Суставной хрящ похож на треугольник. Важная составляющая его часть – связки. Они объединяют кости и дают сочленению устойчивость. Лучезапястный сустав включает боковую лучевую связку, боковую локтевую связку, тыльную лучезапястную связку, ладонную связку и межзапястную связку.

Капсула широкая и достаточно тонкая. Крепится внизу к верхним костям запястья, а вверху к суставному диску и лучевой кости. Двигается сустав благодаря работе мышц. С тыльной стороны ладони – разгибатели кистей и пальцев, со стороны ладони – сгибатели.

Лучезапястное сочленение сложное по числу соединенных друг с другом костей. По форме он похож на эллипс с 2-мя осями вращения. Сочленению доступны следующие движения:

• отведение и приведение кисти;
• сгибание и разгибание.

Благодаря такому сложению сочленения также доступно вращение. Высокая подвижность возможна из-за многочисленного количества костей в структуре сустава. Но это свойство имеет и отрицательную сторону, потому что увеличивает риск травмирования.

Строение сустава

Вследствие развития и получения возможности к пронации (движение руки внутрь) и супинации (движение руки кнаружи) у людей появился еще один сустав, он совместно с проксимальным сочленением формирует общую структуру. Это дает возможность реализовывать движения с максимальной амплитудой вращения предплечья. Суставной диск является волокнисто-хрящевой пластинкой с треугольной формой, берущей начало от дистального эпифиза кости локтя и дополняющей суставную впадину проксимальной части лучезапястного сустава. Данная пластинка придает суставной плоскости конгруэнтность, позволяющую поверхностям соответствовать друг другу.

В составе кистевого сустава есть ряд сочленений, дающих возможность выполнять различные движения.

Лучезапястный сустав заключает в себе две суставные плоскости:

проксимальная – лучевая кость и хрящевой диск;

дистальная – проксимальная плоскость небольших косточек первого ряда запястья (ладьевидная, полулунная, треугольная, объединенные волокнами).

Соединение укрыто тонкой капсулой, крепится к костной ткани по кромкам костей, формирующих сочленение.

Укрепление лучезапястного сустава выполняется нижеуказанными связками:

— Лучевой коллатеральной связкой – помещается между шиловидным отростком луча и ладьевидной костью. Ограничивает излишнее приведение кисти.

— Локтевой коллатеральной связкой – помещается между шиловидным отростком локтевой кости и треугольной. Ограничивает излишнее отведение кисти.

— Ладонной локтезапястной связкой – берет начало от суставного диска и шиловидного отростка локтевой кости, спускается книзу и вовнутрь, крепится к треугольной, полулунной и головчатой кости. Данная связка усиливает и лучезапястной сустав, и среднезапястной сустав.

— Тыльной лучезапястной связкой – начинается с оборотного края дистального эпифиза луча, проходит к запястью и прикрепляется к оборотной стороне полулунной, ладьевидной и треугольной кости. Защищает от излишнего сгибания кисти руки.

— Ладонной лучезапястной связкой – располагается среди шиловидного отростка луча, идет книзу и в центр, крепится к костям первого и второго ряда запястья.

— Межкостной связкой – объединяют единичные косточки 1-го ряда запястья.

Структура лучезапястного сустава дала ему такие характерные черты:

сочленение по структуре сложное, его формируют более двух суставных плоскости;

сочленение комплексное – суставная капсула содержит добавочные хрящевые компоненты для обеспечения конгруэнтности;

форма эллипса – складывается из плоскостей костей, представляющих собой отрезки эллипса (одна плоскость выпуклая, а другая вогнутая).

Эллипсовидный вид сочленения дает возможность двигаться около 2-ух осей: вокруг фронтальной (разгибание и сгибание) и сагиттальной (отведение и приведение).

В лучезапястном суставе находятся каналы с кровеносными сосудам и нервами.

Различают три канала:

Локтевой канал – включает артерию, вены и нерв.

Лучевой канал – включает сухожилие лучевой мышцы-сгибателя запястья и артерию.

Запястный канал – включает артерию и срединный нерв и сухожилия мышц-сгибателей пальцев рук.

Из чего состоит лучезапястный сустав

Лучезапястный сустав - соединение предплечья с кистью. Лучезапястный сустав образован лучевой костью и костями запястья - ладьевидной, полулунной и трехгранной. В нем возможны движения: сгибание и разгибание, приведение и отведение кисти. Капсула лучезапястного сустава своим верхним краем прикреплена к лучевой кости и треугольному хрящу, нижним - к первому ряду костей запястья. На ладонной поверхности лучезапястного сустава находятся два синовиальных влагалища. через которые проходят сухожилия сгибателей пальцев, располагающиеся в четыре слоя.

Сухожилия разгибателей на уровне лучезапястного сустава находятся в синовиальных влагалищах и располагаются на тыльной поверхности лучезапястного сустава в два слоя. Кровоснабжение ладонной стороны лучезапястного сустава происходит от лучевой и локтевой артерий, каждая из которых сопровождается двумя венами. Тыльная поверхность лучезапястного сустава получает кровь от тыльной ветви лучевой артерии. Иннервируется сустав ветвями локтевого и срединного нервов. Лимфоотток осуществляется глубокими лимфатическими сосудами в подкрыльцовые лимфатические узлы.

Распил правой кисти:
1 - межкостная перепонка;
2 - лучевая кость;
3 - лучезапястный сустав;
4 - ладьевидная кость;
5 и 12 - боковые лучевая и локтевая связки запястья;
6 и 7 - малая и большая трапециевидные кости;
8 - пястные кости;
9 - головчатая кость;
10 - крючковатая кость;
11 - трехгранная кость;
13 - суставной диск;
14 - локтевая кость.

Повреждения . Ушибы лучезапястного сустава встречаются сравнительно редко. Растяжение происходит при резком чрезмерном сгибании, разгибании, отведении и приведении кисти и сопровождается надрывом связок. При этом на ограниченном участке лучезапястного сустава определяется припухлость и болезненность при движении. Диагноз растяжения ставят только после исключения перелома лучевой и ладьевидной костей. Лечение: холод, давящая повязка или тыльная гипсовая лонгета на кисть и предплечье на 3-6 дней.

Вывихи в лучезапястном суставе происходят крайне редко, чаще наблюдаются вывихи полулунной или ладьевидной кости. Первая помощь при вывихах сводится к наложению иммобилизирующей повязки типа косынки. Лечение - вправление вывиха - под наркозом производит врач; после вправления накладывают гипсовую лонгету на 3 недели. Затем назначают тепловые процедуры, лечебную гимнастику.

Из внутрисуставных переломов костей лучезапястного сустава чаще встречаются переломы ладьевидной и полулунной костей. Перелом ладьевидной кости происходит при падении на вытянутую руку, может сочетаться с переломом лучевой кости в типичном месте (см. Предплечье). Симптомы: припухлость, боль и затруднение при движении в лучезапястном суставе. Уточняется диагноз рентгенологически. Лечение: наложение гипсовой лонгеты на 8-10 недель. В последующем для разработки функции сустава - лечебная гимнастика. тепловые процедуры.

Ранения лучезапястного сустава (чаще огнестрельные) в мирное время наблюдаются редко. Первая помощь заключается в наложении асептической повязки, иммобилизации конечности, введении противостолбнячной сыворотки по Безредке. В хирургическом стационаре - первичная обработка раны. остановка кровотечения, удаление костных отломков и пр.; затем накладывают гипсовую повязку от пястно-фалангового сочленения до средней трети плеча в функционально выгодном положении локтевого и лучезапястного сустава. Первичная обработка открытых повреждений лучезапястного сустава предупреждает развитие в дальнейшем гнойных осложнений в лучезапястном суставе, а также (в поздние сроки) остеомиелита.

Заболевания . Артрит лучезапястного сустава возникает преимущественно как осложнение гнойных тенобурситов в результате проникающих ранений или туберкулезной инфекции (см. Артриты, Туберкулез костей и суставов).

Лучезапястный сустав (articulatio radiocarpea) соединяет предплечье с кистью. В этом сочленении участвуют лучевая кость и проксимальный ряд костей запястья - ладьевидная (os scaphoideum), полулунная (os lunatum) и трехгранная (os triquetrum). Между первым и вторым рядом костей запястья имеется межзапястный сустав, который вместе с лучезапястным суставом образует функционально связанный между собой сустав кисти. Суставную впадину образует запястная суставная поверхность лучевой кости (facies articularis carpea radii), которая соединяется с ладьевидной и полулунной костями, а также треугольный соединительнотканный хрящ (discus articularis), выполняющий промежуток между более короткой, чем лучевая кость, локтевой костью, и являющийся суставной поверхностью для трехгранной кости. Дистальные концы лучевой и локтевой костей соединены сочленением (art. radioulnaris distalis).

Капсула лучезапястного сустава очень тонка. Верхний край ее прикрепляется к краю суставной поверхности лучевой кости и треугольного хряща, нижний - к краю суставных поверхностей первого ряда костей запястья. Капсула сустава укреплена с боков лучевой боковой связкой запястья (lig. collaterale carpi radiale) и локтевой боковой связкой запястья (lig. collaterale carpi ulnare). Кроме того, от лучевой кости к костям запястья с ладонной поверхности натянута ладонная лучезапястная связка (lig. radiocarpeum palmare). Такая же связка (lig. radiocarpeum dorsale) имеется и на тыльной стороне (рис. 1 и 2). Капсула лучезапястного сустава питается из сосудов, образующих rete carpi palmare (см. Кисть).

На ладонной поверхности лучезапястного сустава находятся два синовиальных влагалища, в которых под retinaculum flexorum - плотной связкой, являющейся продолжением ладонного апоневроза, проходят сухожилия сгибателей пальцев. Основными мышцами, сгибающими кисть, являются лучевой и локтевой сгибатели запястья (кисти) и длинный ладонный мускул (mm. flexor carpi radialis, palmaris longus et flexor carpi ulnaris). Разгибание кисти производят длинный и короткий лучевые разгибатели запястья (кисти) и локтевой разгибатель (mm. extensores carpi radiales longus et brevis et m. extensor carpi ulnaris). Сухожилия разгибателей на уровне лучезапястного сустава находятся во влагалищах и проходят под retinaculum extensorum. На ладонной поверхности Л.-з.с. сухожилия и мышцы располагаются в четыре слоя, на тыльной - в два слоя. Помимо указанных мышц сгибателей и разгибателей кисти, остальные мышцы оказывают непрямое действие на функцию сустава.

Кровоснабжение с ладонной стороны сустав получает от лучевой и локтевой артерий. Лучевая артерия сопровождается двумя венами и расположена поверхностно. Локтевая артерия проходит в локтевой борозде предплечья в сопровождении двух вен. Медиально от артерии располагается локтевой нерв. Срединный нерв проходит по ладонной поверхности лучезапястного сустава вместе с сухожилиями сгибателей. В отличие от сухожилий, имеющих на разрезе пластинчатое строение, срединный нерв имеет кабельное строение (состоит из отдельных продольных волокон). Это важно помнить при сшивании концов поврежденных сухожилий и нерва. Тыльная поверхность Л.-з.с. получает кровоснабжение от тыльной ветви запястья лучевой артерии (ramus carpeus dorsalis) и тыльной артериальной сети Л.-з.с. (rete carpi dorsale).

Л.-з.с. является эллипсоидным двухосным суставом, позволяющим производить движения в сагиттальной и во фронтальной плоскости кисти.

Источник: www.medical-enc.ru

Функция мышц лучезапястного сустава

Классически основные мышцы лучезапястного сустава распределяются на четыре группы, и на рис. 138 (поперечный срез) схематически показано, как они связаны с двумя осями лучезапястного сустава: осью флексии/экстензии АА′ и осью приведения/отведения ВВ′ .

(На схеме представлен фронтальный срез через дистальную часть лучезапястного сустава: В′ — вид спереди, В — вид сзади, А′ — вид снаружи, А — вид изнутри. Серым цветом показаны сухожилия мышц, осуществляющих движения в лучезапястном суставе, белым цветом — сухожилия мышц пальцев.)

Группа I — локтевой сгибатель запястья1:

• осуществляет сгибание в лучезапястном суставе (находясь спереди от оси АА′ ) и в запястно-пястном суставе пятого пальца благодаря сухожильному растяжению;
• приводит кисть (находясь спереди от оси ВВ′ ), но слабее локтевого разгибателя запястья.

Примером флексии с приведением может служить положение левой кисти при игре на скрипке.

Группа II — локтевой разгибатель запястья:

• разгибает лучезапястный сустав (находясь сзади от оси АА′ );
• приводит кисть (находясь медиальнее оси ВВ′ ).

Группа III — лучевой сгибатель запястья2 и длинная ладонная мышца:

• сгибают лучезапястный сустав (находясь спереди от оси АА′ );
• ВВ′ ).

Группа IV — длинный лучевой разгибатель запястья4 и короткий лучевой разгибатель запястья:

• разгибают лучезапястный сустав (находясь сзади от оси АА′ );
• отводят кисть (находясь снаружи от оси ВВ′ ).

Согласно этой теории ни одна из мышц лучезапястного сустава не обладает только одним действием. Так, чтобы выполнить какое-то одно движение, необходимо привести в действие две группы мышц с тем, чтобы подавить нежелательные ассоциированные движения (это еще один пример мышечного антагонизма-синергизма).

• Сгибание (FLEX) требует активации мышц I (локтевой сгибатель запястья) и III (лучевой сгибатель запястья и длинная ладонная мышца) групп.
• Разгибание (ЕХТ) требует участия мышц II (локтевой разгибатель запястья) и IV (длинный и короткий разгибатели запястья) групп.
• Приведение (ADD) осуществляется мышцами I (локтевой сгибатель запястья) и II (локтевой разгибатель запястья) групп.
• Отведение (ABD) осуществляется мышцами III (лучевой сгибатель запястья и длинная ладонная мышца) и IV (длинный и короткий лучевые разгибатели запястья) групп.

Однако на практике функция каждой мышцы в отдельности более сложная. Обычно движения происходят попарно: сгибание — отведение; разгибание — приведение.

Эксперименты Дюшан де Булоня (1867) с использованием электростимуляции показали следующее:

• только длинный лучевой разгибатель запястья 4 осуществляет разгибание и отведение, короткий лучевой разгибатель является исключительно экстензором, что говорит о его физиологической важности;
• как и длинная ладонная мышца, лучевой сгибатель запястья служит исключительно флексором, сгибая второй пястно-запястный сустав с пронацией кисти. Его электростимуляция не дает отведения. При отведении кисти лучевой сгибатель сокращается лишь для того, чтобы уравновесить экстензорный компонент длинного лучевого разгибателя, который является основной отводящей мышцей.

Мышцы, реализующие движения пальцев 8 . могут воздействовать на лучезапястный сустав только при определенных условиях.

• Сгибатели пальцев могут осуществлять сгибание в лучезапястном суставе только в том случае, если сгибание пальцев прекращается до завершения полной экскурсии их сухожилий при сокращении этих мышц. Так, если мы держим в руке крупный предмет (бутылку), сгибатели пальцев помогают осуществить флексию в лучезапястном суставе. Подобным же образом разгибатели пальцев 8 принимают участие в экстензии лучезапястного сустава, если пальцы сжаты в кулак.
• Длинная отводящая мышца первого пальца 9 и его короткий разгибатель 10 осуществляют отведение в лучезапястном суставе, если им не противодействует локтевой разгибатель запястья 6. Если же происходит одновременное сокращение последнего, то под действием длинного абдуктора отводится только первый палец. Поэтому синергическое действие локтевого разгибателя запястья важно для отведения первого пальца, и эту мышцу можно назвать «стабилизатором» лучезапястного сустава.
• Длинный разгибатель первого пальца 11 . обеспечивающий его разгибание и ретропозицию, может также вызывать отведение и разгибание в лучезапястном суставе, когда бездействует локтевой сгибатель запястья.
• Длинный лучевой разгибатель запястья 4 помогает удержанию кисти в нейтральном положении, и при его параличе наступает ее стойкая ульнарная девиация.

Синергическое и стабилизирующее действие мышц лучезапястного сустава можно охарактеризовать следующим образом (рис.140).

• Мышцы-разгибатели лучезапястного сустава действуют в синергизме со сгибателями пальцев а . Например, при разгибании в лучезапястном суставе II-V пальцы автоматически сгибаются, и для того чтобы разогнуть их из этого положения, требуется произвольное усилие. Когда лучезапястный сустав разогнут, сгибатели пальцев оказываются в наиболее благоприятных условиях, поскольку их сухожилия короче, чем при нейтральном или согнутом положении лучезапястного сустава. Динамометрия показывает, что эффективность сгибателей пальцев при флексии в лучезапястном суставе составляет лишь 1/4 от их силы в положении экстензии.
• Сгибатели лучезапястного сустава действуют в синергизме с разгибателями II-V пальцев b . При сгибании в лучезапястном суставе происходит автоматическое разгибание проксимальных фаланг. Для того чтобы их согнуть, требуется произвольное усилие, и эта флексия будет очень слабой. Напряжение, развиваемое сгибателями пальцев, ограничивает флексию в лучезапястном суставе. При разгибании пальцев амплитуда сгибания в лучезапястном суставе увеличивается на 10°.

Этот тонкий баланс мышц легко нарушить. Так, деформация, возникающая вследствие нерепонированного перелома Коуллза, изменяет ориентацию дистального конца лучевой кости и суставного диска и из-за растяжения разгибателей лучезапястного сустава снижает эффективность сгибателей пальцев.

Функциональное положение лучезапястного сустава соответствует такой позиции, при которой обеспечивается максимальная эффективность мышц пальцев, особенно сгибателей. Это положение достигается небольшой экстензией до 40-45° и легкой ульнарной девиацией (приведением) до 15°. Именно в этом положении кисть наиболее пригодна для выполнения хватательных функций.

«Верхняя конечность. Физиология суставов»
А.И. Капанджи

Лучезапястный сустав – одно из сочленений кисти человека. Участвует в функции вращения руки. Его обычно не выделяют как отдельную анатомическую единицу, скорее как важную функциональную составляющую. В статье мы рассмотрим где находится запястье, его строение, роль в жизни человека, определенные особенности и составляющие лучезапястного сочленения.

[ Скрыть ]

Анатомические особенности

Лучезапястное сочленение соединяет лучевую кость предплечья и проксимальный ряд костей (кости запястья руки). Является одним из суставов кисти, которые тесно функционально между собой связаны, действуют в комплексе. Это такие суставы, как среднезапястный, межзапястный, запястно-пястный, межпястный и лучелоктевой. Сумка соединения формируется за счет лучевой кости (ее запястной части), дополняется со стороны локтя треугольным диском, который разделяет лучелоктевой сустав и лучезапястный.

Головка состоит из трех костей запястья (ладьевидной, трехгранной и полулунной), которые соединяются с помощью связок. Есть тонка, а также широкая капсулы сочленений, которые укрепляются на тыльной стороне лучезапястной связкой. Со стороны ладони – ладонными лучезапястной и локтезапястной связками, сбоку – локтевая и лучевая коллатеральные связки запястья.

Со стороны ладонной части сочленения прикреплено сухожилие сгибателя фаланг (две сумки), с тыльной стороны находится шесть сумок сухожилий разгибателей фаланг. Выше от них находятся удерживатели для сгибателей и разгибателей. Рядом со шиловидным отростком лучевой кости проходит артерия лучевая и переходит на кисть.

Роль и функции в организме

По форме суставных поверхностей лучезапястный сустав относят к эллипсоидным двуосным. Такая конструкция дает возможность выполнять сгибание и разгибание кисти, локтя, а также круговые движения в районе запястья. Мышцы, которые отвечают за сгиб кисти — лучевой сгибатель и локтевой, длинная мышца ладони. За функцию разгибания отвечает длинный и короткий лучевой, локтевой разгибатель запястья. Функция отведения руки также лежит на лучевых разгибателях, сгибателях, длинной мышце большого пальца и длинном и коротком разгибателях этого же фаланга.

В районе соединения находятся важные каналы, через которые проходят нервные волокна и кровеносные сосуды в кисть. При травмировании есть высокий риск их повреждения, что может привести к потере функциональной способности всей кисти.

Каналы в лучезапястном сочленении:

• локтевой – артерия, вены и нервное волокно;
• канал запястья – проходит срединный нерв, артерия, сухожилие на запястье сгибателей фаланг;
• лучевой – артерия, сухожилия сгибателей запястья.

Данный сустав считается наиболее подвижным, а также гибким во всем теле человека. За счет сложного комплекса из костей, хрящей, связочного аппарата соединение дает возможность выполнять точные движения пальцами рук. Еще одной немаловажной ролью в организме человека данного сочленения является диагностика серьезных системных недугов. Опытный врач по рентгенограмме лучезапястного соединения может понять, в какой момент у человека начались нарушения обменных процессов, и какие прогнозы. Это относится к таким болезням, как диабет, нарушения в работе щитовидной железы и прочее.

Подробное строение

Так как сустав двуосный, то состоит из двух поверхностей. Это проксимальная (лучевая кость, локтевой хрящевой диск) и дистальная поверхность (мелкие кости запястья). Вокруг располагается капсула, которая приделана к краям костей. Укрепление производится за счет связок и мышечной ткани. Все эти составляющие, а также систему кровоснабжения сочленения мы рассмотрим более подробно далее.

Одна из главных особенностей сустава – его доступность при осмотре, практически все костные структуры доступны к пальпации через мягкие ткани. Кожный покров достаточно тонкий с небольшим жировым покрытием, за счет чего легко прощупывается анатомия лучезапястного сустава человека. Соединение формируется из лучевой кости и костей запястья (ладьевидная, трехгранная, полулунная).

Каждая кость сверху покрыта хрящевой тканью, в которой отсутствуют сосуды и нервы. Хрящ отвечает за амортизацию при движениях кистью, уберегает кости от износа, оказывает смягчение ударов. В сочленении находится крупный хрящ, который обеспечивает вращение кисти, а также широкий диапазон движений в разных плоскостях. Он располагается в щели соединения, если прощупать пальцами основание кисти, то можно почувствовать изогнутую впадину.

Связки и мышцы

Запястный сустав характеризуется большим количеством мелких костей, за счет чего он обладает высокой подвижностью. Но это приводит и серьезному риску травматичности. Оберегают кости связки, которые прочно их удерживают и стабилизируют весь сустав. В соединении присутствуют такие связки:

• боковая лучевая – ограничивает движения в направлении центра тела, соединяет шиловидный отросток и ладьевидную кость;
• боковая локтевая – ограничивает сильное отведение от центра тела, соединяет шиловидный отросток кости локтя и треугольную кость, а также часть гороховидной кости;
• тыльная лучезапястная – не позволяет сильно согнуть левое или правое запястье, соединяет тыльный бок дистального эпифиза с тыльной стороной костей запястья (полулунная, ладьевидная, треугольная);
• ладонная – отвечает за ограничение в функции разгибания кисти, соединяет шиловидный отросток и первый, второй ряд костей запястья;
• межзапястные – отвечают за фиксацию мелких костей первого ряда, их правильное расположение и стабильность движений.

Костные структуры и хрящи

Мышцы также участвуют в процессе движений лучезапястного сустава. На ладонной стороне присутствуют сгибатели фаланг, а с другой стороны находятся разгибатели. В данном соединении очень близко друг к другу расположены связки и мышечные волокна, за счет чего сформировано аж восемь сухожильных сумок. В случае травмирования или инфицирования сочленение высокая возможность развития воспаления сухожилий, или другими словами, тендинита. Суставные сумки наполнены синовиальной жидкостью, которая предотвращает трение костей, травмы мягких тканей.

Нервные волокна и кровоснабжение

Кровообращение лучезапястного сустава происходит через лучевую, локтевую и межкостную артерии и вены с аналогичными названиями. В связи с таким насыщенным кровообращением и близком расположении артерий и вен к костям, при малейшей травме сустава поражаются и сосуды, что приводит к частому образованию гематом. Лимфатическая система в суставе имеет аналогичное разветвление, поэтому при воспалительных и дегенеративных процессах моментально возникает отечность. Сеть лимфы пролегает между костями и мягкой тканью, которая тонкая в районе запястья.

В соединении проходят три нерва – лучевой, срединный и локтевой. Они обеспечивают поступление нервных сигналов в кисть руки. Срединный нерв проходит через канал запястья, вокруг него плотно располагается фиброзное кольцо.

При малейшем утолщении сухожилий или отечности в сочленении происходит пережатие нерва, и как следствие возможна потеря чувствительности ладони или фаланг. Это одно из наиболее часто встречающихся недугов лучезапястного сустава — туннельный синдром, который относится к поражению нервных волокон. Происходит зажатие и воспаление срединного нерва в связи с часто повторяющимися однотипными движениями (работа за компьютером, вязание и прочее).

Видео «Анатомия руки»

На видео показана анатомия костей в лучезапястном соединении.

Подвижность кисти стала возможной за счёт взаимодействия множества суставов, которые её формируют. Наряду с суставными капсулами эти суставы стабилизируются также связками, которые могут порваться в результате травмы. Двумя наиболее распространёнными травмами связок являются разрыв боковой связки большого пальца кисти («палец лыжника») и разрыв ладьевидно-полулунной связки. Метод лечения определяется в зависимости от степени стабильности суставов.

«Палец лыжника»

Данная травма зачастую возникает вследствие падения во время езды на лыжах. При этом разрывается локтевая коллатеральная связка первого запястно-пятного сустава, что приводит к нестабильности сустава. В подобных случаях хирургия кисти неизбежна, так как нарушается функция захвата предметов, а также из-за деформации впоследствии может развиваеться артроз сустава.

Метод терапии зависит от места разрыва связок. Если связка порвалась непосредственно у кости или даже произошёл откол части кости, то связки снова фиксируют на кости с помощью специального якорного фиксатора. Если же связка порвалась в середине, то её можно просто сшить. Однако подобный разрыв связки всё же редкое явление. В обоих случаях после операции на большой палец кисти накладывается гипс, который пациент должен носить в течение пяти недель.

Разрыв ладьевидно-полулунной связки

Разрыв связки между ладьевидной и полулунной костями происходит вследствие падения на кисть руки или травмы, полученной в результате столкновения. Диагностика включает в себя рентгеновское исследование лучезапястного сустава на двух уровнях, а также методом анализа нагрузки. При подозрении на разрыв ладьевидно-полулунной связки диагностика также может включать МРТ и артроскопическое исследование. Нестабильность суставов, возникающая при хроническом течении заболевания, развивается на протяжении нескольких лет и выражается в болевых ощущениях и/или характерном щёлканье в области запястья. Впоследствии развивается артроз.

Артроскопия лучезапястного сустава является важной составляющей лечения, так как позволяет определить стадию повреждения связки, что имеет значение для последующего оперативного лечения заболевания.

Артроскопия лучезапястного сустава

Как и в случае с коленным суставом лучезапястный сустав также можно прооперировать артроскопическим методом. Эта операция в большинстве случаев показана при жалобах на боли в лучезапястном суставе, которые возникают, например, вследствие травм связок запястья (разрыв ладьевидно-полулунной связки), при подозрении на артроз лучезапястного сустава, а также при подозрении на разрыв комплекса треугольного волокнистого хряща, находящегося на медиальной стороне запястья. В ходе операции можно сразу же устранить повреждения комплекса треугольного волокнистого хряща, что возможно провести в амбулаторных условиях.

Растяжение связок суставов запястья довольно часто можно получить в результате падения человека на вытянутую руку. Это приводит к чрезмерному сгибанию кисти или переразгибанию. Такие травмы наиболее часто встречаются в среде людей, которые занимаются лёгкой атлетикой, спортивной гимнастикой и контактными видами спорта - хоккеем, футболом или борьбой.

Большое значение имеет умение вовремя отличить это повреждение от перелома костей запястья или лучевой кости. Перелом является более тяжёлой травмой, для которой требуется иная тактика лечения.

Сустав, с точки зрения анатомии – это сочленение костей, предполагающее наличие небольшого просвета между соединяющимися костями. Полость сустава содержит жидкость, которая уменьшает трение, амортизирует движения.

Кистевой сустав состоит из лучевой кости, костей запястья, суставного хряща и капсулы. Суставной хрящ имеет форму треугольника. Важной составляющей частью этого соединения являются связки.

Они являются объединяющим звеном между костями и обеспечивают стабильность сустава. Связки - это плотные, эластичные тяжи, состоящие из волокон соединительной ткани. Лучезапястный сустав содержит такие связки:

• боковая лучевая связка;
• боковая локтевая связка;
• тыльная лучезапястная связка;
• ладонная связка;
• межзапястная связка.

Имеющаяся капсула или суставная сумка прикрепляется сверху к лучевой кости и суставному диску, а снизу к верхнему ряду костей запястья. Говоря об анатомии можно отметить, что капсула довольно тонкая и широкая.

В движении сустава участвуют мышцы. С ладонной стороны – это сгибатели кисти и пальцев, со стороны тыла – это разгибатели.

Объем движений

Сустав является сложным по количеству соединяемых костей. По форме он эллипсовидный с двумя осями вращения. В суставе реализуются движения:

• отведение и приведение кисти;
• сгибание и разгибание.

Благодаря такой форме сустава также возможно вращение. Такая подвижность реализуется из-за большого количества костей, входящих в сустав. Но эта особенность имеет и негативное значение, поскольку увеличивается риск получения травмы.

Травмы

Повреждение может быть легкой степени тяжести (ушибы и растяжения связок) и тяжелой (вывихи и переломы). В зависимости от вида будет определяться выбор между такими методами диагностики, как МРТ, КТ, УЗИ или рентген, а также дальнейшее лечение.

Неправильно выбранная тактика может привести к серьезным последствиям - ограничению или даже невозможности функционирования лучезапястного сустава.

Растяжение связок

Эта травма является результатом надрыва волокнистых структур связки из-за действия большой силы. При этом анатомическая непрерывность волокон может остаться прежней. Для растяжения связок достаточно, чтобы к нему была приложена нагрузка, превосходящая эластичную ткань запястья.

Симптомы

Растяжение связок является результатом сгибания или разгибания выше возможностей связочного аппарата, резкого вращательного движения кистью. Повреждение не всегда проявляется сразу, иногда человек обращает на это внимание спустя какое-то время. Но обычно эта травма сопровождается такими признаками:

1. Боль довольно сильная в первый момент после травмирования, позже утихает в условиях покоя, но возникает вновь при малейших движениях. Форма сустава не изменяется. В некоторых случаях болезненность появляется отсрочено. Тогда в первую очередь человек обращает больше внимания на ограничение функции руки.
2. Появляются отек и припухлость мягких тканей, расположенных над местом повреждения
3. Образуется кровоподтек или, в худшем случае, гематома при повреждении кровеносных сосудов.
4. Нарушение объема движений может проявляться полным или частичным нарушением функции пальцев и кисти. В первое время это может произойти из-за нестерпимой боли, а затем ограничение происходит в результате появления отека, который не позволяет двигаться кисти.
5. Бывают случаи, когда кожа над повреждением краснеет и становится горячей. Этот признак говорит о серьезности травмы.

В момент травмирования может быть слышен треск, который происходит в результате множественного . В случае полного разрыва сустав становится разболтанным.

Степени повреждения

В медицине повреждение связочного аппарата классифицируется в зависимости от степени тяжести. Это очень важно для определения действий врача при лечении. Травмы делят на:

1. I или легкую степень. Она характеризуется микроскопическими надрывами волокон. Боль, возникающая после травмы, не мешает функционированию кисти. Отек обычно отсутствует. Иногда возможно усиление боли при таких движения, как сгибание и разгибание.
2. II или умеренную степень, для которой характерен частичный разрыв. Появляются кровоизлияния, становится заметен отек. Боль становится интенсивнее, а движения в суставе уменьшаются.
3. III или тяжелую степень, которая диагностируется при полном разрыве связок. Человек чувствует очень интенсивную и резкую боль. Отек становится больших размеров, развивается гематома. Движения в суставе значительно ограничены из-за боли и отека. Становится заметным увеличение пассивной подвижности, так как связка в результате разрыва больше не ограничивает движения.

Ребенок чаще подвержен такой травме, чем взрослый человек, поскольку его связочный аппарат имеет более эластичную структуру и содержит больше воды. Это способствует легкости возникновения повреждения даже при незначительном воздействии. Кроме того, дети ведут более подвижный образ жизни, чем взрослые.

Ушиб

Травма приводит в основном только к повреждению мягких тканей, нервов, кровеносных сосудов. Лучезапястный сустав при этом отечен, может появиться кровоподтек. Человек жалуется на боль слабой интенсивности. Форма сустава при этом не изменяется, движения практически неограниченны.

Вывих

Эта повреждение представляет собой стойкое нарушение анатомии (формы) соединяющих поверхностей сустава в результате действия физической силы. Вывих лучезапястного сустава - это редкая травма.

Классификация вывиха

Вывих классифицируется как полный или неполный (подвывих). Также выделяют вправимые, невправимые и привычные вывихи. По срокам возникновения травмы:

• свежий вывих (травма получена меньше 3 суток назад);
• несвежий вывих (от 3 до 14 дней суток назад);
• застарелый вывих - повреждение произошло более 3 недель назад.

Симптомы

Во время получения повреждения появляется довольно резкая и сильная боль. Лучезапястный сустав значительно отекает, может образоваться гематома. Человек старается уменьшить движения в лучезапястном суставе всеми возможными способами. Вывих характеризуется изменением нормальной формы сустава.

При вывихах в сторону тыла кисти можно прощупать болезненный выступ в месте повреждения.

При ладонных вывихах конец лучевой кости ощущается в области тыльной стороны кисти, она при этом согнута. Основной признак – это отсутствие движений сустава и резкая боль при пальпации.

Перелом

Половину всех травм лучезапястного сустава составляют переломы. Отличительным признаком являются прощупывание костных отломков и стойкое, значительное нарушение функции. В этом случае обязательно выполнение рентгена.

Когда нужно обратиться к врачу?

Так как травма может носить серьезный характер, то необходимо с настороженностью относится к симптомам. Обращение к врачу и выполнение рентгена обязательно в следующих случаях:

• Резкой отечности в области лучезапястного сустава.
• Боли, усиливающейся при ощупывании и движении.
• Заметное изменение формы сустава.
• Сильный болевой синдром.
• Наличие гематомы.
• Онемение кисти.

Если после ушиба в течение 2 недель сохраняются такие симптомы, как боль и отек, то лучше всего обратиться к врачу, который после проведения осмотра поставит диагноз и назначит лечение.

Диагностика травм

Врачом, который занимается данными видами повреждений является травматолог. Основу диагностики составляют клиническое и инструментальное исследования (МРТ, УЗИ, рентген). Методы визуализации сустава помогут полностью установить диагноз.

Клинические исследования

Врач для того чтобы предварительно определить состояние сустава, проводит опрос, осмотр, пальпацию (прощупывание) и определяет объем движений.

Очень важное значение имеют обстоятельства получения травмы, поэтому врач обращает на это особое внимание при расспросе пострадавшего.

Во время проведения осмотра оценивается состояние и цвет кожи, наличие отека или нетипичной формы сустава. При прощупывании обращают внимание на боль, патологическую подвижность костей.

МРТ

Магнитно-резонансная томография (МРТ) травмированной кисти дает послойное изображение тканей в различных ракурсах. Метод предоставляет возможность определить количество поврежденных волокон связки и степень тяжести повреждения. Является наиболее приемлемым методом диагностики для детей.

УЗИ

Ультразвуковое исследование (УЗИ) – это также информативный метод обследования. Его наиболее важным достоинством является более низкая цена по сравнению с МРТ. Используют УЗИ довольно часто для того, чтобы оценить состояния связочного аппарата кисти до и после проведения лечения.

Рентген

После выполнения рентгена врач-травматолог сможет с уверенностью определить характер травмы – перелом или растяжение связок. В некоторых серьезных случаях требуется также проведение компьютерной томографии. Признаки повреждений на рентгене:

1. При ушибе и растяжении связок костно-травматические изменения на рентгене отсутствуют.
2. Если говорить о вывихах, то можно выявить нарушение сопоставления суставных поверхностей.
3. В случае перелома на рентгене будет отмечаться линия перелома, возможно смещение костных отломков.

Ввиду дешевизны этого метода диагностики, рентген можно сделать в любой больнице или травмпункте. Врач без долгого ожидания сможет уточнить диагноз.

Кости

Головка локтевой кости, на 270° покрытая хрящом, артикулирует с сигмовидной вырезкой дистального метаэпифиза лучевой кости.

Треугольный фиброзно-хрящевой комплекс

Треугольный фиброзно-хрящевой комплекс. Первичный стабилизатор дистального лучелоктевого сустава. Компоненты: центральный диск (аваскулярный, неиннервированный); локтевая коллатеральная связка; передняя лучелоктевая связка; задняя лучелоктевая связка; аналог мениска; нижняя стенка сухожильного влагалища локтевого разгибателя запястья; локте-полулунная связка; локте-трехгранная связка.

Связки

Локте-трехгранная и локте-полулунная связки; передняя стенка локте-запястного сустава, постепенно переходит перпендикулярно проксимально в переднюю лучелоктевую связку (т.е. часть треугольного лучелоктевого комплекса).

Другие

Межкостная мембрана.

Мышцы: несколько мышц идут от лучевой кости к локтевой и наоборот.

Капсула дистального лучелоктевого сочленения: минимальный стабилизатор.

Сокращение после травмы ограничивает ротацию.

Капсула проксимального лучелоктевого сочленения и кольцевые связки.

NB: Удаление головки локтевой кости приведет к дестабилизации квадратного сустава предплечья; избегать, за исключением случаев, когда другого решения нет.

Анатомия ротации

Головка локтевой кости перемещается и ротируется по отношению к сесамовидной вырезке. Плоская вырезка - больше перемещения (и меньше склонность к проявлению симптомов при тыльном смещении дистального фрагмента лучевой кости при неправильном сращении дистального метаэпифиза). Большая супинация при согнутом локтевом суставе, большая пронация при разгибании в локтевом суставе. Лучевая кость относительно удлиняется в супинации, относительно укорачивается в пронации.

Мышцы

Двуглавая мышца (кожно-мышечный нерв) сильный супинатор в сгибании.

Супинатор (лучевой нерв) более сильный в разгибании.

Квадратный пронатор (передний межкостный нерв).

Круглый пронатор (срединный нерв) более сильный в разгибании.

Движения

Головка локтевой кости распределяет нагрузку поперечно на сесамовидную вырезку, особенно в положении умеренной ротации.

Дистальная поверхность локтевой кости артикулирует с нижней поверхностью полулунной кости, полулунно-трехгранным суставом и трехгранной костью через центральную часть треугольного фиброзно-хрящевого комплекса.

Около 80% нагрузки передается через лучезапястный сустав, 20% через локтезапястный.

Уменьшение длины локтевой кости по отношению к лучевой на 2,5 мм уменьшает локтезапястную нагрузку до 5%; увеличение длины на 2,5 мм увеличивает локтезапястную нагрузку до 40%.

Пронация увеличивает локтезапястную нагрузку до 35% (так как локтевая кость относительно длиннее в пронации, после того, как лучевая кость косо пересекает предплечье).

Локтевая девиация увеличивает локтезапястную нагрузку до 25-30%.

Причины боли в области локтевого угла

Кости

Перелом крючка крючковидной кости

Суставы

• Среднекарпальная нестабильность
• Лучезапястный сустав:
• Смещение запястья в локтевую сторону
• Дистальный лучелоктевой сустав:
• Остеоартрит
• Ревматоидный артрит
• Нестабильность
• Запястно-локтевой сустав:
• Локте-карпальная нестабильность
• Локте-карпальная импакция
• Шиловидно-карпальная импакция
• Треугольный фиброзно-хрящевой комплекс:
• Перфорация
• Отрыв
• Отложение солей
• Артрит
• Нестабильность
• Ганглий
• Четвертый и пятый запястно-пястный сустав - артрит крючковидно-метакарпального сустава
• Полулунно-крючковидный артрит

Нервы

• Локтевой нерв - гийонов канал
• Локтевой туннельный синдром
• Шейная радикулопатия
• Неврома тыльной ветви локтевого нерва

Сосуды

• Гипотенарный синдром молотка

Сухожилия

Тендинит сухожилия локтевого разгибателя запястья

Возникает спонтанно или после непривычной работы.

Симптомы и признаки

Боль усиливается при захвате в кулак и локтевой девиации в тыльно-локтевом углу. При пальпации определяется отечность, болезненность и крепитация в проекции локтевого разгибателя запястья.

Лечение

Покой, нестероидные противовоспалительные препараты, инъекции кортизона. Операция требуется редко. Удаление металлоконструкции из шиловидного отростка. Рассечение и Z-образное расширение стенки сухожильного влагалища локтевого разгибателя запястья и синовэктомия.

Нестабильность локтевого разгибателя запястья

Анатомия

Сухожилие локтевого разгибателя запястья проходит в костно-фиброзном канале по тыльно-локтевой поверхности головки локтевой кости. Сухожильное влагалище в этом месте сложное и составляет важный компонент треугольного фиброзно-хрящевого комплекса, а также способствует устойчивости головки локтевой кости. При ротации предплечья сухожилие локтевого разгибателя запястья перемещается (в тыльно-лучевом направлении при супинации и в ладонно-локтевом направлении при пронации). Локтевой разгибатель запястья становится локтевым абдуктором предплечья в пронации без разгибательного компонента. В супинации он является разгибателем при отсутствии момента локтевой девиации.

Патология

Сухожильное влагалище локтевого разгибателя запястья может стать несостоятельным, что иногда обусловлено ослаблением или перетиранием (например, при ревматизме) или внезапной травмой. Наиболее часто случается при игре в теннис. При ротации сухожилие локтевого разгибателя запястья вывихивается из шестого тыльного канала. Патология проявляется, если это сопровождается болезненным щелчком и пальпируемым сухожилием на тыльной поверхности головки локтевой кости.

Симптомы и признаки

Щелканье по тыльной поверхности головки локтевой кости при ротации. Необходимо сравнить со здоровой стороной, чтобы оценить нормальные движения сухожилия. Возможен двусторонний и бессимптомный подвывих.

Дифференциальную диагностику следует проводить с разрывом треугольного фиброзно-хрягцевого комплекса, полулунно-трехранной нестабильностью, среднекарпальной нестабильностью и нестабильностью дистального лучелоктевого сочленения.

Лечение

При умеренно выраженной симптоматике показан покой, изменение техники игры ракеткой, фиксирующая пластырная повязка.

При остром повреждении с болезненностью, отеком и проявляющейся нестабильностью в проекции сухожильного влагалища локтевого разгибателя запястья эффективно шинирование выше локтевого сустава в положении пронации предплечья, легком разгибании в запястье и лучевой девиации кисти в течение четырех недель.

Хроническая нестабильность (обычная картина) требует операции при выраженной симптоматике. Операция по Spinner и Kaplan. Тыльный разрез, идентифицируется и рассекается в виде буквы «Н» тыльная удерживающая связка разгибателей, фрагмент связки поперечно отсекается с локтевой стороны, проводится под сухожилием локтевого разгибателя запястья, возвращается назад и подшивается на себя нерассасывающейся нитью. Гипсовая повязка выше локтевого сустава в средней ротации на пять недель, затем реабилитация.

Альтернативой является анатомическая реконструкция и фиксация глубокой стенки сухожильного влагалища к локтевой борозде с использованием якорей.

Локтевой сгибатель запястья

Наиболее часто встречается тендинит. Возникает спонтанно или после непривычной нагрузки.

Симптомы и признаки

Боль при сгибании и локтевой девиации. Отек, болезненность и крепитация над локтевым сгибателем запястья, боль на сокращение мышцы с сопротивлением. На рентгенограмме могут быть выявлены кальцификаты.

Лечение

Покой, нестероидное противовоспалительное средство, инъекции кортизона. Операция требуется редко - синовэктомия, удаление кальцификатов.

Несрашение крючка крючковидной кости

Причиной является удар по локтевой стороне ладони, обычно нанесенный клюшкой для гольфа или теннисной ракеткой. Болезненность в проекции крючка крючковидной кости (1 см дистальнее и с лучевой стороны от гороховидной кости). Сгибание IV и V пальцев с сопротивлением вызывает боль (крючок крючковидной кости является блоком для глубоких сгибателей четвертого и пятого пальцев, смещающим сухожилия в лучевую сторону).

Обследование

На обычных рентгенограммах это повреждение плохо видно, иногда выявляется на рентгенограммах, выполненных в специальной проекции «горизонт карпального канала». Методом выбора является КТ.

Лечение

Удаление крючка дает отличный результат (вскрывается карпальный канал, субпериостально удаляют крючок, избегая повреждения локтевой артерии). Костная пластика с фиксацией винтом технически сложна и сопряжена с потенциальными осложнениями и несращением.

Полулунно-трехгранная нестабильность

Анатомия и кинематика

U-образная полулунно-трехгранная межкостная связка, самая толстая по передней поверхности (по аналогии с самой толстой по задней поверхности ладьевидно-полулунной связкой). Если связка рвется, то полулунная и ладьевидная кости сгибаются, так как они больше не удерживаются в нейтральном положении натяжением полулунно-трехгранной связки. Экспериментальные исследования показали, что требуется разрыв тыльной луче-трехгранной и тыльной лучезапястной связок.

Причины

• Дегенеративные изменения
• Падение на локоть вытянутой руки
• Не приводит к прогрессирующему артриту (в сравнении с ладьевидно-полулунной нестабильностью).

Клинические проявления

Симптомы

Боль и щелканье в области локтевого угла. Усиливается при захвате в кулак, локтевой девиации и ротации.

Признаки

Локальная болезненность в проекции ладьевидно-трехгранной связки. Оседание/супинация локтевого угла. Положительный тест на разрыв полулунно-трехгранной связки (первый палец одной кисти располагается на гороховидной кости, второй - на задней поверхности трехгранной кости; первый палец другой руки на передней поверхности полулунной кости, второй - на тыле полулунной кости; смещают в переднезаднем направлении; положительным результатом считается болезненное по сравнению с другой стороной движение).

Обследование

Строго боковая рентгенограмма: визуализируется 10° или более ладонного наклона полулунной кости. Уменьшенный ладьевидно-полулунный угол. Артрограмма (предпочтительнее МРТ, возможно КТ или флюороскопия); контраст вводится через полулунно-трехгранный промежуток. Недостаточно чувствительна и специфична.

Артроскопия: окончательный диагноз. Определение степени слабости связки. Оценка другой патологии, например, локте-карпальная импакция.

Лечение

Консервативное лечение

Снятие боли, смена деятельности, шинирование

Хирургическое лечение

При диагностике не позднее нескольких первых недель проводят артроско-пический дебридмент и чрескожную фиксацию спицами или восстановление связки (ладонным доступом) и фиксацию.

• Реконструкция связки.
• Артродез полулунно-трехгранного сустава (резецируют суставные поверхности, выполняют пластику губчатой костью, взятой из дистального метаэпифиза лучевой кости, и фиксируют канюлированным компрессирующим винтом). Амплитуда движений около 85%, сила хвата 75%, несращение в 20-25% случаев. В 50% сохраняется боль.
• Укорачивающая остеотомия локтевой кости: приведет к натяжению наружных связок и уменьшению симптоматики нестабильности. Особенно показано при сочетании с локте-карпальной импакцией.

Локтевое смешение запястья

Редкое состояние. Несостоятельность лучезапястных связок (ревматизм, травма, деформация Маделунга) может привести к прогрессирующему смещению запястья в локтевую сторону. Встречается после операции Darrach или чрезмерной резекции шиловидного отростка лучевой кости. Увеличивается нагрузка на головку локтевой кости. Лечение - раннее восстановление связок (но редко диагностируется рано). Позднее при выраженной симптоматике определяют необходимость сращения лучевой или полулунной костей.

Дистальный лучелоктевой сустав

Артрит

• Спонтанный
• Внутрисуставной перелом
• Нестабильность
• Несоответствие суставных поверхностей при неправильном срастании перелома дистального метаэпифиза лучевой кости
• Предшествующее укорочение лучевой кости

Клинические проявления

Боль в дистальном лучелоктевом суставе, усиливающаяся при ротации. Крепитация и болезненность. Иногда разрыв разгибателя мизинца и сухожилий четвертого и пятого пальцев общего разгибателя (синдром Vaughn-Jackson над острым остеофитом головки локтевой кости).

Лечение

• Инъекции кортизона
• Неспецифические противовоспалительные средства
• Удаление головки локтевой кости (Darrach или Sauve-Kapandjii). НЕ рекомендуется выполнять при остеоартрите работающим пациентам из-за плохих результатов и риска нестабильности.
• Реконструкция сухожилий разгибателей.

Нестабильность

Причины

• Слабость связок (ревматизм, заболевания соединительной ткани).
• Травматический разрыв передней или задней части треугольного фиброзно-хрящевого комплекса.
• Травматический отрыв треугольного фиброзно-хряшевого комплекса от ямки.
• Неправильное сращение лучевой кост с вторичной дисконгруентность сигмовидной вырезки.
• Предшествовавшее удаление головки локтевой кости.
• Повреждение Essex-Lopresti.
• Перелом лучевой кости с вывихом в дистальном лучелоктевом суставе (Galeazzi).

Клинические проявления

Симптомы: щелканье в дистальном лучелоктевом суставе, сопровождаемое болью или без боли при ротации и захвате в кулак.

Признаки: выступающая головка локтевой кости иногда в покое, иногда только при нагрузке (с наклоном ладони в локтевую сторону для расслабления вторичного ограничения локтезапястных связок).

Обследование

Стандартные рентгенограммы.

КТ: поперечные срезы для оценки сигмовидной вырезки в пронации и супинации

МРТ артрограмма.

Обследование под анестезией - флюороскопия и артроскопия.

Лечение

Острое повреждение: репозиция (в случае необходимости открытая). Точная репозиция и стабильная фиксация любого сочетанного перелома. Сохранение достигнутого положения головки локтевой кости. Консервативное лечение: фиксация обычно неэффективна.

Восстановительная операция: при возможности устранить первопричину.

Тугоподвижность дистального лучелоктевого сочленения

Утрата ротации значительно ухудшает функцию кисти. Обследование и лечение зависит от причины.

Неправильное сращение дистального метаэпифиза лучевой кости

В некоторых случаях сигмовидная вырезка расположена глубже, чем обычно. Плоские вырезки хорошо компенсируются при тыльном смещении, глубокие вырезки - нет. Для определения несоответствия суставных поверхностей при КТ выполняют поперечные срезы в различных положениях ротации. Корригирующая остеотомия обычно восстанавливает ротацию.

Артроз дистального лучелоктевого сустава

Несоответствие головки локтевой кости после неправильного срастания или из-за остеоартрита приведет к утрате ротации.

Капсулярная контрактура

Капсула сокращается после травмы. Часто уменьшается супинация. При возможности исправления деформации лучевой кости мобилизация капсулы эффективна. Не удалять головку локтевой кости, за исключением случаев невозможности анатомической реконструкции или при выраженной симптоматике и низких требованиях пациента.

Запястно-локтевой сустав

Травматический разрыв треугольного фиброзно-хрящевого комплекса: классификация

Клиническая картина

Симптомы: падение на отведенную руку. Боль в области локтевого угла, усиливающаяся при хвате в кулак, ротации и локтевой девиации. Встречается щелканье и блокирование. Иногда описана нестабильность.

Диагностика

Стандартная рентгенография: сочетанный перелом. Остеоартроз при длительной нестабильности. Положительный ульнарный вариант - предрасположенность к центральной перфорации.

МРТ артрография: не дает абсолютной специфичности и чувствительности Артроскопия запястья: прямая визуализация центральной перфорации и разрыва. Утрата пружинящего эффекта при периферических отрывах.

Лечение

Tun 1А: неспецифические противовоспалительные средства, покой, инъекции. Артроскопия = 85% удовлетворительных результатов.

Тип 1В: лечение: ранняя диагностика - репозиция и гипсовая иммобилизация выше локтевого сустава на шесть недель. При поздней диагностике проводится восстановление, открытое, вероятно, надежнее артроскопического.

Тип 1С: литературы мало. Гипсовая повязка.

Тип 1D: резекция лоскута, если есть нестабильность. Значение открытого или артроскопического восстановления неясно.

Перфорация треугольного фиброзно-хрящевого комплекса и локтезапястная импакция: классификация

Центральная часть треугольного фиброзно-хрящевого комплекса аваскулярна и подвержена перфорации при естественном бессимптомном процессе старения (60% анатомических препаратов). Более вероятно при длинной локтевой кости. Возможна перфорация и вследствие травмы.

Клинические проявления

Симптомы: боль в области локтевого угла, усиливающаяся при захвате в кулак, ротации и локтевой девиации. Иногда предшествует травма, иногда спонтанно. Возможно щелканье и блокада.

Признаки: болезненность в проекции головки локтевой кости. Боль при пассивной локтезапястной компрессии.

Дегенеративный разрыв ладонного треугольного комплекса (тип 2)

Исследования

Стандартные рентгенограммы: положительный локтевой вариант в большинстве случаев (не всегда). Запястье должно быть в нейтральной ротации, локтевой сустав согнут под углом 90°, плечо отведено до 90°. Локтевая кость удлиняется относительно лучевой при полной пронации, так как лучевая кость пересекает локтевую кость, и этот скос уменьшает относительную длину. В более тяжелых случаях выявляются вторичные склеротические изменения или кистозные изменения поверхности полулунной и трехгранной костей, граничащих с головкой локтевой кости.

МРТ артрография: виден разрыв и также любые признаки изменений полулунной и трехгранной костей вследствие давления. Артроскопия: золотой стандарт

Лечение

Покой. Неспецифические противовоспалительные средства. Инъекции кортизона часто эффективны при небольших перфорациях с минимальными вторичными изменениями. Можно повторить.

Артоскопия: для подтверждения диагноза. Выровнять (обрезать) неровные края центральной перфорации. Определить необходимость дополнительного вмешательства на локте-карпальной опоре.

Операции на опоре

• Артроскопическая операция через прокладку.
• Открытое вмешательство через прокладку (Feldon): редко показано, если существует возможность артроскопического вмешательства.
• Укорачивающая остетомия локтевой кости: при значительной степени положительного варианта, при котором невозможна артроскопическая операция. NB: Противопоказано при изменении скоса сигмовидной вырезки.
• Удаление головки локтевой кости противопоказано при локте-запястной опоре.

Локтезапястная нестабильность

При пронации запястья трехгранная и крючковидная кости наклоняются в ладонную сторону от головки локтевой кости. Головка локтевой кости выступает, но сохраняет стабильность в пределах сигмовидной вырезки. Нестабильность появляется при недостаточности полулунно-локтевой и трехгранно-локтевой связок (травма, ревматизм, генерализованная слабость связок).

Лечение

Эффективным методом является и сращение полулунной и лучевой костей. При этом хорошо адаптируется запястье.

Гороховидно-трехгранный сустав

Анатомия

Самая маленькая кость запястья, единственная кость, прикрепляющаяся к сухожилию; единственная, имеющая одну суставную поверхность - с трехгранной костью. Связана с локтезапястным суставом приблизительно в 80% случаев. Оссифицируется к восьми годам, редко встречается дополнительная кость (os pisiforme secondarium). По лучевому краю расположен локтевой нерв. Комплексом связок прикрепляется к окружающим структурам.

Артрит

Причина

Может возникать спонтанно, обычно после падения на отведенную руку с приземлением на локтевой угол ладони (механизм такой же, как при других повреждениях локтевого угла) или после продолжительной нестабильности.

Симптомы и признаки

Хроническая боль при захвате в кулак в сгибании/локтевой девиации (например, при резке мяса, работе с утюгом). Боль с грубой крепитацией при смещении гороховидной кости в лучевом направлении и к тылу по отношению к трехгранной кости при легком сгибании в запястье. Спонтанный разрыв сухожилия глубокого сгибателя пятого пальца. Часто развивается вторичная невропатия локтевого нерва.

Обследование

Рентгенография: в прямой и боковой проекциях сустава не видно. Специальная боковая проекция в положении 25° супинации обеспечит диагностический обзор гороховидно-трехгранного сустава. Проекция карпального канала: информация вариабельна. КТ: обычно нет необходимости, если удалось получить адекватные рентгенограммы.

Лечение

Инъекции кортизона помогают уточнить диагноз и временно облегчить симптоматику.

Удаление гороховидной кости дает отличный результат.

Результаты

Полное исчезновение болей без изменений силы хвата или сгибания в запястье.

Нестабильность

Спонтанное появление или после травмы (падение или форсированное пере разгибание).

Симптомы и признаки

Боль и щелканье при сжатии кисти в кулак в сгибании/локтевой девиации в запястье (например, резанье мяса, работа утюгом). Болезненность и щелканье при смещении гороховидной кости в лучевую сторону по отношению к трехгранной кости при слегка согнутом запястье.

Обследование

Рентгенография: на прямой и боковой рентгенограммах сустава не видно.

Специальная боковая проекция в положении 25° супинации может показать вторичный артрит при нормальной картине на другой кисти.

КТ: если клинически диагноз не ясен, обычно может подтвердить нарушение расположения.

Лечение

Фиксация пластырной повязкой. Инъекции кортизона. Восстановление связок трудно. Удаление гороховидной кости дает отличный результат.

Свободные тела

Редко, спонтанно или после травмы. Диагностируется по рентгенограммам или КТ. Удаление.

Ганглий

Ганглий из области гороховидной и крючковидной кости может вызывать боль в области локтевого угла ладони. Сочетается с компрессионной невропатией локтевого нерва.

Диагностика

• МРТ или УЗИ
• Изучение проводимости нерва

Лечение

Хирургическое лечение (зигзагообразный разрез в проекции Гийонова канала, осторожно открывают область трифуркации локтевого нерва, ганглий удаляется).

Другие причины болей в области локтевого угла

Импакция шиловидного отростка локтевой кости

Причина

• Длинный шиловидный отросток упирается в нижнюю поверхность трехгранной кости.
• Врожденная патология
• Неправильное сращение перелома дистального метаэпифиза лучевой кости
• Ятрогенная

Клиническая картина

Боль в области локтевого угла, усиливающаяся при локтевой девиации.

Обследование

Рентгенография в локтевой девиации.

Лечение

Покой, кортизон.

Артроз IV и V пястно-крючковидного сустава

Посттравматическое состояние, развившееся после переломовывиха пятого запястно-пястного сустава (обратный перелом Беннета) или переломовывих IV и V запястно-пястных суставов (часто пропущенного или неправильно леченного).

Симптомы и признаки

Боль по локтевому краю кисти, особенно при захвате в кулак (IV и V пястные кости сгибаются на крючковидной кости при сжатии кисти в кулак). Локальная болезненность, болезненная крепитация при пассивных движениях.

Лечение

Инъекция кортизона может принести временное облегчение. Резекционная артропластика: при повреждении только пятого запястно-пястного сустава (КТ в случае сомнения) - сращение оснований IV и V пястных костей с костной пластикой аутотрансплантатом из дистального метаэпифиза лучевой кости с фиксацией винтом или спицами, затем резекция 5 мм основания пятой пястной кости. Гипсовая повязка на 6 недель, затем контрольная рентгенография. Отличный результат, так как сохранено сгибание в четвертом запястно-пястном суставе, а измененный сустав резецирован. Сращение: при одновременном поражении IV и V запястно-пястных суставов (КТ в случае сомнения) - сращение крючковидно-пястного сустава.

Артроз полулунно-крючковидного сустава

Анатомия и патология

• Тип 1 полулунная кость: 30%; не образует сустава с крючковидной костью.
• Тип II полулунная кость: 70%; образует сустав с крючковидной костью.

Редко развивается артроз, возникает при полулунной кости типа II и нестабильности вследствие слабости полулунно-трехгранной связки.

Симптомы и признаки

Боль по локтевому краю кисти, усиливающаяся при локтевой девиации. Локальная болезненность. Возможны проявления как при полулунно-трехгранной нестабильности.

Лечение

Артроскопия: для подтверждения диагноза, исключения или подтверждения сочетанных повреждений, артроскопической резекции проксимального полюса крючковидной кости. Лучевой среднекарпальный порт (для артроскопии); локтевой среднекарпальный порт (сверло). Удаляют 3 мм.

Результаты

Обычно хорошие или отличные и надежные. Менее надежные при сочетанной патологии.

Неврогенная боль

Характерная неврологическая боль может появляться по локтевой стороне кисти и запястья. Боль может быть следствием компрессионной невропатии в Гийоновом канале, кубитальном туннельном синдроме и радикулопатии С8. Диагноз ставится на основе тщательного анамнеза и осмотра.

Другие патологические изменения локтевого края (например, гороховидно-трехгранный остеоартрит) может вызвать вторичную неврологическую симптоматику вследствие раздражения локтевого нерва.

Неврома

Причина

Тыльная чувствительная ветвь локтевого нерва остается главным стволом на 2-10 см проксимальнее локтевой стороны шиловидного отростка локтевой кости, потом проходит в тыльно-локтевом направлении, делится на конечные ветви на уровне тыльной поверхности трехгранной кости. Легко повреждается при прямом ударе, проникающем ранении и особенно вследствие оперативного вмешательства.

Симптомы и признаки

Нейрогенная боль. Дистрофия. Локальная болезненность с положительным симптомом Тинеля в проекции места повреждения. Гипестезия или дизестезия по тылу локтевой стороны кисти.

Лечение

Избегать повреждения нерва при тщательном выполнении операции! Как и нее невромы, с трудом поддается лечению.

Гипотенарный синдром молотка

Появление обусловлено повторяющимися ударами по локтевой стороне ладони, например, во время работы или занятий боевыми искусствами. Повреждение различных образований может вызвать появление симптомов:

• Артроз гороховидно-трехгранного сустава
• Неврогенная симптоматика при травме локтевого нерва
• Аневризма локтевой артерии с непереносимостью холода или даже микроэмболы в четвертом и пятом пальцах.

Обследование

• Дуплексное сканирование и ангиография, при подозрении на аневризму.
• Изучение проводимости нерва
• КТ для обследования гороховидно-трехгранного сустава и крючка крючковидной кости.
• МРТ для исключения ганглия.

Лечение

Реконструкция путем пластики аутовеной. Лечить симптоматически при патологии гороховидной кости путем удаления или путем невролиза.

Хирургические вмешательства

Артроскопия запястья

Показания

Диагностическая: механическая боль в запястье неясной этиологии, локализация артроза, оценка состоятельности межкостных связок.

Лечебная: обработка при перфорации треугольного фиброзно-хрящевого комплекса, частичная или полная синовэктомия, удаление скрытого ганглия запястья, удаление свободных тел, ушивание капсулы сустава при ее расслабленности, репозиция переломов и подшивание связок; лаваж при микрокристаллической артропатии, лаваж при гнойном артрите; мобилизация капсулы.

Техника выполнения

Дистракционное устройство, два пальца удерживаются пластырными петлями; расширяют лучезапястный сустав физраствором через 3-4 порт; небольшие вертикальные разрезы кожи, расширение до капсулы тонкими зажимами, перфорация капсулы; введение эндоскопа (около 2,9 мм); обычная диагностическая процедура; хирургические манипуляции и оценка среднезапястного сустава через другие-порты.

Осложнения

• Редко (приблизительно 3%)
• Боль в области порта вследствие образования невромы
• Тыльная ветвь локтевого нерва (6R порт)
• Поверхностная ветвь лучевого нерва (1-2 порт)
• Инфекция
• Дистрофия
• Разрыв сухожилий

Укорочение локтевой кости

Техника выполнения

Жгут. Разрез по боковой поверхности; избегать повреждения тыльной ветви локтевого нерва; доступ к локтевой кости между локтевым сгибателем запястья и локтевым разгибателем запястья; минимальная отслойка надкостницы; двойная параллельная остеотомия охлаждаемой пилой (рекомендуются тонкие режущие лезвия); фиксация компрессирующей пластинкой и винтами.

Осложнения

• Замедленная консолидация
• Несращение
• Протрузия пластинки (около 30% приходится удалять после сращения)
• Повреждение тыльной кожной ветви локтевого нерва (онемение, неврома, дистрофия).
• Артрит дистального лучелоктевого сустава.

Эндопротезирование головки локтевой кости

Показания

Нестабильность, после предшествовавшего удаления головки локтевой кости; первичное лечение по поводу остеоартрита головки локтевой кости или рев матоидных изменений.

Имплантаты

• Силиконовые имплантаты: не используют из-за синовита и плохой износоустойчивости.
• Анатомические имплантаты: материалы головки: керамика (Herbert), металл (Avanta); пироуглерод (Ascension); материалы для изготовления ножки: металл с покрытием или без, плотная импакция.
• Другие устройства: протез с активным хватом - сигмовидная вырезка/ головка локтевой кости; сферическая головка (Fernandez, для нестабильности после операции Sauve-Kapandji).

Техника выполнения

Предоперационное прогнозирование; профилактическая антибиотикотерамия; жгут; разрез по тыльно-локтевой поверхности; осторожные манипуляции но избежание повреждения тыльной ветви локтевого нерва; доступ к капсуле дистального лучелоктевого сочленения через заднюю стенку сухожильного влагалища разгибателя мизинца; сохранять влагалище локтевого разгибателя запястья; капсулотомия с сохранением манжеты по лучевой поверхности для последующего восстановления и сохранение треугольного фиброзно-хрящевого комплекса дистально; пересечение шейки на необходимом уровне; удаление головки; обработка разверткой костно-мозгового канала локтевой кости; установить пробный имплантат с проверкой по длине, ширине и стабильности; установить имплантат.

Осложнения

• Нестабильность
• Инфекция
• Позже возможен артрит сигмовидной вырезки или эрозия (требуется длительное наблюдение).

Результаты

Данные по отдаленным результатам отсутствуют, при отборе пациентов данные за 2-5 лет подтверждают хорошие ранние результаты с невысоким процентом осложнений.