Вторичное заживление раны – это сложный анатомический процесс, подразумевающий образование новой соединительной ткани через предварительное нагноение. Результатом заживления такой раны будет некрасивый рубец контрастного цвета. Но от врачей мало что зависит: если человек повреждается определенным образом, вторичного натяжения не избежать.

Почему долго не заживает рана

Одинаковые раны у всех людей могут заживать по-разному: различается и длительность заживления, и сам процесс. И если у человека с этим проблемы (рана гноится, кровоточит, зудит), тому можно найти несколько объяснений.

Инфицирование

Проблемы с заживлением раневых поверхностей можно объяснить их инфицированием, которое происходит либо сразу после повреждения, либо через какое-то время. Например, при несоблюдении правил гигиены на этапе перевязки или очищения ранки, в нее могут проникать вредные микроорганизмы.

Инфицирована рана или нет, можно понять по повышенной температуре тела, покраснению кожи и опухоли вокруг поврежденного участка. При нажатии на опухоль возникает сильная боль. Это говорит о наличии гноя, который и провоцирует интоксикацию организма, вызывая общие симптомы.

Сахарный диабет

У диабетиков есть проблемы с заживлением даже легких царапин, и любое повреждение легко приводит к развитию гнойной инфекции. Это объясняется тем, что при сахарном диабете свертываемость крови обычно повышена, т.е. она слишком густая.

Из-за этого нарушается кровообращение, и определенные кровяные тельца и элементы, которые могли мы поспособствовать заживлению раны, попросту не доходят до нее.

Особенно плохо у диабетиков заживают повреждения на ногах. Небольшая царапина зачастую превращается в трофическую язву и гангрену. Это объясняется отечностью ног, ведь из-за большого количества воды крови еще сложнее «подбираться» к поврежденным участкам.

Пожилой возраст

Проблематичное заживление ран наблюдается и у пожилых людей. Они часто страдают заболеваниями сердца и сосудов, что тоже провоцирует нарушение функций крови. Но даже если пожилой человек относительно здоров, все равно все органы изношены, поэтому процесс кровообращения замедляется, и раны заживают долго.

Слабый иммунитет

Плохо заживают раны и у ослабленных пациентов. Ослабление иммунитета может быть вызвано недостатком витаминов или сопутствующими заболеваниями. Зачастую эти два фактора совмещаются. Из заболеваний, влияющих на ухудшение заживления ран, выделяют ВИЧ, онкологию, ожирение, анорексию, различные болезни крови.

Механизм вторичного заживления раны

Первичное заживление, если говорить простым языком, это соединение концов раны и их срастание. Такое возможно при порезах или несложных операционных проникновениях, когда внутри раны нет свободного пространства. Первичное заживление и идет быстрее, и следов не оставляет. Это естественный анатомический процесс, связанный с рассасыванием мертвых клеток и образованием новых.

Если повреждение более серьезное (вырван кусок плоти), то края раны просто так сшить не удастся. Проще объяснить это на примере одежды: если на рукаве рубашки вырезать какой-то участок ткани, а затем свести края и сшить их, рукав станет короче. Да и носить такую рубашку будет некомфортно, потому что ткань постоянно будет натягиваться и норовить порваться снова.

То же и с плотью: если концы раны отдалены, сшивать их нельзя. Поэтому заживление будет вторичным: сначала в полости начнет образовываться грануляционная ткань, которая заполнит собой все свободное пространство.

Она временно защищает слизистую, поэтому во время перевязок ее нельзя удалять. Пока рану покрывает грануляционная ткань, под ней постепенно образуется соединительная: происходит процесс эпителизации.

Если рана обширная, а иммунитет пациента ослаблен, то образование эпителия будет происходить медленно. В таком случае грануляционная ткань не растворится полностью, а частично заполнит собой полость, образуя рубец. Сначала он розовый, но со временем сосудики опустеют, и рубец станет белесым или бежевым.

Кстати! Внешний вид грануляционной ткани зависит от характера и глубины раны. Но чаще она достаточно тонкая, имеет красно-розовый цвет и зернистую поверхность (от лат. granum – зерно). Из-за большого количества сосудов легко кровоточит.

Препараты для ускорения заживления ран

Наружные средства для заживления ран путем вторичного натяжения должны обладать несколькими свойствами:

• противовоспалительное (не позволять развиваться воспалениям);
• обеззараживающее (уничтожать микробов);
• обезболивающее (облегчить состояние пациента);
• регенерирующее (способствовать скорейшему процессу образования новых клеток).

Сегодня в аптеках можно найти массу различных мазей и гелей, которые обладают вышеперечисленными свойствами. Перед покупкой определенного средства следует проконсультироваться с врачом, потому что каждый препарат имеет свои особенности.

Левомеколь

Универсальная мазь, которая обязательно есть в перевязочных кабинетах больниц. По сути, это антибиотик, который препятствует развитию гнойной инфекции. Также его применяют при обморожениях и ожогах, но только на первых порах. Когда ранка покрывается корочкой (струпом) или начинает заживать, следует отменить Левомеколь и использовать что-то другое.

Передозировка (длительное применение или частое использование) может привести к накоплению антибиотика в организме и спровоцировать изменения в структуре белка. Из побочных действий выделяют легкое покраснение, отек кожи, зуд. Стоит Левомеколь недорого: примерно 120 рублей за 40 г.

Аргосульфан

В основе этого препарата для вторичного заживления ран лежит коллоидное серебро. Оно отлично обеззараживает, а мазь может использоваться в течение 1,5 месяцев. Регенеративные свойства несколько ниже, чем у других препаратов, поэтому Аргосульфан обычно прописывают в начале или середине лечения сложных ран, чтобы наверняка уничтожить все микробы.

Препарат достаточно дорогой: 400-420 рублей за упаковку в 40 г.

Солкосерил

Уникальный препарат, содержащий в составе компоненты крови молодых телят. Они благоприятно влияют на заживление вторичных ран, способствуя насыщению клеток кислородом, ускорению синтеза грануляционной ткани и скорейшему рубцеванию.

Еще один отличительный момент Солкосерила: его также выпускают в виде геля, который хорошо применять на мокнущих ранах, типа трофических язв. Подходит он также для ожогов и для уже заживающих ран. Средняя цена: 320 рублей за 20 г.

Популярное средство у беременных и молодых мам, ведь в его составе нет ничего такого, что могло бы навредить плоду или малышу. Действующее вещество препарата – декспантенол – при попадании на раневую поверхность превращается в пантотеновую кислоту. Она – катализатор регенерационных процессов.

Преимущественно, Пантенол используют при ожогах. Но он подходит и для обширных и глубоких ран другого характера. Вторичное заживление шва после операции тоже можно ускорить с помощью этого препарата. Он легко и равномерно наносится, не требуя смывания перед следующим применением. Стоимость: 250-270 рублей за 130 г.

Банеоцин

Антибактериальное средство в виде мази (для сухих ран) и порошка (для мокнущих). Обладает отличным проникающим эффектом, поэтому способствует быстрому заживлению. Но использовать его часто и длительно нельзя, потому что антибиотик накапливается в организме. Побочным эффектом может быть частичная потеря слуха или проблемы с почками.

Мазь Банеоцин можно купить за 340 рублей (20 г). Порошок обойдется чуть дороже: 380 рублей за 10 г.

Скорая Помощь

Это порошок на основе лекарственных растений и салициловой кислоты. Применяться может после курса Банеоцина как вспомогательное средство. Обладает противовоспалительными, обезболивающими и антисептическими свойствами. Подсушивает рану, тем самым предотвращая нагноение. Скорая Помощь – недорогой порошок: всего 120 рублей за 10 г.

Учебно-методическое пособие

По теме: «Местная хирургическая патология и ее лечение»

Дисциплина «Хирургия»

По специальности:

0401 «Лечебное дело»

0402 «Акушерское дело»

0406 «Сестринское дело»

Учебное пособие составлено преподавателем

БУ СПО «Сургутское медицинское училище

Девятковой Г. Н., в соответствии с

требованиями ГОС СПО и рабочей

программой.

Лекционный материал

Тема: «Местная хирургическая патология, ее лечение»

Рана – э то механическое нарушение целостности кожи и слизистых оболочек, с возможным разрушением глубжележащих структур, тканей, внутренних органов.

Элементами любой раны является:

Раневая полость (раневой дефект)

Стенки раны

Дно раны

Если глубина раневой полости значительно превосходит её поперечный размер, то её называют раневым каналом.

Основными местными симптомами раны является:

Кровотечение

Выраженность этих симптомов зависит объема повреждения, иннервации и кровоснабжения зоны ранения, сочетанных повреждений внутренних органов.

Классификация

1. Раны по происхождению :

Преднамеренные (операционные)

Случайные (бытовые, травматические)

2. Раны по наличию микрофлоры:

Асептические (операционные)

Бактериально загрязненные (в ране присутствует микрофлора, не вызывающая воспаления)

Инфецированные (в ране развивается инфекционный процесс)

3. Раны по механизму повреждения:

-колотая рана , наносится узким длинным предметом (шило, игла, спица). Характеризуется большой глубиной, но малым повреждением покровов. Они представляют трудности в диагностике. Сопровождаются повреждением глубоких тканей, органов и существует большой риск в развитии инфекционных осложнений из-за нарушения оттока раневого отделяемого.

-резанная рана – наносится острым режущим предметом (ножом, лезвием, стеклом). Характеризуется минимальным разрушением по ходу раневого канала, сильным зиянием, и хорошим дренированием раневого отделяемого (самоочищение раны).

- рубленные раны – наносится тяжелым, острым предметом (топор, сабля). Характеризуется сопутствующим сотрясением глубжележащих тканей.

- ушибленные раны, размозженные – наносятся жестким, тяжелым, тупым предметом. Характеризуется нарушением трофики тканей, малым кровотечением.

-рванная рана, возникают в результате перерастяжения тканей. Характеризуется большим объемом повреждения, отслойкой тканей, неправильной формой.

Если такая рана образовалась с отрывом лоскута кожи, то она называется скальпированная.

-укушенная рана – наносятся при укусе животных, насекомых, человеком. Характеризуется попаданием в рану слюны животного, яда насекомого.

- огнестрельная рана – наносится снарядом, приводимые в движение энергией сгорания пороха. Имеет ряд особенностей:

а). раневой канал состоит из 3 зон (зоны дефекта, первичного травматического некроза, молекулярного сотрясения).

б). специфический механизм образования (прямой или боковой удар)

в). обширные разрушения тканей.

г). сложные формы и строение раневого канала

д). микробное загрязнение.

4. Раны по характеру раневого канала:

-сквозные – рана имеет входное и выходное отверстии.

-слепые - рана имеет только входное отверстие.

- касательные – образуется длинные поверхностный ход, прикрытый некротической тканью.

5. Раны по отношению к полостям организма:

-проникающие – ранящий снаряд повреждает париетальный лист серозной оболочки, и проникает в полость. Признаками проникающего ранения является эвентрация внутренних органов, истечение содержимого полости (моча, желчь, ликвор, кал). Признаками скопления жидкости в полости (гемоторакс, гемоперитонеум, гемартроз).

- непроникающие

6. По количеству ран:

Одиночные

Множественные

Раневой процесс

Раневой процесс – это сложный комплекс местных и общих реакций организма, направленных на очищение, восстановление поврежденных тканей, борьбу с инфекцией.

Раневой процесс делится на 3 фазы:

1 фаза Воспаления , объеденяющая процессы альтерации, экссудации, некролиза – очищения раны от некротических тканей.

2 фаза пролиферации – образования и созревание грануляционной ткани

3 фаза заживления - организация рубца и эпителизация.

1 фаза Воспаления. В течение 2-3 суток после травмы возникает спазм сосудов в области раны, сменяющееся сильным расширением, повышением проницаемости сосудистой стенки, что ведет к быстрому нарастанию отека тканей. Вследствие нарушения микроциркуляции развивается тканевая гипоксия и ацидоз. Эти явления приводят к распаду коллагена и концентрации в ране форменных элементов. Рана наводняется –гипергидратация. Лейкоциты гибнут, в результате чего выделяются протеолитические ферменты и образуется гной.

Признаки воспаления: появляется

Гиперемия,

Боль при пальпации,

На дне и стенке видны некротические ткани,

Фибринозные пленки, гной.

2 фаза Пролиферации . Начинается примерно на 3-5 сутки, явления воспаления стихают по мере очищения раны. На первый план выступает пролиферация (усиленный рост) фибробластов и эндотелия капилляров. В отдельных очагах и зонах начинает появляться грануляционная ткань (скопление фибробластов, капилляров, тучных клеток).

Функции грануляционной ткани:

А) Завершает процесс отторжения некротических тканей.

Б) Защитный барьер на пути проникновения микробов и их токсинов, воздействия окружающей среды.

В) Субстракт заполняющий раневой дефект.

Признаки 2 фазы пролиферации характеризуется:

Усилением гиперемии,

Гнойным отделяемым,

Образование струпа под ним находится сочная легко кровоточащая ткань.

3 фаза Заживления. По мере созревания грануляции они обедняются капиллярами и фибробластами и обогащаются коллагеновыми волокнами. При этом усиливается наводнение тканей дегидратация. Параллельно с формированием коллагеновых волокон происходит их частичное разрушение, в результате чего обеспечивается тонкое равновесие в образованном рубце. При этом происходит сближение краев раны, за счет чего размеры раны значительно уменьшаются.

Эпителизация – рост эпителия, начинается одновременно с ростом грануляции, она идет за счет роста базального слоя эпителия со здоровых концов раны, в результате миграции клеток.

Клинически 3 фаза проявляется:

Уменьшением размеров раны,

Отсутствием отделяемого,

Эпителий выглядит в виде бело-голубой каймы, которая постепенно закрывает всю поверхность раны.

Типы заживления ран

Заживление ран возможно различными вариантами, в зависимости от ряда причин:

Объема повреждения

Наличия некротических тканей

Расстройства трофики

Инфекционного заражения

Общего состояния пострадавшего

1. Заживление первичным натяжением. Края раны слипаются, чему способствует выпадение фибринной пленки, Слой фибрина быстро прорастает фибробластами и грануляционной тканью с образованием через 6-7 суток узкого линейного рубца.

Заживление вторичным натяжением.

Происходит при наличии в ране неблагоприятных условий, (большой размер раны, неровные края, сложный раневой канал, наличие в ране сгустков и инфекционных некротических тканей, нарушение трофики тканей). Все это ведет к затяжному воспалению в ране, 2 фаза раневого процесса наступает гораздо позже. Инфекция влияет на рост грануляции. Она становится вялой, бледной, плохо растет, в результате раневой дефект заполняется намного позже. Сроки заживления при этом могут колебаться от 2 недель до нескольких месяцев. Исходом этого является образование рубца.

3. Заживление под струпом. Промежуточный вариант, близкий к заживлению первичным натяжением. При этом края раны не соприкасаются, на ее поверхности образуется корочка – струп, подсохшая кровь, лимфа, фибрин. Струп защищает рану от инфицирования и воздействия окружающей среды.

Под струпом протекают все фазы раневого процесса и после эпителизации он отторгается.

Лечение ран

Цель лечения : Восстановление целостности и функции поврежденных тканей и органов в кротчайшие сроки.

Задачи лечения ран:

1. Очищение раны от некротических тканей, создание оптимальных условий для оттока раневого отделяемого.

2. Уничтожение микроорганизмов.

3. Устранение факторов, неблагоприятно влияющих на раневой процесс.

Первая помощь при ранении

1. Остановка наружного кровотечения.

2. Наложение защитной асептической повязки.

3. Введение анальгетиков (обезболивание)

4. Иммобилизация зоны ранения

5. Госпитализация, с целью диагностики повреждения внутренних органов,

6. Введение противостолбнячного анатоксина для профилактики столбняка.

7. Оказание квалифицированной медицинской помощи в условиях хирургического стационара.

Заживление по типу первичного натяжения возможно под защитной повязкой в сроки от 6 до 8 суток, «самостоятельно». Предпосылками являются небольшая зоне повреждения, плотное соприкосновение краев раны, отсутствие очагов некроза и гематомы, относительная асептичность раны (микробное загрязнение меньше 10 5 на 1 г ткани). Поверхность раны покрывается тонким струпом, после отторжения последнего открывается покрытый эпителием свежий рубец. Каждая операционная асептически нанесенная рана заживает таким образом. Признаки воспаления при таком типе заживления минимальны и определяются лишь микроскопически.

При очень поверхностных ранах, которые не проникают через все слои кожи (ссадины), происходит заживление под струпом, состоящим из фибрина, лейкоцитов и эритроцитов. При отсутствии инфекции такое заживление происходит в течение нескольких дней. При этом эпителий распространяется на всю поверхность раны. Образование корочки при экскориации весьма желательно.

Заживление вторичным натяжением. Грануляционная ткань и ее биологическое значение.

Причиной заживления раны вторичным натяжением является обширная зона повреждения тканей и зияние краев раны, наличие нежизнеспособных тканей, гематом, развитии раневой инфекции. Сначала поверхность раны покрывается слоем клеток крови, смешанных с фибрином, что защищает рану чисто механически. Через 3 - 6 суток образование фибробластов и капилляров становится настолько выраженным, что последние представляют сосудистое дерево, пронизывающее слой фибрина. В результате образуется грануляционная ткань, которая создает биологическую защиту раны против инфекции и токсинов. Эпителизация начинается только после полного очищения раны от некротических масс, заполнения грануляциями всего раневого дефекта. Для того, чтобы сократить сроки заживления раны вторичным натяжением используют наложение шва на гранулирующую рану или свободную пересадку кожи. Грануляции выполняют роль защитного вала, образуют демаркационную линию на границе со здоровыми тканями. Одновременно грануляционная ткань секретирует раневой секрет, который обладает бактерицидным эффектом (ферментативный некролиз) и механически очищает поверхность раны. Инородные тела (металл, шелк, гетерогенные кости) инкапсулируются грануляционной тканью, при этом воспаление, инициированное инородными телами прекращается. Такие инородные тела, как кетгут, гемостатическая губка, резорбируются. Зараженные вирулентными микроорганизмами инородные тела сначала окружаются грануляционной тканью, но затем происходит нагноение вокруг инородного тела с образованием свища или абсцесса.

Общие реакции организма .

Факторы, влияющие на заживление ран.

Самой известной общей реакцией организма на травму является повышение температуры тела вследствие раздражения центров терморегуляции при резорбции пиогенных продуктов распада белка. Это асептическое резорбционное повышение температу не сопровождается ознобом и не превышает 38,5 0 С. Частота пульса почти не увеличивается. В ответ на травму обычно развивается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево; изменяется соотношение альбумин/ глобулины в плазме крови, уменьшается количество общего белка. Тяжелая травма вызывает расстройства основного и углеводного обменов (травматическая гипергликемия).

Фаза катаболизма обычно длится 2 – 4 дня и проявляется некрохзом тканей, протеолизом и экссудацией. Распад белков организма легко обнаруживается по возрастающему выделению азота с мочой. При тяжелой травме и инфекции выделение азота достигает 15 – 20 г в день, что соответствует распаду и потере 70 г белка или 350 г мышечной ткани. Следует заметить, что содержание белка в плазме не отражает указанных изменений. Распад белков может быть уменьшен введением высококалорийных препаратов для парентерального и энтерального питания.

Промежуточная, переходная фаза занимает 1 – 2 дня, клинически не выражена. Анаболическая фаза характеризуется усилением синтеза белка и занимает от 2 до 5 недель. Клинически проявляется очищением раны от некротических тканей, развитием грануляционной ткани, эпителизацией.

Среди факторов, влияющих на заживление ран, следует выделить следующие:

Возраст. У молодых пациентов заживление идет быстрее, чем у пожилых.

Масса тела. У пациентов с ожирением значительно затруднено ушивание ран, жировая клетчатка более восприимчива к травматическому повреждению и инфекции из – за относительно слабого кровоснабжения.

Состояние питания. У пациентов с пониженным питанием наблюдается дефицит энергетического и пластического материала, что тормозит репаративные процессы в ране.

Обезвоживание. Выраженная интоксикация приводит к дефициту жидкости, нарушению электролитного баланса, что негативным образом влияет на функции сердца и почек, на внутриклеточный метаболизм.

Состояние кровоснабжения. Раны в областях с хорошим кровоснабжением (лицо) заживают быстрее.

Иммунный статус. Иммунодефицит любого рода ухудшает прогноз хирургического лечения (курсы химиотерапии, глюкокортикостероидов, лучевой терапии и т.д.).

Хронические заболевания. Эндокринные нарушения и сахарный диабет всегда приводят к замедлению процессов репарации и развитию послеоперационных осложнений.

Оксигенация тканей. Любой процесс, препятствующий доступу кислорода или других питательных веществ нарушает заживление (гипоксемия, гипотензия, сосудистая недостаточность, ишемия тканей и т.д.).

Противовоспалительные лекарственные средства. Применение стероидов и неспецифических противовоспалительных препаратов приводит к замедлению процессов заживления.

Вторичное инфицирование и нагноение – является одной из самых частых причин ухудшения состояния раны. Следует обратить внимание, что в 95% случаев источник бактериального загрязнения – эндогенная бактериальная флора.

Cодержание статьи: classList.toggle()">развернуть

В медицине существует три вида заживления ран, являющихся классическими, это: натяжение первичное, натяжение вторичное, а также заживление тканей под струпом. Обусловлено такое разделение многими факторами, в частности, характером имеющейся раны, ее особенностями, состоянием иммунной системы, наличием инфицирования и его степенью. Такой вид натяжения можно назвать наиболее сложным вариантом заживления тканей.

Когда проводят вторичное натяжение раны

Заживление раны вторичным натяжением применяется тогда, когда края раны отличаются большим зиянием, а также при наличии воспалительно-гнойного процесса при интенсивной выраженности этой фазы.

Методика вторичного натяжения применяется и в тех случаях, когда при заживлении раны внутри нее начинается избыточное образование грануляционной ткани.

Происходит образование грануляционной ткани обычно на 2 – 3 день после получения раны, когда на фоне имеющихся участков некроза поврежденных тканей начинается процесс грануляции, при этом новые ткани образуются островками.

Грануляционная ткань является особой разновидностью обычной соединительной ткани, которая появляется в организме только тогда, когда в нем имеются повреждения. Цель такой ткани заключается в заполнении собой раневой полости. Ее появление обычно наблюдается именно при заживлении ран путем именно этого вида натяжения, при этом образуется она во время фазы воспаления, в ее втором периоде.

Ткань грануляционная представляет собой особые мелкозернистые и очень нежные образования , способные достаточно сильно кровоточить даже при малейшем повреждении. Их появление при таком натяжении происходит с краев, то есть из стенок раны, а также из ее глубины, постепенно заполняя всю раневую полость и устраняя имеющийся дефект.

Главным назначением грануляционной ткани при вторичном натяжении можно назвать защиту раны от возможного проникновения в нее вредоносных микроорганизмов.

Ткань способна выполнять эту функцию потому, что в ней содержится множество макрофагов и лейкоцитов, а также она имеет достаточно плотную структуру.

Проведение процедуры

Как правило, при заживлении ран вторичным натяжением выделяется несколько основных этапов. На первом из них происходит очищение полости раны от участков некроза, а также от кровяных сгустков, что сопровождается воспалительным процессом и весьма обильным отделением гноя.

Интенсивность процесса всегда зависит от общего состояния больного, работы его иммунной системы, свойств микроорганизмов, попавших в полость раны, а также от распространенности участков некроза тканей и их характера.

Быстрее всего происходит отторжение омертвевших тканей мышц и покровов кожи, при этом некротизированные части хрящей, сухожилий и костей отторгаются очень медленно, поэтому сроки полного очищения раневой полости в каждом отдельном случае будут различными. У кого-то рана очищается за неделю и быстро заживает, а другому пациенту на этот процесс может потребоваться несколько месяцев.

Следующий этап заживления при вторичном виде заживления раны представляет собой образование грануляции и ее распространение . Именно на месте разрастания этой ткани в дальнейшем происходит и формирование рубца. Если образование этой ткани будет избыточным, доктора могут ее прижечь специальным раствором ляписа.

Важно помнить о том, что вторичным натяжением заживают те раны, на которые не были наложены швы, поэтому процесс восстановления может оказаться достаточно длительным, а иногда и сложным.

Рубец при таком заживлении может формироваться в течение большого периода времени, при этом в большинстве случаев его форма будет неправильной, он может оказаться очень выпуклым или, наоборот, впалым, втянутым внутрь, создавая на поверхности кожи значительную неровность. Рубец может иметь и самую разную форму, в том числе и быть многоугольным.

Сроки формирования окончательного рубца во многом зависят от характера и обширности процесса воспаления, а также от площади имеющихся повреждений, их серьезности и глубины.

Полное заживление раны, как и длительность этого процесса, определяется некоторыми физиологическими факторами, в частности:

• Гемостазом, который происходит в течение нескольких минут после получения раны.
• Процессом воспаления, возникающим после стадии гемостаза и протекающим в течение трех суток после возникновения травмы.
• Пролиферацией, начинающейся после третьего дня и занимающей следующие 9 – 10 суток. Именно в этот период происходит образование грануляционной ткани.
• Перестройкой поврежденной ткани, которая может длиться в течение нескольких месяцев после получения ранения.

Важным моментом в процессе заживления раны вторичным натяжением является сокращение длительности этапов заживления, при возникновении каких-либо осложнений, увеличивающих эти периоды. Для правильного и быстрого заживления важно следить и за тем, чтобы все физиологические процессы проходили поочередно и в положенные сроки.

Похожие статьи

Если заживление в одном из таких периодов начинает затягиваться, это обязательно отразится и на длительности остальных этапов. При нарушении протекания нескольких этапов происходит задержка общего процесса, что обычно приводит к образованию более плотного и выраженного рубца.

Перестройка грануляционной ткани является финальным этапом заживления при вторичном заживлении. В это время происходит формирование рубца, что является весьма длительным процессом. В этот период новые ткани перестраиваются, уплотняются, происходит образование рубца и его созревание, при этом повышается и его прочность на разрыв. Однако следует помнить о том, что такая ткань никогда не сможет достигнуть уровня прочности естественной неповрежденной кожи.

Восстановление после заживления

Важно, чтобы мероприятия по восстановлению тканей и их функциональности после окончания процесса заживления начались как можно раньше. Уход за образованным рубцом заключается в его размягчении внутри и укреплении на поверхности, в разглаживании и осветлении, для чего могут быть использованы специальные мази, компрессы или средства народной медицины.

Для ускорения полного восстановления и укрепления новых тканей могут проводиться и различные процедуры, например:

• Обработка поверхности шва и окружающих тканей волнами ультразвука. Такая процедура будет способствовать ускорению всех процессов регенерации, устранению внутреннего воспаления, а также стимулированию местного иммунитета и усилению кровообращения в зоне повреждения, что значительно ускоряет выздоровление.
• Процедуры электротерапии , такие как электрофорез, диадинамотерапия, СМТ-терапия, а также лечебный сон, позволяют улучшить общее и местное кровообращение, стимулируют отторжение омертвевших тканей, снимают воспаление, особенно если процедуры проводятся с дополнительным введением лекарственных веществ.

• Облучение ультрафиолетом также ускоряет естественные процессы регенерации.
• Фонофорез способствует рассасыванию рубцовой ткани , обезболивает область рубца, улучшает кровоснабжение в этой зоне.
• Красный режим лазеротерапии оказывает эффект устранения воспаления, а также способствует ускорению регенерации тканей и стабилизирует состояние пациентов, прогноз излечения которых вызывает сомнения.
• УВЧ-терапия способствует улучшению кровотока в новых тканях.
• Дарсонвализацию нередко применяют не только для улучшения и ускорения регенерации, но и для предотвращения появления нагноений в ранах.
• Магнитотерапия также позволяет улучшить кровоснабжение места травмы и ускорить восстановительные процессы.

Отличие вторичного натяжения от первичного

При заживлении первичным натяжением в месте полученной травмы образуется относительно тонкий, но достаточно прочный рубец, при этом восстановление происходит в более короткие сроки. Но подобный вариант лечения возможен далеко не в каждом случае.

Первичное натяжение раны возможно лишь тогда, когда ее края находятся близко друг к другу, они ровные, жизнеспособные, могут быть легко сомкнуты, не имеют участков некроза или гематом.

Как правило, первичным натяжением заживают различные порезы и послеоперационные швы, не имеющие воспаления и нагноения.

Заживление вторичным натяжением происходит практически во всех остальных случаях, например, тогда, когда между краями полученной раны имеется значительное расхождение, зияние, не позволяющее ровно сомкнуть их и зафиксировать в нужном для срастания положении. Заживление этим способом происходит и тогда, когда на краях раны имеются участки некроза, сгустки крови, гематомы, когда в рану проникла инфекция, и начался процесс воспаления с активным образованием гноя.

Если в ране после ее получения осталось инородное тело, то ее заживление будет возможно только вторичным методом.

Заживление вторичным натяжением (sanatio per secundam intentionem) - заживление через нагноение, через развитие грануляционной ткани. В этом случае заживление происходит после выраженного воспалительного процесса, в результате которого рана очищается от некроза.

Условия заживления вторичным натяжением

Для заживления ран вторичным натяжением необходимы условия, противоположные тем, которые способствуют первичному натяжению:

Значительное микробное загрязнение раны;

Значительный по размерам дефект кожных покровов;

Наличие в ране инородных тел, гематом и некротических тканей;

Неблагоприятное состояние организма больного.

При заживлении вторичным натяжением также присутствуют три фазы, но они имеют некторые отличия.

Особенности фазы воспаления

В первой фазе явления воспаления выражены гораздо больше и очищение раны протекает намного длительнее. Фагоцитоз и лизис девитализированных в результате травматизации или действия микроорганизмов клеток вызывают значительную концентрацию токсинов в окружающих тканях, усиливая воспаление и ухудшая микроциркуляцию. Рану с развившейся инфекцией характеризует не только нахождение в ней большого количества микробов, но и их инвазия в окружающие ткани. На грани-

це проникновения микроорганизмов образуется выраженный лейкоцитарный вал. Он способствует отграничению инфицированных тканей от здоровых, происходят демаркация, лизис, секвестрация и отторжение не- жизнеспособных тканей. Рана постепенно очищается. По мере расплавления участков некроза и всасывания продуктов распада нарастает интоксикация организма. Об этом свидетельствуют все общие проявления, характерные для развития раневой инфекции. Длительность первой фазы заживления зависит от объёма повреждений, характеристики микрофлоры, состояния организма и его сопротивляемости. В конце первой фазы после лизиса и отторжения некротических тканей образуется раневая полость и наступает вторая фаза - фаза регенерации, особенность которой заключается в возникновении и развитии грануляционной ткани.

Строение и функции грануляционной ткани

При заживлении вторичным натяжением во второй фазе раневого процесса образовавшаяся полость заполняется грануляционной тканью.

Грануляционная ткань (granulum - зерно) - особый вид соединительной ткани, образующийся при заживлении ран вторичным натяжением, способствующий быстрому закрытию раневого дефекта. В норме, без повреждения, в организме грануляционной ткани нет.

Образование грануляционной ткани. Чёткой границы перехода первой фазы раневого процесса во вторую обычно нет. Важное значение в образовании грануляций имеет рост сосудов. При этом вновь образующиеся капилляры под давлением поступающей в них крови приобретают направление из глубины на поверхность и, не находя противоположной стенки раны (в результате первой фазы образовалась раневая полость), делают крутой изгиб и возвращаются обратно в дно или стенку раны, из которых первоначально росли. Образуются капиллярные петли. В области этих петель из капилляров мигрируют форменные элементы, образуются фибробласты, дающие рост соединительной ткани. Таким образом рана заполняется мелкими гранулами соединительной ткани, в основании которых лежат петли капилляров.

Островки грануляционной ткани появляются в полностью ещё не очистившейся ране на фоне участков некроза уже на 2-3-и сут. На 5-е сут рост грануляционной ткани становится весьма ощутимым.

Грануляции представляют собой нежные ярко-розовые мелкозернистые блестящие образования, которые способны быстро расти и обильно кровоточить при незначительном повреждении. Грануляции разви- ваются из стенок и дна раны, стремясь быстро заполнить собой весь раневой дефект.

Грануляционная ткань может образоваться в ране и без присоединения инфекции. Это происходит в тех случаях, когда диастаз между краями раны превышает 1 см и капилляры, растущие из одной стенки раны, также не достигают другой и образуют петли.

Развитие грануляционной ткани - принципиальное отличие заживления вторичным натяжением от заживления первичным натяжением.

Строение грануляционной ткани. В грануляционной ткани различают шесть слоёв, каждый из которых выполняет определённую функцию.

1. Поверхностный лейкоцитарно-некротический слой состоит из лейкоцитов, детрита и слущивающихся клеток. Он существует в течение всего периода заживления раны.

2. Слой сосудистых петель содержит, помимо сосудов, полибласты. При длительном течении раневого процесса в этом слое могут образоваться коллагеновые волокна, располагающиеся параллельно поверхности раны.

3. Слой вертикальных сосудов построен из периваскулярных элементов и аморфного межуточного вещества. Из клеток этого слоя образуются фибробласты. Этот слой наиболее выражен в раннем периоде заживления раны.

4. Созревающий слой - по существу, более глубокая часть предыдущего слоя. Здесь околососудистые фибробласты принимают горизонтальное положение и отходят от сосудов, между ними развиваются коллагеновые и аргирофильные волокна. Этот слой, характеризующийся полиморфизмом клеточных образований, остаётся одинаковым по толщине в течение всего процесса заживления раны.

5. Слой горизонтальных фибробластов - непосредственное продолжение предыдущего слоя. Он состоит из более мономорфных клеточных элементов, богат коллагеновыми волокнами и постепенно утолщается.

6. Фиброзный слой отражает процесс созревания грануляций. Функции грануляционной ткани:

Замещение раневого дефекта - грануляционная ткань является основным пластическим материалом, быстро заполняющим раневой дефект;

Защита раны от проникновения микроорганизмов и попадания инородных тел; достигается содержанием в грануляционной ткани большого количества лейкоцитов, макрофагов и плотной структурой наружного слоя;

Секвестрация и отторжение некротических тканей происходят благодаря деятельности лейкоцитов и макрофагов, выделению клеточными элементами протеолитических ферментов.

При нормальном течении процесса заживления одновременно с развитием грануляций начинается эпителизация. Путём размножения и миграции эпителиальные клетки «наползают» с краёв раны по направ- лению к центру, постепенно покрывая грануляционную ткань. Выраба-

тывающаяся в нижних слоях фиброзная ткань выстилает дно и стенки раны, как бы стягивая её (раневая контракция). В результате полость раны сокращается, а поверхность - эпителизируется.

Грануляционная ткань, заполнившая раневую полость, постепенно трансформируется в зрелую грубоволокнистую соединительную ткань - формируется рубец.

Патологические грануляции. При воздействии каких-либо неблагоприятных факторов, влияющих на процесс заживления (ухудшение кровоснабжения или оксигенации, декомпенсация функций различных органов и систем, повторное развитие гнойного процесса и т.д.), рост и развитие грануляций и эпителизация могут прекратиться. Грануляции приобретают патологический характер. Клинически это представляется в виде отсутствия сокращения раны и изменения внешнего вида грануляционной ткани. Рана становится тусклой, бледной, иногда синюшной, теряет тургор, покрывается налётом фибрина и гноя, что требует активных лечебных мероприятий.

Патологическими считают также бугристые грануляции, выступающие за пределы раны, - гипертрофические грануляции (гипергрануля- ции). Они, нависая над краями раны, препятствуют эпителизации. Обычно их срезают или прижигают концентрированным раствором нитрата серебра или перманганата калия и продолжают лечить рану, стимулируя эпителизацию.

Заживление под струпом

Заживление раны под струпом происходит при небольших поверхностных повреждениях типа ссадин, повреждений эпидермиса, потёртос- тей, ожогов и пр.

Процесс заживления начинается со свёртывания на поверхности повреждения излившейся крови, лимфы и тканевой жидкости, которые подсыхают с образованием струпа.

Струп выполняет защитную функцию, является своеобразной «биологической повязкой». Под струпом происходит быстрая регенерация эпидермиса, и струп отторгается. Весь процесс занимает обычно 3-7 дней. В заживлении под струпом в основном проявляются биологические особенности эпителия - его способность выстилать живую ткань, отграничивая её от внешней среды.

Струп не следует удалять, если отсутствуют явления воспаления. Если воспаление развивается и под струпом скапливается гнойный экссудат, показана хирургическая обработка раны с удалением струпа.

Дискутабелен вопрос, к какому типу заживления отнести заживление под струпом: первичному или вторичному? Обычно придерживаются мнения, что оно занимает промежуточное положение и представляет собой особый вид заживления поверхностных ран.

Осложнения заживления ран

Заживление ран может осложняться различными процессами, основными из которых являются следующие.

Развитие инфекции. Возможно развитие неспецифической гнойной инфекции, а также анаэробной инфекции, столбняка, бешенства, дифтерии и пр.

Кровотечение. Может быть как первичное, так и вторичное кровотечение (см. главу 5).

Расхождение краёв раны (несостоятельность раны) рассматривают как тяжёлое осложнение заживления. Особенно опасно при проникающей ране брюшной полости, так как может привести к выхождению наружу внутренних органов (кишки, желудка, сальника) - эвентрации. Происходит в раннем послеоперационном периоде (до 7- 10 дней), когда прочность формирующегося рубца мала и бывает напряжение тканей (метеоризм, повышение внутрибрюшного давления). Эвентрация требует срочного повторного хирургического вмешательства.

Рубцы и их осложнения

Исходом заживления любой раны является образование рубца. Характер и свойства рубца прежде всего зависят от способа заживления.