Кишечные свищи представляют собой патологические сообщения кишечника с внешней средой или другим полым органом. В первом случае они считаются наружными, во втором – внутренними. В зависимости от места нахождения тканевого дефекта такие свищи могут быть тонко- и толстокишечными. Они нередко сообщаются с желудком, другими петлями кишечника, желчным пузырем, половыми органами у женщин, мочевым пузырем.

Причины

Вызвать формирование свищей может опухолевый процесс в кишечнике.

Кишечные свищи могут выявляться у человека сразу после рождения или формироваться в течение жизни. Причины их образования многообразны. К ним относят:

• дефекты эмбрионального развития (нарушение облитерации желточного протока);
• заболевания кишечника воспалительного характера ( , );
• актиномикоз;
• опухолевый процесс;
• травма живота;
• гнойное воспаление послеоперационной раны;
• длительное пребывание в брюшной полости дренажей, тампонов и др.

Кишечные свищи формируются вторично на фоне уже существующего патологического процесса или являются осложнением различных заболеваний. При этом свищевой канал может иметь свои особенности строения, с учетом которых выделяют:

• губовидные;
• трубчатые.

Отличительной особенностью трубчатых свищей является наличие канала различной протяженности и диаметра (обычно длинного и узкого) между кишкой и поверхностью тела. Они могут проходить через внутренние органы и большие слои мягких тканей. Нередко на своем пути они образуют гнойные полости.

Если свищ плотно спаян с кожей и не имеет канала, а его наружное отверстие открывается непосредственно на поверхности тела, то он называется губовидным. При этом наружу может выделяться все содержимое кишечника или его часть.

Признаки болезни

Выраженность и характер клинических симптомов наружных кишечных свищей зависит от причины возникновения, локализации свища, его морфологического строения. Чем выше находится патологическое сообщение, тем большие расстройства процесса пищеварения и обмена веществ оно вызывает. Наиболее доброкачественное течение имеют свищи с узким трубчатым каналом, через который на поверхность тела выходит незначительная часть содержимого кишечника.

Толстокишечные свищи практически не влияют на общее состояние больного. При этом из свищевого хода выделяются каловые массы и газы.

Формирование тонкокишечных свищей вызывает значительные изменения в организме. Особенно тяжело переносится наличие высоко расположенных губовидных и несформировавшихся свищей с гнойными затеками и развитием . У таких больных через свищевой канал выделяется пенистое кишечное содержимое (до 2 л) в виде мало переваренной пищи с примесью желчи и пищеварительных соков. При этом происходит потеря большого количества питательных веществ и жидкости, что приводит:

• к дегидратации;
• расстройству всех видов обмена в организме;
• нарушению кислотно-основного равновесия;
• гипопротеинемии;
• нарушению функции почек (изменение состава мочи, уменьшение ее удельного веса);
• кахексии и др.

При низко расположенных тонкокишечных свищах (например, подвздошных) общее состояние страдает в меньшей степени и через свищевое отверстие выделяются кашицеобразные массы с большим содержанием слизи.

Кроме химуса и каловых масс из наружного отверстия свищевого канала может вытекать гной.

Симптоматика внутренних кишечных свищей определяется попаданием содержимого кишечника в другие органы или брюшную полость, что вызывает их микробное обсеменение и воспаление. В случае образования патологического хода между петлями кишечника его часть может полностью или частично выключаться из пищеварительного процесса. В результате застойных явлений там бурно размножается патогенная флора, что приводит к появлению характерных жалоб:

Осложнения

Длительное существование кишечных свищей нарушает пищеварение и нормальное функционирование организма, вызывая ряд осложнений местного и общего характера:

• мацерация кожи вокруг свища и дерматит (сопровождается выраженным болевым синдромом);
• абсцессы или разлитое гнойное воспаление передней брюшной стенки;
• гнойные и каловые затеки;
• парастомальные грыжи и выпадение кишки;
• кровотечение из свищевого хода;
• или энтерит;
• истощение;
• недостаточность функции почек и печени.

Диагностика

Важную информацию, необходимую для постановки диагноза, даст рентгенологический метод исследования.

Выявление наружного тонко- или толстокишечного свища не вызывает трудностей у врача. О его расположении можно судить по характеру отделяемого, вытекающего из свищевого хода. Сложнее определить наличие внутреннего свища, когда явные клинические признаки отсутствуют.

Основными направлениями диагностического процесса являются:

• установление факта наличия свища и определение его расположения;
• оценка степени проходимости отделов кишечника, расположенных дистальнее патологического сообщения;
• выявление нарушений системного характера и морфофункциональных изменений кишечной стенки.

Для этого применяется комплексное обследование с использованием инструментальных и лабораторных диагностических методов.

Важную информацию, необходимую для постановки диагноза, позволяет получить .

При подозрении на наличие внутренних, несформировавшихся наружных кишечных свищей или их осложнений выполняется обзорная рентгенография органов брюшной полости, которая дает общее представление о состоянии внутренних органов и выявляет косвенные признаки гнойного процесса.

Для визуализации свищевого хода применяется фистулография с сульфатом бария или йодоконтрастными веществами. В зависимости от величины просвета этого канала его вводят через катетер или толстую иглу, после чего выполняют рентгенографию. Данная процедура позволяет определить, к какому отделу кишечника относится патологический ход, установить наличие дополнительных полостей и затеков (деформация и смещение кишки, изменение ее рельефа, затек контраста за контуры кишечника). Для определения проходимости пищеварительного тракта исследование дополняют введением контрастного вещества перорально или через прямую кишку.

Также могут применяться компьютерная или магнитно-резонансная томография с контрастированием кишечника и свищевого хода.

Тактика ведения больных

Лечение кишечных свищей – сложный и продолжительный процесс. Для этого используются консервативные и оперативные методы. Тактика ведения больных определяется индивидуально. Особую трудность представляет ликвидация высоко расположенных тонкокишечных свищей, когда состояние пациента прогрессивно ухудшается вследствие больших кишечных потерь, а проведение операции невозможно в связи с развитием гнойно-септических осложнений (гнойных полостей, затеков).

Суть консервативной терапии заключается в уменьшении кишечных потерь (с помощью обтураторов или специальных приспособлений) и нормализации обмена веществ. При наличии гнойных очагов проводится их санация, дренирование и назначается антибактериальная терапия.

Пациенты с несформировавшимися свищами в течение всего периода консервативного лечения должны получать парентеральное питание. У некоторых из них при условии достаточной проходимости кишечника возможно зондовое питание.

В результате такого лечения у 60-70 % пациентов кишечные свищи закрываются.

Хирургическое лечение показано при губовидных и длительно незаживающих свищах, не поддающихся терапии другими возможными способами. Для их ликвидации могут применяться операции с вне- и внутрибрюшинным доступом. Выбор метода лечения осуществляет врач с учетом:

• локализации свищевого хода;
• его морфологических особенностей;
• наличия осложнений;
• общего состояния пациента.

Если у больного выявлены губовидные или неполные трубчатые свищи, то их закрытие достигается путем ушивания стенки кишки в области патологического очага. В остальных случаях рекомендуется резецировать часть кишки в зоне свища с последующим наложением анастамоза и восстановлением проходимости пищеварительного тракта. При выявлении у больного множественных свищей прибегают к выполнению обширной резекции кишечника.

Обычно операция проводится в плановом порядке после стабилизации состояния больного. Однако в случае недостаточной эффективности консервативной терапии и быстро прогрессирующего истощения выполняется раннее хирургическое вмешательство.

К какому врачу обратиться

При подозрении на формирование свища (прогрессирующее истощение, нарушение пищеварения и прочие симптомы) необходимо обратиться к терапевту, а затем к хирургу по месту жительства. После первоначального обследования пациента направляют в отделение абдоминальной хирургии. Также необходима консультация онколога.

– неестественная коммуникация между просветом кишечной трубки и прочими органами или кожей. Внутренние свищи зачастую в течение длительного времени ничем не проявляются. Наружные свищи выявляются при наличии устья на коже, через которое отходит каловое отделяемое и газы, мацерации кожных покровов вокруг свища.

Этиология свищей желудочно-кишечного тракта.

I. Свищи, обусловленные патологическими процессами в брюшной полости и её органах.

Продолжающийся или возникающий после операции воспалительно-деструктивный процесс в брюшной полости (перитонит, нагноение послеоперационной раны и эвентрация, панкреатит, язвенный колит, туберкулез кишечника, актиномикоз, дивертикулит толстой кишки и др.).

Несостоятельность швов анастомозов, ушитой раны кишки, культи кишки или желудка.

Инородные тела в брюшной полости (осколки, пули, марлевые салфетки и др.).

Травмы желудка или кишки (ушибы, гематомы, разрывы).

Возникшая в послеоперационном периоде частичная кишечная непроходимость.

Злокачественные опухоли кишки, прорастающие брюшную стенку, ведущие к флегмоне последней и возникновению кишечного свища.

Некротические изменения в стенке кишки в результате расстройства кровообращения.

II. Свищи, обусловленные тактическими ошибками.

Ошибки при выборе метода, а также при проведении обезболивания.

Неправильный выбор хирургического доступа.

Удаление червеобразного отростка или желчного пузыря из плотного инфильтрата.

Недостаточная санация брюшной полости с неадекватным её дренированием, длительное нахождение тампонов и дренажей в ней.

Неправильная оценка жизнеспособности кишки.

Неправильный выбор объёма резекции кишки.

Ошибки при лапаротомии и ревизии при острой кишечной непроходимости.

Несвоевременное дренирование гнойного очага.

Поздняя диагностика эвентрации кишки.

Ошибки при выборе метода наложения лечебного свища.

III. Свищи, обусловленные техническими ошибками и погрешностями.

Ранение или десерозирование кишки.

Случайное подшивание кишки к передней брюшной стенке.

Технические ошибки при формировании анастомозов и лечебных свищей.

Случайное оставление в брюшной полости или в её органах марлевых салфеток или инструментов

Классификация кишечного свища

По этиологии различают:

1. врожденные, представляют не более 2,5% всех случаев, обычно связаны с недоразвитием кишечной трубки либо незаращением кишечно-пузырного протока
2. приобретенные свищи кишечника, среди приобретенных кишечных свищей около 50% занимают послеоперационные.

По типу сообщения:

1. внутренние,соединяют полость кишки с другими внутренними органами (матка, мочевой пузырь, другие отделы кишечника)
2. наружные, открываются на поверхность кожи
3. смешанные свищи имеют выход и в другие органы, и на кожу.

Также выделяют:

1. сформированные свищи, характеризуются наличием четко оформленного свищевого хода, выстланного эпителием (трубчатый свищ). Трубчатые могут иметь разнообразные по длине, ширине и строению ходы (прямые или извитые), однако диаметр устья всегда меньше, чем у губчатого.
2. несформированные типы — открывающиеся в рану брюшной стенки или гнойную полость, а также не имеющие свищевого хода из-за приращения слизистой оболочки кишки к коже (губовидный свищ).

Клиника кишечного свища

Внутренние межкишечные свищи могут никак не проявляться длительное время. При наличии кишечно-маточных, кишечно-пузырных свищей обычно отмечается выделение каловых масс из влагалища, примесь кала в моче при мочеиспускании, воспалительный процесс органов малого таза. Высокие тонкокишечно-толстокишечные свищи сопровождаются достаточно выраженной клиникой: упорной диареей, постепенной, но значительной потерей веса.

Наружные свищи также имеют свои клинические особенности, обусловленные локализацией. Высокие тонкокишечные наружные свищи характеризуются наличием дефекта на коже, через который обильно выделяется желтое, пенистое кишечное содержимое, содержащее пищевой химус, желудочный и панкреатический соки, желчь. Вокруг свищевого хода быстро развивается мацерация, дерматит. Потери жидкости по высокому свищу тонкой кишки значительные, приводят к постепенной декомпенсации общего состояния и развитию полиорганной недостаточности. Потеря веса может достигать 50%, постепенно разворачивается клиника тяжелого истощения, депрессия. Низкие свищи толстой кишки протекают легче, им не сопутствуют большие потери жидкости. Учитывая то, что каловые массы в толстом кишечнике уже сформированы, выраженной мацерации кожи и дерматитов также не бывает.

К наиболее частым осложнениям кишечных свищей относят истощение, нарушения водно-электролитного баланса, сепсис, дерматит, кровотечение, выпадение слизистой оболочки кишки в свищевой ход.

Лечение кишечного свища

Лечение пациентов с высокими тонкокишечными свищами проводится в отделениях интенсивной терапии и хирургии; больные с толстокишечными свищами без выраженной симптоматики могут получать лечение в отделении гастроэнтерологии или амбулаторно. Терапию кишечных свищей всегда начинают с консервативных мероприятий. Проводится восполнение дефицита жидкости, нормализация ионно-электролитного состояния. Если в области свищевого хода имеется гнойная рана, абсцесс, выраженный дерматит – осуществляется эрадикация очага инфекции, сопровождающаяся дезинтоксикационной терапией.

Местная терапия включает в себя использование повязок с гипертоническими и ферментными растворами, антисептических мазей и паст. Производится защита кожи от кишечного отделяемого любыми доступными методами. Биохимический метод – обкладывание устья свища салфетками, смоченными в яичном белке, молоке, молочной кислоте. Для механической защиты используют разнообразные аспираторы и обтураторы, препятствующие выделению кишечного содержимого наружу. Для обезвреживания желудочного и панкреатического сока применяют гистаминоблокаторы, протеолитические ферменты.

В период консервативного лечения нужно наладить полноценное и разнообразное энтеральное, а при необходимости и парентеральное питание. Консервативные мероприятия могут привести к закрытию сформировавшихся трубчатых свищей в течение одного-двух месяцев. Губчатые свищи требуют оперативного лечения, однако перечисленные направления нехирургического лечения используются в качестве подготовки к операции. Также операция показана и при трубчатых свищах, если консервативные мероприятия не привели к самопроизвольному закрытию свищевого хода. Это может произойти при наличии непроходимости кишечной трубки дистальнее свища; если причиной формирования свища послужило инородное тело; при образовании очень высоких свищей с большим количеством отделяемого; при сопутствующих воспалительных заболеваниях кишечника; при выявлении раковой опухоли в стадии распада.

Хирургическое лечение требует тщательной, длительной предоперационной подготовки. Исключением являются высокие тонкокишечные свищи с формированием полиорганной недостаточности – при их наличии подготовка не должна занимать более нескольких часов. Во время операции производится определение точной локализации свища, его иссечение вместе с пораженным участком кишки, наложение межкишечного анастомоза. При некоторых видах свищей возможно их внебрюшинное закрытие.

В лечении больных с кишечными свищами на первый план выдвигаются вопросы борьбы с инфекцией и создания условий для лучшего оттока из раны кишечного содержимого и гнойных выделений. Все усилия должны быть направлены на предотвращение затеков и отграничение очага воспаления от свободной брюшной полости. Наряду с этим возникают проблемы компенсации утраты организмом жидкости, электролитов, ферментов и других ценных компонентов, а также проблемы питания. Немаловажное значение имеет и защита кожи от переваривающего воздействия кишечного содержимого, изливающегося из свища наружу.

Укоренилось мнение, что язвенные дерматиты, глубокое переваривание покровов вокруг очага характерны для свищей высокой локализации (тощей и верхней половины подвздошной кишки), однако не всегда можно провести параллель между степенью мацерации и уровнем свища. Однажды пришлось наблюдать больную, у которой был губовидный свищ слепой кишки с глубоким изъязвлением покровов вокруг него, до мышечного слоя.

При повышенной перистальтике кишечника и в более низких отделах кишечного тракта может содержаться высокое количество ферментов, в частности трипсина. На это указывают многие отечественные и зарубежные специалисты.

Для защиты кожи от ферментативных воздействий имеется много средств: парафиновые аппликации, каолин, ацидофильная паста, прокаленный гипс, прокаленный мел, клей, порошок сухого крахмала, сок резинового дерева, 10% или водный раствор танина, пасты из металлического порошка, окись цинка, повязки с 5%-ной молочной кислотой на кожу.

Для непрерывного отсасывания изливающейся через свищ жидкости применяют отсосы и аппараты разной конструкции.

Введение в свищ тампонов и применение тугих мазевых повязок не всегда уменьшают количество кишечного отделяемого от свища, особенно при свищах большого диаметра. Кроме того, на больших повязках скапливается значительное количество кишечного содержимого в ране, что усугубляет местный процесс.

Опасно закрывать просвет дуоденального свища тампоном, так как тугая тампонада при несформированном свище в начальном периоде может принести к «разъеданию» свищевого хода, аррозивному кровотечению или к распространению содержимого двенадцатиперстной кишки по брюшной полости.

При несформированных кишечных свищах чаще всего применяют теплые ванны. Это способствует улучшению кровообращения в коже, очищению кожи вокруг свища, поднятию тонуса организма, улучшению самочувствия больного. В зависимости от количества кишечных выделений, от загрязненности ванна делается 1 или 2 раза в день в течение 20-30 минут, температура воды 35-37°С. После ванны и обработки раны больной укладывается под электроламповый каркас, а область свища засыпается прокаленным гипсом (толщина слоя 1,5-2 см). При нерезко выраженной мацерации и небольшом количестве кишечного отделяемого после ванны кожные покровы осушаются и обрабатываются вокруг свища 3%-ным раствором марганцевокислого калия и смазываются пастой Лассара. В таких случаях больного можно не помещать под каркас, рану закрывают повязкой.

Для ограничения и ликвидации воспалительного процесса вокруг свища применяем УФО, УВЧ, антисептические растворы и мази, протеолитические ферменты. При распространенном воспалительном процессе назначают внутримышечно антибактериальные препараты с учетом антибиотикограмм.

Большие трудности представляет лечение больных с несформированными кишечными свищами, осложненными сепсисом. Эти больные крайне ослаблены основным патологическим процессом. Угнетены защитные силы организма и ретикуло-эндотелиальная система. Не последнюю роль здесь играет инфекция из раны, а также обилие медикаментозных средств, полученных больным. Обнаруженные гнойные очаги немедленно вскрывали. В зависимости от чувствительности к соответствующему антибиотику выявленного возбудителя назначали антибиотики и другие препараты широкого спектра действия.

Для образования пассивного иммунитета наиболее ослабленным больным, у которых из культуры выделен стафилококк, вводят внутривенно гипериммунную антистафилококковую плазму но 5 мл на килограмм веса раз в сутки; число введений - от 4 до 7. Антистафилококковый гамма-глобулин вводят внутримышечно, по 5 мл (при концентрации 40 АЕ в 1 мл) через день.

После улучшения общего состояния проводят активную иммунизацию анатоксином.

При наличии недостаточно дренируемого очага инфекции в брюшной полости антибиотики применяют внутриартериально с помощью катетера, введенного в аорту через наружную бедренную артерию по методу Сельдингера.

Некоторым больным с нормальной функцией почек и при отсутствии эффекта от применения антибиотиков вводят внутривенно 4%-ный раствор стрептоцида по 100 мл 2 раза в сутки.

Для профилактики печеночной недостаточности назначают внутримышечно камполон или сирепар по 4-6 мл 2 раза в сутки, метионин - по 0,5 мл 3 раза в день, липокаин - по 0,1 мл 3 раза в день холинхлорид 20%-ный - 10 мл в 250 мл 0,9%-ного раствора хлористого натрия, а также витамины группы В и С и препараты, улучшающие сердечную деятельность.

При безуспешной антибактериальной терапии внутривенно вводят аммиачные растворы серебра, приготовленные в концентрации 1:10000 и 1:20000 по 450-500 мл от 2 до 10 раз через один-два дня. Раствор вводят тотчас после приготовления. Емкость в систему для переливания обязательно затемняют. Осложнений, связанных введением аммиачных растворов серебра, не отмечено.

Поскольку у больных с несформированными кишечными свищами и сепсисом выражена как гемическая, так и циркуляторная гипоксия, врачи применяют прямые переливания крови, так как при этом кровь претерпевает минимальные изменения за счет меньшей травматизации ее форменных элементов и влияния на них консерванта.

Свежая кровь отличается от консервированной том, что в ней содержатся в неизмененном виде все основные биологические веществa, оказывающие благотворное влияние на ослабленный организм. Гепаринизированная кровь обладает хорошими заместительными свойствами и служит надежным средством для ликвидации анемии.

Прямые трансфузии с внутрисосудистой стабилизацией крови донора гепарином весьма благоприятно влияют па организм септического больного и доступны любому хирургическому стационару.

Многолетнее бессистемное и бесконтрольное массовое применение антибиотиков в нашей стране и за рубежом способствовало появлению антибиотикоустойчивых штаммов бактериальной флоры и лишь угнетало защитные силы организма. Его можно с уверенностью назвать одной из основных причин количественного роста больных с септическими заболеваниями и раневым истощением.

Обычно кишечные свищи открываются в условиях воспалительного процесса, отграничивающегося или уже отграничившегося. При этом активное вмешательство опасно ввиду распространения инфекции при разрушении фибринозных наслоений, а кроме того, наложенные на кишечную стенку швы почти всегда прорезаются, Опыт показал, что раннее оперативное вмешательство, направленное на закрытие кишечного свища, в большинстве случаев заканчивается летальным, исходом или рецидивом свища. Только при разлитом перитоните показана операция типа ревизии для устранения дальнейшего инфицирования брюшной полости.

Другие виды активного хирургического лечения больных с несформированными кишечными свищами должны ограничиваться вмешательствами, направленными па вскрытие затеков, флегмон, абсцессов - межкишечных, тазовых, поддиафрагмальных, т. е. вспомогательными операциями. Если возможно, следует применять обтурацию свищей.

Однако в практике иногда приходится сталкиваться с такой сложной патологией, когда все перечисленные мероприятия оказываются неэффективными. В частности, не всегда возможно хорошо дренировать глубокие затеки, тазовые и срединные, позади мочевого пузыря. В естественные углубления отделов брюшной полости постоянно затекает кишечное содержимое и гнойный секрет с обширной раневой поверхности. Перед хирургом встает вопрос, как закрыть свищ, как прекратить интоксикацию или выключить из функции отдела кишку, несущую свищ. Операция выключения кишечной петли технически проста. Но выключить ее по поводу переформированного кишечного свища с затеками в брюшную полость у больного с раневым истощением, недавно перенесшего ограниченный перитонит, довольно сложно. Однако такoe вмешательство оправдано.

Операцию выключения при несформированных кишечных свищах можно проводить в разных отделах кишечного тракта, но чаще приходится выключать терминальный отдел подвздошной и правой половины толстой кишки.

Нa успех операции влияет выбор правильного доступа в брюшную полость, свободную от воспалительного процесса. При различной локализации воспалительного инфильтрата в брюшной полости приходится делать атипичные разрезы. В рассматриваемой группе больных с очагом воспаления в правой подвздошной области редко осуществлялся доступ из среднего разреза. Если инфильтрат доходил до пупка, разрез начинали от места прикрепления к реберной дуге наружного края правой прямой мышцы живота, идущей справа налево, огибали полуовалом слева пупок и дальше продляли транеректально. Таким образом, обеспечивался свободный доступ для обзора и выполнения операции «выключения», без риска войти в контакт с очагами воспаления. Припаявшийся сальник не выделяли из инфильтрата, а рассекали его. В печеночном изгибе рассекается толстая кишка, и культи ее закрываются двойным кисетным швом. Осторожно выделяли часть штиль топкой кишки, припаявшихся к воспалительному инфильтрату, после чего кишку рассекали и культи закрывали двойным кисетным швом. Проходимость восстанавливали наложением анастомоза культи проводящей петли тонкой кишки с культей поперечноободочной бок в бок. Операционная рана зашивалась наглухо.

При технически правильно выполненной операции и сохранившихся защитных силах организма довольно быстро улучшается состояние больного. Рана очищается от гнойного секрета, уменьшается и формируется слизисто-кишечный свищ. Как правило, таких больных выписывают домой через 1-2 месяца, после чего они возвращаются в клинику для удаления выключенной кишки.

Больных со сформированными кишечными свищами врачи выделяют в отдельную группу, считая, что у данных больных воспалительный процесс или совершенно ликвидировался, или стойко отграничился от свободной брюшной полости, тем более, что характер лечения и методы оперативных вмешательств при данной патологии существенно отличаются от тех, что проводятся при несформированных кишечных свищах.

В отдельных наблюдениях, там, где сформированный кишечный свищ был осложнен каким-либо воспалительным процессом по ходу свищевого канала (гнойный заток, флегмона, остеомиелит, инородное тело), прежде чем закрывать свищ, проводятся операции, направленные на ликвидацию воспалительного процесса. Чаще это наблюдается у больных с трубчатыми свищами.

Неосложненные трубчатые свищи в процессе консервативного лечения могут самопроизвольно закрываться в 15-30% случаев. Однако почему же не у всех больных наступает самопроизвольное закрытие трубчатых свищей? У некоторых больных свищевой канал был выстлан эпидермисом, непосредственно переходящим в цилиндрический эпителий слизистой оболочки кишки. У других больных стенка трубчатого свища была образована фиброзной тканью и не имела эпителиальной выстилки.

Поскольку трубчатые кишечные свищи имеют узкий свищевой ход с незначительными кишечными выделениями наружу, защита кожи хорошо обеспечивается наложением вокруг свища пасты Лассара. Для стимуляции заживления трубчатых свищей при перевязках в свищевой ход вводят растворы азотнокислого серебра разной концентрации, йодистого калия 10%, сернокислой меди 2-5-10%. Эффект от применения данных растворов примерно одинаков.

Кишечный свищ представляет собой сообщение просвета кишки с покровами тела. Причинами образования кишечного свища могут быть проникающие ранения, закрытая травма брюшной полости, оперативные вмешательства на кишечнике, осложненные НШ, воспалительный процесс в брюшной полости и забрюшинном пространстве, нагноение послеоперационной раны, длительное нахождение в брюшной полости марлевых тампонов и дренажей, ИТ, ЗО.

Единой общепринятой классификации кишечных свищей в настоящее время нет.

Одной из приемлемых и наиболее полных является классификация П.Д. Колченогова (1957).

I. По этиологии:
1) врожденные;
2) приобретенные (лечебные, травматические, возникшие при заболеваниях).

II. По морфологическим признакам:
1) по местоположению свищевого отверстия (наружные, внутренние, комбинированные);
2) по строению свищевого отверстия и канала (губовидные, трубчатые, переходные);
3) по числу отверстий: одиночные (одноустные, двуустные); множественные (соседние, отдаленные).

III. По локализации: свищи желудка, ДПК, ТК, толстой кишки.

IV. По пассажу кишечного содержимого (по функции): полные и неполные (подлежащие и не подлежащие обтурации).

V. По выделяемому экскрету: каловые, слизистые, гнойно-каловые, гнойно-слизистые и пр.

VI. По наличию или отсутствию осложнений:
1) неосложненные;
2) осложненные: местными осложнениями (абсцессом, дерматитом, выпадением стенки кишки и др.), общими осложнениями (истощением, депрессией и др.).

Патологическая анатомия

В кишечной петле, несущей свищ, различают приводящее и отводящее колена. При губовидном свище стенка кишки, расположенная напротив свищевого отверстия, в результате Рубцовых и воспалительных изменений фиксированной кишки петли может выпячиваться в виде перемычки, образуя шпору. Первая обычно подвижна, самостоятельно или под нажимом пальца отходит вглубь, вторая — прочно фиксирована и не вправляется в просвет кишки. При полных кишечных свищах в отводящей петле и выпяченных отделах кишки развиваются атрофические процессы, выраженность которых зависит от времени существования свища.

Трубчатые свищи состоят из рубцовой ткани, наружное отверстие их имеет небольшой диаметр. Канал трубчатого свища может быть небольшим, если петля прилежит к брюшной стенке. Трубчатые свищи чаще бывают длинными, с узким, извитым, разветвленным ходом, проходят через большие слои мягких тканей, органы, плевральную полость, образовывают гнойные полости, содержащие ИТ, секвестры.

Клиническая картина и диагностика

На коже имеется отверстие или рана, из которых выделяется кишечное содержимое и гной. У большинства больных бывает один наружный кишечный свищ. Относительно редко встречается несколько свищей. По клиническому течению и морфологическим признакам наружные кишечные свиши распределяются на три группы: 1) сформировавшиеся; 2) несформировавшиеся; 3) свищи «через полость». Сформировавшиеся кишечные свищи по своему строению делятся на трубчатые и губчатые. Трубчатый кишечный свищ, как правило, имеет наружное отверстие на коже, канал и внутреннее отверстие, соединяющееся с кишкой. Губовидный кишечный свищ не имеет канала, стенка кишки достигает уровня кожи и сращена с последней.

Губовидные свищи могут быть полными и неполными. При полном свище все кишечное содержимое выделяется наружу через свищ, при неполном часть кишечного содержимого поступает в свищ, а часть — в отводящий отрезок кишки.

Свищ «через полость» является промежуточной стадией между несформировавшимися и сформировавшимися свищами. Он имеет трубчатый канал, который открывается на поверхности кожи и сообщается с гнойной полостью, открывающейся в кишку.

Клинические проявления наружных кишечных свищей зависят от локализации свища, его характера, времени, прошедшего после оперативного вмешательства, общего состояния больного. Наиболее благоприятно протекают трубчатые свищи тонкой и толстой кишок, при которых на поверхность раны выделяется небольшое количество содержимого.

Клиническое течение высоких губовидных и несформировавшихся кишечных свищей тяжелое. У больных за сутки выделяется от 500 мл до 2 л кишечного содержимого с примесью желчи, желудочного и панкреатического соков. Потеря химуса вызывает дегидратацию, истощение, нарушение водно-электролитного, белкового и углеводного обмена, что, в свою очередь, приводит к нарушению КОС.

Высокие свищи обычно располагаются в надчревной области, вокруг них быстро развиваются мацерация кожи, дерматит, что вызывает сильную боль, лишает больного покоя.

Особо тяжело протекают несформировавшиеся свищи ТК, когда потеря химуса сопровождается перитонитом, затеками, интоксикацией. У таких больных наблюдается гипокалиемия, гипопротеинемия, анемия, нарушение показателей КОС. Значительная потеря кишечного содержимого может сопровождаться уменьшением суточного диуреза, снижением удельного веса мочи, появлением в ней белка, форменных элементов крови, цилиндров.

Трубчатые и губовидные свищи толстой кишки протекают благоприятно, не вызывая существенного нарушения общего состояния и местных изменений.

Для диагностики наружных кишечных свищей требуется применять комплексное обследование с использованием рентгенологических, биохимических, морфологических и других методов исследования. Целью диагностики является: 1) установление локализации свища, проходимости дистальных отделов кишечника; 2) выявление степени общих нарушений; 3) выявление степени морфофункциональных изменений кишечника.

Диагностика наружного кишечного свища не представляет особых затруднений, однако диагностика свища в стадии формирования сложна. О локализации свища можно судить по характеру выделяемого из него кишечного содержимого. При высоко расположенных свищах ТК отделяемое пенистое, содержит желчь и малопереваренную пищу, при низко расположенных свищах подвздошной кишки оно имеет кашицеобразную консистенцию и содержит значительное количество слизи. Для свищей толстой кишки характерно выделение кала через свищевое отверстие. Локализацию свища можно определять по времени выделения красящих веществ и пищевых продуктов, вводимых через рот и с помощью клизмы.

Однако эти методы диагностики недостоверны, так как время прохождения пищевых масс по кишечнику зависит от состояния его моторно-эвакуаторной и всасывательной функции, а также выраженности морфологических изменений и спаечного процесса.

Ведущим методом диагностики и определения локализации свища является рентгенологический, включающий фистулографию, рентгеноскопию желудка и кишечника.

При фистулографии для контрастирования свищей применяют водную взвесь 25-50%-го раствора бария сульфата и йодоконтрастные вещества: йодолипол, верографин и др. В зависимости от диаметра свищевого отверстия и длины свищевого хода контрастное вещество вводят под небольшим давлением. При узком свищевом ходе контрастное вещество вводят через толстую иглу (с тупым концом) шприцем, после чего делают рентгеновские снимки. Если свищевой ход широкий, контрастное вещество вводят через катетер, при этом диаметр катетера должен соответствовать диаметру свищевого хода.

Фистулография позволяет установить, к какому отделу кишки относится свищ, а также определить наличие затеков, полостей, сообщающихся со свищом. Для выявления и соотношения свища с прилежащими органами необходимо дополнять фистулографию введением бариевой взвеси для изучения ее пассажа по пищеварительному тракту. Это позволяет установить проходимость дистальных отделов кишечника и время прохождения пищевых масс по кишечнику.

При свищах толстой кишки после фистулографии нужно выполнять ирригоскопию. Для диагностики множественных свищей применяют все вышеуказанные методики исследования, но при выполнении фистулографии контрастное вещество следует вводить сначала в свищ со скудным отделяемым и постепенно переходить к свищу с максимальным количеством отделяемого.

Диагностика несформировавшихся свищей более сложна, так как необходимо установить не только локализацию свища, но и наличие гнойно-септических осложнений. Диагностику их начинают с обзорной рентгеноскопии органов грудной и брюшной полостей. При этом выявляют косвенные признаки гнойного очага в брюшной полости (реактивный плеврит, ограничение подвижности купола диафрагмы, наличие свободной жидкости в брюшной полости и др.).

Фистулографию при несформировавшихся свищах можно выполнить только с помощью зонда обтуратора, так как в данном случае важна герметизация свища, находящегося в глубине раны. При фистулографии изучают пассаж бариевой взвеси по кишечнику. О наличии инфильтрата и гнойной полости свидетельствуют смещение, деформация кишки, утолщение складок, затек контрастного вещества за контуры кишки.

Лечение консервативное и оперативное

Особую сложность представляет консервативное лечение высоко расположенных свищей ТК, когда длительная консервативная терапия приводит к прогрессирующему ухудшению состояния больного, а выполнить операцию не позволяют обширные гнойные раны, затеки, мацерации кожи. Главная задача в лечении этого вида свищей заключается в уменьшении кишечных потерь, поэтому необходимо применять обтураторы.

Обтурация несформировавшихся кишечных свищей представляет определенные трудности, так как в отличие от наружно-внутренней обтурации сформировавшихся свищей она проводится без наружной пластины и опоры на кожу. Внутреннюю пластину, введенную в просвет кишки, фиксируют к марлевому валику или удерживают посредством нитей, выведенных на поверхность раны в направлении оси кишки, несущей свищ. Рану тампонируют мазевыми тампонами. Обтуратор не должен сильно сдавливать стенку кишки, так как он может травмировать свищевое отверстие, в результате чего оно увеличится.

Обтурацию можно выполнить только при наличии проходимости дистальных отделов кишечника. Если обтуратор не удерживается, нужно проводить лечение открытым способом с постоянным орошением полости свища антисептическими растворами, а при высоко расположенных свищах ТК вводить 0,1-0,45%-й раствор молочной кислоты для нейтрализации кишечного содержимого.

Существенным элементом консервативного лечения является зашита гранулирующих участков раны и кожи от разъедающего действия кишечного содержимого. С этой целью применяют синтомициновую эмульсию, мазь Вишневского, пасту Лассара, пленкообразующие аэрозоли — церигель, лифузоль.

Необходимо проводить коррекцию нарушений водно-солевого, белкового и жирового обмена. Больные с несформировавшимися свищами ТК должны находиться на парентериальном питании.

У некоторых больных при наличии проходимости дистальных отделов кишечника возможно энтеральное гопание через зонд, введенный в отводящий отдел кишки, несущей свищ. В этих целях используют высококалорийные питательные смеси, аминокислоты, электролиты и кишечное содержимое, выделяющееся из свища. Энергетическая ценность пищи при парентеральном питании должна составлять 8374-12 561 кДж в сутки.

Для уменьшения кишечных потерь применяют трасилол, контри кал, атропинасульфат и другие препараты, угнетающие секрецию ПЖ.

Для нормализации моторики кишечника применяют прозерин, димеколин, сорбитол, церукал и др. Последний особенно показан при сформировавшихся свищах ТК, когда резко угнетены моторика и процессы всасывания, а кишечные потери составляют 1500-2500 мл. Препарат вводят по 2 мл 3 раза в день в течение 12-14 дней, обязательно в сочетании с противовоспалительными средствами.

При губовидных свищах тонкой и толстой кишок консервативная терапия должна быть направлена на устранение мацерации кожи, уменьшение кишечных потерь. Одновременно она является предоперационной подготовкой. В целях уменьшения кишечных потерь выполняют обтурацию свища с применением обтураторов или приспособления, собирающего кишечное содержимое с последующим введением его в отводящий отдел кишки.

При губовидных свищах тонкой и толстой кишок в основном используют внутренние обтурационные средства. Обтуратор в каждом случае подбирают индивидуально в зависимости от формы и размеров свища.

При дефекте стенки кишки на 1/2 и 2/3 просвета следует применять трубчатые и трубчато-баллонные обтураторы. Если дефект стенки имеет продольное направление, применяют обтуратор по типу желоба (резиновая трубка, разрезанная по оси). При дефекте стенки на 1/3 просвета кишки и меньше целесообразно применение пластинчатых обтураторов поролоновой губки.

При наличии губовидных свищей в виде конуса используют воронкообразный обтуратор Колченогова. При локализации свищей в нижних отделах толстой кишки применяют обтураторы по типу желоба и пластинчатые обтураторы, которые занимают небольшую часть просвета кишки и не препятствуют прохождению кала по кишке. При высоко расположенных свищах ТК необходимо собирать кишечное содержимое и вводить его в отводящий отдел кишки, несущей свищ.

При губовидных свищах толстой кишки важное значение имеет профилактика атрофического процесса дистальных отделов кишечника путем гидромассажа: введением раствора фурацилина в кишку под небольшим давлением по типу сифонной клизмы и последующим изливанием наружу. Гидромассаж проводят ежедневно в течение всего периода предоперационной подготовки (12-14 дней).

При трубчатых свищах и свищах «через полость» консервативная терапия направлена на санирование гнойных полостей и ликвидацию мацерации кожи. В этих целях применяют постоянное орошение полости и свища антисептическими растворами через двухпросветную трубку, введенную в свищевой ход. При наличии гнойных полостей, не поддающихся консервативному лечению, производят их широкое дренирование. В результате консервативного лечения у 60-70% больных свищи закрываются. Заживление не наступает при наличии затеков, ИТ. После устранения этих причин свищ закрывается.

При утолщении стенок и эпителизации свища, препятствующей заживлению, и губовидных свищах показано оперативное лечение.

При высоко расположенных свищах ТК с большими потерями кишечного содержимого, быстро прогрессирующем истощении больного и нарастающем явлении дерматита производят раннее оперативное вмешательство.

Выбор метода операции зависит от сроков образования свищей, их локализации, наличия гнойно-септических осложнений, величины кишечных потерь и эффективности консервативного лечения.
При несформировавшихся высоко расположенных свищах ТК с большими потерями кишечного содержимого, сопровождающихся гнойно-септическими осложнениями, оперативное лечение производят по мере стабилизации состояния больных и ликвидации гнойно-септических осложнений в сроки от 4-6 нед. и более после образования свища.

При высоко расположенных свищах ТК, протекающих с быстрым истощением больного, резким дерматитом, нередко требуется раннее оперативное вмешательство, которое заключается во внутрибрюшной резекции петли кишки, несущей свищ, с наложением анастомоза по типу конец в конец или бок в бок между приводящей и отводящей петлями кишки. Брюшную полость дренируют и ушивают. В заключение иссекают петлю кишки со свищами.

У тяжелых, ослабленных больных с обширным дерматитом, гнойными затеками показано полное двустороннее выключение кишечного свища. При этом приводящую и отводящую петли прошивают с помощью аппарата и пересекают. Восстанавливают проходимость кишечника. После улучшения состояния больного производят удаление выключенной петли.

Низко расположенные свищи ТК протекают более благоприятно, чем свищи тощей кишки. Оперативное лечение при этом выполняют после улучшения общего состояния больного и ликвидации кожных изменений. При несформировавшихся свищах лечение проводят в 2 этапа. Вначале выключают свищ путем наложения разгрузочной колостомы, а затем через 6-8 мес. выполняют реконструктивную операцию.

При несформировавшихся свищах оперативное вмешательство выполняют не ранее чем через 2-3 месяца с момента образования свища. Операцией выбора при свищах ТК является резекция петли кишки, несущей свищ.

Оперативное вмешательство при наружных, особенно сформировавшихся кишечных свищах выполняют внутрибрюшным методом, так как он позволяет провести ревизию органов брюшной полости, убедиться в проходимости дистальных отделов кишечника и при необходимости устранить причины, нарушающие пассаж по кишечнику.

При трубчатых и губовидных свищах ТК с дефектом кишечной стенки менее 1/3 ее просвета обычно выполняют боковое ушивание свища. Швы накладывают в поперечном к длиннику кишки направлении. При небольших свищах возможна пристеночная резекция кишки со свищом.

В отдельных случаях при плотных краях свища, измененной стенке кишки вокруг свища можно применять краевную резекцию кишки с анастомозом в 3/; по Мельникову. Эту операцию выполняют при сохранении 1/4 окружности кишки соответственно брыжеечному краю. Шов начинают с середины кишечной стенки, обращенной к хирургу, и доводят его до половины дефекта кишки. Вторую половину дефекта ушивают начиная с середины противоположной стенки и продолжают к середине.

Нити первого и второго ряда швов завязывают. После этого накладывают второй и при необходимости третий ряд серозно-мышечных швов.

При оперативном лечении свищей толстой кишки применяют те же оперативные вмешательства. Большой диаметр толстой кишки позволяет несколько чаще применять пристеночную резекцию кишки, боковое ушивание, анастомоз на 3/4.

При наличии множественных свищей приходится прибегать к обширной резекции ТК. Для замедления пассажа по кишке и профилактики нарушений пищеварения (синдрома короткого кишечника) в последующем рекомендуется применять короткие антиперистальтические вставки (операция Холстеда) длиной 5-8 см (Д.П. Чухриенко, И.С. Белый, 1977).

Кишечный свищ – сообщение просвета кишки с поверхностью тела или с просветом другого полого органа.

Классификация кишечных свищей.

Все ранее предложенные классификации (Бобрика Н.И., Оппеля В.А., Колченогова П.Д., Тихова, Сабельникова и т.д.) имеют лишь исторический интерес и практического значения не имеют. (см таблицы)

Свищи могут быть врожденными и приобретенными . Приобретенные свищи возникают в результате травмы, болезней (болезнь Крона), операции, при которых свищ накладывают с лечебной целью (еюностомия при неоперабельном тотальном раке желудка, противоестественный задний проход при неоперабельном раке прямой кишки). Свищи могут являться осложнением при операциях на кишечнике и других органах брюшной полости.

Свищ соединяющий просвет кишки с поверхностью тела, называют наружным, один орган с другим - внутренним. При полном свище все кишечное содержимое изливается наружу, при неполном – часть его проходит в отводящую петлю кишки. Когда кишка открывается непосредственно на коже, так что ее слизистая оболочка сращена с кожей, это губовидный свищ. Когда между кишкой и поверхностью тела имеется ход, это трубчатый свищ. Свищи расположенные на тощей кишке, относят к высоким, на подвздошной и толстой - к низким.

Возникающие в организме изменения связаны с потерей через свищ белков, жиров, углеводов, витаминов, воды и электролитов. Чем оральнее на кишке расположен свищ, тем больше эти потери и тем выраженнее нарушения обмена веществ и водно-электролитного баланса. Раньше это называли свищевой болезнью . На коже вокруг кишечного свища возникает мацерация - дерматит.

Около калового свища нередко наблюдаются флегмона подкожной клетчатки, гнойные или каловые затеки. В этом случае говорят об осложненном свище.

Механизм образования кишечного свища.

Поскольку этиологические начала и реакция организма человека с его иммунологическими особенностями сложны и разнообразны, можно представить лишь грубую схему процесса образования кишечного свища, при котором исход едва ли предсказуем.

Открытию кишечного свища предшествует местный воспалительный процесс с деструкцией в кишечной стенке или расхождение наложенных на нее швов. При отграниченном от свободной брюшной полости процессе кишечное отделяемое непосредственно изливается наружу через разошедшиеся края раны. При этом чаще всего возникают затеки и расплавление тканей брюшной стенки с развитием эвентерации. При благоприятном течении воспалительный процесс постепенно стихает и наступает восстановительный этап. Положение осложняется, если воспалительный процесс не отграничился и кишечное содержимое изливается в брюшную полость – развивается перитонит.

Схема образования кишечного свища:

1. 
   Образование дефекта кишечной стенки.
2. 
   Развитие инфекции; нарушение функции кишечника; дегидратация, нарушение баланса электролитов и кислотно-щелочного равновесия, дис- и гипопротеинемия.
3. 
   Нарушение функции печени , почек.
4. 
   Печеночно-почечная недостаточность или стабилизация процесса.
5. 
   Смерть или сформированный свищ.

Клиника и диагностика.

Клиническая картина кишечных свищей весьма разнообразна, со специфическими особенностями, присущими этиологическому фактору. У всех больных кишечные свищи протекают на фоне воспаления: - температурная реакция, тахикардия, лейкоцитоз, боли в ране, явления воспаления в ране – нагноение.

Чем раньше открывается наружу свищ, чем поверхностнее располагается пораженная кишка и чем прямее сток – тем легче идет формирование свища.

В ранней стадии формирования свища на первый план выступает внеклеточная дегидратация за счет потери с кишечным содержимым большого количества солей и воды, ведущая к циркуляторной гиповолемии и гипотонии. Инфекционные осложнения, развивающиеся на этом фоне (плевриты, пневмонии, перитонит, абсцессы брюшной полости и т.д.) наряду с потерей воды, ферментов, электролитов, приводит к выраженной интоксикации и изменениям в паренхиматозных органах – развивается печеночно-почечная недостаточность.

Стадия формирования кишечного свища характеризуется высокой летальностью, т.к. на фоне возникших нарушений гомеостаза воспалительный процесс не имеет тенденции к отграничению, что в свою очередь приводит к более глубоким нарушениям обменных процессов. Степень нарушения гомеостаза находится в прямой зависимости от основного заболевания, морфологии, уровня кишечного свища и различного рода сопутствующей патологии и осложнений.

1. 
   Несостоятельность высоких ЭЭА.

При частичной несостоятельности швов высокого тонкокишечного анастомоза после резекции кишки, в случаях небольшого просачивания кишечного содержимого, особенно при малой подвижности укороченной и инфильтрированной брыжейки, допустимо прибегнуть к наложению подкрепляющих швов и укрытию линии анастомоза кровоснабженной прядью большого сальника, стенкой близлежащей кишечной петли с подведением к этой зоне трубок для проведения аспирационно-промывного лечения. Такая методика требует обязательной полноценной декомпрессии кишки и тщательного наблюдения за больным в послеоперационном периоде. При появлении признаков нарастающей интоксикации или признаков перитонита – экстренная релапаротомия.

При раннем оперативном вмешательстве по поводу несостоятельности анастомоза тощей кишки можно произвести резекцию кишки с несостоятельным анастомозом и наложить новый с обязательной полноценной декомпрессией кишки.

При наличии тяжелого гнойного перитонита необходимо разъединить анастомоз (или резецировать) и вывести концы кишки в виде хоботков через одну или две контраппертуры.

1. 
   При несостоятельности низких анастомозов тонкой кишки в большинстве случаев следует выводить концевую илеостому. При несостоятельности высоких анастомозов подвздошной кишки – выводят оба конца кишки и применяют (с помощью катетера Фолея) искусственную обтурацию стомы (приводящего конца) на несколько часов в течении дня.

Операцией выбора при полных несформированных тонкокишечных свищах, открывающихся в гнойную рану, является отключение петли, несущей свищ из хирургического доступа вне гнойной раны (желательно – двустороннее; одностороннее – с анастомозом по Майдлю – расстояние не менее 40 см от свища).

1. 
   При несформированных свищах толстой кишки в условиях разлитого или ограниченного перитонита хирургическая тактика зависит от ряда местных условий. Так при частичной несостоятельности колоректального анастомоза с ограниченным перитое\нитом допустимым является дренирование широкими двухпросветными трубками зоны анастомоза и его полное отключение. При этом необходимо осознавать, что наложение цекостомы, (в отличие от выведения концевой илеостомы или полного свища поперечно-ободочной кишки) не является операцией полного отключения толстой кишки.

При значительной несостоятельности более высокого толстокишечного анастомоза его следует разъединить, либо резецировать с выведением обоих концов в виде концевых стом. Выведение несостоятельного толстокишечного анастомоза на брюшную стенку таит в себе серьезные опасности, связанные с риском инфицирования в послеоперационном периоде брюшной полости как из-за возможного не приращения воспаленной кишки к краям достаточно широкой раны брюшной стенки, так и из-за прорезывания швов, фиксирующих кишку к коже.
При свищах, остро возникающих в результате дивертикулита толстой кишки или перфорации опухоли производят резекцию толстой кишки в пределах здоровых тканей по типу операции Гартмана. Такой же тактики приходится придерживаться и при поздних операциях по поводу повреждения толстой кишки.
При прободениях толстокишечных язв при неспецифическом язвенном колите спасти больного способна только экстренная операция – колонэктомия с наложением илеостомы . При данном осложнении этого заболевания ни ушивание перфораций, ни резекция какой-то части ободочной кишки не приводят к успеху. Это следует воспринимать как аксиому.
Полное отключение свища толстой кишки следует выполнять в обязательном порядке при обширных, плохо дренируемых сложных затеках.
Сформированные свищи.

У больных со сформированными кишечными свищами воспалительный процесс закончился или стойко отграничен, интоксикации нет, организм адаптировался и идет процесс репарации: раны как таковой нет, а имеется свищевой ход с кишечным отделяемым.

Трубчатые кишечные свищи – это когда кишечное отделяемое изливается наружу по свищевому каналу, выстланному грануляционной или рубцовой тканью. Диаметр небольшой – от нескольких мм до точечного. Свищевой ход может быть коротким – прямым, но чаще всего он длинный и извитой. По ходу свищевого хода возможны значительные расширения в виде полостей и такого рода свищи называются мешотчатыми. При осложненных трубчатых свищах по ходу их могут возникать инфильтраты, боли.

Губовидные кишечные свищи – слизистая кишки непосредственно переходит на кожу. В строении этого рода свищей различают : наружное свищевое отверстие, переднюю, заднюю, боковые стенки кишки, приводящее и отводящее колено. Они могут быть со шпорой. При выраженной шпоре (высокой) все содержимое изливается наружу. Такой свищ функционирует как anus praeternaturalis.

Лечение. Трубчатые свищи тонкой кишки. Самопроизвольное заживление трубчатого свища происходит обычно на сроках от 2 до 8 недель. Лечение - обычно консервативное. Оно включает калорийное питание, коррекцию нарушений обмена веществ и водно-электролитных расстройств, обтурацию свища с помощью различных устройств (пелоты, обтураторы).

При лечении трубчатых свищей консервативные мероприятия не эффективны в следующих случаях:

• 
  Непроходимость кишечника дистальнее места формирования свища;
• 
  Эпителизация свищевого хода;
• 
  Высокие (до 1,5 м от связки Трейтца) тонкокишечные свищи с обильным отделяемым не поддающиеся консервативному лечению.
• 
  Рубцово-трубчатые свищи толстой кишки,
• 
  Воспалительное заболевание кишки или выраженное повреждение ее стенки (например, ионизирующим излучением).
• 
  Раковая опухоль, ставшая причиной формирования свища.

Хирургическое лечение требует полноценной предоперационной подготовки. Основные этапы оперативного лечения пациентов с свищами ЖКТ:

• 
  Точное определение локализации свища;
• 
  Иссечение свища вместе с пораженным участком кишки;
• 
  Восстановление проходимости ЖКТ с помощью межкишечного анастомоза .

При незаживающих трубчатых свищах и практически всегда при губовидных свищах приходится прибегать к хирургическим вмешательствам.

При трубчатых неполных свищах толстой кишки применяют консервативное лечение, так как они склонны к самопроизвольному закрытию.

При неполных трубчатых и губовидных свищах используют внебрюшинные методы их закрытия, при остальных видах свищей - внутрибрюшинные (чаще всего производят резекцию участка кишки, несущего свищ с наложением анастомоза между приводящей и отводящей петлей по типу конец в конец).

При губовидных свищах прибегают к операциям, характер которых определяется типом свища - полный или неполный.

Операции по поводу губовидных свищей может быть выполнена внебрюшинным (существует множество методов, но все они в основном представляют исторический интерес) способом, так и внутрибрюшинно (боковая энтерорафия, клиновидная резекция, циркулярная резекция кишечной петли с наложением анастомоза). Эти методики были обсуждены на 6-ом Всероссийском съезде хирургов (г. Воронеж,1983), где была принята следующая резолюция:

1. 
   внутрибрюшинные операции выгодно отличаются от внебрюшинных радикальностью и пригодностью для успешного применения в большинстве случаев лечения губовидных свищей.
2. 
   Внутрибрюшная боковая энтерорафия менее травматична, чем циркулярная резекция, но уступает по эффективности краевой резекции с анастомозом в три четверти . Последняя при наличии показаний может конкурировать с циркулярной резекцией кишки при лечении свищей значительного диаметра.
3. 
   Внебрюшинные методы сопровождаются меньшей летальностью и более просты по технике выполнения, однако показания к ним ограничены.
4. 
   При наличии сложных свищей, открывающихся в полость абсцессов, следует рекомендовать длительное дренирование двухпросветными трубками и промывание полости с одновременной непрерывной аспирацией.

При небольших неполных губовидных свищах используют внебрюшинные способы закрытия свищей. Они заключаются в выделении стенки кишки в зоне свища и ушивании дефекта двухрядным швом. При больших неполных и при полных губовидных свищах применяют внутрибрюшинные способы их закрытия . В таком случае выделяют кишку по всему периметру свища, выводят ее в рану, после чего свищевое отверстие зашивают (при неполных свищах) или производят наложение межкишечного анастомоза (при полных свищах). Иногда прибегают к резекции участка кишки, несущего свищ, с последующим наложением анастомоза.

Результаты лечения больных со свищами ЖКТ

Летальность. До середины 60-хх годов летальность при свищах желудка, двенадцатиперстной и тонкой кишки составлял более 50%. Современное лечение позволило снизить летальность до 2-10% (в зависимости от причин возникновения свища). При несформированных свищах тонкой кишки она остается на уровне 50% (Чухриенко Д.П.,1975;Атаманов В.А.,1985).

Основными причинами летальных исходов были:

• 
  тяжелые нарушения водно-электролитного баланса, истощения и перитонит;
• 
  Сепсис и почечная недостаточность;
• 
  Истощение и электролитные нарушения (в настоящее время редко бывают причиной гибели пациентов - во многом благодаря своевременной диагностике и лечению нарушений гомеостаза, возможности длительного парентерального питания, усовершенствованию способов доступа к центральным сосудам).

Классификация по Вицину Б.А.

Этиология	Врожденные
	Травматические	Огнестрельная и другого рода открытая рана
		Искусственно наложенные
		Закрытая травма
	Послеоперационные	Недостаточность швов
		Незамеченные ранения во время операции (технические погрешности)
		Искусственно наложенные как разгрузочные и лечебные
	Воспалительные	Аппендицит
		Гинекологические заболевания
		Язвенные заболевания к-ка
		Забрюшинная флегмона и другие гнойные процессы в прилегающих тканях и полостях
		Межкишечные абсцессы
		Туберкулез
		актиномикоз
	Пролежни от инородных тел брюшной полости
	После ущемленной грыжи
	Злокачественные опухоли
Морфология	несформированные	губовидные трубчатые решетчатые
	сформированные
Функция	Свищ
	Противоестественный задний проход
Локализация	Тонкая кишка	двенадцатиперстная
		Тощая (высокие)
		Подвздошная (низкие)
	Толстая кишка	Слепая, восходяшая, печеночный изгиб, поперечно-ободочная, селезеночный изгиб, нисходящая, сигмовидная, прямая
Осложнения	Осложненные	Гнойные затеки, воспалительные процессы и др.
	Неосложненные

Классификация по Макаренко Т.П., Богданову А.В. (1986)

Локализация	желудок 12-перстная кишеа тощая кишка подвздошная кишка Слепая Восходяшая поперечно-ободочная нисходящая сигмовидная прямая
Морфология	губовидные трубчатые
Степень сформированности	несформированные свищ на свободной петле, открывающийся в гнойную рану свищ, открывающийся в гнойную полость свищ, открывающийся в гранулирующую рану свищ, слизистая которого частично сраслась с кожей сформированные
По функции	полные неполные
По составу	одиночные множественные на одной петле на разных петлях одного отдела кишечника смешанные (тонкая и толстая кишки)
По осложнениям	местные абсцессы флегмоны гнойные затеки дерматит выпадение слизистой энтерит, колит кровотечения из свища общие нарушения водного, солевого, белкового обменов почечная недостаточность