Около диска зрительного нерва можно выявить параллельные рефлексы, расположенные по краю диска. Они могут быть одиночными или двойными. При их обнаружении можно заподозрить начальные изменения стенки глаза в области заднего его полюса.

Миопические конусы представлены резко очерченными серпами белого цвета, которые охватывают височную область зрительного диска. Обычно на границе патологических изменений имеется пигментация, которая может быть выражена в различно степени вплоть до полного закрытия черным пигментом. В ряде случаев пигмент в виде небольших глыбок рассыпан вокруг конуса. Иногда в самом конусе обнаруживают зародыши хориоидальных сосудов.

При маленьком диаметре (менее 1/5 диска зрительного нерва) конус называют серпом. При большем диаметре речь идет о собственно конусах. При высокой степени близорукости конус располагаются вокруг диска зрительного нерва в форме кольца и в таком случае называются круговыми конусами. Последние иногда именуют стафиломами, однако это не правильно, так как они имеют совершенно иную структуру.

Формирование серпов связано с тем, что канал со зрительным нервом расположен не строго перпендикулярно к оболочке. Стенка косо расположенного канала и выявляется в форме серпа, цвет которого связан с просвечивающейся белой склерой.

Возникновение конусов связано с растяжением склеры и атрофией слоя пигментного эпителия вблизи диска. Так как склера растягивается, пигментация нарушена в области зрительного нерва и поэтому лучше просвечивается сосудистая оболочка. Последняя также подвергается дистрофии, поэтому сквозь нее просвечивается склера. Наличие конусов обычно не влияет на .

При высокой степени близорукости конус располагаются вокруг диска зрительного нерва в форме кольца.

Стафиломами называют истинное выпячивание склеры. Обычно они встречаются только при близорукости высокой степени. Во время офтальмологического обследования можно обнаружить выступающую часть в виде окружности, которая локализуется вокруг зрительного нерва. В этой же области можно увидеть перегиб ретинальных сосудов.
При прогрессировании миопии выявляются терассовидные изменения в области глазного дна, которые связаны с постепенным развитием стафилом.

В 1985 году учеными было предложено считать подобные изменения аномалиями развития, которые связаны с недоразвитием сосудистой оболочки в края соска. При наличии несоответствия диаметра соска размеру склерозориоидального канала может возникнуть круговой конус. Помимо микроскопического обследования пациента необходимо также учитывать и клинико-статистические данные.

За врожденное наличие конусов свидетельствуют следующие факты:

• Конусы возникают не только при миопии, они встречаются и при , а также при нормальной .
• Патоморфологическая картина у пациентов с близорукостью схожа с таковой у пациентов без нарушения рефракции.
• При одинаковой оси глаза могут возникать как большие, так и малые конусы.

За приобретенное происхождение конусов свидетельствуют:

• Конусы возникают обычно при значительном изменении формы глаза.
• Гистологическая картина в области конусов изменена у пациентов с удлиненной формой глаза. У младенцев конусы врожденные и обычно гистологическая картина при этом иная.
• При одинаковой оси глаза изменение формы может быть удлиненной или шаровидной.

• Присутствие малого числа конусов у новорожденных и детей до 7 лет;
• Увеличение количества конусов у старших школьников;
• Связь миопии и конусов у взрослых пациентов;
• Данные о длине оси у пациентов с конусами и без них.

Истинная стафилома представляет собой выпячивание заднего полушария глазного яблока, пораженного миопией. Они также являются истинными задними склерэктазиями. Характерным признаком для этих образований является наличие складок на дне глаза, в основном в области височной стороны. Ретинальные сосуды, расположенные над ними, образуют перегиб, который напоминает перегиб при глаукоматозной экскавации.

У людей с миопией вокруг дисков зрительных нервов довольно часто появляются различные изменения на глазном дне. Их разделяют, в зависимости от анатомии, структуры и интенсивности выраженности, на:

• Околодисковые рефлексы (световые дуговые).
• Миопические конусы.
• Истинные стафиломы.

Первыми появляются околодисковые световые рефлексы, однако по мере прогрессирования миопии или при ее многолетней истории на глазном дне пациента могут быть выявлены миопические конусы и, еще позднее, — миопические стафиломы (выпячивания).

Световые рефлексы

Близорукость, даже в начальной стадии, сопровождается появлением на сетчатке у диска зрительного нерва, идущими параллельно его краю некими световыми рефлексами в двойном или одиночном вариантах. Их присутствие – свидетельство возникновения начальных изменений глазной стенки, способных затрагивать довольно масштабную зону у диска зрительного нерва в заднем полюсе глаза.

Миопические конусы

Они проявляются, как резко очерченные белые, бело-желтые или желто-розовые дугообразные серпы, которые огибают у виска диск зрительного нерва. Также, зачастую, выявляется разной интенсивности пигментация по границе миопического конуса и нормы глазного дна. Такая пигментация может располагаться отдельными глыбками, довольно выраженной полосой по краю конуса либо вовсе в виде полного зачернения его пигментом. Неправильной формы глыбки пигмента изредка рассыпаны в непосредственной вблизи от конуса, где могут обнаруживаться фрагменты сосудов хориоидеи.

Если конус в своем поперечнике не превышает одной пятой или одной четвертой диаметра диска зрительного нерва, он считается маленьким, и определяется как серп. Собственно, конусами называют лишь те поражения, поперечник которых составляет одну третью или половину диаметра диска зрительного нерва. Если степень миопии высока, такие конусы могут окружать диск зрительного нерва в виде кольца, за что их называют круговыми. Иногда такие круговые конусы определяют как стафиломы, хотя это неверно, ведь структура стафилом совершенно иная.

Визуализация серпов возможна, как правило, из-за того, что склеральный канал, по которому проходит зрительный нерв, не перпендикулярен, а находится наискосок к склере. Стенка этого косого канала и видна как белый серп. Его цвет определяет просвечивающая через прозрачные волокна зрительного нерва склера, она белая.

По большей части, причиной возникновения конусов является растяжение склеры, а также возникающая вблизи диска атрофия слоя пигментного эпителия. Из-за растяжения находящейся вблизи диска зрительного нерва склеры, пигментный эпителий не доходит до его края и становится лучше видно сосудистую оболочку. Она также вовлечена в процесс атрофии, поэтому сквозь нее просвечивает склера. То есть, также определяется серп, правда, он имеет большие размеры, а цвет его бывает уже не белым, а всех оттенков желтого, обычно с включениями пигмента или фрагментами сосудов. Наличие конусов, как правило, не отражается на остроте зрения.

Истинные стафиломы

Под этим термином (название staphyloma verum введен Альбрехтом Грефе) понимают выпячивание заднего полушария в миопическом глазу. Так же их определяют, как истинны задние склерэктазии. Истинных выпячиваний склеры, при конусах не бывает. Подобные выпячивания обычно присущи лишь очень высоким степеням миопии.

Офтальмоскопическое исследование, при этом определяет, как резкая дугообразная линия отделяет выступающую часть склеры. Иногда она предстает в форме линии окружающей диск зрительного нерва полностью. Истинные миопические стафиломы характеризуются наличием на глазном дне специфических складок (вернее краев эктазии), которые, как правило, локализуются на височной стороне. Проходящие под ними сосуды сетчатки имеют перегиб, который аналогичен выявляемому перегибу при экскавации ДЗН при глаукоме.

История исследования миопических конусов и стафилом

Высокой степени, прогрессирующая миопия дает на глазном дне картину терассовидных изменений, говорящих о развитии стафилом — истинных и склерэктазий, а также конусов.

После исследований Шнабелла и Геригайзера в 1895 году, данные изменения было решено отнести к аномалиям развития. Ученые утверждали, что недоразвитие у края соска сосудистой оболочки и есть причина возникновения височного конуса. А причиной возникновения кругового конуса называли врожденное несоответствие диаметра соска и диаметра склерохориоидального канала. Позднее некоторые специалисты поддержали эту точку зрения.

Факты, аргументирующие врожденную или приобретенную природу происхождение конусов, приводятся ниже. Они основываются не только на данных микроскопического исследования, но и учитывают клинико-статистическую информацию.

На врожденную природу происхождения конусов указывает следующее:

• Выявление конусов происходит не только при аномалиях рефракции – близорукости и дальнозоркости, но и при нормальном зрении – эмметропии.
• Присущие миопическим конусам патологоанатомические изменения, выявляли у людей разного возраста с гиперметропией и эмметропией.
• При одинаковой длине глазной оси могут выявляться, и большие, и малые конусы.

О приобретенной природе происхождение конусов, может свидетельствовать следующее:

• Конусы могут появляться даже при эмметропии либо, реже, при гиперметропии, когда форма глаза становится удлиненной.
• Изученные в гистологических исследованиях изменения при конусах относятся к удлиненной форме глаз. У рождающихся с гиперметропией младенцев эти изменения врожденные. У детей младшего возраста число таких изменений очень незначительно.
• Глазная форма, при одинаковой длине оси глаза, может очень различаться от шаровидной до удлиненной.

Совпадение роста количества конусов при росте степени миопии, небольшое число конусов у новорожденных и детей младшего возраста (до 3-5 лет), рост количества конусов у школьников, особенно в старших классах, увеличение количества миопов и конусов у взрослых с профессиональной прогрессирующей миопией, плюс информация о длине глазной оси с наличием конусов и без них - все это, по мнению прежних исследователей, свидетельствует о невозможности отрицания врожденной природы ограниченного количества небольших конусов. И все же, основная их масса приходится на конусы, которые появились уже после окончания роста глаза из-за развития миопии или повышения ее степени.

– это патологическое выпячивание задней поверхности склеры. Клинически проявляется снижением остроты зрения и сужением поля зрения. На глазном дне выявляют диффузную атрофию пигментного эпителия сетчатой оболочки, возможно наличие периферической витреохориоретинальной дистрофии или тракции сетчатки. Для диагностики используют наружный осмотр, исследуют остроту зрения и характер зрения, проводят тонометрию, биомикроскопию. Из дополнительных методов применяют УЗИ глазного яблока, компьютерную периметрию, электроретинографию. Лечение стафиломы консервативное (препараты и физиопроцедуры для улучшения кровоснабжения сетчатки, укрепления склеры и расслабления аккомодации глаза) и хирургическое (направлено на укрепление задней поверхности склеры).

Общие сведения

Стафилома (staphyloma; греч. staphylē – виноградная гроздь + -ōma) – выраженная деформация склеры с патологическим пролапсом и удлинением оси глаза. Стафилома склеры возникает при миопии высокой степени. Близорукость является самым распространённым заболеванием и основной причиной слепоты в развитых странах. В России 15% населения страдает аномалиями рефракции , 3% из них имеет осложнённую форму с выраженными изменениями на глазном дне. Миопическая стафилома развивается в возрасте от 20 до 40 лет. Часто сопровождается другими патологическими изменениями в структуре глаза и является причиной инвалидности в молодом трудоспособном возрасте. Реабилитация пациентов с миопией высокой степени и предотвращение развития осложнений до сих пор остаются важными проблемами в современной офтальмологии .

Причины и симптомы стафиломы

Склеральная оболочка является наружной непрозрачной капсулой глазного яблока и содержит в своей структуре клеточные элементы, которые погружены в основное вещество, состоящее из гликозаминогликанов, белка, полисахаридных комплексов. На 70% склера состоит из белка коллагена, его пучки – фибриллы образуют особое сплетение с эластическими волокнами. Благодаря такому строению склеральная оболочка выполняет свои основные функции – поддержание прочности и упругости глазного яблока. При развитии миопии высокой степени происходит разрыхление коллагеновых волокон склеры. В заднем полюсе увеличивается количество протеаз, которые разрушают адгезивные связи в эластических волокнах и приводят к формированию стафиломы.

Клинически стафилома проявляется при развитии осложнений у пациента с миопией высокой степени. Чаще всего наблюдается значительное снижение остроты зрения, быстрая утомляемость, чувство тяжести в глазах. Возможно сужение поля зрения на одном глазу. При осмотре врач-офтальмолог может обнаружить на глазном дне обширную стафилому (белый очаг атрофии в виде кольца на заднем полюсе), диффузную атрофию пигментного эпителия, «альбинотический» цвет глазного дна, наличие периферической витреохориоретинальной дистрофии или тракции. Поражение чаще двухстороннее. Из осложнений миопической стафиломы выделяют возникновение дистрофии сетчатки, формирование геморрагической отслойки сетчатой оболочки , деструкции стекловидного тела , развитие катаракты , открытоугольной глаукомы .

Диагностика и лечение стафиломы

Диагностика стафиломы начинается со сбора анамнестических сведений. Затем врач-офтальмолог выполняет наружный осмотр, исследует остроту зрения и характер зрения, проводит тонометрию . Биомикроскопия с использованием щелевой лампы является основным методом диагностики стафиломы. Обязательно выполняют исследование рефракции глаза с применением циклоплегии. Из дополнительных методов применяют УЗИ глаза с измерением передне-задней оси и компьютерную периметрию (для выявления парацентральных дефектов поля зрения). Для диагностики состояния макулярной области используют оптическую когерентную томографию. Электроретинография помогает выявить функциональные нарушения в сетчатке и сосудистой оболочке глазного яблока.

Лечение миопической стафиломы комплексное, включает в себя как хирургические, так и консервативные методики. Первоочередной задачей терапевтических мероприятий является снижение прогрессирования близорукости. Консервативная терапия стафиломы включает в себя применение препаратов, влияющих на расслабление аккомодации, способствующих укреплению склеральной оболочки, улучшающих гемодинамику глаза, обменные процессы в сетчатке и сосудистой оболочках глаза и повышающих зрительные функции.

При развитии кровоизлияний в сетчатую оболочку необходимо применение гемостатических, рассасывающих и десенсибилизирующих средств. Также показано физиотерапевтическое лечение. Назначают электрофорез , лазерную стимуляцию либо магнитофорез. Для снижения скорости прогрессирования миопии могут использоваться жесткие ортокератологические линзы. Хирургическое лечение стафиломы направлено на предотвращение дальнейшего растяжения склеральной оболочки. Применяются различные методики для укрепления заднего полюса глазного яблока.

Прогноз и профилактика стафиломы

Прогноз чаще всего сомнительный. Профилактика миопической стафиломы направлена на снижение прогрессирования миопии. Включает в себя мероприятия по укреплению здоровья и физического развития в детском и подростковом возрасте, по обучению детей и взрослых правилам гигиены зрения. Необходимо организовывать качественное освещение в школах и на рабочих местах, следить за соблюдением режима сна и отдыха, ограничить использование детьми планшетов и телефонов, регулярно посещать офтальмолога для профилактических осмотров.

Истончение сетчатки

АСП чем………

Истончение сетчатки ……это…………

АСП – укрепление склеры при близорукости. Показание: 1. прогрессирование миопии на 1,0 Д в год и более. 2. Миопия высокой степени (средней) с изменениями на глазном дне. 3. Отсутствие эффекта от консервативного лечения. АСП чем… аллотканями (хрящ, склера, ТМО, брефоткани) ,полимеры. Тотальная (редко), субтотальная, различной конфигурации с перфорационными отверстиями (нарисовать), Частичная. Укрепление заднего полюса глаза. Эффективность от 32 до 90% - стабилизация. Прогрессирование, несмотря на операцию, от 43до 68%. Эффект: реваскуляризация, уплотнение собственной склеры.

Пятно Фукса Истончение сетчатки

Миопическая болезнь.

:Миопический конус (стафилома?)

Патогенез

Наследственная слабость склеры

Страдает трофика

Аномалия сетчатки – неполноценная сетчатка

Наследственная слабость сосудистой оболочки

Генетическая предрасположенность

Длительная работа на близком расстоянии, перенапряжение аккомодационного аппарата

Слабость цилиарной мышцы и склеры у детей, предрасположенных к миопии, что ведет к компенсаторному растяжению глазного яблока.

Несбалансированное перенапряжение аккомодации и конвергенции, что вызывает спазм аккомодации, развитие ложной (функциональной), затем и истинной миопии.

Может быть сочетание патогенетических факторов.

4-7% выявляются до школы – врожденные. М.Б. раноприобретенная в 4-6 лет – редко.

Стрессовая миопия.

Особенности миопии:

Скиаскопия не противопоставляется, а дополняет рефрактометрию.

Миопические изменения глазного дна могут быть не только из-за роста глаза.

Прогрессирует в подростковом возрасте – страдает функция надпочечников, гормональный фон.

Прогрессирующая миопия – рост глаза есть, а глазное дно может быть в норме. М.б. Миопия 5,0 Д, а глазное дно в норме.

Если коррекция полная – значит глазное дно (макула) в норме при любой миопии. Коррекция не полная – искать изменения на глазном дне (при прозрачных оптических средах).

При хориосклерозе – снижена темновая адаптация, плохо питается пигмент сетчатки. Находят много цинка – снижена продукция камерной влаги – возникает катаракта.

Недостаточное наполнение длинных цилиарных артерий – возникает дистрофия радужки, она старится.

Поле зрения сужается на 10-15%.

Схема обследования больного с миопией

с рождения, с ……. лет, миопия у родственников,

пользуется очками с …. лет

прогрессирование на ….. Д в год.

Пользуется контактными линзами фирмы…… в течение ….лет, переносимость…..

Проведенные операции: АСП …… в …..году, стабилизация есть, нет…..лазеркоагуляция…….. операция по поводу отслойки сетчатки….год

Осмотр пациента

оба глаза:

Зрение с полной коррекцией……, с переносимой коррекцией…..

Поле зрения

Характер зрения!!!

Рефрактометрия, скиаскопия (с узким зрачком, мидриаз - чем …………!!!

Объем аккомодации……..

Движение глазных яблок – в полном объеме, слабость …… мышц, проба на конвергенцию.

Косоглазие: скрытое, явное……. градусов.

Послеоперационные рубцы на слизистой.

9.Врастание сосудов на роговицу с лимба, прозрачность роговицы

Изменение глаза при миопии:

Роговица – эндотелиальный меланоз – веретено Крукенберга. Пигментное веретено Крукенберга. Отмечается пигментация задней поверхности роговицы веретенообразной или овальной формы, состоящая из отдельных точек, расположенных по вертикальному меридиану или немного отклоняясь от него.

Пигментные глыбки имеют различную величину, по вертикальному меридиану они крупнее и теснее прилежат одна к другой, на периферии они мельче и расположены реже. Единичные пигментные глыбки располагаются по заднему эпителию и вне веретена.

Процесс протекает без воспалительных явлений. Поражение, как правило, двустороннее.

Послеоперационные рубцы.

Радужка – атрофия экто – мезодермального листка до foramen.

УПК – открыт, но может быть уплотнение трабекул, пигментация,атрофия корня радужки.

Хрусталик – 5,9% - осложненная катаракта: точечные, штрихообразные помутнения - нарушение обменных процессов в хрусталике.

Стекловидное тело: 90% - деструкция (нитчатая и зернистая). Разрыв передней и задней пограничной мембраны . Коллапс и отслойка стекловидного тела. Кровоизлияние в стекловидное тело. Деструкция стекловидного тела (нитчатая и зернистая). Разжижение, плавающие и фиксированные помутнения стекловидного тела.

Глазное дно: Осмотр: ДЗН, сосуды, макулярная область, средняя периферия, крайняя периферия.

6.1 . ДЗН : у 50% - косой врез – из-за увеличения передне - задней оси глаза. Степень поворота диска изменяется. Овальный, одна граница стушевана.

6.2. Псевдозастой – желтый диск с отеком – функции в норме. Это может исчезнуть – надо наблюдать! У миопов истинного застоя даже при опухоли может не быть. Псевдозастой – это явление хронической сосудистой недостаточности зрительного нерва. Нужно сделать флюоресцентную ангиографию.

6.3. Миопический конус с височной стороны. 90%. Околососочковая атрофия – чаще височная. Погибает сосудистая и сетчатая оболочка: височная, нижняя, верхняя, круговая. Нижняя – чаще наследственная. Слоистый вид конуса: белая полоса – часть хориоидеи – здоровая хориоидея. Если наружная граница конуса нечеткая, то конус прогрессирует и миопия прогрессирует . Конус ½ ДЗН не более – называем конус, если больше – это югстапапиллярная атрофия. На конусе может быть + ткань – это рубцовые изменения сосудистой оболочки и сосуды « взбираются» на конус.

6.4 . Задняя стафилома (ложная, затем истинная) . Задняя стафилома – это изменение конфигурации склеры и ограничивается рефлексом Вейса– перегиба. Стафилома у 3 из 100 миопов.

6.5. Задняя увеопатия – трофические нарушения (дистрофия сосудистой оболочки). Гибель хориокапилляров, атрофия сосудистой оболочки,видна рубцовая соединительная ткань, гибель пигментного эпителия,появление кист – нет питания, исчезает мембрана Бруха и виден рубцовый очаг, Глиоз сетчатки и фиброз сосудистой. Хориосклероз – чаще страдает задний полюс и макула + новообразованные сосуды .

6.6. Желтое пятно – сглаженность или исчезновение макулярных рефлексов. Неравномерное склерозирование и мелкие субретинальные кровоизлияния – « фигура молнии». Образование хориоретинальных очагов, в макула – атрофические очаги. Пятно Ферстера -Фукса - после 35-45 лет, чаще у женщин. Отек в макула серо-зеленого цвета, субретинально, в сосудистой с примесью крови. Темный пигмент разрастается в рубец черного цвета. Процесс 2 -х сторонний, не излечим. Происходит деструкция мембраны Бруха на генетически неполноценном глазу, появление кальцинатов, отека и крови, экссудата и рубцового фокуса в мембране Бруха.

Может быть токсико-аллергическая реакция при ревматизме (по виду) – тогда лечится – дифференцировать.

6.7. Отслойка сетчатки. Хориоретинальная дистрофия….. кисты макулярной области………… ретиношизис…….демаркационная линия и др.(см. лекцию).

Вопросы:

Почему большая инвалидность по зрению при миопии(частота заболевания, осложнения -глазное дно, прогрессирование

Классификация Лапочкина, Аветисова

Показания к эксимерлазерной коррекции

Методы лечения в миопическом центре

Чем достигается циклоплегия: тропикамед, цикломед – временно; атропин 0,5% детям, дает полную циклоплегию, зажать слезные пути.

Тактика коррекции при миопии: слабой степени – корр. Для дали при низком зрении; средней ст . – неполная, высокой – постоянно, по переносимости.

Альтернатива: очки – контактные линзы – эксимерлазерная коррекция

Диагностика спазма аккомодации

Теории возникновения миопии

Осложненная миопия. Синдром Фукса. Глазное дно при миопии.

Обследование при миопии

Причиной развития миопического конуса является изменение хода зрительного нерва (склеро-хориоидального канала), а также атрофия сосудистой оболочки.

Причины

При увеличении степени миопии и дальнейшем растяжении глаза происходит увеличение размера миопического конуса, который постепенно окружает зрительный диск со всех сторон. В результате конус приобретает форму кольца. Это состояние носит название миопической стафиломы. Если выраженность миопии значительная, то стафилома может поражать большую площадь диска зрительного нерва и даже распространяться на желтое пятно. Сама стафилома является результатом дистрофии сосудистой оболочки, которая становится довольно ригидной и не может растягиваться. В этой области изменяется и сетчатая оболочка, которая не обладает пластическими свойствами, сходными со . Термином стафилома обычно обозначают любое выпячивание, однако этот признак при истинной миопии возникает не так уж и часто.

Классификация

Задняя миопическая стафилома разделяется на два типа: ложная и истинная.При ложной миопической стафиломе происходит дистрофия и сосудистой оболочки, которая поражает всю окружность по периметру диска зрительного нерва.

При истинной стафиломе во время миопии возникает ограниченное выпячивание вещества глаза, которое связано с растяжением заднего сегмента склеры в области, прилегающей к зрительному нерву и его диску.

Наиболее характерной дли близорукости является ложная задняя стафилома. Довольно редко и только при высокой степени близорукости происходит настолько выраженное растяжение склеры в области заднего его сегмента (рядом со зрительным нервом), что образуется истинное выпячивание глаза (истинная задняя стафилома).

При увеличении степени миопии и дальнейшем растяжении глаза происходит увеличение размера миопического конуса, который постепенно окружает зрительный диск со всех сторон.

Симптомы

При выраженном растяжении оболочек глазного яблока во время прогрессирования миопии возникает повышенная ломкость сосудов, что приводит к рецидивирующим кровоизлияниям в область и в сетчатую оболочку. При медленном рассасывании геморрагий развиваются стойкие помутнения стекловидного тела, а также образуются хориоретинальные очаги непосредственно на глазном дне. При формировании пигментных очагов в области отмечается значительное снижение центрального зрения.

Иногда снижение возникает в результате большого количества мутных пятен в области стекловидного тела, а также при его отслойки и формировании сложной . Наиболее тяжелым осложнением при миопии высокой степени является , которая является следствием ее разрыва в разных частях при нарушении формы глаза.