Желудок и кишечник 

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей: симптомы, наблюдение, лечение. Рефлюкс почки — патология, опасная своими последствиями


Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) – патология, при которой происходит обратный заброс мочи из просвета мочевого пузыря в мочеточники.

Она может приводить к мочевой инфекции, гидронефрозу, рубцеванию паренхимы почек, нарушению почечной функции, артериальной гипертензии и протеинурии (появление белка в моче).

Рефлюкс может быть разной степени выраженности, поэтому и симптомы, наблюдаемые у пациента, могут отличаться.

  • Показать всё

    1. Эпидемиология

    1. 1 По данным микционной цистографии частота патологии среди новорожденных – менее 1%.
    2. 2 ПМР в 10 раз чаще встречается у белых и рыжеволосых детей по сравнению с темнокожими.
    3. 3 Среди новорожденных рефлюкс чаще регистрируется у мальчиков, после 1 года девочки страдают рефлюксом в 5-6 раз чаще мальчиков.
    4. 4 Заболеваемость снижается с увеличением возраста человека.
    5. 5 У детей с мочевой инфекцией частота выявления заболевания составляет – 30-70%.
    6. 6 В 17-37% случаев пренатально диагностированного гидронефроза на развитие патологии повлияло наличие рефлюкса.
    7. 7 У 6% пациентов с терминальной почечной недостаточностью, нуждающихся в диализе или пересадке почки, осложняющим фактором является ПМР.

    2. Классификация

    По причине возникновения пузырно-мочеточниковый рефлюкс может быть:

    1. 1 Первичный – развитие его связано с врожденными аномалиями развития клапанного механизма внутрипузырного участка мочеточника.
    2. 2 Вторичный – состояние вызвано приобретенной обструкцией или нарушением функции мочевыводящих путей (например, при нейрогенном мочевом пузыре, клапане задней части уретры).

    Кроме того, условно выделяют 5 стадий (степеней) ПМР (таблица и рисунок 1).

    Таблица 1 - Степени ПМР

    Рисунок 1 - Схематичное изображение пузырно-мочеточникового рефлюкса

    3. Этиология

    Причины Описание
    Первичный
    Вторичный
    Цистит и другие ИМП
    Нейрогенный мочевой пузырь
    Нестабильность детрузора
    Таблица 2 – Причины патологии

    4. Патофизиология

    В норме мочеточник впадает в стенку пузыря под острым углом, соотношение длины внутристеночного участка мочеточника к его диаметру составляет 5:1.

    При заполнении пузыря происходит растяжение и утончение его стенок. Внутристеночная порция мочеточника также растягивается и сдавливается извне стенкой пузыря, что создает своеобразный клапан, обеспечивающий нормальный однонаправленный отток мочи от почек наружу.

    Аномалии строения этого отдела мочеточника приводят к нарушениям в работе клапанного механизма (таблица 2).

    На фоне обратного сброса в лоханку может попадать моча двух типов: стерильная или инфицированная. Именно сброс последней играет основную роль в повреждении почек.

    Попадание бактериальных токсинов активирует иммунную систему пациента, что способствует формированию свободных радикалов кислорода, выделению лейкоцитами протеолитических ферментов.

    Свободные радикалы кислорода и протеолитические ферменты способствуют к развитию воспалительной реакции, фиброза (разрастание соединительной ткани) и рубцеванию почечной паренхимы.

    Рефлюкс стерильной мочи приводит к формированию рубцов почек гораздо позднее. Рубцевание паренхимы может сопровождаться развитием артериальной гипертензии за счет активации ренин-ангиотензиновой системы, хронической почечной недостаточности.

    5. Основные симптомы

    ПМР может быть заподозрен во внутриутробном периоде, когда во время УЗИ определяется преходящее расширение верхних отделов мочевыделительной системы.

    Примерно у 10% новорожденных с таким состоянием после рождения подтверждается диагноз. Важный аспект – патология не может быть диагностирована до рождения ребенка.

    1. 1 В целом заболевание не сопровождается какими-либо специфическими признаками или симптомами, за исключением случаев осложненного течения. Наиболее часто болезнь протекает бессимптомно до тех пор, пока нет присоединения инфекции.
    2. 2 Клиника мочевой инфекции сопровождается появлением у ребенка лихорадки, слабости, вялости, безразличия.
    3. 3 При сочетании патологии с серьезными аномалиями развития у ребенка могут появляться выраженные дыхательные нарушения, задержка роста, почечная недостаточность, мочевой асцит (скопление мочи в брюшной полости).
    4. 4 У более взрослых детей симптоматика типична для мочевой инфекции: учащение мочеиспускания, недержание мочи, боли в пояснице в сочетании с лихорадкой.

    6. Обследование

    При наличии подозрений ребенка направляют к детскому урологу.

    6.1. Лабораторная диагностика

    1. 1 Общий анализ и бакпосев мочи выполняется всем новорожденным с гидронефрозом, диагностированным до или после рождения. Анализы выполняются для исключения мочевой инфекции.
    2. 2 Биохимический анализ крови (определение уровня электролитов, мочевины, креатинина в крови). В течение первых суток с момента рождения уровень креатинина в крови новорожденного определяется его концентрацией в крови матери. Следовательно, анализ на креатинин повторяется спустя сутки после рождения.
    3. 3 Определение кислотно-щелочного состава крови для исключения ацидоза.

    6.2. Инструментальные методы исследования

    • Микционная цистоуретрография. Назначается детям с документированным повышением температуры тела (выше 38˚С) и всем мальчикам с симптомами мочевой инфекции вне зависимости от наличия лихорадки.

    Исследование также показано родным братьям и сестрам, детям пациента с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, так как ближайшие родственники имеют 30% вероятность наследования патологии.

    Для исследования в мочевой пузырь через уретральный канал вводится катетер. По катетеру в полость пузыря вводится контрастное вещество, которое способно поглощать рентгеновское излучение.

    Рисунок 2 - Микционная цистоуретрография пациента с 3-ей степенью ПМР. На снимке контраст проникает в мочеточник и лоханку правой почки. Чашечки острые, нет признаков гидронефроза. Источник -

    • Радионуклидная цистография. В настоящее время все чаще применяется для скрининга патологии, так как обладает высокой чувствительностью и меньшей, в сравнении с микционной цистоуретрографией, лучевой нагрузкой.

    С помощью катетера в мочевой пузырь вводится раствор с радионуклидом. При помощи гамма-камеры производится регистрация излучения и оценивается работа нижних отделов мочевыделительного тракта.

    • УЗИ органов мочевыделительной системы выполняется детям с документированным повышением температуры тела (выше 38˚С) и всем мальчикам с симптомами урологической инфекции.

    При выявлении каких-либо структурных отклонений дополнительно назначается микционная цистоуретрография. УЗИ позволяет установить наличие и оценить степень гидронефроза почек, наличие расширения мочеточников.

    Во время обследования врач обращает внимание на состояние паренхимы и размеры почек, оценивает состояние и толщину стенок пузыря, определяет расширение отделов мочевыделительной системы, аномалии впадения мочеточника.

    Полученные данные позволяют урологу сделать заключение о причине рефлюкса.

    • Динамическая сцинтиграфия почек.

    Внутривенно вводится радиофармпрепарат, который в норме выводится из организма почками. При помощи гамма-камеры производится регистрация излучения от тела пациента через определенные временные интервалы и дается оценка функционального состояния почек.

    При нарушении почечной функции происходит ослабление захвата препарата почками из кровотока, на снимках определяются дефекты наполнения паренхимы.

    Формирование таких дефектов может быть связано с рубцеванием паренхимы, пиелонефритом. Метод позволяет оценить эффективность терапии, провести дифференциальную диагностику с врожденными аномалиями развития.

    • Уродинамические исследования (урофлоуметрия) назначаются пациентам со вторичным ПМР (при наличии признаков обструкции/дисфункции нижнего отдела мочевыделительного тракта – например, при стриктурах уретры, заднем клапане уретры).
    • Цистоскопия имеет ограниченное применение и выполняется в тех случаях, когда анатомическое строение мочевыводящих путей не было полностью оценено лучевыми методами.

    7. Варианты лечения

    1. 1 Консервативное лечение и активное наблюдение за пациентом. Пациенту может назначаться постоянная или периодическая антибиотикопрофилактика. У пациента до 1 года также может выполняться циркумцизия (установлено, что обрезание крайней плоти приводит к снижению риска мочевой инфекции).
    2. 2 Хирургическое лечение включает:
      • Эндоскопическое введение инъекций склерозантов в ткани, окружающие устье мочеточника (политетрафторэтилен, коллаген, силикон, хондроциты, гиалуроновая кислота).
      • Открытая реимплантация мочеточника.
      • Лапароскопическая реимплантация мочеточника.

    8. Консервативная терапия

    В настоящее время доказано, что консервативное ведение детей с рефлюксом позволяет минимизировать вероятность формирования новых рубцов паренхимы почек путем защиты от инфицирования.

    Вероятность спонтанного разрешения рефлюкса высока у детей до 5 лет с ПМР I-III степени. Даже у пациентов с более высокой степенью есть шанс спонтанного его разрешения при условии отсутствия мочевой инфекции.

    1. 1 Консервативная терапия обоснована, если не наблюдается рецидивов заболевания, структурных аномалий строения мочевыделительной системы.
    2. 2 Самоустранение патологии наблюдается у 80% больных с I-II стадией, 30-50% с ПМР III-V стадии в течение 4-5 лет.
    3. 3 Низкая вероятность - при двустороннем рефлюксе высокой степени.

    Медикаментозная терапия основывается на принципе: начальные стадии патологии разрешаются самостоятельно, обратный сброс стерильной мочи не приводит к повреждению паренхимы почек.

    Терапия включает:

    1. 1 Назначение антибактериальных препаратов длительного действия.
    2. 2 Коррекция нарушений мочеиспускания (при наличии таковых).
    3. 3 Проведение лучевых исследований (микционная цистоуретрография, радионуклидная цистография, сцинтиграфия почек) через определенные временные интервалы.

    8.1. Антибактериальная профилактика

    Длительная антибактериальная терапия приводит к снижению вероятности пиелонефрита и последующего рубцевания.

    Схему приема препаратов подбирает врач-уролог на основании конкретной клинической ситуации.

    Таблица 3 - Показания к консервативной терапии

    9. Показания к хирургическому лечению

    У детей до 1 года операция показана при:

    1. 1 Одностороннем устойчивом рефлюксе IV-V степени, двустороннем рефлюксе III-V степени после курса антибактериальной терапии.
    2. 2 При значительном нарушении функции пораженной почки (<15% функционирующей паренхимы по данным динамической сцинтиграфии) показано удаление почки и мочеточника.
    3. 3 У мальчиков с устойчивым двухсторонним рефлюксом III-V степени в сочетании с повреждением паренхимы почек операция – предпочтительный метод лечения.
    4. 4 У девочек с одно/двухсторонним рефлюксом III-V степени в сочетании с повреждением паренхимы почек.

    У детей в возрасте 1-5 лет хирургическая тактика применяется при:

    1. 1 Двустороннем рефлюксе V степени.
    2. 2 Сохраняющемся рефлюксе III-V степени в сочетании с эпизодами мочевой инфекции.
    3. 3 При отсутствии эффекта от консервативного лечения у детей с III-IV степенью, при отсутствии желания далее принимать антибактериальные препараты, при наличии эпизода мочевой инфекции на фоне приема антибиотиков.
    4. 4 Одностороннем ПМР V степени в сочетании с рубцами паренхимы.
    5. 5 Устойчивом рефлюксе III-IV степени в сочетании с повреждением паренхимы почек.

    У детей в возрасте 6-10 лет оперативное устранение рефлюкса показано при:

    1. 1 Двустороннем ПМР III-IV степени (хирургическое лечение может быть альтернативой консервативному ведению пациента).
    2. 2 ПМР V степени.
    3. 3 При неэффективности антибактериальной терапии у пациентов с ПМР III-IV степени.

    По степени инвазивности различают операции:

    1. 1 Открытые: операция выполняется из большого кожного разреза. Минус открытых операций: большая травма увеличивает частоту послеоперационных осложнений и удлиняет период восстановления.
    2. 2 Эндоскопические (малоинвазивные):
      • Эндоскопическое субуретеральное введение инъекций склерозантов.
      • Лапароскопия – для устранения рефлюкса в брюшную полость через небольшие кожные проколы вводятся лапароскопические инструменты, позволяющие устранить патологию.

    9.1. Эндоскопическое субуретеральное введение инъекций склерозантов

    Пациенту выполняется цистоскопия, во время которой в окружающие устье мочеточника ткани вводится склерозант. Инъекция приводит к внешнему сдавлению просвета мочеточника, за счет чего происходит воссоздание клапанного механизма и предотвращение обратного заброса мочи.

    В настоящее время метод может применяться как альтернатива консервативному лечению и реимплантации мочеточника. Эффективность такого подхода колеблется от 78,5% до 51% в зависимости от тяжести патологии.

    1. 1 При неэффективности первой инъекции успешность повторной процедуры составляет 68%.
    2. 2 Частота рецидивов в течение 2 лет после вмешательства составляет 20%.

    Рисунок 3 - Схема введения склерозанта. Источник -

    9.2. Реимплантация мочеточника

    Для устранения рефлюкса применяется операция по реимплантации мочеточника: его устье в месте впадения в мочевой пузырь иссекается, дистальный отдел мочеточника вшивается в заново созданный туннель в стенке пузыря.

    Таким образом, заново создается адекватный клапанный механизм, предотвращающий обратный заброс мочи. В настоящее время существует множество различных модификаций данной операции.

    Возможными осложнениями являются:

    1. 1 Кровотечение.
    2. 2 Инфекция.
    3. 3 Обструкция.
    4. 4 Поражение прилегающих органов.
    5. 5 Сохранение рефлюкса.

    10. Исход и прогноз операции

    1. 1 Оперативное лечение, при выполнении вмешательства высококвалифицированным хирургом, эффективно в 92-98% случаев.
    2. 2 Частота приступов пиелонефрита значительно снижается в сравнении с медикаментозным лечением, однако вероятность рубцевания паренхимы, рецидивных циститов сопоставима с результатами консервативного лечения.

    11. Наблюдение за пациентом

    1. 1 Регулярное наблюдение урологом поликлиники (периоды повторных осмотров определяются клиническим статусом пациента, его возрастом и тяжестью заболевания).
    2. 2 Ультрасонография органов мочевыделительной системы выполняется ежегодно. Во время обследования определяется рост размеров почек, наличие гидронефроза, оценивается состояние пузыря, его способность к наполнению и опорожнению.
    3. 3 Радионуклидная цистография может выполняться каждые 12-24 месяца.
      Причины Описание
      Первичный
      Короткая порция внутрипузырного мочеточника или ее полное отсутствие Нарушение клапанного механизма связано с врожденной аномалией развития
      Отсутствие адекватной поддержки со стороны мышцы, опорожняющей мочевой пузырь
      Боковое смещение устья мочеточника
      Околомочеточниковый дивертикул
      Вторичный
      Цистит и другие ИМП Приобретенное нарушение сократительной функции мышцы мочевого пузыря, закупорка его выходного отдела приводят к повышению давления в просвете и способствуют обратному току мочи в мочеточник
      Обструкция выходного отдела мочевого пузыря
      Нейрогенный мочевой пузырь
      Нестабильность детрузора

Частота - 1 случай на 100 детей. В большинстве случаев ПМР возникает вследствие врожденной неполноценности пузырно-мочеточникового соустья. В норме мочеточники в МП проходят через «туннель» в косом направлении, давление в нем поддерживает закрытое состояние туннеля после опорожнения мочеточника (клапанный механизм). Если пузырная стенка туннеля короткая (в норме она равна 1-2 см) или отсутствует либо имеется недостаточное количество гладкомышечных клеток, окружающих туннель, то более высокое давление в пузыре способствует обратному току мочи в мочеточник. Врожденный ПМР может быть изолированным пороком, обусловленным вышеописанными дефектами в области ПМС - первичный врожденный ПМР, или сочетаться с другими ВПР мочевой системы - вторичный врожденный ПМР. Последний чаще всего сочетается с клапанами задней уретры, эктопией устья мочеточника и эктопическим уретероцеле, мегацистис-мегауретер синдромом, удвоением мочеточников. У 15% детей ПМР сочетается с дисплазией почек. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс встречается у 29-50% детей с инфекцией мочевых путей, поэтому считается, что инфекция - наиболее частая его причина. Однако современные ультразвуковые исследования в антенатальном периоде показали, что рефлюксная нефропатия без инфекции возникает еще до рождения. Кроме того, у некоторых детей с рефлюксом нет никакой мочевой инфекции.

Физиологический ПМР встречается у 0,5% здоровых новорожденных. При антенатально развивающемся рефлюксе могут наблюдаться врожденная пиелоэктазия, гидронефроз, уретерогидронефроз, рефлюксная нефропатия или почки могут иметь нормальное строение. В раннем детстве выраженная инфекция может вызывать более тяжелое поражение почек, хотя после 5 лет это случается очень редко. Первичный ПМР нередко является семейным заболеванием с аутосомно-доминантным типом наследования. Он наблюдается у 30-35% сибсов.

Рефлюкс-нефропатия - поражение почек вследствие ПМР. Морфологически она характеризуется сегментарным нефросклерозом, часто в сочетании с деформацией лоханки, чашечек, гидронефрозом или уретерогидронефрозом и нередко с рецидивирующим пиелонефритом. Некоторые исследователи считают рефлюксную нефропатию и хронический пиелонефрит одним и тем же заболеванием. Однако в настоящее время рефлюкс-нефропатия без признаков воспаления диагностирована у плодов и новорожденных. У детей с ПМР до 3-летнего возраста в 94,6% случаев отмечается нефросклероз. Последний при антенатально возникающем рефлюксе наблюдается и в почках новорожденных. Рефлюкс-нефропатия может протекать бессимптомно.

Причины пузырно-мочеточникового рефлюкса

ПМР чаще всего возникает в результате врожденного аномального развития пузырно-мочеточникового сегмента. Недоразвитие интрамурального канала мочеточника приводит к нарушению нормального клапанного механизма пузырно-мочеточникового сегмента. Рефлюкс может возникать, даже когда канал развит нормально.

Патофизиология пузырно-мочеточникового рефлюкса

Бактерии из нижних отделов мочевыводящих путей способны легко переноситься при рефлюксе в верхние отделы тракта, что приводит к рецидивирующей инфекции в почечной паренхиме с потенциальным формированием рубцов и почечной дисфункции.

Хронически повышенное давление опорожнения (>40 см H 2 O), увеличенный объем и давление в мочевом пузыре часто приводят к прогрессирующему повреждению почек, даже без инфекции или рефлюкса.

Симптомы и признаки пузырно-мочеточникового рефлюкса

Симптомы и признаки, как правило, соответствуют инфекции мочевыводящих путей; они способны включать лихорадку, боль в животе или в боку, дизурию или боль в боку с частым и упорным мочеиспусканием.

Диагностика пузырно-мочеточникового рефлюкса

  • Микционная цистоуретрография.
  • Статическая нефросцинтиграфия.

Анализ и посев мочи проводят для выявления инфекции; могут быть обнаружены пиурия, гематурия, протеинурия и бактериурия.

Детям обычно нужно проводить УЗИ почек, мочеточников, а затем микционную цистоуретрографию. При УЗИ почек оценивают их размер, гидронефроз и наличие нефросклероза, микционная цистоуретрография является лучшим методом для диагностики обструкции шейки мочевого пузыря. Радиоизотопную цистограмму можно использовать для мониторинга рефлюкса. Острая инфекция или нефросклероз точно выявляются при проведении статической нефросцинтиграфии с использованием димеркаптосукциновой кислоты. Уродинамические исследования могут показать повышенное наполнение и давление мочеиспускания в мочевом пузыре.

Признаки рефлюкса при микционной цистографии оценивают по шкале от I до V. Клиническая тяжесть может быть классифицирована на основе тяжести рефлюкса. Тем не менее степень рефлюкса может изменяться в зависимости от емкости мочевого пузыря.

  • Легкий: степени I и II.
  • Умеренный: степень III.
  • Тяжелый: степени IV и V.

Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса

  • Антибиотикопрофилактика.
  • Иногда инъекции обьемообразующего препарата или реимплантация мочеточников.

Легкий и умеренный ПМР зачастую ликвидируется спонтанно в течение от нескольких месяцев до нескольких лет, хотя должна проводиться ежедневная антибактериальная профилактика (например, триметоприм/сульфаметоксазол, амоксициллин, нитрофурантоин, цефалоспорины или сульфизоксазол); очень важно проводить у детей профилактику инфекционных заболеваний.

Тяжелый рефлюкс, сопровождаемый высоким давлением при наполнении мочевого пузыря, лечат медикаментозно, снижая давление в мочевом пузыре (например, оксибутинином).

Рефлюкс с осложнениями (например, инфекциями, нарушенным ростом почек, почечными рубцами) лечат с использованием эндоскопической инъекции объемообразующего препарата (например, декстраномера/гиалуроновой кислоты) или реимплантации мочеточников. Обструкцию также лечат хирургическим путем.

Мониторинг . Рефлюкс мониторируют с помощью микционной цистоуретрографии или радиоизотопной цистографии каждые 1-2 года в зависимости от тяжести рефлюкса.

Рост почек мониторируют при ежегодном УЗИ до 5 лет, а затем 1 раз в два года до спонтанной ремиссии или в течение 3 лет после хирургической коррекции.

Это патология, характеризующаяся обратным током урины из мочевого пузыря в мочеточник. Возникает при аномалиях выделительной системы, высоком давлении внутри пузыря или на фоне воспалительных процессов. Рефлюкс может стать причиной пиелонефрита, гидронефроза, почечной недостаточности. Основные симптомы - болевые ощущения в поясничной области после мочеиспускания, помутнение мочи, отеки, лихорадка. Методы диагностики: общие анализы мочи, крови, УЗИ почек, экскреторная урография, микционная цистография. Лечение сводится к терапии воспалительного заболевания или хирургическому устранению аномалий мочевыделительной системы.

МКБ-10

N13.7 Уропатия, обусловленная пузырно-мочеточниковым рефлюксом

Общие сведения

Пузырно-мочеточниковый, или везикоуретеральный, рефлюкс - одно из самых распространенных урологических заболеваний, особенно среди детей. Обнаруживается у 1% пациентов урологического профиля, доля двустороннего процесса составляет 50,9%. Регургитация мочи выявляется у 40% больных с инфекционными заболеваниями мочевых путей.

Распространенность патологии, высокий риск осложнений (почечная недостаточность, вторичная артериальная гипертензия , гнойные заболевания почек) обусловливают большой процент инвалидизации пациентов. Врожденный рефлюкс наблюдается у 1 ребенка из 100, при этом соотношение детей женского и мужского пола на первом году жизни составляет 5:1. По мере взросления частота встречаемости патологии у мальчиков растет с изменением ситуации на противоположную.

Причины

Этиологическими факторами нефизиологического движения мочи являются процессы, ведущие к недостаточности сфинктера области мочеточникового соустья. Сфинктер - физиологический барьер, разделяющий мочеточники и мочевой пузырь, препятствующий обратному току урины. Дополнительные предпосылки для регургитации создает высокое давление жидкости в мочевом пузыре. Основные группы факторов, ведущие к развитию рефлюкса, включают:

  • Аномалии развития выделительной системы . Снижение замыкательной функции сфинктера развивается вследствие неправильного формирования этого сегмента выделительной системы на этапе внутриутробного развития. Аномальное строение может проявляться в виде постоянно открытого устья мочеточника, отсутствия или уменьшения мышечного слоя констриктора, его дисплазии, тканевой дегенерации.
  • Высокое внутрипузырное давление мочи . Повреждение головного, спинного мозга, тазовых нервов приводит к нарушению регуляции тонуса мышц мочевого пузыря. Мышечная стенка находится в постоянном напряжении, что создает повышенное гидростатическое давление. Это приводит к неспособности здорового сфинктера сдерживать мочу. Причинными факторами такого состояния являются врожденные (детский церебральный паралич , агенезия крестца) и приобретенные (опухоли мозга , инсульт , болезнь Паркинсона , сахарный диабет) патологии.
  • Воспалительный процесс . Уменьшение барьерной функции пузырно-мочеточникового соустья возможно при воспалении мочевых путей. Рефлюкс обычно является следствием запущенных острых и хронических форм цистита или восходящего уретрита . Инфекция чаще вызывается условно-патогенными микроорганизмами, особенно кишечной палочкой, на фоне снижения местного или общего иммунитета.
  • Ятрогенные причины . Формирование ретроградного заброса урины через пузырно-мочеточниковое соустье возможно после перенесенного оперативного вмешательства в области дистальных отделов выделительного аппарата. Наиболее частыми операциями, приводящими к рефлюксу, являются простатэктомия, рассечение уретероцеле , резекция шейки мочевого пузыря. При любой из них существует вероятность нарушения нормальной анатомической структуры мочевого пузыря и пузырно-мочеточникового сегмента.

К факторам, увеличивающим риск развития рефлюкса, относят его наличие в семейном анамнезе, особенно у ближайших родственников (родителей, братьев, сестер). Также повышают вероятность нарушений регуляции тонуса мочевого пузыря или сфинктера соустья опухоли спинного мозга, врожденные аномалии позвоночника , например, его расщепление.

Патогенез

Область соединения мочеточников с полостью мочевого пузыря анатомически представляет собой сфинктерный антирефлюксный аппарат, который обеспечивает ток урины только в нисходящем направлении. Это достигается благодаря определенному углу, под которым мочеточник впадает в мочевой пузырь, и внутристеночным гладким циркулярным мышцам. Главное патологическое звено формирования рефлюкса - снижение эффективности работы сфинктера в результате дисплазии мышечных волокон, их воспалительного повреждения, нарушения нервной регуляции. Морфофункциональные изменения приводят к срыву антирефлюксного механизма и нефизиологическому ретроградному движению мочи.

Высокое гидростатическое давление обуславливает деформацию и дилатацию мочеточника и почечных лоханок. Создаются условия для переноса бактерий из нижних сегментов выделительной системы в верхние, что приводит к развитию острой или хронической рецидивирующей инфекции в паренхиме почек с замещением ренальной ткани на нефункциональную соединительную. Нефросклероз является причиной дисфункции почечного фильтра и развития жизнеугрожающих состояний.

Классификация

Осложнения

Возникновение рефлюкса, независимо от его этиологических факторов, - возможная причина развития дополнительных патологий, ухудшающих функцию почек и, следовательно, состояние пациента. К наиболее часто встречающимся в практике осложнениям относят пиелонефрит , гидронефроз , почечную гипертензию, хроническую почечную недостаточность . Эти состояния, несмотря на разную природу, обусловлены единым патогенетическим звеном - нарушением нормального тока мочи.

Застойные явления в мочевыделительной системе повышают риск развития инфекционных осложнений, которые приводят к уменьшению притока к почкам насыщенной кислородом артериальной крови. Гипоксия стимулирует выброс ренальными клетками биологически активных веществ, сужающих сосуды и вызывающих артериальную гипертензию.

Диагностика

Устранение рефлюкса и его последствий начинается с полноценной диагностики, установления причины и степени патологии. Первая и вторая степени регургитации обнаруживаются урологами случайно при профилактическом осмотре или во время обследования по поводу другого заболевания мочевыделительной системы со схожими симптомами. Диагностика включает в себя:

  • Объективное исследование больного . Производится сбор анамнеза жизни и болезни пациента, выясняются перенесенные патологии выделительной системы для выявления вероятной этиологии рефлюкса. Также проводится осмотр, пальпация надлобковой области и поясницы. Обязательным при любой почечной патологии является измерение артериального давления для подтверждения или исключения почечной гипертензии.
  • Лабораторные методы . Общий анализ мочи позволяет выявить наличие в моче эритроцитов, лейкоцитов, бактерий, определить количество белка, глюкозы. Повышение значений СОЭ, количества лейкоцитов при интерпретации данных общего анализа крови указывает на присутствие воспалительного процесса в организме. Биохимия крови позволяет выявить низкую концентрацию белков плазмы как возможную причину отеков, а также оценить функцию почек по уровню азотистых соединений, креатинину.
  • Контрастная урография . По рисунку рентгенконтрасного вещества выявляются косвенные признаки наличия рефлюкса, одно- или двусторонний характер процесса. Рентгенологическими маркерами ПМР являются расширенные дистальные отделы и коленообразные изгибы мочеточников, признаки пиелонефрита или гидронефроза в сочетании с сужением мочеточникового соустья. Также экскреторная урография помогает в обнаружении аномалий развития - удвоения мочеточника или почек.
  • Эхография выделительной системы . УЗИ почек и мочевого пузыря до и после опорожнения пузыря помогает оценить размеры органов, выявить неровность их контуров, наличие склероза, новообразований, опущение, деформацию полостей, увеличение эхогенности почечной ткани, аномалии развития. После мочеиспускания оценивается количество остаточной мочи для выявления стеноза уретры.
  • Микционная цистография . Методика является «золотым стандартом» диагностики наличия обратного тока урины и определения его степени. На полученных снимках оценивается контур мочевого пузыря, однородность его стенки, визуализируется пузырно-мочеточниковый сегмент, диагностируется наличие и уровень заброса мочи с контрастным веществом. Также цистография позволяет выявить стеноз уретры как вероятную причину высокого давления в полости мочевого пузыря.

Дифференциальная диагностика рефлюкса проводится со стенозом устья мочеточника, дающим схожую клиническую картину. Также исключается мочекаменная болезнь , рак матки и простаты, туберкулез выделительной системы.

Лечение ПМР

Выбор терапевтической тактики зависит от ряда факторов: причины заболевания, пола, возраста, степени тяжести, длительности проводимой консервативной терапии. Если рефлюкс вызван воспалительными процессами нижних отделов мочевыделительной системы, то чаще всего изменения соответствуют I-II степени, не затрагивают почки и дают возможность ограничиться консервативной терапией. При своевременном обращении за помощью и отсутствии органических причин этот вид лечения позволяет устранить ПМР в 60-70% случаев. Консервативная терапия рефлюкса включает следующие компоненты:

  • Диета . Специальное питание повышает выведение продуктов обмена и оказывает противовоспалительное воздействие. Больному рекомендуется ограничить прием соли до 3 грамм в сутки, существенно или полностью исключить жирные блюда, но увеличить количество овощей, фруктов, зерновых. Запрещается употребление алкоголя, газированных напитков, крепкого кофе.
  • Медикаментозные средства . При наличии воспалительных или инфекционных очагов показан прием соответствующих лекарств - антибиотиков, противовоспалительных, спазмолитических средств. Высокие цифры артериального давления требуют применения антигипертензивных препаратов. В целях профилактики застойных явлений в органах выделительной системы больному рекомендуется каждые 2 часа опорожнять мочевой пузырь, для чего возможно применение диуретиков средней силы действия.
  • Физиотерапия . Дополнительно возможно использование физиопроцедур: электрофореза , магнитотерапии , лечебных ванн . Воздействие физических факторов способствует устранению воспалительного процесса, спазма гладких мышц мочевыводящих путей, восстанавливает физиологический ток мочи. Лицам с развившейся вследствие пиелонефрита хронической почечной недостаточностью показано санаторно-курортное лечение.

Отсутствие в течение полугода существенных изменений состояния или возможное его ухудшение (рецидивирующий пиелонефрит, снижение функциональности почек на 30% и более, высокая степень тяжести патологии), требует планового хирургического вмешательства в условиях урологического стационара. К базовым вариантам оперативного лечения рефлюкса относят:

  • Эндоскопическая коррекция. При начальных (I-II) стадиях процесса возможно эндоскопическое инъекционное введение в область устья мочеточника объемообразующих имплантатов, укрепляющих эти структуры. Основой могут выступать коллаген, силикон, тефлон, обладающие низким риском развития аллергических реакций, прочностью, биосовместимостью.
  • Лапароскопическая уретероцистонеостомия . Проводится при III-V степени ПМР. Тяжелые изменения стенки мочеточника, органическая патология сфинктера требуют создания нового искусственного соединения мочеточника с мочевым пузырем (уретероцистоанастомоз) и удаления патологически измененных тканей. Возможно сочетание операции с резекцией дистальной части мочеточника или пересадкой почки.

Прогноз и профилактика

Своевременная диагностика рефлюкса, назначение комплексного лечения дает положительный исход терапевтических мероприятий. Присоединение осложнений, сопровождающихся необратимым повреждением почек с их недостаточной функцией, значительно ухудшает прогноз. Специфической профилактики данной патологии не разработано. Общими мероприятиями являются своевременное обращение к врачам с любыми заболеваниями выделительной системы, уменьшение потребления соли, предупреждение травм спины, малого таза, потребление достаточного количества жидкости, периодические профилактические обследования.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс в урологии не является широко распространенным заболеванием, и все-таки регистрируется у 1% новорожденных. ПМР у детей обнаруживается на порядок чаще, чем у взрослых. Следует разобраться, чем он опасен, как проявляется, что необходимо делать для избавления от проблемы.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Мочевой пузырь – мышечный полый орган, предназначенный для накопления мочи до акта мочеиспускания. В пузырь открываются три отверстия – два соединяются с мочеточниками, одно – с мочеиспускательным каналом. Мочеточники представляют собой воронкообразные трубки, входящие в пузырь под острым углом и снабженные клапанами. Клапанная система нужна для недопущения обратного тока мочи в мочеточник и почки.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР, код по МКБ-10 — №13.7) – патология, при которой наблюдается заброс ретроградного тока урины из мочевого пузыря назад в мочеточник.

У людей с таким заболеванием механизм защиты от обратного движения мочи не функционирует, поэтому она движется в двух направлениях. Итогом становится растяжение и деформация мочеточников. Если рефлюкс достигает тяжелой формы, моча проникает в почки. В подавляющем большинстве случаев ПМР наблюдается у детей, у взрослых встречается реже.

Формирование пузырно-мочеточникового рефлюкса

Классификация

Классификация подразделяет заболевание на две формы:

  1. Первичный ПМР. Возникает на фоне врожденных аномалий строения и работы мочевыделительной системы, связан с внутриутробными нарушениями в развитии устья мочеточника или стенки пузыря. Обнаруживается у детей.
  2. Вторичный ПМР. Развивается из-за хронических или острых болезней мочевыделительной системы (чаще — вследствие цистита), а также после операций. Может возникать в любом возрасте, преимущественно, диагностируется у взрослых.

Другая классификация выделяет следующие виды пузырно-мочеточникового рефлюкса:

  1. Пассивный. Обратный ток мочи происходит между мочеиспусканиями и во время них.
  2. Активный. Заброс урины наблюдается только при мочеиспусканиях.

В большинстве случаев рефлюкс у детей бывает односторонним, но иногда встречается и с двух сторон. У взрослых двусторонний ПМР тоже развивается редко.

По времени появления ПМР может быть таким:

  1. Транзиторный. Развивается только при обострении других болезней мочевыделительной системы (часто у женщин – при цистите, у мужчин – при простатите).
  2. Постоянный. Присутствует всегда, характерен для детского возраста.

По тяжести снижения почечной функции выделяют такие степени болезни:

  1. ПМР 1 степени (умеренный) – функция падает на 30%.
  2. ПМР 2 степени (средний) – функция снижается на 60%.
  3. ПМР 3 степени (тяжелый) – функция уменьшается более, чем на 60%.

Причины

У детей первичные формы патологии носят врожденный характер. Различные аномалии развития нервного аппарата и мышечной оболочки мочеточника являются предпосылками для появления ПМР уже с рождения.

Причины состоят в таких отклонениях:

  • Удвоение мочеточника.
  • Дистопия устья мочеточника (устье расположено ниже или выше области вхождения в мочевой пузырь).
  • Слишком короткий туннель внутрипузырного отдела мочеточника.
  • Стойкое зияние отверстия мочеточника в мочевом пузыре (оно по виду похоже на воронку).
  • Выпячивание стенки мочевого пузыря (парауретральный дивертикул) и неполное смыкание устья мочеточника.

Все эти аномалии у детей приводят к раннему развитию несостоятельности сфинктера мочеточника и появлению ПМР. Если они слабо выражены, рефлюкс может возникнуть позже – к подростковому возрасту.

Кроме указанных предпосылок, вызвать ПМР у детей может заболевание нервной этиологии – гиперактивный мочевой пузырь.

У взрослых причины заболевания практически всегда кроются в перенесенных патологиях мочеполовой сферы. У мужчин причиной может быть аденома простаты – опухоль доброкачественного характера, которая сдавливает мочеиспускательный канал. У дам часто ПМР развивается на фоне хронического цистита. И у женщин, и у мужчин вызвать рефлюкс способна мочекаменная болезнь, ведь регулярно выходящие камни могут травмировать мочеточник и нарушать передачу нервных импульсов к его клапану.

Прочие возможные причины для вторичного пузырно-мочеточникового рефлюкса:

  • Обструкция мочеиспускательного канала – его стриктура (сужение), опухоль, киста, разрастание соединительной ткани в зоне уретры.
  • Склероз шейки мочевого пузыря с утолщением стенки в зоне устья мочеточника.
  • Сморщивание мочевого пузыря.
  • Перенесенные на мочеточниках, мочевом пузыре операции.
  • Прочие дисфункции мочевыделительной системы.

Стадии и симптомы

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс может протекать с разной степенью тяжести.

Объективные данные, в зависимости от степени заболевания, будут такими:

  1. Первая степень. Расширение мочеточника не прослеживается, моча затекает в его тазовую часть, не далее.
  2. Вторая степень. Заброс урины имеется по всей длине мочеточника.
  3. Третья степень. Моча по мере заброса достигает чашечно-лоханочного аппарата почки, он расширяется.
  4. Четвертая степень. И мочеточник, и почечная лоханка на фоне ПМР расширены и деформированы.
  5. Пятая степень. Начинается снижение функции почки.

Стадии пузырно-мочеточникового рефлюкса


Клиническая картина пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей следующая:

  • Отставание в развитии по возрасту;
  • Низкие масса тела, окружность головы, рост;
  • Болезненный, бледный вид ребенка;
  • Частое беспокойство, плач;
  • Боли в животе вплоть до колик.

Обычно такие признаки возникают, если патология длительно остается без лечения. Зачастую обратиться к врачу родителей вынуждает острое состояние – повышенная температура тела, боли в животе недомогание, задержки мочеиспускания. Оно означает присоединение инфекционного процесса – цистита, пиелонефрита. Во время обследования в стационаре у малыша и выявляется ПМР, если это не было сделано на плановом осмотре в 1 месяц.

У взрослых специфических симптомов ПМР не описано. Все они наслаиваются на признаки хронических или острых заболеваний мочевыделительной системы.

К составляющим клинической картины пузырно-мочеточникового рефлюкса у взрослых можно отнести:

  • Повышение температуры тела (до 39 градусов при остром заболевании или до 37,2-37,5 при длительном субфебрилитете);
  • Ноющие боли внизу живота и в проекции почки;
  • Кровянистые выделения в моче;
  • Частые позывы к мочеиспусканию;
  • Чувство распирания в мочевом пузыре;
  • Отеки;
  • Жажда.

При длительном течении ПМР приводит к слабости, головным болям, хроническому повышению давления. У некоторых имеются затемнения, «мушки» перед глазами, головокружения и даже обмороки.

На видео о причинах, симптомах и диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса:

Диагностика

Важнейший метод диагностирования данной патологии – цистография. Во время ее выполнения в мочевой пузырь через катетер вводят контрастное вещество до наполнения органа. Затем делают рентгеновский снимок, второй снимок производят прямо во время мочеиспускания. Такой метод позволяет не только установить вид ПМР, но и уточнить его степень. Также цистография помогает выявить причину рефлюкса (например, стриктуры мочеточника и т.д.).

Дополнительно ребенку и взрослому могут быть назначены:

  1. Внутривенная .
  2. и мочевого пузыря.
  3. Цистоскопия.
  4. или МРТ.
  5. Общий анализ мочи.
  6. Биохимия мочи.
  7. Анализ крови на почечные показатели.
  8. Бакпосев мочи.

Анализы мочи целесообразно выполнять при подозрении на воспалительный процесс. Вне воспаления они не показывают никаких отклонений.

Лечение

На начальном этапе чаще всего применяется выжидательная тактика. Больной ребенок или взрослый регулярно осматривается урологом, выполняется цистоскопия для оценки динамики рефлюкса. Если патология прогрессирует, обычно рекомендуется проведение хирургического вмешательства.

Особых ограничений по питанию и образу жизни нет, но при нарушении функции почек следует соблюдать диету с ограничением жидкости, соли, белка.

Консервативное лечение помогает снять воспаление и замедлить прогрессирование патологии. У девочек и женщин лечение проводится совместно с гинекологом.

Медикаментозное

После курса медикаментозной терапии у 70% взрослых наступает улучшение. У детей с первичной формой ПМР этот показатель ниже.

Лечение может включать такие виды препаратов:

  1. Антибиотики – пенициллины (Амоксиклав), цефалоспорины (Цефуроксим, Цефиксим).
  2. Уроантисептики (после курса антибиотиков) – Нитрофурантоин, Налидиксовая кислота, Ко-тримоксазол.
  3. Внутрипузырные инсталляции с растворами серебра, Гидрокортизоном, Солкосерилом, Хлоргексидином.

Если у ребенка причина пузырно-мочеточникового рефлюкса кроется в нейрогенном (гиперактивном) мочевом пузыре, назначаются дополнительные методы лечения у невролога. Параллельно с консервативной терапией больному рекомендуется принудительный режим мочеиспусканий (каждые 2 часа), ванны с морской солью, электрофорез. При развитии гипертонии назначаются гипотензивные препараты. Лечение в детском возрасте обычно осуществляется в стационаре, у взрослых – амбулаторно.

Хирургическое

Операция назначается в таких случаях:

  • Отсутствие эффекта от медикаментов и других видов консервативной терапии.
  • Серьезное падение функции почки.
  • 3-5 степень пузырно-мочеточникового рефлюкса.
  • Частые рецидивы цистита и .
  • Врожденные аномалии строения мочевыделительной системы.

Цель операции – устранение обратного заброса мочи путем формирования нового сфинктера. Существует несколько хирургических и эндоскопических методик, выбор будет полностью зависеть от тяжести патологии, ее формы и наличия дополнительных аномалий и дисфункций. Чаще всего делают новый клапан в виде складки мочевого пузыря, которая не даст моче попадать обратно в мочеточник.

Лучшим методом многие специалисты считают установку искусственного клапана, но эта операция имеет высокую стоимость. Эндоскопическая коррекция возможна при 1-3 степени ПМР при учете сохранения сократительной активности устья мочеточника. Открытые операции делают при 4-5 степени патологии и при наличии тяжелых аномалий строения органов у детей.
Эндоскопическая инъекционная коррекция ПМР:

Прогноз и возможные осложнения

Без лечения развивается ряд осложнений – острый и хронический пиелонефрит, гидронефроз, мочекаменная болезнь, . У детей ПМР является наиболее частой причиной вторичного сморщивания почки, нарушения ее функции и развития .

При своевременном обнаружении патологии прогноз положительный. У 20-40% детей заболевание начальных стадий с возрастом проходит самостоятельно, но рубцовые изменения в тканях оно может оставить. На 3 и более стадиях ПМР без лечения грозит описанными выше последствиями. Операция дает отличные результаты – до 75-98% детей и взрослых полностью выздоравливают.

Шмыров О.С.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) - это ретроградный ток (заброс) мочи из мочевого пузыря в мочеточник. ПМР воздействует отрицательно на почку, создавая условия для активизации инфекции мочевых путей и хронического пиелонефрита, а также вызывает патологические изменения ткани почки со снижением её функции - рефлюкс нефропатию.

Моча, образуясь в ткани почки, далее попадает в почечную лоханку, из лоханки - в мочеточник, из мочеточника - в мочевой пузырь. В мочевом пузыря моча накапливается (фаза накопления мочи), и при сокращении мочевого пузыря выводится наружу через мочеиспускательный канал (фаза изгнания мочи).В норме, моча течёт только в направлении «от почки к мочеиспускательному каналу», что обеспечивается волнообразными сокращениями мышечных волокон лоханки и мочеточника, и наличием функционального клапана в месте впадения мочеточника в мочевой пузырь. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс - заболевание, при котором ток мочи приобретает обратное направление, вследствие несостоятельности клапанного механизма пузырно-мочеточникового сегмента, т.е. моча забрасывается в мочеточник в фазу накопления мочи (пассивный рефлюкс), в фазу изгнания мочи (активный рефлюкс) или в обе фазы (смешанный рефлюкс).

Синонимами термина «пузырно-мочеточниковый рефлюкс» являются: пузырно-почечный рефлюкс и пузырно-лоханочный рефлюкс.

Основной опасностью существования пузырно-мочетоикового рефлюкса (ПМР) является рецидивирующая инфекция мочевыхпутей и рефлюкс- нефропатия, приводящие к ухудшению функции почки, или даже, в тяжёлых случаях, к потере функции почки.

Под термином «рефлюкс-нефропатия» понимают комплекс склеротических изменений в структуре почки, приводящих к замещению паренхимы почки - патологической соединительной тканью,неспособной выполнять почечную функцию.

Симптомы

Наиболее частым проявлением пузырно-мочеточникового рефлюкса является инфекция мочевых путей, в виде:

  • лейкоцитурии (увеличение количества лейкоцитов в анализе мочи)
  • пиелонефрита (повышение температуры тела, недомогание, увеличение количества лейкоцитов в анализе мочи, иногда боли в поясничной области)

Если у ребёнка любого возраста отмечается устойчивое увеличение количества лейкоцитов в анализе мочи - первое состояние, которое нужно диагностировать - ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫЙ РЕФЛЮКС.

Диагностика

На первом этапе диагностики выполняется ультразвуковое исследование почек, мочеточников и мочевого пузыря. При расширении лоханки почки и мочеточника может быть заподозрен пузырно-мочеточниковый рефлюкс. При наличии признаков истончения паренхимы почек - требуется проведение дополнительного исслеования - ультразвуковой допплерографии почек. УЗДГ почек позволит выявить признаки рефлюкс-нефропатии.

Так же на начальном диагностическом этапе выявляются варианты дисфункции мочевого пузыря, которые могут быть причиной и(или) усугублять течение пузырно-мочеточникового рефлюкса, путём регистрации ритма спонтанных мочеиспуканий, выполнения УЗИ с полным и опорожнённым мочевым пузырём, функциональных исследований мочевого пузыря в случае необходимости.

Основным способом диагностики ПМР является микционная цистография .

Микционная цистография заключается в введении раствора, содержащего контрастное вещество в мочевой пузырь (через катетер) и выполнении рентгеновских снимков до и во время мочеиспускания. Если отмечен заброс контрастного вещества в мочеточник и лоханку почки - диагностируется ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫЙ РЕФЛЮКС.

В зависимости от уровня ретроградного заброса контрастноговещества на цистографии и сопутствующих изменений размеров мочеточника и почечной лоханки разделяют 5 степеней ПМР (внутренняя ссылка):

  • 1 степень - на цистографии контрастируется только нерасширенный мочеточник;
  • 2 степень - контрастируется мочеточник и почечная лоханка, не расширены;
  • 3 степень - мочеточник и лоханка незначительно расширены;
  • 4 степень - контраст определяеся в умеренно извитом, расширенном мочеточнике и расширенной почечной лоханке;
  • 5 степень - контрастируется коленообразно извитой, расширенный мочеточник и расширенная коллекторная система почки.

Рис.1 Градация пузырно-мочеточникового рефлюкса по степеням, в зависимости от уровня заброса контрастного вещества на цистографии.

В ряде случаев, с целью исключения сопутствующих пороков верхних мочевых путей необходимо выполнение экскреторной урографии (введения контрастного вещества внутривенно и последующим выполнением серии рентгеновских снимков, с целью визуализации структуры лоханки почки и мочеточника и для выявления нарушения эвакуации контрастного вещества из верхних мочевых путей).

С целью оценки функции почек и выраженности рефлюкс-нефропатии выполняется радиоизотопное исследование почек - статическая нефросцинтиграфия.

Цистоскопия - инструментальное исследование, которое выполняется на этапе выбора тактики лечения. Технология выполнения цистоскопии: Через мочеиспускательный канал в полость мочевого пузыря вводится ЦИСТОСКОП - оптический прибор, имеющий вид стержня - трубки, диаметром от 1,2 до 4 мм (подбирается в зависимости от возраста), подключённый к видеокамере и экрану. Через цистоскоп осматривается полость мочевого пузыря, слизистая и устья мочеточников - отверстия, которыми открываются мочеточники в полость мочевого пузыря. Визуальная анатомия устьев мочеточников оказывает влияние на выбор тактики лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Лечение

На выбор тактики лечения оказывает влияние степень рефлюкса, активность инфекции мочевых путей (как часто возникают изменения в анализе мочи и(или)обострение пиелонефрита), выраженность признаков рефлюкс-нефропатии и цистоскопическая анатомия устьев мочеточников.

При первой и второй степени рефлюкса показана консервативная терапия (средства направленные на профилактику инфекции мочевых путей, на улучшение трофики мочевого пузыря, физиотерапия). Только при неэффективности терапии и персистенции инфекции мочевых путей рассматривается вопрос об эндоскопической инъекционной коррекции ПМР.

При третьей степени рефлюкса частота перехода от консервативной терапии к инъекционной коррекции выше. У части пациентов с прогрессирующей нефропатией, рецидивирующей инфекцией мочевых путей и нарушением эндоскопической анатомии устьев мочеточников целесообразно выполнение хирургического вмешательства для ликвидации ретроградного заброса мочи - антирефлюксной операции - реимплантации мочеточников.

При четвёртой и пятой степени рефлюкса эффективность эндоскопической инъекционной коррекции существенно ниже, чем при меньших степенях и используется ограниченно, при невыраженных нарушениях эндоскопической анатомии устьев мочеточников. Наибольшее значение при высоких степенях ПМР приобретают варианты оперативного лечения - антирефлюксные операции Лич-Грегуара, Политано-Леадбеттера, Коэна, Барри.

Описание способов коррекции ПМР

Эндоскопическая инъекционная коррекция пузырно мочеточникового рефлюкса заключается в введении гелевого импланта через специальную иглу в область устья мочеточника во время цистоскопии.

Введённый имплант формирует «бугорок», который при отсутствии выраженных изменений анатомии устья обеспечивает «функциональный клапан» и препятствует забросу мочи из мочевого пузыря в мочеточник.

Существуют различные типы имплантов - биодеградируемые (рассасывающиеся), частично биодеградируемые и небиодеградируемые (нерассасывающиеся). При выборе импланта специалист руководствуется множеством различных факторов - активностью инфекции, возрастом, степенью рефлюкса, анатомией устьев - и осуществляет его (выбор) индивидуально дифференцированно.

Оперативное лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса сохраняет свою актуальность для высоких степеней ПМР и в случае неудачных эндоскопических инъекционных коррекций, заключается в реимплантации мочеточников в мочевой пузырь с хирургическим формированием антирефлюксного механизма.

Предложено множество открытых оперативных методик формирования антирефлюксного механизма через разрез передней брюшной стенки и мочевого пузыря. Самые распространённые и часто используемые: уретероцистонеоимплантации по Коэну (Cohen), Лич-Грегуару (Lich-Gregoir), Политано-Леадбеттеру (Politano-Leadbetter), Барри (Barry).

Рис.2 Транстригональный способ уретероцистонеоимплантации по Коэну (Cohen)

Рис.3 Экстравезикальное формирование антирефлюксного тоннеля по Лич-Грегуар (Lich-Gregoir)

Рис.4. Интра-экстравезикальный способ Политано-Леадбеттера (Politano-Leadbetter)

Рис.5. Экстравезикальный уретероцистонеоанастомоз по Барри (Barry)

С ними Вы можете подробнее ознакомиться в любом руководстве по урологии. В нашей статье мы опишем своё «ноу-хау» - модификации открытых методик, которые мы выполняем лапароскопически или везикоскопически - через проколы передней брюшной стенки и мочевого пузыря, без больших разрезов, малотравматически.

Везикоскопическая уретроцистонеоимплантация по Коэну (Cohen). Выполняется в нашем отделении при высоких степенях рефлюкса с нарушением анатомии устья мочеточника, в том числе после неудачных инъекционных эндоскопических коррекций.

Через 3 прокола передней брюшной стенки в полость мочевого пузыря вводится лапароскоп и два эндоскопических инструмента. Мочеточник мобилизовывается в полости мочевого пузыря, затем формируется подслизистый тоннель в поперечном направлении. Длина тоннеля, согласно классическим представлениям, подтвердившим свою эффективность должна быть в 4 раза больше диаметра мочеточника. Мобилизованный отдел мочеточника перемещается в подслизистый тоннель. Неоустье (новое устье) фиксируется по окружности мочеточника 5-6 узловыми швами тонкой, саморассасывающейся нитью на атравматичной игле. Затем ушиваются оставшиеся дефекты слизистой мочевого пузыря, троакары удаляются.

Лапароскопическая операция выгодно отличается ототкрытой более лёгким протеканием послеоперационного периода, отличным косметическим эффектом (нет разреза) и более быстрой выпиской из стационара (5-8 дней).

Лапароскопическая операция Лич-Грегуара (Lich-Greoir) . Выполняется в нашем отделении при 3 и 4 степени рефлюкса при неэффективности эндоскопических коррекций, типичной локализации устья мочеточника, когда требуется создание дополнительной антирефлюксной защиты.методика применяется преимущественно у мальчиков (у девочек расположение матки и её кровеносных сосудов может препятствовать применению способа).

Через три троакара в брюшную полость вводится лапароскоп и два эндоскопических инструмента. Мобилизуется дистальный отдел мочеточника, рассекается мышечный слой мочевого пузыря. На слизистую мочевого пузыря укладывавется мочеточник и над ним сшивается рассечённый мышечный слой мочевого пузыря - формируется антирефлюксный механизм.

Лапароскопическая модификация операция Политано-Леадбеттера подразумевает под собой сохранение направления хода мочеточника по направлению к шейке мочевого пузыря. Это делает её предпочтительной у пациентов с мочекаменной болезнью в анамнезе, так как предоставляет возможность для эндоскопического удаления или дробления камней в просвете мочеточника. В мочевой пузырь через переднюю брюшную стенку устанавливаются 3 троакара, мочеточник мобилизовывается внутрипузырно. Слизистая мочевого пузыря рассекается по направлению к шейке мочевого пузыря. На мышечный слой укладывается мочеточник, швами фиксируется устье, рассечённая слизистая мочевого пузыря сшивается над мочеточником - формируется антирефлюксная защита.

Лапароскопическая экстравезикальная уретероцистонеоимплантация (модификация операции Barry) незаменима при необходимости изолированной реимплантации рефлюксирующего мочеточника нижнего сегмента при удвоении почек. Методика предотвращает травматизацию мочеточника верхнего, неповреждённого сегмента.

В брюшную полость устанавливаются три тоакара, над дистальными отделами удвоенных мочеточников вскрывается брюшина и порочный мочеточник нижнего сегмента отделяется от нормального мочеточника верхнего сегмента. Со стороны брюшной полости мышечный слой мочевого пузыря рассекается в поперечном направлении до слизистой. В сформированное ложе укладывается дистальный отдел мочеточника, перфорируется слизистая, узловыми швами формируется устье, а мышечный слой сшивается над мочеточником - создаётся антирефлюксный механизм.

Все описанные оперативные методики являются ультрасовременными , и освоены далеко не во всех клиниках России и стран развитого капитализма. В нашем отделении выполнено более 30 подобных операций. Какую методику применить в конкретном случае мы каждый раз решаем коллегиально, оценивая данные обследования и все необходимые аспекты описанные Выше. На момент публикации этого текста у наших пациентов, перенёсших лапароскопические или везикоскопические антирефлюксные операции по поводу пузырно-мочеточникового рефлюкса РЕЦИДИВОВ или других осложнений, характерных для открытых методик, НЕТ.

Дети быстрее восстанавливаются, болевой синдром минимален, соответственно выписываются домой раньше.

Отделение плановой хирургии и урологии андрологии
Морозовская детская городская клиническая больница
Москва, 2014