Мочеполовая система ребенка 

Замена клапанов сердца (митрального, аортального): показания, ход операции, жизнь после. Замена сердечного клапана


Сердце представляет собой полый мышечный орган, размеры которого не превышают величину человеческого кулака. Оно осуществляет доставку крови ко всем органам человека. При этом для того, чтобы предотвратить переполнение сердца кровью или ее вытекание в обратном направлении, в сердце имеется четыре клапана. Это своего рода дверцы между сердечными камерами. При стенозе или недостаточности происходят нарушения в функционировании таких «заслонок». В этих случаях требуется замена клапана на сердце, поскольку при перечисленных патологиях его насосная функция подвергается дополнительной нагрузке. Поэтому как проходит операция по замене клапана на сердце необходимо рассмотреть дополнительно.

Всего существует 4 типа сердечных клапанов

Показания к операции

Сердечные клапаны предназначены для того, чтобы кровь не следовала в обратном направлении, также они препятствуют переполнению сердца. При некоторых патологиях такие функции в полном объеме они выполнить не могут. В некоторых случаях изменения клапанов происходят вследствие врожденного дефекта. Однако они могут происходить из-за ревматической атаки, инфицирования, нарушившегося обмена веществ или из-за ишемической болезни. Эти заболевания приводят к тому, что может понадобиться замена аортального клапана или митрального из-за их деформации. Именно они чаще всего подвержены патологическим изменениям.

Операция по замене клапана на сердце необходима из-за следующих нарушений:

  • Недостаточность. При этом пороке происходит деформация клапана. Створки смыкаются не полностью. Из-за этого кровь получает возможность вытекать в обратном направлении. В этом случае сердцу требуется перекачивать дополнительно недостающие объемы крови. Нагрузка на орган возрастает.
  • Стеноз. При этой патологии происходит сужение проходного отверстия из-за рубцевания тканей. Для нагнетания крови при этом сердцу требуется дополнительное усилие.

При стенозе клапана требуется его заменить

В обоих случаях сердце выполняет дополнительную работу. Со временем насосная функция снижается, а сердечная мышца ослабляется. Для того чтобы повысить мощность, сердцу приходится увеличиваться, при этом желудочки расширяются. Стенки же сердечной мышцы утолщаются. Достигнув определенной толщины, они перестают снабжаться кровью в необходимой степени. В этом случае возможно проявление сердечной недостаточности.

Иногда клапан восстанавливают при помощи хирургического вмешательства. Если срослись створки, то производится их рассечение – комиссуротомия. Выполнение вальвулопластики предполагает изменение размеров створок или подшив искусственных хорд и опорных колец. Таким образом, восстанавливается функция клапана. Однако сохранить его не всегда удается.

Существуют и другие показания, при которых выполняется протезирование клапанов сердца, к ним относятся:

  • повреждение клапанов вследствие инфекций;

При атеросклерозе также может потребоваться оперативное лечение

  • атрезия (отсутствие или заращение каналов или отверстий) клапанов;
  • патологические деформации («сморщивание» створок);
  • невозможность выполнения комиссуротомии;
  • кальциноз.

Виды клапанов сердца и понятие о них

Искусственный клапан сердца, в зависимости от конструкционных особенностей, может быть двух видов – механическим или биологическим. При этом количество первых из общего числа имплантированных в последние годы преобладает примерно на 10%.

Биоклапаны состоят из неживой, при этом специально обработанной, человеческой или животной ткани.

Протезы сердечных клапанов бывают разных типов

Механические имплантаты могут изготавливаться из металла, синтетической ткани или из углерода. При этом они производятся как одностворчатые, так и двустворчатые. Срок службы таких клапанов более 50 лет. Их применение способствует тому, что срок жизни с искусственным клапаном сердца значительно продлевается. Однако они требуют постоянного приема препаратов, предназначенных для разжижения крови. В противном случае такой имплантат может затромбироваться. Необходимо будет срочное повторное протезирование аортального клапана сердца.

В то же время, биологические имплантаты не требуют регулярного использования антикоагулянтной терапии. Но последствия замены клапана сердца (при использовании биологического вида изделия) заключаются в том, что примерно через 10–15 лет происходит изменение эластичности створок. Такое изделие требуется заменить в ходе плановой операции. Это происходит приблизительно через 15 лет. Биологические клапаны предпочтительнее для пожилых пациентов. При этом происходит постоянное развитие производства биопротезов в части как конструкционных изменений, так и стабилизации биоткани.

Определить, какой вид клапана подходит именно этому пациенту, может только опытный хирург. Это выполняется на основании проведенной диагностики с учетом возрастных особенностей больного и характера заболевания.

Выбор оптимального имплантанта должен сделать опытный хирург

Подготовка и ход операции

При подготовке к операции необходимо пройти ряд обследований. Среди них рентгенографическое исследование органов, расположенных в грудной клетке, эхокардиограмма (возможно использование и пищеводного датчика), электрокардиограмма. Потребуется также сдача ряда клинических, а также биохимических анализов. Мужчинам, достигшим 40-летнего возраста и женщинам после 45 лет необходимо выполнить катетеризацию сердца, при необходимости коронографию, аортографию или вентрикулографию. Этот метод необходим для того, чтобы определить проходимость коронарных артерий.

Для эффективности проведения подготовки к операции требуется строгое соблюдение врачебных рекомендаций, включающих прием медикаментов, физическую активность, режим питания и распорядок дня.

Традиционное выполнение операции по замене сердечного клапана заключается в применении открытого способа. В этом случае под общим наркозом выполняется вскрытие грудной клетки путем ее распиливания. Сердце пациента исключается из общей системы кровообращения. При этом оно должно обрабатываться специальными препаратами. Для сохранения функции кровообращения используется аппарат, искусственно выполняющий работу сердца. Затем обеспечивается полный доступ к клапану и производится процедура по его замене. После этого пациента отключают от аппарата «искусственного сердца», а запускается настоящий орган, закрывается грудина. Длительность таких операций достигает шести часов (в зависимости от сложности).

Операции по замене клапана достаточно сложные

В ходе операции в грудную клетку устанавливаются дренажные трубки. Они предотвращают скопление жидкости в области сердца. Удаляются через несколько суток после выполнения операции.

Малоинвазивные методы

Однако медицинские методы постоянно совершенствуются. Появилась новая транскатетерная технология имплантации. Такая процедура, как эндоваскулярное протезирование аортального клапана производится для его замены путем внутрисосудистого доступа. Операция выполняется путем внедрения протеза через бедренную артерию. Такое вмешательство необходимо при стенозе аортального клапана, который обеспечивает поступление крови в аорту. Сужение аортального клапана без выполнения операции приводит к 10%-ой смертности от общего количества таких больных.

При выполнении операции сложенный биопротез доставляется к отверстию пораженного аортального клапана. Раскрытие может происходить самостоятельно или с помощью баллона. С его же помощью выполняется предварительное расширение просвета. Процедура производится под рентгенологическим контролем. После удаления системы доставки биопротез начинает функционировать. Операция безболезненная, поскольку выполняется с применением местного наркоза.

Современные технологии позволяют выполнять замену клапана почти безболезненно

Первое, что интересует пациентов, это то, сколько длится операция по замене клапана на сердце. Среднее время выполнения такой процедуры – 90 минут. Для сравнения: полостная операция длится около шести часов.

Внутрисосудистое протезирование исключает наличие больших разрезов, уменьшает выраженность болевых ощущений, а также исключает возможность осложнений из-за нагноения швов. Остановка сердца пациента при такой малоинвазивной операции не производится и процент осложнений после операции довольно низок.

Для замены митрального клапана (без вскрытия грудной клетки) разработаны новые комбинированные протезы, которые выполнены с использованием как биологических, так и механических элементов. Это гарантирует прочность конструкции, при этом прием препаратов, которые разжижают кровь, не требуется. Выполнение операции происходит с использованием фиброоптического зонда аналогично описанной выше процедуре путем иссечения больного клапана и введения вместо него нового протеза. Процедура занимает времени чуть больше, чем час. При этом послеоперационных осложнений практически не наблюдается.

Подобные операции проводятся с помощью специального оптического зонда

Возможные осложнения

После проведения полосной операции одним из последствий замены сердечного клапана может являться такое осложнение, как тромбоэмболия. Это наиболее частое проявление в послеоперационный период. Причины ее возможного развития – мерцательная аритмия, неправильное выполнение антикоагулянтной терапии, обострение ревматических процессов или дисфункция протеза.

Последствия замены митрального клапана могут проявиться в процессе выздоровления на разных стадиях. Наиболее критический момент – первые сутки после операции. Могут проявиться различные инфекции, возникнуть внутреннее кровотечение или приступ. Примерно у 5% пациентов случается инфаркт. Возможно возникновение тампонады сердца.

Однако почти все эти осложнения излечимы. Процент смертности – около 1%, по сравнению с невыполненной операцией он существенно ниже. Жизнь после операции по замене клапана сердца продолжается в полной мере, при этом зачастую достаточно долго.

Осложнений после таких операций почти не бывает

Противопоказания к операции

Замена сердечного клапана может выполняться не всем пациентам. Она противопоказана в следующих случаях:

  • Наличие сердечной недостаточности, протекающей в тяжелой форме.
  • Тромбирование сосудов.
  • Сильная деформация сразу нескольких клапанов.
  • Инфекционный эндокардит (при этом заболевании поражается внутренняя оболочка миокарда) или другие инфекционные заболевания в острой форме.
  • Ревматизм в тяжелой форме на стадии обострения.
  • Обострение таких хронических заболеваний, как сахарный диабет или бронхиальная астма.
  • Нарушения в острой форме мозгового кровообращения.

При указанных патологиях и их протекании в острой или, тем более, необратимой форме, операция по замене аортального клапана сердца не выполняется.

Больным с инфарктом делать такие операции нельзя

При этом существование в организме таких очагов инфекции, как гайморит, холецистит, тонзиллит, пиелонефрит и кариес зубов являются относительным противопоказанием, поскольку после излечения хирургическое вмешательство может быть произведено. Предварительное выполнение терапии таких заболеваний необходимо вследствие риска возникновения (после проведения операции) воспаления эндокарда из-за инфекции.

Особенности послеоперационного периода

Реабилитация после замены клапана на сердце может иметь разные сроки. Это зависит от сложности операции и общего состояния здоровья пациента. В большинстве случаев вставать с постели человек сможет уже через два дня. Первое время ощущается боль в груди и повышенная усталость. При благополучной операции и отсутствии осложнений пациент из стационара может быть выписан через пять суток. В случае выполнения необходимого лечения – через десять. Однако следует учитывать, что послеоперационный период длится не менее трех недель, а жизни с искусственным клапаном сердца необходимо учиться заново. Надо в первую очередь изменить все негативно влияющие на здоровье сердца привычки.

Очень важно бросить все вредные привычки

Требуется беспрекословное соблюдение врачебных рекомендаций после протезирования аортального клапана. Они включают кардинальное изменение образа жизни – распорядка дня, питания и многого другого, что включено в понятие правильного образа жизни. Надо помнить, что после замены митрального клапана устраняется только его дефект, а другие проблемы с сердцем остаются.

В этом видео рассказывается о новых методах замены сердечных клапанов:

Комплексное обследование проводится с целью определения возможных рисков и негативных факторов, которые могут повлиять на исход операции. Частые обмороки, тяжесть при дыхании и резкая боль в груди, имеющая регулярный характер, могут свидетельствовать о необходимости протезирования клапанов сердца.

Стоит отметить, что своевременное протезирование аортального клапана способно значительно продлить срок жизни пациента, избавив при этом его от тяжелых ежедневных последствий затяжного заболевания. Современная медицина способна результативно бороться с возможными осложнениями, а эффективность операции делает ее хорошей альтернативой простому ожиданию.

Суть операции и показания к вмешательству кардиохирурга

Протезирование аортального клапана – это открытая операция. Проводиться она может несколькими методами малоинвазивной хирургии. Основной задачей, которая стоит перед хирургом — это удаление больного клапана и замена его на ранее согласованный механический или биологический. Показания к операции заключаются в оценке фракции выброса, если она составляет менее 55% — это становится показанием для операции.

Кроме того, учитываются диастолический и систолические диаметры, которые при достижении диаметров в 75 мм и 55 мм соответственно, также являются факторами, определяющими показания к операции. Непредвиденное возникновение острой формы аортальной недостаточности также являются показаниями к протезированию сердечного клапана.

Специалисты разделяют пациентов на тех, которые имеют бессимптомную и хроническую форму заболевания. При этом даже при бессимптомной форме, если при повышении физической нагрузки наблюдается снижение толерантности, также могут быть показания к замене клапана сердца.

Фракция изгнания – довольно сложный параметр, на величину которого влияет большое количество факторов. В связи с этим, считается, что эта величина не является абсолютно прогнозируемой, а, соответственно, может исключаться при тщательном рассмотрении истории болезни лечащим врачом.

С проведением операции при понятной клинической картине затягивать не стоит. Необратимые миокардиальные повреждения начинают развиваться в результате апоптоза.

Виды протезов

Существует несколько разновидностей искусственных клапанов. Иногда в качестве протеза аортального клапана применяют другой сердечный клапан пациента. Чаще всего подходит легочный клапан, он расположен между правой нижней камерой сердца и отверстием легочной артерии.

Такой вариант используется при хирургическом вмешательстве для пациентов моложе 25 лет, для которых эта сложная операция является наиболее приемлемой. Легочный клапан очень долговечный, его преимущество в том, что он растет вместе с человеком. Приживаемость более эффективная, так как риск развития инфекции более низок.

Осложнения

Печальная статистика гласит, что более 50 % больных, которые используют медикаментозное лечение, погибнут в течение года, при том, как операция над клапаном левого желудочка способна значительно продлить срок жизни пациента.

Затяжной послеоперационный период может продлиться до трех лет. Продолжительность признаков дисфункции желудочка влияет на восстановление работоспособности сердца и после проведения сложно операции.

Осложнениями и повышающими риск факторами являются:

  • слабость левого желудочка;
  • ишемическая болезнь сердца;
  • перенесенные ранее инфаркты;
  • истощение организма пациента;
  • низкая регенеративная способность.

В связи с этим, многие специалисты сходятся во мнении, что протезирование митрального клапана следует проводить только в случаях крайней необходимости и при наличии благоприятных условий, которые повысят результативность проведенных мер. Глубокий кальциноз, недостаточность митрального клапана, фиброз створок может эффективно преодолеть протезирование митрального клапана.

Операция проводится с «выключением» сердца пациента и использованием аппарата искусственного кровообращения. При этом больное сердце исключается из системы кровообращения, и хирург получает доступ к месту проведения операции. Эффективнее всего протезирование митрального клапана проводить на гипотермическом сердце (сжатие в результате незначительного воздействия низких температур).

После фиксации П-образными швами места вокруг окружности фиброзного кольца, производится протезирование митрального клапана на анатомически правильную позицию. С камер сердца отсасывается весь воздух, зашиваются все хирургические разрезы, и начинается постепенное отключение пациента от системы искусственного кровообращения.

Протезирование аортального клапана проводится в той же последовательности, только при использовании другого вида клапанов. Порой, может возникнуть ситуация необходимости одновременной замены сразу нескольких клапанов (аортального и митрального или трикуспидального).

Как уже было сказано, послеоперационный период может составлять до трех лет. Первый же осмотр пациента после проведения операции проводится при хорошей клинической картине через полгода. Для восстановления синусового ритма, например при мерцательной аритмии, или при выявлении очень опасного послеоперационного заболевания – инфекционного протезного эндокардита, могут назначаться повышенные физические нагрузки. Их целью становится увеличение размеров сердца, увеличения прокачки большего объема крови для стабилизации состояния и снижения воздействия инфекций.

Даже при длительном послеоперационном периоде, наличии дополнительных рисков, люди при остром стенозе без этой операции умирают течение 2-5 лет. Главное, что останавливает врачей, после длительного осмотра состояния больного – существующий риск внезапной смерти. Стабильное состояние или же подготовка к операции может привести к отсрочке. Протезирование митрального клапана проводится после тщательного изучения изменений в поведении сердца, структуре и работе органов.


Биопротезирование клапанов сердца

В сердечной хирургии, как правило, появление тяжелых симптомов является более опасным состоянием для пациента, нежели риски при операции. Протезирование клапанов сердца осложняется рядом заболеваний, которые влияют на стояние тканей сердца, работу клапана или общее состояние пациента.

Врачом назначается комплекс анализов, для исключения ишемической болезни сердца, негативного влияния перенесенных инсультов, инфарктов. Коронограмма и коронарная катетеризация выявляет возможную закупорку артерий. Более серьезные случаи могут потребовать проведения нескольких курсов лечения или восстанавливающих операций, среди которых коронарное шунтирование.

Другие виды операций

Вальвулопластика чаще всего применяется при операции молодых людей, которые отличаются большей выносливостью. Этот вариант предполагает расширение просвета артерии родного клапана, без применения искусственных протезов.

Протезирование клапанов сердца проводится в хирургических кабинетах, и относятся к операциям открытого типа. При этом могут применяться методы малоинвазивной хирургии. Несмотря на указанные риски и возможные осложнения, протезирование клапанов сердца – довольно распространенная процедура, которая очень часто проводится пациентам с диагностированием проблем с аортальной недостаточностью.

Операция проводится с применением новейших технологий, которые снижают время на проведение операции, повышают эффективность и уменьшают процент риска. Направление кардиохирургии довольно востребовано, существует большое количество квалифицированных кардиохирургов, способных выполнять очень сложные операции, имеют многолетний опыт и хорошо слаженную команду медсестер и обслуживающего персонала.


Сужение аортального клапана

Сужение аортального клапана приводит к повышению давления внутри левого желудочка. Повышается интенсивность сокращений сердца, с тем, чтобы проталкивать все больший объем крови через уменьшающийся условный проход. Гипертрофия сердечной мышцы может вызвать проявление сердечной недостаточности. Своевременная же замена клапанов может остановить этот процесс, уменьшит давление в левом желудочке.

Стеноз аортального клапана – одна из ключевых причин при гипертрофии миокарда. Эффективность проводимой операции зависит от области поражения сердечной мышцы, давления в левом желудочке, наличием дополнительных факторов риска, таких как перенесенный ранее инфаркт или ишемическая болезнь сердца.

Оценка повреждения сердца в конечном итоге сводится к определению сократительной его способности. Даже высокая нагрузка на левый желудочек может переноситься пациентом достаточно долго. Может наблюдаться дилатация (расширение) желудочка, в результате чего, постепенно падает сократительная способность всего сердца. В зависимости от условий в каждом конкретном случае, возможностей пациента на восстановление, после установки клапана-протеза и уменьшении давления внутри желудочка, нормальная сократительная способность сердца может и не восстановиться.

Это связано с чрезмерной дилатацией и высокой степенью поражения тканей сердца. Неверное диагностирование, некачественный анамнез могут приводить к ситуации, когда в результате перенесенного сердечного приступа, уже имеются повреждения миокарда. Протезирование не может восстановить эти мышцы, и, соответственно, при высоких рисках, эффективность перенесенной пациентом операции падает.

Задача протезирования клапана сводится к восстановлению нормального состояния желудочка, сократительной способности сердца и уменьшению давления внутри желудочка. Чаще всего это достигается путем возвращения к исходному размеру сердца.

Заключение

Даже успешно проведенная операция, удачно пройденный послеоперационный период не гарантируют полное излечение от стеноза. Пациент, которому был установлен механический клапан, нуждается в постоянном приеме лекарств. Более того, срок службы механических клапанов ограничен, что требует проведения повторной операции, своевременного диагностирования нарушения в его работе.

Индивидуальные особенности сердца пациента могут привести к тому, что условный проход искусственного клапана может не удовлетворять требованиям сердца. Это значит, что снижения давления внутри желудочка останется, в той или иной степени.

Если вы испытываете симптомы стеноза аортального клапана, ваш врач порекомендует вам операцию протезирования клапана, за исключением состояний, при которых проведение операции является рискованным. Такие симптомы, как боль в груди, обмороки и затруднение дыхания свидетельствуют о значительном сужении аортального клапана. Без операции по замене клапана продолжительность жизни значительно уменьшается. В редких случаях может наступить внезапная смерть.

Операция по замене сердечного клапана – это передовая хирургическая процедура с высоким процентом эффективности и низким процентом осложнений.

Протезирование аортального клапана

Операция по замене аортального клапана является операцией открытого типа, которая может также выполняться с использованием метода малоинвазивной хирургии. Во время процедуры поврежденный клапан удаляется и заменяется искусственным (механическим или биологическим) *. Существует несколько видов искусственных клапанов.

В некоторых случаях в качестве протеза аортального клапана может быть использован один из других сердечных клапанов. Для этого, как правило, используется легочный клапан, размещенный между правой нижней камерой сердца и отверстием легочной артерии. Легочный клапан заменяется искусственным. Этот тип клапана подходит людям моложе 25 лет, для которых эта сложная операция является наиболее приемлемой. Легочный клапан более долговечный, растет вместе с человеком, при этом риск инфекционного заболевания более низок.

Операция по замене аортального клапана может быть рискованной вследствие таких состояний, как слабый левый желудочек, ишемическая болезнь сердца или перенесенный инфаркт.

В последнее время ставиться под вопрос целесообразность протезирования аортального клапана в случае отсутствия симптомов стеноза. Не смотря на отсутствие данных исследований, подтверждающих эффективность этого подхода, по мнению некоторых экспертов, операция восстановления или протезирования аортального клапана должна быть выполнена непосредственно после выявления тяжелых симптомов стеноза из-за вероятности риска внезапной смерти.

По мнению других специалистов, операция необходима только в случае прогрессирования симптомов стеноза, поскольку риск внезапной смерти ниже по сравнению с риском операции. Если операция отстрочена, необходим регулярный осмотр (в том числе кардиограмма) для контролирования изменений в структуре клапана и работы сердца. Эти тесты помогут определить время проведения операции.

Как правило, при наличии тяжелых симптомов стеноза, отложить операцию будет более рискованным, нежели сама операция. Без замены аортального клапана большинство людей с тяжелой степенью стеноза умирают в течение 2, 5 лет.

Нарушение функционирования левого желудочка и низкая локальная фракция выброса ограничивают возможность проведения операции у людей с тяжелой степенью стеноза аортального клапана.

Однако по результатам одного исследования, для людей, которые входили в группу риска, операция протезирования аортального клапана дала положительные результаты. Операция по замене клапана также составляет риск для людей с ишемической болезнью сердца и тех, кто перенес инфаркт.

Перед операцией по замене клапана, ваш врач может вам назначить коронарограмму или коронарную катетеризацию. Этот тест может показать наличие закупорки коронарных артерий (свидетельство ишемической болезни сердца). При серьезной закупорке врач может назначить операцию коронарного шунтирования одновременно с операцией протезирования сердечного клапана.

Другие виды операции по замене аортального клапана

Такая хирургическая процедура, как баллонная вальвулопластика, может быть оптимальным вариантом для молодых людей со стенозом аортального клапана. Во время процедуры вместо замены сердечного клапана выполняется расширение просвета артерии.

Как проходит операция по замене сердечного клапана

Операция по замене сердечного клапана является операцией открытого типа, выполняемая в операционном кабинете больницы. Операция может быть выполнена также по методу малоинвазивной хирургии.

Не смотря на сложность процедуры протезирования сердечного клапана, данная операция выполняется достаточно часто. Операция проводится с применением новейших технологий, обладает высоким процентом эффективности и низким процентом риска. Операция выполняется кардиохирургом – специалистом в области хирургии сердца, имеющим многолетний опыт выполнения подобных операций. В операции принимают участие также команда медсестер, анестезиолог и, возможно, врач-резидент.

Операция по замене клапана (открытая операция на сердце) проходит в восемь этапов:

Шаг 1: Приготовление к операции

Для операции по замене клапана требуются такие же приготовления, как и для других обширных операций. Вы не должны будете потреблять пищу в течение 12 часов перед операцией в целях предотвращения рвоты во время анестезии. Вам также будет необходимо временно прекратить прием определенных лекарств.

Во время операции вы будете присоединены к кардиомониторам, в том числе к кардиографу, для контролирования функционирования сердца и других важных жизненных показателей. Медсестра также поставит вам капельницу для введения растворов и необходимых лекарств. В заключение медсестра обложит операционное поле стерильными салфетками и, по необходимости, побреет вашу грудь для обеспечения стерильности оперируемой области.

Во время операции вы будете дышать при помощи респиратора – в ваши легкие через горло будет помещена трубка. Трубка может вызывать дискомфорт, однако большую часть времени вы будете находиться в состоянии наркоза.

Анестезиолог введет вас в состояние общего наркоза, и во время операции вы не будете что-либо видеть и испытывать какие-либо ощущения. Во время наркоза проводится чреспищеводное исследование проводящей системы сердца (чреспищеводная кардиограмма, при которой в пищевод вводится ультразвуковое устройство, транслирующее изображение сердца во время операции).

Шаг 2: Открытие грудной клетки

Врач при помощи маркера отметит место надреза на вашей груди. Чтобы получить доступ к сердцу, врач делает разрез вдоль груди, от вершины грудной клетки к пупку. Разрез проходит через стернум или грудную кость. В последнее время некоторые хирурги начали использовать метод малоинвазивной хирургии, при котором разрез составляет одну треть обычного разреза.

Шаг 3: Искусственное кровообращение

Как только ваше сердце станет видимым, хирург подключит вас к аппарату искусственного кровообращения, который будет выполнять функцию сердца и легких во время операции, снабжая организм кровью, обогащенной кислородом. Чтобы подключить вас к аппарату искусственного кровообращения, хирург введет трубку в ваше правое предсердие, в которое поступает очищенная от кислорода кровь. Вместо того чтобы направиться в легкие для обогащения кислородом, кровь поступает в аппарат искусственного кровообращения для обмена углекислого газа на кислород. Затем кровь через трубку поступает обратно в аорту, из которой начинается большой круг кровообращения.

В течение времени, когда вы будете подключены к аппарату искусственного кровообращения, ваша аорта будет зажата возле клапана для предотвращения кровотечения. Чтобы временно остановить ваше сердце, хирург промоет его холодной, соленой водой или лекарством. Затем хирург окунет сердце в раствор, чтобы поддерживать его во время временного прекращения кровоснабжения.

Эта процедура является необходимым условием проведения операции, которая позволяет временно остановить сердце, при этом в ваш организм продолжает поступать кровь, обогащенная кислородом. Процедура также уменьшает риск серьезного кровотечения (кровоизлияние).

Шаг 4: Удаление пораженного клапана

Как только приводиться в действие аппарат искусственного кровообращения, хирург выполняет разрез в аорте, чтобы удалить аортальный клапан. Хирург проведет осмотр аорты и аортального клапана, чтобы определить степень тяжести заболевания. При поражении клапана хирург удалит перегородки клапана. Если аорта также поражена, хирург удалит часть аорты, заменив ее трансплантатом.

Шаг 5: Присоединение нового клапана

После удаления пораженного клапана хирург при помощи специального приспособления измерит размер отверстия клапана, чтобы определить соответствующий размер искусственного клапана. Выбирается, как правило, клапан максимально допустимых больших размеров для полноценного тока крови. Затем хирург проверяет, соответствует ли размер клапана размеру отверстия, после чего пришивает клапан.

Шаг 6: Отключение от аппарата искусственного кровообращения

После имплантации нового клапана хирург проверит его функционирование с целью выявления возможных кровотечений. Затем хирург зашивает аорту, устраняет пузырьки воздуха из вашего сердца и возобновляет кровообращение. После возобновления тока крови к сердцу, сердце вновь начнет биться. В случае неровного сердцебиения (фибриляция) хирург использует электрошок для восстановления нормального сердцебиения.

Шаг 7: Закрытие грудной клетки

После восстановления сердцебиения хирург закроет вашу грудную клетку, сшивая кости грудины (стернум) стальной проволокой большого сечения. Затем хирург наложит шов, чтобы закрыть разрез в грудной клетке. В большинстве случаев на груди остается видимый операционный рубец. Операция длится в среднем от 2 до 5 часов.

Шаг 8: Послеоперационное восстановление

После операции вы будете направлены в отделение интенсивной терапии. Как только вы выйдете из состояния наркоза, дыхательная трубка будет удалена. Трубка может быть оставлена на несколько дней для удаления излишней жидкости из ваших легких. Вы сможете потреблять твердую пищу через 24 часа после операции, через 48 часов вы сможете встать и немного походить. Ваша грудь будет некоторое время болезненной. В зависимости от вашего общего состояния, вас выпишут из больницы через 4, 5 дней после операции, но ваше пребывание на стационаре может быть продлено до 9 дней.

Эффективность операции протезирования аортального клапана

Эффективность операции по замене аортального клапана в ходе лечения стеноза аортального клапана зависит от симптоматической картины заболевания и ряда других факторов:

    Сердечная недостаточность.

    Причины сердечной недостаточности.

    Серьезные нарушения сердечной деятельности.

    Другие серьезные заболевания.

Ниже приводятся объяснения, каким образом каждый из этих факторов влияет на исход операции по замене клапана.

Сердечная недостаточность

Суженный аортальный клапан вызывает чрезмерное увеличение давления внутри левого желудочка. В результате развивается гипертрофия сердечной мышцы за счет более интенсивных сокращений в стараниях проталкивать кровь через суженное отверстие клапана для удовлетворения потребностей организма в крови. Повышенное давление постепенно разрушает клапан, уменьшая его пропускную способность, в результате чего, развивается сердечная недостаточность. Замена суженного аортального клапана новым, обеспечивающим свободный кровоток во время сокращений клапана, существенно уменьшит давление в левом желудочке.

При отсутствии сердечной недостаточности операция по замене клапана может предотвратить серьезные повреждения сердечной мышцы, вызванные чрезмерным давлением, и позволит вовремя остановить гипертрофию миокарда, развивающуюся вследствие повышенной нагрузки на сердце.

При наличии сердечной недостаточности успешность операции протезирования клапана будет зависеть от причин и степени тяжести сердечной недостаточности.

Причины сердечной недостаточности

Если сердечная недостаточность заключается в перегрузке левого желудочка, вызванной исключительно стенозом аортального клапана, протезирование клапана в большинстве случаев обеспечивает ослабление симптомов сердечной недостаточности. Эффективность операции зависит от степени поражения сердечной мышцы вследствие длительной перегрузки левого желудочка.

Если ваша сердечная недостаточность частично или полностью вызвана ишемической болезнью сердца (ИБС) или другим заболеванием, протезирование клапана также уменьшит давление в левом желудочке, однако способность клапана проталкивать кровь может полностью не восстановиться. В большинстве случаев для достижения существенного улучшения сердечной деятельности необходимо вылечить другое состояние. Например, при ИБС операция коронарного шунтирования, выполненная совместно с операцией по замене клапана, значительно улучшит функционирование сердца. Как и при сердечной недостаточности, вызванной стенозом аортального клапана, общая степень восстановления будет зависеть от степени поражения сердца.

Долговременное поражение сердца

Степень поражения сердца определяется главным образом факторами, влияющими на сократительную способность сердца. Поражение сердца вследствие стеноза аортального клапана развивается в результате увеличения нагрузки на левый желудочек. Желудочек способен работать в таком режиме длительное время. Вследствие постоянного преодоления напряжения стенки желудочка утолщаются (гипертрофия), и в конечном итоге желудочек расширяется (дилатация). Если расширение желудочка превышает границы, сократительная способность сердца нарушается. Данный процесс лежит в основе сердечной недостаточности. Операция по замене сердечного клапана может обеспечить ослабление давления в левом желудочке, однако из-за чрезмерной дилатации нормальная работа сердца может не восстановиться.

Нарушение сердечной деятельности и ограничение эффективности протезирования сердечного клапана может быть вызвано рядом других состояний. В частности серьезные повреждения сердца могут быть обусловлены сердечным приступом (повреждение миокарда) – закупорка одной из коронарных артерий, снабжающей сердце кровью, обогащенной кислородом. Если сердечный приступ повредил мышцы левого желудочка, протезирование клапана не сможет полностью восстановить эти мышцы.

Другие заболевания сердца

Эффективность операции по замене клапана может уменьшиться вследствие ИБС и перенесенного сердечного приступа, как указывалось выше. Для людей со стенозом аортального клапана типичны такие осложнения, как аортальная или митральная регургитация (нарушение плотности аортального или митрального клапана), которые также могут повлиять на исход операции, особенно при необходимости замены более одного клапана.

Операция по замене аортального клапана является более рискованной, чем обычно, в случае перенесенного сердечного приступа, заболевания легких, почечной недостаточности или атеросклероза периферических артерий.

Степень успешности операции протезирования аортального клапана

Врач оценит степень восстановления после операции на основе следующих базовых показателей:

    Размер левого желудочка. Когда напряжение внутри левого желудочка уменьшается вследствие замены аортального клапана, утолщение мышц клапана прекращается. Со временем степень утолщения уменьшится. Если желудочек начал расширяться вследствие повышенного напряжения (дилатация), после операции его размеры вернутся к исходным.

    Функционирование левого желудочка. Наиболее важным показателем работы левого желудочка является фракция выброса левого желудочка – количество крови, поступающей в желудочек во время каждого сокращения желудочка. По мере уменьшения давления внутри желудочка вследствие замены клапана, нормальный кровоток восстанавливается, и желудочек частично или полностью восстанавливает свою способность проталкивать кровь.

Возможно ли полное излечение аортального стеноза после протезирования клапана?

Даже если операция по замене аортальногоклапана восстановит прежнее функционирование сердца, это не обеспечит полное излечение стеноза из-за ряда причин:

    После операции вы будете нуждаться в лекарствах. Механический протез клапана предполагает постоянный прием лекарств.

    Срок функционирования искусственных клапанов ограничен, в будущем вам может потребоваться повторная операция по замене клапана.

    Отверстия искусственных клапанов не настолько широки, как природных, и не всегда могут уменьшить давление в левом желудочке.

    Существует некоторая вероятность дисфункции искусственного клапана, поэтому вы будете нуждаться в регулярном медицинском наблюдении в целях контролирования работы клапана.

Эффективность баллонной вальвулопластики

Балонная вальвулопластика или вальвулотомия – процедура, во время которой в аортальный клапан вводится тонкая трубка, надуваемая на конце с целью расширения отверстия клапана (стеноз аортального клапана).

Во время процедуры вы будете бодрствовать, но вам будет сделана локальная анестезия в области ввода катетера, а также введено внутривенное обезболивающее и седативное средство, чтобы помочь вам расслабиться. Процедура обычно выполняется в амбулаторном отделении больницы, и вы сможете отправиться домой в этот же день. Прежде чем уйти, вы несколько часов проведете в послеоперационной палате.

Вальвулопластика является эффективным методом лечения стеноза аортального клапана у подростков и людей молодого возраста, при этом ее эффективность ограничена при применении к людям старшего возраста. У большинства людей пожилого возраста происходит повторное сужение клапана в течение 6 – 12 месяцев после процедуры.

Вальвулопластика является более эффективной для людей в молодом возрасте вследствие различий в причинах стеноза аортального клапана у молодых людей и людей старшего возраста. Причиной стеноза у молодых людей, как правило, является врожденный митральный аортальный клапан, имеющий две перегородки, вместо трех. У людей старшего возраста стеноз развивается со временем вследствие постепенного накапливания кальция в клапане – процесс, называемый аортальным склерозом, подобным атеросклерозу, при котором внутри артерий образовываются твердые пластинки.

В определенных случаях вальвулопластика может оказаться переходным этапом перед операцией по замене клапана у беременных женщин и у людей с серьезными проблемами здоровья, которые значительно повышают риск, связанный с операцией.

Определение времени проведения операции протезирования клапана

В настоящее время специалисты исследуют способы, позволяющие спрогнозировать прогрессирование стеноза аортального клапана на основе результатов диагностических тестов. Главной задачей исследований является возможность использования такого метода диагностики, как эхокардиограмма, для прогнозирования времени, когда стеноз достигнет стадии, при которой будет необходимо провести операцию. При отсутствии надежного метода прогнозирования развития заболевания единственным выходом является ожидание появления симптомов.

Насколько эффективна ранняя операция?

В большинстве случаев поводом для проведения операции является обострение симптомов стеноза аортального клапана, однако согласно данным некоторых клинических исследований, существуют исключения. По мнению специалистов, для некоторых людей оптимальным вариантом будет являться раннее проведение операции вне зависимости от того, испытывают ли они симптомы, или нет, особенно, если принять во внимание риск внезапной смерти. Внезапная смерть при отсутствии симптомов случается весьма редко, однако вероятность остается.

Стоит ли выполнять одновременно операцию коронарного шунтирования и операцию протезирования аортального клапана?

Еще одним поводом для дискуссий является целесообразность проведения операции по замене аортального клапана при отсутствии симптомов стеноза в случае необходимости проведения операции шунтирования коронарной артерии для лечения ишемической болезни сердца (ИБС). Поскольку шунтирование коронарной артерии является операцией открытого типа, большинство врачей считают уместным одновременное проведение операции по замене клапана у людей, имеющих тяжелую степень стеноза аортального клапана. Некоторые врачи также рекомендуют совместно с операцией шунтирования коронарной артерии проводить операцию протезирования клапана у людей с умеренной степенью тяжести аортального стеноза.

Операция протезирования аортального клапана с использованием метода малоинвазивной хирургии

При операциях на сердце кардиохирурги также используют метод малоинвазивной хирургии. При традиционной открытой операции на сердце хирург выполняет разрез длиной в 12 дюймов от начала грудины к пупку, затем расширяет ребра для доступа к сердцу (стернотомия).

При малоинвазивной операции кардиохирург выполняет разрез грудины размером в одну треть (менее 4 дюймов) обычного разреза. Поскольку аортальный клапан находится возле передней стенки грудины, хирурги пришли к мысли, что операция по замене аортального клапана может успешно выполняться через это небольшое отверстие.

Данная процедура выполняется с использованием следующих техник:

    Использование аппарата искусственного кровообращения.

    Защита сердца во время операции.

    Выполнение небольшого разреза в грудине для доступа к сердцу.

Кроме этих вариаций, во всем остальном техника выполнения операции по замене аортального клапана методом малоинвазивной хирургии сходна с традиционной операцией.

Проведение операции с использованием аппарата искусственного кровообращения

Одной из техник в методе малоинвазивной хирургии является использование аппарата искусственного кровообращения. Аппарат, как правило, подсоединяется к одной из вен и к артерии в грудной клетке. Во время выполнения нескольких процедур хирурги исследовали различные способы подключения к аппарату искусственного кровообращения. Один из способов предполагает использование бедренной артерии, которая находится в верхней части бедра в паховой области. В случае применения данного метода вы можете испытывать болезненные ощущения в месте ввода трубки в артерию. Однако большинство хирургов выполняют подключение к аппарату искусственного кровообращения, используя артерии и вены грудины.

Более скорое излечение в случае инфекции.

Более скорое восстановление и возвращение к обычной ежедневной деятельности.

Уменьшение общего риска осложнений, в том числе смерти.

Дискуссии относительно преимуществ малоинвазивной хирургии

Специалисты продолжают изучать результаты операций, проведенных с использованием метода малоинвазивной хирургии с целью определить, являются ли эти преимущества заслугой данного метода. В то время как одни исследования подтверждают эффективность метода малоинвазивной хирурги, результаты других исследований показали несущественную разницу между малоинвазивным и традиционным методом.

Малоинвазивная хирургия может быть безопасным и эффективным методом проведения операции по замене аортального клапана. Изначальным недостатком данного метода является сложность выполнения операции, которая также нередко забирает больше времени. Однако дополнительное время, требуемое для проведения операции, как выяснилось, не влияет на исход операции. Наконец, единственным гарантируемым преимуществом малоинвазивной хирургии является менее обширное рубцевание вследствие разреза небольшого размера. Предметом настоящих исследований являются другие существенные потенциальные преимущества малоинвазивной хирургии.

Стоит ли мне рассматривать вариант операции протезирования клапана с использованием метода малоинвазивной хирургии?

Врачи продолжают работать над улучшением техники малоинвазивной хирургии. Накопление опыта использования данной техники, по всей вероятности, сократит время, необходимое для проведения операции, и увеличит ее эффективность. Узнайте у вашего врача о количестве проведенных им операций протезирования клапана с использованием метода малоинвазивной хирургии.

Если данный метод окажется для вас приемлемым, ваше решение относительно проведения операции будет основываться на аргументах вашего врача о возможных преимуществах и потенциальных рисках операции, что в свою очередь должно базироваться на практическом опыте врача и медицинской периодике. Вам также следует узнать у врача о результатах операций, проведенных им с использованием метода малоинвазивной хирургии, а также данных последних исследований.

Ваш выбор в пользу малоинвазивной хирургии будет зависеть от ряда факторов:

    Расходы на операцию покрывает страховая компания.

Использование метода малоинвазивной хирургии является нежелательным при необходимости одновременного проведения операции по замене клапана и операции шунтирования коронарной артерии, поскольку данный метод не обеспечивает достаточный доступ к коронарным артериям.

Нестентированные искусственные аортальные клапаны

Проблему долговечности искусственных клапанов усложняет тот факт, что створки большинства биологических протезов сердечных клапанов, используемых при лечении стеноза аортального клапана, фиксируются на специальном стенте. Стент является важной составляющей конструкции клапана, однако он также может ограничивать кровоток, в частности у людей, которым требуются клапаны небольших размеров.

Для устранения этой проблемы исследователи разработали тип клапана из свиной ткани без использования стента. Клапан присоединяется к участку аорты (аортальный корень).

Для защиты клапана и сохранения прочности ткани клапан подвергается химической обработке. Для укрепления клапана его часть фиксируется при помощи ободка из полиэстера.

Из всех разновидностей искусственных клапанов нестентированные биологические протезы клапанов наиболее подобны природным сердечным клапанами. Исключение стента предполагает улучшение кровотока. Для продления срока функционирования нестентированных сердечных клапанов ткань клапана подвергается специальной обработке.

На текущий момент проводится изучение нестентированных сердечных клапанов с целью определить недостатки и преимущества данного типа клапанов.

Преимущества нестентированных сердечных клапанов

Главное преимущество нестентированных сердечных клапанов заключается в более широком отверстии, обеспечивающем более свободный кровоток как в случае с нормальным, здоровым клапаном. Улучшенная пропускная способность клапана уменьшает давление внутри левого желудочка.

Срок функционирования нестентированных сердечных клапанов

Нестентированные сердечные клапаны были в употреблении недостаточно долго, чтобы можно было определить их эффективность спустя 10 – 15 лет. Поскольку важным свойством искусственных клапанов является долговечность, нестентированные сердечные клапаны, по всей видимости, останутся активно разрабатываемой областью до тех пор, пока исследователи смогут изучить их максимальный срок службы.

Внутренний каркас сердца представлен складками внутренней оболочки, которые называются клапанами. Предназначены они для того, чтобы разграничить кровоток предсердий и желудочков, помочь сердечным камерам работать поочередно, тем самым чередуя работу с отдыхом. Если клапаны не могут выполнять свои функции по каким-то причинам, то проводится замена клапанов сердца (протезирование).

При нарушении работы сердечного клапана ухудшается состояние сердечной мышцы, и формируется . Нарушается функция прокачивания крови в сердце. Таким образом, наблюдается застой крови в разных органах, например, почках, печени. Если вовремя не начать медикаментозное лечение, то наступает истощение внутренних органов, что приводит к смерти пациента.

Нарушения функции клапанов – это серьезная патология, которая в некоторых случаях является показанием для хирургического вмешательства.

Виды операций используются разные:

  • пластическая операция, применяется при незначительных нарушениях работы сердечного клапана;
  • полная замена клапана, функционал которого серьезно нарушен.

Показанием для операции по протезированию должно быть серьезное поражение клапанов сердца, которое оказывает негативное влияние на движение крови по сосудам. Органические нарушения функции сердца развиваются, например, из-за стрептококковой инфекции. Чаще всего, в качестве инфекционного заболевания, вызывающего осложнения на сердечно-сосудистую систему, является ангина, тонзиллит, .

Основные клинические показания к операции по замене клапанов сердца:

  • частые потери сознания;
  • боли в области груди;
  • нарушение функции дыхания;
  • сильный ;
  • аортальный стеноз у больных, перенесших шунтирование;
  • тяжелая степень сердечной недостаточности;
  • и дыхания при незначительных физических нагрузках;
  • эндокардит инфекционного происхождения.

Противопоказания

Принятие решения по проведению операции находится в компетенции лечащего врача, который учитывает общее состояние здоровья, наличие хронических заболеваний, аллергических реакций на препараты и так далее.

Противопоказания к операции протезирования клапанов сердца следующие:

  • ишемический или ;
  • ОРВИ;
  • повышенная температура тела;
  • эндокринологические нарушения;
  • легочные заболевания;
  • прочие.

В настоящее время существует следующие виды протезов клапанов сердца:

  • механический;
  • биологический.

Механический вид сердечного клапана имеет две разновидности: клапаны на шариковых протезах и клапаны на шарнирных. Первый подвид не применяется еще с семидесятых годов двадцатого века. Второй на основе двустворчатых шарнирных протезов считается самым современным.

Биологический сердечный клапан изготавливают из свиного сердца для людей с повышенным уровнем тромбоцитов, когда существует риск . Данный вид протезов еще называют ксенотрансплантанты.

Механические протезы подвержены появлению сгустков на створках клапанов, что вызывает тромбоэмболию артерии легких, инсульт, тромбоз артерии конечностей с последующей ампутацией. Из-за высокой степени риска у возрастных пациентов рекомендуют проводить им протезирование биологическим клапаном.

Биологические протезы не безупречны, так как возможно повторной патологии клапана.

Срок эксплуатации протезов до пятнадцати лет, при условии отсутствия осложнений. Когда срок закончится, клапан меняют при повторной операции.

Подготовка

В результате подтверждения у пациента заболеваний сердца принимается решение в срочном порядке о проведении операции. Для дополнительного обследования пациента направляют в кардиоцентр и определяются с датой операции. Пациент может обратиться в департамент здравоохранения по месту жительства с заявлением о предоставлении квоты. Данный вопрос традиционно решается не позднее, через двадцать дней.

Подготовка к операции по замене клапана сердца включает в себя и сбор необходимых документов. Данное мероприятие очень важное и требует внимательности со стороны самого пациента и его близких.

Перечень документов, который предоставит лечащий врач, следующий:

  • удостоверение личности, паспорт;
  • страховой медицинский полис;
  • пенсионное свидетельство;
  • направление на операцию с комментариями лечащего врача;
  • описание состояния больного после последней госпитализации с результатами лабораторных исследований;
  • результаты , кардиограмма;
  • описание суточного мониторинга кардиограммы и артериального давления;
  • рентгеновский снимок грудной клетки;
  • результаты тестов с нагрузкой;
  • заключения отоларинголога, гинеколога, инфекциониста, стоматолога, уролога.

Операцию осуществляют под общим наркозом, накануне больному дают успокоительные средства для стабилизации его эмоционального состояния.

Проведение операции по замене клапана сердца выполняют в первый день стационарного лечения или через день, когда на операции планируют применить аппарат искусственного кровообращения.

Как только пациент погрузится в наркоз, врачи проводят рассечение кожи и грудины продольно. Следующим этапом разрезают левое предсердие (при протезировании ) или стенку аорты (во время протезирования аортального клапана). Протез закрепляют швами, и место рассечения сшивают.

Необходимой манипуляцией является накладывание электродов, чтобы стимулировать сердце некоторое время после операции. Рану сшивают, а для лучшего сращения краев грудины применяют проволочные швы.

По длительности проведения операционные действия составляют около 3 – 6 часов, а пребывание в больнице составляет до 4-ех недель.

Сразу после операции пациента переводят в реанимационное отделение, проводят искусственную вентиляцию легких до полной стабилизации состояния.

В настоящее время практикуется проведение операций без типичного рассечения грудины.

Эндоваскулярное протезирование – это удачная альтернатива открытой операции. Применяют по отношению к пациентам, у которых имеются противопоказания к традиционному способу.

Стоимость

Практически всегда операция по протезированию клапанов сердца осуществляется бесплатно, так как по системе ОМС предоставляются квоты. Бывает, что пациенту по различным причинам невозможно получить помощь от системы здравоохранения РФ. В таком случае можно заплатить из собственных средств.

Общая цена операции по замене клапана сердца складывается из стоимости операционного вмешательства, протеза, послеоперационного периода. Итоговая сумма находится в пределах от девяноста до трехсот тысяч рублей. Ближе к максимальной цене стремится сложная операция, например, одновременная замена клапана легочной артерии и аорты.

В Российской Федерации подобные операции осуществляются во всех крупных городах и для пациентов являются достаточно доступными.

Осложнения

Любая операция не исключает осложнений. Зависит это от разных причин: от квалификации хирургов, общего состояния здоровья пациента и так далее. Осложнения послеоперационные практически сведены к минимуму, так как проводится тщательная подготовка больного к данной процедуре.

Самыми серьезными и непредсказуемыми последствиями протезирования бывают тромбообразования. Во избежание таких осложнений проводят антитромботическую терапию путем введения в организм антикоагулянтов. Популярным из них является гепарин, который вводят подкожно сразу после операции. Значительно снижает тромбообразование длительный предварительный .

Одним из неприятных осложнений называют развитие эндокардита инфекционной этиологии. Избежать этого позволит прием антибиотических средств в послеоперационный период.

Образ жизни

После проведения операции на сердце человек должен скорректировать некоторые моменты.

Образ жизни после операции по замене клапана сердца подчинен следующим правилам:

  • ежемесячное посещение врача в первый послеоперационный год, и два раза в год посещение в последующем;
  • систематический прием лекарственных препаратов;
  • лечение остаточных проявлений сердечной недостаточности;
  • грамотное регулирование режима труда и отдыха;
  • строгое соблюдение диеты с ограничением соли, копченостей и так далее;
  • отказ от вредных привычек.

От соблюдения послеоперационных правил зависит дальнейшее качество жизни пациента. Прогноз операции по замене клапана сердца, как правило, благоприятный. Операция существенно продлевает жизнь человека, меняет ее в лучшую сторону. Своевременное обращение к специалистам снижает риск возникновения осложнений.

Хирургическая коррекция клапанов сердца, в том числе имплантация клапанов, довольно распространенный метод лечения. Оперированные пациенты нуждаются в регулярном наблюдении по месту жительства кардиологом или при его участии. В то же время врачи амбулаторной практики, в том числе и кардиологи, недостаточно осведомлены о рациональных методах ведения таких больных.

Имплантация искусственного клапана приносит больным с пороком сердца выраженное клиническое улучшение. Если до операции эти пациенты имели ХСН III—VI ФК со значительно измененной гемодинамикой, то после операции большинство из них относятся к I—II ФК.

Однако после успешно проведенной операции увеличенным остается левое предсердие, особенно это относится к пациентам, оперированным по поводу митральной недостаточности, у которых размер левого предсердия близок к 6 см. Клиническая картина ХСН у больных с митральным протезом зависит именно от размера левого предсердия. У больных с жалобами на одышку, снижающую переносимость нагрузки до уровня III ФК, размер левого предсердия превышает, как правило, 6 см.

Качество жизни больных после изолированного аортального протезирования оказалось лучше, чем у пациентов, оперированных на митральном клапане. В результате имплантации аортального протеза как по поводу аортального стеноза, так и по поводу аортальной недостаточности, полость ЛЖ практически нормализуется, размеры левого предсердия у этих пациентов также приближаются к нормальной величине, по сравнению с больными с митральным пороком, повышается сердечный выброс ЛЖ. Как правило, у этих пациентов сохраняется синусовый ритм. Всем этим и объясняются более высокие результаты этого вида протезирования.

В то же время масса миокарда у больных после аортального протезирования часто остается увеличенной в течение длительного периода времени и снижается умеренно. Отсюда следует, что большинство таких пациентов нуждаются в постоянной коррекции симптомов ХСН, включая диуретики, ингибиторы АПФ, в-адреноблокаторы, при наличии мерцания предсердий — сердечные гликозиды.

Что касается физической активности в отдаленном послеоперационном периоде, то при нормальных размерах камер сердца и сохраненной систолической функции сердца, особенно при сохраненном синусовом ритме, физическая активность может не ограничиваться. Однако таким больным не следует участвовать в соревновательных видах спорта и переносить предельные для них нагрузки.

При увеличенном левом предсердии и/или сниженной систолической функции следует исходить из соответствующих рекомендаций, касающихся больных с левожелудочковой недостаточностью. В этом случае при умеренных изменениях этих показателей и незначительной задержке жидкости рекомендуется ходьба в обычном темпе 3-5 раз в неделю с постепенным увеличением нагрузки (табл. 11).

При значительном снижении фракции выброса (40% и ниже) рекомендуются прогулки в медленном темпе. При низкой ФВ начинают с 20-45-минутных нагрузок на уровне 40% от максимально переносимой мощности нагрузки 3-5 раз в неделю и доводить ее следует очень постепенно до 70% уровня.

Таблица 11. Физическая реабилитация больных в отдаленном периоде после протезирования клапана сердца


Все пациенты с протезированными клапанами сердца постоянно должны получать антикаоагулянты — варфарин в начальной дозе 2,5-7,5 мг/сут, желательный уровень MHO (>2) наступает на 4-5-й день. В это время для «прикрытия» больного одновременно с варфарином вводится гепарин.

Первая доза составляет 5 000 ЕД в/в, затем по 5 000 ЕД под кожу 4 раза в день под контролем активированного частичного тромбопластинового времени или хотя бы времени свертывания крови. Но лучше использовать низкомолекулярные гепарины: эноксипарин (клексан) — 40 мг (0,4 мл 1 раз в сутки или фраксипарин — 0,3 мл 1 раз в день. Гепарин вводится до увеличения MHO >2,5.

Поддерживающая доза варфарина составляет 2,5-7,5 мг/сут. При лечении дозу варфарина титрируют под обязательным контролем MHO. Этот показатель у пациентов с механическими протезами клапанов должен быть равен 2-3. Дальнейшее увеличение MHO увеличивает риск кровотечения.

Контроль MHO: определяется исходная величина, затем этот анализ делается ежедневно, пока не будет достигнут уровень 2,5-3,5. Затем MHO нужно определять 2—3 раза в неделю в течение 2 недель подряд. В последующем исследовании выполняется 1 раз в месяц, в зависимости от постоянства MHO. Поскольку забор крови должен производиться через 8-10 ч после приема варфарина, прием последнего следует проводить в 21-22 ч. Если определение MHO невозможно, следует использовать «устаревший» протромбиновый показатель, его следует снижать до 40-50%.

Побочные действия варфарина: возможные кровотечения, риск развития инсульта (антикоагулянты даже в обычных дозах увеличивают риск инсульта в 7-10 раз), тошнота, рвота, понос, экзема, выпадение волос.

Противопоказания: кровотечения в анамнезе, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, бактериальный эндокардит, механическая желтуха, сахарный диабет, AT III степени, алкоголизм, беременность, планируемые хирургические вмешательства, гиперчувствительность к препарату.

После выписки из кардиохирургического отделения больные должны наблюдаться участковым терапевтом, лучше 1-й год после операции у кардиолога (табл. 12).


При очередном приеме больного следует обращать внимание на наличие передозировки антикоагулянтами (немотивированные синяки, кровотечение из порезов, цвет кала, месячных, диспепсические расстройства). При физикальном исследовании осматривают кожу, губы, конъюнктиву (кровоизлияния, цианоз). Из лабораторных показателей обязательны: анализ крови (с подсчетом эритроцитов и тромбоцитов), MHO, анализ мочи (гематурия), остальные анализы по показаниям.

Вопросы трудоустройства решаются ипдивидуально. При всех видах протезирования клапанов сердца от 90 до 100% больных считают результаты операции хорошими или отличными. Как следует в этих случаях поступать? На один год непосредственно после операции протезирования клапанов сердца должна определяться нерабочая II группа инвалидности, так как миокард после операционной травмы восстанавливается примерно в течение одного года.

Кроме того, группа инвалидности должна устанавливаться при потере или снижении квалификации и/или невозможности выполнять работу но той специальности, которую имел больной перед заболеванием. Причины стойкой утраты трудоспособности у больных после кардиохирургических операций могут быть связаны не с низкой переносимостью физической нагрузки, а с результатом когнитивных расстройств и снижением мнестических функций после длительных операций с применением искусственного кровообращения.

Высокая толерантность к физической нагрузке при однократном исследовании на тредмиле и/или на велоэргометре не означает безвредность регулярной мышечной работы, и, по-видимому, не стоит при любых обстоятельствах позволять пациенту с искусственным клапаном сердца выполнять работу, требующую высокого физического напряжения. На второй год и в последующем, если труд не связан с средней и тяжелой степенью физической нагрузки или нервно-психическими нагрузками возможен перевод на III группу инвалидности, хотя это необязательно. Нельзя работать на дачном участке. Беременность противопоказана.