Наименование:

Травма лица часто сопровождается другими обширными повреждениями. При тяжёлой сочетанной травме в первую очередь нужно будет обеспечить адекватную вентиляцию лёгких пострадавшего и стабильную гемодинамику, исключить повреждения, представляющие угрозу для жизни. После неотложных мероприятий проводят тщательный осмотр лица.

Ранения

Рвано-ушибленые раны лица сильно кровоточат. Кровотечение останавливают прижатием кровоточащего сосуда, но никогда не останавливают зажимом вслепую. Окончательный гемостаз проводят в условиях операционной

Колото-резаные раны могут затрагивать расположенные глубоко структуры (к примеру, лицевой нерв и проток в пределахушной железы).

Тупая травма лица

Общие сведения

При осмотре часто выявляют асимметрию лица. Возможны следующие симптомы:

Аномалии прикуса могут быть признаком перелома верхней или нижней челюсти

Патологическая подвижность верхней челюсти — признак её перелома или перелома костей лицевого черепа

Боль при пальпации, вдавление или асимметрия носа — признаки перелома костей носа

Диплопия, деформация скуловой дуги, анофтальм и гипестезия кожи щеки — проявления оскольчатого перелома глазницы.

Необходимо рентгенологическое исследование. Как правило, лечение оперативное.

Основные виды травм лица

Перелом скуловой кости. Чаще ломается скуловая дуга в области соединения скуловой и височной костей

Проявления. Боль при открывании рта, приёме пищи. Боковые движения челюсти в сторону повреждения невозможны. При осмотре выявляют западение мягких тканей в месте перелома. Часто определяют неровность в области нижнего края глазницы (симптом ступеньки). На рентгенограмме в аксиальной (осевой) проекции видны смещение сломанного участка скуловой кости и снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи (при её повреждении)

Лечение хирургическое.

Переломы нижней челюсти традиционно происходят в области шейки, угла и тела кости, а также по срединной линии. Различают переломы односторонние, двусторонние, множественные, оскольчатые. Переломы, проходящие в пределах зубного ряда, считают открытыми, они сопровождаются разрывами надкостницы и слизистой оболочки альвеолярного отростка. В щели перелома часто виден корень зуба

fr Проявления: боль при движении нижней челюсти, нарушение прикуса. При осмотре: асимметрия лица, возможна гематома. Открывание рта, как правило, ограничено. При пальпации определяют патологическую подвижность челюсти. Для определения места перелома используют симптом нагрузки — возникновение боли в месте перелома при надавливании на тело кости в переднезаднем направлении. Уточнить локализацию повреждения помогает рентгенологическое исследование

Лечение. Производят репозицию отломков. Варианты иммобилизации отломков повреждённой кости можно разделить на две группы:

конструкцию для фиксации отломков вводят непосредственно в область перелома или приводят в тесное соприкосновение с ней (внутрикостные металлические стержни, спицы, шурупы; сшивание отломков, закрепление их комбинацией костного шва со спицей, использование самозатвердевающей пластмассы, фиксация накостными пластинками и т.д.)

конструкцию для фиксации располагают в удалении от зоны перелома

(специальные внеротовые аппараты, использование наружных лигатур, эластичное подвешивание челюсти, компрессионный остеосинтез).

Переломы верхней челюсти. Верхняя челюсть плотно связана с другими костями лицевого скелета и основания черепа. Различают три основных типа перелома

Верхний (Лефор-1). Его линия проходит через носолобный шов, по внутренней и наружной стенкам глазницы, доходит до верхнего отдела крыловидного отростка и тела клиновидной кости. Одновременно ломаются скуловой отросток височной кости и перегородка носа в вертикальном направлении. Таким образом, при переломе Лефор-1 лицевые кости отделяются от костей черепа. Клиническая картина: потеря сознания, ретроградная амнезия, рвота, брадикардия, брадипноэ, нистагм, сужение зрачков, кома, ликворея из носа и/или уха; вследствие кровоизлияния в ретробульбарную клетчатку возникает экзофтальм; открывание рта ограничено; при сохранении сознания больной жалуется на диплопию, болезненное и затруднённое глотание. Рентгенография лицевых костей: признаки повреждения скуловой дуги, большого крыла клиновидной кости и лобно-скулового сочленения, а также понижение прозрачности верхнечелюстных и клиновидных пазух; на боковых рентгенограммах -признаки перелома тела клиновидной кости

Средний (Лефор-II). Его линия проходит через место соединения лобного отростка верхней челюсти с носовой частью лобной кости и костями носа (носолобный шов), потом идёт вниз по медиальной и нижней стенкам глазницы, пересекает кость по подглазничному краю и доходит до крыловидного отростка клиновидной кости. При двустороннем переломе вероятно вовлечение перегородки носа. Часто повреждается решётчатая кость с решётчатой пластинкой. Жалобы: гипестезия подглазничной области, верхней губы и крыла носа; при повреждении носослёзного канала возникает слезотечение; вероятно повреждение решётчатой пластинки. Объективные данные: характерны подкожные гематомы в области повреждения, чаще в области нижнего века; возможны кровоизлияния в слизистую оболочку ротовой полости; пальпируют костные отломки. Рентгенография лицевых костей: в аксиальной проекции — многочисленные повреждения верхней челюсти (в области переносицы, нижнего края глазницы и т.д.); на боковых рентгенограммах — линия перелома, идущая от решётчатой кости к телу клиновидной кости; при обнаружении костной ступеньки в области турецкого седла говорят о переломе костей основания черепа

Нижний тип перелома (Лефор-III). Его линия проходит в горизонтальной плоскости. Начинаясь у края грушевидного отверстия с 2-ух сторон, она идёт кзади выше уровня дна верхнечелюстной пазухи и проходит через бугор и нижнюю 30% крыловидного отростка клиновидной кости. Жалобы: боль в области верхней челюсти, гипестезия слизистой оболочки десны, нарушение прикуса. Объективные данные: при осмотре выявляют отёк верхней губы, сглаженность носогубной складки; пальпаторно определяют выступы костных отломков; симптом нагрузки положи-

тельный. Рентгенография: в аксиальной проекции— нарушение целостности кости в области скулоальвеолярного гребня и снижение прозрачности верхнечелюстных пазух.См. также Вывих нижней челюсти, Перелом, Травма черепно-мозговая

МКБ

SOO Поверхностная травма головы

S01 Открытая рана головы

S02 Перелом черепа и лицевых костей

S09 Другие и неуточнённые травмы головы

Лицо – это визитная карточка любого человека, и каждый его изъян – это не только внешний дефект, но и эмоциональное состояние человека. Когда мы внешне нравимся себе, то и внутри чувствуем себя «красиво». Ушиб лица – это целый комплекс причин для недовольства собой: внешние погрешности, болевые ощущения, состояние физического и психологического здоровья.

Многие говорят, что внешность – это не главное. Наверное, эти люди не понимают, что в мире существует ушиб лица, который, действительно, мешает жить. И, кроме того, все мы хотим быть красивыми и быть с красивыми (иногда мы это держим в тайне, чтобы не обидеть других).

Причины ушиба лица

Каковы же причины ушиба лица? Понятное дело, что ушиб лица на пустом месте не возникнет так, как это явление, приобретенное в результате механического воздействия, то есть, травмы: падения или удара. И тут, у многих сразу мысли: либо пьяный с лестницы упал, либо муж жену воспитывал. Не исключены, конечно, и такие варианты, но существует ряд бытовых и производственных травм, например, все мы живые люди, и поэтому, оступиться или споткнуться может каждый из нас.

Ушиб лица – это совсем необязательно «синяк под глазом»; он может иметь отношение к челюсти, скулам, носу, лбу, глазам, подбородку.

, , , , , ,

Симптомы ушиба лица

Ушиб лица характеризуется клиническими симптомами, к которым относятся: припухлость, боль, нарушение функции, кровоизлияние.

• первый характерный признак – это боль. Она появляется сразу после получения травмы. Боль может усилиться и через час и через три. Рост болевых ощущений зависит от появления отека или гематомы;
• «опухшее лицо» или припухлость в месте травы – практически мгновенное явление. В процессе ощупывания обнаруживается уплотнение болезненного действия, не имеющего четких границ, и затрагивает здоровые ткани. В основном припухлость возникает в промежутке времени от часу до суток после получения травмы. После чего уже заметны воспалительные изменения и травматический отек;
• кровоподтек объясняется тем, что кожа и подкожная клетчатка пропитываются излившейся кровью. Нельзя точно сказать о том, как скоро может образоваться кровоподтек, поскольку, повлиять на скорость его развития может глубина кровоизлияния. Если же травме подверглась кожа или подкожная клетчатка, то появление кровоподтека возможно в первые же минуты, иногда часы. Если же речь идет о мышцах, то кровоподтек может появиться даже на третьи сутки, причем, далеко от самой зоны ушиба. Поздно возникшие кровоподтеки, в особенности те, которые расположены в дали от области ушиба так, как это серьезный признак, требующий тщательного обследования, к примеру, рентген, чтобы исключить возможность образования трещин или перелома кости. Что касается цветовой характеристики, то изначально кровоподтек – красный, спустя 5 – 6 суток приобретает зеленый цвет, а потом желтеет. Такой процесс обусловлен распадом гемоглобина. Благодаря чему можно определить, когда произошел ушиб лица.

Ушиб мягких тканей лица

Ушиб лица, а точнее его мягкие ткани выражаются сильной отечностью и кровоизлияниями в ткани - это объясняется большим кровоснабжением тканей лица и множества жировой клетчатки.

Ушиб лица в этом случае обязательно проявляет себя гематомами и легко определяется пальпацией. Отек и кровоизлияния, которые возникли в результате полученной травмы, могут сопровождаться повреждениями костей черепа со стороны лица или зубов, а то и всей челюсти.

Диагностика при подозрении на ушиб мягких тканей лица проводится по результатам анамнеза, пальпации, осмотра кожных тканей и ротовой полости. Если существует вероятность, что помимо ушиба, возможен и перелом костей, то проделывают рентгенограмму.

Рассмотрим более подробно ушибы именно мягких тканей лица. Уже понятно, что кожные покровы или слизистая оболочка, целостность которых нарушена, это признак того, что повреждены мягкие ткани. Кроме того, что отеки и кровоизлияния присутствуют на лице, тут еще и дополнительная особенность: значительное расхождение краев раны. Такое явление – чисто визуального характера, поскольку, его можно назвать «оптическим обманом», спровоцированным в результате рефлекторных сокращений мимических мышц.

К мягким тканям лица относятся и губы, допустим при травмах нижней губы возможно сильное слюноотделение наружу, в ходе чего наступает мацерация кожи шеи и подбородка.

При травмах мягких тканей лица часто затрагиваются ветви лицевого нерва, околоушная слюнная железа или ее выводной проток.

Ушиб лица может осложниться кровотечением, шоком, асфиксией. Не исключен вариант, когда в момент травмы или удара в область лица, отекает язык, а в случае западения его вовнутрь может наступить дислокационная или обтурационная асфиксия.

Ушибы мягких тканей лица, которые имеют прямое отношение к ротовой полости, могут повлиять на развитие воспалительных осложнений:

• абсцесс,
• нагноение раны,
• флегмона.

Каковы же симптомы ушибов именно мягких тканей лица?

1. Зияние раны с кровотечением.
2. Боль, сопровождающаяся затруднениями при открытии рта, не говоря уже о приеме пищи или возможности говорить.
3. Тяжесть при дыхании.

От чего зависит степень сложности посттравматического процесса?

Естественно, прежде всего, от размера (глубина, длина) и локализации раны. Также большое значение в данной ситуации играют сопутствующие осложнения: кровопотеря, асфиксия, шок и так далее.

Шок диагностируется на базе резких изменений кожных покровов, например, бледность. Здесь же и слабый пульс, и низкое артериальное давление, и заторможенное сознание.

Что касается асфиксии, то в этом случае кожа и слизистая оболочка становится синюшнего цвета; появляется отдышка; а изо рта выделяется пенистая мокрота.

При обильной кровопотере, пострадавший становится бледным, его сознание спутанное (нередко, потеря сознания), падает артериальное давление и слабо прощупывается пульс.

, , , , , ,

Сильный ушиб лица

Сильный ушиб лица, разумеется, дело не шуточное. И его последствия могут быть абсолютно разными, к примеру, шок, асфиксия, шрамы (временные и безвременные), инвалидность (если травма затронула глаз или глазной нерв, то возможна потеря зрения) и даже смерть.

Сильный ушиб лица может сопровождаться различными симптомами в зависимости от степени тяжести травмы или удара. В этом случае человек может, как потерять сознание, так и «метаться» из стороны в сторону. Но, как бы там ни было, пострадавшему следует оказать первую помощь и вызвать неотложку.

Кроме того, очень важно помнить в этот момент о психологическом факторе: человек в этой ситуации помимо боли испытывает страх, а если он будет видеть панику в лице окружающих, то его страх возрастет, что влияет и на внутричерепное и артериальное давление, сердцебиение и прочее. Поэтому, очень важно сохранять спокойствие или, хотя бы делать вид, что ничего особо страшного не произошло.

Ушиб лица у ребенка

Ушиб и другие травмы в области подбородка могут привести к повреждению связочного аппарата. При таком явлении любые движения нижней челюсти провоцируют боль у ребенка - одна из причин для подозрения на перелом мыщелкового отростка. Чтобы уточнить диагноз необходимо в обязательном порядке рентгенологическое обследование.

Ушиб лица у ребенка характеризуется теми же причинами и симптомами, что и у взрослого человека. Но, не будем забывать о том, что дети с большим страхом переносят боль, вызванную травмой, в особенности, если она сопровождается кровью.

Кроме того, ушиб лица у ребенка серьезен тем, что ребенок не всегда может объяснит, что именно и как болит. С точки зрения биологии у детей деление клеток происходит несколько иначе, чем у взрослых так, как детский организм - это растущий организм. Соответственно, могут быть нарушены процессы, отвечающие за естественное развитие кожных, мышечных частей лица. Но есть не большая, но позитивная сторона, шрамы на детской быстрей и лучше заживают, чем у взрослых.

Но, тем не менее, в период крика или плача у детей может развиться ларингоспазм или же могут возникнуть проблемы с дыханием.

У детей первая помощь – экстренная. Какими бы не были условия или обстановка, ребенок должен находиться сидя или лежа лицом вниз. Потом следует повернуть ребенка на бок для удобства при освобождении полости рта от содержимого. Содержимое вынимается любыми безопасными средствами: ватным тампоном или рукой. Бывает, что такие действия неэффективны, и проводится интубация, трахеотомию проводить не рекомендуется.

Но, чтобы не случилось, самое главное, не поддаваться панике, а своевременно оказать первую помощь (а не терять сознание и не истерить, как некоторые мамы) и вызвать скорую помощь.

Первая помощь при ушибах лица

Ушиб лица, не зависимо от степени тяжести требует экстренной помощи. А вот, как ее проводить зависит от серьезности ситуации. Итак,

• ушиб мягких тканей лица. Накладывается повязка, но не туго. Так же прикладывается лед на место травмы,
• флюктуация устраняется шприцом, чтобы избежать нагноения крови в гематоме,
• обильное кровотечение. Нужно наложить на поврежденную область асептическую повязку. В этой ситуации повязка накладывается туго, чтобы ограничить течение крови. Если же необходимо остановить кровь из сосудов, то проделывать это нужно прижатием сосуда пальцем,
• предупредить асфиксию нужно таким образом: пострадавшего укладывают на бок лицом вниз. Изо рта удаляются посторонние предметы: сгустки крови и другое содержимое.

Ушиб лица, как и любая другая травма, не должна ограничиться только оказанием первой помощи. Профессиональное медицинское обследование и лечение обязательны.

Лечение ушиба лица

Разумеется, что ушиб лица нужно лечить в больнице, а не проводить «онлайн-диагностику», и не прислушиваться к советам форумчан, которые, как правило, говорят: «у меня такое было… я делал то-то и так-то…». Ушиб ушибу – рознь. Ушиб может быть обычным «синяком» или, как принято говорить «ничего страшного», а могут быть, и задеты нервные окончания или другие элементы лица, отвечающие за нормальные функции тех или иных органов лица: ушей, глаз, челюсть и так далее. Единственное правильное решение в данной ситуации – госпитализация. Но, если ушибы не сопровождаются травмами костей, то госпитализация не нужна, а вот, врачебное вмешательство и диагностика на должном уровне должны быть, поскольку, тут возможны и кровопотери, травматический шок и прочее.

Ушиб лица, как правило, обследуют и лечат в челюстно-лицевом отделении.

Мазь от ушибов на лице

Ушиб лица можно смазывать различными мазями, которые способствуют быстрому заживлению, снятия отечности, гематом и так далее.

На сегодняшний день самыми популярными являются мази «Спасатель» для взрослых и «Целитель» для детей. Рейтинг этих лекарств занял лидирующую позицию потому, что стоимость мазей недорогая, а эффект значительно превышает их цену.

«Спасатель». В его состав входят: пчелиный воск, облепиховое масло, молочные протеины. Учитывая его содержимое, уже очевидно, что «Спасатель» противовоспалительное, антисептическое и регенеративное действие (к стати, его можно использовать не только при ушибах, но и при ожогах, при растяжениях связок и даже при гнойных поражениях!).

Рассмотрим сразу противопоказания:

• первое, как всегда, это гиперчувствительность к содержимым компонентам в препарате,
• трофические язвы,
• раны хронического характера.

Внимание! В процессе лечения именно мазью «Спасатель» другими мазями, кремами, бальзамами и прочими препаратами местного назначения пользоваться не следует.

Теперь перейдем к способам применения. Небольшим количеством мази смазывается поврежденное место. В случае необходимости можно нанести повязку. Как только мазь, первично нанесенная, высыхает, следует снова нанести спасатель.

Возможны, но не обязательны, побочные эффекты, к которым относятся кожные аллергические реакции.

О передозировках зафиксированных случаев нет.

«Целитель» - детский крем-бальзам мгновенно устраняет боль и является отличным антисептическим и противовоспалительным средством. Способы применения, разумеется, наружные и местно.

Кроме того, существуют и другие мази, например, «Фастум Гель», «Фербедон».

Ушиб лица требует не только лечение при помощи мазей, особенно, если ситуация серьезная. В таких случаях подбирают уже комплексное лечение.

Как лечить ушиб на лице?

Чтобы что-то лечить, изначально следует провести диагностику.

Не редко ушиб лица проходит в комплексе с черепно-мозговой травмой, в ходе чего, назначают рентген черепа, проводится пальпация костей лица и черепа. Тут же решается вопрос о значимости прививки против столбняка.

Прежде, чем обращаться за помощью к врачу, удаляются загрязнения с лица марлевой салфеткой, которую предварительно смачивают в растворе марганцовки слабой концентрации или фурацилином. Но это не обязательно.

При ссадинах или царапинах прибегают к антисептикам местного действия: йод или зеленка.

Если же повреждены мягкие ткани лица, то самостоятельно обрабатываются только края ран.

От возможных синяков помогают ледяные компрессы местного назначения или специальные мази «Спасатель», «Долобене-гель», «Деклофенак» и прочее. По поводу холодного компресса: он имеет смысл только впервые 30 минут после травмы.

Серьезный ушиб лица может спровоцировать кровотечение или течение бесцветной жидкости из уха, наличие синяков вокруг глаз, рвоту, судороги, потерю сознания. Но это уже симптомы близкие к черепно-мозговой травме. В некоторых случаях речь идет о считаных минутах, поэтому, никакой самодеятельности, а только – скорая помощь.

При медицинском лечении, врач сам назначает терапию, в которую входят: мази, примочки, сухие компрессы. Иногда возможна и физиотерапия.

Лечение ушибов лица народными методами

• компресс на основе творога накладывается на больное место. Творог нужно менять дважды в день,
• растирки:
  • из арники не разбавленный настой при сильных повреждениях кожи. Если ушиб незначительный, то пропорции таковы: 1:10, где 1 – раствор, а 10 –вода,
  • камфарный спирт втирается в течение нескольких минут по 2 – 5 раз в день до полного исцеления,
  • отвар из цветков багульника втирается дважды в день.

Лечение ушиба мягких тканей лица

Ушиб лица и повреждения мягких тканей лица требуют особенной бдительности, поскольку, тут могут быть и другие травмы: переломы, разрывы и прочее.

Если в момент ушиба произошли ранения мягких тканей лица, то нужно в момент наложения швов отвергать натяжение кожи. Только в случае необходимости проводится иммобилизация кожи для более корректного соединения краев раны. Особую кропотливость требует обстоятельство, при котором необходимо соединить края ран в зоне губ, носа, век, бровей и ушных раковин.

Если же явно выражены дефекты кожи при травмах, то нанести швы без натяжения невозможно, а пластические операции проводятся нерационально, чтобы уменьшить объем возможного шрама накладываются пластинчатые швы.

Если говорить о хирургическом способе фиксации костных элементов, то тут необходимы мини-пластины, микро-пластины, шурупы – показаны в старшем возрасте.

Ушиб лица, а именно его мягкие ткани лечатся в плановом порядке при стационаре. Если лечение касается детского здоровья, то в условиях стационара проводится консервативное лечение: санация, ортодонтическая терапия.

Профилактика ушиба лица

Честно говоря, нет способов защитить себя от травм вообще, включая ушиб лица. Все мы - живые люди, и можем быть невнимательными или неосторожными. Даже, если надеть шлем на голову, нет гарантий, что не произойдет какое-нибудь ЧП, имеющее отношение к сохранности лица.

Единственное, что можно сказать: следует избегать возможных травм, как на работе, так и дома. На счет детей: не оставляйте ребенка даже на минутку одного там, где есть «углы», серванты со стеклами, бытовые предметы (которыми можно травмироваться), с ложкой в руке и так далее. И, что касается детей, то под рукой всегда должны быть лекарства: мази, таблетки; бинты. Это же дети, они всегда найдут себе приключение.

Если уже произошел ушиб лица, то в целях предупреждения образования синяков и отеков, необходимо нанести холодный компресс, для профилактики других проблем, необходимо сделать УЗИ гематом и рентген головы.

УШИБЫ И РАНЕНИЯ ЛИЦА. Повреждения лица подразделяются на закрытые и

открытые. К закрытым повреждениям относятся ушибы, кровоизлияния, разры-

вы мышц, сухожилий и нервов, переломы костей и вывих нижней челюсти.

Ушибы мягких тканей лица характеризуются значительным отеком и кровоиз-

лияниями в ткани, что обусловлено богатым кровоснабжением тканей лица и

наличием значительного массива рыхлой жировой клетчатки. Ушибы являются,

как правило, результатом механического воздействия тупого или плохого

ранящего агента. Нередки случаи образования гематомы, легко определяемой

пальпаторно, и множественных ссадин. Выраженные отек и кровоизлияния,

возникшие от значительного по силе удара, могут сочетаться с повреждени-

ями зубов или костей лицевого скелета.

Диагноз закрытого повреждения лица устанавливается на основании дан-

ных анамнеза, осмотра кожных покровов и полости рта, пальпации. В сомни-

тельных случаях (при подозрении на переломы костей) необходимо рентгено-

логическое обследование.

Ранения мягких тканей лица характеризуются нарушением целости кожных

покрвов или слизистой оболочки, кровотечением, отеком и значительным

расхождением краев раны. Кажущееся несоответствие между тяжестью травмы

и размером зияющей раны возникает за счет рефлекторного сокращения мими-

ческих мышц. При сквозых ранениях нижней губы может быть обильное слюно-

течение наружу, что вызывает мацерацию кожи подбородка и шеи. Ранения

мягких тканей лица нередко сопровождаются повреждением ветвей лицевого

нерва, околоушной слюнной железы или ее выводного протока, при ранениях

шеи могут повреждаться поднижнечелюстная слюнная железа, крупные сосуды

и нервы, гортань, глотка. Ранения лица могут осложняться шоком, кровоте-

чением, асфиксией. Огнестрельные ранения чаще всего отличаются значи-

тельными разрушениями нередко с дефектами тканей, а также частым сочета-

нием повреждений мгяких и костных тканей. Из-за отека языка или его за-

падения может возникнуть обтурационная или дислокационная асфиксия, при

отеке тканей шеи может быть стенотическая асфиксия, а при попадании в

дыхательные пути крови или рвотных масс - аспирационная асфиксия. Если

раны мягких тканей лица имеют сообщение с полостью рта, могут развиться

воспалительные осложнения (нагноение раны, абсцесс, флегмону).

Симптомы. Ранения мягких тканей лица сопровождаются: зиянием раны и

кровотечением, болью, нарушением функций открывания рта, приема пищи,

речи, дыхания. Тяжесть повреждения зависит от локализации и размера ра-

ны. степени повреждения ее краев, глубины и наличия таких тяжелых ослож-

нений, как шок, асфиксия, кровопотеря, закрытая или открытая травма го-

ловного мозга. Диагноз шока устанавливают на основании резкой бледности

кожных покровов, слабого пульса, низкого АД, заторможенного сознания.

Для асфиксии характерны синюшность кожи и слизистых 060лочек, одышка,

выделение изо рта пенистой мокроты "вынужденное положение. Значительная

кровопотеря характеризуется бледностью кожи, спутанностью или потерей

сознания, резким падением АД и нитевидным пульсом.

Неотложная помощь. При ушибах мягких тканей накладывают давящую по-

вязку, местно - холод. Во избежании нагноения кровь из гематомы, если

имеется флюктуация, эвакуируют при помощи шприца.

На рану накладывают асептическую повязку. Остановка кровотечения дос-

тигается при помощи давящей повязки. тугой тампонады раны, наложения

кровоостанавливающего зажима, пальцевого прижатия крупных артериальных

сосудов (сонные артерии, лицевая артерия, затылочная или поверхностная

височная артерии). Остановку кровотечения из сосудов системы сонных ар-

терий производят путем пальцевого прижатия сосуда к поперечному отростку

шейного позвонка (рис. 25). Достаточно эффективен также метод Каплана:

давящую повязку или жгут накладывают на шею со стороны ранения и на под-

мышечную впадину со здоровой стороны (рука запрокинута на голову). Вре-

менную остановку кровотечения из сосудов системы сонных артерий можно

осуществить с помощью устройства Аржанцева. Резиновый пелот этого уст-

ройства плотно прижимает ствол общей сонной артерии, благодаря чему

окончательную остановку кровотечения можно отсрочить на 1 - 1/2ч.

Тампонада полости рта после трахеотомии показана в случаях обильного

кровотечения из поврежденных органов полости рта при невозможности или

безуспешности применения вышеуказанных приемов.

С целью предупреждения асфиксии раненого укладывают лицом вниз или

повертывают голову набок (рис. 26); из полости рта удаляют кровяные

сгустки и инородные тела. При западении языка и угрозе обтурационной ас-

фиксии язык необходимо прошить шелковой лигатурой, извелчь его до уровня

фронтальных зубов и зафиксировать к повязке или одежде. В случае разви-

тия стенотической асфиксии показана срочная трахеотомия.

Для профилактики шока основное значение имеет борьба с кровопотерей,

достаточное обезболивание, транспортная иммобилизация при переломах кос-

тей лицевого скелета, согревание, своевременная первичная хирургическая

обработка, при показаниях - сердечные средства и дыхательные аналептики.

Госпитализация. Больные с ушибами мягких костей тканей и кровоизлия-

ниями без повреждений костей в госпитализации не нуждаются. В случаях

значительных повреждений мягких и костных тканей пострадавшие нуждаются

в лечении в условиях специализированных или общехирургических стациона-

Больных с ранениями мягких костей лица госпитализируют в стационар,

где им производят первичную хирургическую обработку ран, окончательную

остановку кровотечения и предпринимают меры борьбы с осложнениями (шок,

кровопотеря, асфиксия и гнойная инфекция).

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ. Травматические повреждения зубов встречаются в ви-

де перелома коронки или вывиха зуба. Иногда бывает перелом корня зуба.

Повреждаются чаще всего фронтальные зубы. Вывих или перелом зуба возни-

кает под воздействием удара спереди назад или снизу вверх. иногда во

время удаления зуба.

Симптомы. Для перелома коронки характерны боль и наличие острых краев

оставшейся части зуба, зияние пульповой камеры или корневого канала. Не-

редко бывает кровотечение из поврежденной десны или пульпы. Вывих зуба

диагностируется на основании значительной подвижности и выстояния зуба

из лунки. Больные иногда предъявляют жалобы на невозможность плотно

сомкнуть челюсти. Для вколоченного вывиха характерно смещение коронки

зуба внутрь альвеолярного отростка челюсти и нарушение окклюзии. Диагноз

уточняют осмотром корневой части вывихнутого или удаленного зуба, зонди-

рованием и рентгенологическим исследованием.

Неотложная помощь. Обезболивание осуществляется путем инфильтрацион-

ной анестезии 2% раствором новокаина, наложением ватного шарика с камфо-

ро-фенолом на вскрывшуюся культю пульпы (1 г карболовой кислоты, 3 г

камфоры и 2 мл этилового спирта).

При неполном вывихе зуба больного следует направить к стоматологу по-

ликлиники, где будут произведены вправление и фиксация зуба к соседним

зубам при помощи металлической лигатуры, гладкой назубной шины или быст-

ротвердеющей пластмассы. Если данные электроодонтодиагностики свиде-

тельствуют о гибели пульпы, то через 20-25 дней после фиксации зуб сле-

дует трепанировать, удалив омертвевшую пульпу, а канал запломбировать,

предварительно обработав его антисептиками.

Полностью вывихнутый зуб следует промыть раствором антибиотиков, зап-

ломбировать канал и поместить в лунку; фиксация зуба к соседним зубам

осуществляется в течение 3-4 нед. Оставшийся после перелома коронки ко-

рень из лунки следует удалить. В некоторых случаях (корни фронтальных

зубов) корень может быть оставлен для использования его под штифт для

протезирования.

ПЕРЕЛОМ АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ. Переломы челюсти в об-

ласти альвеолярного отростка могут произойти под действием механической

травмы чаще всего во фронтальном отделе. Эта травма нередко сочетается с

переломами или вывихами стенки верхнечелюстной пазухи.

Симптомы. Перелом альвеолярного отростка диагностируют на основании

данных анамнеза, подвижности костного фрагмента вместе с зубами, крово-

течения из десны, слизистой оболочки щеки или губы. Смещение поврежден-

ного костного фрагмента происходит преимущественно кзади. При вколочен-

ных переломах альвеолярного отростка подвижность кости незначительная.

При повреждении стенок верхнечелюстной пазухи из раны выделяетя пенистая

кровь; может быть носовое кровотечение.

Неотложная помощь. Характер и объем помощи зависит от уровня располо-

жения щели перелома. Проводят местное обезболивание зоны повреждения 2%

или 1% раствором новокаина. Если щель перелома проходит на уровне корней

зубов и слизистая оболочка значительно повреждена, то костный фрагмент

альвеолярного отростка следует удалить вместе с поврежденными зубами,

острые края кости сгладить, извлечь остатки корней зубов. На рану накла-

дывают швы кетгутом.

В случае расположения перелома вне зоны размещения корней зубов кост-

ный фрагмент репонируют в правильное положение и фиксируют при помощи

назубной шины или быстротвердеющей пластмассы. На поврежденную слизистую

оболочку накладывают швы кетгутом. В дальнейшем по мере консолидации пе-

релома в зависимости от показателей электроодонтодиагностики может быть

проведено удаление пульпы мертвых зубов с последующим пломбированием

корневых каналов.

Госпитализация. Больных с переломами альвеолярых отростков направляют

в стоматологический стационар при значительных по объему повреждениях,

при сочетании с повреждением верхнечелюстной пазухи.

ПЕРЕЛОМ ТЕЛА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ. Под действием прямой механической травмы

переломы в области тела нижней челюсти встречаются наиболее часто. Пере-

лом происходит, как правило, в так называемых местах слабости; по сред-

ней линии, на уровне клыков или подбородочных отверстий, в области ниж-

него восьмого зуба и угла нижней челюсти. Переломы могут быть одинарные,

двойные. тройные, множественные. Смещение костных отломков происходит в

зависимости от направления удара, тяги мышц, прикрепляющихся к челюсти,

и расположения щели перелома. В связи с тем что переломы нижней челюсти

в пределах зубного ряда всегда сопровождаются повреждениями слизистой

фицированными.

Симптомы. Учитывают данные анамнеза и внешний вид пострадавшего (на-

личие кровоизлияний на коже лица и шеи, отек тканей). Больные жалуются

на боль в месте повреждения челюсти, усиливающуюся при речи, открывнии

рта, приеме пищи, невозможность плотно сомкнуть зубы. При осмотре полос-

ти рта отмечаются ограничение открывния рта, кровотечение из поврежден-

ной слизистой оболочки. обильное выделение слюны, нарушение прикуса.

Пальпаторно определяется подвижность отломков челюсти. резкая болезнен-

ность. иногда крепитация. При множественных переломах нижней челюсти

возможно западение языка. что чревато угрозой дислокационной асфиксии.

Нередко повреждение нижней челюсти сопровождается кратковременной лоте-

рей сознания. тошнотой или рвотой, ретроградной амнезией, что свиде-

тельствует о сочетании перелома с сотрясением головного мозга.

При позднем обращении больного за помощью (более 2-3 дней после трав-

мы) из щели перелома может выделяться гной. Для точного определения ло-

кализации перелома и степени смещения отломков обязательно рентгенологи-

ческое исследование в преднезадней и боковых проекциях.

Неотложная помощь. При переломах нижней челюсти в области тела помощь

должна предусматривать борьбу с болью, создание покоя поврежденному ор-

гану и профилактику воспалительных осложнений. Пострадавшему производят

иммобилизацию отломков челюсти при помощи подбородочной, пращевидной или

стандартной транспортной повязки, повязки Померанцевой - Урбанской или

лигатурного связывания зубо. в бронзовоалюминиевой проволокой сечением

0,5 мм (рис. 27,28,29,30).

При наличии квалифицированного специалиста (стоматолога или зубного

врача), особенно если транспортировка пострадавшего предстоит длительная

и на большее расстояние, целесообразно осуществить межчелюстную фиксацию

назубными проволочными или ленточными шинами с резиновой тягой (рис.

31). Противопоказанием к такому виду иммобилизации является транспорти-

ровка раненого воздушным транспортом или водным путем, а также в случае

сочетания с закрытой травмой головного мозга (возможна рвота или асфик-

сия). При западении языка его следует прошить лигатурой, сместив его до

касания кончиком передних зубов нижней челюсти. и фиксировать к шее или

одежде, пропустив лигатуру между зубами (рис. 32). С целью обезболивания

больному подкожно вводят 1 мл 2% раствора промедола, внутримышечно - 2

мл 50% раствора анальгина внутрь - сульфадимезин по 1 г 4 раза в день.

Госпитализация. Всех больных с переломами тела нижней челюсти госпи-

тализируют в стоматологический стационар. Зуб, который расположен в щели

перелома и может препятствовать срастанию кости, удаляют, лунку ушивают

с тем, чтобы открытый перелом нижней челюсти перевести в закрытый. Осу-

ществляют межчелюстную фиксацию проволочными или ленточными назубными

ПЕРЕЛОМ ВЕТВЕЙ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ. Наиболее часто переломы ветви нижней

челюсти возникают на уровне основания или шейки мыщелкового отростка.

Довольно редко встречаются косые или продольные переломы ветви. По меха-

низму повреждения эти переломы могут возникать как в результате прямого

воздействия травмирующего агента, так и от чрезмерного перегиба кости в

наименее прочных ее отделах.

Переломы в области ветвей нижней челюсти,

как правило, закрытые и поэтому менее подвержены инфицированию. Смещение

костных фрагментов зависит от места приложения силы, тяги мышц, а также

от направления плоскости излома кости. Отрыв венечного отростка встреча-

ется редко; он возможен при ударе в область подбородка сверху вниз при

сжатых зубах.

Симптомы. В анамнезе - травма. Больные жалуются на боль в области

ветви нижней челюсти, при двойных и множественных переломах могут ука-

зать все болезненные пункты. При одиночном переломе и смещении костных

отломков отмечается смещение подбородка в сторону повреждения, нарушение

прикуса, асинхронное движение головкой нижней челюсти. Открывание рта

ограниченное и болезненное, может быть припухлость тканей на уровне пе-

релома. Иногда определяется крепитация отломков. Диагноз уточняют рент-

генологически.

Неотложная помощь. Иммобилизация челюсти осуществляется при помощи

подбородочной пращи или повязки, лигатурного связывания зубов или назуб-

ных проволочных шин с резиновой тягой. Снятие боли достигается приемом

внутрь анальгина - 0,5 г 3-4 раза в день, подкожного введения 1-2 мл 2%

раствора промедола или внутримышечно 2 мл 50% раствора анальгина.

Госпитализация. Всех больных с переломами ветви нижней челюсти или ее

отростков госпитализируют в стоматологический стационар. Проводят лечеб-

ную иммобилизацию челюстей при помощи назубного шинирования или (при

значительном смещении отломков и переломе головки нижней челюсти) ка-

ким-либо хирургическим методом (проволочный шов, спица Киршнера и др.).

ВЫВИХИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ. В зависимости от направления смещения сустав-

ной головки подразделяются на передние и задние; смещение головки кнару-

жи или кнутри сочетаются с переломом мыщелкового отростка. Вывихи бывают

двусторонними и односторонними, острыми (от нескольких недель до нес-

кольких месяцев), привычными (возникают неоднократно). Передний вывих

может возникнуть при травме, максимальном открывании рта, что чаще всего

имеет место при зевании, рвоте, откусывании большого куска пищи, введе-

нии эндотрахеальной трубки, при введении желудочного зонда, удаления зу-

бов, введении слепочнойт ложки, раскрывании рта роторасширителем и др.

Способствующими факторами могут быть расслабление связочно-суставного

аппарата, уменьшение высоты суставного аппарата, бугорка, изменение фор-

мы суставного диска, а также подагра, ревматизм, полиартрит.

Симптомы. Наиболее часто встречающийся передний вывих возникает в ре-

зультате смещения головки нижней челюсти кпереди от суставного бугорка.

Клинически проявляется широко открытым ртом и невозможностью его закрыть

даже при применении усилия (при этом определяется пружинистое движение

челюсти) и выделением слюны изо рта, болью в области височно-нижнече-

люстного суставов, невозможностью приема пищи, уплощением щек. При двус-

тороннем вывихе подбородок смещен книзу, при одностороннем - в здоровую

сторону. Кпереди от наружных слуховых проходов определяется углубление,

а под скулой дугой - выпячивание. При внутриротовом обследовании опреде-

ляется резко смещенный кпереди венечный отросток. Рентгенологически в

боковой проекции видна суставная головка в необычном месте - кпереди от

суставного бугорка.

Вывихи нижней челюсти следует дифференцировать от переломом мыщелко-

ватых отростков, при которых движения в нижнечелюстных суставах сохраня-

ются, подбородок смещается в больную сторону (при одностороннем перело-

ме). При рентгенологическом исследовании при переломах суставные головки

остаются в суставных впадинах (если нет подвывиха).

Неотложная помощь. Больного усаживают на низкий стул, голова его

должна упираться в стену, подголовник или спинку стула. Врач располага-

ется лицом к больному. Большие пальцы врача, обернутые марлей или угол-

ками полотенца, укладываются на жевательные поверхности моляров нижней

челюсти или на альвеолярный отросток ретромолярной области, остальные

пальцы врача охватывают наружную поверхность нижней челюсти. Большими

пальцами врач надавливает на челюсть и смещает ее книзу (головка в это

время опускается ниже суставного бугорка), а затем остальными пальцами

смещает подбородочный отдел челюсти кверху. При этомголовка скользит по

суставному бугорку и возвращается на свое место в суставную впадину.

Поскольку челюсть смещается кзади довольно быстро, то врач в этот момент

должен убрать пальцы с зубовб чт обы предотвратить их прикусывание.

Вправление вывиха нужно производить медленно, давая возможность рассла-

биться жевательным мышцам. После вправления необходимо на 10-12 дней на-

ложить фиксирующую повязку или произвести лигатурное связывание зубов

верхней и нижней челюсти.

Бели вывих не поддается вправлению (застарелый), то необходимо произ-

вести проводниковую анестезию 2% раствором новокаина, вводя его в коли-

честве 5-7 мл по методу Берше - Дубова (к овальному отверстию через вы-

резку нижней челюсти, вводя иглу перпендикулярно к коже на глубину 4-4,5

см). В ряде случаев для этих целей показан наркоз. После вправления вы-

виха челюсть должна быть иммобилизована. Вправление застарелых вывихов

производят медленно, раскачивая челюсть и разрывая при этом рубцовые тя-

Привычные вывихи нижней челюсти возникают в результате значительного

растяжения суставной капсулы, неправильного лечения острых вывихов (пре-

небрежение иммобилизацией после вправления), а также при маловыраженных

суставных бугорках. Лечение привычных вывихов заключается в более дли-

тельном сроке иммобилизации (до 15-20 дней), длительном ношении ортопе-

дических аппаратов.

Госпитализация. Стационарное лечение показано при безуспешности

вправления вывихов. В стационаре при привычных вывихах производят опера-

цию с целью увеличения высоты суставного бугорка и уменьшения размеров

суставной капсулы. ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ.

Повреждение верхней челюсти неогнестрельного происхождения возникают

под действием механической травмы тупым твердым предметом. Смещение

костных отломков происходит в зависимости от направления удара. Тяжесть

состояния пострадавшего зависит от степени повреждения основания черепа,

основной кости, решетчатого лабиринта, орбиты, костей носа, скуловых

костей и стенок верхнечелюстных пазух. Щели переломов практически могут

располагаться в любом участке челюсти, однако они преимущественно прохо-

дят в участках пониженной прочности, т.е. местах соединения верхних че-

люстей между собой или с другими костями лицевого и мозгового черепа.

При переломах верхней челюсти имеется опасность повреждения твердой моз-

говой оболочки, что грозит возможностью возникновения менингита.

Наиболее часто среди переломов верхней челюсти различают три вида

повреждений в зависимости от уровня расположения щели перелома: 1 тип -

перелом тела верхней челюсти над альвеолярным отростком от основания

грушевидного отростка до крыловидных отростков: II тип - полный отрыв

верхней челюсти; щель перелома проходит по лобно-носовому шву, далее по

внутренней стенке глазницы, по скулочелюстному шву и крыловидным отрост-

ка; III тип, наиболее тяжелый, характеризуется полным отрывом костей ли-

цевого черепа от мозгового, нередко сочетается с повреждением основания

Симптомы. Для перелома верхней челюсти по 1 типу характерны боль,

кровотечение из слизистой оболочки полости рта, носовой полости или

верхнечелестной пазухи. При внешнем осмотре обращает на себя внимание

удлинение средней зоны лица, наличие кровоизлияния в конъюнктиве, веках

и в подглазничной области. Отмечается нарушение смыкание зубов; при

пальпации определяется подвижность альвеолярного отростка челюсти. Нару-

шен прием пищи, может быть изменено дыхание за счет смещения книзу мяг-

кого неба и уменьшения объема входа в верхние дыхательные пути.

При переломе верхней челюсти по II типу (в суборбитальной зоне) симп-

томы те жеб что и при переломе 1 типа, за исключением того, что более

выражен симптом очков, определяется подвижность всей верхней челюсти

вместе с корнем носа без движений в области скуловых костей. Может быть

кровотечение из полостей носа, рта и верхнечелюстной пазухи. При сочета-

нии повреждения верхней челюсти с переломом костей основания черепа мо-

гут быть выделения из носа, рта и ушей спиномозговой жидкости (ликвора),

а также тошнота, рвота, ригидность затылочных мышц, головная боль и го-

ловокружение; иногда можно определить патологические симптомы раздраже-

ния твердой мозговой ооолочки. Из-за кровоизлияния в ретробульбарную

клетчатку возникает экезофтальм. От сдавления нижнеглазичного нерва мо-

жет быть потеря чувствительности кожи крыла и ската носаб верхней губы и

Перелом верхней челюсти по III типу (суббазальный) располагается че-

рез носовые кости, слезную кость, дно глазницы, лобный отросток скуловой

кости, между скуловой костью и скуловой дугой и заканчивается в крыло-

видных отростках основной кости. Этот вид перелома верхней челюсти име-

нуется полным черепно-лицевым разъединением. Клиническая картина данного

повреждения характеризуется тяжелым состоянием пострадавшего с выражен-

ными признаками повреждения основания черепа.

Неотложная помощь. В зависимости от тяжести общего состояния в степе-

ни поражения головного мозга раненого следует направить в специлизиро-

ванный стационар в положении лежа на животе или на боку (профилактика

асфиксии!). Подвижные костные отломки необходимо установить в правильном

положении, контролируя прикус. Фиксацию отломков в качестве временной

иммобилизации можно осуществить при помощи теменно-подбородочной повязки

или прощевидной повязки, используя в качестве опоры неповрежденную ниж-

нюю челюсть. У больных с адентией поврежденный фрагмент верхней челюсти

удерживается съемными протезами и подбородочной прощевидной повязкой. В

качестве транспортной иммобилизации можно воспользоваться деревянной до-

щечкой, которую укладывают на жевательные зубы верхней челюсти, а высту-

пающие части дощечки крепят бинтами или резиновыми трубками к головной

повязке или шапочке (рис. 33). Подбородочную пращу и головную шапочку

можно изготовить из гипсовых лонгет. Раны на слизистой оболочке полости

рта ушивают кетгутом. На всех этапах важно проводить профилактику шока в

асфиксии.

Госпитализация. Все пострадавшие с переломами верхней челюсти нужда-

ются в стационарном лечении в специализированных отделениях хирургичес-

кой стоматологии или нейрохирургии. В стационаре осуществляют лечебную

иммобилизацию костных фрагментов консервативными или оперативными мето-

дами. Назначают постельный режим, противовоспалительные, седативные,

обезболивающие средства, рациональное питание, гигиенический уход за по-

лостью рта.

ПЕРЕЛОМЫ СКУЛОВОЙ КОСТИ И ДУГИ. Переломы скуловой кости возникают под

воздействием прямого удара тупым предметом или кулаком чаще всего спере-

ди назад, сбоку или от сдавливания костей лицевого скелета. Переломы мо-

гут быть закрытые и открытые, со смещением и без смещения костных отлом-

ков, с повреждением или без повреждения стенок верхнечелюстной пазухи.

Изолированные переломы скуловой кости встречаются редко, чаще всего при

этом повреждаются и соседние костные образования. В результате удара не-

большим по площади предметом могут произойти изолированные переломы ску-

ловой дуги на уровне срединной ее части.

Симптомы. Больные жалуются на боль в скуловой области и чувство оне-

мения в области крыла носа и верхней губы с пораженной стороны, двоение

в глазах. При осмотре определяется отек и кровоизлияние в области век в

подглазничной области, ограничение движений нижней челюсти. В момент

травмы иногда бывает кровотечение из носа. Пальпаторно определяется не-

ровность по нижнему орбитальному краю (симптом ступеньки), болезненность

на уровне "ступеньки", наружного орбитального края и в области скуловой

дуги. Диагноз уточняют рентгенологическим исследованием в аксиальной или

полуаксиальной проекции.

Неотложная помощь. При закрытых переломах скуловой кости без смещения

отломков лечение заключается в создании покоя нижней челюсти при приеме

пищи, даче анальгетиков (0,5 анальгина - 2 раза в день), местно - холод

на 2-3 ч. При смещении костных отломков необходимо произвести местное

обезболивание 5-10 мл 1% раствора новокаина, а затем репонировать отлом-

ки. Вправление их производят большим пальцем руки, введенным в область

переходной складки за 6-м верхним зубом, надавливанием на скуловую кость

кпереди и кверху. Если пальцевое вправление отломков не достигает успе-

ха, больного следует госпитализировать.

Госпитализация. В специализированный стоматологический стационар нап-

равляют больных с переломами скуловой кости или дуги со смещением кост-

ных фрагментов, повреждением стенок верхнечелюстной пазухи или других

костей лицевого скелета в сочетании с травмой головного мозга. В стацио-

наре производят репозицию отломков скуловой кости. В случаях, когда пе-

релом скуловой кости сопровождается значительным повреждением стенок

верхнечелюстной пазухи, необходимо провести гайморотомию, из пазухи уда-

лить кровяные сгустки, репонировать скуловую кость в правильное анатоми-

ческое положение и удержать ее тугой тампонадой в течение 12-14 дней.

При открытых переломах скуловой кости или дуги репозицию отломков произ-

водят во время первичной хирургической обработки раны.

Острые повреждения мягких тканей лица имеют большое значение для пациента и для хирурга вследствие потенциально значимых функциональных и косметических нарушений. Так как лицо человека имеет исключительную важность с социальной точки зрения, хирурги, лечащие травму лица, несут ответственность и имеют возможность воздействовать на ситуацию. Для этого необходимо, чтобы хирург понимал биомеханику повреждения тканей, биохимию и молекулярную биологию репаративного процесса, а также владел искусством восстановления тканей. Этиология раневых повреждений мягких тканей разнообразна, от ножевого до огнестрельного ранения, от кошачьей царапины до собачьих укусов, от ударов кулаками до автокатастрофы. Хотя большинство травм мягких тканей лица легкие или умеренные по характеру и результату, тяжелые повреждения требуют тщательного анализа и внимательного хирургического планирования.

Многим пациентам можно оказать помощь в приемном отделении или амбулаторно под местным обезболиванием с анестезиологическим наблюдением или без него.
Более трудные или осложненные случаи могут потребовать хирургического вмешательства под наркозом, особенно у маленьких детей или у пациентов с множественной травмой или тяжелыми повреждениями. В случаях массивной травмы мягких тканей, в первую очередь выясняют какие ткани утрачены, а какие сохранены. При меньшей степени повреждения, его анамнез и косвенные признаки становятся очень важны для восстановления угла и глубины проникновения. Помимо этого, жизненно необходимо полное обследование головы и шеи с особым вниманием к неврологической симптоматике. Основная задача состоит в том чтобы лучше понять механизм действия сил, формирующих раневой канал, а также выяснить направление его хода в тканях лица до формулирования хирургического плана. Для диагностики и лечения ран мягких тканей лица необходимо полноценное знание анатомии и физиологии головы и шеи.

ВЫБОР СРОКОВ ОПЕРАЦИИ И СООБРАЖЕНИЯ ОТНОСИТЕЛЬНО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
Не всегда возникает необходимость ушивать рану лица непосредственно после ее нанесения.
Однако если это возможно, то такое ≪первичное≫ закрытие необходимо выполнять в течение первых 4-6 ч после ранения. Если рана выглядит загрязненной и существует подозрение, что при первичном ушивании разовьется инфекция (даже после тщательной обработки и обильного промывания), то можно выполнить «отсроченное первичное» закрытие. При этом рана тампонируется, очищается, промывается или делается еще что-либо, необходимое для ее очищения в течение 24-72 ч, после чего рана ушивается, обычно в операционной. При этом типе отсроченного закрытия нередко назначается парентеральная антибиотикотерапия.

Наконец, заживление вторичным натяжением допускается в случаях, когда уход за раной, осуществляемый пациентом (его родственниками, близкими или приходящей медицинской сестрой) и хирургом, приводит к медленному постепенному закрытию дефекта. Такой подход может быть благоприятен при сахарном диабете, хронической гипоксии вследствие сердечно-легочного заболевания или при наличии любого другого фактора, существенно затрудняющего заживление.
После заживления раны рубец можно исправить соответствующим образом. Даже у маленьких детей незначительные повреждения можно закрыть под инъекционным местным обезболиванием. Перед этим с родителями обсуждаются необходимые шаги и им предоставляется правдивая информация.

В определенных ситуациях один из родителей может остаться с ребенком для поддержки, но только если хирург чувствует, что у него позитивный настрой и он сможет выдержать присутствие на операции. Проводниковая анестезия или региональная блокада помогает уменьшить дискомфорт, связанный с инфильтрацией краев раны. Если есть время, на область блокады нерва можно наложить крем (лидокаин 2,5% и прилокаин 2,5%). Обычно если ребенок, будучи фиксированным, достаточно выплакался и больше не испытывает дискомфорта, он засыпает на большую часть, если не на всю операцию.

При обширных повреждениях у детей, если затронуты или могут быть затронуты подлежащие костные или нервные структуры, требуется общее обезболивание.
Хирург должен обсудить с анестезиологом, выполнить ли промывание желудка перед введением анестетика или предпочтительно подождать несколько часов, - помня, что у расстроенного ребенка может развиться относительная кишечная непроходимость. По этой причине автор предпочитает перед интубацией эвакуировать содержимое желудка зондом, введенным через нос или через рот. Опасность аспирации представляется более обоснованной у детей, имеющих более короткий пищевод и меньшую защитную способность желудочно-пищеводного сфинктера. Большинству взрослых перед анестезией для первичного закрытия раны седация не требуется.

Однако в силу различной тревожности для некоторых пациентов может быть благоприятна парентеральная седация (диазепам) или введение успокаивающего/противорвотного средства (прометазин). Также у пациентов с обширными ранами нужно рассматривать возможность операции под общим обезболиванием. Важно, чтобы хирург понимал, что, хотя обычно оцениваемые факторы (распространенность раны, наличие кровотечения или инородных тел) могут влиять на время выполнения операции, нужно принимать во внимание и другие, возможно, менее заметные факторы. Хирург, оказывающий помощь пациенту с обширной раной мягких тканей лица среди ночи после долгого рабочего дня, должен осознавать, может ли он сделать эту работу отлично. К тому же такая операция может потребовать специальных навыков (микрохирургических), специального оснащения, специального технического обеспечения или других факторов, которые неоптимальны в ночное время. В такой ситуации, может быть, разумно наложить на рану повязку, начать парентеральную антибиотикотерапию и подождать, пока сложится благоприятная ситуация, - и хирург отдохнет (это может занять до 12 ч).

ЛЕЧЕНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ РАН
Хотя общие принципы лечения ран - обследование, очистка, промывание, тщательное закрытие - составляют фундамент лечения повреждения мягких тканей лица, особенности строения этой области требуют применения специальных техник. Опять же, в расчет нужно брать как функциональные, так и косметические соображения, причем первые являются главенствующими. Однако окончательный вид закрытой раны (то есть рубец) необходимо рассматривать с точки зрения важности для пациента.

Основным моментом укусов животных является опасность заражения вирусом бешенства, тогда как при укусах человеком нужно опасаться инфицирования вирусами гепатита В и С, вирусом простого герпеса и ВИЧ. Укушенные раны обычно представляют собой сочетание проникновения и разрыва, вследствие разрывающего действия зубов на ткани. Если не произошло откусывания выступающей анатомической структуры, такой как ухо или нос, то утрачивается минимальное количество ткани. Глубина проникновения варьирует в зависимости от прочности кожи, а также от силы сведения челюстей и режущих свойств челюстей животных или человека. В целом, человеческие укусы проникают в ткани лица менее глубоко, чем укусы животных, это обусловлено формой и длиной передних зубов. К тому же люди не склонны к укусам до крови, как в силу отвращения к наличию чьей-либо крови во рту, так и из-за страха заразиться передаваемым с кровью заболеваним.

В конечном счете, человеческие укусы встречаются менее часто, чем укусы животных по причине наличия у людей более замысловатых ранящих инструментов (нож, ружье, бейсбольная бита). Человеческие укусы часто связаны со ссорами любовников и обычно бывают в одной области (ухо, нос, губа), тогда как укусы животных обычно бывают в нескольких местах. К человеческим укусам следует подходить как к потенциально загрязненным ВИЧ, и проводить тест на ВИЧ как у нападавшего, так и у пациента. Необходимо оценить и установить уровень проникновения, с особым вниманием к повреждению подлежащих структур, таких как мышцы, протоки и сосудисто-нервные пучки. При укусах животными глубокое проникновение может быть скрыто рваными ранами более поверхностных тканей, так что обоснована ревизия ран после выполнения обезболивания. Необходимо помнить, что при укусе старой собаки глубоко в ткани может остаться выпавший зуб. Вследствие значительного усилия, передаваемого тканям при укусе, возможно повреждение костей. Когда собака с большой пастью нападает на маленького ребенка, с помощью компьютерной томографии (КТ) необходимо исключить наличие переломов костей черепа или нижней челюсти.

Можно ожидать микроскопических повреждений окружающих тканей, необходимо оценивать жизнеспособность тканей на основании не только первичного осмотра, но и на протяжении всего процесса оказания экстренной помощи. Из-за близости расположения лица и шеи необходимо принять во внимание, что повреждения могут быть и на шее ребенка, и провести тщательное обследование. Наиболее приоритетной является оценка целостности дыхательных путей (особенно при укусах, вовлекающих шею и дно полости рта), оценка опасности для жизни и определение неврологического статуса. К счастью, большинство проникающих укушенных ран затрагивает только мягкие ткани, но некоторые сосудистые образования подвергаются опасности в силу своего поверхностного расположения над костными выступами, - это поверхностная височная, лицевая и угловая артерии. При неврологическом осмотре нужно оценить функцию лицевого нерва, зрение, движения глазного яблока, а также движения языка. Необходимо пригласить соответствующих консультантов, а также педиатра, если пострадавший - ребенок.

Если физикальное обследование дает основание подозревать повреждение нервных структур или костей, показана КТ. После стабилизации состояния и обследования пациента нужно выполнить профилактическую прививку от столбняка и внутривенно ввести антибиотик. Тем, кому ранее не производилась серийная профилактика столбняка, ее необходимо начать немедленно. Иммунизацию нужно провести в начале экстренного обращения, чтобы не забыть. Если заражение бешенством возможно, пациент должен получить первую дозу иммуноглобулина в день травмы, после чего вводить вакцину на 0, 3, 7, 14 и 28-й день. Так как обработка повидоном может уменьшить риск заражения бешенством на 90%, это нужно сделать обязательно. При любом значительно проникающем укусе рекомендуется ввести внутривенно болюсно цефалоспорин второго поколения.

Если возможна перекрестная реакция из-за чувствительности к пенициллину, можно применить ципрофлоксацин перорально. В качестве альтернативы можно использовать клиндамицин. Парентеральную дозу нужно ввести перед любым хирургическим вмешательством, чтобы создать нужный уровень препарата в крови. Если ранения тяжелые, то парентеральную антибиотикотерапию можно продолжить либо в стационаре, либо дома. Обычно после экстренной хирургической обработки раны пациентов можно отпустить домой с рекомендацией приема перорального антибиотика широкого спектра действия. Хорошим выбором может быть амоксициллин-клавуланат, цефалексин, клиндамицин и ципрофлоксацин.

Ключом успешного лечения проникающих укусов животных и человека является обильное промывание раны либо стерильным физиологическим раствором, либо водопроводной водой - для уменьшения бактериального загрязнения тканей. Хотя достаточно и нескольких литров физиологического раствора, автор предпочитает использовать изотонический солевой раствор с повидоном в соотношении 2:1, обычно в объеме 1,5 л. Для ран большего размера подойдет промывание большим шприцом или трубкой от инфузионной системы, но для меньших ранок достаточно пластикового внутривенного катетера и шприца 20 см3. Удаление нежизнеспособных тканей является вторым наиболее важным лечебным шагом. Обезболивания можно достичь путем блокады регионального нерва (подглазничного, подбородочного, надблокового и надглазничного) с последующей инфильтрацией анестетика. Если процедура может занять более 1-1,5 ч, то к анестезии можно добавить 0,25% бупивакаин для пролонгирования эффекта. Также полезно, особенно у детей, буферизовать раствор анестетика бикарбонатом натрия (10% общего объема анестетика) для уменьшения дискомфорта при инфильтрации раны.

При обширных ранах и у большинства детей может быть оправданно (и гуманно) общее обезболивание. При маленьких проникающих укусах человеком или животным автор предпочитает иссекать стенки раневого канала 2-, 3- или 4-мм дерматологическим пробойником для удаления поврежденной и загрязненной ткани. Это делает канал чистой цилиндрической раной, которую можно промыть и свободно закрыть одним или двумя кожными швами после введения антибактериальной мази (мупироцин) на всю глубину. Лоскуты ткани должны быть очищены экономно. Затем окружающие ткани, к которым будет подшит лоскут, нужно немного отсепаровать, чтобы облегчить соединение дермы, промыть и сшить достаточно свободно хромированным кетгутом 4-0 или 5-0 (или полиглактиновыми швами, если имеется некоторое натяжение), после чего без натяжения наложить эпидермальные швы из полипропилена 6-0 или быстро рассасывающегося кетгута 5-0 (у детей).

На рану можно наложить мупироциновую мазь и применять ее примерно в течение недели после операции. Ошибочно накладывать на укушенную рану стерильные клеящиеся полоски, так как важно контролировать рану на предмет инфекции и позволить ее краям немного расходиться для свободного отхожде- ния серозной жидкости. Человеческие укусы, неподходящие для первичного ушивания, можно тампонировать и оставить открытыми, при частой смене повязок и местном применении антимикробных средств, а закрыть через 2-4 дня после ранения (если они очистились) или оставить для заживления вторичным натяжением. Последнее, скорее всего, потребует ревизии рубца. Реплантация полностью оторванной ткани обычно непродуктивна, за исключением случаев, когда оторвана часть лица - полностью ухо, нос, веко или губа, когда нужно при возможности попытаться наложить микрососудистый анастомоз. Если соответствующим образом соблюдается описанный выше подход к лечению ран, большинство проникающих ран от укусов животных и человека заживает достаточно хорошо.

Однако пациент и его семья должны быть с самого начала готовы к неидеальному результату и понимать, что, весьма вероятно, потребуется ревизия рубца. Она должна включать что-то из следующего: иссечение рубца и повторное ушивание; инъекции стероидов; дермабразию; лазерную шлифовку; переориентацию рубца. Есть некоторые клинические данные в пользу того, что применение силиконового геля или защитного покрытия может положительно влиять на образующийся рубец. Для подвижных областей, таких как губы, гель более практичен, чем защитное покрытие. Ревизия рубца Е - это процесс, который может происходить в течение нескольких лет, с несколькими вмешательствами, и возможность такого развития событий нужно объяснить как можно раньше, обычно в приемном отделении. Помимо лечения физических последствий укуса животным, особое внимание нужно уделить психологической травме при ранении ребенка домашним любимцем, если это произошло. У ребенка может возникнуть чувство вины, особенно если животное пришлось умертвить, и хирург должен стать поддержкой и советчиком, если ребенок стал замкнутым или напуганным.

Повреждения щеки
Щека, повреждается наиболее часто, в силу большой площади поверхности. Вероятны проникающие ранения и разрывы, хотя относительная устойчивость тканей щеки и тот факт, что она ≪привязана≫ между фиксированными точками скулы, уха и нижней челюсти, уменьшают риск больших разрывов. Ножевые, огнестрельные ранения и автомобильные травмы составляют большинство мягкотканных повреждений щеки, тогда как частота укусов животными меньше. Проникающие ранения латеральных отделов лица вызывают большое беспокойство из-за опасности повреждения околоушной железы, лицевого нерва и сосудов лица. К счастью, вследствие толщины околоушной железы и покрывающей ее поверхностной мышечно-апоневротической системы, лицевой нерв повреждается только при самых глубоких ранениях.

Однако ножевые и огнестрельные раны редко бывают столь неглубокими, чтобы не повредить хотя бы одну из ветвей нерва. Обследование лицевого нерва обычно ограничивается периферическим стволом и ветвями дистальнее выхода из шилососцевидного отверстия. Поэтому наблюдение за произвольными движениями находящегося в сознании пациента позволит определить, какие ветви повреждены. Однако электрическая стимуляция периферических отделов лицевого нерва в приемном отделении помогает в лечении неконтактных больных или пациентов, находящихся в бессознательном состоянии. Осмотр раны до промывания может выявить подтекание слюны из тела железы или из ее выводного протока спереди от жевательной мышцы. Так как проток и щечная ветвь лицевого нерва расположены рядом, они могут быть повреждены одновременно. Даже при интактном нерве разрыв отдельных мимических мышц (а именно скуловых или мышцы, опускающей нижнюю губу) может имитировать повреждение лицевого нерва.

В боковой части лица, тотчас кпереди от уха и челюсти, могут быть повреждены поверхностная височная и внутренняя верхнечелюстная артерии. В результате может развиться активное кровотечение или сформироваться прогрессирующая гематома в крыловидно-верхнечелюстном пространстве. В результате травмы внутренней верхнечелюстной артерии может наблюдаться тяжелое носовое кровотечение, для остановки которого потребуется экстренная артериография с эмболизацией или окклюзией сосуда. Огнестрельное ранение латерального отдела лица может также прямо повредить челюсти (нижнюю, верхнюю) и внутреннюю сонную артерию. Если это подозревается на основании расположения входного отверстия и вероятного хода раневого канала, а также других физикальных симптомов, то пациенту (если его состояние стабильно) нужно выполнить ангиографию и КТ для оценки возможного костного повреждения. Глубоко в ране могут находиться инородные тела, остающиеся «невидимыми» для производящего осмотр хирурга; рентгенологическое исследование может выявить эти объекты.

Могут иметься неврологические нарушения, вовлекающие нервы глазницы, симпатическую цепочку и даже спинной мозг, нервные корешки и содержимое черепа через подвисочную ямку. При любой значительной травме нужно подозревать повреждение шейного отдела позвоночника, пока оно не будет исключено рентгенологически. У основания черепа есть риск повреждения IX и XII черепных нервов. Если есть повреждение спинного мозга, нарастающая гематома латерального глоточного пространства, пенетрация в мозг, ствол мозга и травма языка, неба, дна полости рта, то проблемой становится поддержание проходимости дыхательных путей. Это может потребоваться при огнестрельных переломах нижней и верхней челюстей. Проходимость дыхательных путей должна поддерживаться эндотрахеальной трубкой или трахе- остомой, по показаниям. Как отмечалось выше, кровотечение из такого сосуда, как поверхностная височная или лицевая артерия, можно обычно остановить в приемном отделении путем прижатия. Неразумно слепо клипировать эти сосуды в ране лица, если в этом нет абсолютной необходимости, так как существует опасность повреждения лицевого нерва и его ветвей.

Травма сосудов большего калибра, таких как внутренняя верхнечелюстная, внутренняя сонная артерии или яремная вена, требует выполнения ангиографии для точной диагностики и эмболизации либо экстренной операции для сшивания или лигирования. Повреждения периферического, например лицевого, нерва нужно оперировать как можно быстрее и определять протяженность повреждения. Если операция выполняется в течение первых 72 ч после травмы, то для облегчения поиска дистальных ветвей поврежденного нерва можно интраоперационно использовать нейростимулятор. Использование увеличительного стекла или операционного микроскопа необходимо для обнаружения в травмированных тканях концов нерва и для облегчения его сшивания. Обычно не получается выполнить первичный анастомоз нерва, разорванного в результате проникающей травмы; чтобы получить пригодные для сшивания неповрежденные нервные пучки, необходимо отсечь острым инструментом концы разорванного нерва. Поэтому, скорее всего, потребуется вставочный трансплантат нервного проводника.

Его можно забрать из чувствительного нерва, такого как большой ушной нерв, или, если он недоступен в результате травмы, из икроножного нерва голени. К сожалению, эти нервы не соответствуют лицевому нерву и его ветвям по диаметру поперечного среза, так что из донорского нерва можно выделить полоску с одним или несколькими пучками и вшить ее в разорванный лицевой нерв. Вставочный трансплантат не должен испытывать натяжения, но если он слишком длинный, то реаксонизация будет происходить дольше. Нужно накладывать эпиневральный шов нейлоном 8-0 или 9-0; одиночный пучок можно подшить несколькими нейлоновыми швами по периферии. После сшивания рану следует вновь обильно промыть, чтобы уменьшить риск местной инфекции и воспаления в ответ на наличие инородных материалов или мертвых клеток.__ Для обнажения проксимальных ветвей и ствола лицевого нерва обычно необходимо выполнить резекцию поверхности околоушной железы. Если железа повреждена, разумно произвести ее хирургическую обработку через паротидэктомический доступ. Глубокую долю околоушной железы можно оставить интактной, так как она не будет вероятным источником слюнотечения.

Однако если разорван выводной проток околоушной железы, хирург может выбирать между сшиванием протока и удалением железы. В большинстве случаев удается выполнить дистальный анастомоз нейлоновыми нитями 6-0 или 7-0 под увеличением. Для выполнения циркулярного анастомоза может потребоваться канюляция протока через отверстие Stenson, при этом нужно предотвратить ушивания просвета. После операции на рану накладывают давящую повязку, чтобы уменьшить стаз слюны, и назначают мягкую диету на 7-10 дней. Все явно нежизнеспособные ткани нужно удалить, так же как и ткани сомнительной жизнеспособности. Это может касаться мышц, как жевательных, так и латеральной мимической мускулатуры. Края кожной раны нужно иссечь, а рану закрыть послойно. Если существует большое мертвое пространство, или если реплантирован оторванный лоскут, может потребоваться установка небольшого активного или пассивного дренажа. Если проток или околоушная железа повреждена или удалена, то может быть предпочтительно, хотя и не обязательно, активное дренирование.

Если имеется костная травма, то нужно обработать кость, добиться окклюзии и наложить внутренние стабилизирующие пластины. Даже если рана загрязнена, все же можно использовать мандибулярную/ максиллярную фиксацию маленькими пластинами, в сочетании с дренированием раны, высокодозной парентеральной антибиоти- котерапией и обильным промыванием. Первичный анастомоз при разрыве лицевого нерва должен привести к раннему восстановлению - в течение 12 месяцев. Если был использован вставочный трансплантат, то продолжительность возможного восстановления прямо зависит от длины трансплантата и того, насколько дистально расположено повреждение. Чем длиннее трансплантат, тем больше время восстановления, приближающееся к 24 месяцам; дистальное повреждение с большей вероятностью восстановится в 2 раза быстрее. Если ожидается длительное восстановление, то можно подумать о статической реабилитации лица в этом временном промежутке, включая золотые грузики для верхнего века, кантопластику (у пожилых пациентов), подвешивание крыла носа и ротовой спайки с использованием AlloDerm (Lifecell) или Gore-Tex (W.L. Gore and Co.).

Это обеспечит благоприятный вид в состоянии покоя, не препятствуя возможности восстановления движений. Если восстановление не происходит или неполноценно, то остается действенная статическая поддержка. Рекомендуется применение чрескожной электростимуляции мускулатуры лица для поддержания объема и предотвращения атрофии. К этому нет очевидных противопоказаний, и пациент может чувствовать себя комфортно, помогая самому себе. Если анастомоз протока околоушной железы не удался, то проток стенозируется, а железа становится налитой и воспаленной. Лечение антибиотиками, массажем, теплом и сиалогогой может помочь при острой обструкции, но железа либо атрофируется, либо потребуется вторичная паротидэктомия.

Учитывая затяжное течение воспаления околоушной железы после травматического стеноза протока, хирург может избрать в качестве приоритета первичную паротидэктомию во время хирургической ревизии и реконструкции раны, чтобы избежать этого осложнения. Инфекции после операций по поводу ранений лица бывают нечасто, преимущественно вследствие хорошего кровоснабжения. Другими препятствиями для возникновения инфекции являются обильное промывание в приемном отделении и в операционной, разумное хирургическое удаление нежизнеспособных тканей, дренирование раны по показаниям и послеоперационное назначение антибиотиков на 7-10 дней, в зависимости от распространенности повреждения тканей. Гипертрофические рубцы чаще развиваются после травматических повреждений; их выраженность можно уменьшить применением силиконового геля дважды в день на протяжении 2 месяцев после первоначального заживления раны. Если возникает постоянная косметическая проблема, рубцы на щеке, образовавшиеся после рваных или проникающих ранений, обычно можно скорригировать путем их переориентации в линии напряжения кожи в покое либо путем перевода их в геометрически ломаные линии и дермабразии. Также помогает маскирующий макияж.

Повреждения мягких тканей средней части лица
Травмы мягких тканей средней части лица могут проявляться кровотечением, отеком, затруднением речи, а также повреждениями мышц и дыхательных путей. Наибольшее беспокойство в этой области вызывают губы, нос и окологлазничные структуры. Так как губы подвижны, они подвергаются растягиванию и разрыву. Проникающие ранения могут повредить зубы, прилегающие десны и другие образования полости рта. Повреждения носа происходят вследствие его выступающего положения на лице, делающего нос структурой первого контакта при большинстве фронтальных ранений лица. При осмотре носа нужно обращать внимание, прежде всего, на кровотечение и наличие гематом. Тогда как переднее кровотечение обычно является следствием травмы мягких тканей кончика носа, крыльев и колумеллы, заднее кровотечение более опасно и может говорить о повреждении большой небной или небно-основной артерии. Осмотр с помощью лобного рефлектора, носового расширителя или носового эндоскопа, после отсасывания крови, обычно позволяет выявить источник кровотечения.

Гематома носовой перегородки является неотложным состоянием и должна обнаруживаться как можно быстрее. У стабильного пациента источник выраженного кровотечения лучше всего обнаруживать с помощью каротидной ангиографии. Если хрящи носа разорваны или оторваны, то потребуется их хирургическое восстановление. При проникающих ранениях носа и его полости опасности подвергаются также небо, носоглотка, околоносовые пазухи, решетчатая пластинка и содержимое полости черепа. Подтекание спинномозговой жидкости можно грубо выявить с помощью фильтровальной бумаги или при химическом анализе чистого носового отделяемого. При обследовании губ нужно выяснить, является ли повреждение сквозным, то есть затрагивает ли оно слизистую оболочку. Если проникающее ранение расположено близко к краю красной каймы, то может быть разорвана артерия губы. Необходимо оценить состояние круговой мышцы рта; если ее непрерывность нарушена, то может развиться недостаточность закрытия рта. Более глубокие травмы могут приводить к вывихиванию зубов и травмированию ими окружающих мягких тканей; это может происходить с любыми зубами.

Ранения мягких тканей могут сочетаться с переломами альвеолярного отростка или сегментарными переломами зубных арок. Если язык и дно полости рта вовлечены в процесс вследствие отека, гематомы или надрыва, необходимо защитить дыхательные пути. Огнестрельные ранения чаще вызывают нарушения проходимости дыхательных путей, чем другие этиологические факторы проникающей травмы. Повреждения подглазничного, подбородочного или надглазничного нервов нужно выявлять с помощью покалывания в области их иннервации. Эти нервы могут быть повреждены непосредственно при проникающем ранении, вследствие отека или сотрясения, а также могут быть в результате перелома. Диагноз помогает уточнить КТ. Если существует опасность для дыхательных путей, то их проходимость нужно поддержать в первую очередь. Это может потребовать простых мер, например введения воздуховода или оттягивания языка с помощью прошивной лигатуры.

Если существует тяжелая обструкция, то нужно сделать экстренную интубацию через нос, крикотироидотомию или трахеотомию для обеспечения проходимости дыхательных путей до проведения каких-либо диагностических или лечебных мероприятий. Носовое кровотечение требует экстренного тампонирования (неадгезивные тампоны или микроволокнистые хирургические губки, пропитанные отривином и тромбином) или введения тампонирующих баллонов. Если подозревается подтекание спинномозговой жидкости, то тампонирование носа может использоваться, только как временная мера для остановки кровотечения до тех пор, пока пациент не будет взят в операционную для дотирования сосуда или в ангиографический кабинет для эмбо- лизации. Для быстрой остановки массивного носового кровотечения хирургический доступ может определяться данными эндоскопического исследования полости носа. Если источник кровотечения находится в нижней части полости носа, то можно лигировать внутреннюю верхнечелюстную артерию через трансантральный доступ с помощью тонких металлических клипс. До лигирования внутренней верхнечелюстной артерии, для временной остановки кровотечения, в область отверстия большой небной артерии в полости рта можно также инфильтрировать жидкость.

Если источник кровотечения находится высоко в полости носа, то можно использовать наружный этмоидэктомический доступ с выделением передней и задней решетчатой артерий и их клипированием или биполярной электрокоагуляцией. Для доступа к задней решетчатой артерии сначала нужно пересечь, после лигирования или коагуляции, переднюю артерию. Но если после этого кровотечение остановилось, то заднюю артерию трогать не нужно. Она является ценным ориентиром расстояния до зрительного отверстия. Если хрящи крыльев носа разорваны или оторваны, то их необходимо экономно очистить и пришить в нужном анатомическом месте хромированным кетгутом 4-0. Колотые ранения носа обычно заживают хорошо при минимальной обработке и ушивании без натяжения. При сквозных ранениях носа следует закрывать только одну поверхность, обычно кожную. Особое внимание нужно уделить тому, чтобы точно сопоставить края крыла носа, если оно разорвано, так как любое несовпадение будет заметно. Кожные раны можно закрывать полипропиленом 6-0.

Стеноз ноздрей является наиболее частым осложнением повреждения мягких тканей кончика носа и может потребовать расширения преддверия с помощью Z-пластики или сложного трансплантата из уха. Также могут помочь дилятации, инъекции стероидов и мягкие стенты для ноздрей. Если повреждена и стала несостоятельной область носового клапана, то обычно с успехом используется внутреннее шинирование накладкой из хрящевого трансплантата. Лечение разрывов губ зависит от глубины ранения. Если губа повреждена только частично, то можно сшить только кожу. Если нарушена мышца, то ее необходимо сопоставить хромированным кетгутом 4-0 или полиглак- тином 4-0, стараясь полностью сшить расхождение, чтобы не возник дефект целостности. Если ранение захватывает все слои, то внутренний слизистый слой нужно без натяжения сшить погружным швом из хромированного кетгута 4-0, чтобы не было застоя слюны и не развилась инфекция. Особое внимание нужно уделить сопоставлению кожного края красной каймы - для верификации этой линии удобно использовать операционную лупу.

Красную кайму можно сшить шелком 6-0, оставляя «хвосты» нитей на поверхности. При правильном сшивании ранения губы заживают хорошо и сфинктерное действие ротового отверстия сохраняется. Если угол спайки рта становится менее острым, то можно выполнить комиссуропластику с использованием слизистой оболочки полости рта. Выемку губы («свистящая деформация») вследствие неполного сшивания круговой мышцы рта можно устранить путем иссечения этой деформации и правильного сопоставления мышцы и кожи. Если край красной каймы сопоставлен неправильно, необходимо выполнить ревизию и повторное, по возможности, наиболее точное сопоставление. Разрывы век могут быть тяжелыми, даже если они не сопровождаются осложнениями. При вертикальных разрывах свободного края верхнего или нижнего века нужно наложить шелковые швы 5-0 или 6-0 с длинными «хвостами» на переднюю и заднюю краевые линии, а также через область мейбомиевой железы между краями, сопоставив кожу подкожными швами. Эти швы нужно держать в течение 2 недель, чтобы края зажили полностью.

Тарзальную пластинку можно сопоставить матрацными или восьмиобразными швами из Vicryl 5-0, а круговую мышцу глаза - сшить хромированным кетгутом 5-0. Кожные швы можно сделать из полипропилена 6-0. На линию швов можно наложить антибактериальную, например тобрамициновую, глазную мазь. Горизонтальный разрыв века менее благоприятен, вследствие того что повреждаются мышцы, поднимающие верхнее веко (леватор и мышца Miiller) и ретракторы края нижнего века. Если в ране виден жир, то повреждена перегородка глазницы, что повышает риск травмы этих структур. Должно быть проведено полное офтальмологическое обследование и ревизия раны. Если мышцы, поднимающие верхнее веко, пересечены, их необходимо сшить в анатомическом положении швами из Vicryl 5-0 и отметить положение века.

Если результат неоптимален, то может потребоваться повторная реконструктивная операция. Ретракторы нижнего века не так важны с точки зрения сопоставления, но хирург должен убедиться, что нижняя косая и нижняя прямая мышцы не повреждены и, при необходимости, восстановить их. Повреждения сухожилий медиального или латерального угла глаза нужно устранить путем сопоставления или подшивания к надкостнице глазницы, по показаниям. Во всех случаях нужно защищать роговицу, смазывая ее изотоническим солевым раствором. Повреждение дренажной системы слезы потребует канюляции мягкой силиконовой трубкой, привязываемой в полости носа и оставляемой на месте на протяжении не менее 2 недель, но оптимально - 6 недель. Трубку можно удалить эндоскопически. При сложных травмах желательно проводить операцию совместно с офтальмологом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Повреждения мягких тканей лица могут быть сложными, требующими тщательного выявления вовлеченных структур и распространенности повреждения, тщательного анализа возможностей лечения и разработки хирургического плана, который учитывает будущую реконструкцию. Достижение адекватного комфорта пациента путем обезболивания позволяет хирургу сосредоточиться на обработке и закрытии раны. Обильное промывание, тщательное удаление нежизнеспособных тканей, сопоставление анатомических структур и тщательное закрытие кожи являются ключевыми моментами оптимального лечения ран. Необходимо заподозрить, выявить, а затем адекватно лечить повреждения важных и жизненно необходимых структур. Послеоперационное лечение включает местную и системную антибиотикотерапию, тщательный уход за раной, применение силиконового геля для уменьшения рубцевания, а также выбор методов скрытия и ревизии рубцов. Наконец, подробное знание физиологии и трехмерной анатомии лица и подлежащих структур необходимо для достижения наилучших функциональных и косметических результатов. Пациент и его семья должны также ощущать психологическую и эмоциональную поддержку. Ревизия рубцов и функциональная реабилитация могут занять много времени, потребовать множественных вмешательств и больших усилий, поэтому пациент должен понять это как можно раньше.

17598 0

Эпидемиология

В возрасте 3—5 лет превалирует травма мягких тканей, в возрасте старше 5 лет — травма костей и комбинированные повреждения.

Классификация

Травмы челюстно-лицевой области (ЧЛО) бывают:

• изолированные — повреждение одного органа (вывих зуба, травма языка, перелом нижней челюсти);
• множественные — разновидности травмы однонаправленного действия (вывих зуба и перелом альвеолярного отростка);
• сочетанные — одномоментные травмы функционально-разнонаправленного действия (перелом нижней челюсти и черепно-мозговая травма).

Травмы мягких тканей лица делятся на:

• закрытые — без нарушения целостности кожных покровов (ушибы);
• открытые — с нарушением кожных покровов (ссадины, царапины, раны).

Таким образом, все виды повреждений, кроме ушибов, открытые и первично инфицированные. В челюстно-лицевой области к открытым относятся также все виды повреждений, проходящие через зубы, воздухоносные пазухи, полость носа.

В зависимости от источника травмы и механизма повреждения раны делятся на:

• неогнестрельные:

— ушибленные и их комбинации;
— рваные и их комбинации;
— резаные;
— укушенные;
— рубленые;
— колотые;

• огнестрельные:

— оскольчатые;
— пулевые;

• компрессионные;
• электротравма;
• ожоги.

По характеру раны бывают:

• касательные;
• сквозные;
• слепые (в качестве инородных тел могут быть вывихнутые зубы).

Этиология и патогенез

Разнообразные факторы внешней среды определяют причину детского травматизма. Родовая травма — возникает у новорожденного при патологическом родовом акте, особенностях проведения акушерского пособия или реанимационных мероприятий. При родовой травме нередко встречаются повреждения ВНЧС и нижней челюсти. Бытовая травма — самый частый вид детского травматизма, который составляет более 70% от других видов травм. Бытовая травма превалирует в раннем детском и дошкольном возрасте и связана с падением ребенка, ударами о разные предметы.

Горячие и ядовитые жидкости, открытое пламя, электроприборы, спички и другие факторы также могут стать причиной бытовых травм. Уличная травма (транспортная, нетранспортная) как разновидность бытовой травмы превалирует у детей в школьном и старшем школьном возрасте. Транспортная травма является самой тяжелой; как правило, она сочетанная, в этот вид входят черепно-челюстно-лицевые повреждения. Такие травмы приводят к инвалидности и могут быть причиной гибели ребенка.

Спортивная травма:

• организованная — бывает в школе и в спортивной секции, связана с неправильной организацией занятий и тренировок;
• неорганизованная — нарушение правил спортивных уличных игр, в частности экстремальных (роликовые коньки, мотоциклы и др.).

Учебно-производственный травматизм является следствием нарушения правил охраны труда.

Ожоги

Среди обожженных преобладают дети 1—4 лет. В этом возрасте дети опрокидывают на себя сосуды с горячей водой, берут в рот незащищенный электрический провод, играют со спичками и т.д. Отмечается типичная локализация ожогов: голова, лицо, шея и верхние конечности. В возрасте 10—15 лет, чаще у мальчиков, ожоги лица и рук возникают при игре с взрывчатыми веществами. Отморожения лица развиваются обычно при однократном более или менее длительном воздействии температуры ниже 0 С.

Клинические признаки и симптомы

Анатомо-топографические особенности строения ЧЛО у детей (эластичная кожа, большой объем клетчатки, хорошо развитое кровоснабжение лица, не в полной мере минерализованные кости, наличие зон роста костей лицевого черепа и наличие зубов и зачатков зубов) определяют общие особенности проявления травм у детей.

Травмы мягких тканей лица у детей сопровождаются:

• обширными и быстро нарастающими коллатеральными отеками;
• кровоизлияниями в ткани (по типу инфильтрата);
• формированием внутритканевых гематом;
• повреждениями костей по типу «зеленой ветки».

В мягкие ткани могут внедряться вывихнутые зубы. Чаще это бывает при травме альвеолярного отростка верхней челюсти и внедрении зуба в область тканей носогубной борозды, щеки, дна носа и др.

Ушибы

При ушибах отмечается нарастающая травматическая припухлость в месте повреждения, появляется кровоподтек, имеющий синюшную окраску, который затем приобретает темно-красный или желто-зеленый оттенок. Внешний вид ребенка с ушибом часто не соответствует тяжести травмы за счет нарастающего отека и формирующихся гематом. Ушибы в области подбородка могут приводить к повреждению связочного аппарата височно-нижнечелюстных суставов (отраженно). Ссадины, царапины первично инфицированы.

Признаки ссадин и царапин:

• боль;
• нарушение целостности кожи, слизистой оболочки полости рта;
• отек;
• гематома.

Раны

В зависимости от области расположения ран головы, лица и шеи клиническая картина будет разной, но общими признаками для них являются боль, кровотечение, инфицированность. При ранах околоротовой области, языка, дна полости рта, мягкого неба нередко существует опасность асфиксии сгустками крови, некротическими массами. Сопутствующие изменения общего состояния — это черепно-мозговая травма, кровотечение, шок, нарушение дыхания (условия развития асфиксии).

Ожоги лица и шеи

При небольшом ожоге ребенок активно реагирует на боль плачем и криком, тогда как при обширных ожогах общее состояние ребенка тяжелое, ребенок бледен и апатичен. Сознание полностью сохраняется. Цианоз, малый и частый пульс, похолодание конечностей и жажда — симптомы тяжелого ожога, указывающего на наличие шока. Шок у детей развивается при значительно меньшей площади поражения, чем у взрослых.

В течении ожоговой болезни различают 4 фазы:

• ожоговый шок;
• острая токсемия;
• септикопиемия;
• реконвалесценция.

Отморожения

Отморожению подвергаются главным образом щеки, нос, ушные раковины, тыльные поверхности пальцев рук. Появляется припухлость красного или синюшно-багрового цвета. В тепле на пораженных участках ощущается зуд, иногда чувство жжения и болезненность. В дальнейшем, если охлаждение продолжается, на коже образуются расчесы и эрозии, которые могут вторично инфицироваться. Наблюдаются расстройства или полное прекращение кровообращения, нарушение чувствительности и местные изменения, выраженные в зависимости от степени повреждения и присоединившейся инфекции. Степень отморожения определяют только через некоторое время (пузыри могут появиться на 2—5-й день).

Выделяют 4 степени местного отморожения:

• I степень характеризуется расстройством кровообращения кожи без необратимых повреждений, т.е. без некроза;
• II степень сопровождается некрозом поверхностных слоев кожи до росткового слоя;
• III степень — тотальный некроз кожи, включая ростковый слой, и подлежащих слоев;
• при IV степени омертвевают все ткани, включая костную.

Г.М. Барер, Е.В. Зорян