Подмышечный нерв и лучевой являются составляющими заднего ствола плечевого сплетения. Под плечевой сустав проходит нерв, дающий ветвь, которая иннервирует малую круглую мышцу, осуществляющую ротацию руки кнаружи. Далее подкрыльцовый нерв проходит позади латеральной плечевой кости перед тем как разделиться на заднюю и переднюю ветви, снабжающие часть дельтовидной мышцы. К задней ветви относится кожный нерв, который иннервирует кожу над латеральной поверхностью дельтовидной мышцы. Рассмотрим более подробно подмышечный нерв. Анатомия его уникальна.

Повреждение нерва

Чаще всего повреждение подмышечного нерва происходит при переломе плечевой кости или дислокации плеча. В некоторых случаях поражается во время идиопатической только подкрыльцовый нерв. Чем грозит повреждение подмышечного нерва? Разберемся в данной статье.

Основное клиническое проявление компрессии подкрыльцового нерва - это нарушение функции отведения плеча из-за слабости дельтовидной мышцы. начинает надкостная мышца, а потому пациент может сохранить ограниченную способность отводить руку. И хотя может быть слаба малая круглая мышца, это не всегда заметно на клиническом обследовании в результате нормального функционирования подкостной мышцы.

Диагноз можно подтвердить, только выявив слабость дельтовидной мышцы и патологические показатели ЭМГ, которые относятся к малой круглой и дельтовидной мышцам. СПНВ подкрыльцового нерва при осуществлении поверхностных записей с мышцы (дельтовидной) служит средством выявления задержки потенциала или сниженной амплитуды МПД подкрыльцового нерва.

Невропатия верхней конечности - достаточно часто встречающееся заболевание в работе врача-невролога. Поврежден может быть как один подмышечный нерв, так и несколько нервов сразу, в связи с чем будет отличаться и клиническая картина болезни. Вне зависимости от причин, вызвавших заболевание, больной начинает ощущать боли, потерю чувствительности, чувство дискомфорта и другие характерные симптомы.

Причины

Зачастую, пациенты, столкнувшиеся с невропатией верхних конечностей, считают, что их проблемы связаны с недостатком сна и усталостью, восстановить которые можно при помощи соответствующего отдыха. Множество причин может привести к полинейропатии рук. К наиболее распространенным отнесены:

• Опухолевые заболевания - причем опухоли не обязательно располагаются в области плеча и Локализация может быть любой.
• Операции, перенесенные ранее (на месте хирургического вмешательства кровь со временем перестает циркулировать нормально, а это, в свою очередь, способствует атрофии мышц и образованию отека, в том числе сдавливанию нервных пучков, что и приводит к нейропатии).
• Долгое использование лекарственных средств с содержанием хлорохина и фенитоина - данные вещества действуют негативно на нервные волокна.
• Травмы конечностей с последующим развитием отека, сдавливающего нерв - как следствие, возникает нейропатия.
• Разные перенесенные инфекции, например, туберкулез, грипп, дифтерия, ВИЧ, герпес, малярия и прочие.
• Регулярное переохлаждение - организму очень вредно снижение температур и длительное нахождение в этом состоянии.
• Недостаток определенных групп витаминов в организме, зачастую витамина В.
• Облучение - воздействует на организм крайне негативно.
• Интоксикации организма.
• Чрезмерные и сильные физические нагрузки на мышцы.
• Эндокринные заболевания, сахарный диабет в том числе.

Как именно проявляет себя поврежденный подмышечный нерв?

Симптомы

Симптоматика может быть разделена на сопутствующую и основную. При проявлении основных симптомов, человек ощущает жгучие болевые ощущения, преследующие его на протяжении всего дня, а также чувство онемения пальцев, руки в целом и кисти. При сопутствующей симптоматике проявляется:

• затруднения при движении руками;
• отечность;
• нарушения координации движений;
• непроизвольные сокращения мышц, судороги, спазмы;
• снижение температурной чувствительности;
• неприятные ощущения мурашек.

Поврежденный подмышечный нерв: диагностика

Чтобы подобрать подходящий метод лечения, очень важно провести полноценный осмотр пациента, сделать тесты, взять специальные пробы, оценить рефлексы и силу мышц. К инструментальным методам диагностики относятся: магнитная томография, электронейромиография.

Эти методы позволяют обнаруживать повреждения нервов, выявить причину и степень нарушений проводимости. В случае необходимости, специалист может направить пациента на проведение дополнительных анализов для исключения другой патологии. И лишь после получения результатов можно поставить диагноз. Очень информативна

Невропатия

Невропатия подкрыльцового нерва сопровождается ограничением (невозможностью) отведения плеча, его движения назад и вперед, нарушением чувствительности зоны иннервации, атрофией дельтовидной мышцы. Компрессия четырехстороннего отверстия - туннельный синдром подкрыльцового нерва (трехглавая, большая и малая круглые мышцы, плечевая кость). Боль локализована в плечевой области и усиливается при ротации и отведении плеча. Дифференциацию стоит проводить от дискогенного шейного ра-дикулита и плечелопаточного периартроза.

Неврит

Неврит - заболевание периферического межреберного, затылочного, нервов конечностей), имеющее воспалительный характер и проявляющееся болями по ходу нерва, мышечной слабостью иннервируемой области, нарушением чувствительности. При поражении нескольких нервов болезнь называют полиневритом. Проекция подмышечного нерва здесь играет важную роль.

Функции нерва, область иннервации и степень поражения определяют клиническую картину неврита. В большинстве случаев периферические нервы состоят из различного типа вегетативных, чувствительных, двигательных. Для любого вида неврита характерны симптомы, вызванные поражением каждого типа волокон:

• трофические и вегетативные нарушения вызывают появление трофических язв, отечность, ломкость ногтей, синюшность кожи, сухость и истончение кожи, депигментацию и местное выпадение волос, потливость и прочее;
• расстройства чувствительности вызывают выпадение или снижение чувствительности зоны иннервации, парестезии (ощущение мурашек, покалывания), онемение;
• нарушение активности движений вызывает выпадение или снижение сухожильных рефлексов, парез (частичное) или паралич (полное) снижение силы иннервируемых мышц, атрофию.

Первые признаки

В основном первыми признаками поражения нерва является онемение и боль. Клиническая картина некоторых видов невритов демонстрирует специфические проявления, которые связаны с областью, которую подмышечный нерв иннервирует.

Неврит подмышечного нерва выражается в невозможности поднятия руки в сторону, повышении подвижности плечевого сустава, сниженной чувствительностью верхней трети плеча, атрофии дельтовидной мышцы.

Изолированно подкрыльцовый нерв поражается при ранении плечевого сплетения или вывихе головки плеча. Это ведет к выпадению поднятия руки до горизонтального уровня.

На небольшой полосе кожи по задненаружной поверхности верхней части плеча нарушается чувствительность. В некоторых случаях происходит травмирование бокового кожного нерва предплечья и нарушения при этом чувствительности на наружно-тыльной, лучевой стороне предплечья. Все это нервы подмышечной области.

Чтобы быстро сориентироваться в поражении нервов верхних конечностей, в особенности локтевого, срединного и лучевого, вполне достаточно будет исследовать у пациента некоторое типичные движения пальцев, кисти и предплечья. Но для начала стоит убедиться в отсутствии препятствий механического характера к движению из-за развития анкилозов или контрактур. Когда пациент будет выполнять необходимые движения, специалисту будет нужно убедиться в сохранности силы и объема этих движений.

Группы мышц

Следующая группа мышц входит в двигательную иннервацию подкрыльцового (подмышечного) нерва:

Дельтовидная мышца С5-С6:

• Во время сокращения задней части поднятое плечо тянет назад.
• Во время сокращения средней части плечо отводится до горизонтальной плоскости.
• Во время сокращения передней части поднятую вверх конечность тянет вперед.

Малая круглая мышца С4-С5, способствующая вращению плеча кнаружи.

Тест

Чтобы определить силу дельтовидной мышцы, можно провести следующий тест: сидя или стоя пациент поднимает руку до горизонтального уровня, а врач в это время оказывает сопротивление данному движению, пальпируя сокращенную мышцу.

При поражении подмышечного нерва происходит следующее:

• Нарушается чувствительность на поверхности плеча (верхненаружной).
• Паралич подмышечного нерва, атрофия дельтовидной мышцы.

Симптом ласточкиного хвоста заключается в том, что разгибание больной руки гораздо меньше, чем здоровой. И если посмотреть на пациента со стороны, то создается впечатление расщепленного ласточкиного хвоста и отставания в разгибании плеча.

Плечевое сплетение (plexus brachialis) образовано передними ветвями V-VIII и частично I грудного спинномозговых нервов. В межлестничном промежутке нервы формируют три ствола (верхний, средний и нижний), которые проходят между передней и средней лестничными мышцами в надключичную ямку и спускаются в подмышечную полость позади ключицы (рис. 83). В сплетении выделяют над- и подключичную части. От надключичной части (pars supraclavicularis) отходят короткие ветви, иннервирующие часть мышц шеи, мышцы плечевого пояса и плечевой сустав. Подключичная часть (pars infraclavicularis) делится на латеральный, медиальный и задний пучки, которые окружают подмышечную Рис. 83. Шейное и плечевое сплетения и их ветви, вид справа. Средняя часть ключицы, подключичные артерия и вена, верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы удалены. Большая грудная мышца разрезана и отвернута вниз: 1 — шейное сплетение; 2 — шейная петля; 3 — диафрагмальный нерв; 4 — блуждающий нерв; 5 — передняя лестничная мышца; 6 — общая сонная артерия;7 — плечевое сплетение; 8 — подключичная артерия (отрезана); 9 — латеральный и медиальный грудные нервы; 10 — передние кожные ветви (межреберных нервов); 11 — длинный грудной нерв; 12 — межреберно-плечевые нервы; 13 — медиальный пучок плечевого сплетения; 14 — латеральный пучок; 15 — подмышечная артерия; 16 — надключичные нервы; 17 — средняя лестничная мышца; 18 — малый затылочный нерв; 19 — наружная сонная артерия; 20 — внутренняя яремная вена (отрезана); 21 — подъязычный нервартерию. От медиального пучка (fasciculus medialis) отходят кожные нервы плеча и предплечья, локтевой и медиальный корешок срединного нерва, от латерального пучка (fasciculus lateralis) — латеральный корешок срединного нерва и мышечно-кожный нерв, от заднего пучка (fasciculus posterior) — лучевой и подмышечные нервы. Данные о наиболее крупных нервах плечевого сплетения приведены в табл. 5. Иннервация кожи верхней конечности представлена на рис. 84.

У плечевого сплетения выделяют короткие и длинные ветви. К коротким ветвям, отходящим от надключичной части плечевого сплетения, относят дорсальный нерв лопатки, длинный грудной нерв, подключичный, подлопаточный, надлопаточный, грудо-спинной, подмышечный, латеральный и медиальный грудные нервы, а также мышечные ветви, иннервирующие лестничные мышцы и ременную мышцу шеи.Дорсальный нерв лопатки (nervus dorsalis scapulae) ложится на переднюю поверхность мышцы, поднимающей лопатку, затем между этой мышцей и задней лестничной мышцей направляется кзади вместе с нисходящей ветвью поперечной артерии шеи. Этот нерв иннервирует мышцу, поднимающую лопатку, большую и малую ромбовидные мышцы.Длинный грудной нерв (nervus thoracicus longus) спускается вниз позади плечевого сплетения, ложится на латеральную поверхность передней лестничной мышцы между латеральной грудной артерией спереди и грудоспинной артерией сзади. Иннервирует переднюю зубчатую мышцу.Подключичный нерв (nervus subclavius) проходит впереди подключичной артерии, направляется к подключичной мышце, которую иннервирует.Надлопаточный нерв (nervus suprascapularis) вначале проходит около верхнего края плечевого сплетения под трапециевидной мышцей и нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы. Далее позади ключицы нерв образует изгиб в латеральную сторону и кзади, проходит в надостную ямку через вырезку лопатки, под верхней поперечной ее связкой. Затем вместе с поперечной артерией лопатки надлопаточныйТаблица 5. Нервы плечевого сплетения Окончание таблицы 5. Рис. 84. Распределение кожной иннервации верхней конечности: А — передняя сторона: 1 — медиальный кожный нерв плеча; 2 — медиальный кожный нерв предплечья; 3 — поверхностная ветвь локтевого нерва; 4 — общий ладонный пальцевой нерв (из локтевого нерва); 5 — собственные ладонные пальцевые нервы (из локтевого нерва); 6 — собственные ладонные пальцевые нервы (из срединного нерва); 7 — общие ладонные пальцевые нервы (из срединного нерва); 8 — поверхностная ветвь лучевого нерва; 9 — ладонная ветвь срединного нерва; 10 — латеральный кожный нерв предплечья (ветвь мышечно-кожного нерва); 11 — нижний латеральный кожный нерв плеча (из лучевого нерва); 12 — верхний латеральный кожный нерв плеча (из подмышечного нерва); 13 — надключичные нервы (ветви шейного сплетения); Б — задняя сторона: 1 — верхний латеральный кожный нерв плеча (из подмышечного нерва); 2 — задний кожный нерв плеча (из лучевого нерва); 3 — задний кожный нерв предплечья (из лучевого нерва); 4 — латеральный кожный нерв предплечья; 5 — поверхностная ветвь лучевого нерва; 6 — тыльные пальцевые нервы (из лучевого нерва); 7 — тыльные пальцевые нервы (из локтевого нерва); 8 — тыльная ветвь локтевого нерва; 9 — медиальный кожный нерв предплечья; 10 — медиальный кожный нерв плеча нерв проходит под основанием акромиона в подостную ямку. Иннервирует надостную и подостную мышцы, капсулу плечевого сустава.Подлопаточный нерв (nervus subscapularis) идет по передней поверхности подлопаточной мышцы. Иннервирует подлопаточную и большую круглую мышцы.Грудо-спинной нерв (nervus thoracodorsalis) идет вдоль латерального края лопатки, спускается к широчайшей мышце спины и иннервирует ее.Латеральный и медиальный грудные нервы (nn. pectorales lateralis et medialis) начинаются от латерального и медиального пучков подключичной части плечевого сплетения, идут вперед, прободают ключично-грудную фасцию и иннервируют большую и малую грудные мышцы.Подмышечный нерв (nervus axillaris) отходит от подключичной части, от заднего пучка плечевого сплетения, направляется вниз и латерально возле передней поверхности подлопаточной мышцы. Затем нерв поворачивает кзади, проходит вместе с задней артерией, огибающей плечевую кость, через четырехстороннее отверстие, огибает хирургическую шейку плечевой кости сзади, ложится под дельтовидную мышцу. Нерв отдает мышечные ветви к дельтовидной мышце, малой круглой мышце, капсуле плечевого сустава. От подмышечного нерва отходит верхний латеральный кожный нерв плеча (nervus cutaneus brachii lateralis superior), который огибает задний край дельтовидной мышцы и иннервирует кожу заднелатеральной области плеча и дельтовидной области (рис. 85). Рис. 85. Длинные ветви плечевого сплетения, вид с передне-медиальной стороны. Большая и малая грудные мышцыотрезаны и удалены: 1 — латеральный пучок; 2 — задний пучок; 3 — медиальный пучок; 4 — подмышечная артерия; 5 — подлопаточный нерв; 6 — подлопаточная мышца; 7 — подлопаточная артерия; 8 — артерия, огибающая лопатку; 9 — грудоспинной нерв; 10 — грудо-спинная артерия; 11 — широчайшая мышца спины; 12 — медиальный кожный нерв плеча; 13 — лучевой нерв; 14 — глубокая артерия плеча; 15 — трехглавая мышца плеча; 16 — локтевой нерв; 17 — медиальный кожный нерв предплечья; 18 — медиальный надмыщелок; 19 — латеральный кожный нерв предплечья; 20 — двуглавая мышца плеча; 21 — верхняя локтевая коллатеральная артерия; 22 — срединный нерв; 23 — плечевая артерия; 24 — клювовидно-плечевая мышца; 25 — большая грудная мышца; 26 — подмышечный нерв; 27 — мышечно-кожный нерв; 28 — дельтовидная мышца; 29 — малая грудная мышца; 30 — дельтовидная ветвь (от грудоакромиальной артерии); 31 — грудоакромиальная артерия К длинным ветвям плечевого сплетения относят медиальные кожные нервы плеча и предплечья, кожно-мышечный, локтевой, лучевой и срединный нервы. Медиальный кожный нерв плеча (ne’rvus cutane’us brachii medialis) отходит от медиального пучка плечевого сплетения и сопровождает плечевую артерию. Две-три его ветви прободают подмышечную фасцию и фасцию плеча и иннервирует кожу медиальной стороны плеча до локтевого сустава. У основания подмышечной полости медиальный кожный нерв плеча соединяется с латеральной кожной ветвью второго и третьего межреберных нервов и образует межреберно-плечевой нерв (nervus intercostobrachialis). Медиальный кожный нерв предплечья (nervus cutaneus antebrachii medialis) отходит от медиального пучка плечевого сплетения, прилежит к плечевой артерии, спускается на предплечье, где отдает переднюю и заднюю ветви (ra’mus anterius, ramus posterior). Иннервирует кожу локтевой (медиальной) стороны предплечья (и передней поверхности) до лучезапястного сустава.Локтевой нерв (nervus ulnaris) отходит от медиального пучка плечевого сплетения, идет вместе со срединным нервом и плечевой артерией в медиальной борозде двуглавой мышцы плеча (рис. 86). Затем нерв отклоняется медиально и кзади, прободает медиальную межмышечную перегородку плеча, огибает сзади медиальный надмыщелок плечевой кости. На плече локтевой нерв ветвей не дает. Далее локтевой нерв постепенно смещается на переднюю поверхность предплечья, где вначале проходит между мышечными пучками начальной части локтевого сгибателя запястья. Ниже нерв располагается между локтевым сгибателем запястья медиально и поверхностным сгибателем пальцев латерально. На уровне нижней трети предплечья он идет в локтевой борозде предплечья рядом и медиальнее одноименных артерии и вен. Ближе к головке локтевой кости от локтевого нерва отходит его тыльная ветвь (r. dorsalis), которая на тыле кисти идет между этой костью и сухожилием локтевого сгибателя запястья. На предплечье мышечные ветви иннервируют локтевой сгибатель запястья и медиальную часть глубокого сгибателя пальцев. Тыльная ветвь локтевого нерва на тыльной стороне кисти делится на пять тыльных пальцевых ветвей. Эти ветви иннервируют кожу тыла кисти с локтевой стороны, кожу проксимальных фаланг IV, V и локтевой стороны III пальца.Ладонная ветвь (r. palmaris) локтевого нерва вместе с локтевой аретерией проходит на ладонь через щель в медиальной части удерживателя Рис. 86. Локтевой нерв и другие нервы левой верхней конечности, вид спереди. Двуглавая мышца плеча отвернута в сторону:1 — мышечно-кожный нерв;2 — клювовидно-плечевая мышца; 3 — двуглавая мышца плеча; 4 — плечевая артерия; 5 — срединный нерв; 6 — плечевая мышца; 7 — латеральный кожный нерв предплечья; 8 — плечелучевая мышца; 9 — апоневроз двуглавой мышцы плеча; 10 — медиальный надмыщелок плечевой кости; 11 — нижняя локтевая коллатеральная артерия; 12 — верхняя локтевая коллатеральная артерия; 13 — медиальная головка трехглавой мышцы плеча; 14 — локтевой нерв; 15 — лучевой нерв; 16 — задний пучок плечевого сплетения; 17 — медиальный пучок плечевого сплетения;18 — подмышечная артерия;19 — латеральный пучок пле-чевого сплетениясгибателей, на латеральной стороне гороховидной кости. Возле крючковидного отростка крючковидной кости ладонная ветвь делится на поверхностную и глубокую ветви. Поверхностная ветвь (r. superficialis) располагается под ладонным апоневрозом. От нее вначале отходит ветвь к короткой ладонной мышце. Затем она делится на общий ладонный пальцевой нерв (п. digitalis palmaris communis) и собственный ладонный нерв. Общий ладонный пальцевой нерв проходит под ладонным апоневрозом и на середине ладони делится на два собственных ладонных пальцевых нерва. Они иннервируют кожу обращенных друг к другу сторон IV и V пальцев, а также кожу их тыльных поверхностей в области средней и дистальной фаланг. Собственный ладонный пальцевой нерв (п. digitalis palmaris prtoprius) иннервирует кожу локтевой стороны мизинца. Глубокая ветвь (r. profundus) локтевого нерва вначале сопровождает глубокую ветвь локтевой артерии. Эта ветвь проходит между мышцей, отводящей мизинец, медиально и коротким сгибателем мизинца латерально. Затем глубокая ветвь отклоняется в сторону, идет косо между пучками мышцы, отводящей мизинец, под дистальные отделы сухожилий сгибателей пальцев, располагаясь на межкостных ладонных мышцах. Глубокая ветвь локтевого нерва иннервирует короткий сгибатель мизинца, отводящую и противопоставляющую мизинец мышцы, тыльные и ладонные межкостные мышцы, а также приводящую мышцу большого пальца кисти и глубокую головку короткого сгибателя большого пальца кисти, III и IV червеобразные мышцы, кости, суставы и связки кисти. Глубокая ладонная ветвь связана соединительными ветвями с ветвями срединного нерва.Срединный нерв (nervus medianus) отходит от медиального и латерального пучков плечевого сплетения, охватывает двумя пучками подмышечную артерию. На плече срединный нерв проходит вначале в одном фасциальном футляре с плечевой артерией, располагаясь латеральнее ее. Проекция срединного нерва соответствует расположению медиальной борозды плеча. На этом уровне срединный нерв часто имеет соединительную ветвь с мышечно-кожным нервом. Далее книзу срединный нерв вначале огибает плечевую артерию снаружи, затем на уровне нижней половины плеча идет медиальнее плечевой артерии и постепенно отходит от нее кнутри. На уровне локтевого сгиба срединный нерв располагается на расстоянии 1,0-1,5 см медиальнее плечевой артерии, далее проходит под апоневрозом двуглавой мышцы плеча и спускается между головками круглого пронатора. Затем нервидет вниз между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев (рис. 87). В нижней части предплечья срединный нерв располагается между сухожилием лучевого сгибателя запястья медиально и длинной ладонной мышцей латерально. На ладонь нерв проходит через канал запястья. На плече и в локтевой ямке срединный нерв ветвей не дает. На предплечье от него отходят мышечные ветви к круглому и квадратному пронаторам, поверхностному сгибателю пальцев, длинному сгибателю большого пальца кисти, длинной ладонной мышце, лучевому сгибателю запястья, глубокому сгибателю пальцев (к латеральной части). Срединный нерв иннервирует все мышцы передней группы предплечья, кроме медиальной части глубокого сгибателя пальцев и локтевого сгибателя запястья. Нерв отдает также чувствительные ветви к локтевому суставу. Под ладонным апоневрозом срединный нерв делится на конечные ветви.От срединного нерва отходит крупный передний межкостный нерв (nervus interosseus anterior), который идет по передней поверхности межкостной перепонки вместе с передней межкостной артерией и иннервирует квадратный пронатор, длинный сгибатель большого пальца кисти, часть глубокого сгибателя пальцев и лучезапястный сустав.На кисти от срединного нерва отходят мышечные ветви, которые иннервируют мышцы: короткую, отводящую большой палец кисти; короткий сгибатель большого пальца кисти (поверхностную головку), противопоставляющую большой палец кисти, I и II червеобразные мышцы. Ладонная ветвь срединного нерва (ramus palmaris nervi mediani) проникает сквозь фасцию предпречья и направляется далее между сухожилиями лучевого сгибателя запястья и длинной ладонной мышцы. Ладонная ветвь иннервирует кожу латеральной половины запястья и часть кожи возвышения большого пальца.Конечными ветвями срединного нерва являются три общих ладонных пальцевых нерва (nn. digitales palmares communes), которые располагаются под поверхностной (артериальной) ладонной дугой и ладонным апоневрозом (рис. 88). Первый общий ладонный пальцевой нерв иннервирует глубокую головку короткого сгибателя большого пальца, I червеобразную мышцу и отдает три кожные ветви — собственные ладонные пальцевые нервы (nn. digitales palmares proprii). Два из них иннервируют кожу лучевой и локтевой сторон большого пальца, третий — кожу лучевой стороны указательного пальца. Второй и третий общие Рис. 87. Срединный нервы и другие нервы на передней стороне левогопредплечья, вид спереди. Поверхностный сгибатель пальцев отрезан, его начало отвернуто в медиальную сторону: 1 — срединный нерв; 2 — плечевая артерия; 3 — лучевой нерв; 4 — глубокая ветвь лучевого нерва; 5 — сухожилие двуглавой мышцы плеча; 6 — плечелучевая мышца; 7 — мышца — круглый пронатор (отрезан и отвернут латерально); 8 — лучевая артерия; 9 — поверхностная ветвь лучевого нерва; 10 — мышца — длинный сгибатель большого пальца кисти; 11 — срединный нерв; 12 — сухожилие мышцы — лучевого сгибателя запястья (отрезано); 13 — поверхностная ладонная ветвь лучевой артерии;14 — сухожилия мышцы — поверхностного сгибателя пальцев (отрезаны);15 — сухожилие мышцы — локтевого сгибателя запястья; 16 — тыльная ветвь локтевого нерва; 17 — мышца — локтевой сгибатель запястья; 18 — мышца — глубокий сгибатель пальцев; 19 — локтевой сгибатель большого пальца кисти; 20 — локтевая артерия; 21 — мышца — поверхностный сгибатель пальцев (отрезана и отвернута); 22 — локтевая возвратная артерия; 23 — медиальный надмыщелок плечевой кости; 24 — локтевой нерв Рис. 88. Нервы кисти. Ладонная сторона, вид спереди: 1 — локтевой нерв; 2 — удерживатель сухожилий; 3 — мышца, отводящая мизинец; 4 — мышца, сгибающая мизинец; 5 — общие ладонные пальцевые нервы (из локтевого нерва); 6 — мышца, противопоставляющая мизинец; 7 — сухожилия мышц — длинных сгибателей пальцев; 8 — собственные ладонные пальцевые нервы (из локтевого нерва); 9 — собственные ладонные пальцевые нервы (из срединного нерва); 10 — мышца, приводящая большой палец кисти (поперечная головка); 11 — общие ладонные пальцевые нервы (из срединного нерва); 12- короткая мышца, сгибающая большой палец кисти; 13 — короткая мышца, отводящая большой палец кисти; 14 — срединный нерв (ладонная ветвь) ладонные пальцевые нервы дают по два собственных ладонных пальцевых нерва (nn. digit tales palm tares pr toprii), идущих к коже обращенных друг к другу сторон II, III и IV пальцев и к коже тыльной стороны дистальной фаланги II и III пальцев. Кроме того, срединный нерв иннервирует локтевой, лучезапястный суставы, суставы запястья и первых четырех пальцев.Мышечно-кожный нерв (nervus musculocutaneus) отходит от латерального пучка плечевого сплетения в подмышечной полости. Нерв направляется латерально и вниз, прободает брюшко клювовидно-плечевой мышцы, располагается между задней поверхностью двуглавой мышцы плеча, передней поверхностью плечевой мышцы и выходит в латеральную локтевую борозду. В нижней части плеча нерв прободает фасцию, а затем выходит на латеральную сторону предплечья под названием латеральный кожный нерв предплечья (n tervus cutan teus antebr tachii later talis). Мышечные ветви мышечно-кожного нерва иннервируют двуглавую мышцу плеча, клювовидно-плечевую и плечевую мышцы. Чувствительная ветвь этого нерва иннервирует капсулу локтевого сустава. Латеральный кожный нерв предплечья иннервирует кожу лучевой стороны предплечья до возвышения большого пальца.Лучевой нерв (nervus radialis) начинается от заднего пучка плечевого сплетения на уровне нижнего края малой грудной мышцы. Затем он проходит между подмышечной артерией и подлопаточной мышцей и вместе с глубокой артерией плеча уходит в плечемышечный канал, огибает плечевую кость и покидает этот канал в нижней трети плеча на его латеральной стороне. После этого нерв прободает латеральную межмышечную перегородку плеча, идет книзу между плечевой мышцей и началом плечелучевой мышцы (рис. 89). На уровне локтевого сустава лучевой нерв делится на поверхностную и глубокую ветви. От лучевого нерва на его пути в подмышечной полости отходит задний кожный нерв плеча (n tervus cutan teus br tachii post terior), который направляется кзади, пронизывает длинную головку трехглавой мышцы плеча, прободает фасцию вблизи сухожилия дельтовидной мышцы и разветвляется в коже задней и задне-латеральной сторон плеча. Другой нерв — задний кожный нерв предплечья (n tervus cutan teus antebr tachii post terior) отходит от лучевого нерва в плечемышечном канале. Сначала эта ветвь сопровождает лучевой нерв, затем чуть выше латерального надмыщелка плечевой кости прободает фасцию плеча. Этот нерв иннервирует кожу задней стороны нижнего отдела плеча и предплечья, а также капсулу Рис. 89. Лучевой нерв и его ветви на задней стороне плеча, вид сзади.Латеральная головка трехглавой мышцы плеча и дельтовидная мышца разрезаны и отвернуты в стороны: 1 — подмышечный нерв; 2 — большая круглая мышца; 3 — задняя артерия, огибающая плечевую кость; 4 — трехглавая мышца плеча (длинная головка); 5 — плечевая артерия; 6 — лучевой нерв; 7 — мышечные ветви; 8 — средняя коллатеральная артерия; 9 — трехглавая мышца плеча (медиальная головка); 10 — нижняя локтевая коллатеральная артерия; 11 — локтевой нерв; 12 — латеральный надмыщелок; 13 — латеральный кожный нерв предплечья; 14 — задний кожный нерв предплечья; 15 — лучевая коллатеральная артерия; 16 — трехглавая мышца плеча (латеральная головка); 17 — глубокая артерия плеча; 18 — дельтовидная мышцаплечевого сустава. Мышечные ветви иннервируют трехглавую мышцу плеча и локтевую мышцу.Глубокая ветвь лучевого нерва (ramus profundus nervi radialis) из передней латеральной лучевой борозды выходит в толщу супинатора, подходит к шейке лучевой кости, огибает ее и выходит на заднюю сторону предплечья. Эта ветвь иннервирует мышцы задней стороны предплечья: длинный лучевой разгибатель запястья, короткий лучевой разгибатель запястья, супинатор, разгибатель пальцев, разгибатель мизинца, локтевой разгибатель запястья, длинную мышцу, отводящую большой палец кисти, длинный разгибатель большого пальца кисти, короткий разгибатель большого пальца кисти. Глубокая ветвь продолжается в задний межкостный нерв (n tervus inter tosseus post terior), который сопровождает заднюю межкостную артерию и иннервирует рядом расположенные мышцы. Поверхностная ветвь (ramus superficialis) выходит на переднюю сторону предплечья, направляется вниз, проходит в лучевой борозде, располагаясь кнаружи от лучевой артерии. В нижней трети предплечья эта ветвь переходит на тыльную сторону между плечелучевой мышцей и лучевой костью, прободает фасцию предплечья и иннервирует кожу тыльной стороны и латеральной стороны основания большого пальца (рис. 90). Поверхностная ветвь делится на пять тыльньх пальцевых нервов (nervi digitales dorsales). I и II нервы идут на лучевую и локтевую стороны большого пальца и иннервируют кожу его тыльной стороны; III, IV, V нервы иннервируют кожу II и лучевой стороны III пальцев на уровне проксимальной (основной) фаланги.

Плечевое сплетение (plexus brachialis) формируется из передних ветвей C5 Th1 спинномозговых нервов (рис. 8.3). Спинномозговые нервы, из которых формируется плечевое сплетение, покидают позвоночный канал через соответствующие межпозвонковые от-верстия, проходя между передними и задними межпоперечными мышцами. Передние ветви спинномозговых нервов, соединяясь между собой, сначала образуют 3 ствола (первичных пучка) плечевого сплетения, составляющих его Рис- 8.3. Плечевое сплетение. I — первичный верхний пучок; II — первичный средний пучок; III — пер-вичный нижний пучок; Р — вторич-ный задний пучок; L — вторичный наружный пучок; М — вторичный внутренний пучок; 1 — кожно-мышеч-ный нерв; 2 — подмышечный нерв; 3 — лучевой нерв; 4 — срединный нерв; 5 — локтевой нерв; 6 — внут-ренний кожный нерв; 7 — внутрен-ний кожный нерв предплечья. надключичную часть, каждый из которых посредством белых соединительных ветвей соединен со средним или нижним шейными вегетативными узлами. 1. Верхний ствол возникает в результате соединения передних ветвей C5 и С6 спинномозговых нервов. 2. Средний ствол является продолжением передней ветви С7 спинномозго-вого нерва. 3. Нижний ствол состоит из передних ветвей С8, Th1 и Th2 спинномозго-вых нервов. Стволы плечевого сплетения спускаются между передней и средней лес-тничными мышцами выше и позади подключичной артерии и переходят в подключичную часть плечевого сплетения, располагающуюся в зоне подклю-чичной и подмышечной ямок. На подключичном уровне каждый из стволов (первичные пучки) плечевого сплетения делится на переднюю и заднюю ветви, из которых образуются 3 пучка (вторичные пучки), составляющих подключичную часть плечевого сплетения и получивших названия в зависимости от их расположения относительно под-мышечной артерии (a. axillaris), которую они окружают. 1. Задний пучок образуется путем слияния всех трех задних ветвей стволов надключичной части сплетения. От него начинаются подмышечный и лучевой нервы. 2. Латеральный пучок составляют соединившиеся передние ветви верхнего и частично среднего стволов (C5 C6I, C7). От этого пучка берут начало кожно-мышечный нерв и часть (наружная ножка — C7) срединного нерва. 3. Медиальный пучок является продолжением передней ветви нижнего пер-вичного пучка; из него образуются локтевой нерв, кожные медиальные нервы плеча и предплечья, а также часть срединного нерва (внутренняя ножка — С8), которая соединяется с наружной ножкой (впереди подмышечной артерии), вместе они образуют единый ствол срединного нерва. Формируемые в плечевом сплетении нервы относятся к нервам шеи, пле-чевого пояса и руки. Нервы шеи. В иннервации шеи участвуют короткие мышечные ветви (rr. musculares), иннервирующие глубокие мышцы: межпоперечные мышцы (тт. intertrasversarif); длинную мышцу шеи (т. longus colli), наклоняющую голову в свою сторону, а при сокращении обеих мышц — наклоняющую ее вперед; переднюю, среднюю и заднюю лестничные мышцы (тт. scaleni anterior, medius, posterior), которые при фиксированной грудной клетке наклоняют в свою сто-рону шейный отдел позвоночника, а при двустороннем сокращении наклоня-ют его вперед; если же фиксирована шея, то лестничные мышцы, сокращаясь, приподнимают I и II ребра. Нервы плечевого пояса. Нервы плечевого пояса начинаются от надключичной части плечевого сплетения и являются по функции в основном двигательными. 1. Подключичный нерв (п. subclavius, С5—С6) иннервирует подключичную мышцу (т. subclavius), которая при сокращении смещает ключицу вниз и ме-диально. 2. Передние грудные нервы (пп. thoracales anteriores, C5—Th1) иннервируют большую и малую грудные мышцы (тт. pectorales major et minor). Сокращение первой из них вызывает приведение и вращение плеча внутрь, сокращение второй — смещение лопатки вперед и вниз. 3. Надлопаточный нерв (п. suprascapular, С5—С6) иннервирует надостную и подостную мышцы (т. supraspinatus et т. infraspinatus); первая способствует отведению плеча, вторая — вращает его наружу. Чувствительные ветви этого нерва иннервируют плечевой сустав. 4. Подлопаточные нервы (пп. subscapulars, C5—C7) иннервируют подлопа-точную мышцу (т. subscapularis), вращающую плечо внутрь, и большую круг-лую мышцу (т. teres major), которая вращает плечо внутрь (пронация), отводит его назад и приводит к туловищу. 5. Задние нервы грудной клетки (nn, toracaies posteriores): тыльный нерв ло-патки (п. dorsalis scapulae) и длинный нерв грудной клетки (п. thoracalis longus, C5—C7) иннервируют мышцы, сокращение которых обеспечивает подвижность лопатки (т. levator scapulae, т. rhomboideus, m. serratus anterior). Последняя из них содействует поднятию руки выше горизонтального уровня. Поражение зад-них нервов грудной клетки ведет к асимметрии лопаток. При движениях в плечевом суставе характерна крыловидность лопатки на стороне поражения. 6. Грудоспинной нерв (п. thoracodorsal, С7—С8) иннервирует широчайшую мышцу спины (т. latissimus dorsi), которая приводит плечо к туловищу, тянет его назад, к средней линии и вращает внутрь. Нервы руки. Нервы руки формируются из вторичных пучков плечевого спле-тения. Из заднего продольного пучка формируются подкрыльцовый и лучевой нервы, из наружного вторичного пучка — кожно-мышечный нерв и наружная ножка срединного нерва; из вторичного внутреннего пучка — локтевой нерв, внутренняя ножка срединного нерва и медиальные кожные нервы плеча и предплечья. 1. Подмышечный нерв (п. axillaris, C5—C7) — смешанный; иннервирует де-льтовидную мышцу (т. deltoideus), которая при сокращении отводит плечо до горизонтального уровня и оттягивает его назад или вперед, а также малую круглую мышцу {т. teres minor), вращающую плечо кнаружи. Чувствительная ветвь подкрыльцового нерва — верхний наружный кожный нерв плеча (п. cutaneus brachii lateralis superior) — иннервирует кожу над де-льтовидной мышцей, а также кожу наружной и отчасти задней поверхности верхней части плеча (рис. 8.4). При поражении подмышечного нерва рука висит, как плеть, отведение пле-ча в сторону вперед или назад оказывается невозможным. 2. Лучевой нерв (п. radialis, С7 отчасти С6, С8, Th1) — смешанный; но пре-имущественно двигательный, иннервирует главным образом мышцы-разгибате-ли предплечья — трехглавая мышца плеча (т. triceps brachii) и локтевая мышца (т. apponens), разгибатели кисти и пальцев — длинный и короткий лучевые раз-гибатели запястья (тт. extensor carpi radialis longus et brevis) и разгибатель пальцев (т. extensor digitorum), супинатор предплечья (т. supinator), плечелучевая мышца (т. brachioradialis), принимающая участие в сгибании и пронации предплечья, а также мышцы, огводящие большой палец кисти (тт. abductor pollicis longus et brevis), короткий и длинный разгибатели большого пальца (тт. extensor pollicis brevis et longus), разгибатель указательного пальца (т. extensor indicis). Чувствительные волокна лучевого нерва составляют заднюю кожную ветвь плеча (п. cutaneus brachii posteriores), обеспечивающую чувствительность задней поверхности плеча; нижний латеральный кожный нерв плеча (п. cutaneus brachii lateralis inferior), иннервирующий кожу нижней наружной части плеча, и зад-ний кожный нерв предплечья (п. cutaneus antebrachii posterior), определяющий чувствительность задней поверхности предплечья, а также поверхностная ветвь (ramus superficialis), участвующая в иннервации тыльной поверхности кисти, а также задней поверхности I, II и половины III пальцев (рис. 8.4, рис. 8.5). Рис. 8.4. Иннервация кожи поверхности руки (а — дорсальной, б — вентральной). I — подмышечный нерв (его ветвь — наружный кожный нерв плеча); 2 — лучевой нерв (задний кожный нерв плеча и задний кожный нерв предплечья); 3 — кожно-мышечный нерв (наружный кожный нерв предплечья); 4 — внутренний кожный нерв предплечья; 5 — внутренний кожный нерв плеча; 6 — надключичные нервы. Рис. 8.5. Иннервация кожи кисти. 1 — лучевой нерв, 2 — срединный нерв; 3 — локтевой нерв; 4 — наружный нерв пред-плечья (ветвь кожно-мышечного нерва); 5 — внутренний кожный нерв предплечья. Рис. 8.6. Свисающая кисть при пора-жении лучевого нерва. Рис. 8.7. Тест разведения ладоней и пальцев при поражении правого луче-вого нерва. На стороне поражения со-гнутые пальцы «скользят» по ладони здоровой кисти. Характерным признаком поражения лучевого нерва является свисающая кисть, находящаяся в положении пронации (рис. 8.6). Из-за пареза или пара-лича соответствующих мышц разгибание кисти, пальцев и большого пальца, а также супинация кисти при разогнутом предплечье оказываются невозможны; карпорадиальный надкостничный рефлекс снижен или не вызывается. В слу-чае высокого поражения лучевого нерва нарушено и разгибание предплечья из-за паралича трехглавой мышцы плеча, при этом не вызывается сухожиль-ный рефлекс с трехглавой мышцы плеча. Если приложить ладони друг к другу, а затем попытаться развести их, то на стороне поражения лучевого нерва пальцы не разгибаются, скользя по ладон-ной поверхности здоровой кисти (рис. 8.7). Лучевой нерв весьма уязвим, по частоте травматических поражений он за-нимает первое место среди всех периферических нервов. Особенно часто пов-реждение лучевого нерва происходит при переломах плеча. Нередко причиной поражения лучевого нерва оказываются также инфекции или интоксикации, в том числе хроническая интоксикация алкоголем. 3. Мышечно-кожный нерв (п. musculocutaneus, С5—С6) — смешанный; дви-гательные волокна иннервируют двуглавую мышцу плеча (т. biceps brachii), сгибающую руку в локтевом суставе и супинирующую согнутое предплечье, а также плечевую мышцу (т. brachialis)y участвующую в сгибании предплечья, и клювоплечевую мышцу (т. coracobrachial^^ способствующую поднятию плеча кпереди. Чувствительные волокна мышечно-кожного нерва формируют его ветвь — наружный кожный нерв предплечья (п. cutaneus antebrachii lateralis), обеспечи-вающий чувствительность кожи лучевой стороны предплечья до возвышения большого пальца. При поражении мышечно-кожного нерва нарушается сгибание предплечья. Это выявляется особенно четко при супинированном предплечье, так как сги-бание пронированного предплечья возможно за счет иннервируемой лучевым нервом плечелучевой мышцы (т. brachioradialis). Характерно также выпадение сухожильного рефлекса с двуглавой мышцы плеча, поднятие плеча кпереди. Расстройство чувствительности может быть выявлено на наружной стороне предплечья (рис. 8.4). 4. Срединный нерв (п. medianus) — смешанный; формируется из части воло-кон медиального и латерального пучка плечевого сплетения. На уровне плеча срединный нерв ветвей не дает. Отходящие от него на предплечье и кисти мышечные ветви (rami musculares) иннервируют круглый пронатор (т. pronator teres), пронирующий предплечье и способствующий его сгибанию. Лучевой сгибатель запястья (т. flexor carpi radialis) наряду со сгибанием запястья отво-дит кисть в лучевую сторону и участвует в сгибании предплечья. Длинная ла-донная мышца (т. palmaris longus) натягивает ладонный апоневроз и участвует в сгибании кисти и предплечья. Поверхностный сгибатель пальцев (т. digitorum superficialis) сгибает средние фаланги II—V пальцев, участвует в сгибании кис-ти. В верхней трети предплечья от срединного нерва отходит ладонная ветвь срединного нерва (ramus palmaris п. mediant). Она проходит впереди межкост-ной перегородки между длинным сгибателем большого пальца и глубоким сги-бателем пальцев и иннервирует длинный сгибатель большого пальца (т. flexor pollicis longus), сгибающий ногтевую фалангу большого пальца; часть глубокого сгибателя пальцев (т. flexor digitorum profundus), сгибающую ногтевую и средние фаланги II—III пальцев и кисть; квадратный пронатор (т. pronator quadratus), пронирующий предплечье и кисть. На уровне запястья срединный нерв делится на 3 общих ладонных паль-цевых нерва (пп. digitaks palmares communes) и отходящие от них собственные ладонные пальцевые нервы (пп. digitaks palmares proprii). Они иннервируют ко-роткую мышцу, отводящую большой палец (т. abductor pollicis brevis), мышцу, противопоставляющую большой палец кисти (т. opponens policis), короткий сгибатель большого пальца (т. flexor pollicis brevis) и I—11 червеобразные мыш-цы (mm. lumbricales). Чувствительные волокна срединного нерва иннервируют кожу в области лучезапястного сустава (переднюю его поверхность), возвышения большого пальца (тенара), I, И, III пальцев и лучевой стороны IV пальца, а также тыль-ной поверхности средней и дистальной фаланг II и III пальцев (рис. 8.5). Для поражения срединного нерва характерно нарушение возможности про-тивопоставления большого пальца остальным, при этом мышцы возвышения большого пальца со временем атрофируются. Большой палец в таких случаях оказывается в одной плоскости с остальными. В итоге ладонь приобретает типичную для поражения срединного нерва форму, известную как «обезьянья кисть» (рис. 8.8а). Если срединный нерв поражен на уровне плеча, возникает расстройство всех функций, зависящих от его состояния. Для выявления нарушенных функций срединного нерва могут быть прове-дены следующие тесты: а) при попытке сжать кисть в кулак I, II и отчасти III пальцы остаются разогнутыми (рис. 8.86); если ладонь прижата к столу, то ца-рапающее движение ногтем указательного пальца не удается; в) для удержания полоски бумаги между большим и указательным пальцами из-за невозмож-ности сгибания большого пальца больной приводит выпрямленный большой палец к указательному — тест большого пальца. В связи с тем что в составе срединного нерва имеется большое количество вегетативных волокон, при его поражении обычно бывают выраженными тро-фические нарушения и чаще, чем при поражении любого другого нерва, раз-вивается каузалгия, проявляющаяся в форме резкой, жгучей, разлитой боли. Рис. 8.8. Поражение срединного нерва. а — «обезьянья кисть»; б — при сжатии кисти в кулак I и II пальцы не сгибаются. 5. Локтевой нерв (п. ulnaris, C8—Th1) — смешанный; начинается он в подмышечной ямке от медиального пучка плечевого сплетения, спускает-ся параллельно подмышечной, а затем плечевой артерии и направляется к внутреннему мыщелку плечевой кости и на уровне дистальной части плеча проходит по борозде локтевого нерва (sulcus nervi ulnaris). В верхней трети предплечья от локтевого нерва отходят ветви к следующим мышцам: локтево-му сгибателю кисти (т. flexor carpi ulnaris), сгибающей и приводящей кисти; медиальной части глубокого сгибателя пальцев (т. flexor digitorum profundus), сгибающей ногтевую фалангу IV и V пальцев. В средней трети предплечья от локтевого нерва отходит кожная ладонная ветвь (ramus cutaneus palmaris), иннервирующая кожу медиальной стороны ладони в области возвышения мизинца (гипотенар). На границе между средней и нижней третью предплечья от локтевого нерва отделяются тыльная ветвь кисти (ramus dorsalis manus) и ладонная ветвь кисти (ramus volaris manus). Первая из этих ветвей чувствительная, она выходит на тыл кисти, где разветвляется на тыльные нервы пальцев (пп. digitales dorsales), которые оканчиваются в коже тыльной поверхности V и IV пальцев и локтевой стороны III пальца, при этом нерв V пальца достигает его ногтевой фаланги, а остальные доходят только до средних фаланг. Вторая ветвь — смешанная; дви-гательная ее часть направляется на ладонную поверхность кисти и на уровне гороховидной кости делится на поверхностную и глубокую ветви. Поверхност-ная ветвь иннервирует короткую ладонную мышцу, которая подтягивает кожу к ладонному апоневрозу, в дальнейшем она делится на общие и собственные ладонные пальцевые нервы (пп. digitales pa/mares communis et proprii). Общий пальцевой нерв иннервирует ладонную поверхность IV пальца и медиальную сторону его средней и конечной фаланг, а также тыльную сторону ногтевой фаланги V пальца. Глубокая ветвь проникает в глубь ладони, направляется к лучевой стороне кисти и иннервирует следующие мышцы: мышцу, приво-дящую большой палеи (т. adductor policis), приводящую V палец (т. abductor digiti minim f), сгибающую основную фалангу V пальца, мышцу, противопос-тавляющую V палец (т. opponens digiti minimi) — она приводит мизинец к сре-динной линии кисти и противопоставляет его; глубокую головку короткого сгибателя большого пальца (т. flexor pollicis brevis); червеобразные мышцы (тт. lumbricales), мышцы, сгибающие основные и разгибающие среднюю и ногтевую фаланги II и IV пальцев; ладонные и тыльные межкостные мышцы (тт. interossei palmales et dorsales), сгибающие основные фаланги и одновре-менно разгибающие другие фаланги II—V пальцев, а также отводящие II и IV пальцы от среднего (III) пальца и приводящие II, IV и V пальцы к среднему. Чувствительные волокна локтевого нерва иннервируют кожу локтевого края кисти, тыльной поверхности V и отчасти IV пальцев и ладонной поверхности V, IV и отчасти III пальцев (рис. 8.4, 8.5). В случаях поражения локтевого нерва вследствие развивающейся атрофии межкостных мышц, а также переразгибания основных и сгибания остальных фаланг пальцев формируется когтеобразная кисть, напоминающая птичью лапу (рис. 8.9а). Для выявления признаков поражения локтевого нерва могут быть проведе-ны следующие тесты: а) при попытке сжать кисть в кулак V, IV и отчасти III пальцы сгибаются недостаточно (рис. 8.96); б) не удаются царапающие дви-жения ногтем мизинца при плотно прижатой к столу ладони; в) если ладонь лежит на столе, то разведение и сближение пальцев не удаются; г) больной не может удержать полоску бумаги между указательным и выпрямленным боль-шим пальцами. Для удержания ее больному нужно резко согнуть концевую фалангу большого пальца (рис. 8.10). 6. Кожный внутренний нерв плеча (п. cutaneus brachii medialis, C8—Th1 — чувствительный, отходит от медиального пучка плечевого сплетения, на уров-не подмышечной ямки имеет связи с наружными кожными ветвями (rr. cutani laterales) II и III грудных нервов (пп. thoracales) и иннервирует кожу медиаль-ной поверхности плеча до локтевого сустава (рис. 8.4). Рис. 8.9. Признаки поражения локтевого нерва: когтеобразная кисть (а), при сжатии кисти в кулак V и IV пальцы не сгибаются (б). Рнс. 8.10. Тест большого пальца. В правой кисти прижатие полоски бумаги возможно только выпрямленным большим пальцем за счет его приводящей мышцы, иннервируемой локтевым нервом (признак поражения срединного нерва). Слева прижатие полоски бумаги осуществляется за счет иннервируемой срединным нервом длинной мышцы, сгибающей большой палец (при-знак поражения локтевого нерва). 7. Кожный внутренний нерв предплечья (п. cutaneus antebrachii medialis, C8-7h2) — чувствительный, отходит от медиального пучка плечевого сплетения, в подмышечной ямке располагается рядом с локтевым нервом, спускается по плечу в медиальной борозде его двуглавой мышцы, иннервирует кожу внут-ренней поверхности предплечья (рис. 8.4). Синдромы поражения плечевого сплетения. Наряду с изолированным пора-жением отдельных нервов, выходящих из плечевого сплетения, возможно по-ражение самого сплетения. Поражение сплетения называется плексопатией. Этиологическими факторами поражения плечевого сплетения являются огнестрельные ранения над- и подключичной областей, перелом ключицы, I ребра, периоститы I ребра, вывих плечевой кости. Иногда сплетение поража-ется вследствие его перерастяжения, при быстром и сильном отведении руки назад. Повреждение сплетения возможно также в положении, когда голова повернута в противоположную сторону, а рука заложена за голову. Плечевая плексопатия может наблюдаться у новорожденных в связи с травматическим поражением во время осложненных родов. Поражение плечевого сплетения может быть обусловлено и ношением тяжестей на плечах, на спине, особенно при обшей интоксикации алкоголем, свинцом и пр. Причиной сдавливания сплетения могут быть аневризма подключичной артерии, добавочные шейные ребра, гематомы, абсцессы и опухоли над- и подключичной области. Тотальная плечевая плексопатия ведет к вялому параличу всех мышц плече-вого пояса и руки, при этом может сохраняться только способность «припод-нимать надплечья» за счет сохранившейся функции трапециевидной мышцы, иннервируемой добавочным черепным нервом и задними ветвями шейных и грудных нервов. В соответствии с анатомическим строением плечевого сплетения различа-ются синдромы поражения его стволов (первичных пучков) и пучков (вторич-ных пучков). Синдромы поражения стволов (первичных пучков) плечевого сплетения воз-никают при поражении надключичной его части, при этом можно выделить синдромы поражения верхнего, среднего и нижнего стволов. I. Синдром поражения верхнего ствола плечевого сплетения (так называемая верхняя плечевая плексопатия Эрба-Дюшенна>

Плечевое сплетение (plexus brachialis) формируется из передних ветвей C5 Th1 спинномозговых нервов (рис. 8.3). Спинномозговые нервы, из которых формируется плечевое сплетение, покидают позвоночный канал через соответствующие межпозвонковые от-верстия, проходя между передними и задними межпоперечными мышцами. Передние ветви спинномозговых нервов, соединяясь между собой, сначала образуют 3 ствола (первичных пучка) плечевого сплетения, составляющих его Рис- 8.3. Плечевое сплетение. I — первичный верхний пучок; II — первичный средний пучок; III — пер-вичный нижний пучок; Р — вторич-ный задний пучок; L — вторичный наружный пучок; М — вторичный внутренний пучок; 1 — кожно-мышеч-ный нерв; 2 — подмышечный нерв; 3 — лучевой нерв; 4 — срединный нерв; 5 — локтевой нерв; 6 — внут-ренний кожный нерв; 7 — внутрен-ний кожный нерв предплечья. надключичную часть, каждый из которых посредством белых соединительных ветвей соединен со средним или нижним шейными вегетативными узлами. 1. Верхний ствол возникает в результате соединения передних ветвей C5 и С6 спинномозговых нервов. 2. Средний ствол является продолжением передней ветви С7 спинномозго-вого нерва. 3. Нижний ствол состоит из передних ветвей С8, Th1 и Th2 спинномозго-вых нервов. Стволы плечевого сплетения спускаются между передней и средней лес-тничными мышцами выше и позади подключичной артерии и переходят в подключичную часть плечевого сплетения, располагающуюся в зоне подклю-чичной и подмышечной ямок. На подключичном уровне каждый из стволов (первичные пучки) плечевого сплетения делится на переднюю и заднюю ветви, из которых образуются 3 пучка (вторичные пучки), составляющих подключичную часть плечевого сплетения и получивших названия в зависимости от их расположения относительно под-мышечной артерии (a. axillaris), которую они окружают. 1. Задний пучок образуется путем слияния всех трех задних ветвей стволов надключичной части сплетения. От него начинаются подмышечный и лучевой нервы. 2. Латеральный пучок составляют соединившиеся передние ветви верхнего и частично среднего стволов (C5 C6I, C7). От этого пучка берут начало кожно-мышечный нерв и часть (наружная ножка — C7) срединного нерва. 3. Медиальный пучок является продолжением передней ветви нижнего пер-вичного пучка; из него образуются локтевой нерв, кожные медиальные нервы плеча и предплечья, а также часть срединного нерва (внутренняя ножка — С8), которая соединяется с наружной ножкой (впереди подмышечной артерии), вместе они образуют единый ствол срединного нерва. Формируемые в плечевом сплетении нервы относятся к нервам шеи, пле-чевого пояса и руки. Нервы шеи. В иннервации шеи участвуют короткие мышечные ветви (rr. musculares), иннервирующие глубокие мышцы: межпоперечные мышцы (тт. intertrasversarif); длинную мышцу шеи (т. longus colli), наклоняющую голову в свою сторону, а при сокращении обеих мышц — наклоняющую ее вперед; переднюю, среднюю и заднюю лестничные мышцы (тт. scaleni anterior, medius, posterior), которые при фиксированной грудной клетке наклоняют в свою сто-рону шейный отдел позвоночника, а при двустороннем сокращении наклоня-ют его вперед; если же фиксирована шея, то лестничные мышцы, сокращаясь, приподнимают I и II ребра. Нервы плечевого пояса. Нервы плечевого пояса начинаются от надключичной части плечевого сплетения и являются по функции в основном двигательными. 1. Подключичный нерв (п. subclavius, С5—С6) иннервирует подключичную мышцу (т. subclavius), которая при сокращении смещает ключицу вниз и ме-диально. 2. Передние грудные нервы (пп. thoracales anteriores, C5—Th1) иннервируют большую и малую грудные мышцы (тт. pectorales major et minor). Сокращение первой из них вызывает приведение и вращение плеча внутрь, сокращение второй — смещение лопатки вперед и вниз. 3. Надлопаточный нерв (п. suprascapular, С5—С6) иннервирует надостную и подостную мышцы (т. supraspinatus et т. infraspinatus); первая способствует отведению плеча, вторая — вращает его наружу. Чувствительные ветви этого нерва иннервируют плечевой сустав. 4. Подлопаточные нервы (пп. subscapulars, C5—C7) иннервируют подлопа-точную мышцу (т. subscapularis), вращающую плечо внутрь, и большую круг-лую мышцу (т. teres major), которая вращает плечо внутрь (пронация), отводит его назад и приводит к туловищу. 5. Задние нервы грудной клетки (nn, toracaies posteriores): тыльный нерв ло-патки (п. dorsalis scapulae) и длинный нерв грудной клетки (п. thoracalis longus, C5—C7) иннервируют мышцы, сокращение которых обеспечивает подвижность лопатки (т. levator scapulae, т. rhomboideus, m. serratus anterior). Последняя из них содействует поднятию руки выше горизонтального уровня. Поражение зад-них нервов грудной клетки ведет к асимметрии лопаток. При движениях в плечевом суставе характерна крыловидность лопатки на стороне поражения. 6. Грудоспинной нерв (п. thoracodorsal, С7—С8) иннервирует широчайшую мышцу спины (т. latissimus dorsi), которая приводит плечо к туловищу, тянет его назад, к средней линии и вращает внутрь. Нервы руки. Нервы руки формируются из вторичных пучков плечевого спле-тения. Из заднего продольного пучка формируются подкрыльцовый и лучевой нервы, из наружного вторичного пучка — кожно-мышечный нерв и наружная ножка срединного нерва; из вторичного внутреннего пучка — локтевой нерв, внутренняя ножка срединного нерва и медиальные кожные нервы плеча и предплечья. 1. Подмышечный нерв (п. axillaris, C5—C7) — смешанный; иннервирует де-льтовидную мышцу (т. deltoideus), которая при сокращении отводит плечо до горизонтального уровня и оттягивает его назад или вперед, а также малую круглую мышцу {т. teres minor), вращающую плечо кнаружи. Чувствительная ветвь подкрыльцового нерва — верхний наружный кожный нерв плеча (п. cutaneus brachii lateralis superior) — иннервирует кожу над де-льтовидной мышцей, а также кожу наружной и отчасти задней поверхности верхней части плеча (рис. 8.4). При поражении подмышечного нерва рука висит, как плеть, отведение пле-ча в сторону вперед или назад оказывается невозможным. 2. Лучевой нерв (п. radialis, С7 отчасти С6, С8, Th1) — смешанный; но пре-имущественно двигательный, иннервирует главным образом мышцы-разгибате-ли предплечья — трехглавая мышца плеча (т. triceps brachii) и локтевая мышца (т. apponens), разгибатели кисти и пальцев — длинный и короткий лучевые раз-гибатели запястья (тт. extensor carpi radialis longus et brevis) и разгибатель пальцев (т. extensor digitorum), супинатор предплечья (т. supinator), плечелучевая мышца (т. brachioradialis), принимающая участие в сгибании и пронации предплечья, а также мышцы, огводящие большой палец кисти (тт. abductor pollicis longus et brevis), короткий и длинный разгибатели большого пальца (тт. extensor pollicis brevis et longus), разгибатель указательного пальца (т. extensor indicis). Чувствительные волокна лучевого нерва составляют заднюю кожную ветвь плеча (п. cutaneus brachii posteriores), обеспечивающую чувствительность задней поверхности плеча; нижний латеральный кожный нерв плеча (п. cutaneus brachii lateralis inferior), иннервирующий кожу нижней наружной части плеча, и зад-ний кожный нерв предплечья (п. cutaneus antebrachii posterior), определяющий чувствительность задней поверхности предплечья, а также поверхностная ветвь (ramus superficialis), участвующая в иннервации тыльной поверхности кисти, а также задней поверхности I, II и половины III пальцев (рис. 8.4, рис. 8.5). Рис. 8.4. Иннервация кожи поверхности руки (а — дорсальной, б — вентральной). I — подмышечный нерв (его ветвь — наружный кожный нерв плеча); 2 — лучевой нерв (задний кожный нерв плеча и задний кожный нерв предплечья); 3 — кожно-мышечный нерв (наружный кожный нерв предплечья); 4 — внутренний кожный нерв предплечья; 5 — внутренний кожный нерв плеча; 6 — надключичные нервы. Рис. 8.5. Иннервация кожи кисти. 1 — лучевой нерв, 2 — срединный нерв; 3 — локтевой нерв; 4 — наружный нерв пред-плечья (ветвь кожно-мышечного нерва); 5 — внутренний кожный нерв предплечья. Рис. 8.6. Свисающая кисть при пора-жении лучевого нерва. Рис. 8.7. Тест разведения ладоней и пальцев при поражении правого луче-вого нерва. На стороне поражения со-гнутые пальцы «скользят» по ладони здоровой кисти. Характерным признаком поражения лучевого нерва является свисающая кисть, находящаяся в положении пронации (рис. 8.6). Из-за пареза или пара-лича соответствующих мышц разгибание кисти, пальцев и большого пальца, а также супинация кисти при разогнутом предплечье оказываются невозможны; карпорадиальный надкостничный рефлекс снижен или не вызывается. В слу-чае высокого поражения лучевого нерва нарушено и разгибание предплечья из-за паралича трехглавой мышцы плеча, при этом не вызывается сухожиль-ный рефлекс с трехглавой мышцы плеча. Если приложить ладони друг к другу, а затем попытаться развести их, то на стороне поражения лучевого нерва пальцы не разгибаются, скользя по ладон-ной поверхности здоровой кисти (рис. 8.7). Лучевой нерв весьма уязвим, по частоте травматических поражений он за-нимает первое место среди всех периферических нервов. Особенно часто пов-реждение лучевого нерва происходит при переломах плеча. Нередко причиной поражения лучевого нерва оказываются также инфекции или интоксикации, в том числе хроническая интоксикация алкоголем. 3. Мышечно-кожный нерв (п. musculocutaneus, С5—С6) — смешанный; дви-гательные волокна иннервируют двуглавую мышцу плеча (т. biceps brachii), сгибающую руку в локтевом суставе и супинирующую согнутое предплечье, а также плечевую мышцу (т. brachialis)y участвующую в сгибании предплечья, и клювоплечевую мышцу (т. coracobrachial^^ способствующую поднятию плеча кпереди. Чувствительные волокна мышечно-кожного нерва формируют его ветвь — наружный кожный нерв предплечья (п. cutaneus antebrachii lateralis), обеспечи-вающий чувствительность кожи лучевой стороны предплечья до возвышения большого пальца. При поражении мышечно-кожного нерва нарушается сгибание предплечья. Это выявляется особенно четко при супинированном предплечье, так как сги-бание пронированного предплечья возможно за счет иннервируемой лучевым нервом плечелучевой мышцы (т. brachioradialis). Характерно также выпадение сухожильного рефлекса с двуглавой мышцы плеча, поднятие плеча кпереди. Расстройство чувствительности может быть выявлено на наружной стороне предплечья (рис. 8.4). 4. Срединный нерв (п. medianus) — смешанный; формируется из части воло-кон медиального и латерального пучка плечевого сплетения. На уровне плеча срединный нерв ветвей не дает. Отходящие от него на предплечье и кисти мышечные ветви (rami musculares) иннервируют круглый пронатор (т. pronator teres), пронирующий предплечье и способствующий его сгибанию. Лучевой сгибатель запястья (т. flexor carpi radialis) наряду со сгибанием запястья отво-дит кисть в лучевую сторону и участвует в сгибании предплечья. Длинная ла-донная мышца (т. palmaris longus) натягивает ладонный апоневроз и участвует в сгибании кисти и предплечья. Поверхностный сгибатель пальцев (т. digitorum superficialis) сгибает средние фаланги II—V пальцев, участвует в сгибании кис-ти. В верхней трети предплечья от срединного нерва отходит ладонная ветвь срединного нерва (ramus palmaris п. mediant). Она проходит впереди межкост-ной перегородки между длинным сгибателем большого пальца и глубоким сги-бателем пальцев и иннервирует длинный сгибатель большого пальца (т. flexor pollicis longus), сгибающий ногтевую фалангу большого пальца; часть глубокого сгибателя пальцев (т. flexor digitorum profundus), сгибающую ногтевую и средние фаланги II—III пальцев и кисть; квадратный пронатор (т. pronator quadratus), пронирующий предплечье и кисть. На уровне запястья срединный нерв делится на 3 общих ладонных паль-цевых нерва (пп. digitaks palmares communes) и отходящие от них собственные ладонные пальцевые нервы (пп. digitaks palmares proprii). Они иннервируют ко-роткую мышцу, отводящую большой палец (т. abductor pollicis brevis), мышцу, противопоставляющую большой палец кисти (т. opponens policis), короткий сгибатель большого пальца (т. flexor pollicis brevis) и I—11 червеобразные мыш-цы (mm. lumbricales). Чувствительные волокна срединного нерва иннервируют кожу в области лучезапястного сустава (переднюю его поверхность), возвышения большого пальца (тенара), I, И, III пальцев и лучевой стороны IV пальца, а также тыль-ной поверхности средней и дистальной фаланг II и III пальцев (рис. 8.5). Для поражения срединного нерва характерно нарушение возможности про-тивопоставления большого пальца остальным, при этом мышцы возвышения большого пальца со временем атрофируются. Большой палец в таких случаях оказывается в одной плоскости с остальными. В итоге ладонь приобретает типичную для поражения срединного нерва форму, известную как «обезьянья кисть» (рис. 8.8а). Если срединный нерв поражен на уровне плеча, возникает расстройство всех функций, зависящих от его состояния. Для выявления нарушенных функций срединного нерва могут быть прове-дены следующие тесты: а) при попытке сжать кисть в кулак I, II и отчасти III пальцы остаются разогнутыми (рис. 8.86); если ладонь прижата к столу, то ца-рапающее движение ногтем указательного пальца не удается; в) для удержания полоски бумаги между большим и указательным пальцами из-за невозмож-ности сгибания большого пальца больной приводит выпрямленный большой палец к указательному — тест большого пальца. В связи с тем что в составе срединного нерва имеется большое количество вегетативных волокон, при его поражении обычно бывают выраженными тро-фические нарушения и чаще, чем при поражении любого другого нерва, раз-вивается каузалгия, проявляющаяся в форме резкой, жгучей, разлитой боли. Рис. 8.8. Поражение срединного нерва. а — «обезьянья кисть»; б — при сжатии кисти в кулак I и II пальцы не сгибаются. 5. Локтевой нерв (п. ulnaris, C8—Th1) — смешанный; начинается он в подмышечной ямке от медиального пучка плечевого сплетения, спускает-ся параллельно подмышечной, а затем плечевой артерии и направляется к внутреннему мыщелку плечевой кости и на уровне дистальной части плеча проходит по борозде локтевого нерва (sulcus nervi ulnaris). В верхней трети предплечья от локтевого нерва отходят ветви к следующим мышцам: локтево-му сгибателю кисти (т. flexor carpi ulnaris), сгибающей и приводящей кисти; медиальной части глубокого сгибателя пальцев (т. flexor digitorum profundus), сгибающей ногтевую фалангу IV и V пальцев. В средней трети предплечья от локтевого нерва отходит кожная ладонная ветвь (ramus cutaneus palmaris), иннервирующая кожу медиальной стороны ладони в области возвышения мизинца (гипотенар). На границе между средней и нижней третью предплечья от локтевого нерва отделяются тыльная ветвь кисти (ramus dorsalis manus) и ладонная ветвь кисти (ramus volaris manus). Первая из этих ветвей чувствительная, она выходит на тыл кисти, где разветвляется на тыльные нервы пальцев (пп. digitales dorsales), которые оканчиваются в коже тыльной поверхности V и IV пальцев и локтевой стороны III пальца, при этом нерв V пальца достигает его ногтевой фаланги, а остальные доходят только до средних фаланг. Вторая ветвь — смешанная; дви-гательная ее часть направляется на ладонную поверхность кисти и на уровне гороховидной кости делится на поверхностную и глубокую ветви. Поверхност-ная ветвь иннервирует короткую ладонную мышцу, которая подтягивает кожу к ладонному апоневрозу, в дальнейшем она делится на общие и собственные ладонные пальцевые нервы (пп. digitales pa/mares communis et proprii). Общий пальцевой нерв иннервирует ладонную поверхность IV пальца и медиальную сторону его средней и конечной фаланг, а также тыльную сторону ногтевой фаланги V пальца. Глубокая ветвь проникает в глубь ладони, направляется к лучевой стороне кисти и иннервирует следующие мышцы: мышцу, приво-дящую большой палеи (т. adductor policis), приводящую V палец (т. abductor digiti minim f), сгибающую основную фалангу V пальца, мышцу, противопос-тавляющую V палец (т. opponens digiti minimi) — она приводит мизинец к сре-динной линии кисти и противопоставляет его; глубокую головку короткого сгибателя большого пальца (т. flexor pollicis brevis); червеобразные мышцы (тт. lumbricales), мышцы, сгибающие основные и разгибающие среднюю и ногтевую фаланги II и IV пальцев; ладонные и тыльные межкостные мышцы (тт. interossei palmales et dorsales), сгибающие основные фаланги и одновре-менно разгибающие другие фаланги II—V пальцев, а также отводящие II и IV пальцы от среднего (III) пальца и приводящие II, IV и V пальцы к среднему. Чувствительные волокна локтевого нерва иннервируют кожу локтевого края кисти, тыльной поверхности V и отчасти IV пальцев и ладонной поверхности V, IV и отчасти III пальцев (рис. 8.4, 8.5). В случаях поражения локтевого нерва вследствие развивающейся атрофии межкостных мышц, а также переразгибания основных и сгибания остальных фаланг пальцев формируется когтеобразная кисть, напоминающая птичью лапу (рис. 8.9а). Для выявления признаков поражения локтевого нерва могут быть проведе-ны следующие тесты: а) при попытке сжать кисть в кулак V, IV и отчасти III пальцы сгибаются недостаточно (рис. 8.96); б) не удаются царапающие дви-жения ногтем мизинца при плотно прижатой к столу ладони; в) если ладонь лежит на столе, то разведение и сближение пальцев не удаются; г) больной не может удержать полоску бумаги между указательным и выпрямленным боль-шим пальцами. Для удержания ее больному нужно резко согнуть концевую фалангу большого пальца (рис. 8.10). 6. Кожный внутренний нерв плеча (п. cutaneus brachii medialis, C8—Th1 — чувствительный, отходит от медиального пучка плечевого сплетения, на уров-не подмышечной ямки имеет связи с наружными кожными ветвями (rr. cutani laterales) II и III грудных нервов (пп. thoracales) и иннервирует кожу медиаль-ной поверхности плеча до локтевого сустава (рис. 8.4). Рис. 8.9. Признаки поражения локтевого нерва: когтеобразная кисть (а), при сжатии кисти в кулак V и IV пальцы не сгибаются (б). Рнс. 8.10. Тест большого пальца. В правой кисти прижатие полоски бумаги возможно только выпрямленным большим пальцем за счет его приводящей мышцы, иннервируемой локтевым нервом (признак поражения срединного нерва). Слева прижатие полоски бумаги осуществляется за счет иннервируемой срединным нервом длинной мышцы, сгибающей большой палец (при-знак поражения локтевого нерва). 7. Кожный внутренний нерв предплечья (п. cutaneus antebrachii medialis, C8-7h2) — чувствительный, отходит от медиального пучка плечевого сплетения, в подмышечной ямке располагается рядом с локтевым нервом, спускается по плечу в медиальной борозде его двуглавой мышцы, иннервирует кожу внут-ренней поверхности предплечья (рис. 8.4). Синдромы поражения плечевого сплетения. Наряду с изолированным пора-жением отдельных нервов, выходящих из плечевого сплетения, возможно по-ражение самого сплетения. Поражение сплетения называется плексопатией. Этиологическими факторами поражения плечевого сплетения являются огнестрельные ранения над- и подключичной областей, перелом ключицы, I ребра, периоститы I ребра, вывих плечевой кости. Иногда сплетение поража-ется вследствие его перерастяжения, при быстром и сильном отведении руки назад. Повреждение сплетения возможно также в положении, когда голова повернута в противоположную сторону, а рука заложена за голову. Плечевая плексопатия может наблюдаться у новорожденных в связи с травматическим поражением во время осложненных родов. Поражение плечевого сплетения может быть обусловлено и ношением тяжестей на плечах, на спине, особенно при обшей интоксикации алкоголем, свинцом и пр. Причиной сдавливания сплетения могут быть аневризма подключичной артерии, добавочные шейные ребра, гематомы, абсцессы и опухоли над- и подключичной области. Тотальная плечевая плексопатия ведет к вялому параличу всех мышц плече-вого пояса и руки, при этом может сохраняться только способность «припод-нимать надплечья» за счет сохранившейся функции трапециевидной мышцы, иннервируемой добавочным черепным нервом и задними ветвями шейных и грудных нервов. В соответствии с анатомическим строением плечевого сплетения различа-ются синдромы поражения его стволов (первичных пучков) и пучков (вторич-ных пучков). Синдромы поражения стволов (первичных пучков) плечевого сплетения воз-никают при поражении надключичной его части, при этом можно выделить синдромы поражения верхнего, среднего и нижнего стволов. I. Синдром поражения верхнего ствола плечевого сплетения (так называемая верхняя плечевая плексопатия Эрба-Дюшенна> возникает при поражении (чаше травматическом) передних ветвей V и VI шейных спинномозговых нервов или части сплетения, в которой эти нервы соединяются, образуя после прохожде-ния между лестничными мышцами верхний ствол. Это место расположено на 2—4 см выше ключицы, приблизительно на ширину пальца позади от грудино-ключично-сосцевидной мышцы и называется надключичной точкой Эрба. Верхняя плечевая плексопатия Эрба-Дюшенна характеризуется сочетанием признаков поражения подмышечного нерва, длинного грудного нерва, пере-дних грудных нервов, подлопаточного нерва, тыльного нерва лопатки, мышеч-но-кожного и части лучевого нерва. Характерны паралич мышц надплечья и проксимальных отделов руки (дельтовидной, двуглавой, плечевой, плечелуче-вой мышц и супинатора), нарушены отведение плеча, сгибание и супинация предплечья. В результате рука свисает как плеть, приведена и пронирована, больной не может поднять руку, поднести ее кисть ко рту. Если пассивно супинировать руку, то она тотчас опять повернется внутрь. Не вызываются рефлекс с двуглавой мышцы и лучезапястный (карпорадиальный) рефлекс, при этом обычно возникает гипалгезия по корешковому типу на наружной стороне плеча и предплечья в зоне дерматомов Cv—CVI. При пальпации выяв-ляется болезненность в области надключичной точки Эрба. Через несколько недель после поражения сплетения появляется нарастающая гипотрофия па-рализованных мышц. Плечевая плексопатия Эрба—Дюшенна чаше возникает при травмах, воз-можна, в частности, при падении на вытянутую вперед руку, может быть следс-твием компрессии сплетения при длительном пребывании с заведенными под голову руками. Иногда он появляется у новорожденных при патологических родах. 2. Синдром поражения среднего ствола плечевого сплетения возникает при поражении передней ветви VII шейного спинномозгового нерва. В таком слу-чае характерны нарушения разгибания плеча, кисти и пальцев. Однако трех-главая мышца плеча, разгибатель большого пальца и длинная отводящая мыш-ца большого пальца оказываются пораженными не полностью, так как наряду с волокнами VII шейного спинномозгового нерва в иннервации их участву-ют и волокна, пришедшие в сплетение по передним ветвям V и VI шейных спинномозговых нервов. Это обстоятельство является важным признаком при проведении дифференциальной диагностики синдрома поражения среднего ствола плечевого сплетения и избирательного поражения лучевого нерва. Не вызываются рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы и лучезапястный (карпо-радиальный) рефлекс. Чувствительные нарушения ограничиваются узкой по-лосой гипалгезии на тыльной поверхности предплечья и лучевой части тыль-ной поверхности кисти. 3. Синдром поражения нижнего ствола плечевого сплетения (нижняя плечевая плексопатия Дежерин—Клюмпке) возникает при поражении нервных волокон, поступающих в сплетение по VIII шейному и I грудному спинномозговым нервам, при этом характерны признаки поражения локтевого нерва и кожных внутренних нервов плеча и предплечья, а также части срединного нерва (его внутренней ножки). В связи с этим при параличе Дежерин—Клюмке возника-ет паралич или парез мышц главным образом дистальной части руки. Стра-дает преимущественно ульнарная часть предплечья и кисти, где выявляются нарушения чувствительности, вазомоторные расстройства. Невозможны или затруднены разгибание и отведение большого пальца вследствие пареза ко-роткого разгибателя большого пальца и мышцы, отводящей большой палец, иннервируемых лучевым нервом, так как импульсы, идущие к этим мышцам, проходят через волокна, входящие в состав VIII шейного и I грудного спин-номозговых нервов и нижнего ствола плечевого сплетения. Чувствительность на руке нарушается на медиальной стороне плеча, предплечья и кисти. Если одновременно с поражением плечевого сплетения страдают и белые соеди-нительные ветви, идущие к звездчатому узлу (ganglion stellatum), то возможны проявления синдрома Горнера (сужение зрачка, глазной щели и легкий эноф-тальм. В отличие от комбинированного паралича срединного и локтевого не-рвов функция мышц, иннервируемых наружной ножкой срединного нерва, при синдроме нижнего ствола плечевого сплетения сохранена. Паралич Дежерин-Клюмке чаше возникает вследствие травматического поражения плечевого сплетения, но может быть и следствием сдавливания его шейным ребром или опухолью Панкоста. Синдромы поражения пучков (вторичных пучков) плечевого сплетения возни-кают при патологических процессах и ранениях в подключичной области и в свою очередь подразделяются на латеральный, медиальный и задний пучко-вые синдромы. Эти синдромы практически соответствуют клинике сочетанно-го поражения периферических нервов, формирующихся из соответствующих пучков плечевого сплетения. Синдром латерального пучка проявляется нару-шением функций мышечно-кожного нерва и верхней ножки срединного не-рва, для синдрома заднего пучка характерно нарушение функций подкрыльцо-вого и лучевого нерва, а синдром медиального пучка выражается нарушением функций локтевого нерва, медиальной ножки срединного нерва, медиальных кожных нервов плеча и предплечья. При поражении двух или трех (всех) пуч-ков плечевого сплетения возникает соответствующая суммация клинических признаков, характерных для синдромов, при которых пострадавшими оказы-ваются отдельные его пучки.

Содержание статьи

Травматические поражения периферических нервов является одной из важнейших проблем для врачей различных специальностей - нейрохирургов, травматологов, хирургов общего профиля, невропатологов, физиотерапевтов, к которым обращаются больные с этой патологией.
Повреждение нервных стволов конечностей встречаются преимущественно у лиц молодого и среднего возраста и, если не представляют угрозы для жизни больного, то часто приводят к длительной потере трудоспособности, а во многих случаях - и к инвалидности.
Своевременная диагностика, квалифицированное оказание медицинской помощи на различных этапах, своевременное рациональное хирургическое лечение с применением микрохирургической техники, комплексная реабилитация дают возможность вернуть как бытовую, так и профессиональную работоспособность большей части этих больных.
Травмы периферических нервов делят на открытые и закрытые. К первым относят: резаные, рубленые, колотые, рваные ушибленные, раздавленные раны; к закрытым - сотрясение, ушиб, сдавление, растяжение, разрыв и вывих. С морфологической точки зрения различают полный и частичный анатомический разрыв периферического нерва.
Повреждение нерва проявляются полным или частичным блоком проводимости, что ведет к различной степени нарушений двигательной, чувствительной и вегетативной функции нерва. При частичных повреждениях нервов возникают симптомы раздражения в области чувствительности и вегетативных реакций (гиперпатия, каузалгия, гиперкератоз).
Невропраксия (Праксис - работа, апраксия - неспособность, бездействие) - временная потеря физиологической функции - проводимости нерва после легкого повреждения. Анатомические изменения главным образом со стороны миелиновых оболочек. Клинически наблюдаются преимущественно двигательные нарушения. Со стороны чувствительности прежде всего отмечаются парестезии. Вегетативные нарушения отсутствуют или не выражены. Восстановление наступает в течение нескольких дней. Эта форма соответствует сотрясения нерва (за Дойников).
Аксонотмезис - более сложная форма повреждения вследствие сжатия или растяжения. Анатомическая непрерывность нерва сохраняется, но морфологически проявляются признаки валлеривськои дегенерации дистальнее места повреждения.
Невропраксия и аксонотмезис лечатся консервативно.
Невротмезис означает полный перерыв нерва или тяжелое Повреждения с разрывом отдельных его нервных стволов, в результате чего регенерация невозможна без хирургического вмешательства.
После полного перерыва нерва в дистальном его отрезке происходит постепенное разложение аксонов, нервных окончаний и миелиновых оболочек. Леммоцитов, окружающих аксон что дегенерирует, участвуют в резорбции продуктов распада / Функция нерва восстанавливается лишь после того, как аксоны регенерирующими из центрального отрезка нерва прорастают в дистальном направлении весь периферический отрезок до конечных веточек поврежденного нерва и его рецепторов.
Вид и степень повреждения нерва обуславливает дальнейшую тактику лечения: консервативного или хирургического.
Процесс разложения нервных волокон, описанный в 1850 году французским ученым Валлер, теперь обозначается термином - валлеривська дегенерация. Обратный процесс - регенерация нерва происходит при условии точного сопоставленный пучков (соответственно - чувствительных и двигательных) обоих отрезков нерва, протекает достаточно медленно (со скоростью примерно 1 мм в сутки). Процесс валлеривськои дегенерации начинается сразу после ранения нерва и происходит независимо от того, когда проведено сшивания нерва. Избежать разложения нервных волокон невозможно, даже если удалось сшить нерв сразу после повреждения.
Клиническая и электрофизиологические картина при повреждениях периферических нервов существенно зависит от промежутка времени, прошедшего с момента травмы. Учитывая особенности течения процесса валлеривськои дегенерации этот промежуток целесообразно делить на два периода: острый и отдаленный.
Острый период травмы - период, при котором решающее значение в клинической картине имеют не столько проявления повреждения нервов, сколько все факторы травмы в целом: шоковая реакция на боль, кровопотери, наличие вторичной инфекции, психическая травма и т.п.. Острый период длится 15-20 дней, в это время даже после полного разрыва дистальный отрезок сохраняет возможность проведения, поэтому результаты большинства электрофизиологических методов обследования в остром периоде - малоинформативные.
Отдаленный период травмы характеризуется сформированностью основных патоморфологических изменений в волокнах нерва, вызванных валлеривською дегенерацией, начинается с третьей-четвертой недели после травмы. Учитывая прогноз В лечении повреждений нервов отдаленный период целесообразно разделять на три более коротких промежутки: ранний отдаленный - до четырех месяцев после травмы (в настоящее время наиболее перспективное наложение отложенного шва нерва), промежуточный (до 12 мес.) И поздний отдаленный, что начинается после года. Последний характеризуется наступлением необратимых изменений в денервованих тканях, развитием контрактур и анкилоза суставов. Реконструктивные операции на нервах в этих случаях малоэффективны.
В остром периоде травмы наиболее информативным признаком повреждения нерва является нарушение чувствительности в зоне иннервации. Диагностика с двигательными и вегетативными расстройствами не всегда достоверна через сопутствующие повреждения других тканей конечности и наличие болевого синдрома. Медицинская помощь пострадавшим с травмой нервов заключается в противоболевых и при необходимости противошоковых мероприятиях, в борьбе с кровотечением и предупреждением инфекционных осложнений. При сочетанных травмах дополнительно принимаются надлежащие меры по обеспечению жизненных функций. Лечение полных повреждений нервов при ранениях острыми предметами - только хирургическое. Наилучшие результаты лечения достигаются при проведении адекватного хирургического лечения в день травмы. Однако проведение операции возможно только при соблюдении определенных условий: наличие подготовленных специалистов, необходимого оборудования, в том числе - микрохирургического инструментария, шовного материала и увеличительной оптики, должного анестезиологического обеспечения и отсутствии осложнений со стороны раны и соматического состояния больного. Проведение операций на нерве при отсутствии перечисленных условий преимущественно приводит к неудовлетворительным последствиям, и довольно часто - к дополнительной травматизации конечности и осложнений, устранить которые в дальнейшем бывает невозможно даже в специализированных медицинских учреждениях. Поэтому в заведениях общехирургического профиля при повреждениях периферических нервов достаточно: остановить кровотечение, провести противоинфекционные мероприятия и наложить швы на рану с последующим направлением больного в отделение микрохирургии.

Диагностика

Диагноз повреждения нерва основывается на общеклинических данных и результатах электрофизиологического исследования.
Место ранения конечности при наличии неврологической симптоматики позволяет заподозрить повреждения периферического нерва.
Анамнез значительной мере позволяет уточнить характер и механизм повреждения нерва. Обзор травмированной конце-локализация раны позволяют сделать вывод, какой из нервов поврежден и уточнить степень этого повреждения.
Основная функция нерва - проводимость. Повреждение нерва проявляется синдромом полного или частичного нарушения его функции. Степень ее утраты определяется по симптомам выпадения движений, чувствительности и вегетативной функции нерва.
Двигательные нарушения при полных повреждениях магистральных нервов конечностей проявляются картиной периферического паралича мышц (атония, арефлексия, атрофия), иннервованих веточками нерва, отходящих от него дистальнее разрыва.
Первоочередной задачей при обследовании больных с повреждением периферических нервов является необходимость точной диагностики вида и степени поражения нерва.
Особенности клинических проявлений двигательных и чувствительных нарушений при повреждении нерва в остром периоде затрудняют диагностику.
Исследование чувствительности часто является решающим в диагностике поражения того или иного нерва. Анестезия в зоне иннервации характерна для анатомического разрыва нервного ствола, или полного розчавлення аксонов. Для правильной оценки расстройств кожной чувствительности (болевой, температурной, тактильной) следует помнить, что сразу же после ранения зона выпадения чувствительности наиболее соответствует зоне иннервации нерва, в дальнейшем эта зона уменьшается за счет перекрытия иннервации соседними нервами. Те зоны, которые иннервируются исключительно одним нервом и не компенсируются соседними нервами линем времени, называются автономными. В диагностическом ни наиболее информативными являются проявления нарушений чувствительности именно в автономных зонах иннервации нервов. Автономные зоны присущи только срединном, локтевом и большой берцовой нервам. Частичное ранения нерва проявляется снижением чувствительности и признаками раздражения (гиперпатия, парестезии) в зоне его иннервации.
Трофические расстройства при повреждениях нервов проявляются нарушениями потоотделения (ангидроз, гипо-или гипер-гидроз), сразу после травмы гипертермией в зоне иннервации с последующим снижением температуры, изменением роста волос в виде частичного облысения (гипотрихоз), или усилением роста (Гипертрихоз), утончением кожи, исчезновением складок на ней. Кожа приобретает цианотичный оттенок, нарушается рост ногтей, которые становятся искривленными, хрупкими, теряют блеск, утолщаются. В более позднем периоде, часто под влиянием механического или температурного факторов, в местах нарушенного чувствительности, особенно на кончиках пальцев, в области кисти, подошвы, пятки возникают трофические язвы. Мышцы, сухожилия и связки укорачиваются, потоншуються, приводя к контрактур. Трофические расстройства более выражены при неполном разрыве нерва, часто сопровождаются болевым синдромом.
Помогает уточнить уровень и вид повреждения пальпация и перкуссия за ходом нервного ствола. В остром периоде травмы при разрыве нервных волокон постукивания на уровне повреждения вызывает проекционный боль. В более отдаленные сроки пальпация позволяет выявить невром центрального отрезка поврежденного нерва. Появление болезненности при пальпации и перкуссии по ходу периферического отрезка травмированного нерва и характерным признаком регенерации нерва после его сшивания (симптом Тинеля).
Повреждение двух и более нервов, повреждение нерва в сочетании с переломом костей, вывихом, повреждение магистральных сосудов, сухожилий затрудняет диагностику и лечение.

Клиника

Локтевой нерв

Локтевой нерв (n. ulnaris) - смешанный. При его повреждении наблюдается отвода пятого пальца кисти. В отдаленном периоде типичным признаком является когтеобразные состояние пальцев кисти. При повреждении локтевого нерва в области плеча, проксимальнее отхождения его веточек к мышц предплечья, двигательные расстройства проявляются невозможностью приведения кисти, а при сгибании ее отсутствует напряжение сухожилия локтевого сгибателя кисти. За паралича медиальной части глубокого сгибателя пальцев отсутствует сгибание дистальной части фаланг IV, V пальцев. При размещении ладони на плоскости невозможно осуществить царапающие движения этими пальцами, а также развести и привести IV, V пальцы, согнуть их проксимальные фаланги при разогнуть средних и дистальных, противопоставить V палец большом и привести большой палец к указательному. В то же время встречаются случаи псевдоприведення большого пальца за счет компенсаторной функции длинного сгибателя большого пальца, что в таких случаях сопровождается сгибанием дистальной фаланги.
Нарушения чувствительности обусловлены как уровнем поражения нерва, так и выразительностью индивидуальных особенностей автономной зоны иннервации. Когда нерв поврежден выше ухода его тыльной веточки, нарушение чувствительности распространяется на медиальную поверхность V пальца и прилегающие отделы IV. Автономной зоной иннервации локтевого нерва является дистальная фаланга V пальца.
В пределах зоны измененной чувствительности иногда наблюдаются более широкие расстройства потоотделения и сосудодвигательный нарушений. В связи с атрофией мелких мышц кисти западают межкостные промежутки. Трофические язвы, как и при повреждениях срединного нерва, часто обусловлены ожогами участков кожи с нарушенной чувствительностью.

Срединный нерв

Срединный нерв (n. medianus) ~ смешанный »содержит большое количество чувствительных и вегетативных волокон. При повреждении на уровне плеча, т.е. проксимальнее ухода основных его веточек, кисть приобретает характерный вид:
I и II пальцы выпрямлены (рука пророка). Нарушено сгибание средних фаланг пальцев, отсутствует сгибание дистальных фаланг I и II пальцев. При попытке сжать кисть в кулак И и
II пальцы, в меньшей степени III, остаются разогнутыми. Вследствие паралича лучевого сгибателя кисти она при сгибании отклоняется до локтевого стороны. Несмотря на паралич мышцы, противопоставляет большой палец, оппозиция этого пальца нарушена лишь в 2 / 3 пострадавших, у остальных больных и даже за полного анатомического перерыва нерва сохраняется И заместительная "ненастоящая" оппозиция пальца за счет компенсаторной функции глубокой головки короткого сгибателя большого пальца, иннервируется локтевым нервом.
Нарушения чувствительности в виде анестезии в случаях полного прекращения проводимости отмечаются только в автономной зоне иннервации, которая ограничивается преимущественно дистальной фаланги II пальца. При повреждениях срединного нерва частые вазомоторно-секреторно-трофические расстройства, что объясняется большим количеством вегетативных волокон в составе нерва.

Лучевой нерв

Лучевой нерв (n. radialis) - смешанный, преимущественно двигательный. Клиническая картина зависит от уровня повреждения и характеризуется преимущественно нарушением функции мышц разгибателей кисти, пальцев. Кисть в состоянии пронации, свисает, пальцы в проксимальных фалангах полусогнуты. Полностью отсутствует разгибание кисти и проксимальных фаланг пальцев, отведение большого пальца и супинация предплечья. При повреждениях глубокой ветви лучевого нерва в области предплечья функция лучевого разгибателя кисти сохраняется, поэтому больной может разгибать кисть и отводить ее, но не может разогнуть пальцы и отвести большой палец.
Лучевой нерв не имеет постоянной автономной зоны иннервации, поэтому нарушение чувствительности на тыльной стороне лучевого края кисти со временем за счет перекрестной иннервации сводятся к минимуму, либо вовсе исчезают.

Мышечно-кожный нерв

Основными симптомами повреждения нерва И нарушение функции двуглавой мышцы плеча, плечевого и клюво-плечевого мышц, что проявляется их атрофией, исчезновений ням аджюшьно-ликтьсивого рефлекса и сгибанием предплечья в положении супинации. Может наблюдаться также заместительное резко ослаблено сгибание предплечья в положении пронаци! за счет сокращения плечопроменевого мышцы, иннервуеться лучевым нервом.
Выпадение чувствительности при повреждении нерва наблюдается по наружной поверхности предплечья, в зоне иннервации латерального кожного нерва предплечья Щ ветви мышечно-кожного нерва.

Подмышечный нерв

Подмышечный нерв (n. axillaris) - смешанный. При его повреждении наблюдается паралич дельтовидной и малой грудной мышц, что проявляется невозможностью поднять плечо во фронтальной плоскости до горизонтальной линии. Расстройства чувствительности, чаще в виде гипестезии с гиперпатию, имеют место по наружной поверхности плеча - в зоне иннервации латерального кожного нерва плеча.

Повреждение плечевого сплетения

Характер повреждения плечевого сплетения весьма разнообразен: от убоя и кровоизлияний в элементах сплетения до отрыва корешков от спинного мозга. При тотальном повреждении плечевого сплетения наблюдается периферический паралич мышц верхней конечности и исчезновение всех видов чувствительности в зоне иннервации нервами сплетения. При повреждении спинальных нервов Cv-Cyr, формирующих верхний ствол сплетения, выпадает функция мышечно-кожного, подмышечной и частично лучевого нервов, развивается так называемый парал И Дюшена-Эрба, при котором рука свисает вдоль тела, словно цеп, не сгибается в локтевом суставе и не поднимается. Движения в кисти и пальцах полностью сохранены Нарушения чувствительности проявляются полосой анестезии на наружной поверхности плеча, предплечья и ишсти При повреждении спинальных нервов Cvll-Cvlll ma Tl, формируют нижний ствол сплетения, нарушается медиальных кожных нервов плеча и предплечья, частично - срединного. Развивается паралич мышц кисти и сгибателей пальцев (нижний паралич Дежерин-Клюмп-ке). Чувствительность нарушена полосой на внутренней поверхности плеча, предплечья и кисти. При поражении корешка Тг к отходу от него соединительных ветвей (riv communicantes) нарушается симпатичная иннервация глаза - наблюдается синдром Горнера (птоз, миоз и энофтальм).
Повреждение плечевого сплетения ниже ключицы характеризуются исчезновением функции нервных пучков (латерального, медиального и заднего), что проявляется симптоматикой поражения соответствующих нервов, какие из этих пучков формируются. От латерального пучка отходят мышечно-кожный нерв, большая часть волокон срединного, от заднего - подмышечной и лучевой, медиальный пучок формирует локтевой, медиальные кожные нервы плеча и предплечья, частично - срединный нерв.
Повреждение плечевого сплетения - одна из самых тяжелых проявлений травмы периферической нервной системы. Тракционный механизм повреждения обуславливает специфическую хирургическую тактику и методы лечения.
При травмах нижних конечностей повреждаются нервы, формирующиеся пояснично-крестцового сплетения (plexus lumbosacralis).

Бедренный нерв

Бедренный нерв (n. femoralis) - смешанный. При повреждении нерва развивается паралич четырехглавой мышцы бедра, который проявляется потерей коленного рефлекса, невозможностью поднять выпрямленную ногу, при попытке встать нога сгибается в коленном суставе.
Нарушение чувствительности неустойчивы, проявляются в зоне иннервации переднего кожного нерва бедра, п [скрытого] нерва (il saphenus).
Седалищный нерв (n. ishiadicus) - смешанный, самый крупный нерв у человека. Клиника его повреждение складывается из симптомов поражения большеберцового и общего малоберцового нервов. Лишь при поражении в ягодичные области выше отхождения ветвей к полуперепончатая, полусухое-жилковом и двуглавой мышц бедра, нарушается сгибание голени.

Большеберцовый нерв

Большеберцовый нерв (n. tibialis) - смешанный. При его повреждении на уровне бедра или верхней трети голени ступня разогнута, несколько отведена наружу, пальцы разогнуты в пястно-фаланговых суставах и согнуты в межфаланговых (когтеобразные состояние). Отсутствует сгибание стопы и пальцев. Ахиллова рефлекс не вызывается. Наблюдается анестезия в области подошвы и наружного края стопы, подошва сухая, горячая на ощупь. При повреждении большеберцового нерва дистальнее середины голени нарушаются функция мышц ступни и чувствительность на подошве.
Для повреждения большого берцового нерва характерны выраженные вазомоторные и трофические расстройства, боли, часто жгучего характера.

Общий малоберцовый нерв

малоберцовый нерв (n. peroneus communis) ~ ~ смешанный. При повреждении нерва ступня свисает, несколько повернута внутрь, наружный край ее опущен, сухожилия на тыльной стороне ступни не контурируются, пальцы согнуты. Походка типичная - "петушиная" (чтобы не задевать пола пальцами согнутой ступни больные высоко поднимают ногу и становятся сначала на пальцы, а потом на всю ступню.) Нарушение чувствительности отмечается в области передне-наружной поверхности нижней трети голени, тыльной поверхности стопы и пальцев.
Дополнительные методы обследования. В целях точной диагностики уровня, вида и степени нарушения проводимости нерва из дополнительных методов наиболее широко используют классическую электродиагностики, определение кривой «интенсивность-длительность» при электростимуляции мышц, электронейромиография, а также термометрию, дистанционную термографию, капилляроскопию, определение импульсной активности нервов, оксигенации тканей и состояния потоотделение, при необходимости - биопсию мышц.
Классическая электродиагностика - исследование реакции сокращения мышц на раздражение постоянным и импульсным током частотой 50 Гц, длительностью импульса - 1 мс. Оценивать нарушения проводимости нерва по данным классической электродиагностики можно только через 2-3 недели после травмы, после завершения основных изменений в нервных волокнах в ходе валлеривськои дегенерации, то есть в отдаленном периоде травмы. При полном нарушении проводимости нерва раздражение постоянным или импульсным током в проекции нерва выше и ниже места повреждения не вызывает сокращение мышц и диагностируется полная реакция перерождения (ПРП) мышц (дегенерация).
Электрофизиологические методы исследования позволяют уточнить степень нарушения проводимости нерва, что позволяет заранее определить вид и объем консервативного или хирургического лечения.
Наиболее информативным признаком ПРП является потеря возбудимости мышц на импульсный ток и сохранения возбудимости мышц на раздражение постоянным током. Отсутствие возбуждения мышцы на все виды тока свидетельствует о замещении мышечных волокон рубцовой тканью (цирроз). При неполном нарушении проводимости раздражения нерва импульсным током вызывает ослаблено сокращение иннервованих ним мышц. Для изучения процесса регенерации нерва классическая электродиагностика неинформативная.
Электронейромиография - метод исследования, позволяющий зарегистрировать потенциал действия нерва и отдельных групп мышечных волокон, определить скорость проведения импульса в разных группах волокон на различных участках нерва. Данный метод наиболее полно характеризует степень нарушения проводимости нерва и денервационных изменений в мышцах, позволяет определить уровень повреждения и проследить динамику регенерационного процесса.
Больной с повреждением периферических нервов должен быть направлен в специализированное микрохирургической клиники для уточнения диагноза и хирургического лечения.

Лечение

Основным методом лечения травматических поражений периферических нервов является хирургическое.
Невролиз - освобождение нерва из тканей, окружающих и вызывают его сжатия (гематома, рубцы, обломки костей, костная мозоль). Операцию выполняют путем осторожного выделения нерва из рубцовых тканей, окружающих, и которые затем удаляют, по возможности избегая повреждения епиневрию.
Внутренний невролиз , или ендоневролгз - выделение пучков нервного ствола с внутришньоневральних рубцов после вскрытия епиневрию, выполняют с целью декомпрессии пучков и выяснения характера повреждений волокон нерва. Для предотвращения образования новых спаек и рубцов нерв размещают в новое ложе, подготовленное с неповрежденных тканей, выполняют тщательный гемостаз.
Сшивания нерва. Показанием к сшивания нерва является полный или частичный разрыв нерва со значительной степенью нарушения проводимости. Различают первичное сшивания Нерва, которое осуществляют одновременно с первичной хирургической обработкой раны, и отложено, выполняемой через 2-4 недели после обработки раны. Для проведения операции на периферических нервах на современном уровне необходимы операционный микроскоп, микрохирургический инструментарий и шовный материал 6/0-10/0. При выполнении эпиневральных сшивания необходимо достичь точного совпадения поперечных срезов центрального и периферического отрезков пересеченного нервного ствола.
В последние десятилетия с развитием микрохирургии для соединения концов нерва применяют также периневрально (интерфасцикулярне) сшивания. Возможно сочетание этих двух методик сшивания. Сопоставления пучков и наложение швов осуществляется под микроскопом. Операцию завершают иммобилизацией конечности с помощью гипсовой повязки в сане, при котором нерв подвергается малейшего натяжения и давления. Иммобилизацию выдерживают в течение двух-трех недель.
Аутопластика. При повреждениях нерва, сопровождающихся сильной травматизацией нервного ствола со значительным расхождением его концов, проводят мижпучкову пластика. Суть операции заключается в том, что дефект нерва замещают одним или несколькими фрагментами трансплантата и сшивают с пучками его концов. В качестве трансплантата используют икроножную нерв, медиальные кожные нервы плеча и предплечья, поверхностную ветвь лучевого нерва, кожные ветви плечевого и шейного сплетений.
При неудовлетворительном кровоснабжении ложа нерва, в целях обеспечения адекватной трофики трансплантата может быть выполнена пластика дефекта васкуляризированных аутотранс-плантатом.
В случаях интрадурально отрыва спинального нерва при повреждениях плечевого сплетения возможна невротизация нерва за счет другого, менее важного в функциональном отношении, или за счет межреберных нервов. Невротизация заключается в пересечении нерва-донора и сшивании его проксимального отрезка с дистальным отрезком травмированного нерва.
Следует помнить, что операция лишь создает условия (но - абсолютно необходимы) для восстановления проводимости нерва, поэтому дальнейшее лечение должно быть направлено на усиление процесса регенерации. С целью поддержания оптимальных условий для этого процесса назначают лечебную гимнастику, массаж, электростимуляцию парализованных мышц, тепловые процедуры, а также медикаментозные средства, повышающие и оптимизируют обмен в нервной клетке. Такое лечение должно быть длительным, без долгих перерывов, вплоть до восстановления функции конечности.
В более отдаленном периоде травмы, кроме операций на нервах, используют методы ортопедической коррекции, заключающиеся в устранении контрактур, обеспечении функционально выгодного положения конечности, восстановлении движений за счет перемещения сухожилий, сосудисто-мышечно-нервных комплексов, или пересадки органов (частей конечности).

Подмышечный нерв по своей функции является смешанным.

Двигательные волокна нерва осуществляют иннервацию дельтовидной и малой круглой мышц. Чувствительные волокна подмышечного нерва входят в состав верхнего латерального кожного нерва плеча и осуществляют иннервацию кожи наружной поверхности плеча.

Поражение подмышечного нерва возможно под воздействием ряда причин.

В большинстве случаев невропатию подкрыльцово-го нерва вызывает травма, такая как перелом или вывих плеча, огнестрельное ранение, длительное сда-вление нервного волокна (например, костылем), неправильное положение плеча во время сна или наркоза и т. д.

Клинически поражение данного нерва характеризуется тем, что больной не может отвести руку до горизонтального уровня, что объясняется развитием паралича и атрофии дельтовидной мышцы. Появляется разболтанность в плечевом суставе. Также нарушается чувствительность кожи наружной поверхности верхней трети плеча.

По своей функции этот нерв является смешанным. Двигательные волокна, входящие в состав мышечно-кожного нерва осуществляют иннервацию бицепса, плечевой и клювовидно-плечевой мышц.

Чувствительные волокна нерва осуществляют иннервацию кожи на наружной поверхности предплечья.

В состав мышечно-кожного нерва входят ветви бокового нерва предплечья. При поражении мышечно-кожного нерва отмечается атрофия двуглавой мышцы плеча, плечевой, и клювовидно-плечевой мышц. Отмечается выпадение сги-бательно-локтевого рефлекса, а также нарушение всех видов чувствительности кожи на лучевой поверхности предплечья и тенора.

• 
  Симптомы поражения подмышечного и мышечного кожного покрова . Подмышечный нерв по своей функции является смешанным. Двигательные волокна нерва осуществляют иннервацию дельтовидной и малой круглой мышц .


• 
  « Предыдущий вопрос. Симптомы поражения лучевого нерва.
  Поражение подмышечного нерва возможно под воздействием ряда причин.
  При поражении мышечно -кожного нерва отмечается атрофия двуглавой мышцы плеча, плечевой, и клювовидно-плечевой мышц .


• 
  Симптомы поражения подмышечного и мышечного кожного покрова . Подмышечный


• 
  Симптомы поражения подмышечного и мышечного кожного покрова . Подмышечный нерв по своей функции является смешанным. Двигательные волокна нерва осуществ.


• 
  Симптомы поражения подмышечного и мышечного кожного покрова . Подмышечный


• 
  Симптомы поражения подмышечного и мышечного кожного покрова . Подмышечный


• 
  Симптомы поражения подмышечного и мышечного кожного покрова . Подмышечный нерв по своей функции является смешанным. Двигательные волокна нерва осуществляют иннер... подробнее ».


• 
  Симптомы поражения подмышечного и мышечного кожного покрова . Подмышечный нерв по своей функции является смешанным. Двигательные волокна нерва осуществ. Загрузка.


• 
  Наиболее простой, не т. Ожоги. Степени поражения кожных покровов .
  Субъективно отмечаются более выраженные симптомы : ощущение жжения, жара, боли, при пальпации зоны повреждения – болезненность.


• 
  Из всех периферических нервов седалищный. Симптомы поражения бедренного нерва и парастезий бедра.
  При невралгии кожного нерва бедра либо при его неврите отмечается появление парестезии в коже бедра.

Найдено похожих страниц:10