Уважаемые товарищи!

Вы приступили к изучению нового для вас предмета - оперативной хирургии и топографической анатомии.

В системе подготовки врача наш предмет занимает исключительно важное место, создавая базу для перехода от теоретической подготовки к

практическому применению полученных знаний.

Как видно из названия, дисциплина наша двуединая, причем топографическая анатомия относится к анатомическим дисциплинам, а оперативная

хирургия - к хирургическим. Рассмотрим каждую из них в отдельности.

Топографическая анатомия , так же как и анатомия человека, изучает строение тела в нормальном его состоянии. Однако методы изучения и

задачи этих предметов совершенно различные. Анатомия человека изучает отдельные системы и органы без связи их друг с другом, т.е. изолированно.

Помните, как вы изучали последовательно…?

Это был начальный этап вашего анатомического образования. У нас вы должны завершить его.

Если сравнить изучение наших предметов с работой художника, пишущего монументальную картину, то можно образно сказать так: изучая

анатомию человека, вы создавали этюды или, как говорят, "были на этюдах"; теперь же вам предстоит все это собрать воедино, не нарушив

композицию, и получить замечательную в своем совершенстве картину, каковым является человек.

Вторая особенность состоит в том, что, занимаясь топографической анатомией, мы будем отдавать предпочтение изучению наиболее сложных

областей. Кроме того, всегда будем обращать внимание на практическую значимость изучаемых анатомических деталей. Таким образом, для нашего

предмета характерна прикладная направленность. И это ее третья особенность.

Знания топографической анатомии необходимы для врача самых различных специальностей, т.к. служат основой для всех широко

распространенных общемедицинских методов топической диагностики (пальпация, перкуссия, аускультация, рентгеноскопия), для различных методов

инструментальных исследований. Однако при изучении нашего предмета будет уделено больше внимания взаимосвязи между топографической

анатомией и хирургией.

Свое название - "топографическая" - дисциплина получила от греческих слов (место, положение) и (описывать), что по смыслу означает описание

расположения органов и тканей по областям.

С этой целью человеческое тело разделено на области. Например…

Методы изучения топографической анатомии

К наружным ориентирам относятся видимые или пальпируемые костные образования (бугры, бугристости, гребни), мышцы, сухожилия.

Благодаря постоянству, их используют для определения положения глубоко лежащих образований (сосудов, нервов, внутренних органов). Пример.

Производя перкуссию сердца для определения границ, используются такие наружные ориентиры как края грудины, ребра и межреберья. Другой

пример. Для того, чтобы определить проекцию передней б/берцовой артерии проводят проекционную линию между двумя точками: верхняя из них

находится на середине расстояния между бугристостью б/берцовой кости и головкой м/берцовой, а нижняя - на середине расстояния между

лодыжками. По этой проекционной линии можно обнажить артерию на любом уровне голени.

Использование наружных ориентиров для определения проекции сосудисто-нервных пучков, органов составляет самостоятельный раздел

топографической анатомии, получивший название проекционной .

Внутренние ориентиры выявляются только после рассечения поверхностных тканей, в глубине раны. Ими служат различные анатомические

элементы, имеющие, как правило, постоянное положение (связки, фасции, мышцы, анатомические треугольники). Например, при бедренной грыже

после рассечения поверхностных слоев отыскивают большую подкожную вену и по месту ее впадения в бедренную находят наружное отверстие

бедренного канала.

Например: селезенка располагается:

Голотопически в левом подреберье,

Скелетотопически на уровне IX - XI ребер,

Синтопически …

Топографическую анатомию как науку и самостоятельную дисциплину создал гениальный русский хирург Н. И. Пирогов (1810 - 1881). Нужно

сказать, что в то время анатомическим сведениям не придавали должного значения, считая, что успех операции зависит целиком от искусства рук

хирурга. Естественно, что острый ум Пирогова не мог мириться с таким положением, и он приступил к активной разработке топографической

анатомии. Этому способствовали и мнения прогрессивных русских ученых. Так, учитель Пирогова - Е. О. Мухин говорил: "Врач, не знающий

анатомии, не только бесполезен, но и вреден".

Пироговым созданы три крупных труда, посвященных топографической анатомии:

Все три работы были удостоены высшей награды - Демидовских премий, что само по себе говорит о значении этих трудов.

Кстати, по хронологии выхода этих работ видно как Н. И. искал точное название новой науки, - вначале "хирургическая анатомия", затем -

"прикладная" и, наконец, остановился на термине "топографическая", как наиболее всеобъемлющем.

В первых двух работах Пирогов впервые применил и предложил использовать новые методы анатомических исследований:

метод тонкого послойного препарирования;

метод субфасциальных инъекций красящими массами.

В 3-ей работе был применен оригинальный метод распилов через замороженное тело в 3-х плоскостях , получивший затем меткое название -

"ледяной анатомии". Очень ценным является то, что метод распилов Пироговым применялся не только в естественном положении тела и его органов,

т. е. в норме, но и при различных физиологических состояниях. Так, распилы через конечности производились не только при статическом положении,

но и при измененных положениях (сгибание, разгибание, приведение, отведение и т. д.).

Для уточнения топографии внутренних органов Пирогов перед замораживанием трупа наполнял исследуемый орган - желудок или мочевой

пузырь водой, а кишки - воздухом. Он вводил жидкости в полости плевры и брюшины, чтобы изучить смещение легкого и сердца при плеврите,

изменение положения брюшных органов - при асците. Этот метод изучения топографии внутренних органов получил образное название

основой для поисков наиболее национальных оперативных доступов к органам, изучения анатомических ориентиров, проекции органов на

поверхность тела.

Н. И. Пирогов являлся создателем I кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии в Медико-хирургической академии и Петербурге

(1865 г.). С этого времени оба предмета (оперативная хирургия и топографическая анатомия) вошли в учебную программу всех медицинских вузов

страны и преподаются на одноименных кафедрах.

В советский период большой вклад в развитие топографической анатомии внес В. Н. Шевкуненко (1872-1952). Им создано диалектическое учение

об индивидуальной анатомической изменчивости органов и систем человека.

Основным положением этого учения явился вывод, что: форма всех органов и систем индивидуально различна. Эти различия можно расположить

в виде вариационного ряда, на концах которого окажутся формы наиболее удаленные друг от друга - крайние границы нормы, характеризующие

диапазон индивидуальной изменчивости. Например, желудок, сердце и другие органы.

Следующим важным шагом было выявление различий топографии органов у лиц с разными типами телосложения.

Шевкуненко все многообразие пропорций тела свел к двум противоположным крайним типам: долихоморфному и брахиморфному.

Долихоморфный тип отличается: высоким ростом, укороченным туловищем, удлиненными конечностями, малыми широтными размерами и

острым эпигастральным углом.

Брахиморфный тип характеризуется: низким ростом, удлиненным туловищем, короткими конечностями, преобладанием широтных размеров,

большим эпигастральным углом (больше прямого).

Выявлена корреляция (взаимозависимость) типов телосложения с положением внутренних органов (сердца, поджелудочной железы, слепой кишки

и др.), что послужило основанием для разработки рациональных доступов к ним.

Например, слепая кишка у человека брахиморфного типа телосложения имеет высокое положение, долихоморфного - низкое.

Как уже говорилось, второй составной частью нашего предмета является оперативная хирургия.

Оперативная хирургия - это учение о хирургических операциях.

Задачами оперативной хирургия являются :

Оперативная хирургия тесно связана с развитием не только топографической анатомии, на которой она базируется, но и с развитием клинических

дисциплин, особенно хирургического профиля. Наша задача познакомить вас с основными типами операций на различных областях и более подробно

остановиться на том круге операций, который входит в арсенал хирурга общего профиля.

Всякая операция включает элементы разрушения тканей и, следовательно, потенциально представляет опасность для жизни больного. Поэтому

исход операции во многом зависит от подготовленности хирурги. Отсюда понятна вся мера его моральной и юридической ответственности. В этом

отношении с хирургической специальностью нельзя сравнить ни одну другую врачебную деятельность. Может быть, поэтому многие писатели

посвятили хирургам романы и повести. Личность хирурга заслуженно привлекает к себе внимание, т. к. заниматься хирургией может далеко не

каждый. Современник Н. И. Пирогова знаменитый английский хирург Эстли Купер так сформулировал качества, предъявляемые к хирургу: "он

должен иметь зрение орла, нежные руки женщины и сердце льва". Однако в настоящее время только этих качеств недостаточно! От современного

хирурга требуется много знаний, причем не только профессиональных (топографической анатомии, виртуозной техники), но и смежных дисциплин

(пат. анатомии, пат. физиологии), чтобы предвидеть и предупреждать осложнения, которые могут возникнуть как в ходе самой операции, так и в

послеоперационном периоде. Хорошая спортивная форма также необходима хирургу, т. к. хирургия - это еще и тяжелый труд, требующий

мобилизации всех психических и физических сил.

Оперативным доступом называется часть операции, обеспечивающая обнажение органа.

Оперативным приемом - операцию на самом органе, т.е. особенности техники данной операции.

Например, при операции аппендэктомии оперативным доступом является разрез брюшной стенки, а само удаление червеобразного отростка -

оперативным приемом.

Оперативный доступ

Какие требования предъявляются к доступам?

1 требование - атравматичность, когда мышцы не рассекаются, а разъединяются вдоль волокон, и не повреждаются сосуды и нервы.

2 требование - анатомическая доступность, т.е. пространственные отношения, создающие наилучшие условия для работы хирурга в ране

мануально и инструментами.

Для объективной оценки доступа существует ряд критериев, разработанных Созон-Ярошевичем:

Последнее зависит прежде всего от величины раны. Швейцарский хирург Кохер по этому поводу высказался очень точно: "Доступ должен быть

настолько большим, насколько это нужно, и настолько малым, насколько это возможно".

К сожалению именно в выборе оптимальных размеров разреза молодые хирурги допускаю ошибки. Очень часто они дабы получить одобрение со

стороны своих коллег, пытаются выполнить оперативный прием из небольшого разреза. А поскольку из такого разреза выполнение операции

затрудняется, хирург обвиняет ассистента в том, что тот плохо разводит рану крючками. Ассистент старается изо всех сил, что приводит к

травматизации тканей: разрыву мышц, образованию гематом и т.д. Да и сам орган, на котором выполняется оперативный прием, при выведении в

узкую рану, как правило, травмируется и имеет после операции весьма плачевный вид. Часто после такой операции наступают осложнения. И

наоборот, опытный хирург никогда не постесняется сделать большой доступ, из которого легко осуществить оперативный прием. Вот почему у

хирургов распространен меткий афоризм, перефразирующий высказывание Кохера: "Большой хирург - большой разрез, маленький хирург -

маленький разрез".

Оперативный прием

При выполнении оперативного приема хирург должен руководствоваться следующими положениями, рекомендованными известным советским

хирургом Н. Н. Бурденко:

Говоря о технической возможности , следует иметь в виду уровень квалификации хирурга и техническое оснащение операции (наличие

анестезиологической службы, специальной аппаратуры, инструментария и др.).

Например, операции на легком и пищеводе долгое время не могли войти в широкую практику из-за возникавшего во время операции

ПЕНЗА 2012

ПО ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ

ЛЕКЦИИ

Учебное пособие

1. введение в топографическую анатомию……………………………………………….3

2. ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ОБОСНОВАНИЯ ПУТЕЙ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ГНОЙНЫХ ПРОЦЕССОВ…………………………………………………………………………………7

3. фасции и клетчаточные пространства головы……………………………………...15

4. Фасции и клетчаточные пространства шеи…………………………………………..23

5. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДИ……………………………………………………………31

6. ХИРУРГИЧЕСКАЯ анатомия брюшных стенок…………………………………………..37

7. Вариантная анатомия органов брюшной полости………………………………..45

8. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТАЗА……………………………………………………………...53

Топографическая анатомия - это наука о взаимоотношениях органов и тканей в различных областях тела человека. При этом основным в топографической анатомии является решение прикладных задач, применительно к запросам практической медицины, в первую очередь, хирургии. В связи с этим термин «топографическая анатомия» часто заменяют понятием об анатомии «хирургической», подчеркивая ее значимость для хирургической клиники. Однако значение топографической анатомии не может быть ограничено рамками только хирургической специальности; знание топографии органов необходимо врачу любого профиля. Следовательно, правильнее говорить в настоящее время об изучении клинической анатомии, как основе работы врача любого профиля, рассматривая анатомию хирургическую как один из разделов, необходимых для подготовки специалиста-хирурга.

Изучение топографической клинической анатомии предусматривает, в связи с ее особыми задачами, использование особых методических подходов и приемов.

Для изучения топографии области целесообразно использовать метод так называемого «окончатого препарирования», когда в пределах сравнительно небольшого участка какой-либо области тела человека скальпелем ограничивается «окно» (выкраивается прямоугольной формы лоскут), в пределах которого строго послойно рассматриваются все анатомические образования: сосуды и нервы подкожной жировой клетчатки, мышцы, расположенные под листком собственной фасции, лежащие под мышцами сосудисто-нервные пучки и т.д.

Совокупность топографо-анатомических данных о каждом анатомическом объекте (органе) может быть сведена к описанию трех основных характеристик:

1. Определение положения анатомического объекта по отношению к телу человека как целому (голотопия).

2. Определение положения объекта относительно костных ориентиров как наиболее постоянных и сравнительно доступных при визуальном наблюдении, пальпаторном или рентгенологическом обследовании (скелетотопия).

3. Определение отношения объекта к соседним анатомическим образованиям (органам, мышцам, сосудам, нервам и т.д.), непосредственно к нему прилегающим (синтопия).

Совокупность сведений о голотопии, скелетотопии и синтопии каждого образования в соответствующей области тела человека и составляет основное содержание топографической анатомии.

Для определения голотопии органов обычно используют понятия, хорошо известные в анатомии: отношение к сагиттальной (срединной) и фронтальной плоскости тела (медиальное, латеральное, дорсальное, вентральное, переднее, заднее положение); отношение к горизонтальным уровням (высокое, низкое положение, для конечностей - проксимальное, дистальное положение). В ряде случаев для более точной характеристики голотопии используется трехмерная система координат, фиксированная относительно избранной точки отсчета (чаще по костным ориентирам).

Определение скелетотопии осуществляется путем проецирования границ органа или его наиболее важных частей (отделов) на костные ориентиры. Более точно скелетотопия может быть определена с помощью рентгенографии и рентгеноскопии, при необходимости с применением рентгеноконтрастных препаратов, вводимых в полости органов или в просвет сосудов.

Специальными способами исследования располагает топографическая анатомия для изучения синтопии органов или их частей. Для этой цели могут быть использованы распилы тела в различных плоскостях (метод «ледяной» анатомии, предложенный Н.И.Пироговым), инъекции различными красителями («отпечатки» окрашенных участков в местах соприкосновения с соседними органами), рентгенологические обследования в разных проекциях, ультразвуковые исследования. Особый интерес представляют наиболее современные способы компьютерной томографии и ядерно-магнитного резонанса, позволяющие получать изображения внутренних органов в любых ракурсах и плоскостях с возможностью математической обработки изображений.

ГЛАВА 1 ТЕРМИНОЛОГИЯ И ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ И ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ

ГЛАВА 1 ТЕРМИНОЛОГИЯ И ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ И ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ

Топографическая анатомия (topos - место, grapho - пишу - топография, т.е. описание места)- наука, которая изучает взаимное пространственное расположение всей совокупности органов и тканей разных систем в той или иной области тела. Топографическую анатомию нередко называют областной, или региональной анатомией. Базой для топографической анатомии является анатомия системная, изучающая отдельные системы органов (нормальная анатомия). Системная анатомия и топографическая анатомия являются основой анатомии клинической, изучающей строение человеческого тела в норме и при патологии в соответствии с запросами различных разделов клинической медицины. Клиническая и топографическая анатомия являются переходным звеном между базовыми, фундаментальными дисциплинами и дисциплинами клиническими, предметом которых являются болезни человека, методы их диагностики и лечения. В связи с этим в учебниках по клинической и топографической анатомии постоянно упоминаются клинические термины, касающиеся патологических процессов в той или иной области тела.

Частью клинической и топографической анатомии является анатомия хирургическая, задачей которой является описание положения какого-либо органа в целом как объекта оперативного вмешательства, даже если он расположен в нескольких областях. Так, например, хирургам, особенно онкологам, необходимо знать топографию пищевода в целом, хотя он имеет шейную, грудную и брюшную части. Пластические операции по восстановлению проходимости пищевода после удаления желудка и части пищевода по поводу рака можно успешно выполнить только при условии чёткого знания топографии всего органа.

Важно также хорошо представлять связи одной области с другой по ходу кровеносных сосудов, клетчаточных пространств и щелей, так как это может объяснить распространение патологического процесса, в частности, гнойно-воспалительного.

Знание путей лимфооттока обязательно для врачей любого профиля, но особенно, разумеется, для онкологов, так как именно по ходу лимфатических сосудов распространяются метастазы опухолей.

Разумеется, знание топографической анатомии необходимо не только для проведения хирургической операции: до этого хирург должен установить правильный диагноз и точно определить место патологического процесса. Эти знания необходимы также врачам любой другой специальности, поскольку для получения правильного представления об источнике патологического процесса и путях его дальнейшего распространения нужно хорошо знать местоположение каждого органа по отношению к частям тела, скелету, другим органам, представлять себе глубину залегания органа, его отношение к проходящим рядом крупным сосудам и нервам и т. д. Иными словами, врач должен без рентгенологического исследования «видеть пациента насквозь».

Врач, знающий топографическую анатомию, может лучше анализировать наблюдаемые симптомы, обосновывать диагноз, намечать лечение.

Как уже говорилось, топографическую анатомию иногда называют, особенно за рубежом, региональной (областной) анатомией.

Область тела - искусственно выделяемая на поверхности тела зона, в пределах которой изучают топографию глубжележащих анатомических образований.

Современная анатомическая номенклатура содержит перечень областей, что позволяет сразу представить, о каком участке тела идёт речь.

Области условно выделяют в пределах известных частей тела - головы, шеи, туловища и конечностей. Так, например, верхнюю конечность делят на подключичную, подмышечную, лопаточную, дельтовидную и другие области. В пределах области описывают все входящие в неё анатомические образования, в том числе те, которые проходят через изучаемую область «транзитом», как, например, крупные артерии или нервы.

Характеризуя анатомический объект, в первую очередь отмечают его положение по отношению к телу человека как целому и к частям и областям тела (голотопия). Для этого пользуются такими понятиями, как отношение органа к срединной сагиттальной плоскости (слева или справа от неё находится орган), к горизонтальной

(верхний или нижний этаж брюшинной полости) или фронтальной (ближе к передней поверхности тела или к задней) плоскости и т. д. Широко используются термины «проксимальный» (ближе к центру) и «дистальный» (удалённый от центра).

Скелетотопия - ещё одна важная характеристика положения анатомического объекта. Например, можно описать верхнюю границу печени по отношению к рёбрам и межреберьям, положение поджелудочной железы по отношению к поясничным позвонкам и т.д.

Многие участки скелета используются в системе внешних ориентиров.

Внешние ориентиры - это анатомические образования, которые можно легко определить при осмотре или пальпации и использовать для изучения глубжележащих объектов. Они широко используются для определения границ между областями, а также построения проекций глубоко расположенных анатомических образований (сосудисто-нервных пучков, внутренних органов). К внешним ориентирам относятся костные выступы, которые можно пальпировать независимо от развития подкожной жировой клетчатки (ключица, надмыщелки плеча, передняя верхняя подвздошная ость и т.д.), а также с к л а д к и к о ж и, у г л у б л е н и я или в ы п у к л о с т и на поверхности тела. Нередко можно пальпировать сухожилия отдельных мышц, особенно при их сокращении. Например, сухожилие двуглавой мышцы плеча можно использовать как ориентир для установки фонендоскопа при измерении артериального давления. На дистальную поперечную складку ладони проецируются пястно-фаланговые суставы и слепые мешки синовиальных влагалищ сухожилий мышц-сгибателей II, III и IV пальцев, а точное знание их местоположения даёт возможность правильно провести разрезы при воспалении синовиального влагалища - тендовагините. Середина ключицы служит ориентиром при пунктировании подключичной вены. Приведённые примеры ясно показывают важность этой системы для изучения топографии областей и органов.

С помощью внешних ориентиров проводят границы, отделяющие одну область от другой или соответствующие контуру внутреннего органа на поверхности тела.

Очень важной с клинической точки зрения является проекция анатомического объекта на поверхность тела.

Проекция - это контур органа или его части на поверхности тела, связанный с системой внешних ориентиров. Когда описывается поло-

жение линейного анатомического образования, например, сосудисто-нервного пучка, на поверхности тела с помощью внешних ориентиров строится проекционная линия, соответствующая ходу этого пучка. Проекцию паховой связки легко построить, соединив линией две точки - переднюю верхнюю подвздошную ость и лобковый бугорок.

Ещё одной важнейшей характеристикой анатомического объекта является его синтопия, т. е. положение по отношению к расположенным рядом анатомическим образованиям (органам, мышцам, сосудам, нервам и т.д.).

Синтопия органа описывается в процессе послойного изучения области, как правило, с поверхности в глубину. Это один из главных методов изучения топографической анатомии.

В каждой области вслед за кожей всегда располагается подкожная жировая клетчатка с поверхностной фасцией, затем - собственная фасция, под которой лежат глубокие подфасциальные образования. Однако в разных областях выраженность и свойства указанных слоёв различны, поэтому необходимо давать подробную характеристику каждому слою, начиная с кожи. Прежде всего обращают внимание на те свойства, которые имеют практическое значение.

Характеризуя кожу, нужно учитывать её подвижность по отношению к глубжележащим слоям, иначе при проведении разреза скальпель может вместе с кожей сместиться с намеченной проекционной линии разреза. Наличие волосяного покрова даёт возможность предположить развитие гнойного процесса в волосяных фолликулах (фурункул), в потовых железах подмышечной ямки может развиться гидраденит и т.д.

Далее рассматривают строение поверхностной фасции и подкожной жировой клетчатки. Там, где она рыхлая, гнойно-воспалительный процесс или гематома распространяются в ширину. В тех областях, где клетчатка имеет ячеистое строение из-за соединительнотканных тяжей, идущих от кожи к глубжележащим слоям, гематом, отёк или гнойно-воспалительный процесс распространяется от поверхности в глубину. Такая ячеистая клетчатка имеется в области свода черепа, на ладони и подошве, в ягодичной области.

Из сосудистых образований в подкожной жировой клетчатке, как правило, располагаются поверхностные вены и нервы. Исключением являются области головы и паховая область живота, где в подкожной жировой клетчатке находятся довольно крупные артерии, имеющие

свои названия. При характеристике поверхностных вен необходимо учитывать наличие или отсутствие идущих рядом поверхностных нервов.

Затем дается подробная характеристика следующего слоя - собственной фасции. Отмечают глубокие фасциальные листки и перегородки, образование с их помощью фасциальных футляров и щелей.

Далее описывают положение лежащих под собственной фасцией подфасциальных образований: мышц, внутренних органов, сосудисто-нервных пучков. При их изучении большую роль играет система внутренних ориентиров, к которым относят образования, наиболее хорошо видимые и «узнаваемые».

Так, например, при изучении подмышечной области можно убедиться в том, как помогает ориентироваться сухожилие m. latissimus dorsi, которое невозможно не заметить. Легко можно найти верхний край сухожилия и дойти по нему в латеральную сторону до плечевой кости, угол между которыми является одним из углов четырёхсто- роннего отверстия. Теперь нетрудно найти подмышечный нерв и задние сосуды, огибающие плечевую кость, направляющиеся в это отверстие. На уровне верхнего края сухожилия широчайшей мышцы спины от подмышечной артерии отходит подлопаточная артерия, ветвь которой - артерия, огибающая лопатку, - уходит в трёхсто- роннее отверстие.

Надёжными внутренними ориентирами в брюшной полости являются связки брюшины. Например, определив печёночно-дуо- денальную связку, сразу можно найти сальниковое отверстие, располагающееся позади неё, а в её толще - общий жёлчный проток и воротную вену. Пузырный и общий печёночный протоки являются внутренними ориентирами для поиска жёлчно-пузырной артерии, что важно при операции удаления жёлчного пузыря (холецистэктомии).

Важно отметить, что в областях, где имеется внутренняя полость, - грудная и брюшная полости, малый таз, - в дополнение к уже перечисленным слоям вслед за собственной фасцией располагается костно-мышечная или мышечная стенка, а за ней находится глубокая пристеночная фасция. Следующим слоем является париетальный листок серозной оболочки полости - плевры или брюшины.

Очень важным методом топографической анатомии является изучение поперечных срезов, получаемых путем распиливания замо-

роженных конечностей или других частей тела. С помощью этого метода, предложенного Н.И. Пироговым, можно очень зримо представить взаиморасположение мышц, сосудов, нервов и фасциальных листков в естественном состоянии, когда эти элементы не сдвинуты в процессе препарирования. Понятно, что знание поперечных срезов нужно не только на занятиях. В виде поперечного среза предстаёт перед хирургом оставшаяся часть ампутированной конечности, и нужно уметь быстро и правильно находить среди мышц крупные сосуды и нервы, которые необходимо обработать перед тем, как будет снят жгут с проксимального отдела конечности.

В настоящее время умение «читать» поперечные срезы приобретает еще большее значение в связи со всё более широким использованием в диагностических целях рентгеновской и ядерномагнитно-резонансной компьютерной томографии, при которой получают изображение фактически тех же самых поперечных срезов различных областей тела.

Для более глубокого изучения топографии органов, сосудов, нервов и других анатомических образований применяют множество других методов, таких как «наливка» цветными или рентгеноконтрастными веществами, гистотопография, ангиография, томография и т.д.

Таким образом, совокупность сведений о послойном строении области тела и голотопии, скелетотопии и синтопии каждого анатомического образования в ней и составляет основное содержание топографической анатомии.

Фасции и клетчаточные пространства. Топография любой области включает описание фасциальных образований. Существует даже специальный раздел топографической анатомии - фасциология, становление которой связано с именами Н.И. Пирогова и И.П. Матюшенкова, работавшего на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии медицинского факультета МГУ теперь уже более 100 лет назад. Фасции он называл мягким скелетом, остовом. Кости образуют твердую основу человеческого тела, а фасции являются её гибким продолжением. Фундаментальные исследования топографии фасций были проведены В.В. Ковановым, Т.И. Аникиной и их учениками.

В переводе с латинского «фасция» - это повязка, бинт, т.е. оболочка из плотной волокнистой соединительной ткани, покрывающая мышцы, многие внутренние органы, особенно там, где нет серозного

покрова, кровеносные сосуды и нервы. Она состоит из коллагеновых и эластических волокон, соотношение количества которых меняется в зависимости от выполняемой фасцией функции. Чем большее давление от смещения, сокращения органов и мышц, пульсации сосудов испытывают фасциальные листки, тем плотнее они становятся, в них преобладают коллагеновые, строго ориентированные волокна. В более рыхлых фасциях больше эластических волокон.

Будучи составной частью соединительной ткани, фасции выполняют не только опорную, но и трофическую функцию. Как и вся соединительная ткань, фасции участвуют во внутритканевом обмене и играют важную роль в процессе обмена воды и солей между кровью и тканями. В наибольшей степени это касается рыхлой волокнистой соединительной ткани, часто с включением жировой, называемой клетчаткой. Она окружает внутренние органы, заполняет щели между мышцами, сосудами, нервами и окружающими их плотными фасциальными листками.

По плотности соединительной ткани можно составить следующий ряд: сухожилие, связка, апоневроз (особо плотная фасция, укрепленная сухожильными волокнами), фасция и клетчатка. Это деление, конечно, достаточно условно, так как толщина и прочность одной фасции могут быть различными. Так, например, широкая фасция бедра (fascia lata) имеет вид апоневроза на наружной поверхности бедра и представляет собой разрыхленную, продырявленную пластинку в верхней трети передней поверхности бедра (lamina cribrosa).

Выше уже упоминались поверхностная и собственная фасции, которые «окутывают» под кожей всё тело человека.

Поверхностная фасция - чаще всего рыхлая, непрочная пластинка - служит местом фиксации подкожных образований: сосудов (как правило, вен), нервов и подкожной жировой клетчатки. Поверхностная фасция образует также футляры для мимических мышц лица и шеи (платизма), капсулу молочной железы. В некоторых областях поверхностная фасция отсутствует, там, где она срастается с глубжележащими апоневрозами (свод черепа, ладонь и подошва). Здесь за счет поверхностной фасции образуются соединительнотканные перемычки, соединяющие кожу и апоневроз, а подкожная клетчатка вследствие этого становится ячеистой. Ячеистость подкожной жировой клетчатки имеет определённое значение в развитии гнойно-воспалительных процессов, поскольку

идущие вертикально перемычки не дают ему распространяться в ширину, но в то же время способствуют быстрому проникновению с поверхности в глубину.

Собственная фасция (fascia propria), как и поверхностная, окружает всё тело. Все образования, лежащие между ней и кожей, называются поверхностными, лежащие под ней - глубокими.

В зависимости от области расположения фасция может иметь различные названия, например, fascia pectoralis, fascia antebrachii и т.д.

Собственная фасция может делиться на поверхностный и глубокий листки. Например, в области шеи, кроме поверхностной фасции, выделяют поверхностный и глубокий листки собственной фасции. В некоторых областях от собственной фасции отходят отроги, идущие от поверхностного листка к глубокому сквозь толщу анатомического образования (дельтовидная мышца, большая ягодичная мышца, околоушная слюнная железа и пр.).

На конечностях от собственной фасции в глубину отходят межмышечные перегородки. Прикрепляясь к кости, они вместе с фасцией, лежащей поверх мышц, образуют фасциальное ложе, содержащее группу мышц, сосудисто-нервные пучки и клетчатку. Участки собственной фасции, ограничивающие отдельные сосудистонервные пучки, отдельные мышцы или небольшие группы мышц, а также некоторые органы, называются фасциальными влагалищами или фасциальными футлярами. Это второй вид фасциальных вместилищ.

Между листками фасции, образующими фасциальное ложе, и фасциальными футлярами, окружающими мышцы или сосудистонервные пучки, имеются более или менее выраженные пространства, заполненные межфасциальной клетчаткой, т.е. рыхлой соединительной тканью с включениями жира. Такие скопления клетчатки называются клетчаточными пространствами. Они располагаются в пределах фасциального ложа. Клетчатка, расположенная между фасцией фасциального влагалища и стенкой органа (мышцами или сосудисто-нервными образованиями), называется клетчаточной щелью.

В таких частях тела, как грудь, живот, таз, выделяют внутриполостные фасции, называющиеся, соответственно, fascia endothoracica, fascia endoabdominalis, fascia endopelvina. Эти фасции имеют пристеночные (париетальные) и органные (висцеральные) листки. Между париетальными и висцеральными листками фасций также

образуются клетчаточные пространства, а между органом и висцеральной фасцией - клетчаточные щели.

Практическое значение знания топографии фасций и клетчаточных пространств состоит в том, что в клетчатке могут скапливаться жидкости: экссудат, излившаяся кровь (гематома), мочевые затеки, газы при разрыве плевры, лёгкого, трахеи (подкожная эмфизема). Особенно важно знание топографии клетчаточных пространств в гнойной хирургии. Рыхлая клетчатка клетчаточных пространств и щелей при попадании в неё инфекции легко нагнаивается, при этом требуется оперативное вмешательство. Важно отметить, что процесс легко может переходить из одного клетчаточного пространства в другое, расположенное рядом. Эта же клетчатка, сопровождающая фасциальные влагалища сосудисто-нервных пучков, является хорошим «проводником» гнойного процесса из одной области в другую, иногда весьма удалённую от места возникновения гнойника. Гнойно-воспалительный процесс может распространяться и через так называемые слабые места фасциальных оболочек, например, в фасциальном футляре околоушной железы.

Знание путей распространения гнойного процесса по клетчаточным пространствам и щелям позволяет выполнять своевременные и правильные оперативные вмешательства. Из общей хирургии известно, что в случае образования в клетчатке гноя единственным способом излечения является его удаление путём дренирования, т.е. создания пути оттока гнойного экссудата, для чего выполняют разрез мягких тканей, осуществляя доступ к патологическому очагу.

Велика роль фасций и в регуляции венозного оттока, особенно из нижних конечностей.

Клиническая и топографическая анатомия изучает и такой важный вопрос, как коллатеральное кровообращение. Коллатеральное (окольное) кровообращение существует в физиологических условиях при временных затруднениях кровотока по магистральной артерии (например, при сдавлении сосудов в местах движения, чаще всего в области суставов). В физиологических условиях коллатеральное кровообращение осуществляется по уже существующим сосудам, идущим параллельно основным. Эти сосуды называются коллатералями (например, a. collateralis ulnaris superior и др.), отсюда название кровотока - «коллатеральное кровообращение».

Коллатеральный кровоток может возникнуть и в патологических условиях - при закупорке (окклюзии), частичном сужении

(стенозе), повреждениях и перевязке сосудов. При затруднении или прекращении кровотока по основным сосудам кровь устремляется по анастомозам в ближайшие боковые ветви, которые расширяются, делаются извитыми и постепенно соединяются (анастомозируют) с существующими коллатералями.

Таким образом, коллатерали существуют и в обычных условиях и могут развиваться вновь при наличии анастомозов. Следовательно, при расстройстве обычного кровообращения, вызванном препятствием на пути тока крови в данном сосуде, сначала включаются существующие обходные кровеносные пути, коллатерали, а затем развиваются новые. В результате кровь обходит участок с нарушением проходимости сосуда, и кровообращение дистальнее этого участка восстанавливается.

Для понимания коллатерального кровообращения необходимо знать те анастомозы, которые соединяют между собой системы различных сосудов, по которым устанавливается коллатеральный ток крови в случае их ранения и перевязки или при развитии патологического процесса, ведущего к закупорке сосуда (тромбоз и эмболия).

Анастомозы между ветвями крупных артериальных магистралей, снабжающих основные части тела (аорта, сонные артерии, подключичные, подвздошные артерии и др.) и представляющих как бы отдельные системы сосудов, называются межсистемными. Анастомозы между ветвями одной крупной артериальной магистрали, ограничивающиеся пределами ее разветвления, называются внутрисистемными.

Не менее важны анастомозы между системами крупных вен, таких как нижняя и верхняя полые вены, воротная вена. Изучению анастомозов, соединяющих эти вены (каво-кавальные, портокавальные анастомозы), в клинической и топографической анатомии уделяется большое внимание.

Клиническая, топографическая и хирургическая анатомия является основой для оперативной хирургии - науки, изучающей способы и правила проведения хирургических операций. Невозможно выполнить доступ к органу, не имея представления о его проекции на поверхность тела, невозможно выполнить оперативный приём, не зная синтопии органа. Только глубокое знание топографической анатомии соответствующей области позволит избежать повреждения крупных сосудов и нервов, грамотно выполнить все необходимые хирургические действия. Не зря в течение почти

полутора столетий в нашей стране топографическая анатомия преподавалась вместе с оперативной хирургией как двуединая наука. Большинство выдающихся хирургов России, имеющих мировое признание, прошли школу топографической анатомии. Достаточно назвать имя Н.И.Пирогова - родоначальника оперативной хирургии и топографической анатомии, его последователей, в том числе руководивших кафедрой с одноимённым названием в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (ранее - медицинский факультет Московского государственного университета, а затем 1-й Московский медицинский институт) - А.А. Боброва, П.И. Дьяконова, П.А. Герцена, Н.Н. Бурденко. Из школы академика В.В. Кованова, руководившего кафедрой в течение 40 лет, с 1947 по 1988 г., вышли такие выдающиеся хирурги, как академики М.И. Перельман, Б.А. Константинов, В.И. Шумаков, Л.А. Бокерия, М.И. Давыдов, И.Д. Кирпатовский и др.

В настоящее время основная подготовка хирургов, в том числе по оперативной хирургии и хирургической анатомии, переносится на этап последипломного образования. Однако основными элементами оперативной техники - остановкой кровотечения в ране, рассечением и соединением тканей, приемами первичной хирургической обработки - должны овладеть врачи всех специальностей, чтобы успешно выполнить свою миссию в чрезвычайных ситуациях.

Оперативная хирургия - учение о хирургических операциях, посвященное разработке и изучению способов и правил производства оперативных вмешательств.

Х и р у р г и ч е с к о й о п е р а ц и е й (operatio - работа, действие) называется производимое врачом физическое воздействие на ткани и органы, сопровождающееся их разъединением для обнажения больного органа с целью лечения или диагностики, и последующее соединение тканей.

Название хирургической операции составляется из названия органа и названия хирургического действия на нем (оперативного приема). При этом используются термины «-томия» - рассечение органа, вскрытие его просвета (гастротомия, энтеротомия, холедохотомия и т.д.); «-эктомия» - удаление органа (аппендэктомия, гастрэктомия и т.д.); «-стомия» - создание искусственного сообщения полости органа с внешней средой, т.е. наложение свища (трахеостомия, цистостомия и т.д.).

Названия других операций часто не связываются с определенным органом: пункция - прокол; биопсия - иссечение участка ткани для гистологического исследования; резекция - удаление или иссечение части органа на его протяжении (резекция желудка); ампутация - удаление периферической части органа или конечности (надвлагалищная ампутация матки, ампутация голени и т.д.); экстирпация - полное удаление органа вместе с окружающими тканями (экстирпация матки с придатками, экстирпация прямой кишки); анастомозирование - создание искусственного соустья полых органов (гастроэнтероанастомоз, сосудистый анастомоз и т.д.); пластика - ликвидация дефектов в органе или тканях с использованием биологических или искусственных материалов (пластика пахового канала, пластика пищевода тонкой кишкой и т.д.); трансплантация - пересадка органа или ткани одного организма в другой (трансплантация сердца, костного мозга); протезирование - замена патологически измененного органа или его части искусственно созданными аналогами (протезирование тазобедренного сустава металлическим протезом).

Хирургическая операция состоит из трех основных этапов: оперативного доступа, оперативного приема и завершающего.

Оперативным доступом называют часть операции, обеспечивающую хирургу обнажение органа, на котором предполагается выполнение оперативного приема. Оперативный доступ должен обеспечить максимальную близость к патологическому очагу, достаточно широкое обнажение измененного органа и быть малотравматичным, т.е. сопровождаться минимальным повреждением тканей. Некоторые доступы имеют специальные названия: лапаротомия, торакотомия, трепанация черепа и пр. Обоснование оперативных доступов - одна из основных задач оперативной хирургии.

В настоящее время опытные хирурги все чаще выполняют операции из так называемых мини-доступов (длиной 3-4 см) с использованием специального инструментария и системы освещения. Совсем малые разрезы делают при проведении операций с помощью лапароскопической техники. Фактически при этом делают всего 3 или 4 разреза на передней брюшной стенке длиной по 1 см для введения троакаров, т.е. широких трубок, через которые в оперируемую область, чаще всего брюшинную полость или полость малого таза, нагнетают газ под определенным давлением, а также вводят оптическую технику и микроинструменты. Совре-

менные лапароскопы выводят изображение на экран монитора. В настоящее время с помощью этой техники возможны выполнение аппендэктомии, холецистэктомии, удаление кисты яичника и др. Пациенты, которым были произведены подобные операции, встают с постели уже на 2-й день, а через 1-2 нед возвращаются к работе. Такие же видеоэндоскопические операции выполняются в грудной полости.

Однако операции из очень маленьких доступов могут позволить себе только действительно опытные хирурги, хорошо знакомые с топографией оперируемых областей. Начинающим хирургам следует все-таки предпочесть широкие доступы, которые позволят им оперировать более безопасно, поскольку хороший обзор операционной раны уменьшает риск ошибок.

Оперативный прием - главный этап операции, во время которого осуществляется хирургическое воздействие на патологический очаг или пораженный орган: вскрывают гнойник, удаляют пораженный орган или его часть (жёлчный пузырь, аппендикс, желудок и т.д.). В некоторых случаях оперативный доступ одновременно является и оперативным приемом, например, при проведении разрезов для дренирования клетчаточных пространств.

Завершение операции - последний этап. На этом этапе производят восстановление нарушенных в процессе выполнения доступа анатомических соотношений органов и тканей (перитонизация, плевризация, послойное ушивание операционной раны и т.д.), осушение раны, устанавливают дренаж и пр. Тщательность выполнения всех манипуляций, хорошее ориентирование в слоях мягких тканей имеют большое значение для предупреждения осложнений и обеспечения благоприятного исхода операции.

Хирургические операции могут быть л е ч е б н ы м и и д и а г - н о с т и ч е с к и м и. Лечебные операции производят с целью удаления очага заболевания, диагностические - для уточнения диагноза (например, биопсия, пробная лапаротомия). Лечебные операции могут быть радикальными и паллиативными. При радикальных операциях полностью удаляют патологический очаг, а при паллиативных производят операцию, временно облегчающую состояние больного (например, наложение желудочного свища при неоперабельном раке пищевода).

По срокам выполнения операции подразделяются на э к с т р е н - ные, срочные и плановые. Экстренные операции выполня-

ют немедленно (например, при кровотечениях из крупных сосудов, перфорации желудка, кишечника и др.). Срочные операции откладываются на небольшой срок для уточнения диагноза и подготовки больного к операции. Плановые операции выполняют после достаточно полного обследования и соответствующей подготовки больного.

Слово «топографический» происходит от двух греческих слов: «topos» - место и «grapho» - пишу. Топографическая анатомия изучает взаимное расположение тканей и органов по областям и их анатомические связи с другими органами и тканями и с центральной нервной системой. Для решения этих задач применяется ряд методов. Особенно важным является метод послойного изучения тканей в условно ограниченных областях. Применение этого метода диктуется практической необходимостью, во-первых, дать врачу возможность точно определить локализацию тех или иных патологических изменений и, во-вторых, дать точные ориентиры при оперативных вмешательствах, при которых ткани приходится рассекать с поверхности в глубину строго послойно.

Задачи практического изучения топографической анатомии и состоят в первую очередь в том, чтобы дать послойное описание областей. Областями в топографической анатомии называются отделы тела, отграниченные друг от друга естественными или искусственно проводимыми (условными) линиями (например, боковая область лица, передняя область бедра). Естественными границами являются кожные складки (например, паховая), костные выступы (например, подвздошный гребень, ключица).

Из всего изложенного понятно различие между топографической анатомией и так называемой нормальной (или описательной). Последняя описывает органы по системам (например, система органов движения, система органов кровообращения), тогда как топографическая анатомия описывает взаимное расположение органов по областям. Топографическая анатомия осуществляет синтез анатомических знаний, в то время как нормальная анатомия является наукой преимущественно анализирующей, занимающейся изучением отдельных систем и внутреннего строения отдельных органов.

Показанное на рис. 1 и 2 деление человеческого тела на области является условным. В данное время советские ученые разрабатывают единую схему такого деления тела на области. Поэтому в настоящем пособии приводятся границы областей в том виде, в каком они сейчас (с теми или иными небольшими отклонениями) описываются при преподавании топографической анатомии в медицинских вузах.

Положение внутренних органов целиком определяется их отношением: 1) к телу и его областям - голотопия, 2) к - скелетотопия, 3) к соседним органам - синтопия. Например, голотопически лежит в левом подреберье, скелетотопически - в пределах IX-XI ребер, синтопически снаружи примыкает к диафрагме, снутри и спереди - к желудку, снутри и сзади - к левой почке и левому надпочечнику, снутри и снизу - к хвосту поджелудочной железы и селезеночной кривизне ободочной кишки.

При научных исследованиях часто возникает необходимость установить зависимость между формой и положением органов, с одной стороны, и формой телосложения - с другой.

Школа В. Н. Шевкуненко выделяет две крайние формы телосложения: долихоморфное (узкое, длинное) и брахиморфное (короткое, широкое). Основным признаком, определяющим это деление, является относительная длина туловища. Длина туловища выражается расстоянием от вырезки грудины до передне-верхнего края симфиза и называется distantia jugulopubica. Показатель относительной длины туловища определяется формулой: distantia jugulopubica x100/ стоя.

Для того чтобы ориентироваться в той или иной области, необходимо знать и уметь прощупывать основные доступные для этого костные образования (костные ориентиры). Нередко можно ощупать также мышцы и (мышечные и сухожильные ориентиры), а при известных положениях частей тела сухожилия и мышцы заметны на глаз; так, при согнутой и сжатой в кулак кисти хорошо выявляются в нижней трети сухожилия сгибателей кисти и пальцев. То же относится и к поверхностным венам, обычно хорошо заметным во многих областях тела, особенно на конечностях. После на проксимальные отделы конечностей вены дистальных отделов выявляются еще резче.

Важным является прощупывание пульса артерий, а для доступа к сосудам и нервам необходимо знать их проекции, т. е. проводимые на поверхности тела линии, отвечающие положению и ходу сосудов и нервов в глубине. Проецируя на поверхность тела контуры органа мы получаем представление о его границах (границы сердца, печени и т. д.).

Патологически измененные органы могут стать доступными для исследования при ощупываний, например, селезенка, лимфатические узлы.

Лимфатические сосуды и узлы, а также межфасциальные пространства, заключающие рыхлую клетчатку, могут служить путями распространения воспалительного гнойного процесса. Поэтому в топографической анатомии уделяется особое место ходу фасциальных пластинок, расположению клетчаточных пространств между ними, положению лимфатических узлов и связям между регионарными узлами. Изучение лимфатических связей важно и с точки зрения вопроса о путях распространения злокачественных опухолей. также играют важную роль в распространении инфекции и злокачественных опухолей. Отсюда вытекает необходимость изучения артериальных и венозных связей. Это необходимо и для определения путей развития коллатерального (окольного) кровообращения (при кровотечениях, нарушениях венозного оттока и т. д.).

Все, о чем говорилось в этой главе, составляет предмет топографической анатомии. Таким образом, топографическая анатомия дает ряд сведений, важных для клиники, для практической деятельности врача любой специальности, в первую очередь хирурга и терапевта. Поэтому топографическую анатомию называют также прикладной или клинической анатомией.

Под термином «хирургическая анатомия» Н. И. Пирогов понимал совокупность данных, характеризующих положение отдельных органов в соответствии с запросами хирургической практики. В «Хирургической анатомии артериальных стволов и » осуществил этот принцип таким образом. Придав отдельным главам своего труда такие названия, как «Положение плечевой артерии», «Положение бедренной артерии в верхней трети бедра» (вместо «Плечевая область», «Передняя область бедра»), Пирогов уделил основное внимание положению артериальных стволов и имеющих к ним отношение фасциальных листков. Покрывающие ту или иную артерию слои он описал так, как они представляются хирургу при обнажении сосуда во время операции.

Когда же Пирогов составил свой атлас распилов, назвав его «Anatome topographica», он представил на рисунках и разобрал по областям не только взаимоотношения органов, патологически не измененных, но показал также форму и положение органов при наличии в них или в окружающих тканях патологических изменений. Собранный материал Пирогов широко осветил в объяснениях к атласу, включив сюда и такие вопросы, как механизм вывихов в суставах, техника выполнения некоторых клинических приемов (например, катетеризации евстахиевой трубы), (например, промежностного камнесечения), и другие вопросы, имеющие практическое значение. Связь с практикой - вот основное направление, по которому шло развитие топографической анатомии в нашей стране со времен Пирогова.

Таким образом, в современном понимании топографическая анатомия есть прикладная наука, рассматривающая взаимоотношения и связи органов в нормальных и патологических условиях и систематизирующая данные об этих взаимоотношениях и связях по областям. Поэтому предметом топографической анатомии являются и такие вопросы, как анатомия конечностей при вывихах и переломах (смещение отломков, изменение соотношений между костями, мышцами, сосудами и фасциальными промежутками), пути распространения гематом и гнойных , развитие коллатерального кровообращения после перевязки сосудов и др.

Важнейшее положение И. П. Павлова о ведущей роли нервной системы в жизнедеятельности организма явилось толчком к разработке различных видов воздействия на центральную и периферическую нервную систему. Значительное место в занимает, например, разработанная А. В. Вишневским новокаиновая блокада нервов, представляющая распространенный прием «патогенетической терапии». Совершенно естественно, что методика многих воздействий на центральную и периферическую нервную систему (в частности, методика различных видов местного обезболивания) не может быть обоснована без точных топографо-анатомических знаний. Вот почему топографическая анатомия приобретает особое значение как наука об органе в целом, т. е. его взаимоотношениях и связях с другими органами и со всем организмом, как наука, обосновывающая и дифференциальную диагностику заболеваний, и систему многих лечебных мероприятий.

Вполне оправданным является также изучение изменений в топографии органов, которые происходят под влиянием импульсов со стороны центральной нервной системы. Так, Ф. И. Булатников (1915) высказал предположение, что топография сосудов может изменяться в зависимости от сокращения отдельных мышечных групп. Рассматривая вопрос о топографии наружной сонной артерии и ее отношении к миндалине, он показывает, что при сокращении заднего брюшка двубрюшной мышцы и расположенной рядом с ним шило-подъязычной мышцы дуга, образуемая в районе этих мышц наружной сонной артерией, может приблизиться к миндалине. При наличии воспалительного очага в окружности миндалины, например, перитонзиллярного абсцесса, возможно раздражение ветвей , иннервирующих область миндалины, и рефлекторная передача этого раздражения на двигательную часть тройничного нерва, которая иннервирует переднее брюшко двубрюшной мышцы. Возникающую при этом контрактуру всей двубрюшной мышцы Ф. И. Булатников связывает с раздражением центра тройничного нерва и приводит схему, поясняющую возможную дугу такого рефлекса (рис. 3). В свете учения И. П. Павлова эта трактовка вполне допустима, и возможность изменения топографии органов под влиянием различных импульсов со стороны центральной нервной системы должна безусловно учитываться и изучаться.

Оперативная хирургия

Оперативная хирургия -- учение о хирургических операциях, посвященное разработке и изучению способов и правил производства оперативных вмешательств.

Хирургической операцией (operatio -- работа, действие) называется производимое врачом физическое воздействие на ткани и органы, сопровождающееся их разъединением для обнажения больного органа с целью лечения или диагностики, и последующее соединение тканей.

Название хирургической операции составляется из названия органа и названия хирургического действия на нем (оперативного приема). При этом используются термины «-томия» -- рассечение органа, вскрытие его просвета (гастротомия, энтеротомия, холе-дохотомия и т.д.); «-эктомия» -- удаление органа (аппендэктомия, гастрэктомия и т.д.); «-стомия» -- создание искусственного сообщения полости органа с внешней средой, т.е. наложение свища (трахеостомия, цистостомия и т.д.).

Методы исследования в топографической анатомии и оперативной хирургии

Применяющиеся в топографической анатомии и оперативной хирургии методы исследования можно разделить на две группы: исследование живого человека и исследование трупа.

Изучение поверхности тела живого человека проводят для определения костно-мышечных ориентиров, направления хирургических разрезов, выполнения различных антропометрических измерений. В настоящее время широко применяются такие методы, как рентгеноскопия, рентгенография, рентгеностереография, компьютерная томография, ангиография, радионуклидная сцинтиграфия. Все большее применение находят термография с регистрацией инфракрасного излучения и томография с помощью ядерно-магнитного резонанса. Для установления или уточнения диагноза внедряются эндоскопические методы исследования -- гастро-, кардио-, бронхо- и ректороманоскопия и пр. Для изучения закономерностей структурных изменений при различных заболеваниях и операциях, разработки новых оперативных доступов и приемов, воспроизведения различных патологических состояний у животных, близких к подобным у человека, и последующей хирургической коррекции их применяют метод экспериментального моделирования.

При исследовании трупа применяют следующие методы: топографоанатомическое препарирование, позволяющее послойно, с помощью отдельных разрезов изучить все ткани данной области, соотношение компонентов сосудисто-нервных пучков, взаиморасположение органов, метод распилов замороженного трупа, впервые предложенный Н. И. Пироговым. С помощью распилов тела, проведенных в различных плоскостях (горизонтальной, фронтальной, сагиттальной) , с большой точностью определяют не только местоположение органов в теле, какой-либо его части, но и расположение их по отношению друг к другу. Скульптурный метод, также примененный впервые Н. И. Пироговым, заключается в удалении на трупе всех тканей, окружающих изучаемый орган.

Для изучения сосудистой системы широко используют инъекционный метод исследования, который заключается в наполнении кровеносных и лимфатических сосудов цветными растворами, взвесями, рентгеноконтрастными массами с последующим препарированием сосудов, рентгенографией или выявлением их путем просветления тканей. Сюда же можно отнести и коррозионный метод, с помощью которого после заполнения сосудов, протоков и полостей специальными массами и растворения окружающих тканей в кислотах получают слепки изучаемых образований.

В настоящее время в топографической анатомии широко применяются гистологические, био- и гистохимические методы исследования, а также ауторадиография, используемая для изучения накопления и распределения радионуклидов в органах и тканях. Для выявления субмикроскопических структур часто используют электронно-микроскопический метод исследования с. применением электронных микроскопов просвечивающих и сканирующих типов.