терапия пиелонефрита включает несколько этапов: 1) подавления активного микробно-воспалительного процесса с использованием этиологического подхода; 2) патогенетического лечения на фоне стихания процесса с использованием антиоксидантной защиты и иммунокоррекции; 3) противорецидивного лечения. Терапия острого пиелонефрита, как правило, ограничивается первыми двумя этапами, при хроническом необходимы все три этапа лечения .

Этап подавления активности микробно-воспалительного процесса. Условно данный этап можно подразделить на два периода.

Первый направлен на элиминацию возбудителя до получения результатов посева мочи и включает в себя назначение стартовой (эмпирической) антибактериальной терапии, диуретической терапии (при необструктивном варианте), инфузионно-коррегирующей терапии при выраженном синдроме эндогенной интоксикации и гемодинамических расстройствах.

Второй (этиотропный) период заключается в коррекции антибактериальной терапии с учетом результатов посева мочи и определения чувствительности микроорганизма к антибиотикам.

При выборе антибактериальных препаратов необходимо учитывать, что:

Длительность антибактериальной терапии должна быть оптимальной, обеспечивающей полное подавление активности возбудителя. Таким образом, ее длительность обычно составляет в стационаре около 4 нед со сменой антибиотика каждые 7-10 дней (или заменой на уросептик).

Стартовая антибактериальная терапия назначается эмпирически, исходя из наиболее вероятных возбудителей инфекции. При отсутствии клинического и лабораторного эффекта через 2-3 дня необходимо сменить антибиотик.

При манифестном тяжелом и среднетяжелом течении пиелонефрита препараты вводят преимущественно парентерально (внутривенно или внутримышечно) в условиях стационара.

Перечислим некоторые антибиотики, применяемые при стартовой терапии пиелонефрита:

• полусинтетические пенициллины в сочетании с ингибиторами β-лактомаз — амоксициллин и клавулановая кислота: аугментин — 25-50 мг/кг/сут, внутрь — 10-14 дней; амоксиклав — 20-40 мк/кг/сут, внутрь — 10-14 дней;
• цефалоспорины 2-го поколения: цефуроксим (зинацеф, кетоцеф, цефурабол), цефамандол (мандол, цефамабол) — 80-160 мг/кг/сут, внутривенно, внутримышечно — 4 раза в сутки — 7-10 дней;
• цефалоспорины 3-го поколения: цефотаксим (клафоран, клафобрин), цефтазидим (фортум, вицеф), цефтизоксим (эпоцелин) — 75-200 мг/кг/сут, внутривенно, внутримышечно — 3-4 раза в сутки — 7-10 дней; цефоперазон (цефобид, цефоперабол), цефтриаксон (роцефин, цефтриабол) — 50-100 мг/кг/сут, внутривенно, внутримышечно — 2 раза в сутки — 7-10 дней;
• аминогликозиды: гентамицин (гентамицина сульфат) — 3,0-7,5 мг/кг/сут, внутривенно, внутримышечно — 3 раза в сутки — 5-7 дней; амикацин (амицин, ликацин) — 15-30 мг/кг/сут, внутривенно, внутримышечно — 2 раза в сутки — 5-7 дней.

В период стихания активности антибактериальные препараты вводят преимущественно перорально, при этом возможна «ступенчатая терапия», когда перорально дается тот же препарат, что и вводился парентерально, или препарат той же группы . Наиболее часто в этот период используются:

• полусинтетические пенициллины в сочетании с ингибиторами β-лактомаз: амоксициллин и клавулановая кислота (аугментин, амоксиклав);
• цефалоспорины 2-го поколения: цефаклор (цеклор, верцеф) — 20-40 мг/кг/сут;
• цефалоспорины 3-го поколения: цефтибутен (цедекс) — 9 мг/кг/сут, однократно;
• производные нитрофурана: нитрофурантоин (фурадонин) — 5-7 мг/кг/сут;
• производные хинолона (нефторированные): налидиксовая кислота (неграм, невиграмон) — 60 мг/кг/сут; пипемидовая кислота (палин, пимидель) — 0,4-0,8 г/сут; нитроксолин (5-НОК, 5-нитрокс) — 10 мг/кг/сут;
• сульфаметоксазол и триметоприм (котримоксазол, бисептол) — 4-6 мг/кг/сут по триметоприму.

При тяжелом септическом течении, микробных ассоциациях, полирезистентности микрофлоры к антибиотикам, при воздействии на внутриклеточные микроорганизмы, а также для расширения спектра антимикробного действия при отсутствии результатов посевов используется комбинированная антибактериальная терапия. При этом комбинируются бактерицидные антибиотики с бактерицидными, бактериостатические с бактериостатическими антибиотиками. Некоторые антибиотики в отношении одних микроорганизмов действуют бактерицидно, в отношении других — бактериостатически.

К бактерицидным относятся: пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, полимиксины и др.

К бактериостатическим относятся: макролиды, тетрациклины, хлорамфеникол, линкомицин и др.

Потенциируют действие друг друга (синергисты): пенициллины и аминогликозиды; цефалоспорины и пенициллины; цефалоспорины и аминогликозиды.

Антагонистами являются: пенициллины и левомицетин; пенициллины и тетрациклины; макролиды и левомицетин.

С точки зрения нефротоксичности нетоксичными или малотоксичными являются эритромицин, препараты группы пенициллина и цефалоспорины; умеренно токсичными — гентамицин, тетрациклин и др.; выраженной нефротоксичностью обладают канамицин, мономицин, полимиксин и др.

Факторами риска нефротоксичности аминогликозидов являются: продолжительность применения более 11 сут, максимальная концентрация выше 10 мкг/мл, сочетание с цефалоспоринами, заболевания печени, высокие уровни креатинина .

После курса антибиотикотерапии лечение следует продолжить уроантисептиками.

Препараты налидиксовой кислоты (невиграмон, неграм) назначают детям старше 2 лет. Эти средства являются бактериостатиками или бактерицидами в зависимости от дозы по отношению к грамотрицательной флоре. Их нельзя назначать одновременно с нитрофуранами, которые оказывают антагонистический эффект. Курс лечения составляет 7-10 дней.

Грамурин, производное оксолиновой кислоты, обладает широким спектром действия на грамотрицательные и грамположительные микроорганизмы. Применяется у детей в возрасте от 2 лет курсом 7-10 дней.

Пипемидовая кислота (палин, пимидель) оказывает влияние на большинство грамотрицательных бактерий и на стафилококки. Назначается коротким курсом (3-7 дней).

Нитроксолин (5-НОК) и нитрофураны — препараты широкого бактерицидного действия.

Препаратом резерва является офлоксацин (таривид, заноцин). Он обладает широким спектром действия, в том числе и на внутриклеточную флору. Детям назначается только в случае неэффективности других уросептиков.

Применение бисептола возможно только в качестве противорецидивного средства при латентном течении пиелонефрита и при отсутствии обструкции в мочевых путях.

В первые дни заболевания на фоне повышенной водной нагрузки применяют быстродействующие диуретики (фуросемид, верошпирон), которые способствуют усилению почечного кровотока, обеспечивают элиминацию микроорганизмов и продуктов воспаления и уменьшают отечность интерстициальной ткани почек. Состав и объем инфузионной терапии зависят от выраженности синдрома интоксикации, состояния больного, показателей гемостаза, диуреза и других функций почек.

Этап патогенетической терапии начинается при стихании микробно-воспалительного процесса на фоне антибактериальных препаратов. В среднем это происходит на 5-7-й день от начала заболевания. Патогенетическая терапия включает противовоспалительную, антиоксидантную, иммунокоррегирующую и антисклеротическую терапию .

Комбинация с противовоспалительными препаратами используется для подавления активности воспаления и усиления эффекта антибактериальной терапии. Рекомендуется прием нестероидных противовоспалительных препаратов — ортофена, вольтарена, сургама. Курс лечения составляет 10-14 дней. Применение индометацина в детской практике не рекомендуется вследствие возможного ухудшения кровоснабжения почек, снижения клубочковой фильтрации, задержки воды и электролитов, некроза почечных сосочков.

Десенсибилизирующие средства (тавегил, супрастин, кларитин и др.) назначаются при остром или хроническом пиелонефрите с целью купирования аллергического компонента инфекционного процесса, а также при развитии сенсибилизации больного к бактериальным антигенам.

В комплекс терапии пиелонефрита включают препараты с антиоксидантной и антирадикальной активностью: токоферола ацетат (1-2 мг/кг/сут в течение 4 нед), унитиол (0,1 мг/кг/сут внутримышечно однократно, в течение 7-10 дней), b-каротин (по 1 капле на год жизни 1 раз в день в течение 4 нед) и др. Из препаратов, улучшающих микроциркуляцию почек, назначаются трентал, циннаризин, эуфиллин.

Иммунокоррегирующая терапия при пиелонефрите назначается строго по показаниям :

• грудной возраст;
• тяжелые варианты поражения почек (гнойные поражения; отягощенные синдромом полиорганной недостаточности; обструктивные пиелонефриты на фоне рефлюкса, гидронефроза, мегауретера и др.);
• длительное (более 1 мес) или рецидивирующее течение;
• непереносимость антибиотиков;
• особенности микрофлоры (смешанная флора; полирезистентная к антибиотикам флора; необычный характер флоры — Proteus, Pseudomonas, Enterobacter и др.).

Назначение иммунокоррегирующей терапии производится только после согласования с врачом-иммунологом и должно предусматривать иммунологический мониторинг, относительную «селективность» назначения, короткий или прерывистый курс и строгое соблюдение дозировок и режима введения препарата.

В качестве иммунотропных средств при пиелонефритах и инфекции мочевой системы у детей используют иммунал, нуклеат натрия, т-активин, левамизола гидрохлорид, ликопид, иммунофан, реаферон, лейкинферон, виферон, циклоферон, миелопид, лизоцим.

При наличии у больных признаков склерозирования паренхимы почек необходимо включать в комплекс лечения препараты, обладающие антисклеротическим действием (делагил) курсом 4-6 нед.

В период ремиссии необходимым продолжением лечения является фитотерапия (сборы зверобоя, листьев брусники, крапивы, кукурузных рылец, толокнянки, шиповника, березовых почек, тысячелистника, шалфея, ромашки в комбинациях).

Противорецидивная терапия пиелонефрита предполагает длительное лечение антибактериальными препаратами в малых дозах и проводится, как правило, в амбулаторно-поликлинических условиях.

С этой целью используют: бисептол из расчета 2 мг/кг по триметоприму и 10 мг/кг по сульфаметоксазолу 1 раз в сутки в течение 4 нед (при обструктивном пиелонефрите применять с осторожностью); фурагин из расчета 6-8 мг/кг в течение 2 нед, далее при нормальных анализах мочи переход на 1/2-1/3 дозы в течение 4-8 нед; назначение одного из препаратов пипемидовой кислоты, налидиксовой кислоты или 8-оксихинолина каждый месяц по 10 дней в обычных дозировках в течение 3-4 мес.

Для лечения часто рецидивирующего пиелонефрита может быть использована «дублирующая» схема: нитроксолин в дозе 2 мг/кг утром и бисептол в дозе 2-10 мг/кг — вечером.

На любом этапе лечения вторичного пиелонефрита необходимо учитывать его характер и функциональное состояние почек. Лечение обструктивного пиелонефрита должно проводиться совместно с урологом и детским хирургом. При этом решение о назначении диуретиков и повышении водной нагрузки следует принимать с учетом характера обструкции. Своевременно должен быть решен вопрос об оперативном лечении, так как при наличии обструкции тока мочи на любом уровне мочевыделительной системы сохраняются предпосылки для развития рецидива заболевания.

В терапию дисметаболического пиелонефрита должны быть включены соответствующий диетический режим и фармакологическое лечение.

При развитии почечной недостаточности необходимо скорригировать дозы лекарственных препаратов в соответствии со степенью снижения клубочковой фильтрации.

Динамическое наблюдение детей, страдающих пиелонефритом, предполагает следующее .

• Частота осмотра нефрологом: при обострение — 1 раз в 10 дней; в период ремиссии на фоне лечения — 1 раз в месяц; ремиссии после окончания лечения первые 3 года — 1 раз в 3 мес; ремиссии в последующие годы до возраста 15 лет — 1-2 раза в год, затем наблюдение передается терапевтам.
• Клинико-лабораторные исследования: общий анализ мочи — не реже 1 раза в 1 мес и на фоне острых респираторных вирусных инфекций; биохимический анализ мочи — 1 раз в 3-6 мес; УЗИ почек — 1 раз в 6 мес. По показаниям — проведение цистоскопии, цистографии и внутривенной урографии.

Снятие с диспансерного учета ребенка, перенесшего острый пиелонефрит, возможно при сохранении клинико-лабораторной ремиссии без лечебных мероприятий (антибиотиков и уросептиков) в течение более 5 лет после проведения полного клинико-лабораторного обследования. Больные с хроническим пиелонефритом наблюдаются до перевода во взрослую сеть.

Литература

1. Борисов И. А. Пиелонефрит//В кн. «Нефрология»/под ред. И. Е. Тареевой. М.: Медицина, 2000. С. 383-399.
2. Возианов А. Ф., Майданник В. Г., Бидный В. Г., Багдасарова И. В. Основы нефрологии детского возраста. Киев: Книга плюс, 2002. С. 22-100.
3. Игнатова М. С., Вельтищев Ю. Е. Детская нефрология. Л.: Медицина, 1989. 432 с.
4. Кириллов В. И. Иммунокоррегирующая терапия инфекций мочевой системы у детей//В кн. «Нефрология»/под ред. М. С. Игнатовой: руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии (под ред. А. Д. Царегородцева, В. А. Таболина). М.: Медпрактика-М, 2003. Т. 3. С. 171-179.
5. Коровина Н. А., Захарова И. Н., Мумладзе Э. Б., Заплатников А. Л. Рациональный выбор антимикробной терапии инфекции мочевой системы у детей//В кн. «Нефрология»/под ред. М. С. Игнатовой: руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии (под ред. А. Д. Царегородцева, В. А. Таболина). М.: Медпрактика-М, 2003. Т. 3. С. 119-170.
6. Малкоч А. В., Коваленко А. А. Пиелонефрит//В кн. «Нефрология детского возраста»/под ред. В. А. Таболина и др.: практическое руководство по детским болезням (под ред. В. Ф. Коколиной, А. Г. Румянцева). М.: Медпрактика, 2005. Т. 6. С. 250-282.
7. Папаян А. В., Савенкова Н. Д. Клиническая нефрология детского возраста: руководство для врачей. СПб., 1997. С. 450-501.
8. Теблоева Л. Т., Кириллов В. И., Диагностика инфекций мочевыводящих путей у детей: материалы I Конгресса «Современные методы диагностики и лечения нефро-урологических заболеваний у детей». М., 1998. С. 57-60.
9. Эрман М. В. Нефрология детского возраста в схемах и таблицах. СПб.: Специальная литература, 1997. С. 216-253.

А. В. Малкоч , кандидат медицинских наук
В. А. Гаврилова , доктор медицинских наук
Ю. Б. Юрасова , кандидат медицинских наук
РГМУ, РДКБ, Москва