Причиной травмы мягких тканей лица может стать дорожно-транспортное происшествие, бытовая драка, случай на производстве и другие. Часто имеются сопутствующие травмы других частей тела, поэтому в ведении таких пациентов необходим междисциплинарный подход.

Наиболее тяжелые ранения лица могут привести к формированию грубых рубцов, параличу лицевого нерва, повреждению выводного протока околоушной слюнной железы. Укусы животных и людей могут стать причиной передачи инфекционных заболеваний. И хотя некоторые раны ушить невозможно, большая часть пациентов с открытыми ранениями лица нуждаются в тщательном обследовании, а раны ушивают по методикам, описанным в этой главе.

а) Частота травм мягких тканей лица . В 2006 году отделения неотложной помощи в США зарегистрировали более 5,4 миллионов обращений по поводу травм головы и шеи. Точное соотношение различных видов травм неизвестно, но, предположительно, поводом для множества из этих обращений были травмы мягких тканей лица.

б) Терминология . При тупой травме происходит повреждение тканей без нарушения целостности кожных покровов. При проникающих ранениях нарушение целостности кожи вызывает травму расположенных под ней тканей. Примером проникающих ран являются укусы животных или людей. Результатом разрыва является утрата ткани. При наложении первичных швов происходит сближение краев раны, устранение «мертвого пространства» и быстрая реэпителизация раневой поверхности.

При заживлении вторичным натяжением рана закрывается самостоятельно. Отложенное наложение швов, «третичное заживление», часто используется при лечении инфицированных ран, которые требуют ежедневного ухода до тех пор, пока не разрешится инфекционный процесс, после чего края раны могут быть сближены хирургически.

в) Анатомия травм мягких тканей лица . Лицевой нерв проходит через паренхиму околоушной слюнной железы, а затем покидает ее, разделяясь на несколько идентифицируемых ветвей. Височная ветвь лицевого нерва выходит из верхнего края околоушной железы, пересекает скуловую дугу на границе передней и средней третей.

Другим поверхностным ориентиром является точка пересечения двух линий: первая проходит через нижний край мочки, вторая соединяет козелок и наружный угол глаза. Щечная ветвь лицевого нерва идет вблизи выводного протока околоушной железы, проходящего вдоль линии между козелком и серединой верхней губы.

Краевая ветвь околоушной железы выходит у нижнего края околоушной слюнной железы возле угла нижней челюсти, спускается на 2 см ниже, к телу нижней челюсти, а затем делает поворот назад, иннервируя подбородочную мышцу и мышцу, опускающую угол рта.

Ход отпрепарированного лицевого нерва .
Темпоральная часть: 1 - меатальный сегмент; 2 - лабиринтный сегмент; 3 - барабанный сегмент; 4 - сосцевидный сегмент.
Экстратемпоральная часть: 5 - височные ветви; 6 - скуловые ветви; 7 - височно-лицевая порция;
8 - щечные ветви; 9 - шейные ветви; 10 - краевая нижнечелюстная ветвь; 11 - шейная часть; 14 - экстратемпоральная часть.
Другие структуры: 12 - проток околоушной железы; 13 - околоушная железа.
Наружные ориентиры лобно-височной ветви лицевого нерва.

д) Течение травм мягких тканей лица :
1. Этиология . Травмы мягких тканей лица возникают при самых разных обстоятельствах, чаще всего после дорожно-транспортных происшествий, драк, спортивных состязаний. Могут быть тупыми и проникающими.
2. Патогенез . Тяжесть травмы зависит от формы травмирующего объекта, силы воздействия и локализации травмы. Чем глубже проникновение травмирующего объекта, тем выше риск повреждения сосудов, нервов и желез.
3. Естественное течение заболевания . Большая часть открытых ранений мягких тканей считается «условно чистыми». Богатое кровоснабжение головы и шеи предотвращает инфицирование раны, обеспечивая максимальный приток кислорода к тканям и быструю активацию компонентов иммунной системы. При отсутствии лечения открытые раны подвержены риску замедленного заживления и грубого рубцевания.
И хотя строгих правил о времени ушивания ран не выработано, считается, что большая часть неинфицированных ран может быть ушита путем наложения первичных швов вне зависимости от давности травмы. Напротив, все инфицированные раны, сопровождающиеся воспалением подкожно-жировой клетчатки и образованием гноя, должны вестись открыто, а до разрешения инфекционного процесса необходимы перевязки и антибактериальная терапия.
В большинстве случаев для восстановления целостности лицевого нерва и выводного протока околоушной слюнной железы требуется ревизия раны и их ушивание.

е) Возможные осложнения травм мягких тканей лица . При отсутствии лечения раны инфицируются, а после их заживления остается грубый рубец. При повреждении крупных сосудов головы и шеи может развиться выраженное кровотечение. Нераспознанное повреждение лицевого нерва ведет к постоянному параличу. Повреждение паренхимы или выводного протока околоушной слюнной железы может сопровождаться формированием кожной фистулы или сиалоцеле.

ж) Диагностика травм мягких тканей лица . Собирается медицинский анамнез, уточняются обстоятельства травмы. Если пациент находится без сознания, полезными могут оказаться сведения, полученные от очевидцев. При подозрении на семейное насилие следует сообщать в правоохранительные органы.

1. Жалобы . При травах мягких тканей пациенты чаще всего жалуются на боль и дискомфорт в области раны. Также пациенты могут сообщать о нарушении подвижности мимической мускулатуры (поражение VII пары черепных нервов), нарушениях чувствительности (поражение V пары), которые могут возникать вследствие отека. При наличии жалоб, свидетельствующих о поражении близлежащих анатомических структур (изменения зрения, тризм, нарушения прикуса, нарушения дыхания или глотания), проводится соответствующее обследование.

2. Клиника, данные осмотра . У всех пациентов оценивается проходимость дыхательных путей, дыхание и кровообращение. При первичном осмотре определяют все возможные области повреждений, включая шейный отдел позвоночника.

Выполняется полный осмотр ЛОР-органов , необходимый для исключения повреждения верхних отделов дыхательного и пищеварительного трактов. Для исключения переломов лицевого скелета проводится пальпация, оценивается наличие тризма или изменений прикуса. Обследование и лечение при проникающих ранениях головы и шеи должно проводиться согласно четкому протоколу, необходимому для исключения повреждений сосудистых структур, дыхательного и пищеварительного трактов; подробнее этот вопрос разбирается в отдельных статьях на сайте - просим пользоваться формой поиска на главной странице сайта.

Анатомия периферического отдела лицевого нерва.

Оценка состояния мягких тканей подразумевает тщательный осмотр и документацию всех ссадин и ран. Для правильной оценки глубины поражения может потребоваться очистка раны. Не следует зондировать приникающие ранения шеи глубже платизмы, так как это может дополнительно травмировать уже поврежденные сосуды и привести к значительному кровотечению в условиях, не подходящих для его остановки. При потенциально опасных проникающих ранениях шеи выполняется КТ-ангиография.

Все раны лица могут быть безопасно промыты раствором перекиси водорода с физиологическим раствором в сочетании 1:1. Для разведения краев раны и оценки ее глубины удобно использовать стерильные ватные палочки. До проведения полноценного лечения кровоточащие раны могут быть временно затампонированы марлевым материалом. Также обеспечить гемостаз и визуализацию помогает подъем головы пациента и использование перевязочного материала, пропитанного адреналином. Зажимы на лице нужно использовать осторожно, поскольку ими легко можно повредить ветки лицевого нерва.

Всем пациентам с ранами , локализующимися в области прохождения лицевого нерва, проводится оценка его функции. О повреждении нерва свидетельствуют затруднения при подъеме , улыбке, сведении губ. Оценивать состояние лицевого нерва нужно до использования любых местных анестетиков. Если сознание пациента нарушено, либо он седирован, вызвать гримасу на лице можно болевым раздражителем (например, потереть ребра), чтобы тем самым убедиться в целостности VII черепного нерва.

Оценить состояние протока околоушной слюнной железы у постели больного может быть сложно из-за наличия крови, посторонних материалов, плохого освещения. Любое скопление прозрачной жидкости, особенно увеличивающееся при сдавлении железы, должно навести на мысль о ее поражении. Для идентификации протока околоушной железы и определения его положения в ране могут использоваться зонды для носослезного протока (при их доступности).

3. Методы обследования . Из лучевых методов исследования используется рентгенография шейного отдела позвоночника и КТ костей лицевого скелета и черепа. При подозрении на выраженную кровопотерю, нарушение функции-сердечной сосудистой системы и перед хирургическим восстановлением мягких тканей, выполняется ЭКГ и забор крови на гемоглобин и электролиты. Для судмедэкспертизы перед оперативным лечением необходимо провести фотодокументацию всех открытых ранений лица.

з) Дифференциальный диагноз . Помимо травм мягких тканей у пациента также могут иметься переломы костей черепа (глазница, верхняя и нижняя челюсти, переломы свода черепа),травмы сосудов и нервов. Возможно, потребуются консультации других специалистов, чаще всего офтальмолога, нейрохирурга, челюстно-лицевого хирурга, сосудистого хирурга.

ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА

План

1. Виды травм мягких тканей лица.

2. Повреждения без нарушения целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта.

3. Повреждения с нарушением целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта (ссадины и раны).

4. Хирургическая обработка неогнестрельных повреждений мягких тканей челюстно-лицевой области.

5. Особенности первичной хирургической обработки укушенных ран лица.

Среди травм мягких тканей лица выделяют повреждения без нарушения целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта и повреждения с нарушением целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта (ссадины и раны).

Повреждения без нарушения целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта.

Ушиб – это повреждение тканевых структур (подкожно-жировая клетчатка, мышцы, сосуды) без нарушения целостности кожи.

При этом происходит кровоизлияние, образуется поверхностная или глубокая гематома и появляется выраженный посттравматический отек тканей.

Возможны два варианта кровоподтеков:

гематома, при которой кровь выходит в межтканевое пространство с образованием полости;

имбибиция ткани и ее пропитывание кровью без образования полости.

Поверхностные гематомы возникают при повреждении сосудов, располагающихся в подкожно-жировой клетчатке, глубокие – в толще мышечной ткани, в глубоких клетчаточных пространствах, под надкостницей костей лицевого скелета.

Характер, цвет и время рассасывания гематомы зависят от ее локализации, глубины разможжения ткани и размеров повреждения.

В результате распада эритроцитов в зоне гематомы образуются гемосидерин и гематоидин, обусловливающие изменения ее окраски (вначале в зеленый, а затем в желтый цвет). По изменению цвета гематомы можно судить о давности травмы, что имеет значение в судебно-медицинской экспертизе.

Свежая гематома, проявляясь через кожу, имеет багрово-синий или синий цвет («синяк»). На 3-4 день она становится зеленоватой, на 5-6 сутки – желтеет. Полностью рассасывается к 14-16 дню.

Исходы гематом:

полное рассасывание,

нагноение гематомы,

гематома длительное время не рассасывается, а инкапсулируется, проявляясь в виде безболезненного узла, либо в процессе рубцевания может деформировать ткани

Лечение: в первые двое суток после ушиба показан холод, наложение давящей повязки, а при наличии полости гематомы – ее эвакуация. В последующем - тепловые процедуры (УВЧ, диадинамические токи), а также электромагнитотерапия и лучи низко интенсивного лазера.

При нагноении гематомы – хирургическая обработка гнойного очага.

Повреждения с нарушением целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта (ссадины и раны).

Ссадина – нарушение целостности поверхностных слоев кожи. За счет разможжения мелких сосудов, подкожно-жировой клетчатки, развития в дальнейшем фибринозного воспаления ссадина покрывается коркой (струпом). В связи с большим количеством рыхлой подкожно-жировой клетчатки в области травматического воздействия быстро возникает выраженный отек (особенно в области щек и губ).

Лечение: наложение швов не показано. Кожа должна быть обработана антисептическим средством (3% - ным раствором перекиси водорода либо 0,5% -ным раствором иодопирона, 0,1% -ным раствором иодинола, 0,05-0,1% -ным водным раствором хлоргексидина биглюконата), а поврежденная поверхность – 1% -ным раствором бриллиантового зеленого или 5% -ной настойкой йода. Хороший эффект дает неоднократная (с перерывами в 5-7 минут) обработка ссадины раствором перманганата калия (1: 10). Заживление ссадин происходит под корочкой (струпом); ее снимать нельзя, в противном случае раневая поверхность будет мацерироваться вследствие выделения из нее плазмы и лимфы.

Рана - повреждение мягких тканей с нарушением целостности покровов тела (кожи и слизистой) и возможным повреждением подлежащих тканей.

Признаки раны:

кровотечение,

инфицирование,

зияние краев раны,

нарушение функций.

В зависимости от глубины раневого канала они могут быть поверхностными и глубокими. При поверхностной ране повреждаются кожа и подкожно-жировая клетчатка, при глубоких – мышцы, сосуды, нервы, протоки слюнных желез.

Раны лица могут быть проникающими в полости рта и носа, в верхнечелюстную пазуху. Они могут сочетаться с повреждением других органов (ЛОР-органы, глаза, мозговой череп).

Различают ушибленные, резаные, колотые, колото-резаные, рубленные, укушенные раны.

Ушибленные раны чаще возникают в результате воздействия тупых предметов. Ушибленные раны имеют неровные разможженные края. Форма их может быть различной. При повреждении сосудов часто на дне раны возникают гематомы. В ушибленных ранах часто бывают инородные тела (стекло, металл, дерево, земля, мелкие камни и пр), что имеет существенное значение в судебно-медицинской экспертизе повреждений челюстно-лицевой области.

При ударе тупым твердым предметом с неровной поверхностью возникает ушиблено-рваная рана.

Резаные раны могут быть нанесены острыми предметами (опасной бритвой, лезвием безопасной бритвы, ножом, осколками стекла). К резаным ранам относят и операционные раны. Для них характерны острые, гладкие края, которые хорошо сближаются, указывая на форму разреза. Резаные раны имеют наиболее благоприятные условия для заживления.

Колотые раны образуются в результате воздействия шила, гвоздя, иглы, спицы, шампура и прочих колющих предметов. Колотые раны имеют входное отверстие, сквозные колотые – входное и выходное. Для этих ран характерна значительная глубина при небольшом входном отверстии. В случае повреждения и сокращения мышц могут образовываться карманы, по размеру превышающие наружную рану. При обработке этих ран необходимо тщательное обследование.

Колото-резаные раны представляют собой сочетанное повреждение, характерное для колотой и резаной ран. Они образуются вследствие воздействия предметов с острым концом и режущим краем (нож, ножницы). В такой ране различают основной и дополнительный раневые каналы. Основной разрез на коже по ширине соответствует клинку на уровне его погружения в ткани, дополнительный – возникает при извлечении клинка из раны.

Рубленные раны отличаются обширностью повреждений и рядом особенностей, зависящих от остроты рубящего оружия, его веса и силы, с которой наносится травма. К рубящим орудиям относят топоры, тяпки и пр. Если их лезвие острое, то рана, нанесенная ими, похожа на резаную. Затупленные края оружия разрывают ткани и вызывают кровоподтеки (разможжения) краев. Рубленые раны нередко сочетаются с повреждениями костей лицевого скелета.

Укушенные раны возникают при повреждении мягких тканей зубами человека или животных. Они склонны к нагноению, так как всегда сильно загрязнены патогенной микрофлорой. Края их неровные, часто имеются дефекты мягких тканей.

При укусах животными может произойти заражение бешенством (собака, кот, лиса и пр) или сапом (лошадь).

Виды заживления ран:

1. Первичное заживление ран, когда при сближенных и соприкасающихся краях и стенках раны, процессы заживления идут быстро, без нагноения с образованием малозаметного рубца.

2. Вторичное заживление ран, когда вследствие расхождения краев раны или нагноения ее, рана выполняется грануляционной тканью с последующей эпителизацией ее с краев и образованием обширных, грубых и заметных рубцов.

3. Заживление под струпом (при ссадинах).

Периоды течения раневого процесса.

Фаза воспаления. В течение 2-5 суток происходит четкая демаркация очага поражения с последующим отторжением погибших тканей вследствие их расплавления. После повреждения нарастает проницаемость сосудистой стенки, что обусловливает быстрое прогрессирование «травматического» отека. Сначала отделяемое из раны имеет серозный или серозно-геморрагический характер, позже становится серозно-гнойным. С 3-4 дня воспалительный процесс становится более интенсивным. Нарастают деструктивные изменения в мышцах, подкожной клетчатке и дерме, усиливается выделение экссудата. На фоне постепенного отторжения погибших тканей на 5-6-е сутки с момента ранения появляются уже клинически определяемые островки грануляций. Очищение раны и стихание воспалительного процесса происходит на 7-9-е сутки.

Фаза регенерации. К 7-9-м суткам заканчивается формирование грануляционной ткани, а начинающийся по периферии фиброз приводит к стягиванию краев раны – ее контракции. К концу 2-й недели регенеративные процессы в ране близки к завершению. Края ее еще больше сближаются. Раневая поверхность выполняется рубцующейся грануляционной тканью.

Фаза эпителизации и реорганизации рубца наступает на 12-30-е сутки. По мере увеличения количества коллагеновых волокон грануляционная ткань становится более плотной. Уменьшается количество сосудов, они запустевают. Параллельно с созреванием грануляционной ткани и организацией рубца идет и эпителизация раны с краев ее. Эпителий нарастает на поверхность грануляций с небольшой скоростью – 1 мм за 7-10 дней по периметру раны. Это значит, что рана больших размеров не может закрыться только путем эпителизации или заживление ее будет протекать многие месяцы. В заживлении раны имеет большое значение феномен раневой контракции (констрикции). Считают, что заживление инфицированной раны на 90% происходит за счет контракции и только 10% - за счет заполнения дефекта грануляционной тканью. Контракция раны начинается с 4-5-х суток после ранения и клинически наиболее ярко проявляется в конце 2-й – начале 3-й фазы заживления. Отмечается выраженное уменьшение размеров раны вследствие равномерного ее сужения миофибробластами. К 19-22-му дню раневой дефект закрывается и полностью эпителизируется.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Первичная хирургическая обработка – первая хирургическая операция, выполняемая пациенту по поводу раны с соблюдением асептических условий и обезболиванием.

Неогнестрельная травма мягких тканей лица составляет 40-50 %.

Классификация повреждений мягких тканей челюстно-лицевой области.

I группа. Изолированные повреждения мягких тканей лица:
- без нарушения целостности кожных покровов или СОПР (ушибы);
- с нарушением целостности кожных покровов лица или слизистой оболочки (ссадины, раны).
II группа. Сочетанные повреждения мягких тканей лица и костей лицевого черепа (с нарушением целостности кожных покровов лица и слизистой оболочки или без такового).
Характер повреждения мягких тканей зависит от силы удара, вида травмирующего агента и локализации повреждения.
Ушибы
Возникают при слабом ударе по лицу тупым предметом, при этом повреждаются подкожно-жировая клетчатка, мышцы и связки без разрыва кожи. В результате образуется гематома (кровоизлияние) и посттравматический отёк. Гематома держится 12-14 сут, постепенно меняя цвет от фиолетового до зелёного и жёлтого.
Ссадина
Возникает при нарушении целостности поверхностных слоёв кожи, не требующем наложения швов. Чаще наблюдается в области подбородка, скуловой кости, носа и лба.
Рана
Образуется при повреждении кожи при ударе острым или тупым предметом с достаточным усилием, при котором нарушается целостность кожного покрова.
Рана может быть :
- поверхностной (повреждается кожа и подкожная клетчатка);
- глубокой (с повреждением мышц, сосудов и нервов);
- проникающей в полости (носа, рта, придаточных пазух);
- с дефектом или без дефекта тканей;
- с повреждением (или без) костной ткани;
- резаная, колотая, рубленая, рваная, рвано-ушибленная, укушенная в зависимости от вида и формы ранящего предмета и характера повреждения тканей.
Клиническая характеристика

Особенности анатомического строения челюстно-лицевой области и ранений мягких тканей лица.

Богатая васкуляризация (хорошее заживление и опасность сильного кровотечения).
- Богатая иннервация (возможен болевой шок, потеря чувствительности, паралич мимической мускулатуры).
- Наличие слюнных желёз, языка, крупных сосудов и нервов (нарушение функции глотания, приёма пищи - жевания, затруд- нённая речь. При ранении околоушно-жевательной области образуются слюнные свищи, при ранении лицевого нерва - парез мимической мускулатуры).
- Наличие ложного дефекта (зияние раны из-за сокращения мимической или жевательной мускулатуры).
- Нарушение герметизма ротовой щели, вследствие чего происходит постоянное слюнотечение (потеря жидкости и питательных веществ) и невозможность принятие обычной пищи.
- Разрыв СОПР из-за её повреждения зубами.
- Обезображивание при значительном зиянии раны (несоответствие вида раненого степени повреждения).
- Возможно наличие истинного дефекта тканей носа, губ, ушей и др., приводящего к обезображиванию и функциональному нарушению.
- Развитие контрактур челюстей в отдалённый период.

Местные жалобы

Они зависят от вида повреждения.
Ушибы - жалобы на боль, припухлость, наличие кровоподтёка синюшного цвета. Возникают вследствие повреждения подкожножировой клетчатки и мышц без разрыва кожи, что сопровождается размозжением сосудов мелкого калибра, имбибицией тканей кровью.
Ссадины - беспокоит повреждение кожи или СОПР. Боль из-за нарушения целостности поверхностных слоев кожи (эпидермиса) или слизистой оболочки.
Резаная рана - больной жалуется на травму кожных покровов, сопровождаемую кровотечением и болью. Возникает повреждение всей толщи кожных покровов или слизистой оболочки рта, рассечение сосудов, фасций, мышц, рыхлой клетчатки, нервных стволов.
Колотая рана - жалобы на незначительное повреждение мягких тканей, умеренное или обильное кровотечение, боль в месте травмы. Имеется наличие входного отверстия и раневого канала, обильное кровотечение при ранении крупных сосудов.
Рубленая рана - больной отмечает обширное повреждение мягких тканей, сопровождаемое обильным кровотечением (возможно повреждение костей лицевого скелета).
Рваная рана - наличие раны с неровными краями (возможно, с наличием лоскутов и дефектов мягких тканей), выраженные кровоизлияния, умеренное или сильное кровотечение, боль.
Ушибленная рана - наличие раны, гематомы, кровоизлияний, наличие лоскутов, дефекта тканей, окружающие ткани размозжены.
Укушенная рана - наличие раны с неровными краями, образование лоскутов с отпечатками зубов на повреждённой коже или на неповрежденной, может быть дефект тканей, кровотечение, боль.

Общие жалобы

Ушибы, ссадины, ушибленная рана, укушенная рана, рваная рана - общие жалобы обычно отсутствуют.
Резаная рана, колотая рана, рубленая рана - жалобы будут в зависимости от тяжести повреждения: бледность кожных покровов, головокружение, слабость. Возникает вследствие кровопотери.
Анамнез травмы . Травма может быть производственная, бытовая, транспортная, спортивная, уличная, в состоянии алкогольного опьянения. Необходимо выяснить время наступления травмы и время обращения к врачу. При позднем обращении к специалисту или неправильно оказанной помощи повышается частота развития осложнений.
Анамнез жизни . Важно знать сопутствующие или перенесённые заболевания, вредные привычки, условия труда и быта, которые могут приводить к снижению общих и местных защитных сил организма, нарушению регенерации тканей.
Общее состояние. Может быть удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое. Определяется тяжестью повреждения, которое может быть сочетанным или обширным.

Местные изменения при повреждении мягких тканей лица

Свежие повреждения

Ушибы - наличие кровоподтека синюшно-красного цвета и отёка тканей с распространением на окружающие мягкие ткани, пальпация болезненная.

Ссадины - наличие ранения поверхностного слоя кожи или слизистой оболочки губ и полости рта, точечные кровоизлияния, гиперемия. Чаще наблюдаются на выступающих частях лица: нос, лоб, скуловая и подбородочная области.
Резаная рана имеет резаные гладкие края, обычно зияет, в длину несколько сантиметров. Длина раны в несколько раз превосходит её глубину и ширину, обильно кровоточит; пальпация краёв раны болезненная.

Колотая рана имеет малые размеры входного отверстия, глубокий, узкий раневой канал, умеренно или обильно кровоточит, пальпация в области раны болезненная, возможно кровотечение из носа. Глубина проникновения зависит от длины оружия, приложенной силы и от отсутствия препятствий на пути проникновения оружия (кость). Возможно обильное кровотечение при ранении крупных сосудов, а также разрушение тонкой стенки верхнечелюстной пазухи.
Рубленая рана - широкая и глубокая рана, имеет ровные приподнятые края, если ранение нанесено тяжёлым острым предметом. На краях широкой раны имеется осаднение, кровоподтёк, дополнительные разрывы (трещины) в конце раны при ранении затуплённым предметом. В глубине раны могут находиться костные осколки и отломки в случае повреждения лицевого скелета. Может быть сильное кровотечение из раны (носа, рта) при проникающих ранениях в полость рта, носа, верхнечелюстную пазуху.
Рваная рана имеет неровные края, умеренное или обширное зияние, возможно наличие лоскутов, когда отрывается одна кожа или целый пласт; кровоизлияние в окружающие ткани и их отслойка, пальпация области раны болезненна. Эта рана наносится тупым предметом и возникает при превышении физиологической способности тканей к растяжению, может имитировать образование дефекта.
Ушибленная рана имеет неправильную форму с разволокнён- ными краями. От центральной раны в виде лучей могут отходить дополнительные разрывы (трещины); выраженные кровоизлияния по периферии и отёк.
Укушенная рана имеет неровные края и по характеру напоминает рваную рану, часто с образованием лоскутов или истинного дефекта тканей с наличием отпечатка зубов. Кровотечение умеренное, пальпация в области раны болезненна. Чаще наблюдается в области носа, губ, уха, щеки. Может произойти травматическая ампутация тканей, части или всего органа

Дополнительные методы исследования

Исследование раневого канала с помощью зонда, введённого в него. Проводится для определения длины раневого канала и его расположения по отношению к жизненно важным органам.
Рентгенография .
- Колотая рана - может быть повреждение кости в виде дырочки в результате дырчатого перелома кости или наличия инородного тела (часть отломившегося ранящего предмета).
- Вульнерография колотой раны - при невозможности исследования раны зондом в раневой канал вводят рентгеноконтрастное вещество и производят рентгеновские снимки.
- Рубленая рана - наличие повреждения костей и костные осколки при повреждении костей лицевого скелета.
- Ушибленная рана - наличие щели перелома в области повреждения того или иного участка лицевого скелета (верхняя или нижняя челюсть, скуловая кость-дуга, кости носа).
Общие клинические анализы крови. Проводят при обширной кровопотере в случае резаной, колотой и рубленой ран для определения группы крови и резус-фактора с целью переливания крови.

Дифференциальная диагностика повреждений мягких тканей лица

Ушибы : дифференцируются от гематомы при заболеваниях крови.
- Сходные симптомы: наличие кровоподтёка синюшно-красного цвета.
- Отличительные симптомы: отсутствие в анамнезе травмы, боли.
Ссадины : дифференцируются от царапин.
- Сходные симптомы: нарушение целостности поверхностных слоев кожи, несильная боль.
- Отличительные симптомы: тонкие линейные повреждения поверхностных слоев кожи.
Резаная рана : дифференцируется от рубленой раны.
- Сходные симптомы: повреждение кожи или слизистой оболочки и подлежащих тканей, кровотечение, боль.
- Отличительные симптомы: обширное повреждение мягких тканей, кровоизлияние в окружающие ткани, рана глубокая, часто сопровождается повреждением лицевого скелета.
Рваная рана : дифференцируется от укушенной раны.
- Сходные симптомы: наличие раны неправильной формы, разволокнённые неровные, фестончатые края, могут образоваться лоскуты или дефекты мягких тканей, кровотечение, боль.
- Отличительные симптомы: ранящим оружием являются зубы животного и человека, их отпечатки могут оставаться на коже в виде синяков.
Резаная рана : дифференцируется от колотой раны.
- Сходные симптомы: повреждение целостности кожи или слизистой оболочки, кровотечение, боль.
- Отличительные симптомы: наличие небольшого, иногда точечного входного отверстия и длинного глубокого раневого канала.

Лечение травм мягких тканей лица

Неотложная помощь : проводится на догоспитальном этапе для предотвращения инфицирования раны и кровотечения из мелких сосудов. Кожа вокруг раны обрабатывается раствором йода, кровотечение останавливается наложением повязки.
При ссадинах первичную повязку можно выполнить с помощью защитной плёнки из наносимых на рану плёнкообразующих препаратов. При одновременном повреждении кости накладывается транспортная иммобилизация.
Лечение больного в поликлинике
Показания : ушибы, ссадины, резаная, колотая, рваная, ушибленная и укушенная раны небольших размеров, требующие небольшого иссечения её краёв и последующего одномоментного ушивания.
Лечение ушиба : холод в первые двое суток, затем - тепло для рассасывания гематомы.
Лечение ссадины : обработка антисептиком, заживает под корочкой.
Лечение резаной, колотой, рваной, ушибленной, укушенной ран. Проводится ПХО раны.
ПХО - это комплекс мероприятий, направленный на скорейшее и без осложнений заживление раны. ПХО должна быть радикальной, одномоментной и окончательной.

Этапы ПХО.

Обработка раны и кожи вокруг неё теплой водой с мылом или растворами перекиси водорода, спиртом или бензином. Волосы вокруг раны сбриваются.
- Проведение местного или общего обезболивания.
- Ревизия раны, удаление инородных тел.
- Экономное иссечение краёв раны (размозженные или явно нежизнеспособные ткани).
- Мобилизация краёв раны. При необходимости выкраивают встречные треугольные лоскуты.
- Послойное ушивание раны. При проникающих ранениях в полость рта сначала зашивают слизистую оболочку, затем мышцу и кожу. При ранении губ сначала сшивают мышцу, далее сопоставляют кайму и на границе с кожей накладывают первый шов, затем зашивают слизистую оболочку и кожу.
Глухой шов накладывают на рану в сроки до 48 ч, а если пострадавший с момента травмы принимал антибиотики, то до 72 ч. В более поздние сроки нельзя рану зашивать наглухо. В области естественных отверстий рану ведут на резиновой трубочке для предупреждения сужения их рубцами после заживления.
При больших дефектах кожу временно сшивают со слизистой оболочкой.
При ранении околоушной железы послойно ушивают паренхиму, околоушно-жевательную фасцию, клетчатку и кожу.
ПХО раны необходимо проводить до появления клинических признаков раневой инфекции.
ПХО, произведенная до истечения 24 ч после ранения, называется ранней, между 24 и 48 ч после ранения - первичноотсроченной (осуществляется для профилактики раневой инфекции и создания наиболее благоприятных условий для заживления раны), а проведенная после 48 ч - первично-поздней (проводится при позднем обращении больного).
Вторичная (повторная) хирургическая обработка ран проводится с целью ликвидации раневой инфекции. Может проводиться в любой фазе раневого процесса. Особенно целесообразна она в фазе воспаления, поскольку обеспечивает наиболее быстрое удаление омертвевших тканей, перевод процесса в фазу регенерации.
Во время вторичной хирургической обработки проводится иссечение стенок гнойной раны (полная хирургическая обработка гнойной раны). При невозможности вскрытия карманов и рассечения раны осуществляется выборочное иссечение нежизнеспособных тканей (частичная хирургическая обработка гнойной раны).
Трудовая экспертиза. Больной нуждается в освобождении от работы на весь период лечения и заживления ран после повреждения.
Лечение больного в стационаре
Показания : рубленая, ушибленная, рваная и укушенная раны, сочетанные с повреждением костей, требующие проведения пластических операций с перемещением лоскутов.
Госпитализация больных осуществляется по ургентной помощи. В отделении проводится клиническое, рентгенологическое и лабораторное обследование больного. Также необходима консультация анестезиолога для подготовки больного к операции.
Лечение рубленой, рваной, ушибленной ран, сочетанных и множественных ранений.
Под местным или общим обезболиванием производят ПХО раны (этапы описаны выше) и применяют оперативные способы закрытия раневого дефекта: наложение ранних, первично отсроченных и поздних швов, а также пластические операции. ПХО раны предусматривает проведение одномоментной первичновосстановительной операции, широкое применение первичной и ранней отсроченной кожной пластики, восстановительные операции на сосудах и нервах.
Если удаётся выполнить радикальную ПХО, то рана может быть зашита наглухо.
Ранний первичный хирургический шов применяется как заключительный этап в ПХО с целью восстановления анатомической непрерывности тканей, предупреждения вторичного микробного загрязнения раны и создания условий для её заживления первичным натяжением.
При обширных размозжённых, загрязнённых и инфицированных ранах не всегда удаётся произвести радикальную ПХО раны, и поэтому рационально в течение нескольких дней проводить общую антимикробную терапию, местное лечение ран с введением марлевых тампонов с мазью Вишневского. Если на 3-5 сут после ПХО острые воспалительные явления значительно стихнут, на рану может быть наложен первично отсроченный шов. Выжидательная тактика необходима для того, чтобы убедиться в полном иссечении некротизированных тканей, о чём будет свидетельствовать стихание острых воспалительных явлений и отсутствие новых очагов некротических тканей. Наложение швов уменьшит вероятность инфицирования раны и ускорит её заживление.
Если стихание воспаления происходит медленно, то ушивание раны откладывают на несколько дней до начала появления первых грануляций, отторжения некротических тканей и прекращения образования гноя. В это время рану ведут под марлевым тампоном, смоченным гипертоническим раствором или мазью Вишневского.
Швы, наложенные на очистившуюся рану на 6-7 сут после ПХО, называют поздними первичными швами. Зашивание раны, не полностью очистившейся от некротических тканей, неизбежно приведет к её нагноению, которое направлено на санацию раны. Использование гипертонического раствора и мази Вишневского способствует оттоку экссудата из стенок раны, стиханию острого воспаления и активизирует регенерацию соединительной ткани, рост грануляций и отторжение некротических тканей.
В тех случаях, когда рану нельзя зашить через 7 дней после ПХО из-за наличия воспалительных явлений, продолжают её лечение указанным выше способом до заполнения грануляциями. При этом наблюдается явление контракции раны - самопроизвольное сближение краёв раны за счёт сокращения миофибрилл в миофибробластах грануляционной ткани. В этом случае швы накладывают на рану, не иссекая грануляций. Эти швы, наложенные в течение 8-14 дней после ПХО, называют ранними вторичными швами.
Поздние вторичные швы накладывают через 3-4 нед после ПХО раны. При образовании в ране рубцовой ткани, препятствующей сближению её краёв, необходимо произвести мобилизацию тканей, окружающих рану, и иссечь полоску кожи по краям раны шириной 1-2 мм.
При зашивании ран на боковой поверхности лица, в поднижнечелюстной области, проникающих ран для обеспечения оттока экссудата следует вводить дренажи в виде резиновой полоски. Обязательно накладывают наружные послойные швы с целью создания контакта стенок раны на всём протяжении и вводят дренажи для оттока раневого отделяемого.
Для профилактики развития столбняка больным обязательно вводят противостолбнячную сыворотку.
Реабилитация и диспансерное наблюдение
В послеоперационном периоде проводят лечение, направленное на предупреждение инфекции и борьбу с ней, повышение иммунных сил организма, антибактериальную терапию (как местно, так и внутривенно, внутримышечно и в виде мазей). Для этого используются антибиотики, сульфаниламиды и другие медикаментозные препараты с учётом характера микрофлоры.
Физиолечение применяется во всех фазах раневого процесса для борьбы с инфекцией, а также для стимуляции репаративных процесссов.
Для дальнейшей стимуляции репаративных процессов терапия проводится в условиях поликлиники.

Наименование:

Травма лица часто сопровождается другими обширными повреждениями. При тяжёлой сочетанной травме в первую очередь нужно будет обеспечить адекватную вентиляцию лёгких пострадавшего и стабильную гемодинамику, исключить повреждения, представляющие угрозу для жизни. После неотложных мероприятий проводят тщательный осмотр лица.

Ранения

Рвано-ушибленые раны лица сильно кровоточат. Кровотечение останавливают прижатием кровоточащего сосуда, но никогда не останавливают зажимом вслепую. Окончательный гемостаз проводят в условиях операционной

Колото-резаные раны могут затрагивать расположенные глубоко структуры (к примеру, лицевой нерв и проток в пределахушной железы).

Тупая травма лица

Общие сведения

При осмотре часто выявляют асимметрию лица. Возможны следующие симптомы:

Аномалии прикуса могут быть признаком перелома верхней или нижней челюсти

Патологическая подвижность верхней челюсти — признак её перелома или перелома костей лицевого черепа

Боль при пальпации, вдавление или асимметрия носа — признаки перелома костей носа

Диплопия, деформация скуловой дуги, анофтальм и гипестезия кожи щеки — проявления оскольчатого перелома глазницы.

Необходимо рентгенологическое исследование. Как правило, лечение оперативное.

Основные виды травм лица

Перелом скуловой кости. Чаще ломается скуловая дуга в области соединения скуловой и височной костей

Проявления. Боль при открывании рта, приёме пищи. Боковые движения челюсти в сторону повреждения невозможны. При осмотре выявляют западение мягких тканей в месте перелома. Часто определяют неровность в области нижнего края глазницы (симптом ступеньки). На рентгенограмме в аксиальной (осевой) проекции видны смещение сломанного участка скуловой кости и снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи (при её повреждении)

Лечение хирургическое.

Переломы нижней челюсти традиционно происходят в области шейки, угла и тела кости, а также по срединной линии. Различают переломы односторонние, двусторонние, множественные, оскольчатые. Переломы, проходящие в пределах зубного ряда, считают открытыми, они сопровождаются разрывами надкостницы и слизистой оболочки альвеолярного отростка. В щели перелома часто виден корень зуба

fr Проявления: боль при движении нижней челюсти, нарушение прикуса. При осмотре: асимметрия лица, возможна гематома. Открывание рта, как правило, ограничено. При пальпации определяют патологическую подвижность челюсти. Для определения места перелома используют симптом нагрузки — возникновение боли в месте перелома при надавливании на тело кости в переднезаднем направлении. Уточнить локализацию повреждения помогает рентгенологическое исследование

Лечение. Производят репозицию отломков. Варианты иммобилизации отломков повреждённой кости можно разделить на две группы:

конструкцию для фиксации отломков вводят непосредственно в область перелома или приводят в тесное соприкосновение с ней (внутрикостные металлические стержни, спицы, шурупы; сшивание отломков, закрепление их комбинацией костного шва со спицей, использование самозатвердевающей пластмассы, фиксация накостными пластинками и т.д.)

конструкцию для фиксации располагают в удалении от зоны перелома

(специальные внеротовые аппараты, использование наружных лигатур, эластичное подвешивание челюсти, компрессионный остеосинтез).

Переломы верхней челюсти. Верхняя челюсть плотно связана с другими костями лицевого скелета и основания черепа. Различают три основных типа перелома

Верхний (Лефор-1). Его линия проходит через носолобный шов, по внутренней и наружной стенкам глазницы, доходит до верхнего отдела крыловидного отростка и тела клиновидной кости. Одновременно ломаются скуловой отросток височной кости и перегородка носа в вертикальном направлении. Таким образом, при переломе Лефор-1 лицевые кости отделяются от костей черепа. Клиническая картина: потеря сознания, ретроградная амнезия, рвота, брадикардия, брадипноэ, нистагм, сужение зрачков, кома, ликворея из носа и/или уха; вследствие кровоизлияния в ретробульбарную клетчатку возникает экзофтальм; открывание рта ограничено; при сохранении сознания больной жалуется на диплопию, болезненное и затруднённое глотание. Рентгенография лицевых костей: признаки повреждения скуловой дуги, большого крыла клиновидной кости и лобно-скулового сочленения, а также понижение прозрачности верхнечелюстных и клиновидных пазух; на боковых рентгенограммах -признаки перелома тела клиновидной кости

Средний (Лефор-II). Его линия проходит через место соединения лобного отростка верхней челюсти с носовой частью лобной кости и костями носа (носолобный шов), потом идёт вниз по медиальной и нижней стенкам глазницы, пересекает кость по подглазничному краю и доходит до крыловидного отростка клиновидной кости. При двустороннем переломе вероятно вовлечение перегородки носа. Часто повреждается решётчатая кость с решётчатой пластинкой. Жалобы: гипестезия подглазничной области, верхней губы и крыла носа; при повреждении носослёзного канала возникает слезотечение; вероятно повреждение решётчатой пластинки. Объективные данные: характерны подкожные гематомы в области повреждения, чаще в области нижнего века; возможны кровоизлияния в слизистую оболочку ротовой полости; пальпируют костные отломки. Рентгенография лицевых костей: в аксиальной проекции — многочисленные повреждения верхней челюсти (в области переносицы, нижнего края глазницы и т.д.); на боковых рентгенограммах — линия перелома, идущая от решётчатой кости к телу клиновидной кости; при обнаружении костной ступеньки в области турецкого седла говорят о переломе костей основания черепа

Нижний тип перелома (Лефор-III). Его линия проходит в горизонтальной плоскости. Начинаясь у края грушевидного отверстия с 2-ух сторон, она идёт кзади выше уровня дна верхнечелюстной пазухи и проходит через бугор и нижнюю 30% крыловидного отростка клиновидной кости. Жалобы: боль в области верхней челюсти, гипестезия слизистой оболочки десны, нарушение прикуса. Объективные данные: при осмотре выявляют отёк верхней губы, сглаженность носогубной складки; пальпаторно определяют выступы костных отломков; симптом нагрузки положи-

тельный. Рентгенография: в аксиальной проекции— нарушение целостности кости в области скулоальвеолярного гребня и снижение прозрачности верхнечелюстных пазух.См. также Вывих нижней челюсти, Перелом, Травма черепно-мозговая

МКБ

SOO Поверхностная травма головы

S01 Открытая рана головы

S02 Перелом черепа и лицевых костей

S09 Другие и неуточнённые травмы головы

Острые повреждения мягких тканей лица имеют большое значение для пациента и для хирурга вследствие потенциально значимых функциональных и косметических нарушений. Так как лицо человека имеет исключительную важность с социальной точки зрения, хирурги, лечащие травму лица, несут ответственность и имеют возможность воздействовать на ситуацию. Для этого необходимо, чтобы хирург понимал биомеханику повреждения тканей, биохимию и молекулярную биологию репаративного процесса, а также владел искусством восстановления тканей. Этиология раневых повреждений мягких тканей разнообразна, от ножевого до огнестрельного ранения, от кошачьей царапины до собачьих укусов, от ударов кулаками до автокатастрофы. Хотя большинство травм мягких тканей лица легкие или умеренные по характеру и результату, тяжелые повреждения требуют тщательного анализа и внимательного хирургического планирования.

Многим пациентам можно оказать помощь в приемном отделении или амбулаторно под местным обезболиванием с анестезиологическим наблюдением или без него.
Более трудные или осложненные случаи могут потребовать хирургического вмешательства под наркозом, особенно у маленьких детей или у пациентов с множественной травмой или тяжелыми повреждениями. В случаях массивной травмы мягких тканей, в первую очередь выясняют какие ткани утрачены, а какие сохранены. При меньшей степени повреждения, его анамнез и косвенные признаки становятся очень важны для восстановления угла и глубины проникновения. Помимо этого, жизненно необходимо полное обследование головы и шеи с особым вниманием к неврологической симптоматике. Основная задача состоит в том чтобы лучше понять механизм действия сил, формирующих раневой канал, а также выяснить направление его хода в тканях лица до формулирования хирургического плана. Для диагностики и лечения ран мягких тканей лица необходимо полноценное знание анатомии и физиологии головы и шеи.

ВЫБОР СРОКОВ ОПЕРАЦИИ И СООБРАЖЕНИЯ ОТНОСИТЕЛЬНО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
Не всегда возникает необходимость ушивать рану лица непосредственно после ее нанесения.
Однако если это возможно, то такое ≪первичное≫ закрытие необходимо выполнять в течение первых 4-6 ч после ранения. Если рана выглядит загрязненной и существует подозрение, что при первичном ушивании разовьется инфекция (даже после тщательной обработки и обильного промывания), то можно выполнить «отсроченное первичное» закрытие. При этом рана тампонируется, очищается, промывается или делается еще что-либо, необходимое для ее очищения в течение 24-72 ч, после чего рана ушивается, обычно в операционной. При этом типе отсроченного закрытия нередко назначается парентеральная антибиотикотерапия.

Наконец, заживление вторичным натяжением допускается в случаях, когда уход за раной, осуществляемый пациентом (его родственниками, близкими или приходящей медицинской сестрой) и хирургом, приводит к медленному постепенному закрытию дефекта. Такой подход может быть благоприятен при сахарном диабете, хронической гипоксии вследствие сердечно-легочного заболевания или при наличии любого другого фактора, существенно затрудняющего заживление.
После заживления раны рубец можно исправить соответствующим образом. Даже у маленьких детей незначительные повреждения можно закрыть под инъекционным местным обезболиванием. Перед этим с родителями обсуждаются необходимые шаги и им предоставляется правдивая информация.

В определенных ситуациях один из родителей может остаться с ребенком для поддержки, но только если хирург чувствует, что у него позитивный настрой и он сможет выдержать присутствие на операции. Проводниковая анестезия или региональная блокада помогает уменьшить дискомфорт, связанный с инфильтрацией краев раны. Если есть время, на область блокады нерва можно наложить крем (лидокаин 2,5% и прилокаин 2,5%). Обычно если ребенок, будучи фиксированным, достаточно выплакался и больше не испытывает дискомфорта, он засыпает на большую часть, если не на всю операцию.

При обширных повреждениях у детей, если затронуты или могут быть затронуты подлежащие костные или нервные структуры, требуется общее обезболивание.
Хирург должен обсудить с анестезиологом, выполнить ли промывание желудка перед введением анестетика или предпочтительно подождать несколько часов, - помня, что у расстроенного ребенка может развиться относительная кишечная непроходимость. По этой причине автор предпочитает перед интубацией эвакуировать содержимое желудка зондом, введенным через нос или через рот. Опасность аспирации представляется более обоснованной у детей, имеющих более короткий пищевод и меньшую защитную способность желудочно-пищеводного сфинктера. Большинству взрослых перед анестезией для первичного закрытия раны седация не требуется.

Однако в силу различной тревожности для некоторых пациентов может быть благоприятна парентеральная седация (диазепам) или введение успокаивающего/противорвотного средства (прометазин). Также у пациентов с обширными ранами нужно рассматривать возможность операции под общим обезболиванием. Важно, чтобы хирург понимал, что, хотя обычно оцениваемые факторы (распространенность раны, наличие кровотечения или инородных тел) могут влиять на время выполнения операции, нужно принимать во внимание и другие, возможно, менее заметные факторы. Хирург, оказывающий помощь пациенту с обширной раной мягких тканей лица среди ночи после долгого рабочего дня, должен осознавать, может ли он сделать эту работу отлично. К тому же такая операция может потребовать специальных навыков (микрохирургических), специального оснащения, специального технического обеспечения или других факторов, которые неоптимальны в ночное время. В такой ситуации, может быть, разумно наложить на рану повязку, начать парентеральную антибиотикотерапию и подождать, пока сложится благоприятная ситуация, - и хирург отдохнет (это может занять до 12 ч).

ЛЕЧЕНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ РАН
Хотя общие принципы лечения ран - обследование, очистка, промывание, тщательное закрытие - составляют фундамент лечения повреждения мягких тканей лица, особенности строения этой области требуют применения специальных техник. Опять же, в расчет нужно брать как функциональные, так и косметические соображения, причем первые являются главенствующими. Однако окончательный вид закрытой раны (то есть рубец) необходимо рассматривать с точки зрения важности для пациента.

Основным моментом укусов животных является опасность заражения вирусом бешенства, тогда как при укусах человеком нужно опасаться инфицирования вирусами гепатита В и С, вирусом простого герпеса и ВИЧ. Укушенные раны обычно представляют собой сочетание проникновения и разрыва, вследствие разрывающего действия зубов на ткани. Если не произошло откусывания выступающей анатомической структуры, такой как ухо или нос, то утрачивается минимальное количество ткани. Глубина проникновения варьирует в зависимости от прочности кожи, а также от силы сведения челюстей и режущих свойств челюстей животных или человека. В целом, человеческие укусы проникают в ткани лица менее глубоко, чем укусы животных, это обусловлено формой и длиной передних зубов. К тому же люди не склонны к укусам до крови, как в силу отвращения к наличию чьей-либо крови во рту, так и из-за страха заразиться передаваемым с кровью заболеваним.

В конечном счете, человеческие укусы встречаются менее часто, чем укусы животных по причине наличия у людей более замысловатых ранящих инструментов (нож, ружье, бейсбольная бита). Человеческие укусы часто связаны со ссорами любовников и обычно бывают в одной области (ухо, нос, губа), тогда как укусы животных обычно бывают в нескольких местах. К человеческим укусам следует подходить как к потенциально загрязненным ВИЧ, и проводить тест на ВИЧ как у нападавшего, так и у пациента. Необходимо оценить и установить уровень проникновения, с особым вниманием к повреждению подлежащих структур, таких как мышцы, протоки и сосудисто-нервные пучки. При укусах животными глубокое проникновение может быть скрыто рваными ранами более поверхностных тканей, так что обоснована ревизия ран после выполнения обезболивания. Необходимо помнить, что при укусе старой собаки глубоко в ткани может остаться выпавший зуб. Вследствие значительного усилия, передаваемого тканям при укусе, возможно повреждение костей. Когда собака с большой пастью нападает на маленького ребенка, с помощью компьютерной томографии (КТ) необходимо исключить наличие переломов костей черепа или нижней челюсти.

Можно ожидать микроскопических повреждений окружающих тканей, необходимо оценивать жизнеспособность тканей на основании не только первичного осмотра, но и на протяжении всего процесса оказания экстренной помощи. Из-за близости расположения лица и шеи необходимо принять во внимание, что повреждения могут быть и на шее ребенка, и провести тщательное обследование. Наиболее приоритетной является оценка целостности дыхательных путей (особенно при укусах, вовлекающих шею и дно полости рта), оценка опасности для жизни и определение неврологического статуса. К счастью, большинство проникающих укушенных ран затрагивает только мягкие ткани, но некоторые сосудистые образования подвергаются опасности в силу своего поверхностного расположения над костными выступами, - это поверхностная височная, лицевая и угловая артерии. При неврологическом осмотре нужно оценить функцию лицевого нерва, зрение, движения глазного яблока, а также движения языка. Необходимо пригласить соответствующих консультантов, а также педиатра, если пострадавший - ребенок.

Если физикальное обследование дает основание подозревать повреждение нервных структур или костей, показана КТ. После стабилизации состояния и обследования пациента нужно выполнить профилактическую прививку от столбняка и внутривенно ввести антибиотик. Тем, кому ранее не производилась серийная профилактика столбняка, ее необходимо начать немедленно. Иммунизацию нужно провести в начале экстренного обращения, чтобы не забыть. Если заражение бешенством возможно, пациент должен получить первую дозу иммуноглобулина в день травмы, после чего вводить вакцину на 0, 3, 7, 14 и 28-й день. Так как обработка повидоном может уменьшить риск заражения бешенством на 90%, это нужно сделать обязательно. При любом значительно проникающем укусе рекомендуется ввести внутривенно болюсно цефалоспорин второго поколения.

Если возможна перекрестная реакция из-за чувствительности к пенициллину, можно применить ципрофлоксацин перорально. В качестве альтернативы можно использовать клиндамицин. Парентеральную дозу нужно ввести перед любым хирургическим вмешательством, чтобы создать нужный уровень препарата в крови. Если ранения тяжелые, то парентеральную антибиотикотерапию можно продолжить либо в стационаре, либо дома. Обычно после экстренной хирургической обработки раны пациентов можно отпустить домой с рекомендацией приема перорального антибиотика широкого спектра действия. Хорошим выбором может быть амоксициллин-клавуланат, цефалексин, клиндамицин и ципрофлоксацин.

Ключом успешного лечения проникающих укусов животных и человека является обильное промывание раны либо стерильным физиологическим раствором, либо водопроводной водой - для уменьшения бактериального загрязнения тканей. Хотя достаточно и нескольких литров физиологического раствора, автор предпочитает использовать изотонический солевой раствор с повидоном в соотношении 2:1, обычно в объеме 1,5 л. Для ран большего размера подойдет промывание большим шприцом или трубкой от инфузионной системы, но для меньших ранок достаточно пластикового внутривенного катетера и шприца 20 см3. Удаление нежизнеспособных тканей является вторым наиболее важным лечебным шагом. Обезболивания можно достичь путем блокады регионального нерва (подглазничного, подбородочного, надблокового и надглазничного) с последующей инфильтрацией анестетика. Если процедура может занять более 1-1,5 ч, то к анестезии можно добавить 0,25% бупивакаин для пролонгирования эффекта. Также полезно, особенно у детей, буферизовать раствор анестетика бикарбонатом натрия (10% общего объема анестетика) для уменьшения дискомфорта при инфильтрации раны.

При обширных ранах и у большинства детей может быть оправданно (и гуманно) общее обезболивание. При маленьких проникающих укусах человеком или животным автор предпочитает иссекать стенки раневого канала 2-, 3- или 4-мм дерматологическим пробойником для удаления поврежденной и загрязненной ткани. Это делает канал чистой цилиндрической раной, которую можно промыть и свободно закрыть одним или двумя кожными швами после введения антибактериальной мази (мупироцин) на всю глубину. Лоскуты ткани должны быть очищены экономно. Затем окружающие ткани, к которым будет подшит лоскут, нужно немного отсепаровать, чтобы облегчить соединение дермы, промыть и сшить достаточно свободно хромированным кетгутом 4-0 или 5-0 (или полиглактиновыми швами, если имеется некоторое натяжение), после чего без натяжения наложить эпидермальные швы из полипропилена 6-0 или быстро рассасывающегося кетгута 5-0 (у детей).

На рану можно наложить мупироциновую мазь и применять ее примерно в течение недели после операции. Ошибочно накладывать на укушенную рану стерильные клеящиеся полоски, так как важно контролировать рану на предмет инфекции и позволить ее краям немного расходиться для свободного отхожде- ния серозной жидкости. Человеческие укусы, неподходящие для первичного ушивания, можно тампонировать и оставить открытыми, при частой смене повязок и местном применении антимикробных средств, а закрыть через 2-4 дня после ранения (если они очистились) или оставить для заживления вторичным натяжением. Последнее, скорее всего, потребует ревизии рубца. Реплантация полностью оторванной ткани обычно непродуктивна, за исключением случаев, когда оторвана часть лица - полностью ухо, нос, веко или губа, когда нужно при возможности попытаться наложить микрососудистый анастомоз. Если соответствующим образом соблюдается описанный выше подход к лечению ран, большинство проникающих ран от укусов животных и человека заживает достаточно хорошо.

Однако пациент и его семья должны быть с самого начала готовы к неидеальному результату и понимать, что, весьма вероятно, потребуется ревизия рубца. Она должна включать что-то из следующего: иссечение рубца и повторное ушивание; инъекции стероидов; дермабразию; лазерную шлифовку; переориентацию рубца. Есть некоторые клинические данные в пользу того, что применение силиконового геля или защитного покрытия может положительно влиять на образующийся рубец. Для подвижных областей, таких как губы, гель более практичен, чем защитное покрытие. Ревизия рубца Е - это процесс, который может происходить в течение нескольких лет, с несколькими вмешательствами, и возможность такого развития событий нужно объяснить как можно раньше, обычно в приемном отделении. Помимо лечения физических последствий укуса животным, особое внимание нужно уделить психологической травме при ранении ребенка домашним любимцем, если это произошло. У ребенка может возникнуть чувство вины, особенно если животное пришлось умертвить, и хирург должен стать поддержкой и советчиком, если ребенок стал замкнутым или напуганным.

Повреждения щеки
Щека, повреждается наиболее часто, в силу большой площади поверхности. Вероятны проникающие ранения и разрывы, хотя относительная устойчивость тканей щеки и тот факт, что она ≪привязана≫ между фиксированными точками скулы, уха и нижней челюсти, уменьшают риск больших разрывов. Ножевые, огнестрельные ранения и автомобильные травмы составляют большинство мягкотканных повреждений щеки, тогда как частота укусов животными меньше. Проникающие ранения латеральных отделов лица вызывают большое беспокойство из-за опасности повреждения околоушной железы, лицевого нерва и сосудов лица. К счастью, вследствие толщины околоушной железы и покрывающей ее поверхностной мышечно-апоневротической системы, лицевой нерв повреждается только при самых глубоких ранениях.

Однако ножевые и огнестрельные раны редко бывают столь неглубокими, чтобы не повредить хотя бы одну из ветвей нерва. Обследование лицевого нерва обычно ограничивается периферическим стволом и ветвями дистальнее выхода из шилососцевидного отверстия. Поэтому наблюдение за произвольными движениями находящегося в сознании пациента позволит определить, какие ветви повреждены. Однако электрическая стимуляция периферических отделов лицевого нерва в приемном отделении помогает в лечении неконтактных больных или пациентов, находящихся в бессознательном состоянии. Осмотр раны до промывания может выявить подтекание слюны из тела железы или из ее выводного протока спереди от жевательной мышцы. Так как проток и щечная ветвь лицевого нерва расположены рядом, они могут быть повреждены одновременно. Даже при интактном нерве разрыв отдельных мимических мышц (а именно скуловых или мышцы, опускающей нижнюю губу) может имитировать повреждение лицевого нерва.

В боковой части лица, тотчас кпереди от уха и челюсти, могут быть повреждены поверхностная височная и внутренняя верхнечелюстная артерии. В результате может развиться активное кровотечение или сформироваться прогрессирующая гематома в крыловидно-верхнечелюстном пространстве. В результате травмы внутренней верхнечелюстной артерии может наблюдаться тяжелое носовое кровотечение, для остановки которого потребуется экстренная артериография с эмболизацией или окклюзией сосуда. Огнестрельное ранение латерального отдела лица может также прямо повредить челюсти (нижнюю, верхнюю) и внутреннюю сонную артерию. Если это подозревается на основании расположения входного отверстия и вероятного хода раневого канала, а также других физикальных симптомов, то пациенту (если его состояние стабильно) нужно выполнить ангиографию и КТ для оценки возможного костного повреждения. Глубоко в ране могут находиться инородные тела, остающиеся «невидимыми» для производящего осмотр хирурга; рентгенологическое исследование может выявить эти объекты.

Могут иметься неврологические нарушения, вовлекающие нервы глазницы, симпатическую цепочку и даже спинной мозг, нервные корешки и содержимое черепа через подвисочную ямку. При любой значительной травме нужно подозревать повреждение шейного отдела позвоночника, пока оно не будет исключено рентгенологически. У основания черепа есть риск повреждения IX и XII черепных нервов. Если есть повреждение спинного мозга, нарастающая гематома латерального глоточного пространства, пенетрация в мозг, ствол мозга и травма языка, неба, дна полости рта, то проблемой становится поддержание проходимости дыхательных путей. Это может потребоваться при огнестрельных переломах нижней и верхней челюстей. Проходимость дыхательных путей должна поддерживаться эндотрахеальной трубкой или трахе- остомой, по показаниям. Как отмечалось выше, кровотечение из такого сосуда, как поверхностная височная или лицевая артерия, можно обычно остановить в приемном отделении путем прижатия. Неразумно слепо клипировать эти сосуды в ране лица, если в этом нет абсолютной необходимости, так как существует опасность повреждения лицевого нерва и его ветвей.

Травма сосудов большего калибра, таких как внутренняя верхнечелюстная, внутренняя сонная артерии или яремная вена, требует выполнения ангиографии для точной диагностики и эмболизации либо экстренной операции для сшивания или лигирования. Повреждения периферического, например лицевого, нерва нужно оперировать как можно быстрее и определять протяженность повреждения. Если операция выполняется в течение первых 72 ч после травмы, то для облегчения поиска дистальных ветвей поврежденного нерва можно интраоперационно использовать нейростимулятор. Использование увеличительного стекла или операционного микроскопа необходимо для обнаружения в травмированных тканях концов нерва и для облегчения его сшивания. Обычно не получается выполнить первичный анастомоз нерва, разорванного в результате проникающей травмы; чтобы получить пригодные для сшивания неповрежденные нервные пучки, необходимо отсечь острым инструментом концы разорванного нерва. Поэтому, скорее всего, потребуется вставочный трансплантат нервного проводника.

Его можно забрать из чувствительного нерва, такого как большой ушной нерв, или, если он недоступен в результате травмы, из икроножного нерва голени. К сожалению, эти нервы не соответствуют лицевому нерву и его ветвям по диаметру поперечного среза, так что из донорского нерва можно выделить полоску с одним или несколькими пучками и вшить ее в разорванный лицевой нерв. Вставочный трансплантат не должен испытывать натяжения, но если он слишком длинный, то реаксонизация будет происходить дольше. Нужно накладывать эпиневральный шов нейлоном 8-0 или 9-0; одиночный пучок можно подшить несколькими нейлоновыми швами по периферии. После сшивания рану следует вновь обильно промыть, чтобы уменьшить риск местной инфекции и воспаления в ответ на наличие инородных материалов или мертвых клеток.__ Для обнажения проксимальных ветвей и ствола лицевого нерва обычно необходимо выполнить резекцию поверхности околоушной железы. Если железа повреждена, разумно произвести ее хирургическую обработку через паротидэктомический доступ. Глубокую долю околоушной железы можно оставить интактной, так как она не будет вероятным источником слюнотечения.

Однако если разорван выводной проток околоушной железы, хирург может выбирать между сшиванием протока и удалением железы. В большинстве случаев удается выполнить дистальный анастомоз нейлоновыми нитями 6-0 или 7-0 под увеличением. Для выполнения циркулярного анастомоза может потребоваться канюляция протока через отверстие Stenson, при этом нужно предотвратить ушивания просвета. После операции на рану накладывают давящую повязку, чтобы уменьшить стаз слюны, и назначают мягкую диету на 7-10 дней. Все явно нежизнеспособные ткани нужно удалить, так же как и ткани сомнительной жизнеспособности. Это может касаться мышц, как жевательных, так и латеральной мимической мускулатуры. Края кожной раны нужно иссечь, а рану закрыть послойно. Если существует большое мертвое пространство, или если реплантирован оторванный лоскут, может потребоваться установка небольшого активного или пассивного дренажа. Если проток или околоушная железа повреждена или удалена, то может быть предпочтительно, хотя и не обязательно, активное дренирование.

Если имеется костная травма, то нужно обработать кость, добиться окклюзии и наложить внутренние стабилизирующие пластины. Даже если рана загрязнена, все же можно использовать мандибулярную/ максиллярную фиксацию маленькими пластинами, в сочетании с дренированием раны, высокодозной парентеральной антибиоти- котерапией и обильным промыванием. Первичный анастомоз при разрыве лицевого нерва должен привести к раннему восстановлению - в течение 12 месяцев. Если был использован вставочный трансплантат, то продолжительность возможного восстановления прямо зависит от длины трансплантата и того, насколько дистально расположено повреждение. Чем длиннее трансплантат, тем больше время восстановления, приближающееся к 24 месяцам; дистальное повреждение с большей вероятностью восстановится в 2 раза быстрее. Если ожидается длительное восстановление, то можно подумать о статической реабилитации лица в этом временном промежутке, включая золотые грузики для верхнего века, кантопластику (у пожилых пациентов), подвешивание крыла носа и ротовой спайки с использованием AlloDerm (Lifecell) или Gore-Tex (W.L. Gore and Co.).

Это обеспечит благоприятный вид в состоянии покоя, не препятствуя возможности восстановления движений. Если восстановление не происходит или неполноценно, то остается действенная статическая поддержка. Рекомендуется применение чрескожной электростимуляции мускулатуры лица для поддержания объема и предотвращения атрофии. К этому нет очевидных противопоказаний, и пациент может чувствовать себя комфортно, помогая самому себе. Если анастомоз протока околоушной железы не удался, то проток стенозируется, а железа становится налитой и воспаленной. Лечение антибиотиками, массажем, теплом и сиалогогой может помочь при острой обструкции, но железа либо атрофируется, либо потребуется вторичная паротидэктомия.

Учитывая затяжное течение воспаления околоушной железы после травматического стеноза протока, хирург может избрать в качестве приоритета первичную паротидэктомию во время хирургической ревизии и реконструкции раны, чтобы избежать этого осложнения. Инфекции после операций по поводу ранений лица бывают нечасто, преимущественно вследствие хорошего кровоснабжения. Другими препятствиями для возникновения инфекции являются обильное промывание в приемном отделении и в операционной, разумное хирургическое удаление нежизнеспособных тканей, дренирование раны по показаниям и послеоперационное назначение антибиотиков на 7-10 дней, в зависимости от распространенности повреждения тканей. Гипертрофические рубцы чаще развиваются после травматических повреждений; их выраженность можно уменьшить применением силиконового геля дважды в день на протяжении 2 месяцев после первоначального заживления раны. Если возникает постоянная косметическая проблема, рубцы на щеке, образовавшиеся после рваных или проникающих ранений, обычно можно скорригировать путем их переориентации в линии напряжения кожи в покое либо путем перевода их в геометрически ломаные линии и дермабразии. Также помогает маскирующий макияж.

Повреждения мягких тканей средней части лица
Травмы мягких тканей средней части лица могут проявляться кровотечением, отеком, затруднением речи, а также повреждениями мышц и дыхательных путей. Наибольшее беспокойство в этой области вызывают губы, нос и окологлазничные структуры. Так как губы подвижны, они подвергаются растягиванию и разрыву. Проникающие ранения могут повредить зубы, прилегающие десны и другие образования полости рта. Повреждения носа происходят вследствие его выступающего положения на лице, делающего нос структурой первого контакта при большинстве фронтальных ранений лица. При осмотре носа нужно обращать внимание, прежде всего, на кровотечение и наличие гематом. Тогда как переднее кровотечение обычно является следствием травмы мягких тканей кончика носа, крыльев и колумеллы, заднее кровотечение более опасно и может говорить о повреждении большой небной или небно-основной артерии. Осмотр с помощью лобного рефлектора, носового расширителя или носового эндоскопа, после отсасывания крови, обычно позволяет выявить источник кровотечения.

Гематома носовой перегородки является неотложным состоянием и должна обнаруживаться как можно быстрее. У стабильного пациента источник выраженного кровотечения лучше всего обнаруживать с помощью каротидной ангиографии. Если хрящи носа разорваны или оторваны, то потребуется их хирургическое восстановление. При проникающих ранениях носа и его полости опасности подвергаются также небо, носоглотка, околоносовые пазухи, решетчатая пластинка и содержимое полости черепа. Подтекание спинномозговой жидкости можно грубо выявить с помощью фильтровальной бумаги или при химическом анализе чистого носового отделяемого. При обследовании губ нужно выяснить, является ли повреждение сквозным, то есть затрагивает ли оно слизистую оболочку. Если проникающее ранение расположено близко к краю красной каймы, то может быть разорвана артерия губы. Необходимо оценить состояние круговой мышцы рта; если ее непрерывность нарушена, то может развиться недостаточность закрытия рта. Более глубокие травмы могут приводить к вывихиванию зубов и травмированию ими окружающих мягких тканей; это может происходить с любыми зубами.

Ранения мягких тканей могут сочетаться с переломами альвеолярного отростка или сегментарными переломами зубных арок. Если язык и дно полости рта вовлечены в процесс вследствие отека, гематомы или надрыва, необходимо защитить дыхательные пути. Огнестрельные ранения чаще вызывают нарушения проходимости дыхательных путей, чем другие этиологические факторы проникающей травмы. Повреждения подглазничного, подбородочного или надглазничного нервов нужно выявлять с помощью покалывания в области их иннервации. Эти нервы могут быть повреждены непосредственно при проникающем ранении, вследствие отека или сотрясения, а также могут быть в результате перелома. Диагноз помогает уточнить КТ. Если существует опасность для дыхательных путей, то их проходимость нужно поддержать в первую очередь. Это может потребовать простых мер, например введения воздуховода или оттягивания языка с помощью прошивной лигатуры.

Если существует тяжелая обструкция, то нужно сделать экстренную интубацию через нос, крикотироидотомию или трахеотомию для обеспечения проходимости дыхательных путей до проведения каких-либо диагностических или лечебных мероприятий. Носовое кровотечение требует экстренного тампонирования (неадгезивные тампоны или микроволокнистые хирургические губки, пропитанные отривином и тромбином) или введения тампонирующих баллонов. Если подозревается подтекание спинномозговой жидкости, то тампонирование носа может использоваться, только как временная мера для остановки кровотечения до тех пор, пока пациент не будет взят в операционную для дотирования сосуда или в ангиографический кабинет для эмбо- лизации. Для быстрой остановки массивного носового кровотечения хирургический доступ может определяться данными эндоскопического исследования полости носа. Если источник кровотечения находится в нижней части полости носа, то можно лигировать внутреннюю верхнечелюстную артерию через трансантральный доступ с помощью тонких металлических клипс. До лигирования внутренней верхнечелюстной артерии, для временной остановки кровотечения, в область отверстия большой небной артерии в полости рта можно также инфильтрировать жидкость.

Если источник кровотечения находится высоко в полости носа, то можно использовать наружный этмоидэктомический доступ с выделением передней и задней решетчатой артерий и их клипированием или биполярной электрокоагуляцией. Для доступа к задней решетчатой артерии сначала нужно пересечь, после лигирования или коагуляции, переднюю артерию. Но если после этого кровотечение остановилось, то заднюю артерию трогать не нужно. Она является ценным ориентиром расстояния до зрительного отверстия. Если хрящи крыльев носа разорваны или оторваны, то их необходимо экономно очистить и пришить в нужном анатомическом месте хромированным кетгутом 4-0. Колотые ранения носа обычно заживают хорошо при минимальной обработке и ушивании без натяжения. При сквозных ранениях носа следует закрывать только одну поверхность, обычно кожную. Особое внимание нужно уделить тому, чтобы точно сопоставить края крыла носа, если оно разорвано, так как любое несовпадение будет заметно. Кожные раны можно закрывать полипропиленом 6-0.

Стеноз ноздрей является наиболее частым осложнением повреждения мягких тканей кончика носа и может потребовать расширения преддверия с помощью Z-пластики или сложного трансплантата из уха. Также могут помочь дилятации, инъекции стероидов и мягкие стенты для ноздрей. Если повреждена и стала несостоятельной область носового клапана, то обычно с успехом используется внутреннее шинирование накладкой из хрящевого трансплантата. Лечение разрывов губ зависит от глубины ранения. Если губа повреждена только частично, то можно сшить только кожу. Если нарушена мышца, то ее необходимо сопоставить хромированным кетгутом 4-0 или полиглак- тином 4-0, стараясь полностью сшить расхождение, чтобы не возник дефект целостности. Если ранение захватывает все слои, то внутренний слизистый слой нужно без натяжения сшить погружным швом из хромированного кетгута 4-0, чтобы не было застоя слюны и не развилась инфекция. Особое внимание нужно уделить сопоставлению кожного края красной каймы - для верификации этой линии удобно использовать операционную лупу.

Красную кайму можно сшить шелком 6-0, оставляя «хвосты» нитей на поверхности. При правильном сшивании ранения губы заживают хорошо и сфинктерное действие ротового отверстия сохраняется. Если угол спайки рта становится менее острым, то можно выполнить комиссуропластику с использованием слизистой оболочки полости рта. Выемку губы («свистящая деформация») вследствие неполного сшивания круговой мышцы рта можно устранить путем иссечения этой деформации и правильного сопоставления мышцы и кожи. Если край красной каймы сопоставлен неправильно, необходимо выполнить ревизию и повторное, по возможности, наиболее точное сопоставление. Разрывы век могут быть тяжелыми, даже если они не сопровождаются осложнениями. При вертикальных разрывах свободного края верхнего или нижнего века нужно наложить шелковые швы 5-0 или 6-0 с длинными «хвостами» на переднюю и заднюю краевые линии, а также через область мейбомиевой железы между краями, сопоставив кожу подкожными швами. Эти швы нужно держать в течение 2 недель, чтобы края зажили полностью.

Тарзальную пластинку можно сопоставить матрацными или восьмиобразными швами из Vicryl 5-0, а круговую мышцу глаза - сшить хромированным кетгутом 5-0. Кожные швы можно сделать из полипропилена 6-0. На линию швов можно наложить антибактериальную, например тобрамициновую, глазную мазь. Горизонтальный разрыв века менее благоприятен, вследствие того что повреждаются мышцы, поднимающие верхнее веко (леватор и мышца Miiller) и ретракторы края нижнего века. Если в ране виден жир, то повреждена перегородка глазницы, что повышает риск травмы этих структур. Должно быть проведено полное офтальмологическое обследование и ревизия раны. Если мышцы, поднимающие верхнее веко, пересечены, их необходимо сшить в анатомическом положении швами из Vicryl 5-0 и отметить положение века.

Если результат неоптимален, то может потребоваться повторная реконструктивная операция. Ретракторы нижнего века не так важны с точки зрения сопоставления, но хирург должен убедиться, что нижняя косая и нижняя прямая мышцы не повреждены и, при необходимости, восстановить их. Повреждения сухожилий медиального или латерального угла глаза нужно устранить путем сопоставления или подшивания к надкостнице глазницы, по показаниям. Во всех случаях нужно защищать роговицу, смазывая ее изотоническим солевым раствором. Повреждение дренажной системы слезы потребует канюляции мягкой силиконовой трубкой, привязываемой в полости носа и оставляемой на месте на протяжении не менее 2 недель, но оптимально - 6 недель. Трубку можно удалить эндоскопически. При сложных травмах желательно проводить операцию совместно с офтальмологом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Повреждения мягких тканей лица могут быть сложными, требующими тщательного выявления вовлеченных структур и распространенности повреждения, тщательного анализа возможностей лечения и разработки хирургического плана, который учитывает будущую реконструкцию. Достижение адекватного комфорта пациента путем обезболивания позволяет хирургу сосредоточиться на обработке и закрытии раны. Обильное промывание, тщательное удаление нежизнеспособных тканей, сопоставление анатомических структур и тщательное закрытие кожи являются ключевыми моментами оптимального лечения ран. Необходимо заподозрить, выявить, а затем адекватно лечить повреждения важных и жизненно необходимых структур. Послеоперационное лечение включает местную и системную антибиотикотерапию, тщательный уход за раной, применение силиконового геля для уменьшения рубцевания, а также выбор методов скрытия и ревизии рубцов. Наконец, подробное знание физиологии и трехмерной анатомии лица и подлежащих структур необходимо для достижения наилучших функциональных и косметических результатов. Пациент и его семья должны также ощущать психологическую и эмоциональную поддержку. Ревизия рубцов и функциональная реабилитация могут занять много времени, потребовать множественных вмешательств и больших усилий, поэтому пациент должен понять это как можно раньше.