Немедикаментозные методы лечения.

Немедикаментозные методы лечения лишены недостатков медикаментозного лечения, проявляющихся в виде интоксикаций, обострений, проявления аллергий и других осложнений, вплоть до летального исхода.
При медикаментозном лечении практически невозможен лабораторный контроль за количеством вводимых химических препаратов, чтобы, во-первых, определять с достаточной по частоте периодичностью степень разумной достаточности количественного введения этого препарата и, во-вторых, знать о том состоянии организма, при котором следует прекратить дальнейшее поступление этих препаратов.
Отсутствие такого контроля не позволяет своевременно приступить к мероприятиям по немедленному выводу из организма лекарств или их дериватов, особенно при хроническом отравлении ими.
Относительно дериватов, получающихся от контакта химического вещества с жидкими средами организма, следует серьёзно поразмышлять.
Лекарственные вещества попадают (вводятся) в организм человека, чаще всего, насильственно(!), в виде перорального (таблетки, порошки, суспензии, растворы, настойки, отвары, капсулы), внутривенного и внутриартериального, подкожного (инъекции, электрофорез), внутримышечного и ингаляционного способа.
Основная форма лекарств - таблетки. Попадая в желудок эти химические вещества, вначале подвергаются воздействию соляной кислоты желудка (рН 1,5 - 2,0). Не трудно догадаться, что происходит с начальным веществом, заложенным в препарат, и как это, уже изменённое вещество потом действует на ткани и органы.
Это первый этап образования того, что мы называем «дериватами».
Далее, это же вещество, претерпевшее специфические изменения в желудке, попадает в 12-ти перстную кишку. Там его «поджидает» щёлочь(!) 12-перстной кишки, плюс желчь и панкреатический сок, с рН равной 9 - 10. Во что теперь превратится тот лекарственный препарат, который был задуман изначально?
Оппоненты скажут, что препарат обладает кислотоустойчивыми свойствами, но тогда, как быть с реакцией лекарственного препарата на щёлочь? И наоборот, если представить, что препарат имеет устойчивость к щёлочи, то первое соприкосновение с соляной кислотой желудочного сока должно по законам химии изменить его. А что на самом деле происходит в этих случаях, никто не знает, мы можем лишь догадываться.
Трудно создать вещество ни на что не реагирующее. Есть золото, платина - так называемые «инертные» (не подлежащие окислению) металлы. Тогда, как мы имеем дело с весьма неустойчивыми лекарственными веществами и, с надеждой, что эти лекарства только положительно действуют на организм. А на самом деле?
Я на эти вопросы ответа не нашёл, ни тогда, когда учился в институте, ни позже, когда занимался лечебной практикой. На третьем курсе института шёл курс фармакологии. Маститый профессор кафедры фармакологии рассказывал о лекарственном препарате, посвятив большую половину лекции тем негативным последствиям, которые вызывал в организме данный препарат. Перед перерывом заканчивая рассказ, профессор спросил у студенческой аудитории, есть ли вопросы по данному препарату. Я поднялся и задал вопрос: «Если это лекарство имеет столько негативных свойств и противопоказаний к применению, к тому же вызывающий осложнения, то зачем его назначать больным?». В ответ, профессор сначала спросил мою фамилию и, сказав, что сейчас перерыв, пообещал ответить после перерыва. Однако, началась лекция, и профессор продолжил рассказ уже о другом препарате, забыв про данное обещание. В перерыве ассистент кафедры сказал мне: «Лёня, это не разумно задавать профессору подобные вопросы. Он запомнил твою фамилию, не желаю тебе попасть к нему на экзамене». Так, я первый раз столкнулся с принципами фармакологии: думать не надо, есть препараты - их и следует назначать согласно клиническим симптомам и прописанным инструкциям.
«Благодаря» достаточному перечню препаратов, сведённых в специальные рецептурные справочники (Мошковского, Тареева и пр.), в которых они систематизированы не по причине заболеваний, а по симптомам, врач может не особенно заботиться о последствиях приёма их больными. Он действует согласно инструкции, прописанной официально в фармакологических справочниках, и, если больному стало плохо или он умер, то никто не может предъявить претензий врачу. Всегда найдётся достойный ответ.
Поэтому, на каждый симптом болезни у врача есть достаточный выбор предлагаемых фармакологией средств. Если одно лекарство больному не помогло, то назначается другое. При аналогичном случае со вторым - назначается третье, и так далее. Налицо - постоянно действующий эксперимент.
Можно часто слышать, что этот врач «любит» назначать одни препараты (он их «освоил», он к ним привык), другой - к другим. А что делать, когда это происходит в «условиях поликлиники», когда дефицит времени на пациента, когда «всё» надо ещё и записать в историю болезни. Думать врачу уже некогда, остаётся только шаблон. Да и сестра, сидящая с врачом на приёме, часто занята предварительным заполнением рецептурных бланков, чтобы врачу оставалось только поставить свою подпись в рецептурном бланке, чтобы успеть принять всех записавшихся на приём больных, так как у него жёсткий количественный план приёма, оговоренный приказом Минздрава.
Получается, что врач здесь вроде бы и «не при чём». Он - сторона страдающая, по-своему, загнанный в рамки бытия.
Начало процесса дискредитации и последующей деградации врача, по моему мнению, кроется во вступительных экзаменах, где, порой, достаточно сдать всего один экзамен на «5» и ты уже студент - медик, а не в специальном тестировании на профпригодность.
Затем, этот процесс продолжается в системе обучения, где, получив общее образование в институте и последующую специализацию в МАПО, врач всё равно не может «оторваться» от справочника лекарственных препаратов. Врач не может думать, сопоставлять, анализировать и творить. Его также не обучают прикладным (немедикаментозным) методам лечения. Я уже не говорю о таком врачебном праве, как консилиум по данному больному со своими коллегами по профессии, который канул в Лету с окончанием земской медицины в России после революции.
Далее, во времени общения врача и больного, которое сужено рамками министерского приказа до такой степени, что не позволяет врачу, даже если бы он и хотел, применять прикладные технологии.
Исход такого положения для многих больных людей - это путь на хирургическое лечение, когда общая терапия «загнана» в угол, когда развивается только хирургия и фармакология.
Таким образом, между первичным обращением заболевшего человека за помощью и направлением его (спустя время) на операцию появилась своеобразная ниша, которую по праву должна занять немедикаментозная терапия.
Для того, чтобы это произошло, понадобятся специалисты широкого профиля, обладающие приёмами и навыками немедикаментозных методов лечения, а так же не ограниченным временем их исполнения.
Только в том случае, когда в современном здравоохранении действительно произойдёт «перестройка», когда осуществится передел сфер влияния в пользу консервативных методов лечения, когда терапия поднимется на соответствующую ступень в Медицине с её флагом в виде Профилактики - отпадёт необходимость в расширительном применении химических препаратов и хирургических методах лечения, в необходимости обращения больных к различного рода парамедицинским «специалистам».
Для того, чтобы это произошло, необходимо осуществить специальный отбор «во врачи», наладить обучение прикладным технологиям, усовершенствовать лабораторно-инструментальную диагностику, устранить ограничение временных рамок контакта врача и больного, производить материальную оценку труда врача по результатам лечения и пр.
Безусловно, что к эффективным методам лечения, и особенно профилактике подавляющего числа заболеваний следует отнести:
- гомеопатию и фитотерапию;
- с некоторыми ограничениями и осторожностью: физиотерапию (в виде вакуумного массажа, электростимуляции и термотерапии), апитерапию и гирудотерапию;
- мануальную терапию и массаж, при условии, если они направлены на устранение причины;
- всевозможные суггестивные практики (для той категории больных, которые не имеют отклонений в анализах и инструментальных исследованиях), в том числе экстрасенсорное, биоэнергетическое и полевое воздействие.
ЛК

Цель лечения артериальной гипертонии.

Информационная часть

Вводная часть

Материалы к занятию 5

Расслабление (релаксация).

Через 5–10 минут, когда установится глубокое дыхание, начните последовательно напрягать группы мышц, одновременно удерживая на 10 секунд дыхание. Затем расслабьтесь и медленно выдохните.

Последовательность расслабления .

1. Прижмите пятки к поверхности пола или кровати и согните пальцы ног на себя.

3. Распрямите ноги в коленных суставах, напрягите бедра.

6. Согните руки в локтях и напрягите мышцы рук.

7. Поднимите плечи и прижмите голову к подушке.

8. Сожмите челюсти и плотно зажмурьте глаза.

10. Через 10 секунд расслабьтесь.

11. Закройте глаза, продолжая дышать медленно и глубоко, представьте белую розу на черной поверхности. Попытайтесь сконцентрироваться как можно тщательнее и разглядеть ее в течение 30 секунд. Когда выполните упражнение, продолжайте глубокое дыхание.

12. Повторите предыдущий этап (п. 11), но представьте другой мирный объект на ваше усмотрение.

13. Наконец, дайте себе указание, что когда вы откроете глаза, то будете совершенно расслабленным и сконцентрированным.

14. Откройте глаза.

«Медикаментозное лечение артериальной гипертонии»

Перечислить вопросы, которые будут обсуждаться во время занятия. Раздать слушателям информационные материалы по теме занятия.

Основной целью лечения больного гипертонической болезнью является достижение максимальной степени снижения общего риска сердечно-сосудистых осложнений. Это предполагает не только коррекцию повышенного АД, но также воздей­ствие на все выявленные обратимые факторы риска, такие, как курение, высокий уровень холесте­рина, низкая физическая активность, нерациональное питание, ожирение, и соответствующее лечение сопутствующих заболеваний (например, сахарного диабета).

Целевой уровень АД – это величина АД, которая должна быть достигнута в процессе лечения.

При лечении больных АГ величина АД должна быть менее 140/90 мм рт.ст., что является целевым уровнем. При хорошей переносимости назначенной терапии полезно снижение АД до более низких значений. При сочетании АГ с сахарным диабетом или поражением почек рекомендуется снижение АД менее 130/80 мм рт.ст. При антигипертензивной терапии следует иметь в виду, что трудно достичь уменьшения систолического АД ниже 140 мм рт.ст. у пожилых больных. При достижении целевых уровней АД необходимо учитывать нижнюю границу снижения АД – до 110 мм рт. ст. систолического АД и 70 мм рт. ст. диастолического АД.

Достижение целевого АД должно быть посте­пенным и хорошо переносимым пациентом. Темп снижения АД до рекомендуемых нормальных цифр определяет врач, принимая во внима­ние особенности течения и длительность заболевания, наличие поражения органов-мишеней, со­путствующих заболеваний. При появлении каких-либо реакций со стороны моз­га или сердца дальнейшего снижения АД добиваться не следует. В отношении сопутствующих других факторов риска также рекомендуется добиваться их эффективного контроля.

2.2. Что определяет эффективность лечения артериальной гипертонии?

Основными принципами лечения артериальной гипертонии являются следующие.

Проведение постоянного самоконтроля АД в домашних условиях, ведение дневника АД.

Умение устранять неблагоприятные факторы, провоцирующие повышение АД и осложняю­щие лечение.

Непрерывность лечения, необходимо постоянно принимать лекарственные препараты и находиться под наблюдением врача, что позволит снизить риск сердечно-сосудистых осложнений.

Комплексный подход, состоящий из комбинации немедикаментозных мер и медикаментозно­го лечения.

Умение оказывать доврачебную помощь при кризе.

Соблюдение принципа постепенной отмены препарата, так как резкое прекращение может привести к скачку АД.

Соблюдение предостережений при приеме гипотензивных лекарств, в частности, не употреб­лять алкогольные напитки.

После того, как врач оценил ваше состояние, он вырабатывает индивидуальную тактику ведения и решает вопрос о целесообразности и выборе лекарственной терапии. В некоторых случаях врач сразу же назначает препарат, в других ситуациях может быть достаточным только немедикаментозное лечение, регулярный контроль АД и наблюдение.

Немедикаментозные методы лечения рекомендуются всем больным АГ, независимо от степени АГ и применения медикаментозных средств. Снижение веса, рациональное питание, ограничение пищевой соли и потребления алкоголя, отказ от курения, а также физическая активность способствуют существенному снижению АД. Вклад этих мероприятий в снижение уровня АД отражен в таблице (см. ниже в материалах для пациентов). Поэтому, при невысоких цифрах АД можно добиться его нормализации только немедикаментозными методами лечения.

Прекращение курения – один из наиболее важных факторов с точки зрения профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы, в первую очередь ИБС и инсультов.

Снижение избыточной массы тела. Уменьшение избыточной массы тела сопровождается сни­жением АД, а также благоприятно влияет на другие факторы риска (сахарный диабет, повышенный уровень холестерина, гипертрофия, то есть увеличение массы миокарда).

Уменьшение употребления поваренной соли. Результаты исследований показали, что умень­шение потребления поваренной соли с 10 до 5 г/сут приводит к снижению систолического АД в среднем на 4–6 мм рт.ст. Наиболее выраженный эффект при этом наблюдается у пациентов с избыточной массой тела и пожилых людей. Ограничение соли приводит к существенному уменьшению потребности в антигипертензивных препаратах.

Прекращение потребления алкоголя способствует снижению АД на 2–4 мм рт. ст. и повышает эффективность лекарств.

Комплексная коррекция диеты. Диета, богатая овощами и фруктами, с низким содержанием жира приводит к снижению АД на 8–14 мм рт. ст.

Увеличение физической активности. Поддержание регулярной динамической (ходьба, плавание) физической нагрузки не менее 30 минут в день способствует снижению АД на 4–9 мм рт. ст.

Таким образом, на фоне применения немедикаментозных методов удается добиться существенного гипотензивного эффекта, что позволяет сни­зить дозы антигипертензивных препаратов, т. е. проводить лечение меньшими дозами лекарств, а, следовательно, уменьшить вероятность развития побочных эффектов.

Основные патофизиологические механизмы гипертонической болезни

Гипертоническая болезнь - хроническое и мультифакториальное заболевание, связанное с нарушением нейрогуморального механизма регуляции АД.

Уровень АД поддерживается двумя взаимосвязанными гемодинамическими параметрами: сердечным выбросом или МОС и ПСС. МОС обусловлен ЧСС и величиной УОС.

Величина ПСС зависит от проходимости (тонуса) резистивных сосудов (артериол и прекапилляров) и выраженности внутрисосудистых нарушений МЦ, вязкости крови.

Таким образом, АД отражает соотношение между артериолярной емкостью и внутрисосудистым объемом жидкости (Кушаковский М.С., 1977).

В физиологических условиях между МОС и ПСС существует обратная зависимость, благодаря чему поддерживается устойчивое среднегемодинамическое давление. Тесная взаимосвязь важнейших компонентов гемодинамики и достаточная стабильность АД обеспечивается сложным, многоступенчатым аппаратом нейрогуморального контроля, функционирующим по принципу обратной связи.

В системе регуляции выделяется два звена. Одно из них -это симпато-адреналовая система, под контролем которой находится тонус резистивных сосудов, т.е. ПСС и емкостных сосудов (вен), что определяет венозный возврат крови к сердцу и, следовательно, МОК. Кроме того, САС контролирует выработку ренина почками, который через образование ангиотензина также оказывает влияние на тонус сосудов и ПСС.

Второе звено регуляции - ренин-ангиотензин-альдостероновая система. Это звено сугубо гуморальное и функционирует в зависимости от уровня давления в почечных сосудах: при его повышении увеличивается давление в почечной артерии и юкстагломерулярный аппарат почки компенсаторно отвечает уменьшением выработки ренина и, как следствие, снижением уровня ангиотензина-2 и альдостерона.

Система РААС оказывает непосредственное влияние на почку, изменяя ее функцию по секреции натрия и воды: чем выше АД, тем слабее проходят в дистальных канальцах процессы реабсорбции. Это приводит к увеличению диуреза, выделению в большом количестве натрия и воды, т.е. снижается МОК и, соответственно, АД. При падении АД происходят обратные сдвиги. Это - так называемый механизм «давление - диурез». Кроме того, РААС действует и непосредственно на тонус сосудов.

По мере прогрессирования артериальной гипертонии происходит ремоделирование левого желудочка, представляющее собой его структурно-геометрические изменения, включающие процессы его гипертрофии и дилатации, приводящие к изменениям геометрии, сферичности, а также нарушениям систолической и диастолической функции (Беленков Ю.Н. с соавт., 2002; Иванов А.П. с соавт., 2006).

Гипертоническая болезнь развивается в результате нарушений в системе регуляции АД, которые возникают у лиц с наследственным предрасположением под влиянием факторов внешней среды (психо-эмоциональных стрессов, избыточного употребления соли, ожирения, возрастной перестройки эндокринной системы, курения, приема алкоголя).

По данным А.А. Дзизинского (1974, 1992), С.Г. Абрамовича (1989, 2001) и А.А. Федотченко (1992), под влиянием наследственных и внешних факторов возникают нарушения в системе САС, отвечающей за краткосрочный контроль регуляции АД с развитием ее гиперреактивности. Кроме того, может возникать гиперреактивность самих сосудов и сердца. Это важное ключевое звено патогенеза, которое обуславливает не только начальные проявлений АГ, но и ее стабилизацию.

Классификация гипертонической болезни

В последние десятилетия в нашей стране применялась классификация ГБ, предложенная ВОЗ. В настоящее время по рекомендациям экспертов «Российского научного общества по изучению артериальной гипертонии» (ДАГ-1, 2000) принята новая классификация, основанная на выводах JNC-6 (1997) и WHO/ISH (1999).

Одним из основных ее положений является введение термина «степень ГБ», отражающего уровень повышения АД, которое подразумевает прогрессирование состояния больного во времени. Кроме того, в ней дано определение стратификации пациентов в зависимости от вероятности риска развития осложнений (Дзизинский А.А., 2000).

В рамках XVII конференции Американского общества по гипертонии, которая проходила 1317 мая 2003 г. в Нью-Йорке, объединенным комитетом по профилактике, выявлению, оценке и лечению высокого кровяного давления были представлены новые рекомендации - JNC-7 (БритовА.Н. с соавт., 2003; Кобалава Ж.Д. с соавт., 2004; Chobanian A. et al., 2003).

На основании данной информации по инициативе секции артериальной гипертонии Всероссийского научного общества кардиологов (Чазова И.Е. с соавт., 2004) были разработаны основные положения проекта второго пересмотра рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению ГБ.

В них, наряду с выделением степени ГБ, при постановке диагноза следует указывать и стадию заболевания, что подразумевает наличие возможных сосудистых и органных поражений органов-мишеней. В связи с общностью терапевтических подходов 2-я и 3-я стадии объединены.

Таким образом, выделяются всего две стадии ГБ: 1-я стадия - систолическое АД 140-159 мм рт.ст. и/ или диастолическое АД 90-99 мм рт.ст., 2-я стадия - систолическое АД 160 мм рт.ст. и выше и/или диастолическое АД 100 мм рт.ст. и выше. По сравнению с JNC-6 (1997) выделяется новая категория - предгипертония (prehypertension).

Немедикаментозное лечение и профилактика гипертонической болезни

Наша страна вступила в 21 век с целым рядом проблем, от которых зависит не только благосостояние ее граждан, но и ее безопасность (Чазов Е.И., 2002). Одной из них является высокая смертность населения от ССЗ, и, в частности, от гипертонической болезни. Распространенность ГБ среди взрослого населения России составляет примерно 40,0 % (Шальнова С.А. с соавт., 2001).

Общество несет значительные экономические потери от артериальной гипертонии. По экспертным оценкам они составляют 34 млрд. рублей в год, из них затраты на лечение и реабилитацию больных - более 22 млрд. рублей, затраты, связанные с утратой трудоспособности и преждевременной смертью населения - около 12 млрд. рублей (Ощепкова Е.В., 2002). ГБ является самым дорогим заболеванием сердечно-сосудистой системы: за последние 10 лет стоимость гипотензивной терапии увеличилась в 4 раза, что обусловлено как повышением цен на современные лекарства, так и необходимостью достижения более низких целевых уровней АД (Остроумова О.Д. с соавт., 2003).

Проведенное Е.В. Фроловой с соавт. исследование (2004) показало экономическую эффективность мероприятий немедикаментозной коррекции ГБ, которая выразилась в увеличении выживаемости больных на 20 дней для женщин и 8 дней для мужчин. При этом стоимость 1 года спасенной жизни у женщин составила 8220 руб. (274 доллара США), у мужчин - 9240 руб. (308 долларов США).

В ряде развитых западных стран проведение широкомасштабных мероприятий, направленных на профилактику, раннюю диагностику и обеспечение регулярного лечения АГ с доведением уровня АД до целевых значений, позволило снизить частоту развития инсульта на 40-50 % (Скворцова В.И. с соавт., 2002; Н.В. Верещагин с соавт., 2004). По данным Ю.А. Варакина с соавт. (1999), 5-летняя программа лечебных мероприятий, проводимая НИИ неврологии РАМН в популяции мужчин 4049 лет, позволила снизить заболеваемость инсультом на 57 %.

Своевременное комплексное и адекватное лечение ГБ, а также решение вопросов профилактики этого заболевания позволит увеличить продолжительность и качество жизни больных, избежать осложнений (Оганов Р.Г., 2002; Лядов К.В. с соавт., 2004; Фурсов А.Н. с соавт., 2006). Однако одна лекарственная терапия не может взять на себя ответственность в решении всего спектра сложных задач.

Медикаментозное лечение современными гипотензивными средствами - наиболее эффективный путь вторичной профилактики осложнений и снижения смертности населения (Шальнова С.А., 2003), но следует согласиться с мнением Е.Е. Гогина (2003) о том, что «лечить больных ГБ непросто, несмотря на большой выбор лекарств - нет препарата, лучшего для всех пациентов, а болезнь не сводится только к повышению АД».

К немедикаментозной терапии ГБ клиницисты вынуждены обратиться из-за ряда проблем, возникающих при длительном лекарственном лечении.

Имеются в виду не только многочисленные побочные эффекты лекарств, которые большинству больным ГБ необходимо принимать пожизненно, но и трудность соблюдения самого основополагающего принципа поддерживающей терапии, так как многие пациенты прекращают прием медикаментозных средств вследствие различных причин.

Среди них: отсутствие в средствах массовой информации должной информации для населения по единственно верной тактике долгосрочного применения современных гипотензивных препаратов; их дороговизна, что особенно ярко проявляется при необходимости достижения больными ГБ более низких целевых уровней АД; увлечение недостаточно эффективными лекарствами, утратившими в последние годы свое значение (резерпин, адельфан, клофелин, допегит и др.), что приводит к потере больными уверенности в положительном исходе лечения; психологическая установка больных на короткие сроки лечения и нерегулярность применения («по необходимости») гипотензивных средств.

По данным В.С. Волкова с соавт. (2001), в лечении ГБ только 53,3 % больных следуют рекомендациям врача по регулярному приему лекарств снижающих АД.

Немедикаментозные способы снижения АД применимы у больных ГБ при любой степени его повышения, хотя на ранних стадиях заболевания при адекватной борьбе больного «за здоровый образ жизни» можно добиться снижения АД без приема медикаментозных гипотензивных средств (табл. 4).

Основными немедикаментозными методами лечения и профилактики ГБ, на наш взгляд, являются: уменьшение потребления поваренной соли и алкоголя, снижение массы тела, физические тренировки, психотерапевтические мероприятия, природные физические факторы и аппаратная физиотерапия.

Следует заметить, что клиницисты не относят лечебные физические факторы к группе немедикаментозных способов лечения ГБ, отводя им роль вспомогательных средств терапии данного заболевания. Сегодня с этим трудно согласиться, так как в последние годы появились высокоэффективные методы физиотерапии и доказательства о реальной возможности их влияния на патогенетические механизмы заболевания.

Надо откровенно признать, что в настоящее время потенциал естественных и преформированных физических факторов в лечении гипертонической болезни реализуется недостаточно. Между тем, активное применение физических факторов позволит более успешно решать проблемы лечения и профилактики ГБ (Котовская Е.С., 1984; Сорокина Е.И., 1989; Князева Т.А. с соавт., 2001; Боголюбов В.М., 2002; Абрамович С.Г., 2003).

Таблица 4. Изменения образа жизни для устранения гипертонической болезни (JNC - 7, 2003)

	Примерное снижение систолического АД
Снижение веса (массы тела)	Поддерживать нормальный вес (индекс массы тела 18,5-24,9 кг/м 2)	5-20 мм рт.ст. на 10 кг снижения
Питание в соответствии со схемой DASH**	Питание должно быть богатым фруктами, овощами и маложирными молочными продуктами с уменьшенным содержанием как насыщенного, так и общего жира	8-14 мм рт.ст.
Уменьшение потребления натрия с пищей	Потреблять не более 100 ммоль натрия (2-4 г натрия или 6 г хлорида натрия)	2-8 мм рт.ст.
Расширение физической активности	Регулярная аэробная физическая активность (например, быстрая ходьба, по крайней мере, 30 минут в день большую часть недели)	4-9 мм рт.ст.
Умеренность в потреблении алкоголя	Ограничить потребление алкоголя. Для большинства мужчин максимум 30 мл этанола в день (т.е. около 700 мл пива, 300 мл сухого вина, 90 мл - 40 о виски или водки), для женщин и мужчин с небольшой массой тела максимум - 15 мл этанола в день	2-4 мм рт.ст.

Примечание:
* - для уменьшения общего сердечно-сосудистого риска следует прекратить курить. Действие этих изменений зависит от «дозы» и длительности применения и у некоторых людей может быть даже более выраженным;
** - DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) - «Диетические подходы к устранению гипертонии» - система питания с повышенным содержанием фруктов и овощей, способствующая снижению АД, что было продемонстрировано в рандомизированном исследовании (Sacks F.M. et al., 2001).

С.Г. Абрамович, Н.А. Холмогоров, А.А. Федотченко

Эректильная дисфункция – это невозможность развития и поддержания эрекции, необходимой для полноценного полового акта. Синонимами этого состояния являются импотенция и копулятивная дисфункция. Это не самостоятельная патология – как правило, это синдром, возникающий на фоне других – соматических, неврологических, психических нарушений. Каждый пятый мужчина на нашей планете страдает эректильной дисфункцией. Чаще она возникает у мужчин зрелого и пожилого возраста (одно из проявлений мужского климакса), но в ряде случаев встречается и у молодых людей – возрастом старше 18 лет.

О том, почему и как развивается импотенция, каковы клинические проявления этого состояния, а также о принципах диагностики и лечения его, в частности, без применения медикаментов, вы и узнаете из нашей статьи.

Причины возникновения и виды эректильной дисфункции

Мы объединили эти два раздела потому, что они тесно связаны друг с другом – заболевание классифицируется в зависимости от причины, которая вызвала его развитие. Итак, эректильная дисфункция может быть:

• гормональной;
• психогенной;
• нейрогенной;
• органической, или васкулогенной (возникать по причине артериальной или венозной недостаточности полового члена, либо же вследствие склероза кавернозной его ткани);
• медикаментозной.

Психогенная импотенция развивается при психоэмоциональном неблагополучии мужчины – в случае депрессивных расстройств, астеноневротического синдрома, на фоне стрессов. Существует такое понятие, как «боязнь коитуса» - это состояние, при котором мужчина испытывает страх перед предстоящим половым актом, страх неудачи при его выполнении, страх насмешки. Нередко при наличии этого синдрома у мужчины совершить половой акт действительно становится проблематичным – возникает эректильная дисфункция.

Психогенная дисфункция бывает первичной и вторичной. Первичная обусловлена воспитанием, личностными характеристиками, особенностями характера пациента (неуверенность в себе, склонность к переживаниям, эмоциональность), а вторичная развивается в результате ранее полученного негативного сексуального опыта, определенной ситуации в отношениях с партнером или в жизни в целом. Вторичная эректильная дисфункция всегда возникает остро и зачастую ее сопровождают сексуальные расстройства иного характера.

Примечательно, что этот вид импотенции является селективным – при одних обстоятельствах он проявляется, а при иных – отсутствует.

Неврогенная импотенция развивается при различных заболеваниях нервной системы, в частности, при спинной сухотке, болезни Паркинсона, эпилепсии, опухолях и травмах головного и спинного мозга, а также врожденной патологии развития органов центральной нервной системы.

Эндокринная импотенция является следствием гормонального дисбаланса в организме. Прежде всего она возникает при снижении уровня мужских половых гормонов, в частности, тестостерона в крови, что мы и наблюдаем в период мужского климакса. Нередко эндокринная импотенция сопутствует сахарному диабету.

Артериальную недостаточность полового члена может вызвать целый ряд причин: поражение артерий малого таза атеросклерозом, врожденное недоразвитие артерий полового члена, травматические повреждения промежности и костей таза, особенно с повреждением мочеиспускательного канала. Главным патогенетическим механизмом этой формы заболевания является недостаточность кровообращения. У лиц, страдающих гипертонической болезнью, эректильная дисфункция возникает на 15-20 % чаще, чем у здоровых лиц.

Развивается артериальная недостаточность постепенно и не зависит от отношений мужчины с партнершей.

К венозной недостаточности полового члена приводят генетически обусловленные особенности строения его венозной системы, которые часто сочетаются с патологией вен иной локализации.

Эректильная дисфункция вследствие склероза кавернозной ткани встречается, как правило, у пожилых пациентов как одно из проявлений изменений организма, связанных с возрастом. Кроме того, к склерозу может привести приапизм, поскольку при этом состоянии отмечается длительная гипертензия внутри пещеристых тел, которая приводит к ишемии (дефициту кислорода) кавернозной ткани – одним из исходов ее и является склерозирование. Также этот процесс развивается в результате травм полового члена и при сахарном диабете.

Эректильная дисфункция, вызванная приемом медикаментов . Стать причиной ее развития могут такие лекарственные препараты, как альфа и бета-адреноблокаторы, Н 2 -блокаторы, антидепрессанты и транквилизаторы. Больные, которым показан прием таких препаратов, должны быть осведомлены об их побочных эффектах, в числе которых и нарушения эрекции.

Клинические проявления

Собственно, ведущим признаком импотенции является невозможность мужчины совершить половой акт. Варианты этого состояния зависят от причин, его вызвавших. Половое влечение может быть сохранено, а может и отсутствовать. Спонтанные эрекции могут сохраняться, ослабевать или отсутствовать вовсе.

Эрекция может быть неустойчивой, иметь место в определенных положениях тела, а в иных исчезать (это свидетельствует об избыточном оттоке венозной крови из кавернозных тел при смене позиции).

Напряжение полового члена во время коитуса может увеличиваться, но медленно, вяло – это тоже патология, и она, вероятнее всего, связана с недостаточностью артериального кровотока при сохранном венозном оттоке.

На психогенный характер импотенции укажет сохранность мастурбационных и спонтанных эрекций в сочетании с ослаблением или отсутствием адекватных.

Во многих случаях характер клинического течения заболевания уже подскажет врачу, в каком направлении осуществлять диагностический поиск, чтобы в максимально короткий срок помочь своему пациенту.

Диагностика

Диагностика эректильной дисфункции базируется на жалобах больного и результатах обследования.

Сам факт эректильной дисфункции врачу обнаружить достаточно проблематично, поэтому предварительный диагноз, как правило, основывается на жалобах больного на постоянную или периодическую невозможность полноценного полового акта, а также данных анамнеза жизни и заболевания. По сути, врач уже на этом этапе выставляет диагноз «импотенция», а дальнейшее обследование проводит, чтобы установить причину этого состояния.

При осмотре больного специалист обращает внимание на визуальные признаки гормонального дисбаланса (телосложение, характер оволосения, развитие мужских половых признаков), строение наружных половых органов, следы травм, проявления воспалительного процесса. После осмотра он исследует генитальные рефлексы. Затем, с целью подтверждения диагноза, пациенту будет назначен ряд лабораторных и инструментальных исследований, в частности:

• анализ спермы;
• исследование секрета предстательной железы;
• уровень гормонов в крови (тестостерона, эстрадиола, пролактина и других);
• исследование проводимости дистального нервного пучка;
• определение бульбокавернозного рефлекса;
• фармакологическая искусственная эрекция (в каверны вводят раствор папаверина, фентоламин или другой препарат, а затем оценивают, как быстро наступает эрекция, ее степень по шестибальной шкале, длительность и изменения при смене положения тела);
• ультразвуковое допплер-сканирование сосудов пениса (точность исследования составляет до 90 %; в процессе него врач оценивает характер кровотока, состояние белковой оболочки, кавернозной ткани, а также может диагностировать болезнь Пейрони);
• спонгиозография (исследование с контрастированием; проводят его с целью оценки путей оттока венозной крови из полового члена);
• кавернозография (также рентгенконтрастный метод диагностики; позволяет оценить состояние кавернозных тел и пути оттока венозной крови от них);
• перфузионная искусственная эрекция (проводят ее, чтобы получить изображение венозных сосудов пениса и оценить состояние кавернозной ткани);
• компрессионная перфузия кавернозных тел (для оценки состояния венозных сосудов полового члена при развивающейся эрекции);
• артериография (для исследования артериальной системы полового члена);
• импедансная плетизмография полового члена (позволяет оценить пульсовое наполнение органа);
• измерение пенобрахиального индекса (величины, полученной путем деления значения систолического давления в сосудах пениса на систолическое давление, измеряемое классически – на сонной артерии; позволяет судить о функциональном состоянии сосудов);
• радиоизотопная фармакопенография (исследует скорость выведения радиоизотопа в разные фазы эрекции);
• исследование ночного набухания полового члена;
• консультация профильных специалистов – невропатолога, психолога, психиатра, эндокринолога и других при необходимости.

Тактика лечения

Лечение может быть консервативным или хирургическим – это зависит от заболевания, на фоне которого возникла эректильная дисфункция.

Консервативное лечение

Главным направлением лечения является терапия основного заболевания, однако если полностью избавиться от него невозможно, андролог должен постараться ликвидировать импотенцию, чтобы достичь сексуальной адаптации пациента – это, несомненно, улучшит качество его жизни.

Терапию проводят с целью восстановления кровоснабжения и иннервации полового члена, коррекции гормонального дисбаланса.

Важной составляющей комплексного лечения является психотерапия, а также прием психотропных препаратов, если в них есть необходимость.

Медикаментозная терапия может включать в себя:

• препараты, улучшающие обменные процессы в стенке сосудов – ангиопротекторы;
• ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (силденафил, тадалафил и прочие);
• заместительную гормональную терапию;
• препараты, расширяющие сосуды (кислота никотиновая, курантил);
• альфа-адреноблокаторы (фентоламин);
• антигипоксанты;
• антиагреганты;
• адаптогены (экстракты элеутерококка, золотого корня, женьшеня);
• витамины, особенно группы В;
• простагландин Е (каверджект, альпростадил).

Хирургическое лечение

С целью восстановления нормального кровоснабжения полового члена могут быть проведены оперативные вмешательства на сосудах таза или реваскуляризация кавернозных тел. При обширном склерозе кавернозных тел пациенту рекомендовано протезирование полового члена. К сожалению, эта методика нефизиологична, она заранее делает невозможными все дальнейшие попытки физиологичной коррекции эректильной дисфункции.

Физиотерапия

Методики могут быть использованы в качестве составляющей комплексного лечения эректильной дисфункции. Применяют их с целью улучшения питания (трофостимулирующие методы) и тока крови в области простаты, коррекции гормонального дисбаланса, а также для стимуляции тормозных процессов в коре головного мозга, которые обеспечивают эффект седации.

Итак, к седативным методам относятся:

• лекарственный брома на воротниковую зону;
• (аппликации грязей на трусиковую зону);
• (улучшает кровоток в области простаты, воздействует на парасимпатические центры эрекции).

Для коррекции гормонального статуса применяют трансцеребральную ультравысокочастотную терапию, которая стимулирует работу аденогипофиза, нормализуя процессы выработки им гормонов. Оказывает и иммуностимулирующее действие.

С целью расширения сосудов назначают:

• локальную вакуум-магнитотерапию (нормализует сосудистый тонус, улучшает приток артериальной крови, ускоряет венозный отток);
• СМТ-форез препаратов, расширяющих сосуды (дигидроэрготамина, папаверина; катод размещают над лобком, а анод – на половом члене);
• СВЧ-терапию простаты.

Санаторно-курортное лечение

Мужчинам, страдающим импотенцией, показано лечение на курортах и в санаториях со степным, лесным или морским климатом, с возможностью бальнео- и пелоидотерапии. Таковыми являются Пятигорск, Анапа, Сочи, Южный Берег Крыма, Усть-Качка, Красноусольск и прочие лечебницы. Немаловажной составляющей терапии на курорте является лечебная физкультура – и лечебная гимнастика, которые улучшают кровоток в области малого таза, предотвращая застойные явления в нем.

При недержании мочи, аденоме простаты II-III степени, стриктуре уретры или макрогематурии (выделении с мочой большого количества крови) любой природы.

Заключение

Эректильная дисфункция – это очень неприятное состояние, с которым сталкивается каждый пятый мужчина на планете. Причин его, а следовательно, и видов, достаточно много. Главным направлением лечения является терапия основного заболевания – того, которое и стало причиной развития импотенции. Задачей врача-андролога является даже при невозможности устранения основного заболевания попытаться наладить эректильную функцию больного – это значительно улучшит качество его жизни. Лечение может проводиться консервативным (путем приема медикаментов) или оперативным путем. Важной составляющей комплексного лечения является физиотерапия, методики которой помогают улучшить кровоток в области полового члена, а значит, и нормализовать питание тканей вокруг него, а также успокоить возбужденную нервную систему пациента.

В большинстве случаев эректильная дисфункция поддается лечению – больные завершают его с положительным результатом. Именно поэтому в случае появления у вас симптомов, аналогичных описанным выше, пожалуйста, не занимайтесь самолечением, а обратитесь за помощью к урологу-андрологу.

Урологи медицинского центра «ОН клиник Донецк» рассказывают об эректильной дисфункции:

ТВЦ, программа «Доктор И», выпуск на тему «Эректильная дисфункция»:

  Цель лечения артериальной гипертензии - предотвращение отдаленных последствий этого патологического состояния. Большинство больных нуждаются в пожизненной гипотензивной терапии, но сначала целесообразно понаблюдать за давлением в течение 4 - 6 месяцев, чтобы оценить возможность его спонтанного снижения, за исключением случаев, когда необходимо немедленное медикаментозное лечение (при поражении органов-мишеней: почки, головной мозг, сердце, сосуды, а также при неэффективности немедикаментозного лечения).

  Немедикаментозное лечение подразумевает под собой изменение образа жизни . Основные меры немедикаментозного воздействия при артериальной гипертензии - диета, снижение избыточной массы тела, достаточная физическая активность, отказ от вредных привычек. У 40 - 60% пациентов с начальной стадией артериальной гипертензии при невысоких цифрах артериального давления удается добиться его снижения с помощью только немедикаментозного лечения.

doclvs: ; ; ;

Немедикаментозные методы лечения гипертонии

  Лечение АГ должно сопровождаться решительным изменением образа жизни: в первую очередь обязательным введением регулярной посильной физической нагрузки (это могут быть ходьба, бег трусцой, спокойное плавание, езда на велосипеде и другие занятия, которые вам по душе). И конечно, без специальной диеты тут не обойтись.

  У многих больных АГ I и даже II степени при помощ,и лечебного питания можно добиться существенного снижения АД, одновременно сократив дозы лекарственных препаратов, что повысит эффективность медикаментозного лечения и предупредит его осложнения. Ограничение потребления поваренной соли до 4-5 г в день позволяет уже через неделю снизить АД сначала на 4-6 мм рт. ст., а затем, по мере соблюдения такой диеты в течение 2-3 недель и больше, подчас и до нормы. Особенно эффективно ограничение соли в пожилом возрасте и при ожирении. Для улучшения вкуса пищи можно использовать сушеную морскую капусту, зелень, лук, чеснок, пряности, томатный сок,лимонную кислоту, уксус, а также различные солезаменители.

  Однако во всем следует соблюдать меру, так как входящие в состав поваренной соли натрии и хлор - незаменимые для нашего организма микроэлементы. Поэтому при возникновении симптомов их дефицита (мышечная слабость, потеря вкуса, угнетение аппетита и другие) нужно увеличить потребление поваренной соли. Как же добиться того, чтобы она не задерживалась в организме?
  Выход есть: употребление продуктов, богатых калием, который способствует выведению жидкости из организма!

К сведению

Здоровый смех снимает стресс и расслабляет мышцы, а также повышает иммунитет, что помогает ле чению гипертонии. По данным проведенных в США исследований, каждый взрыв смеха на 45 мин сни мает напряжение сердечно сосудистой системы. При этом улучшаются эластичность сосудов и крово обращение.

  Обязательно включите в свой рацион огурцы, сухофрукты, орехи, фасоль, морскую капусту, горох, картофель. Употреблять калий в достаточном количестве важно и для предотвращения его дефицита, возникаюш,его при использовании некоторых мочегонных препаратов (например, фуросемида).

  Принимать такие лекарства следует строго по предписанию врача! Обычно они назначаются в сопровождении препаратов калия (панангина, аспаркама и других). И обязательно пройдите обследование! Ведь если повышение АД имеет вторичный характер и связано с заболеванием почек, вы можете навредить себе, употребляя калиисодержаш,ие продукты.

  Желательно обогащение рациона питания поливитаминными препаратами - не более 1-2 драже в день, особенно в зимне-весенний период. Снижение массы тела хотя бы на 4-5 кг почти всегда способствует уменьшению АД. Поэтому при АГ и ожирении рекомендуется в первую очередь придерживаться низкокалорийных диет.

Медикаментозное лечение гипертонии

  Лечение артериальной гипертензии проводится с учетом стадии заболевания, его клинических проявлений и осложнений. При комплексной терапии АГ используют гипотензивные, седативные, мочегонные и другие препараты.

  В качестве стартовой терапии при I и II стадиях гипертонической болезни (мягкой и умеренной АГ) обычно назначают один из препаратов первого ряда (диуретик, ингибитор ангиатензинпревращающ,его фермента, бета-адреноблокатор, антагонист кальция, антагонист рецепторов к ангиотензину II или альфа-адреноблокатор) с последующим увеличением дозы при недостаточном эффекте.
  Однако на сегодняшний день не вызывает сомнения, что эссенциальная АГ представляет собой гетерогенное заболевание, обусловленное наличием большого количества факторов, способствующ,их развитию вазоконстрикции и поддержанию повышенного АД. И монсяерапия, направленная на коррекцию лишь одного из многочисленных патогенетических звеньев, не позволяет достичь желаемого уровня снижения АД: несмсяря на увеличение дозы, эффективность лечения одним препаратом составляет всего 50-60%.
  И потому всё чаще специалисты рекомендуют для адекватной коррекции АД комбинированную терапию - сочетание гипотензивных препаратов разных групп. Заметные преимущества имеет комбинированная терапия диуретиками и ингибиторами АПФ, поскольку при комплексном применении препаратов этих групп чаще достигается снижение АД за счет взаимодополняющих эффектов.

  Желательно также использование легких успокаивающ.их средств, снимающих повышенную возбудимость (валериана, пустырник, корвалол). На ранних стадиях ГБ прибегают к препаратам, расширяющим просвет кровеносных сосудов (папаверин, но-шпа, дибазол).

К сведению!

  Если вы принимаете гипотензивные и мочегонные препараты, необходимо помнить: при быстрой смене горизонтального положения тела на вертикальное АД стремительно падает; это чревато потерей сознания.
  Поэтому не следует резко подниматься и садиться в постели, а тем более - резко вставать после ночно го сна или длительного лежания. Делать это надо мед ленно, поэтапно, чтобы сердце и сосуды смогли ком пенсировать изменение положения.

  Если у больного, страдающего гипертонией, нет ишемической болезни сердца, в результате вышеупомянутых мер удаётся привести давление в норму. Однако при наличии ишемической болезни нельзя существенно снижать показатели, чтобы не вызвать ухудшение кровообращения в сердечной мышце.

  Вместе с тем для профилактики инфаркта и других осложнении принципиальное значение имеет нижнее давление: надо стремиться снижать его до нормы, то есть до 80 мм рт. ст.
Очень важен темп снижения АД . При отсутствии экстренных показаний (ухудшение течения сердечной астмы, приступ стенокардии, предынсультное состояние) снижение давления до желаемого уровня необходимо осуществлять постепенно, на протяжении нескольких недель.

  И даже если имеют место перечисленные выше экстренные состояния, все равно лучше снижать давление не моментально, а в течение суток. Резкое уменьшение АД может вызвать острые нарушения кровообращения в мозге и сердце, что создает опасность развития ишемического инсульта или инфаркта.

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.