Истинная пузырчатка – хроническое заболевание аутоиммунной природы, которое характеризуется появлением пузырей на клинически здоровой коже и слизистых оболочках.Особенности клинического течения пузырчатки позволили клиницистам выделить следующие формы заболевания: вульгарную, эритематозную, вегетирующую и листовидную. Пузырчатка диагностируется при обнаружении акантолитических клеток в мазке-отпечатке и гистологическом выявлении расположенных внутри эпидермиса пузырей. В лечении пузырчатки основным является курсовое назначение глюкокортикостероидов, оно успешно сочетается с методами экстракорпоральной гемокоррекции: плазмофорезом, гемосорбцией, криоаферезом.

Общие сведения

Истинная пузырчатка – хроническое заболевание аутоиммунной природы, которое характеризуется появлением пузырей на клинически здоровой коже и слизистых оболочках.

Причины пузырчатки

Наиболее вероятными причиной пузырчатки являются нарушения аутоиммунных процессов, в результате чего клетки организма становятся для иммунной системы антителами. Нарушение антигенной структуры клеток эпидермиса происходит под воздействием внешних факторов, в частности воздействие ретровирусов и агрессивных условий окружающей среды.

Повреждающее действие на клетки эпидермиса и выработка специфических антигенов приводит к нарушению связи между клетками в результате чего и образуются пузыри. Факторы риска при пузырчатке не установлены, но у лиц с наследственной предрасположенностью процент заболеваемости выше.

Клинические проявления пузырчатки

Пузырчатка имеет длительное волнообразное течение, и отсутствие адекватного лечения приводит к нарушению общего состояния пациента. При вульгарной форме пузырчатки пузыри локализуются по всему телу, имеют разный размер и наполнены серозным содержимым, при этом покрышка на пузырях вялая и тонкая.

Листовидная пузырчатка клинически проявляется эритемо-сквамозными высыпаниями, тонкостенные пузыри имеют тенденцию появляться на ранее пораженных участках, после вскрытия пузырей обнажается ярко-красная эрозированная поверхность, при подсыхании которой образуются пластинчатые корки. Поскольку при такой форме пузырчатке пузыри возникают и на корочках, то пораженная кожа иногда покрыта массивной слоистой коркой за счет постоянного отделения экссудата. Листовая пузырчатка поражает кожу, но в очень редких случаях наблюдаются поражения слизистых, она быстро распространяется по всей здоровой коже и одновременно на коже имеются пузыри, корки и эрозии, которые сливаясь друг с другом, образуют обширную раневую поверхность. Симптом Никольского положительный даже на здоровой коже; с присоединением патогенной микрофлоры развивается сепсис , от чего обычно и наступает смерть больного.

Вегетирующая пузырчатка протекает доброкачественнее, порой пациенты долгие годы находятся в удовлетворительном состоянии. Пузыри локализуются вокруг естественных отверстий и в области кожных складок. Вскрываясь, пузыри обнажают эрозии, на дне которых формируются мягкие вегетации со зловонным запахом; вегетации сверху покрыты серозным или серозно-гнойным налетом. По периферии образований имеются пустулы, а потому вегетирующую пузырчатку требуется дифференцировать от вегетирующей хронической пиодермии . Синдром Никольского положительный только вблизи пораженной кожи, но в терминальных стадиях вегетирующая пузырчатка схожа с вульгарной по своим клиническим проявлениям.

Диагностика всех видов пузырчатки

Клинические проявления особенно на первоначальных этапах болезни малоинформативны, и поэтому опрос пациента позволяет избежать ошибочного диагноза. Лабораторные исследования позволяют заподозрить пузырчатку, так в мазках-отпечатках при цитологическом исследовании обнаруживаются акантолитические клетки. При гистологическом исследовании обнаруживается внутриэпидермальное расположение пузырей.

Принципы лечения пузырчатки

Гипоаллергенная диета и исключение из рациона грубой пищи, консервов, простых углеводов, соленых продуктов и других экстрактивных веществ показаны пациентам с любыми формами пузырчатки. Если же поражается полость рта, то необходимо включить в рацион супы-пюре и слизистые каши, чтобы не допустить полного отказа от пищи, продукты питания богатые белком, включенные в рацион, ускоряют процесс регенерации клеток и эпителизацию открытых эрозий.

Все пациенты больные пузырчаткой должны находиться на диспансерном наблюдении у дерматолога , рекомендован щадящий режим работы, отсутствие физических нагрузок и избегание инсоляции. Частая смена нательного и постельного белья предотвращает присоединение вторичной инфекции.

Показано назначение глюкокортикостероидов сразу в высоких дозах, так как иначе терапевтического эффекта достигнуто не будет, после купирования острых проявлений пузырчатки дозировки гормональных препаратов постепенно снижают до минимально эффективных. В лечении пузырчатки применяют методы экстракорпоральной гемокоррекции : гемосорбцию , и . В качестве местного лечения пузырчатки используют анилиновые красители и неагрессивные антисептические растворы.

Прогноз пузырчатки всегда неблагоприятный, так как в случае отсутствия адекватного лечения смерть пациентов наступает довольно быстро от присоединившихся осложнений. Длительная гормональная терапия в высоких дозах повышает риск возникновения побочных эффектов, но при отказе от глюкокортикостероидов пузырчатка начинает рецидивировать.

Пузырчатка новорожденных

Пузырчатка новорожденных – острое, высококонтагиозное инфекционное заболевание кожи , клинически проявляется в виде пустул, которые очень быстро распространяются по кожному покрову. В отличие от истинной пузырчатки, пузырчатка новорожденных имеет бактериальную природу и ее возбудителем является золотистый стафилококк.

В патогенезе пузырчатки новорожденных важное место занимает реактивность кожи только что родившихся детей, которая усиливается при родовых травмах , недоношенности и при неправильном образе жизни беременной. В ответ на действие бактериальных факторов на коже образуются пузыри и диагностируют пузырчатку новорожденных. В эпидемиологии пузырчатки новорожденных лежит нарушение гигиенических норм в родильных домах, наличие у персонала очагов хронической инфекции, возможно аутоинфицирование пузырчаткой, если у новорожденного развиваются гнойные заболевания пупка.

Пузырчатка новорожденных возникает в первые дни жизни ребенка, но заболевание возможно и 1-2 недели спустя. На клинически здоровой или слегка эритематозной коже появляются небольшие напряженные тонкостенные пузыри с серозным содержимым. Через несколько часов процесс генерализуется, пузыри увеличиваются в размерах и вскрываются. На месте пузырей остаются болезненные эрозии с остатками эпидермиса по краям, эрозии покрываются серозно-гнойными корочками. При пузырчатке новорожденных у детей наблюдаются симптомы интоксикации, повышенная температура, многие из них отказываются от пищи.

При отсутствии адекватного лечения пузырчатка новорожденных провоцирует воспалительные процессы внутренних органов: пневмонии , отиты , флегмоны. У слабых и глубоко недоношенных детей возможна септическая форма пузырчатки, летальность при которой достаточно высока.

Диагностируют пузырчатку новорожденных на основе визуального осмотра, дифференцировать ее необходимо с сифилитической пузырчаткой, являющейся проявлением врожденного сифилиса , при которой пузыри локализуются на ладонях.

Антибитотикотерапия позволила значительно снизить процент смертности от пузырчатки новорожденных, тогда как ранее более половины больных детей умирали, прогноз пузырчатки новорожденных благоприятный при своевременной и адекватной терапии. Местно применяют анилиновые красители и неагрессивные антисептики.

Профилактическими мерами являются смена постельного и нательного белья, отстранение от работы персонала с гнойничковыми высыпаниями, наблюдение беременных и своевременная местная терапия у матерей гнойничковой сыпи.

Пузырчатка – хроническое заболевание, поражающее кожные покровы и слизистые. Волдыри различного размера и формы периодически появляются на разных участках тела.

Аутоиммунная природа патологии объясняет сложность лечения. При отсутствии терапии пузырчатка приводит к развитию осложнений и серьёзным последствиям.

Причины возникновения

Длительные исследования пока не дали точного ответа о природе пузырчатке. Большинство медиков склоняется к мысли, что причина кроется в нарушении деятельности иммунной системы.

Природа и опасность аутоиммунных заболеваний:

• клетки, выполняющие защитную функцию, воспринимаются иммунной системой в качестве антител;
• организм начинает борьбу с полезными клетками, ослабляя иммунитет;
• взаимодействие между клетками нарушается;
• организм перестаёт реагировать на патогенную флору;
• малейшая инфекция вызывает серьёзное поражение кожных покровов.

Лечить аутоиммунные заболевания сложно, но жизненно необходимо. Отсутствие терапии у больных пузырчаткой может привести к летальному исходу.

Классификация болезни

В зависимости от течения патологического процесса выделяют два вида пузырчатки у взрослых:

• Истинная.
• Неакантолическая.

Между этими формами есть серьёзные отличия. Первый тип патологии несёт угрозу жизни пациента. Второй тип считается менее опасной доброкачественной формой с более лёгким течением.

Каждый вид имеет несколько категорий. Классификация зависит от места расположения пузырей и симптомов заболевания.

Истинная форма:

• Обыкновенная (вульгарная) – самый распространённый тип. Множественные пузыри, воспаление отсутствует. Тяжёлая форма.
• Эритематозная . Опасная патология характеризуется не только пузырями. Сочетает признаки , истинной пузырчатки, .
• Листовидная пузырчатка. Кожа покрывается корочками, образуются плоские пузыри, покрывающие обширные участки тела.
• Вегетирующая . Возникают множественные эрозии с гнойным содержимым и неприятным запахом.
• Бразильская . Патология возникает в Бразилии. В других странах случае заболевания не отмечены. Болеют дети 5–10 лет и пожилые люди 60–80 лет.

Доброкачественная форма

• Рубцующаяся . Заболевание развивается в области глаз. Пациенты – женщины в возрасте 50 лет и старше.
• Булёзная . Появляется внезапно и также неожиданно может исчезнуть. Слои эпидермиса не разрушаются, образуются множественные волдыри.
• Пузырчатка в полости рта . Нежные участки воспаляются, появляются небольшие язвочки. Этот тип пузырчатки на других участках тела не развивается.

Симптомы недуга

Часто встречаются вульгарный, себорейный (эритематозный) и вегетирующий вид патологии. Симптомы пузырчатки несколько отличаются.

Общие признаки для всех типов патологии:

• снижение иммунитета;
• пузыри и корочки разного размера и формы;
• усиленное слюноотделение;
• шелушение кожи, отделение эпидермиса;
• боли в горле;
• слабость;
• при тяжёлой форме на месте волдырей возникают эрозии.

Обратите внимание! Во время болезни наблюдаются периоды обострения и ремиссии. У некоторых пациентов развивается смешанный тип патологии, вызывающий обширное поражение кожи.

Обыкновенная (вульгарная) пузырчатка

Развитие заболевания:

• на слизистой рта появляются водянистые волдыри;
• высыпания распространяются на разные участки тела;
• пузыри располагаются также под мышками и в паху;
• в некоторых случаях волдыри имеют маленький диаметр и не беспокоят больного;
• позже пузыри разрастаются до размера грецкого ореха;
• при повреждении выделяется бесцветная жидкость, иногда с кровяными сгустками;
• при значительной площади поражения волдыри сливаются, верх ссыхается, образуется корочка коричневого цвета.

Состояние больного:

• слабость;
• недомогание;
• боли в горле;
• высокая температура.

Важно! Болезнь пузырчатка протекает тяжело, обыкновенная пузырчатка мучает человека годами. В некоторых случаях доброкачественные образования перерождаются в злокачественные.

Вегетирующая пузырчатка

Начальный период напоминает течение вульгарного вида заболевания:

• первые пузыри появляются на слизистой оболочке рта;
• постепенно волдырями покрывается область вокруг ушей, под молочными железами, в подмышечных впадинах,
• при разрыве образований вытекает мутная жидкость;
• на месте повреждённых пузырей возникают эрозивные участки;
• область поражения расширяется, ранки сливаются в обширные образования;
• кожа зудит, усиливаются болевые ощущения.

Состояние больного:

• общая слабость;
• патология переносится легче в сравнении с обыкновенной пузырчаткой;
• в течение долгих лет больные чувствуют себя относительно удовлетворительно.

Эритематозная (себорейная) пузырчатка

Тяжёлая форма заболевания. Основные признаки:

• множественные мелкие пузырьки;
• образования быстро ссыхаются, покрываются коричневыми или грязно-жёлтыми корочками;
• область поражения – лицо и волосистая часть головы;
• позже пузыри появляются на спине и груди;
• во рту воспаление и волдыри встречаются редко;
• при разрыве пузыря под коркой заметна влажная поверхность.

Состояние пациента:

• заболевание длится долгие годы;
• состояние достаточно удовлетворительное.

Важно! Этот вид патологии сложно лечить. Причина – позднее обращение к врачу. Небольшой размер пузырьков не вызывает опасений у пациента, начало лечения оттягивается. Иногда между первыми симптома патологии и началом терапии проходит длительный период.

Постановка диагноза

Заболевание имеет характерные симптомы. Некоторые формы сходны по признакам с другими заболеваниями.

Постановка точного диагноза требует ряда лабораторных исследований.

Проводится:

• Цитологический анализ (клетки Тцанка);
• Гистологический анализ (интраэпидеральные пузыри);
• Иммунофлуоресцентное исследование.

Врач учитывает результаты тестов на:

• Протеинурию.
• Анемию.
• Ускоренную СОЭ.
• Снижение выделения натрия с мочой, другие тесты.

Лечение заболевания

Устранение неприятных симптомов и улучшение состояния больного во многом зависит от времени обращения к врачу-дерматологу. Играет роль состояние иммунной системы и возраст пациента.

Лечение пузырчатки длительное и серьёзное. Используются препараты с множеством побочных эффектов.

Основные методы терапии сходны при всех типах заболевания:

• основной упор на гормональные препараты в таблетках;
• местная терапияиграет вспомогательную роль.

Если перейти сюда то можно узнать интересную информацию о симптомах и лечении отека Квинке.

Про диагностику ветрянки у детей читайте странице.

Кортикостероидные гормоны

Наиболее эффективен Преднизолон. Сильнодействующий препарат эффективен даже в запущенных случаях.

Схема лечения:

• Начало терапии – от 80 до 100 мг/сутки. Рекомендовано 2/3 дозы принимать после завтрака.
• Улучшение наступает через 10–14 дней.
• Снижение суточной дозы производится постепенно. Минимальное количество препарата – от 2,5 до 5 мг/сутки.

Кроме Преднизолона показаны:

• Дексаметазон.
• Полькортолон.
• Медипред.

Больным, страдающим заболеваниями органов пищеварения, назначают современные кортикостероидные препараты пролонгированного действия:

• Дипроспан.
• Депо-медрол.
• Метипред-депо.

Осложнения при гормональной терапии:

• ожирение;
• тромбоз;
• ангиопатия;
• бессонница;
• острый психоз;
• депрессивные состояния;
• повышенная возбудимость;
• повышение АД;
• эрозии и язвы желудка и кишечника;
• стероидный диабет.

Важно! Осложнения не являются противопоказаниями к продолжению терапии. Прекращение лечения в короткий срок приводит к рецидиву пузырчатки.

Коррекция лечения при ярко выраженных побочных эффектах и резком ухудшении состояния больного:

• хлорид натрия;
• препараты, защищающие слизистую желудка – Альмагель;
• по показаниям – противогрибковые средства и антибиотики;
  анаболические гормоны;
• низкоуглеводная диета с ограничением количества поваренной соли и жиров;
• лёгкая пища, богатая витаминами и белками.

Местные средства

Показаны:

• ванны с марганцовкой;
• использование спреев с ксилокаином, лидокаином;
• обработка высыпаний анилиновыми красителями;
• кортикостероидные мази.

Обновление эпителия стимулирует обработка кожи «Куриозином». Раствор наносится из расчёта 1 капля средства на 1 см поражённой поверхности.

Важно! Большой должен постоянно наблюдаться у лечащего врача. При несвоевременном лечении отдельных форм патологии возможен летальный исход.

Пузырчатка у детей

Заболевание поражает не только взрослых. Симптомы пузырчатки проявляются у:

• новорождённых;
• детей до 10 лет.

Основной контингент пациентов – девочки. Болезнь протекает легче, чем у взрослых.

Причины вирусной пузырчатки у детей:

• основная форма – вирусная, возбудитель – вирус Косаки;
• у новорождённых заболевание вызывает золотистый стафилококк;
• пузырчатка как осложнение при гнойных заболеваниях.

Перерождение в злокачественные формы встречается редко. Волдыри и эрозивные места содержат большое количество инфицированных клеток. Заразное заболевание легко передаётся другим детям.

Признаки:

• маленькие ранки и пузыри на пальцах рук, ног, на подошвах, в полости рта;
• появлению волдырей предшествует сыпь;
• после вскрытия пузыри ссыхаются.

Состояние ребёнка:

• общая слабость;
• зуд отсутствует;
• повышается температура.

Пути передачи вируса:

• воздушно-капельным путём;
• через грязные руки;
• при несоблюдении гигиены после посещения туалета.

Лечение проводится в стационаре. Показаны:

• кортикостероидные препараты;
• цитостатики.

Через 7–10 дней состояние ребёнка улучшается. Раннее обращение к врачу гарантирует достаточно быстрое выздоровление.

Во время лечения требуется:

• контроль уровня сахара в моче и крови;
• ежедневное измерение артериального давления.

Следите за чистотой рук и тела ребёнка, часто стирайте после, проглаживайте горячим утюгом. Так вы предупредите вторичное инфицирование.

Важно! Вирус долгое время сохраняется в испражнениях. Рецидив возможен даже через несколько месяцев после излечения.

Профилактические меры

Специфических мер, позволяющих предупредить развитие патологии, не существует. Чем выше уровень иммунной защиты, тем меньше шансов для возникновения дерматологических заболеваний.

• укреплять иммунитет;
• соблюдать личную гигиену;
• контролировать характер хронических болезней;
• правильно питаться.

Меры профилактики пузырчатки новорождённых:

• регулярно ухаживайте за кожей ребёнка;
• укрепляйте иммунную систему ослабленных детей;
• чаще меняйте бельё;
• запрещён уход за новорождёнными лиц с гнойничковыми поражениями кожи;
• нужна ежедневная влажная уборка, проветривание помещения.

При обнаружении любых высыпаний на коже, образовании гнойничков и волдырей немедленно обращайтесь к дерматологу . Возможно, у вас развивается пузырчатка – опасная патология, вызванная сбоями в иммунной системе. Раннее выявление патологии оставляет надежду на благоприятный исход лечения.

В следующем видеоролике можно посмотреть доклад на тему «Пузырчатка» и узнать все о заболевании:

Истинная пузырчатка (pemphigus) (синоним: акантолитическая пузырчатка) - тяжелое хронически рецидивирующее, аутоиммунное заболевание кожи и слизистых оболочек, морфологической основой которого является процесс акантолиза - нарушение связей между клетками эпидермиса. Пузыри возникают вследствие акантолиза. Механизм иммунных нарушений полностью не установлен.

Пузырчаткой болеют люди всех национальностей, но чаще страдают лица еврейской национальности. Заболевание также часто регистрируется у средиземноморских народностей (греки, арабы, итальянцы и др.), в восточной Индии. Такая частая встречаемость пузырчатки, возможно, объясняется кровнородственными браками, допускаемыми у некоторых народностей. В большинстве научной литературы, посвященной проблеме пузырчатки, указывается на преобладание данного дерматоза среди женщин.

Причины и патогенез истинной пузырчатки

Несмотря на многочисленные исследования, этиология и патогенез пузырчатки остаются неизвестными. Существует множество теорий, объясняющих возникновение заболевания: теория задержки хлоридов, теория токсического происхождения, теория цитологических аномалий, теория нейрогенного происхождения, эндокринная теория, теория энзимного происхождения, теория аутоиммунного происхождения и др. Однако многие существующие теории являются устаревшими и имеют лишь историческое значение.

На основании имеющихся на настоящий момент иммунологических данных пузырчатка является аутоиммунным заболеванием, хотя причины нарушения функционирования иммунной системы при данной патологии остаются до конца неясными. Возможно, изменение иммунной системы происходит под влиянием экзогенных факторов при наличии генетических особенностей иммунной системы.

Данные по исследованиям клеточного иммунитета разнородные и в них отмечается увеличение IgG, аутоантител в сыворотке крови, снижение Т-клеточного иммунитета, снижение пролиферативного ответа на Т-клеточные митогены, такие как конканавалин А и фитогемагглютенин. Однако полученные данные имеют место только у пациентов с тяжелым и распространенным процессом.

Отмечается разница в продукции различных IgG у больных в острой фазе заболевания и в состоянии ремиссии. IgGl и IgG4 преобладают у пациентов с обострениями. Выявлено, что IgG пемфигусные антитела фиксируют как ранние (Clq, СЗ С4), так и поздние (СЗ-С9) компоненты комплемента. Ранние комплементы могут предварительно накапливаться в мембране кератиноцитов, что приводит к активации поздних под влиянием пемфигусных IgG. При этом происходит образование комплекса, нарушающего проницаемость мембран кератиноцитов.

Аутоантитела в сыворотке крови больных пузырчаткой направлены к антигенам межклеточной склеивающей субстанции (десмосомам) многослойного плоского эпителия, который коррелируется с активностью болезни.

В настоящее время известны три представителя класса десмоглеинов (Dcr). Это десмоглеин-1 (Dсr1), десмоглеин-2 (Dсr2) и десмоглеин-3 (Dcr3). Вес они кодируются генами, расположенными на 18-й хромосоме, что подтверждает их родство. Электронно-микроскопические исследования показали локализацию как Dсr1, так и Dcr3 в десмосомах. Оба десмоглеина хорошо представлены в многослойном плоском эпителии и связаны с дисульфидными связями с плакоглобулинами - белками десмосомальных бляшек. Dcr2 является наиболее распространенным белком десмосом и локализован в десмосомах неэпителиальных клеток.

Иммуногистохимическими исследованиями выявлено, что Dcr1 является антигеном для листовидной, a Dcr3 - для вульгарной пузырчатки. Такой подход к патогенезу пузырчатки позволяет категорически утверждать о наличии только двух ее форм: вульгарной и листовидной (поверхностной). Все остальные формы являются их вариантами.

Симптомы истинной пузырчатки

Клинически акантолитическую пузырчатку подразделяют на обыкновенную, вегетирующую, листовидную и эритематозную (себорейную, или синдром Сенира-Ашера).

Обыкновенная пузырчатка характеризуется высыпаниями вялых пузырей, располагающихся, как правило, на неизмененной коже и слизистых оболочках, с прозрачным содержимым. Пузыри быстро вскрываются с образованием болезненных эрозий, имеющих красную мокнущую поверхность, увеличивающихся даже при легкой травме. При трении эрозии могут возникать и на внешне неизмененной, коже, особенно вблизи пузырей (симптом Никольского). Высыпания могут располагаться на любом участке кожного покрова, но наиболее часто поражаются слизистые оболочки, складки кожи, а также участки, подвергающиеся травматизации. Примерно у 60 % больных процесс начинается в полости рта и длительное время может ограничиваться только этой областью, напоминая стоматит. Изолированные очаги поражения, иногда с вегетациями, гиперкератозом, особенно у детей, нередко имея значительное сходство с импетиго, себорейным дерматитом, розовым лишаем, буллезной многоформной экссудатавной эритемой и другими дерматозами, могут быть и на коже. С целью диагностики в таких случаях исследуют мазки-отпечатки с эрозивных поверхностей для обнаружения акантолитических клеток и проводят иммуноморфологическое исследование для выявления иммунных комплексов в зпилермисе.

Описываются смешанные формы с признаками пузырчатки и пемфигоида, а также варианты, имеющие сходство с герпетиформным дерматитом Дюринга. Заболевание развивается в среднем и пожилом возрасте, хотя может наблюдаться и у детей.

Вульгарная (обыкновенная) пузырчатка обычно имеет острый характер и у большинства больных (более 60 % случаев) начинается с поражения слизистой оболочки полости рта, являясь длительное время единственным симптомом заболевания. Возможно, начало заболевания с поражения слизистой оболочки половых органов, гортани, трахеи. Вначале появляются единичные или немногочисленные пузыри, часто располагающиеся в ретромалярной области, на боковой поверхности языка. Под влиянием нищи или зубов тонкая и дряблая покрышка пузырей быстро вскрывается и обнажаются ярко-красные эрозии, по периферии которых иногда можно наблюдать обрывки покрышек пузырей. Эрозированные участки слизистой рта очень болезненны: больные не могут жевать и глотать пищу, отмечается выраженная саливация, глубокие трещины в углах рта, не позволяющие его открывать. Больные с поражением слизистой полости рта иногда обращаются к стоматологу и длительное время получают лечение по поводу стоматита. Спустя 3-6 месяцев отмечается появление единичных пузырей на коже и при прогрессировании начинается генерализация процесса. Для пузырчатки характерно появление вялых пузырей (мономорфный характер сыпи) на видимо неизмененной, редко на эритроматозной коже. Пузыри могут быть мелкими или крупными, с серозным, а по прошествии некоторого времени - мутноватым, иногда геморрагическим содержимым. Со временем пузыри имеют тенденцию к периферическому росту, слиянию между собой с образованием крупных фестончатых очагов. Через некоторое время содержимое пузырей подсыхает, образуя желтоватые корки, при отпадении которых остаются гиперпигментированные вторичные пятна. При повреждении покрышки пузыря образуются ярко-красные болезненные эрозии с сочным красным дном, отделяющие густой экссудат, по периферии которых имеются обрывки покрышки пузыря. В этот период почти всегда положителен симптом Никольского (не только в непосредственной близости от очага поражения, но и на участках внешне неизмененной кожи). Суть этого феномена заключается в отслойке клинически неизмененного эпидермиса при скользящем надавливании на его поверхность. Модификацией симптома Никольского является феномен Асбо-Хансена: при надавливании пальцем на покрышку невскрывшегося пузыря увеличивается его площадь за счет акантолиза.

Феномен «груши» описал Н. Д. Шеклаков (1961): под тяжестью скопившейся в пузыре жидкости при выраженных явлениях акантолиза площадь основания его увеличивается и пузырь приобретает грушевидную форму. Движение больных из-за болезненности эрозии ограничено.

Пузыри могут появляться на отечном и эритематозном фоне и имеют тенденцию к группировке. Считается, что пузыри при обыкновенной пузырчатке возникают на неизмененной коже и клиническая картина имеет сходство с герпетиформным дерматитом Дюринга. В подобных случаях речь идет о герпетиформном пемфигусе. В литературе приводят следующие клинические, гистологические и иммуноморфологические критерии герпетиформного пемфигуса как варианта обыкновенной пузырчатки:

• герпетиформный характер высыпаний, сопровождающихся жжением и зудом;
• супрабазальный и субкорнеальный акантолизс образованием интраэпидермальных пузырей;
• выявление IgG в межклеточном пространстве эпидермиса.

В дальнейшем наряду с герпетиформными высыпаниями у больных все чаще появляются крупные вялые пузыри на внешне неизмененной коже, и клиническая картина принимает классические черты, свойственные вульгарной пузырчатке.

Эрозии медленно эпителизируются и после заживления очагов на слизистых оболочках и конъюнктиве рубцов не остается. В случае присоединения вторичной инфекции или при вовлечении в патологический процесс базальной мембраны на месте бывших очагов поражения образуются участки рубцовой атрофии или рубцы. Генерализация процесса часто сопровождается ухудшением общего состояния больных, отмечаются недомогание, слабость, бессонница, повышение температуры тела, иногда лихорадка. Если лечение не проводится, больные умирают от присоединения вторичной инфекции или кахексии.

Гистопатология. В очагах поражения отмечаются утрата межклеточных мостиков, в глубоких слоях эпидермиса - акантоз, формирование внутриэпидермальных полостей. В пузырях содержатся круглые акантолитические клетки Тцанка. В межклеточных пространствах эпидермиса выявляют антитела класса IgG.

Гистогенез. В основе акантолиза лежат изменения в цементирующей субстанции, находящейся в непосредственном контакте с наружным слоем плазматической мембраны эпителиоцитов и в большем количестве в десмосомах. Установлено, что в первичном повреждении цементирующей субстанции играют большую роль иммунные нарушения. Методом прямой иммунофлюоресценции выявлены в коже антитела типа IgG. локализующиеся в межклеточных промежутках эпидермиса. Методом непрямой иммунофлюоресценции выявлены антитела против компонентов межклеточной цементирующей субстанции эпидермиса при обработке люминесцирующей aнти-IgG-сывороткой человека. Обнаружен также С3-компонент комплемента, что позволяет отнести это заболевание к иммунокомплексным.

Механизмы иммунных нарушений при пузырчатке пока не установлены. Считается, что основная патогенетическая роль принадлежит циркулирующему в крови антигену к десмоглеину III, который представляет собой гликопротеин в комплексе с плакоглобином и является медиатором клеточной адгезии в области десмосом. Предполагается, что началу реакции антиген-антитело, способствующей акантолизу предшествует активация протеаз и активатора плазминогена. Путем иммунохимического анализа эпидермальных антигенов Е.П. Матушевской (1996) выявлен ранее не изученный антиген - водорастворимый глобулин кожи а2-BГK. Кроме того, в пузырной жидкости обнаружены два специфических белка а2-ГПВП-130 и а2-ГПЛП-160, ассоциированных. соответственно, с обыкновенной и листовидной формами пузырчатки. Указывается на повреждение иммунной системы на различных уровнях, включая тимус и кожу, возможную роль генетических факторов, предполагающуюся на основании семейных случаев заболевания, данных об учащении обнаружения некоторых антигенов тканевой совместимости. В частности, установлена ассоциация заболевания с НLA-A10, НLА-А26, HLA-DRW6, HLA-DRW4, BW38. Полагают, что носители DRw6 серотипа имеют повышенный в 2.5 раза риск развития заболевания, а предрасположенность к заболеванию пузырчаткой связана с неравновесным сцеплением с DQw3 и DQwl аллелями локуса DQ. Обнаружен новый аллель (PV6beta) этого же локуса и предложена проба с PV6beta - аллель специфическим олигонукдеотидом для диагностики заболевания на ранних стадиях или в атипичных случаях. Роль вирусной инфекции не доказана. В основном изменяется В-клеточный иммунитет, но при длительном течении развивается также дефект Т-клеток. Выявлена недостаточность синтеза интерлейкина-2. Вегетируюшая пузырчатка отличается наличием в области эрозий папилломатозно-веррукозных разрастаний, локализующихся преимущественно в складках кожи и периорифициально. У некоторых больных очаги поражения могут быть сходными с таковыми при вегетирующей пиодермии за счет появления вегетации з пустулезных элементах (вегегирующий пемфигус Аллопо). Дифференциально-диагностическим признаком в таких случаях является обнаружение методом прямой иммунофлюоресценции IgG, образующих иммунные комплексы с антигеном в эпидермисе. Вегетирующая пузырчатка этого типа протекает более благоприятно, чем классический вариант Неймана.

Патоморфология. Акантоз с удлинением эпидермальных выростов и сосочков дермы и пролиферацией клеток эпителиальных тяжей. В области веррукозных вегетации - акантоз, папилломатоз, внутриэпидермальные абсцессы, содержащие эозинофильные гранулоциты. Наличие этих абсцессов характерно для вегетируюшей пузырчатки. При типе Аллопо в очагах, представляющих собой пузыри-пустулы, наблюдается акантолиз с образованием вокруг пустул маленьких надбазальных шелей. Полости заполнены эозинофильными гранулоцитами и акантолитическими клетками.

Для обеспечения правильной диагностики необходимо биопсировать кожу из очага поражения со свежими, преимушестпенно маленькими пузырями. Ранними признаками пузырчатки являются межклеточный отек эпидермиса и деструкция межклеточных мостиков (десмосом) в нижних участках мальпигиева слоя. В результате потери связи между эпителиоцитами (акантолиз) образуются сначала щели, а затем пузыри, локализующиеся преимущественно надбазально. Назальные клетки, хотя и теряют связь друг с другом, остаются прикрепленными к базальной мембране. Полость пузыря, как правило, содержит округлые акантолитические клетки с большими гиперхромными ядрами и бледно окрашенной цитоплазмой. Акантолиз может наблюдаться и в эпителиальных влагалищах фолликулов волос, где, как и в эпидермисе, формируются щели, преимущественно над базальным слоем. В старых пузырях происходит: регенерация эпидермиса, дно их покрыто несколькими слоями эпителиальных клеток. В местах отторжения покрышки пузыря дно его выстлано клетками базального слоя. В процессе заживления отмечают пролиферацию сосочков дермы и удлинение, иногда значительное, эпидермальных выростов. В этих случаях гистологическая картина напоминает вегетирующую пузырчатку. В дерме воспалительные изменения могут быть ярко выраженными. Инфильтрат состоит из эозинофильных гранулоцитов, плазмоцитов и лимфоцитов.

Аналогичные изменения находят на слизистых оболочках. При поражении слизистой ободочки полости рта очень трудно иссечь целый пузырь, поэтому для диагностики пользуются мазками-отпечаткам и. в которых после окраски по методу Романовского-Гимзы находят акантолитические клетки (тест Тцанка). Однако этот тест только дополняет, но ни и коем случае не заменяет гистологического исследования При электронно-микроскопическом исследовании кожи в области пузыря и в клинически неизмененных ее участках обнаружены основные изменения в области межклеточных контактов. В начальных стадиях образования акантолиза выявлены изменения в межклеточной субстанции почти на всем протяжении мальпигиева слоя, что ведет к потере способности образовывать десмосомальные связи. Клетки, потерявшие между собой связь, округляются, количество тонофиламентов в них уменьшается. они концентрируются вокруг ядра, затем подвергаются лизису и исчезают.

Гистогенез этого вида пузырчатки такой же, как и обычной пузырчатки.

Листовидная пузырчатка характеризуется поверхностным расположением пузырей, в результате чего они клинически мало заметны, быстро покрываются чешуйко-корочками, часто слоистыми из-за повторного образования пузырей под ними. Процесс обычно генерализованный, в отличие от обычной пузырчатки протекает с воспалительной реакцией, что предает очагам поражения сходство с эксфолиативной эритродермией, псориазом, себорейным дерматитом и другими дерматозами. Слизистые оболочки поражаются редко. Симптом Никольского резко положительный, при травмировании возникают обширные эрозивные поверхности. Прогноз при этой форме менее благоприятный, чем при обыкновенной пузырчатке.

Патоморфология. В свежих очагах акантолиз происходит обычно и зернистом слое или непосредственно под ним с образованием пузырей субкорнеальной локализации. Явления акантолиза могут быть как в основании, так и в покрышке пузыря. Иногда вследствие акантолиза роговой и частично зернистый слой могут отделяться без образования пузыря. В окружности щели эпидермоциты не имеют десмосом и наблюдается тенденция к их отделению, в результате чего щели могут образоваться и в средних отделах эпидермиса. Возможно отделение всего эпидермиса над базальным слоем. В старых очагах при более доброкачественном течении болезни обычно наблюдаются акантоз, папилломатоз и гиперкератоз, иногда с гиперкератотическими пробками в устьях волосяных фолликулов. В участках гиперкератоза могут наблюдаться пикноз с гетерохромией отдельных клеток, напоминающих по внешнему виду "зерна" при болезни Дарье, в дерме умеренно выраженный инфильтрат, иногда с наличием эозинофильных гранулоцитов.

Гистогенез. В основе образования пузыря при листовидной пузырчатке также лежит акантолиз, возникающий в результате патологической реакции антиген-антитело, но аутоантитела направлены против иного, чем при указанных выше видах пузырчатки, антигена, а именно десмоглеина I - другого важного белкового компонента десмосом в комплексе с плакоглобином I. Кроме того, в развитии пузырей может играть роль так называемый эозинофильный спонгиоз, выявляющийся в эпидермисе в самых ранних стадиях патологического процесса, иногда до развития акантолиза, напоминающий морфологически герпетиформный дерматит Дюринга. При электронной микроскопии в этот период болезни обнаруживают растворенный межклеточный цемент и уменьшенное число десмосом. Тонофиламенты располагаются перинуклеарно, как при дискератозе. При этом виде пузырчатки в межклеточных промежутках эпидермиса выявляют аутоантитела, идентичные таковым при обыкновенной пузырчатке.

Эритематозная пузырчатка рассматривается нами как ограниченный вариант листовидной пузырчатки, однако имеется мнение, что это самостоятельная форма пузырчатки или сочетание пузырчатки с красной волчанкой. На это указывают клинические и морфологические признаки, свойственные обоим заболеваниям. Очаги поражения располагаются преимущественно на спине, груди и в межлопаточной области. Они имеют клинические признаки пузырчатки (пузыри), красной волчанки (эритема, иногда атрофия) и себорейного дерматита (наслоение чешуйко-корок) могут напоминать также импетиго, экссудативный псориаз. Симптом Никольского положительный, часто наблюдаются изменения на слизистых оболочках.

Патоморфология. Изменения аналогичны листовидной пузырчатке. В старых элементах отмечаются фолликулярный гиперкератоз с акантолизом и дискератозом в зернистом слое. При клиническом сходстве красную волчанку дифференцируют от эритематозной пузырчатки только гистологически. Акантолиз и локализация пузыря в зернистом слое эпидермиса, незначительные воспалительные инфильтраты в дерме при эритематозной пузырчатке отличают ее от красной волчанки.

Гистогенез. Изменения в эпидермисе. выявленные при электронной микроскопии, аналогичны таковым при листовидной пузырчатке, так же как и аутоиммунный статус. Однако при этом заболевании методом прямой иммунофлюоресценции обнаруживают свечение базальной мембраны в результате отложения в ней иммуноглобулина G. а также антинуклеарные антитела, что свойственно аутоиммунным заболеваниям вообще. Th. Van Joost и соавт. (1984), проводя иммуноморфологическое исследование при себорейной пузырчатке, нашли, что в патогенезе этого заболевания лежит первичный дефект функции Т-супрессоров, выражающийся в гиперпродукции аутоантител.

Дифференциальный диагноз. Обыкновенную пузырчатку необходимо отличить от других форм истинной пузырчатки, пемфигоида, болезни Дюринга и других пузырных заболеваний.

В клиническом течении вегетирующей пузырчатки различают классическую (тип Неймана) и доброкачественную (тип Галлопо) формы.

Симптомы. При типе Неймана внезапно, как при вульгарной форме, появляются дряблые пузыри, покрышка которых быстро вскрывается, обнажая ярко-красные эрозии овальной, округлой или неправильной формы, имеющие тенденцию к периферическому росту. Высыпания часто появляются вокруг естественных отверстий и в складках (пахово-бедренных, межъягодичных, подмышечных, под молочными железами, в области пупка). Со временем (на 5-6 день) на поверхности эрозий образуются сочные, мелкие, ярко-красные вегетации со зловонным отделяемым. Количество и размер вегетацирующих эрозий увеличивается. По периферии эрозии могут появляться пустулы. Симптом Никольского у большинства больных положительный.

При доброкачественной вегетирующей пузырчатке (тип Галлопо) очаги поражения преимущественно располагаются на интертригинозных участках кожи и реже - на слизистых оболочках рта. Течение заболевания более благоприятное. Эта форма всегда сопровождается пустулезными и фолликулярными элементами, сливающимися в инфильтрированные бляшки с вегетациями.

Гистопатология. На ранних этапах болезни гистологическая картина в области пузырей и эрозий схожа с наблюдаемой при обыкновенной пузырчатке. Папилломатозные и веррукозные разрастания характеризуются явлениями папилломатоза и акантоза с внутриэпидермальными абсцессами, состоящими из эозинофильных гранулоцитов. При иммуноморфологических исследованиях в межклеточных пространствах эпидермиса у больных обнаруживают отложения IgG.

Дифференциальный диагноз. Вегетирующую пузырчатку Неймана необходимо дифференцировать от обыкновенной пузырчатки, вторичного рецидивного сифилиса, лекарственных токсикодермий (йододерма, бромодерма), вегетирующей формы фолликулярного дискератоза Дарье, хронической семейной доброкачественной пузырчатки Хейли-Хейли.

Листовидная пузырчатка встречается гораздо реже, чем обыкновенная.

Симптомы. Листовидная пузырчатка имеет характерные специфические особенности: появление на неизмененной или слегка гиперсмированной коже поверхностных дряблых пузырей с гонкой покрышкой. Их покрышка быстро разрывается даже при легком прикосновении или под действием давления пузырной жидкости. При этом обнажаются сочные, ярко-красные эрозии с экссудатом, который вскоре ссыхается в слоистые чешуйко-корки. Обширные эрозированные участки, покрытые слоистыми корками, напоминают эксфолиативную эритродермию. Важным клиническим признаком листовидной пузырчатки является повторное, иногда непрерывное, образование поверхностных пузырей под корками на месте прежних эрозий.

Симптом Никольского (впервые данный симптом описан при листовидной форме) хорошо выражен как вблизи очагов поражения, так и на отдаленных участках кожного покрова. Как и при других формах, нарушается общее состояние больных (повышается температура тела, присоединяется вторичная инфекция, развивается кахексия).

Гистопатология. Гистологически при листовидной пузырчатке отмечается акантолиз обычно в зернистом слое или под ним (субкорнеальные щели), выражен акантолиз. В дерме имеется выраженный воспалительный инфильтрат. В межклеточных пространствах эпидермиса выявляют антитела класса IgG.

Дифференциальный диагноз. Листовидную пузырчатку необходимо дифференцировать от эритродермии различного происхождения (вторичные эритродермии, токсикодермии), обыкновенной пузырчатки, герпетиформного дерматита Дюринга (пузырная форма), токсического эпидермального некролиза эритематозной (себорейной) пузырчатки и др.

Эритематозная (себорейная) пузырчатка (синдром Сенира-Ашера) является одним из вариантов истинной пузырчатки, о чем свидетельствуют нередкие случаи перехода ее в обыкновенную или листовидную пузырчатку.

Симптомы. При эритематозной пузырчатке встречаются симптомы таких дерматозов, как эритематозная волчанка, пузырчатка и себорейный дерматит.

Как правило, ранние высыпания возникают на волосистой части головы, коже лица (в области щек или на спинке носа с переходом на прилегающие участки щек, лба), в дальнейшем очаги поражения появляются на туловище. Наблюдаются эритематозные очаги с четкими границами, на поверхности которых имеются тонкие или рыхлые сероватые чешуйко-корки. В случае мокнутия очаги поражения покрываются серовато-желтыми или коричневатыми корками. Корки возникают в результате высыхания экссудата пузырей, которые образуются на очагах поражения или соседних с ними участках кожи. Появляющиеся пузыри часто не заметны как для больного, так и для врача, поскольку они тонкие и дряблые. Они быстро вскрываются и покрываются плотными или рыхлыми корками, могут сливаться между собой или I длительное время оставаться изолированными. Симптом Никольского положителен у большинства больных.

На волосистой части головы высыпания могут быть похожими на себорейный дерматит.

Слизистые оболочки поражаются приблизительно у трети больных. Течение болезни длительное, с ремиссиями.

Гистопатология. При гистопатологическом исследовании выявляются щели или пузыри под роговым или зернистым слоем эпидермиса как при листовидной пузырчатке. Для эритематозной пузырчатки нередко патогномоничным является фолликулярный гиперкератоз.

Методом прямой иммунофлюоресценции в межклеточном пространстве эпидермиса у больных эритематозной пузырчаткой обнаруживаются фиксированные IgG.

Дифференциальный диагноз. Эритематозную (себорейную) пузырчатку необходимо отличить от красной волчанки, себорейной экземы, обыкновенной, листовидной, бразильской пузырчатки, субкорнеального пустулезного дерматоза Снеддона-Уилкинсона.

Лечение пузырчатки

Поскольку пузырчатка является аутоиммунным заболеванием, то и ее лечение должно быть исключительно патогенетическим. В связи с этим современное лечение больных пузырчаткой осуществляется кортикостероидными гормональными препаратами и состоит из двух этапов:

1. достижение оптимальных результатов (полное прекращение новых высыпаний, разрешение морфологических элементов) в условиях стационара;
2. длительное амбулаторное лечение поддерживающими дозами под тщательным диспансерным наблюдением.

Кортикостероиды назначают в больших ударных дозах в зависимости от тяжести и распространенности процесса, веса больного. По данным разных авторов, доза составляет 1-2 мг/кг веса пациента. Для снижения дозы и побочных эффектов кортикостероидов, а также для повышения эффективности лечения глюкокортикостероиды сочетают с приемом метотрексата.

Сочетание по различным схемам. Некоторые авторы рекомендуют назначать иммунодепрессанты после достижения терапевтического эффекта от кортикостероидов. Другие авторы назначают метотрексат в начале лечения 1 раз в неделю по 10-15 мг.

Иммуносупрессанты, в частности метотрексат, подавляют синтез антител, замедляют аллергические процессы и оказывают неспецифическое противовоспалительное действие. Метотрексат (EBEWE) отличает наиболее выгодное соотношение эффективности и переносимости по сравнению с другими цитостатиками.

В лечении пузырчатки хороший эффект оказывает циклоспорин А (сандиммун-неорал). При этом начальная доза циклоспорина составляет 2,5 мг на 1 кг веса. Эффективность повышается при сочетании циклоспорина с кортикостероидами.

Для повышения терапевтического эффекта кортикостероидов к лечению добавляют системные энзимы (флогэнзим, вобэнзим). Доза зависит от тяжести заболевания и в среднем составляет 2-3 таблетки 3 раза в день.

Для восстановления нарушенного белкового, углеводного и жирового обмена, повышения активности иммунобиологических процессов и уменьшения декальцикуляции к кортикостероидной терапии следует присоединить анаболические гормоны - ретаболил. Ретаболил также стимулирует синтез белка в организме.

Наружно применяют анилиновые красители, кремы, мази, содержащие глюкокортикостероиды и антибиотики, средства, усиливающие эпителизацию.

Для улучшения обменных процессов, микроциркуляции и эпителизации в очагах поражения к базисной терапии некоторые авторы присоединяют лазеротерапию.

Поскольку в сыворотке крови больных активным пемфигусом присутствуют антитела к межклеточному веществу эпидермиса и циркулирующие иммунные комплексы, для удаления этих субстанций из сосудистого русла используются методы плазмофореза, плазмосорбции и гемосорбции.

• Что такое Истинная пузырчатка
• Симптомы Истинной пузырчатки
• Лечение Истинной пузырчатки
• К каким докторам следует обращаться если у Вас Истинная пузырчатка

Что такое Истинная пузырчатка

Истинная (акантолитическая) пузырчатка - это хроническое рецидивирующее, гормональнозависимое заболевание, в процессе которого происходит генерализованное распространение пузырей, в результате чего страдает общее состояние организма. Заболевание имеет прогрессирующее течение. Иногда могут случаться периоды ремиссии разной степени выраженности и продолжительности. Болеют обычно лица 40-60 лет.

Что провоцирует Истинная пузырчатка

Причины возникновения и механизмы развития пузырчатки неизвестны, хотя имеется большое количество теорий. К ним относятся: инфекционная, иммунологическая, обменная, неврогенная, эндокринная, ферментативная, токсическая. Наиболее признанной большинством исследователей причиной являются иммунопатологические аутоагрессивные процессы в организме. Это подтверждается обнаружением антител против межклеточной субстанции в пораженной коже, пузырной жидкости и сыворотке крови больных.

Применение иммунофлюоресцентного метода обследования подтверждает наличие характерного только для больных пузырчаткой свечения в области межклеточного пространства в шиповидном слое эпидермиса. Наиболее вероятно, что аутоиммунные механизмы при пузырчатке имеют патогенетическое, а не этиологическое значение.

Патогенез (что происходит?) во время Истинной пузырчатки

Некоторыми исследователями все формы пузырчатки рассматриваются как виды одного заболевания, которое вызывается фильтрирующимся вирусом или группой биологически близких вирусов. Авторы этой теории приводят свои доказательства, такие как:

• заражение белых мышей и кроликов содержимым пузырей;
• заражение куриных эмбрионов материалом от больных пузырчаткой с образованием у эмбрионов пузырей;
• положительная реакция связывания комплемента, приготовленного из содержимого пузырей и сывороток больных пузырчаткой и дерматозом Дюринга;
• обнаружение вирусоподобных образований в клетках пузырчатки при электронном микроскопировании, выявление цитопатогенного действия сыворотки крови и содержимого пузырей больных пузырчаткой и дерматозом Дюринга при использовании метода культуры тканей и прочих. Но все эти данные не являются абсолютными доказательствами вирусной природы заболевания.

Существует также неврогенная концепция возникновения пузырчатки , являющаяся одной из первых, которую поддерживал и развивал П. В. Никольский. Он считал пузырчатку нервно-трофическим заболеванием, которое вызывается перерождением нервных клеток. В пользу этой теории приводятся случаи развития дерматоза после нервно-психических травм, сильных эмоциональных потрясений. В некоторых случаях у больных, умерших от пузырчатки, обнаруживались дегенеративные изменения в клетках спинного и продолговатого мозга и спинномозговых ганглиях. Эти изменения скорее всего имеют патогенетический характер.

Обменная теория базируется на фиксируемых у больных пузырчаткой значительных изменениях водного, минерального и белкового обмена. Хлоридно-натриевый обмен регулируется функцией коры надпочечников. Эта функция называется минералокортикоидной. Данная теория имеет клинические доказательства: эффективность при лечении пузырчатки стероидных гормонов, повышенная экскреция глюкокортикоидов у таких больных, что подтверждает угнетение, вплоть до истощения у них глюкокортикоидной функции коры надпочечников. За эндокринную концепцию этиологии пузырчатки говорят известные случаи возникновения этого заболевания у беременных и исчезновения его после родов. Но наиболее вероятно, что обменные и эндокринные нарушения не являются первичными при пузырчатке, а возникают вторично в ответ на воздействие какого-либо другого фактора. Кроме всего прочего, существуют единичные наблюдения наследственной передачи пузырчатки.

Симптомы Истинной пузырчатки

Существующая классификация выделяет 4 формы истинной пузырчатки:

• вульгарная (обычная);
• вегетирующая;
• листовидная (эксфолиативная);
• себорейная.

Истинной пузырчаткой чаще болеют женщины. Преимущественный возраст для возникновения пузырчатки колеблется между 40 и 60 годами. В детском и юношеском возрасте встречается редко и характеризуется тяжелым, нередко злокачественным течением, вплоть до летального исхода.

Вульгарная (обычная) пузырчатка

Вульгарная пузырчатка является наиболее часто встречающейся формой из всех форм истинной пузырчатки (приблизительно в 75% случаев). При этом виде дерматоза сначала поражаются слизистые оболочки полости рта и зева, в дальнейшем происходит вовлечение в процесс кожи туловища, конечностей, лица, наружных половых органов, паховых складок и подмышечных впадин. Заболевание имеет тяжелое хроническое течение. Характерно внезапное начало, когда без видимых причин на фоне неизмененной кожи возникают вначале напряженные, а затем быстро становящиеся вялыми пузыри небольших размеров. На начальных стадиях болезни они заполнены прозрачной серозной жидкостью, которая в дальнейшем становится мутной. Под пузырями быстро образуются мокнущие эрозии различных очертаний. Заживление эрозированных поверхностей заканчивается образованием слоистых корок коричневого цвета, после отпадения которых сохраняется буроватая пигментация.

Встречаются случаи спонтанного улучшения (без лечения), которые сменяются обострениями заболевания. Если течение пузырчатки доброкачественное, то общее состояние больного практически не изменяется. Общее тяжелое состояние и истощение организма, септическая лихорадка, которая особенно выражена при присоединении вторичной инфекции, наблюдается при злокачественном течении болезни. В этих случаях в крови больных выражена эозинофилия, уменьшено содержание белка, изменены белковые фракции, содержащие иммуноглобулины А, J, M. Довольно часты поражения печени, почек, сердца и легких. При пузырчатке зуда почти не бывает. Многочисленные эрозии болезненны и усиливаются при изменении положения тела, перевязках. Поражения вызывают особенно мучительные боли при их локализации на слизистых оболочках полости рта, гениталий и др.

Важным клинико-диагностическим признаком пузырчатки является симптом, или феномен, Никольского. Он вызван дегенерацией в мальпигиевом слое кожи, так называемым "акантолизом", и заключается в том, что при потягивании за обрывок покрышек пузыря происходит отслойка эпидермиса на видимо здоровой коже. Также при трении кожи, которая кажется здоровой и расположена между пузырями, происходит легкое отторжение верхних слоев эпидермиса.

При пузырчатке существует диагностический тест, называемый симптомом Асбо-Ганзена. Он заключается в том, что при надавливании на еще не вскрывшийся пузырь пальцем видно, как жидкость, находящаяся в пузыре, отслаивает прилегающие участки эпидермиса и сам пузырь на глазах увеличивается в размерах по периферии. Но симптом Никольского для истинной пузырчатки не является строго обязательным признаком только этого заболевания, хотя и представляет большую ценность для диагностики. Этот симптом встречается и при других дерматозах: врожденный буллезный эпидермолизис, болезнь Риттера, синдром Лайелла. Почти у всех больных пузырчаткой этот симптом бывает положительным только в фазе обострения. В другие периоды болезни он отрицательный.

Хорошо подобранное лечение больных истинной пузырчаткой значительно удлиняет периоды ремиссии (улучшений) и отдаляет сроки наступления рецидива, а поддерживающая терапия с помощью применения стероидных гормонов сохраняет жизнь в течение многих лет.

Вегетирующая пузырчатка

Эта форма пузырчатки на начальных этапах развития по клиническим признакам сходна с вульгарной пузырчаткой и часто начинается с возникновения пузырей на слизистых оболочках полости рта. Но при вегетирующей пузырчатке наблюдается склонность пузырей располагаться вокруг естественных отверстий, пупка, а также в области крупных складок кожи (подмышечных, пахово-бедренных, межъягодичных, под молочными железами, за ушными раковинами). Когда пузыри вскрываются, то на их месте образуются эрозии, покрытые грязным налетом и папилломатозными разрастаниями. При этом выделяется большое количество экссудата. Имеется наклонность к слиянию поражений и образованию обширных вегетирирующих поверхностей, в некоторых местах с гнойно-некротическим распадом. Симптом Никольского часто положительный. Больные ощущают боль и жжение, которые затрудняют активные движения.

При успешном лечении вегетации уплотняются, подсушиваются, происходит эпителизация эрозий с выраженной остаточной пигментацией. Но у части больных может быстро развиваться истощение, и некоторые из них погибают.

Листовидная (эксфолиативная) пузырчатка

Для этой разновидности пузырчатки характерен резкий акантолиз, который приводит к оформлению поверхностных щелей, превращающихся в дальнейшем в пузыри. У взрослых листовидная пузырчатка встречается чаще, чем вегетирирующая, а у детей она преобладает над другими видами вульгарной пузырчатки.

Заболевание начинается на видимо неизмененной коже с появления дряблых, с тонкой покрышкой пузырей, которые немного выступают над поверхностью. Вскрытие пузырей проходит довольно быстро, а на их месте образуются обширные эрозии. Но чаще всего покрышки пузырей ссыхаются, образуя тонкие пластинчатые чешуйко-корки. Под корками эрозии эпителизируются медленно. Слоистые корки формируются вследствие образования новых порций экссудата (отделяемого) и напоминают слоеное тесто, поэтому эта разновидность пузырчатки носит название "листовидная" - эксфолиативная.

Симптом П. В. Никольского, описанный в 1896 г., именно при листовидной пузырчатке всегда резко положительный. Болезнь имеет многолетнее хроническое течение с периодами спонтанного улучшения. В результате прогрессирования процесс постепенно занимает обширные участки кожи, вплоть до волосистой части головы, и часто протекает по типу эритродермии. Крайне редко поражаются слизистые оболочки полости рта. От обширности поражений кожи зависит тяжесть общего состояние больного. Если очаги малочисленны, то состояние нарушается мало, а при генерализованных поражениях отмечаются повышение температуры, нарушения водного и солевого обмена, прогрессирование анемии, эозинофилии. Больные в таких тяжелых случаях слабеют, худеют, вплоть до развития кахексии.

Себорейная (эритематозная) пузырчатка - синдром Сенира-Ашера

Это заболевание является истинной пузырчаткой, так как оно может переходить в листовидную или вульгарную формы.

Течение себорейной пузырчатки длительное, но в большинстве случаев доброкачественное. Чаще всего вначале поражается кожа лица, груди и спины. Иногда процесс затрагивает волосистую часть головы. Близко расположенные друг к другу жирные корки образуются на покрасневшей коже, т. е. на эритематозном фоне. Процесс на лице сходен по внешнему виду с картиной рубцующегося эритематоза.

Под корками обнаруживаются влажные эрозии. Если с этих эрозированных поверхностей сделать мазок-отпечаток, то в нем можно выявить анатомические клетки. Довольно часто пузыри незаметны, и вследствие этого создается ложное представление о первичности корочек. На слизистых оболочках себорейная пузырчатка проявляется редко, но если патологический процесс на них развивается, то это является плохим прогностическим признаком.

Для этого вида пузырчатки характерны внутриэпидермальные абсцессы (внутрикожные гнойники), которые состоят из эозинофилов (лейкоцитов).

Диагностика Истинной пузырчатки

Если болезнь протекает классически, то диагностика не представляет трудностей. Необходимо дифференцировать пузырчатку от многоформной экссудативной эритемы, буллезных токсикодермий, герпетиформного дерматоза Дюринга, врожденного буллезного эпидермолиза, буллезной формы красной волчанки.

Лечение Истинной пузырчатки

Назначаются стероидные гормоны по схеме. Сначала лечение проводится ударными дозами. Преднизолон или метилпреднизолон - по 40-60 мг, триампцинолон - по 32-48 мг, дексаметазон - по 4-6 мг в сутки. В случае прекращения появления новых высыпаний, уменьшения явлений экссудации в очагах поражения дозу гормонов понижают, но делают это очень медленно, чтобы избежать обострения процесса и с целью профилактики "феномена отмены" стероидных гормонов.

Поддерживающая доза гормонов назначается строго индивидуально для конкретного больного, чтобы она была минимальна и не приводила к рецидиву заболевания. Такое лечение проводится в течение длительного времени. Для уменьшения дозы кортикостероидных гормонов и избежания тяжелых осложнений, вызываемых ими, гормоны комбинируют с одновременным назначением цитостатиков - иммунодепрессантов, к которым относятся: метотрексат, проспидин, азатиоприн. Применяют также анаболические гормоны - метиландростинолон, нероболил, метиландростендиол, препараты кальция, калия, средства для повышения фагоцитоза (пентоксил, метилурацил, аскорбиновая кислота, витамины, рутин, аскорутин, рибофлавин, кальция пантотенат, фолиевая кислота). В случае присоединения вторичной инфекции применяют антибиотики.

Большое значение имеет симптоматическая терапия , которая зависит от общего состояния больного - это переливания крови, вливания нативной плазмы, введение y-глобулина, препаратов печени (гепарин, витагепанкреатин, таблетки "Гепавит"), аутогемотерапия.

Больные должны соблюдать сбалансированную по содержанию белков, кальция и витаминов диету. При наличии у больного больших очагов поражения кожи и слизистых оболочек назначают частые теплые ванны с дезинфицирующими растворами, например, с калием перманганата, с последующим применением дезинфицирующих средств: жидкости Кастеллани, 1-2%-ного водного раствора пиоктанина, 5%-ной борно-нафталиновой мази и др. Пораженные участки кожи смазывают кортикостероидными мазями ("Локакортен", "Флюцинар", "Дермазолон", "Оксикорт", "Гиоксизон" и др.).

– это болезнь, для которой характерно появление пузырей на коже и слизистых оболочках без признаков воспаления. Они развиваются вследствие и если сразу же не применить правильный подход к лечению, то заболевание может быстро распространиться на весь кожный покров. Такое осложнение может привести даже к летальному исходу. Это заболевание более характерно для людей, возраст которых превышает 35-летний рубеж. Пузырчатка одинаково часто развивается у людей обеих полов. В редких случаях пузырчаткой могут болеть дети. Согласно современным исследованиям, количество случаев пузырчатки не превышает 1,5% от количества всех дерматозов .

Виды и симптомы пузырчатки

На сегодняшний день различают четыре разновидности пузырчатки: обыкновенная, листовидная, вегетирующая и себорейная (эритематозная) . Все указанные формы пузырчатки, кроме листовидной, поражают слизистую оболочку рта . Наиболее часто на сегодняшний денно встречается заражение обыкновенной пузырчаткой. Данная форма пузырчатки в большинстве случаев проявляется высыпаниями на слизистой оболочке рта. И даже ели первым симптомом болезни будет поражение кожи, то немного позже на слизистой оболочке рта высыпания все равно появляются. Пузыри позже вскрываются, и на их местах появляются красные либо покрытые белым налетом , которые окружают обрывки , являющимися остатками кожи пузыря. Общее состояние больных нарушается постепенно, пациенты жалуются на слабость, у них повышается температура тела. Позже замедляется эпителизация эрозий , появляются проблемы с приемом пищи, увеличивается кахексия , и если больной не получает должного лечения, то через определенное время (от полугода до двух лет) может наступить летальный исход.

На начальных этапах развитие вегетирующей пузырчатки проходит примерно так же, как и при обыкновенной. Сначала поражается слизистая оболочка во рту. Как правило, большинство пузырей находятся вокруг естественных отверстий, в складках кожи. Так, пузыри могут появиться в складках в паху, в подмышечных складках, под молочными железами и в зоне вокруг пупка. Позже после вскрытия пузырей на поверхности возникших эрозий появляются папилломатозные разрастания . Их покрывает сероватый налет.

При листовидной пузырчатке на поверхности кожи появляются особенные пузыри – вялые, с тонкими покрышками, плоские. Потом покрышка достаточно быстро рвется, обнажаются эрозии. Также покрышка может ссохнуться с кожей и образовать тонкие корки-чешуйки, похожие на пластинки. Они нарастают друг на друга и это явление в короткое время распространяется по кожному покрову. Пузырчатка продолжается как эритродермия с крупнопластинчатым шелушением. При данной форме болезни слизистые оболочки в основном не поражаются. Эта болезнь может продолжаться несколько лет.

Первыми симптомами себорейной пузырчатки становятся очаги поражения, на которых есть желтые чешуйки или коричневые корочки. Их достаточно легко удалить, а на поверхности внизу у них есть небольшие белые шипы. Такие поражения появляются на лице, иногда – на покрытой волосами части головы. Если корки удалить, то на поверхности остаются влажные эрозии. Позже пузыри начинают появляться на спине и груди, реже – на руках и ногах. Пузыри проходят быстро, на их месте остаются бурые корки. При этом появления пузырей больной может даже не заметить: образование корок происходит очень быстро. Симптомы похожи на процесс течения себорейной экземы . Болезнь может продолжаться очень долго, ее течение, как правило, доброкачественное.

Вирусная пузырчатка

Вирусная пузырчатка является очень широко распространенным детским заболеванием. Оно проявляется опухолью во рту, на стопах, на руках. В некоторых случаях опухоли возникают также на ягодицах и ногах. Если опухоль появляется во рту, то может затрудниться прием пищи. Однако болезнь не является опасной и самостоятельно проходит спустя неделю. Как правило, вирусная пузырчатка наиболее часто проявляется осенью и весной. Провоцирует появление вирусной пузырчатки у детей (то есть кишечный вирус). Он очень легко может распространяться во время кашля и . Вирусом также можно заразиться через стул больного ребенка. Симптомы болезни, как правило, появляются через несколько дней после воздействия вируса.

Заразившийся ребенок может ощущать сильную усталость. У него может болеть горло, подняться температура тела. Примерно через сутки появляются ранки в выше указанных местах. Иногда еще перед появлением возникает сыпь. Специального лечения не требуется – болезнь проходит самостоятельно. Во время болезни важно воздерживаться от острой, кислой и пряной пищи, чтобы не допустить раздражения полости рта.

Диагностика пузырчатки

Для постановки диагноза «пузырчатка» необходимо изучить клиническую картину. Также специалист руководствуется наличием положительного симптома Никольского , который обусловливает акантолиз . Данное явление предполагает, что во время потягивания за остатки покрышки пузыря эрозия становится более объемной из-за процесса перифокальной отслойки эпидермальных клеток . Также диагноз подтверждает наличие акантолитических клеток, которые вследствие акантолиза потеряли связь между собой. Данные клетки находят в мазках-отпечатках, которые берут с поверхности свежих эрозий. Акантолитическая клетка имеет большое ядро, которое занимает практически всю клетку, также для нее характерно неоднородное окрашивание цитоплазмы .

Если болезнь протекает в тяжелой форме, то положительный симптом Никольского обнаруживают даже в процессе исследования кожи без поражений. Для этого достаточно легко потереть кожу пальцами. Рядом с пузырями и даже вдали от них верхние слои кожи отслаиваются, и появляется эрозия. Во время надавливания на пузырь также происходит перифокальная отслойка эпителия .

Если диагноз установить тяжело, то в дерматологическом стационаре или в кожно-венерологическом диспансере происходит кожи с поражениями либо слизистой оболочки. Для этого применяется специальная реакция иммунофлюоресценции, позволяющая обнаружить , которые относятся к иммуноглобулинам класса G. При диагностике пузырчатки важно дифференцировать ее с болезнью Гужеро-Хейли , то есть доброкачественной семенной пузырчаткой. При таком диагнозе акантолиз выражается слабо, а симптом Никольского является отрицательным.

Лечение пузырчатки

Лечение всех форм этого заболевания в обязательном порядке проводиться в дерматологическом стационаре. В комплекс терапии входит прием кортикостероидных препаратов , которые следует принимать в больших дозах. Также больным назначаются цитостатики и другие препараты. Такие пациенты должны постоянно пребывать на учете у специалиста-дерматолога, и регулярно, не смотря на излечение, принимать кортикостероидные препараты. С этой целью назначается специальная поддерживающая доза средств. Лечение кортикостероидами, как правило, сочетается с приемом анаболических стероидных гормонов, а также препаратов кальция, калия, дезоксирибонуклеазы, . Чтобы упредить распространение вирусной пузырчатки, следует, как можно чаще мыть руки и придерживаться других правил личной гигиены.

Список источников

• Иванов О.Л., ред. Кожные и венерические болезни: Справочник. М.: Медицина; 2007;
• Фицпатрик Т. и др. Дерматология. Атлас-справочник. - М., 1999;
• Потекаев Н.С., Теплюк Н.П., Заборова В.А., Кабаева Т.И., Ситникова Е.В. Терапия истинной пузырчатки. Клиническая дерматология и венерология. 2004.